上海长海医院心血管内科科普号

冠脉造影是诊断冠脉疾病的"金标准"，而冠状动脉CT血管造影（CTA）是另一种安全可靠的无创性手段，可补充冠脉造影的不足。临床中，遇到冠脉疾病患者如何选择冠脉造影和冠脉CTA？它们各自有何特点和不足之处？本篇内容让您一文掌握。 一、基础知识 1.冠脉造影 通过影像学方法确定左、右冠脉及其主要分支的冠脉内情况，判断有无病变及病变的狭窄程度和狭窄特征，为需要行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉支架置入术、冠状动脉旁路移植术（CABG）或药物治疗提供可靠的介入性诊断技术。 2.冠脉CTA 通过血管注入对比剂，行多层螺旋CT血管造影，再通过后处理清晰显示冠状动脉的3~4级分支，可进行大范围血管成像，并能够从多角度观察冠脉情况。而且，经静脉注射对比剂创伤小，检查快速，利于观察心脏大血管整体情况，除显示血管外，还能同时显示血管壁的钙化、动脉硬化斑块及其组成部分，结合CT图像能综合判断血管周围情况。 二、优点 1.冠脉造影 冠脉造影是目前诊断冠心病的"金标准"，显影效果好，假阳性和假阴性率均较低。一旦发现问题，可以紧接着造影术后开展支架置入术，快速解决问题。此外，绝大部分患者能接受，限制小。 2.冠脉CTA 冠脉CT能很好地显示血管的开口情况；能很好确定斑块性质，通过对斑块CT值的测定，可靠地鉴别钙化与非钙化斑块，指导冠心病的危险分级；可对冠脉进行任意角度的观察，充分显示病变；危险性小，程序简单，费用低；可排除有无冠脉支架内再狭窄，可以对支架断裂、变形及支架重叠等进行复查，桥血管通常情况显示清晰，但由于金属支架的影响，导致对血管狭窄和支架通畅程度判别会出现误差，不如直接冠脉造影清楚准确，对旁路移植术后复查优势明显。 三、缺点 1.冠脉造影 （1）尽管微创，但依然有创伤。 （2）尽管风险低，仍需要术前签字。 （3）费用相对偏高。 2.冠脉CTA （1）心律失常患者不适宜，螺旋CT需控制心率特别是心动过速，心房颤动，频发早搏等。 （2）钙化病变敏感性高，特异性低。 （3）造影剂需50~80 ml。 四、适应证 1.冠脉造影 （1）急性冠脉综合征，需紧急PCI或CABG者，或需溶栓疗效评估。 （2）稳定心绞痛，需择期PCI或CABG术者。 （3）陈旧性心肌梗死，需择期PCI术或CABG术者。 （4）PCI或CABG术后复查。 （5）年龄＞45岁，需行瓣膜置换术。 （6）先心病，疑有冠心病或冠状动脉畸形者。 （7）肥厚型心肌病，需心肌消融术者。 2.冠脉CTA （1）易患冠脉疾病的高危人群，如高血压、糖尿病、高血脂、有冠脉疾病家族史及吸烟等危险因素者。 （2）运动心电图检查出现异常。 （3）不明原因胸痛。 （4）冠脉疾病患者但不愿意或不适宜行冠脉造影的定期随访患者。 （5）随访CAGB术后患者血管的通畅程度。 五、禁忌症 1.冠脉造影 （1）不能解释的发热。 （2）未治疗的感染。 （3）严重贫血。 （4）严重的电解质紊乱。 （5）凝血功能障碍。 （6）未控制的高血压。 （7）洋地黄中毒。 （8）卒中活动期。 （9）对造影剂（碘）过敏者。 （10）严重的肝肾功能障碍。 2.冠脉CTA （1）心率过快且β受体阻滞剂禁用者。 （2）心律不齐：不能采集到稳定的收缩期及舒张期心脏图像，故不能进行冠脉重建。 （3）硝酸甘油禁忌者：冠脉CTA需硝酸甘油扩血管，以更好显示冠脉，尤其是年龄相对较轻患者中可能抑制血管造影中类似狭窄的冠脉痉挛，如青光眼、严重贫血者等。 （4）不能自主呼吸者：呼吸运动伪影是冠脉CTA检查不成功的主要原因之一。因此，患者必须保持意识神志清楚，确保呼吸与扫描的良好配合。 （5）碘剂过敏者。 （6）失代偿性心功能不全、严重肝肾功能不全者及甲亢患者。 （7）妊娠期女性。 （8）因神经或精神类疾病不能配合指令者。

心房颤动是老年人中以及心脏病患者中常见的心律失常，是引起缺血性中风的主要原因之一。在美国有200多万的房颤患者，如按人口数推算，我国应有房颤患者近1000万。房颤的主要危害是引起脑卒中和诱发心力衰竭。前者的危害更大。房颤患者随访研究显示5年中风的发生率高达20%。中风后一年死亡率达30%，5年内三分之一患者复发。一旦发生脑卒中，轻则致残，重则致死。因此心房颤动的目标主要是预防脑卒中。以往治疗的重点是恢复窦性心律和维持窦性心律，以及应用药物抗凝治疗。近十多年来房颤的射频消融治疗日益受到重视和广泛的接受。但是房颤射频消融治疗的成功率大约50%作用，有些患者需要反复多次射频消融。射频消融是有创性治疗方法，费用高，操作时间长，疗效不理想，且我国患者众多，医疗资源有限，大部分患者不可能承受高额的医疗费用。抗凝治疗仍然是防治房颤血栓栓塞事件的主要方法。 国内应用的抗凝血药物主要是华法林。由于安全范围窄，需要反复监测凝血指标，且出血并发症的发生率高，临床应用受到限制。达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等新型抗凝药物价格高，疗效并非完美，出血并发症仍不能避免。能否通过非药物治疗达到防治房颤并发脑卒中的目的？经过多年的探索，发现房颤并发脑卒中的原因是左心耳内血栓形成和脱落，封堵左心耳可以达到减少或预防脑卒中的目的。这些发现为房颤并发脑卒中的预防提供了新的思路，为不能应用抗凝药物的患者提供了有效的治疗方法。随着基础和临床研究的深入，对房颤并发脑卒中的认识不断提升，封堵装置不断改进和完善，治疗技术的成熟和并发症的发生率降低，该方法正在全球范围内应用。最近，美国FDA的循环系统器械专家小组投票以13：1通过了左心耳封堵装置在预防房颤左心耳血栓形成治疗中的应用表决。投票结果反映目前的研究结果能让专家小组认为堵闭左心耳预防脑卒中的益处大于风险。FDA为堵闭左心耳方法的应用开了绿灯，是左心耳封堵器装置临床应用的新的起点。在我国左心耳堵闭尚处于起步阶段，有必要对左心耳堵闭相关的研究进一步了解和提高认识，以便把握机遇，紧跟国外的发展潮流，提高国人的治疗水平。一、左心耳是血栓形成的“窝点”根据Framingham研究结果，非瓣膜病性房颤引起卒中的风险较正常人群高5倍，而瓣膜病性房颤患者脑卒中风险更是高出常人17.6倍。非瓣膜病患者中，因房颤导致的脑卒中，其栓子90％源自左心耳。临床资料显示房颤时，心脏外科手术中切除左心耳可降低脑卒中的发生率，反过来提示左心耳在血栓栓塞中的危害。外科医生于1930年发现房颤患者存在左心耳内血栓。近年的研究发现，房颤时左心耳内形成血栓与患者的年龄，心脏的功能，凝血状态，并存的疾病如高血压，糖尿病等因素有关。这些因素可以引起心耳结构和功能的改变、心耳内膜的损伤，凝血功能改变，从而诱发和促进左心耳内血栓形成。此外，左心耳血栓的形成也与左心耳的解剖形态有密切的关系。根据左心耳造影，CT左心耳造影以及左心耳的大体解剖研究发现，左心耳可分鸡翅、风向标、仙人掌和菜花形状。心耳的内腔内凹陷多，隐窝深的结构可能容易形成血栓。临床研究显示，鸡翅形左心耳的患者，脑卒中的发生率较低，而菜花形的左心耳并发脑卒中的发生率相对较高。因此，对左心耳的形态结构可能是房颤并发脑卒中危险分层的重要因素。也许是未来决定是否行左心耳堵闭的主要决定依据。二、左心耳封堵术的临床应用 既然左心耳是血栓的窝点，那么封堵左心耳的开口就可以消除左心耳内血栓形成的基础。基于这样的假设，十多年来，进行了多项临床研究。主要目的是评价采用左心耳封堵装置的安全性和有效性。研究的主要内容是封堵装置和操作技术和临床疗效。具体的做法是经皮穿刺，通过房间隔，将封堵器装置放置在左心耳开口部位，隔离左心房与左心耳的内腔，达到预防左心耳血栓脱落引起中风的目的。2.1 正在研制和临床应用的封堵装置堵闭左心耳的关键设备是封堵器。国内外研制的封堵装置有十余种，基本结构是近似圆球形和双盘状，在心耳侧的盘片上有倒刺。已经临床应用的主要有3种：PLAATO ( Ev3 公司，美国) 、WATCHMAN (Atritech公司，美国)和Amplazer 封堵器。PLAATO因并发症和经费方面的原因已经停止了研究工作。其他的封堵器正在研制中。国内研制的封堵器在香港和北京等地正在进行临床试用。2.2 PLAATO封堵器自膨胀镍钛记忆合金球笼状结构支架的外面包被可扩张的高分子聚合物膜，镍钛合金支架的杆上有倒钩。直径15-30mm。PLAATO试验共入选了111例永久性或阵发性房颤患者。5年的研究结果是在64例中，死亡7例，重症中风5例，小中风3例，可能的脑出血1例，心梗1例，心包压塞1例。每年中风发生率为3.8%，预测中风的发生率为6.8%。2006年，因严重并发症和经费问题，该研究终止。但其临床应用的结果对继后封堵装置的研究有一定的借鉴价值。2.3 WATCHMAN 左心耳封堵器镍钛合金支架的左心房面覆盖聚酯膜，心耳面开放，环绕封堵器体部装配倒钩，可使其与左心耳壁稳定固定。 PROTECT-AF研究比较使用Watchman封堵器与华法林抗凝治疗的有效性和安全性，入选的主要是有华法林适应证的卒中中-高危房颤患者，临床随访5年。主要有效终点事件包括缺血或出血性卒中、心血管死亡、体循环栓塞，主要安全性终点事件包括器械导致的栓塞、需治疗的心包积液、颅内或消化道出血或任何需要输血的出血。结果是封堵组主要有效终点事件发生率不劣于华法林组。然而安全性（如心包积液、器械所致栓塞等）是FDA早期未批准临床应用的主要原因之一。在PROTECT-AF研究中，所有入选患者均无服用华法林的禁忌，在PROTECT-AF研究设计中所有完成Watchman封堵器置入的患者均需服用华法林至少45天，那么对于有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者是否安全有效？ASAP（ASA Plavix feasibility study）研究入选了125例有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者，完成左心耳封堵之后服用氯吡格雷6个月，终身服用阿司匹林。结果显示器械置入成功率达93%，围术期并发症有心脏压塞、器械导致的栓塞、假性动脉瘤。术后平均随访8.4月，4例发生器械相关的血栓；3例发生缺血性卒中，其中仅1例影像学证实器械或左心房附壁血栓。ASAP试验结果表明，左心耳封堵术后不服用华法林是安全可行的，对于华法林禁忌的房颤患者，左心耳封堵术可作为预防血栓事件的替代治疗。第4代Watchman左心耳封堵装置安全性和疗效的多中心前瞻性研究的EVOLVE试验目前正在欧洲进行。初步结果表明，随着器械设计上的改良，器械置入成功率和安全性进一步提高，左心耳封堵术可作为药物治疗预防房颤栓塞事件的重要补充，但其长期疗效及安全性还需进一步随访研究。最近，美国 FDA 的专家小组几乎一致支持 Watchman左心耳堵闭装置应用于非瓣膜病房颤患者脑卒中的预防。2.3 Amplatzer心耳封闭系统2003年Meier等提出将Amplatzer房间隔缺损封堵器应用于左心耳堵闭手术中，并报道了16例房颤患者采用Amplatzer房间隔缺损封堵器进行左心耳封堵，其中1例因封堵器脱落造成栓塞而行外科手术，其余手术均获成功，在随访的5个月中，所有患者的左心耳全部完全闭塞，超声心动图示封堵器表面无血栓形成，故认为Amplatzer房间隔缺损封堵器应用于左心耳封堵简单易行，但它并不是专为左心耳设计，不易固定。继后出现Amplatzer心脏塞应用于左心耳封堵，亦是由镍钛记忆合金制成，其伞形圆盘和塞状物连接且装置远端有六对锚钩，机制包括塞状物的栓塞和圆盘的机械闭塞，Amplatzer的first-in-man注册研究入选了143例患者，置入成功率为96.4％。封堵器可重新定位，术后TEE检查显示封堵器无移位，左心耳封闭完全，封堵器表面无血有栓形成，对二尖瓣、左肺静脉、回旋支无影响。Amplatzer心脏塞使用时不需要置入心耳过深，从而减少心包积液的发生，操作简便,无需TEE引导和全麻。国外学者在近期的会议上介绍连续100余例未发生严重不良事件，提示技术上的成熟可减少并发症的发生率。2013年，Nietlispach等介绍了单中心十年的左心耳封堵的经验，共治疗了152病人，应用专用封堵器(ACP）120例，非专用装置30例。 平均随访32月，早期与操作相关的并发症和出血为9.8%， 无死亡，中风，全身血栓栓塞。应用非专用封堵器移位的并发症为12% ，专用封堵器为2%。晚期死亡15例，其中5例为心血管病，7例为非心血管病，3例原因不明。 神经系统事件2例，外周血栓栓塞1例，大出血4例。有效性和安全性复合终点事件为7%和12%。单中心十年研究的结论是左心耳封堵很有可能替代口服抗凝治疗。Wiebe对60例应用华法林禁忌的房颤患者经皮植入ACP，其中25例有与抗凝血药物无关的出血史，63%的患者在服抗凝药物时并发出血。 操作成功率为 95 %。 平均随访时间为1.8年。根据CHADS25评分预测每年中风的发生率为5.8%，服华法林估计的每年出血风险是3.7%。 在随访期间，每年中风的发生率为0，每年大出血的并发率为1.9%。结果提示对口服抗凝治疗禁忌的患者行左心耳封堵是安全的，术后中风和出血的风险是低的。Urena等报道了加拿大7个中心对52例非瓣膜病房颤患者应用ACP封堵左心耳的经验， 术后1-3月应用双联抗血小板治疗，继后应用单一抗血小板药物。操作成功率为98.1%,主要并发症是封堵器脱位(1.9%),无围术期中风，心包积液1.9%。平均随访20个月，死亡，中风，全身栓塞，心包积液和大出血的发生率分别为5.8%,1.9%, 0%, 1.9%, and 1.9%。结果表明对抗凝药物有绝对禁忌症的心脏栓塞事件的高危患者，应用ACP后行单一和双联抗血小板治疗，血栓栓塞和出血事件的发生率均是低的(J Am Coll Cardiol 2013;62:96–102)。2.4 国产封堵装置(Lifetech LAmbreTM)已经在香港、北京、武汉等地开展临床试验。从封堵器的外观，和应用情况看，Lifetech LAmbreTM 是有希望应用于临床的左心耳封堵装置。三、存在的问题及展望目前研究表明经皮封堵左心耳安全有效，简单易行、创伤小，但临床应用的病例数量有限，仍需要更大的样本证实其远期疗效。进口左心耳封堵器昂贵，操作技术要求高，有一定的并发症。封堵器放置后早期，在封堵器表面可形成血栓，有并发血栓栓塞的风险。另外，房颤发生脑卒中并不都是心源性的，左心耳也并不是左心血栓的唯一来源，包括高凝状态患者，即使进行了左心耳的切除或封堵，房颤的抗凝治疗也是必不可少的。 因此，抗凝治疗仍然是基础治疗。 对口服抗凝药物禁忌的患者，进行左心耳封堵后采用单一或双联抗血小板治疗也是可行的。 左心耳也是人体有用的器官，研究发现左心耳可通过分泌利钠肽参与人体循环容量和心脏功能的调节；近来的研究发现左心耳的心肌内有多种祖细胞，推测可能参与心脏损伤的修复。因此，左心耳的去除或堵闭有可能影响心脏的功能。但是，这些功能与房颤时并非中风的对患者的不良影响相比较，已经不是重要的问题。 对于心脏外科手术的房颤患者，在外科术中可进行左心耳处理，根据以往的经验，如能保证左心耳入口处结扎或缝合完全，表面不留残腔，最后能在左心耳的内膜面形成光滑的内表面，就可达到减少脑卒中并发症的目的。但是外科结扎左心耳常常存在残余分流，更容易形成血栓，因此，外科处理左心耳的方法需要改进。综上所述，堵闭左心耳是预防房颤并发脑卒中的一种有效方法，特别是为华法林的患者如房颤合并出血脑卒中的患者提供了一种有效的治疗方法。目前，技术和材料上尚不完善，如何保证完全堵闭左心耳，仍需要从技术和封堵材料上进行不断的探索和改进。从目前国外临床应用结果看，左心耳封堵治疗是有应用前景是不容置疑的。但是毕竟是一种创伤性的治疗方法，有一定的并发症，如封堵器脱落需要外科手术取出，封堵器表面可有形成血栓，引发医源性的中风。国外已经积累了一定的成功的经验，国内刚刚起步，需要认真学习和借鉴国外的经验，积极的从技术和材料上进行准备。与房颤射频消融相比，适应证可能会更广，更安全，在不远的未来，对大多数房颤房颤患者来说，可能会更多的选择左心耳封堵术。

第二军医大学附属长海医院心内科 秦永文 、李长永急性心梗并发室间隔穿孔是少见而凶险的并发症，在溶栓年代前发生率约1-2%，此后降至0.2%。多发生在急性心梗后1周内。由于在急性心肌梗死的情况下突发心室水平的左向右分流，往往迅速出现心力衰竭、心源性休克等，内科治疗病死率高达45%-90%。经多年的临床探索，在治疗方法选择方面积累了一些成功的经验。药物治疗和心脏辅助装置的应用药物治疗是基础治疗，药物治疗的目标是减少左向右分流，增加左心室前向血流，但药物治疗效果较差。硝酸酯类扩血管药物能减少心室左向右分流，增加输出量，但可引起低血压等不良反应。强心药物或缩血管能维持血压，但可增加左向右分流。两者联合应用可能会起到取长补短的作用。为稳定病情，应尽快采用主动脉内球囊反搏或左心室辅助装置，以减少左向右分流，增加舒张期冠脉灌注压，增加左心室前向血流和冠脉血流。尤其是合并心源性休克的患者，主动脉内球囊反搏的疗效已得到很多临床试验证实，当有适应证时应尽早使用。外科手术1957年Cooley医生首次采用外科手术治疗心梗后室间隔穿孔。由于室间隔穿孔后局部坏死水肿，正常与坏死心肌之间分界不清，外科手术中缝合困难，术后可发生再发穿孔，也可因手术失败，导致死亡。而延迟手术可能因病情进一步恶化，丧失手术时机。因此，手术时机的选择非常重要。目前认为对于较小的穿孔（小于15mm）、血流动力学稳定、无重要脏器衰竭、无恶化趋势或经药物和主动脉内球囊反搏治疗有效者，可适当延迟手术，一旦出现病情恶化应及时急诊手术。而穿孔较大者（大于15mm），无论有无心源性休克均应急诊外科手术治疗。美国心脏病学会和美国心脏学会建议：无论患者处于何种状态，均应积极外科手术干预。尽管强调早期外科手术，但急诊手术死亡率极高，因此理想的干预时间仍存在较大争议。Cerin等报道58例心梗并发室间隔经穿孔患者，在心梗后平均14天手术，手术和住院死亡率为52％。在1周内手术者死亡率为75％，大于3周的死亡率为16 %。有一组68例患者心梗后室间隔穿孔患者， 85%的患者在诊断后48小时内接受修补手术，30天死亡率为35%。30天存活患者，5年生成率88%，10年73%，15年51%。 结果提示早期外科治疗的结果优于内科治疗。如条件允许，应积极外科治疗。也有学者认为，对于低危患者，可予内科保守治疗，密切观察病情变化，尽量延长到心梗后4～6周再行外科手术治疗，以降低手术风险，提高存活率。外科修补穿孔的时是否需要同时进行搭桥手术，但小样本的资料显示同时搭桥并不能提高存活率（Pang et al（Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:44）介入封堵治疗近年来，介入封堵室间隔穿孔的病例报道越来越多，对介入治疗的认识也逐渐深入。国内自2001年开展室间隔穿孔的介入治疗以来，沈阳军区总院和我院以及在其他治疗的病例累计60余例，在2周内行介入治疗的病例，全部在住院期间死亡。国外也有在2周内介入治疗取得良好疗效的报道。因此，介入治疗时机的选择至关重要。介入治疗成功的经验和治疗失败或疗效差的原因有以下几点：心梗早期由于血液动力学不稳定，病情不稳定，介入治疗成功率低，死亡率极高；适当的治疗时机是心梗2周后，如能病情允许，延长至4周后行介入治疗，可明显提高介入治疗的成功率。封堵器的大小也与成功率有关，国外最大的封堵器直径是24mm，按照1:1.5选择封堵器，最大的穿孔直径应是15mm，因此大于15mm的室间隔穿孔，不宜选择介入治疗。国内厂家对封堵器进行了改进，封堵器的边长加至7mm，最大直径增加至32mm，应用范围扩大，按照1：1.5的比率可治疗缺损直径为20mm，因此扩大了治疗范围和提高了治疗的成功率。国内介入治疗病例的室间隔穿孔直径明显大于国外文献资料，我们曾成功治疗穿孔直径20mm病例。此外封堵器植入后，容易并发溶血，其原因是封堵器中阻隔膜少，孔径大，经过从早期的5层增加至7层后，溶血发生率减低，但仍有溶血发生。如能更换新型的高致密的阻隔膜，可减少溶血并发症。在介入治疗技术方面的发展和应用也对介入治疗的成功起到重要作用。目前常用的技术是保留导丝放置封堵器，其优点是当选择的封堵器不合适时，轨道仍保留，可及时更换大小合适的封堵器，避免反复建立轨道延长操作时间和增加心律失常和心衰的危险。此项技术的应用明显缩短了操作时间和提高成功率，减少了并发症的发生率。对靠近心尖部间隔穿孔，国外专家均采用经颈静脉途径送入封堵器。经静脉途径操作不方便，病人不适感重。国内基本上采用股动、静脉途径放置封堵器，实践证明是可行的。如采用非抗折鞘送入封堵器，鞘管容易打折，当鞘管打折，推送封堵器受阻时，可通过回撤鞘管或将鞘管拉向左心室侧，一般可顺畅地将封堵器送至穿孔处。另外，在封堵器释放前需要常规进行左心室造影，一般在保留导丝的条件下行左心室造影。可通过保留导丝的鞘管，送入小2F的猪尾导管进行左心室造影。当封堵器的位置不良，或未能封堵大的缺损孔时，可进一步快速从容处理。除了封堵器械和技术方面的问题外，室间隔穿孔介入治疗中还遇到的问题有封堵器移位，残余分流。早期封堵器移位或脱位，可能是坏死范围进一步扩大所致。外科手术后残余分流的发生率高达37%，介入治疗术后残余分流的发生率高达73%，中度反流18%。我们体会室间隔穿孔常常是多孔型的，介入治疗的要点是封堵大的穿孔，或尽可能覆盖入口，一般不同时放置两个或多个封堵器。介入治疗与外科治疗之间的结合也是近年来探索的一项技术。对大的室间隔穿孔，外科治疗也有较高的死亡率。有报道采用开胸小切口，经右心室壁穿刺，经室间隔穿孔处送入鞘管，放置34mm房间隔缺损封堵器， 将封堵器的左盘在左心室内的间隔处，右盘在右心室的外表面。封堵器的两盘间包括室间隔、右心室腔与右心室壁。因房间隔缺损封堵器的盘片中仅有三层涤纶膜，阻隔作用差，故在右心室表面加患者自身的心包片加固（The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ,2011,142: 231)，这样可达到完全封闭穿孔的作用。经胸经心壁穿刺的介入治疗可能也是对不宜介入治疗患者的一项可能的选择。 关于介入治疗和外科治疗的疗效比较，尚无大规模临床试验证实。但对于血流动力学不稳定的患者，介入封堵可更早的在危重患者中实施，部分或全部封堵室间隔穿孔，减少左向右分流，为下一步治疗争取时机，即可以作为一种过渡性的治疗措施（Europ Heart J Acute Cardiovasc Care. 2012 ，1(1):57-9）。对于心梗3-4周后，病情稳定的患者，如有合适的封堵器械和条件，介入治疗可能比外科手术更安全。 总之，介入治疗是挽救心梗后室间隔穿孔的一种有效的救治方法，但需要把握时机，严格掌握适应证。对无介入治疗适应证的患者，应早期积极外科治疗。对于患者一般条件较差，也可选择介入与外科镶嵌治疗。另外，封堵治疗术后有可能发生溶血，因此一般先行封堵治疗，如无溶血，再处理冠状动脉病变。

心肌梗死（心梗）后室间隔穿孔是一种较少见但极为严重的并发症，发生率约为1－3％。通常发生在心梗的1周内，也可发生在开始24小时内。 GUSTO-I 研究入选的41 000心梗接受溶栓治疗的病人中，室间隔穿孔的发生率为0.2%,比溶栓年代前下降了5－10倍。 与溶栓治疗一样，PCI术后心脏破裂的发生率为0.23%，发生的平均时间为25.3 +/- 12.2 h。 在12小时内未行溶栓和PCI的的患者，室间隔穿孔的发生率为2.9%。内科治疗的预后差，24小时内死亡24％，1周内死亡46％，2月内死亡67％－82％。内科治疗的目标是减少左向右分流，增加左心室的前向血流，改善左、右心室的功能。应用血管扩张药物能增加心衰患者的左心室前向血流，但在室间隔穿孔时能否达到治疗目标与药物对肺循环和体循环的阻力降低的相对值有关。如应用硝酸甘油降低肺循环阻力，则加重左向右分流，如主要降低全身血管阻力则使血液动力学改善。硝普钠虽然明显增加左心室前向血流，但是可明显降低肺循环阻力，可能也不利于血液动力学改善。为了稳定病情，应尽快采用主动脉内球囊反搏术(IABP),可有效减少左向右分流，增大舒张期冠状动脉灌注压，增加左心室的前向血流和冠脉血流。在应用IABP后再应用血管扩张剂和正性肌力药物，如多巴胺和多巴酚丁胺，可使血液动力学进一步改善。 外科治疗也有较高的病死率。由于室间隔穿孔后早期,周围组织脆弱,修补困难。病理学观察显示心梗后坏死组织需12 天左右发生纤维化，2～4 周修补较为适宜。但是，有半数的患者在穿孔后2 周内死亡。因此，目前认为只要室间隔穿孔诊断明确，尤其是穿孔大于15mm者，无论有无心原性休克，均应急诊手术。对小的室间隔穿孔，内科治疗后，血液动力学稳定，以及重要脏器功能稳定，可等到4周后手术。Cerin等报道58例心梗并发室间隔穿孔患者，在心梗后平均14天手术。13例同时行左心室重建，47例同时行冠脉搭桥手术。手术和住院死亡率为52％。在1周内手术者死亡率为75％，大于3周手术者死亡率为16％。Dalrymple等报道29例4周后手术的患者无死亡。也有专家认为应尽可能在第一时间内进行外科手术，虽然手术难度大和死亡率高，早期手术可减少多器官功能衰竭的的发生。介入治疗因技术上简单，创伤小，近几年已成为治疗急性心梗并发室间隔穿孔的有效方法。但是尚缺少大规模的多中心的临床研究资料。Maltais等报道了51例患者中39例接受外科手术和12例行介入治疗，死亡率分别为33%和42%。Thiele等对连续29例患者行介入治疗，30天的死亡率为65%。其中合并心原性休克者和无心原性休克者的死亡率分别为88%和38%。Holzer 等报道了18例患者，在心梗后6天内完成介入治疗的有5例，其余在心梗后14－95天行介入治疗。66％的患者有心衰的症状，56％的患者为心原性休克，8例在IABP支持下经行封堵治疗。16例完成封堵，2例技术上未成功。未发生与操作有关的死亡。Holzer认为应用Amplatzer封堵器治疗心梗后室间隔穿孔是安全，有效的。对不宜行外科治疗的患者也可进行封堵治疗。本人曾先后完成了18例急性心梗并发室间隔穿孔的封堵治疗，17例操作成功。5例在1周内介入治疗者，术后全部死亡，2周后介入治疗的12例全部存活。1例因未能建立轨道导致介入治疗失败。操作过程中2例在左心室内操作导管时引起室速和室颤，1例输送长鞘进入主动脉时发生阿氏征；1例巨大穿孔，应用34mm房间隔缺损封堵器，术后出现溶血和多器官功能衰竭死亡。未出现其他严重并发症。因此，介入治疗最好在心梗2周后，患者能耐受平卧位2小时，此时行封堵治疗可能相对安全。房间隔缺损封堵器不宜治疗室间隔穿孔。近来，我们改进了封堵器的结构，增加了左心室盘的宽度，使用更方便和安全，成功率明显提高。介入治疗治疗的疗效与介入的时机、缺损口的大小，其他重要脏器的功能状态和患者的全身状况，冠状动脉病变程度、以及操作者的经验有关。在选择治疗方法时，要注意破口的大小，国内资料最大的封堵器为32mm，可以封堵24mm的缺损；破口靠近二、三尖瓣也不宜封堵治疗。 总之，急性心梗并发室间隔穿孔内科治疗疗效差，外科手术治疗创伤大，死亡率高，介入治疗已经积累了一定的经验，随着封堵器的改进和操作技术上的成熟，以及对介入治疗适应证和治疗时机的把握，介入治疗可获得理想的疗效。但是，室间隔穿孔的介入治疗不同于先心病室间隔的介入治疗，病人的情况差，风险极高，术前更需要多方面的充分准备，否则难以取得良好的疗效。

    主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏疾病，患者往往会表现为心绞痛，心力衰竭甚至猝死，危害极大。随着医学技术的不断进步，医生们能够使用越来越先进的方法来治疗此类疾病。其中一种治疗方法是通过微创手术——经导管主动脉瓣置换术（TAVR）来治疗。 TAVR是什么？   经导管主动脉瓣置换术是一种治疗狭窄性主动脉瓣狭窄的微创介入手术。主动脉瓣是一个位于心脏左室和主动脉之间的瓣膜。主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏疾病，它会导致主动脉瓣无法完全打开，从而影响血液泵出心脏。传统的治疗方法是外科开胸行瓣膜置换手术，创伤和风险均较大。近年来发展起来的TAVR是一种微创介入手术，通过导管的帮助将新的瓣膜放置在受损的主动脉瓣上，以恢复正常的血液流动。 TAVR是如何进行的？    在TAVR手术前，患者通常需要接受一些检查，包括心电图，CT和超声波检查等。手术通常在全身麻醉下进行，医生会在大腿股动脉处插入一根细长的导管，并将其引导到心脏。医生会通过导管放置一个新的瓣膜以取代原有的受损瓣膜。在手术期间，医生通常会使用X射线和食道超声等影像技术来帮助确定导管的位置和放置新瓣膜的位置。一旦新瓣膜被放置在正确的位置，医生会将导管取出，然后关闭切口。 TAVR手术的优点和风险   与传统的主动脉瓣置换手术相比，TAVR手术有一些优点。首先，TAVR手术是一种微创手术，不需要开胸，因此可以减少手术后的恢复时间。其次，由于TAVR手术的切口很小，因此手术后的疼痛和出血风险更低。   当然，TAVR手术也有一些风险。可能会发生心脏衰竭、肾脏损伤、中风等并发症。但是，这些风险通常很小，并且医生会在手术前向患者详细解释手术的风险和利益。 患者应该注意什么？    在TAVR手术前，患者需要告知医生有关自己的健康状况、药物使用情况等信息。在手术前，患者需要遵循医生的指示进行准备，包括配合进行心脏彩超，CT等检查。    手术后，患者需要注意手术部位的伤口，并遵循医生的指示进行康复。通常情况下，患者需要接受一定的康复训练，包括逐渐增加日常活动等。

经皮二尖瓣夹合术是一种非开胸手术治疗二尖瓣关闭不全的微创介入方法。二尖瓣是位于心脏左心房和左心室之间的一种瓣膜结构，其关闭不全是指二尖瓣在心脏收缩时不能完全关闭，导致血液逆流。这种情况会导致左心室过度负荷，引起心脏肥大，严重时可能导致心力衰竭。经皮二尖瓣夹合术的目的是通过植入一个夹具来修复瓣膜，恢复二尖瓣的正常功能。经皮二尖瓣夹合术的原理经皮二尖瓣夹合术是一种微创介入性手术，通过经过皮肤切口和导管，将夹具系统插入至心脏内部。二尖瓣夹子由金属和聚合物组成，通过夹合瓣膜叶片修复瓣膜结构，使之能够关闭。夹具的位置和压力可以根据具体病例进行调整，以达到最佳治疗效果。术后，病人需要接受监护和药物治疗，以确保恢复期间心脏功能的稳定和恢复。2.经皮二尖瓣夹合术的优点相对于传统的开胸手术，经皮二尖瓣夹合术具有以下几个优点：(1)无需进行心脏切开手术，减少手术创伤和术后疼痛；(2)手术时间短，通常不到2小时，可以在一天内完成手术；(3)术后恢复快，可以很快恢复正常生活和工作。3.经皮二尖瓣夹合术的适应症经皮二尖瓣夹合术通常适用于以下病例：(1)二尖瓣关闭不全导致的左心室扩大和心力衰竭；(2)不能接受传统开放性二尖瓣手术或传统手术风险较高的患者；(3)老年患者或有其他疾病，不能耐受长时间的麻醉和手术。4.经皮二尖瓣夹合术的风险(1)夹具移位或漏出：发生率较低，可能需要重新插入夹具或进行开放性手术。(2)血管损伤：可能会损伤心脏周围的血管，导致出血和其他并发症。(3)心脏穿孔：可能会意外穿透心脏壁，导致血液外流和其他严重并发症。(4)心律失常：术后可能会发生心律失常，需要及时处理。5.经皮二尖瓣夹合术的后续管理经皮二尖瓣夹合术后，患者需要接受定期随访和监测，以确保夹具的位置和压力始终保持在理想状态。此外，患者还需要定期接受心脏超声检查，以检测是否存在夹具移位或其他并发症。术后患者还需要遵守医生的建议，改善生活方式，如戒烟、限制饮酒、控制体重等，以维持心脏健康。

卵圆孔未闭是一种心脏结构异常，是指在出生后应该关闭的卵圆孔没有完全关闭。这种情况并不罕见，约有25%的成年人存在卵圆孔未闭。虽然大多数人没有任何症状，但是一些人可能会因此患上中风和偏头痛等疾病。近年来，卵圆孔未闭封堵术已经成为预防中风和治疗偏头痛的有效方法之一。1.卵圆孔未闭的危害主要是两个方面，一个是中风，另一个是偏头痛。(1)中风是一种严重的脑血管疾病，是由于脑部供血不足或者脑部血管破裂导致脑部神经功能障碍的一种病症。卵圆孔未闭可能会导致体内的血栓穿过卵圆孔，进入脑部血管，从而导致中风。据统计，约有20%的中风患者存在卵圆孔未闭。(2)偏头痛是一种常见的神经系统疾病，主要表现为头痛、恶心、呕吐等症状。虽然偏头痛的具体病因不明，但是有研究表明，卵圆孔未闭可能会导致血液中的氧气和二氧化碳混合，从而导致脑部血管扩张和收缩不协调，进而引发偏头痛。2.卵圆孔未闭封堵术的原理卵圆孔未闭封堵术是一种介入治疗方法，其原理是通过植入器材封堵卵圆孔，使得血栓无法穿过卵圆孔进入脑部血管。封堵器材主要包括封堵剂、封堵片和导丝等。在手术中，医生会通过一根导管将封堵器材送入患者的静脉中，通过导管将封堵剂送到卵圆孔处。一旦封堵剂到达卵圆孔处，就会自动展开，将卵圆孔完全封堵住。整个手术过程大约需要30分钟至1个小时。3.卵圆孔未闭封堵术的优势(1)无需开放手术：传统的手术方法需要进行开放手术，需要在胸骨处开刀，对患者的身体造成较大的伤害，而卵圆孔未闭封堵术可以通过介入治疗的方式，避免了开放手术对患者身体的创伤。(2)低风险：卵圆孔未闭封堵术的风险较低，手术成功率高达95%以上，术后恢复时间也比传统手术短，大部分患者可以在24小时内出院。(3)预防中风和治疗偏头痛：卵圆孔未闭封堵术可以有效预防中风和治疗偏头痛，对于那些无法通过药物治疗或者药物治疗效果不佳的患者，是一种非常有效的治疗方法。4.患者在手术后也需要注意一些注意事项，包括：(1)休息：手术后需要适当的休息和调整，避免过度运动和剧烈活动。(2)药物治疗：手术后可能需要进行一段时间的药物治疗，以保证手术的效果和稳定性。(3)定期检查：手术后需要定期到医院进行复查和检查，以监测手术效果和发现可能的并发症。

随着天气越来越冷，心血管疾病的发病率越来越高。老年人在冬季容易出现心慌、心悸、气短，心脏跳动不规律，跳跳停停，跳几下停一下，不像钟摆摆动那样规则。如果出现这种情况，建议赶快及时就医。 需要做哪些检查呢？ 1、首先必须做心电图，尽量在出现心慌症状时做，因为心电图只采集10秒的心电图波形，心慌发作时才能抓住发作当时的心电图波形变化，确诊到底是哪种心律失常。 2、如果心电图没有抓住异常心电图波形，可以做24小时动态心电图，通过延长检测时间的方式来尽量抓住心慌发作时的波形。 3、还可以做心脏彩超，检测心律失常对心脏结构，包括心腔的大小，瓣膜，心脏收缩力等有无影响。 心律失常如何治疗呢？ 一、病因治疗 如果有高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、低钾血症等明确病因引起的心律失常，首先纠正病因，心律失常也就能迎刃而解了。更年期的女性由于情绪紧张或者体内激素变化出现心慌，建议调整心情，转移注意力，适当运动，早睡早起，对改善心慌也有很好的效果。 二、不需治疗 一般来说，房性早搏对心脏的影响不大，室性早搏影响要大于房性早搏，数量不多或者所占比例较小时无需治疗。建议注意休息，不要劳累，不要熬夜，定期复查。 三、药物治疗 严重影响到生活的话，建议给予药物治疗，如倍他乐克或者普罗帕酮或美心律，也可以选择参松养心胶囊等中成药物，参松养心胶囊具有活血化瘀、定悸安神、养血清神的功能，安全性好。《2020室性心律失常中国专家共识》指出参松养心胶囊在减少室性早搏发生的同时，还能改善心功能，提高窦性心动过缓者的心率，对于合并窦性心动过缓者的早搏患者更适用。 四、射频消融术 是一种微创手术，对于房颤、房扑、室上性心动过速、预激综合征、右室流出道起源的室性早搏的效果很好，可以明显缓解症状，甚至可以治愈。 五、起搏器治疗 对于缓慢性心律失常，如果心率每分钟小于40次、或心脏停搏时间大于3秒、或房颤长间歇大于5秒、出现黑朦或晕厥、三度或高度房室传导阻滞的患者，需要安置起搏器进行治疗。 总之，大部分早搏通过改善生活方式或药物治疗，都可以得到明显改善，有些可以通过射频消融术或安置起搏器进行治疗。所以，遇到心慌的情况，请不要过于紧张焦虑，要及时到医院就医，做到早诊断，早治疗。 本文为原创，如果转载请注明转自好大夫网站上海长海医院心内科王倩。