锦州医科大学附属第一医院科普号

该研究分析160位患者208个毛玻璃结节（GGNs），5年长期随访发现13.0%的患者GGNs在低剂量螺旋CT的随访中变大，最初不到6mm的结节在之后的8年半的随访中增长了3.2mm，通过这部分患者的结节穿刺组织细胞学检查发现3/27（11.1%）恶变为腺癌。CT扫描可以发现70%的早期肺癌，降低肺癌患者的死亡率，≤1cm的肺结节在CT筛查中占绝对大多数，其中，IA1期肺癌恶性结节经早筛后进行手术治疗后，其5年生存率有92%；而对于原位癌、微浸润癌（0期AIS及IA1期MIA）经早筛后进行手术治疗，其5年生存率甚至可达100%。临床医生正确认识、管理肺结节，提高诊断与鉴别诊断的水平，是保证患者生存率的关键。本文作者：锦州医科大学附属第一医院肿瘤科刘晓梅227诊室周二全天门诊

目前规范化的病理报告常常包括“肿瘤病理分期（pTNM）”的相关内容。 p即病理的意思； T是指肿瘤原发灶的情况，包括T1~T4； N是指有无区域淋巴结转移，包括N0，N1~N3; M是指有无远处转移，有M0，M1。 当前使用的是第八版最新版分期，每一种肿瘤的TNM分期系统不相同，因此TNM分期中字母和数字的含义在不同肿瘤所代表的意思不同。TNM分期中T,N,M确定后就可以得出相应的总的分期，即I期，II期，III期，IV期等，从I期~IV期病变逐渐加重。 分期的目的在于①估计预后；②帮助制定不同的治疗方案；③对不同的治疗方案的效果进行比较等。

易加医 化疗过程中化疗药最先杀伤的是白细胞，最先表现的就是白细胞下降。白细胞下降的程度与化疗药物的品种和剂量有关，蒽环类药物、紫杉醇、多西他赛、卡铂会引起中重度的白细胞下降；环磷酰胺、顺铂、氟尿嘧啶会引起轻中度的白细胞下降，而单位体表面积使用的化疗药物剂量越大，白细胞下降也越明显。如果白细胞数量明显降低，会使人体的免疫功能遭到破坏，极易发生感染，并且肿瘤病人情况往往差一些，感染一旦发生会迅速发展，有时很难控制，严重者危及生命。为避免以上危险事件发生，每次化疗前都要查血常规，白细胞（特别是其中的中性粒细胞）要升高到正常或接近正常才可以继续进行该疗程的化疗。 升白针的目的，就是使患者安全度过化疗后 7～14 天这段危险期。 升白针的主要有效成分是重组人粒细胞集落刺激因子，它的作用是刺激骨髓造血细胞，快速地生成白细胞。无论长效和短效升白针，作用原理是类似的，区别在于药效释放的“快”和“慢”。 简单说，长效升白针是缓释药物，作用时间长，在注射后能持久地刺激骨髓造血细胞生成白细胞，通常在化疗后第二天或第三天用，一个疗程只需打一次即可，避免了患者经常跑医院打针；而短效升白针则类似于 “解救药物”，起效快，但缺点也很明显，就是药效短，如果白细胞数上升不理想，需要继续使用直至升到合理指标。

为了让患(结)直肠恶性肿瘤的患者及家属对手术相关情况有足够的了解，我在这里把我们科室日常工作中与患者及家属需要详细告知谈话的内容做一简单归纳整理，主要包括手术存在的风险和可能出现的手术并发症，以及手术前后需要注意的一些问题。希望通过我的讲解能帮助患者对疾病有正确全面的了解和认识，正确面对，科学决策，也让我们共同努力，一起战胜疾病。首先说一下我们的治疗方案，通过前期对病人完善的各项辅助检查，精准评估分析，我们现在决定对患者实行手术治疗，手术切除肿瘤是治疗结、直结癌最主要而有效的方法，最大可能到达减缓或控制疾病进展，延长生命的目标，只要是适合手术，手术前评估没有手术禁忌的患者，都是应该及早行手术切除治疗的。但是肿瘤作为一种全身性疾病，患者的预后与肿瘤分期早晚，肿瘤生物学特点，以及是否达到根治性切除及对后续辅助治疗的反应都有直接的关系，这些我们会再术后结合术中判断和术后病理给您进一步建议和指导。那对治疗方案了解之后，我们先来说一下术前准备的问题。患者在入院初始就已经进行了全面的检查，并对患者施行了营养评估，纠正了营养不良，以及肠道准备和饮食指导，相信这些您已经了解了。那接下来，在手术前一天，我们还需要对患者进行进一步的肠道准备，主要目的是为了清洁肠道，包括术前口服泻药，洗肠等等，对于肠道的手术来说，肠道的清洁程度对于手术的成功有着至关重要的作用，具体口服泻药的时间方法以及饮食的注意事项，根据发给您的指导说明照着做就可以了，如果有不明事宜可联系您的主治医生进一步咨询。交待一下手术的潜在风险和对策：麻醉及手术治疗总体上来说还是比较安全的，但作为一项有创的治疗操作，客观上是存在一定的潜在风险和出现手术并发症可能及其他无法预料的意外情况，这是无法完全避免的。为了有助于您对此的理解，我会用相对通俗的语句表达，如仍有不明之处，您可咨询您的管床医师，他们会根据病人具体的病情给出您更明确细致的回答。任何手术，麻醉的时候都存在风险，对于结直肠类手术我们采用全身麻醉，麻醉操作全麻药物应用过程中一些潜在风险麻醉师会在手术前根据患者本人的具体情况同您详细交代说明，包括药物副作用，过敏及围手术期心脑血管意外，肾、肺、肝、胰等重要器官功能的潜在影像等等。一、接下来咱们说一下结直肠手术可能发生的潜在风险和并发症：1.我们对适合病例首选采取腹腔镜微创手术方法，就是咱们经常说的微创，对于微创手术来讲有着对腹腔干扰损伤小，恢复快，减少创伤，加快术后康复等优势，同时也有视野放大，操作更精细根治性更好等优点，但是根据手术中的探查，有些肿瘤分期较晚或不适合微创治疗，我们可能手术中根据具体情况改为传统开腹手术；2.我们计划实施结直肠癌根治切除术，切除足够的癌肿所在肠道及系膜并彻底清除可能转移区域淋巴结组织，是目前最常见，也是最理想的一种情况。但也可能手术探查中会出现其他情况，有时手术前影像评估和手术中探查未必完全相符，比如腹腔微小甚至散发的转移病灶手术前影像检查可能不能发现。二、具体手术方式更要根据术中探查情况再决定：1.如果手术中未发现有远处转移灶或明显的病灶外局部浸润，我们实施结直肠癌根治切除术。2.如果手术中发现有散发或可切除的局部浸润或远处转移灶，我们切除原发病灶以外，可能需同时附加切除相应转移病灶或转移器官，即联合脏器切除手术。3.如果手术中发现局部晚期或广泛远处转移病灶，手术中判断无法根治切除可行肿瘤姑息性切除,争取减缓肿瘤进展，为下一步治疗争取时间和条件。4.如术中发现广泛远处转移或病灶局部晚期累计局部重要脏器或大血管，手术中判断无法切除，可能中止手术或仅行肠造口手术,解除肿瘤进展导致梗阻不能进食排便问题，为下一步治疗争取时间和条件。三、对于直肠癌尤其是低位直肠癌病人，能否保留肛门问题。对于直肠癌患者来说，保肛是个永恒的话题，也是大家最关心的问题之一！什么情况下可以保肛？什么情况下适合保肛？为什么同样的距离，有的人就能保肛，有的人就不能呢？什么叫保肛？就是根治性切除直肠肿瘤的前提下，近端结肠和远端直肠肛管重新吻合，恢复肛门排便。保肛保的不只是肛门结构，还要保留是肛门功能！保肛都需要哪些条件或者因素呢①肿瘤离肛门的距离②骨盆宽窄类型：④肿瘤大小，类型及恶性程度：⑤患者的肥胖程度等因素，肠道是否梗阻？患者的营养状况？解剖是否异常？肿瘤是否偏晚？是否二次手术？都是手术中需要考虑的问题！临床因素错综复杂，能否最后成功保肛还要依手术中具体情况决定，需要医患共同努力，权衡利弊，共同面对，才能取得最佳治疗效果。四、做了肠吻合或保肛手术后，还有一些潜在并发症风险需要医患共同面对：1.肠道吻合手术的一个非常严重的并发症就是术后吻合口瘘，通俗的讲就是肠道接口处没按预期良好愈合，消化液及粪便自肠腔漏到了腹腔里，根据瘘口大小，会出现不同程度的腹腔感染乃至全身感染。当出现吻合口瘘时，根据瘘口大小和患者的情况，可选择保守治疗和再次手术治疗，如果保守治疗效果不佳，必要时需再次手术，行肠道造口，粪便改道。严重的吻合口瘘可导致粪性腹膜炎，严重腹腔感染、腹膜炎，甚至可导致感染性休克，以至死亡；2.小部分直肠切除低位吻合手术后需做预防性造口文献报道，直肠切除术后吻合口瘘发生率可高达5~10%，和位置，肥胖，低蛋白，贫血，血糖，手术前放化疗，吻合口血运、张力等密切相关。严重的吻合口瘘可导致二次手术，保肛失败，甚至危及生命。对于一些低位直肠癌，有手术后吻合口瘘高风险的患者，我们建议预防性回肠造口来降低吻合口瘘的风险和减轻吻合口瘘发生后的腹腔感染程度。3个月后再行二次手术，关闭回肠造口，恢复肠道连续 肛门排便，但也有少数特殊情况，可能不适合关闭回肠造口变为永久性回肠造口。3.前切除综合征直肠切除术后还有一个问题不容忽视，低位保肛手术后即使愈合良好，也会出现各种各样或轻或重的不舒服。这些不舒服同样会给我们带来很多痛苦！随着手术技巧的提高，手术方式的改进，保肛率不断升高，随之而来的是承受这种痛苦的患者越来越多。那么，低位保肛后可能会出现什么问题呢？低位保肛后出现的一系列不舒服症状的总和称为前切除综合征。是指各种和直肠癌保肛手术后相关的肛门控制功能异常，包括排便紧迫感，排便次数增多，甚至伴不同程度的大便失禁，不同程度的大便控制功能异常。具体如下：①里急后重感：咱们正常人在肛门上方有一个存大便的仓库，当大便存到一定量的时候才会通过神经反射告诉我们的大脑：“放不下了，我要上厕所！”这是与生俱来的神经反射！而低位直肠癌患者手术必须切除这部分肠子，所以术后我们失去了存储大便的仓库，有点大便就会通过神经反射通知我们的大脑：“我要上厕所”。这样，就会出现我们所说的里急后重感，也就是老想去厕所，但去了蹲半天又没有啥东西，老有刺激症状。当然，除了直肠壶腹切除后的反应，还有吻合口愈合过程中的刺激，吻合钉的刺激，吻合口漏后的炎症反应等等因素参与其中。在炎症消退，神经反射重建后大多数人这种症状会减轻或者消失。②大便失禁或部分失禁：直肠癌术后患者部分会出现肛门控便能力差，因为越是低位的切除，对肛门括约肌及其周围的神经破坏就会越大，控便能力就会损伤，出现大便失禁。③直肠狭窄：特殊体质患者吻合口可形成瘢痕，逐渐导致直肠狭窄。④肠功能紊乱：乙状结肠和直肠上段切除后，由于结肠协调性固体运送功能的破坏而造成便秘或腹泻。可对症治疗或者通过饮食，中药等方法调节。多数在数月后恢复。 前切除综合征确切的发病机理尚不明确，但总得来说与手术后盆腔神经的破坏，直肠管腔的切除和重建，也就是原有结构或习惯或神经反射破坏后不能完全重建有关。这种症状的出现没有很好的治疗办法，大部分患者术后都有或轻或重的表现和感觉，总的来说，肿瘤位置越低，需要切除范围越大，破坏性建设的可能性越大，出现上述症状的可能性就越大。前切除综合征发生几率比较高，大便次数增多症状大多会在3-6个月缓解，里急后重感大多会在6-24个月慢慢好转，也有少数患者会持续较长时间不能自行好转。当然，如果符合保肛的条件，能保肛还是要保的，不应该因为这样或者那样的风险或者并发症而放弃保肛！五、结直肠切除手术的一些其他问题1.手术中和手术后的出血风险结直肠肿瘤根治切除手术需要完整切除肿瘤，并在供血血管根部彻底清扫可疑淋巴组织，需要在复杂并存在结构各异的血管壁表面操作，有一定的手术中血管损伤风险，如果肿瘤累及腹腔内大量血管、骶前静脉丛或血管先天解剖变异、血管壁自身病变，都可能导致术中、术后大出血，严重可导致失血性休克，甚至死亡；手术后腹腔创面内的渗血，腹腔血管的再出血，吻合口出血等也是手术后出血的潜在风险，部分患者需要输血治疗甚至二次止血手术这也是为什们我们需要术前就给患者配血型，备血的原因，一旦患者需要输血，我们会根据患者的情况积极应对。2.手术过程中的副损伤风险结直肠肿瘤根治切除手术需要切除肿瘤所在的足够长度的肠道，结直肠不是游离在腹腔之中，而是和腹腔很多重要脏器通过韧带系膜血管融合链接一起，部分肿瘤生长过程中和这些脏器浸润成一体，切除前需要把拟切除部分和临近脏器仔细分离，因此在分离时可能会发生肿瘤临近腹腔脏器副损伤，像泌尿生殖系统，输尿管损伤；膀胱和尿道损伤；消化道损伤，神经血管损伤等风险，一旦发生，需要积极处理。3.还有一些是所有直肠癌手术可能出现的共同问题：不同程度的排尿功能障碍或性功能障碍：有一部分直肠癌患者术后出现排尿困难（尿潴留）或者尿失禁。因为排大便和排小便的神经是交错分布的，切除肠段必然或多或少会同时切除分管小便的神经，会或轻或重的影响排尿功能。部分患者会因术后盆腔炎症的消失，恢复排尿功能，少部分患者终身无法恢复。直肠切除术后约有30%患者会出现性功能障碍，部分患者可在半年到1年内好转或恢复，同样也是因为神经损伤引起。可行中医中药配合治疗。4.手术后的迟发并发症风险手术后还有可能像吻合口狭窄，导致排大便困难，还有术后粘连性肠梗阻，保守无效时需手术治疗。术后感染，包括腹腔内感染、盆腔感染、切口感染、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝切口裂开难以愈合，可能行再次手术缝合。对于行肠造瘘口的病人，造瘘口周围皮肤感染、造瘘口坏死、造瘘肠袢回缩或脱垂、造瘘口狭窄、造瘘口疝等，必要时手术治疗。5.手术之后除了肠道之外，其他器官可能也会出现相应的并发症呼吸系统，如肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸、咳痰无力、呼吸困难等可能，对于本身长期吸烟，肺功能不好的患者尤其注意；术后泌尿系统，如尿道炎、膀胱炎、尿储留等可能，或长期留置尿管；如有前列腺增生的患者术后排尿可能进一步困难，尿潴留的发生率高。术后胃肠道出血，应激性溃疡6.结直肠肿瘤患者血液高凝状态，盆腔手术解剖及特殊体位，术后由于患者卧床时间长，深静脉血栓形成几率高，来自静脉系统血栓堵塞肺动脉或其分支引起的肺栓塞症，一旦发生，救治极为困难；猝死可能，肺栓塞的预防术后预防性抗凝药的应用，术后早期活动、穿弹力袜等。7.对于合并多脏器功能不全的患者，术后普通病房无法救治时，需要转入重症监护室科继续治疗；8.肿瘤治疗是以外科为主的综合治疗，手术切除肿瘤最大可能到达减缓或控制疾病进展，延长生命的目标，但是肿瘤作为一种全身性疾病，患者的预后与肿瘤分期早晚，肿瘤生物学特点，以及是否达到根治性切除及对后续辅助治疗的反应都有直接的关系，根治性切除后仍然存在远期复发转移可能，术后还是需要定期复查的，部分患者需要进一步辅助治疗。如肿瘤复发或转移，必要时再次手术治疗或进一步综合治疗。以上是结直肠肿瘤根治切除手术主要的手术风险和对策，在整个治疗过程当中可能还存在其他的风险和并发症，如果出现，您的主管医生还会和您进一步说明，希望能够得到患者理解和配合。关于手术的一些事宜，如果您还有什么不明白和不了解的可以随时向我们咨询，我相信有效的沟通和良好的配合一定能让病人顺利度过难关，早日康复，谢谢！专业、规范、领先——锦医附属一院微创结直肠外科锦州医科大学附属一院微创结直肠外科是辽西地区专业化结直肠疾病诊疗中心，是锦州医科大学重点培育学科，硕士学位授予权学科。科室11人，教授3人，研究生导师3人，均具有硕士博士学历。以结直肠疾病专科治疗为特色，明确的专业定位，学科建设成绩斐然。科室特色工作：1.开展规范保留盆腔自主神经直肠全系膜切除2.直肠癌侧方淋巴结清扫术3. 开展结直肠微创手术，视野更清晰、切除范围彻底，创伤小恢复快。4. 超低位直肠癌保肛手术：对传统方法无法保留肛门的直肠癌患者采用腹腔镜联合括约肌间切除（ISR手术），达到根治效果同时可保留肛门。5. 经肛门途径腹腔镜下直肠肿瘤切除，损伤更小，不影响肛门功能6. 复杂及转移性结直肠癌的多学科综合治疗（MDT），7. 复发肠癌的联合多脏器切除手术，局部晚期肠癌的全盆腔脏器切除术8. 炎性肠病克隆病，溃疡性结肠炎及便秘的外科治疗9. 围手术期快速康复（ERAS)，临床营养支持也是工作特色之一

FLAURA研究改变了EGFR突变晚期NSCLC的治疗模式，三代EGFR-TKI奥希替尼应用于一线治疗晚期NSCLC可显著延长OS。KEYNOTE-024和KEYNOTE-042等免疫治疗研究显示，对于PD-L1表达≥50%或≥1%的选择性晚期NSCLC患者（EGFR野生型、ALK阴性），一线单药免疫治疗较化疗明显延长OS，这是一个突破性的进展。PD-L1抑制剂治疗PD-L1高表达NSCLC患者的中位OS优于化疗。此外，对于驱动基因阴性NSCLC，免疫治疗联合化疗的疗效明显优于单纯的化疗，可延长生存，这也是一项突破性进展。抗血管生成药物安罗替尼应用于NSCLC三线治疗可显著延长生存。

近期媒体报道了许多发生心脏骤停、猝死的情况，这个给我们敲响了警钟，我们每一个人，不局限于医务工作者，所有人 一定要掌握最基本、最实用的急救技能，最关键的几分钟，如果你在场，也许你就挽救了一个人的生命。 希望看到这篇图文的你能有所收获，在未来的某一天能够救身边的人一命，谢谢大家！

低位保肛后出现的一系列不舒服症状的总和称为前切除综合征，是指各种和直肠癌保肛手术后相关的肛门控制功能异常，包括排便紧迫感，排便次数增多，伴不同程度的大便失禁，不同程度的大便控制功能异常。具体如下：1.里急后重感正常人在肛门上方有一个存大便的仓库，当大便存到一定量的时候才会通过神经反射告诉我们的大脑：“放不下了，我要上厕所！”。而低位直肠癌患者手术必须切除这部分肠子，所以术后失去了存储大便的仓库，有点大便就会通过神经反射通知大脑：“我要上厕所”。这样，就会出现我们所说的里急后重感，也就是老想去厕所，但去了又没有啥东西，老有刺激症状。除了直肠壶腹切除后的反应，还有吻合口愈合过程中的刺激、吻合钉的刺激、吻合口漏后的炎症反应等等因素参与其中。在炎症消退、神经反射重建后大多数人这种症状会减轻或者消失。2.大便失禁或部分失禁直肠癌术后患者部分会出现肛门控便能力差。越是低位的切除，对肛门括约肌及其周围的神经破坏就会越大，控便能力就会损伤，出现大便失禁。3.直肠狭窄特殊体质患者吻合口可形成瘢痕，逐渐导致直肠狭窄。4.肠功能紊乱乙状结肠和直肠上段切除后，由于结肠协调性固体运送功能的破坏而造成便秘或腹泻。可对症治疗或者通过饮食，中药等方法调节。多数在数月后恢复。除了保肛手术特有的并发症以外，还有一些是所有直肠癌手术可能出现的共同问题：1.排尿功能障碍有一部分直肠癌患者术后出现排尿困难（尿潴留）或者尿失禁。因为排大便和排小便的神经是交错分布的，切除肠段必然或多或少会同时切除分管小便的神经，会或轻或重的影响排尿功能。部分患者会因术后盆腔炎症的消失，恢复排尿功能，少部分患者终身无法恢复。2..性功能障碍直肠切除术后约有30%患者会出现性功能障碍，部分患者可在半年到1年内好转或恢复，同样也是因为神经损伤引起。可行中医中药配合治疗。前切除综合征发生几率比较高，大便次数增多症状大多会在3-6个月缓解，里急后重感大多会在6-24个月慢慢好转，也有少数患者会持续较长时间不能自行好转。当然，如果符合保肛的条件，能保肛还是要保的，不建议因为风险或者并发症而放弃保肛。

保肛需要的条件和因素：1.肿瘤位置距离是王道，肿瘤离肛门的距离越远，保肛的可能性越大。2.骨盆类型直肠的位置之所以特殊，是因为它存在于骨盆这个狭小的空间里，同周围组织结构间隙较小，不利于手术操作。骨盆的类型、骨盆宽窄对手术操作的影响很大。女性由于怀孕生育的原因较男性的骨盆相对较宽。所以，同样条件下，女性比男性相对容易保肛，骨盆宽大较窄小相对容易保肛。3.肿瘤所需下切缘的距离一般情况下，肿瘤下切缘应＞2cm。如果肿瘤小，浸润浅，可酌情减少此距离，但风险较大。4.肿瘤大小、类型及恶性程度肿瘤越大，恶性程度越高，所需下切缘距离越长；反之，所需下切缘较短。5.患者的肥胖程度肠子越肥，盆腔空间越小，越不利于操作，不利于保肛。简而言之，肥胖患者不利于保肛。6.合适的手术器械外科学的进步除了手术技术的提高以外，手术器械的改良与进步也起着举足轻重的作用。近年来，吻合器、闭合器的使用大大的提高了保肛率，腹腔镜的使用让外科医生对解剖有了更深层次的认识的同时，再一次提高了保肛率。7.医生的手术技能技巧外科医生的成长是一个经验积累的过程，除了悟性以外，手术技能技巧是主要是通过不断地积累临床经验得到的。除了上述因素外，肠道是否梗阻？患者的营养状况？解剖是否异常？肿瘤是否偏晚？是否二次手术？都是手术中需要考虑的问题。临床错综复杂，很多因素相互影响，需要医患共同努力，共同面对，才能制定最恰当的治疗方案。

便秘是一类可能由多种病因引起的常见症状。功能性便秘的罗马Ⅲ标准认为，在 ≥ 25% 的患者中出现至少下列两种症状：排便费力、块状便或者便硬、排便不尽感、肛门直肠梗阻或堵塞感、需手助排便、每周无辅助排便少于 3 次；慢性便秘是指病程至少六个月的便秘。据统计我国成人便秘的患病率为 3～17%，慢性便秘患病率为 4～6% 。 选药原则 对于缓泻剂应考虑药物的有效性、安全性、是否会产生药物依赖。使用刺激性缓泻药时，应以最低效应的剂量和最短的作用时间，以避免药物滥用。除了产生依赖外，习惯性使用缓泻药物可导致水和电解质的过度丢失，可导致继发性醛固酮增多症。 1.便意少、便次少：多见于慢传输型便秘，也见与排便障碍型便秘。 先用膨松剂或乳果糖、聚乙二醇（渗透性缓泻剂），增加便便含水量、软度、体积，刺激结肠蠕动，同时也能增强对直肠粘膜的刺激。 可按需要短时使用比沙可啶（刺激性缓泻剂）、灌肠药，以及每日使用促动力药物。2.排便障碍：多见于排便障碍型便秘，也可见于慢传输型便秘。 可用容积剂或渗透剂，使得粪便变软，有时需要结合使用肛门制剂或者灌肠治疗。 如便便软化后仍旧难以排出，则提示为排便障碍型便秘。 3.粪便嵌塞：多见于数天不排便的患者 一般推荐使用开塞露或者清洁灌肠，联合短期使用刺激性缓泻剂，来解除粪便嵌塞。特殊人群选药：1. 老年患者或者糖尿病患者：首选容积性或者渗透性缓泻剂，对重症患者可以短期使用刺激性缓泻剂 2. 妊娠妇女或者儿童：如便秘高危孕妇需使用通便药，可预防性使用安全性好的缓泻剂，并避免用力排便导致的早产。可酌情使用容积性泻药、乳果糖或者聚乙二醇。孕产妇便秘的预防和治疗，首选渗透性缓泻剂，如此类药物无效，可选用容积性缓泻剂作为预防用药，润滑类作为治疗性用药。 3. 疾病的终末期患者：刺激性+渗透性或者润滑性缓泻剂。缓泻药的分类：肠道活性药物：亲水性胶体；容积性缓泻药（糠、果胶、小麦麸等）渗透性缓泻剂（非吸收性盐类或糖或醇）粪便润滑剂（表面活性剂）或软化药（多库酯、矿物油）非特异性刺激性缓泻药（作用于液体分泌和动力）： （1）比沙可啶 （2）蒽醌类（番泻叶、决明子、芦荟等） （3）蓖麻油促动力药物：（1）5-HT4 受体拮抗剂 （2）多巴胺受体拮抗药 （3）胃动内酯（红霉素）1.容积性缓泻药 （膳食纤维及补充剂） 分类：一般分为可溶性纤维素类--如果胶、燕麦麸、车前草；非可溶纤维素类—植物纤维、木质素。常见药物品种有欧车前、小麦麸、聚卡波非钙、甲基纤维素等，后两者的耐受性好。临床应用：起效慢，用于轻度慢性便秘者，，安全性好，作为首选药可用于轻度便秘孕产妇的备用预防性用药，也作为老年患者、儿童、糖尿病患者的推荐。 应用注意：l 服药后（尤其是纤维素的早期）可出现腹胀，但是随着时间推移或药物减量，不适症状可减轻。l 治疗期间应补充足够水份，治疗 7~10 天，后需要调整剂量，疗程一般数周 l 大剂量服用可导致腹胀，疑似肠梗阻、结肠扩张、巨直肠的患者禁用。粪便嵌塞应在给予纤维补充剂前进行治疗。聚卡波非钙在肠道中释放钙离子，必须限制钙摄入并避免四环素类药物合用。无糠的容积性缓泻药含有阿斯巴甜，禁用于苯丙酮尿患者。2.渗透性缓泻剂 在肠道内形成高渗状态，保留水分和软化便便，增加便便体积，刺激结肠蠕动，从而缓解便秘。分类：盐类制剂、不可消化的糖和醇类 临床应用：轻、中度慢性便秘者在纤维素补充剂后不能改善，可选用。适合老年人、糖尿病患者。 用药以排软便而不是水样为目标调整剂量。 对老年结肠无力不佳，禁用于肠梗阻或大便嵌塞患者 起效慢，需数天，依赖性低、不良反应少。 盐类缓泻药：含有 Mg2+或者磷酸离子的盐类缓泻药，常见氢氧化镁、硫酸镁、磷酸镁，镁离子还有刺激小肠运动和分泌。镁盐常规剂量 40～120 mmol 的 Mg2+可在 6 小时内产生 300～600 ml 的便便。应用注意： 多数泻盐起效快，作用强烈，主要用于短期清肠、排除肠内毒素及服用某些驱肠虫药后的排虫。l 口服磷酸盐应避免用于下列情况：老年人，有已知肠病风险，肾功能不全的患者，应用 ACEI、ARB 及 NSAIDs 的患者。两次剂量应分开，第一个剂量用于检查前的晚上，第二个剂量用于肠道检查前 3~5 小时。足量的液体摄入（1~3L）对于此类结肠准备必不可少。l 月经期妇女，老年人，可引起电解质紊乱，心、肾功能不全，使用利尿剂者慎用。不能消化的糖：包括山梨醇、甘露醇、乳果糖，其中后者的应用最广。乳果糖在结肠中分解为乳酸和乙酸，使得肠内 pH 值下降，促进生理性细菌生长，抑制蛋白分解，使得氨离子化，改善菌群氮代谢，可用于防止肝性脑病（足量乳果糖，通常 20～30 g，每日 3～4 次）。给药 24～48 小时后见效。 应用注意 l 安全性好，可用于乳糖不耐受患者，孕妇、产妇和儿童；作为便秘高危孕产妇预防和治疗的首选，也可用于术后预防。对老年人便秘和特发性慢性便秘同样有效。 l 腹部不适感一般仅出现在起始用药前几天。 l 对治疗阿片类和长春新碱引起的便秘有效 不能吸收的醇类：代表性如聚乙二醇（长链 PEG）。其中含有电解质的 PEG 水溶液，具有强烈导泻作用，是目前是肠道准备最常用的药物。便秘治疗，一般指用不含电解质的 PEG，适用于治疗难治性便秘（较小剂量，每日 250-500 ml）、粪块嵌塞；对于容积性缓泻剂疗效差，也可用小剂量 PEG。 应用注意 l 安全性好，可用于孕妇和儿童。孕产妇用乳果糖无效，可用此替换。 l 大剂量使用时需要关注铁转移风险；密集和长期使用可能引起依赖或者电解质失衡。3.刺激性缓泻药 通过与肠粘膜接触，作用于肠神经元、肠细胞、胃肠道平滑肌，增加肠动力、刺激肠分泌、减少水分吸收，促进粪便排出首选比沙可啶，也可考虑番泻叶、蓖麻油、酚酞等。比沙可啶短期内作为二线药物治疗慢性便秘是合理的。 临床应用：起效快，应短期、间断性用，尤其是容积性或盐类缓泻剂无效的患者。对于粪便嵌塞的患者可在清洁灌肠后用。 应用注意： l 口服比沙可啶后 6 小时会排便，所以最好睡前用，以便次日晨起时排便，比沙可啶也可经直肠给药。短期、间歇性服用推荐，不宜连用超过 10 日。应吞服药物，不宜咀嚼以防止胃中活化导致损伤，服药 1 小时后应避免喝奶或抗酸药物。 l 月经期和妊娠妇女不宜使用。 l 疾病终末期患者可使用，但需联合渗透性或者润滑性泻药。 l 糖尿病患者可用。 l 空腹服用 4 ml 蓖麻油可在 1～3 小时内产生导泻，成人常规剂量为 15～60 ml。由于味道和潜在肠道毒性，目前已经较少推荐使用。 l 番泻叶、芦荟、决明子制剂是蒽醌类植物泻剂，其中番泻叶用于检查前清洁肠道。此类滥用可损害肠肌丛神经元，不可长期使用；长期（至少 4～9 月）使用者，可导致泻药性结肠炎和结肠黑变病。应注意很多通便类保健品可能含有此类成分。4.灌肠制剂和肛门用药 可清除末端结肠或直肠的固体残留物，比沙可啶栓、甘油栓、开塞露等可在肛门局部用药，快速软化粪便、诱发排便反射。清水（500 ml/次）、磷酸钠（1U/次）、矿物油（100-250 ml/次、氯化钠溶液、开塞露等灌肠可用于训练结肠定时排空或者缓解嵌塞。 临床应用：仅用于便便干结、粪便嵌塞患者。 应用注意： l 低渗溶液灌肠可能引起低钠血症。 l 含有磷酸盐的灌肠可改变直肠粘膜的性状，可能导致急性磷酸盐肾病。 l 甘油只用于直肠给药，肛门给药通常在 1 小时之内可产生肠道运动，每日可给于 2～3 g 直肠栓剂或 5～15 ml 80% 溶液灌肠。可能引起局部的不适感、烧灼、充血或小量出血。5.润滑剂和粪便软化药 口服或者灌肠后，通过润滑作用刺激肠壁，软化便便，使得粪便易于排除。包括液体石蜡、甘油、矿物油、多库酯钠等。 临床应用：仅用于粪便干结、嵌塞患者临时使用，需联合应用口服缓泻药。 应用注意： l 液体石蜡适用于年老体弱、伴有高血压、动脉瘤、存在痔疮或者疝气患者，可避免用力排便，但是可影响脂溶性维生素、钙、磷的吸收，及异物反应的清除、容易漏过肛门括约肌。还可见误吸导致的肺炎，一般建议「重」的矿物油不宜睡前用，「轻」者不宜口服。 l 孕产妇若渗透性缓泻药无效，可考虑短期用多库酯钠，但其效果可能有限。 l 粪便嵌塞或严重排出阻滞性便秘患者可采用开塞露灌肠或经肛门使用甘油栓。 l 孕妇禁用开塞露，孕产妇慎用矿物油。6.促进胃肠动力药 作用于肠神经末梢，作用于胃肠道平滑肌，增加肠道动力和推进运动。临床应用：适用于慢传输型便秘、便秘型 IBS。 普芦卡必利：高选择 5-HT4 受体激动剂，具有增强胃肠道蠕动反射和推进作用，对慢性便秘有效。 莫沙必利：5-HT4 受体激动剂协调上消化道运动。 当饮食调节和应用渗透性缓泻剂和刺激性缓泻剂无效时，可考虑应用新药。国外上市的促进肠道分泌新药，芦比前列酮（肠道 2 型氯离子通道激动剂，刺激肠道分泌）、利那洛肽（强效鸟苷酸环化酶激动剂）等。 7.益生菌与合生元 补充生理性菌群，营造微生态缓解，强化发酵，以使得肠道内酸性提高，调节肠道正常蠕动，改变便性状，有利排出对缓解便秘和腹胀有一定作用。 常用制剂：双歧杆菌、嗜酸性乳杆菌、粪球菌、地衣芽孢杆菌、枯草芽孢杆菌等。 益生元如前文所指的纤维素补充剂、乳果糖、低聚果糖、菊粉等，可促进肠道中原生菌及补充制剂中益生菌生长的作用。使用含有益生菌和益生元的复合制剂合生元，效果至少不输于益生菌制剂治疗。