芜湖市第一人民医院妇产科科普号

关于黄体酮能不能用来保胎，妈妈们有越来越多的困惑，因为近两年来出现不少貌似科普的文章，比如：“停止滥用黄体酮给孕妇保胎”，“黄体酮治疗不能预防早到中期妊娠的流产”。这些文章越来越流行，而国外孕妇从来不保胎的说法也大行其道。似乎我们中国的医生就是缺乏专业判断能力的，我们中国妈妈就是盲目无知的，果真如此吗？ 我们都知道女性在怀孕后黄体会持续分泌孕激素（母体分泌的孕激素又称孕酮、黄体酮），而孕激素是妊娠建立和维持必不可少的甾体激素。它可使妊娠期间无排卵发生；使增生期子宫内膜向分泌期转化, 为受精卵着床和发育做准备；促使子宫内膜蜕膜化，为妊娠提供物质基础；孕激素还可抑制子宫收缩，使子宫处于安静的环境从而维持妊娠。 除了上述内分泌效应外, 孕激素还具有免疫效应。从免疫学的角度看,带有父方一半基因的胎儿作为一种半同种异体抗原，必然受到母体的排斥，而孕酮可直接参与调解母-胎界面微环境,促进母-胎耐受，使胚胎不被排斥（注：该机制是地屈孕酮近年来广泛、重复宣传的保胎免疫治疗机制，事实上这是孕激素的通用作用机制，在此特作说明）。 有试验证明妊娠7周前切除黄体可导致流产, 而外源性孕激素的补充, 可使妊娠得以维持, 这表明, 孕激素是维持早期妊娠唯一必需的激素。 一定水平的孕激素对妊娠的维持至关重要，黄体孕激素分泌不足, 可引起不孕或早期妊娠流产。 正常黄体中期血浆孕酮浓度≥15 ng/L，如果

巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种特殊病理类型。一般而言，如果巧克力囊肿的直径超过2厘米，完全依靠药物清除几乎已属不可能。药物最多仅能控制囊肿不进一步发展，或稍微缩小囊肿或缓解症状。因此，对于病灶直径较大，药物治疗无明显好转者，应及时进行手术治疗。1） 开腹手术：是经典的治疗方法。视病人的年龄、病灶大小、生育情况而做保守性手术或根治性手术。保守性手术保留了子宫及正常的卵巢，为患者保留了生育功能，但同时也留下了复发的隐患。如果行囊肿剔除，手术中应该先以粗针或电动穿刺吸引，吸尽囊内液，或者反复用生理盐水冲洗，以防止囊内容物广泛外溢污染盆腔而引起医源性的扩散种植，待囊内液基本吸尽，囊壁缩小后再行剔除。2） 腹腔镜手术：目前应用日益广泛，已越来越显示出它比开腹手术更有价值，随着腹腔镜设备和器械的改进、操作人员技术的提高，腹腔镜下不仅能完成现在开腹手术的各种操作，而且对患者的干扰小，术后恢复快。手术原则与开腹手术相同。为了使腹腔镜手术便于操作，有时也在术前用一段时间的药物（1-3个月的亮丙瑞林或戈舍瑞林），使囊肿缩小、囊壁变薄、盆腔粘连减轻后再行手术。3） B超引导下穿刺并注射药物：随着B超设备精度的提高，各种介入性治疗的发展，近年来也开展了在B超引导下经腹部或经阴道行巧克力囊肿穿刺术，抽出其中的囊液，并用生理盐水反复冲洗，然后注入无水酒精或其他腐蚀剂，使囊壁细胞生长活性丧失、变性、坏死，失去分泌功能。由于囊内壁细胞萎缩、脱落和吸收，囊肿可以缩小，反复穿刺注药，甚至可使囊肿完全消失。在进行手术治疗后，应该再用一段时间药物（3-6个月的亮丙瑞林或戈舍瑞林），以巩固疗效。对于未生育的患者，鼓励其尽快怀孕。

一、什么是宫颈癌？1、宫颈癌是发生于子宫颈的上皮性恶性肿瘤，起源于子宫颈鳞状上皮或腺上皮细胞的恶性肿瘤，专指子宫颈浸润癌，包括微小浸润癌；2、最常见的妇科恶性肿瘤，仅次于乳腺癌；危及妇女生命健康的第二大杀手，我国每年约有5.3万女性死于宫颈癌；发展中国家由于缺乏合适的筛查方法，宫颈癌发病率位于第一位；宫颈癌年龄主要在34—48岁，其中40岁以下者占33.3%，40以上岁者占66.6%。二、宫颈癌的病因1、病毒感染：研究表明近99%左右宫颈癌均合并人乳头瘤病毒（HPV）的感染（单一性伴不到20%，5个以上70%以上），人乳头状瘤病毒（HPV）的持续感染被认为是引发宫颈癌的最重要原因；目前已知与宫颈癌发病关系密切的是HPV-16和HPV-18型，HPV-16型在我国感染率最高。2、早婚、多产：18岁以前结婚的早婚者比25岁以后结婚者宫颈癌的患病率高13.3倍；分娩7次以上者宫颈癌的患病率明显增高。3、宫颈糜烂：有报导指出，妇女中有宫颈糜烂比宫颈光滑的人患子宫颈癌的可能性明显增高；应重视宫颈糜烂；宫颈囊肿有影响吗？没有，宫颈囊肿仅仅是慢性宫颈炎的一种表现，绝大多数生育期女性都有发生，无需紧张。4、性生活因素：性生活过于频繁，性生活不卫生，男子阴茎苞皮过长所积存的皮垢含有致癌性物质的刺激等。5、其他因素：代谢异常、吸烟、避孕药、单纯疱疹及其他病毒感染——与宫颈癌的发生也有一定关系！三、宫颈癌有哪些表现呢？1、阴道分泌物增多2、阴道不规则流血或同房出血3、腹盆腔疼痛四、怎么去预防呢？1、宫颈癌有一系列的癌前病变：宫颈上皮内瘤变I级、II级、III级、原位癌、浸润癌；从一般的宫颈的癌前病变发展到宫颈癌大约需要10年的时间；所以，宫颈癌并不可怕，它是一种可预防、可治愈的疾病！2、不能盲目崇信宫颈癌疫苗，防治是关键！3、注意经期和性生活卫生；4、避免过早性生活及性生活紊乱；5、定期做宫颈癌筛查，每1年到每2年进行一次筛查；筛查内容包括：宫颈TCT和HPV；6、对已经发现的宫颈病变、生殖系统感染、反复的阴道炎等情况，一定要提高警惕，积极采取相应的治疗措施；

输卵管堵塞有什么症状产生? 输卵管堵塞是女性较为常见的一种输卵管疾病，临床上有很多不孕症患者是因输卵管堵塞引起的，而有很多女性对输卵管堵塞并不了解，想知道输卵管堵塞有没有什么症状表现，以便及早的发现疾病，那么，输卵管堵塞有什么症状产生? 1、月经不调：输卵管与卵巢是相邻的，当输卵管炎症症灶波及卵巢时，会对卵巢功能造成不同程度地损害，因而造成月经的异常。其中以月经过频、月经量过多最常见。 2、痛经：输卵管长期慢性炎症会导致盆腔充血，从而引起瘀血性痛经，痛经现象多伴在月经前1周开始即有腹痛，越临近经期越重，直到月经来潮。 3、不孕：输卵管是起到运送精子、摄取卵子及把受精卵运送到子宫腔的重要作用，当输卵管受到病损的侵害时，即形成阻塞，阻碍精子与受精卵的通行，导致不孕。 4、其他：严重的输卵管堵塞，除不孕、痛经等症状外，还可出现白带增多、性生活疼痛、胃肠道障碍、乏力、劳动受影响或不耐久劳、精神神经症状及精神抑郁等。 女性朋友注意自己的身体情况，一旦发现自己有异样症状及时就诊。由于环境的改变，生活压力的增加，现在女性不孕不育的越来越多，给患者自身和家庭带来了一定的影响。女性不孕也不要过于担忧，要做好及时的治疗。

正常月经周期为21～35天，平均28天，经期持续2～7天，平均失血量为20～60ml。凡与之不符的均属月经不调，医学上称为功能失调性子宫出血。民间所谓的月经不调范围较广，除此之外还包括各种器质性疾病或妊娠所导致的子宫出血。当患者由于种种月经不调来医院就诊时，作为妇产科医生，应做妇科检查了解出血是否来自子宫，并结合超声检查和尿妊娠试验了解是否存在子宫和卵巢的器质性疾病及妊娠，作为患者要配合医生的安排寻找病因。当发现月经不调是由妊娠引起时，患者要结合自己对妊娠是否期盼和妊娠是否正常做出选择，或进行保胎治疗或终止妊娠。如果发现月经不调是由子宫肌瘤或卵巢肿瘤等子宫或卵巢的器质性疾病造成时，应根据疾病的具体情况作相应的治疗，或手术切除肿瘤或短期药物治疗后再决定。月经不调中最常见的是各种原因造成的排卵障碍，多表现为月经周期延长或经期长短不定，多数经量基本正常，也有不少经量明显增多，甚至贫血。对于这类排卵障碍导致的月经不调，中医和西医均无法治愈，表现为用药时月经正常，停药后月经又恢复原状。但如果不做治疗，该类疾病会导致患者患子宫内膜癌的风险较正常女性明显增大，因此建议患者定期应用孕激素（黄体酮）或避孕药来弥补排卵障碍造成的孕激素缺乏，对于经量增多的患者尤其应该持续治疗。治疗前应完善超声检查和性激素测定，治疗中也要做性激素测定并根据检测结果来判定疗效。如果患者有生育要求，可在短期妇科内分泌治疗后进行促排卵处理，帮助患者实现妊娠的愿望。临床上以经间期出血或围排卵期出血为表现的月经不调也不少见，这些出血或与宫内节育器有关，或存在子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤，或由于排卵时激素水平波动所造成。对于这些患者如果超声检查没有明显异常，一般首选止血药物对症治疗，如果治疗效果不佳，则建议进行宫腔镜检查明确是否存在子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤，或明确是否由宫内节育器引起。如果超声检查发现异常则直接进行宫腔镜检查和治疗。临床上还有一些月经不调是由黄体萎缩不全或黄体功能不全造成的，以经期延长或月经周期缩短为表现，同时常伴有不孕或自然流产。如果超声检查排除子宫肌瘤和卵巢肿瘤的存在，则应行基础体温和孕激素测定来明确诊断，确诊后应定期补充孕激素或服用避孕药进行治疗。当然也有一些有排卵的病人只表现为月经增多，原因不明，但可通过宫内放置含高效孕激素的节育器来进行治疗，病情较重或保守治疗效果欠佳的病人可考虑手术治疗。 不管是严格医学意义上的月经不调（功能失调性子宫出血）还是民间所谓的“月经不调”都是属于妇科疑难杂症，通常患病时间较长，病情复杂。建议这样的患者及时去正规医院就诊，完善相关检查，采取正规治疗，以免贻误病情或浪费宝贵的时间和金钱。

宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二位常见恶性肿瘤，在发展中国家则是妇女最常见的恶性肿瘤。据统计，我国每年新发病例13.5万，约占世界的1/4。目前资料显示，妇女在30岁以后开始进入宫颈癌高发病时期，年轻女性宫颈癌的情况并不少见，极个别20岁以前的女性也有发生早期病变的，宫颈癌患者的年轻化是近年的发病特点之一。绝经后妇女在宫颈癌的患者中也占有较高的比例，因此绝经后妇女也应该定期做宫颈防癌检查。经过科研工作者多年的努力，目前宫颈癌的发病原因已经明确，宫颈癌与高危型人类乳头样瘤病毒（HPV）感染有因果关系。因此可以认为，宫颈癌是感染性疾病，是可以预防、可以治疗和治愈的肿瘤。女性如果认真参与宫颈防癌检查和随诊完全可以预防宫颈癌，因为宫颈的癌前病变(CIN)是个相对较长的时间过程，大约是5-10年，这使得干预和治疗成为可能，关键在于认真参与宫颈防癌检查、及早发现异常并进行相应处理，而且早期癌症是完全可以治愈的。最近，美国癌症综合防治网络发布了由17位权威专家拟定的宫颈防癌检查规范，提出女性开始检查的时间是性生活开始后3年左右，终止时间是70岁以后，10年内应有3次以上满意而正常的细胞学检查。宫颈防癌检查间隔时间是，传统细胞学涂片检查（国内称宫颈刮片巴氏涂片）每年1次；液基薄层细胞学检查法（英文简称TCT）每2年1次。30岁以后，连续3次正常者，可2—3年1次。美国食品与药品管理局（FDA）已经批准人类乳头样瘤病毒（HPV）DNA检测，建议细胞学和HPV检测间隔不超过3年。中国癌症研究基金会2004年推出的宫颈癌筛查指南，建议：在经济发达地区，筛查起始时间为25—30岁，经济欠发达地区为35—40岁，高危人群均应适当提前。终止时间定为65岁。其间隔是每年1次，连续2次正常，延长间隔至3年；连续2次HPV呈阴性，可延长间隔至5—8年。最佳筛查方案应包括TCT、HPV检测。由于传统的宫颈刮片巴氏涂片阅片法会出现2%—50%的假阴性率，除去人眼工作疲劳及所涂细胞不在一个层次而影响诊断外，涂片上存在着大量的红细胞、白细胞、粘液及脱落坏死组织等，从而影响正确诊断。为了解决这些问题，细胞工程专家近年推出了液基薄层细胞学检查（TCT），即通过技术处理去掉涂片上的这些杂质，直接制成观察清晰的薄层涂片，使阅片者更容易观察。TCT检查是目前国际上最先进的一种宫颈癌细胞学检查技术，与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比，明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率，TCT检查对宫颈癌细胞的检出率接近100%，同时还能发现癌前病变，微生物感染如真菌、滴虫、衣原体等。由于TCT检查科学、结果可靠，因此越来越广泛地应用于宫颈癌的筛查中。美国和欧洲国家已普遍将TCT技术用于妇女宫颈癌的筛查。国内大中城市对女性进行宫颈癌筛查时也已普遍应用TCT技术，但对我国广大农村地区，传统的宫颈刮片巴氏涂片阅片法仍是最简单有效的筛查方法。 对于广大女性来说，定期每隔1-2年进行宫颈防癌检查才是最重要的。

子宫内膜异位症是妇科多发病，但在腹腔镜应用之前，即使有经验的妇科医生，其术前诊断率也不超过70%，而经验不足者仅有20%。子宫内膜异位症有两个主要症状，一是继发性进行性痛经，生育能力下降甚至不孕，其他次要症状还有不规则下腹痛或性交痛、排尿困难、排便疼痛等。对于这类病人医生妇检时常发现子宫直肠间隔有痛性结节、盆腔有境界不清的粘连性包块。子宫内膜异位症患者虽然经常有典型的症状及体征，但也有不少患者症状与病情并不完全平行，如肿瘤大者不一定有痛经，而痛经重者不一定有广泛的异位内膜种植。子宫内膜异位症所致的粘连和压痛常被误认为是盆腔结核和慢性盆腔炎症；子宫直肠窝的内膜异位症结节与卵巢癌的结节有时也不易鉴别。而巧克力囊肿作为子宫内膜异位症的一种特殊类型更是变化多端，有些活动的巧克力囊肿常与卵巢成熟畸胎瘤相混淆，囊肿与子宫紧贴时又可能会误认为是浆膜下子宫肌瘤。而腹腔镜的问世，使异位症的早期诊断发生了一个飞跃。通过腹腔镜检查，妇科医生可以系统的观察各盆腔脏器及其浆膜面，了解子宫内膜异位症病变范围、浸润深度、粘连程度，并根据这些结果进行分期，确定病情的轻重，指导治疗。通过改变腹腔镜镜头与病灶之间的距离可以改变病灶的放大倍数。故检查时镜头贴近可疑病灶，可以确诊细小的早期病变。临床上无典型子宫内膜异位症病史、症状和体征的早期病例主要是通过腹腔镜检查来做出诊断和分期，尤其常见于对不明原因的不孕症患者进行检查时。现在通用的美国生育协会的子宫内膜异位症分期法就是以腹腔镜检查为依据的。对于慢性盆腔痛怀疑患有子宫内膜异位症的患者，我们可以通过腹腔镜检查来明确是子宫内膜异位症，还是慢性盆腔炎，亦或是盆腔瘀血症。另外，对怀疑巧克力囊肿又不能完全肯定的病例，可在腹腔镜下穿刺，分析囊液性质，并取囊壁组织行病理检查明确诊断。对伴有不孕症的患者，还可以同时做输卵管通畅实验，从宫颈口注入对人体无害的染料，在腹腔镜下直接观察输卵管通畅与否。然后根据腹腔镜检查结果对病灶进行处理，再根据病变特点和分期以及生育要求缓急等，来选择进一步治疗方案。由于腹腔镜损伤小、术后恢复快等优点，目前腹腔镜已越来越广泛地应用于子宫内膜异位症的诊断和治疗中。对小的或者多发性的异位灶，在腹腔镜下可用激光、电凝、微波等多种方法烧灼。对大的巧克力囊肿，则可行囊肿剔除，保留正常的卵巢组织；少数严重且反复发作的无生育要求的子宫内膜异位症患者可行卵巢甚至子宫切除等半根治或根治性手术，以免再次复发。目前在大多数医院，腹腔镜检查和手术已经成为子宫内膜异位症患者的常规诊断和治疗手段。

妇科腹腔镜微创手术是指通过数个5毫米左右的微小切口完成传统开腹或经阴道妇科手术，在国内外具有很高的使用率。该技术有着经腹、经阴道手术无可替代的优点。首先，微创美观，腹腔镜只需在腹部开3-4个5毫米左右的小孔，避免传统经腹手术带来的腹部手术切口愈合问题、切口瘢痕等问题。其次，不仅手术视野比开腹手术更清晰，还能发现开腹手术不能发现的细微病灶。再次，患者恢复快、住院时间短。第四，术中出血少、对生理功能影响低，对盆腔干扰少，保证了患者的盆腔内环境的稳定。由此可见，妇科腹腔镜技术不仅仅是一项先进的诊疗技术，其自身也涵盖了先进的诊疗理念和理论系统，对妇科医师不仅是观念上的挑战，更是理论和技能的挑战。妇科腹腔镜分为诊断性腹腔镜和手术性腹腔镜。1.诊断性腹腔镜适用于如下情况：不明原因的持续性或间歇性的下腹疼痛、盆腔内出血或盆腔积液的病因检查；对不明性质的盆腔肿块进行定位、定性、分期；恶性肿瘤治疗后的复查；对于不明原因的不孕不育患者，腹腔镜不仅可作为检查手段明确不孕不育病因，还可以同时进行治疗；对发育异常的女性可利用腹腔镜来明确是否存在生殖器官畸形并进行分类和治疗；探究内分泌失调原因并进行内分泌疾患的治疗等。2.手术性腹腔镜适用于下列操作：计划生育相关手术，如输卵管结扎、异位节育器的取出等；盆腔肿块的组织活检术；盆腔粘连分解术；子宫内膜异位症保守性手术；各种宫外孕手术（保留输卵管或不保留输卵管）；盆腔脓肿引流术；各种附件手术，如卵巢囊肿，卵巢子宫内膜异位症（巧克力囊肿），卵巢良性肿瘤，输卵管积水，输卵管系膜囊肿等；子宫手术，如子宫肌瘤（保留生育功能的子宫肌瘤剔除术），次全子宫切除术、全子宫切除术；早期妇科恶性肿瘤，如早期宫颈癌、子宫内膜癌的广泛子宫切除术，早期卵巢癌的分期术；对于子宫颈上皮或子宫内膜不典型增生等癌前病变则适合行全子宫切除。那么，腹腔镜手术适用哪些人群呢？腹腔镜手术涵盖了几乎所有妇科手术，也就是说几乎所有妇科手术均可通过腹腔镜完成，所有育龄期女性，无严重心肺功能不全及其他不适宜行腹腔镜手术的内外科疾病均可行腹腔镜手术。老年女性排除严重心肺疾病，内科疾病控制平稳也可行该手术。对于幼女、儿童来说妇科病变相当少见，但由于腹腔镜手术创伤小、恢复快，幼女、儿童的妇科病变当然应当首选腹腔镜。只有有多次开腹手术史或腹腔、盆腔严重结核病变可能存在盆腹腔严重粘连的患者不适宜腹腔镜手术，换句话说，上述禁忌症对开腹手术而言也绝非易事。由此可见，腹腔镜手术的适用人群是非常广泛的。