西北妇女儿童医院妇科科普号

治疗前 一、特别之处 患者32岁，发现子宫颈肌瘤4年，经期延长2年，备孕，要不要做掉肌瘤？ 治疗中 2023.5.11腹腔镜剔除宫颈肌瘤 治疗后 治疗后4天 恢复良好，病理回报良性，建议避孕不超过3月备孕，痊愈出院。

治疗前 一、病例特点 1、患者19岁，发现卵巢囊肿1年；大学在读； 2、查体：肛诊：左侧附件区可触及5㎝包块，质软活动可。 3、超声：左附件区可见50*37*36㎜的包块，壁光滑，内为无回声； 4、肿瘤标志物：阴性； 二、手术方案的选择：考虑患者年龄小，尽可能保留卵巢功能，卵巢囊肿良性可能，开腹手术创伤大；选用微创单孔腹腔镜探查术。 治疗中 手术：在全麻下行单孔腹腔镜手术，术中见左侧卵巢冠可见一约大小约6.0*5.0*4.0cm的囊肿，外观规则，表面光滑，完整剥离囊肿，术中冰冻：良性。 治疗后 治疗后3天 术后两天病理报告：左侧卵巢浆液性囊腺瘤，局部上皮增生，术后恢复良好，术后3天于今日出院。

宫颈机能不全经阴道（McDonald；Shirodkar式；改良Shirodkar式）与经腹（开腹；腹腔镜）环扎的利弊：1、McDonald式前提：宫颈解剖完整，在宫颈阴道交界处缝扎，不需切开组织，分娩前拆除缝线。对于合并宫颈解剖异常及反复经阴道环扎失 败的患者此法则不适宜。优点：好拆线，可顺产。缺点：扎的是宫颈外口，环扎位置较低，有感染和宫缩不止、内口开的风险，需要卧床。图一(来源于网络，如有侵权请告知删除，用于展示此术式）2.Shirodkar式前提：用于宫颈过短、宫颈管已经消退不宜行McDonald手术的患者。该法为高位宫颈环扎。优点：可经阴道拆线，可顺产，扎的是宫颈近内口扎的位置比较高。妊娠成功率高于MDonald，不易感染。缺点：术中需切开阴道前后穹窿，损伤较大，出血多，操作较为复杂，分娩拆线需分离膀胱宫颈反折腹膜及直肠宫颈反折腹膜，适当卧床。图二 环扎线已包埋于反折腹膜内，位置高。3、改良Shirodkar式前提：用于宫颈过短、宫颈管已经消退不宜行McDonald手术的患者。该法为高位宫颈环扎。优点：术中不需切开阴道后穹窿。可不麻醉经阴道拆线。缺点：损伤稍大，出血稍多，操作稍复杂，潜在感染可能。图三 不切开阴道后穹窿4、开腹宫颈环扎术适用：宫颈机能不全合并解剖异常（宫颈过短、锥切后组织缺失或者严重的疤痕、子宫阴道漏等）及宫颈炎症等不能行经阴道手术者；反复经阴道环扎失败的患者。优点：环扎的是宫颈内口，扎得比较高，环扎后无感染和宫缩不止内口开的风险，不需要卧床，术后活产率高于经阴道施术。缺点：创伤较大,中孕胎儿畸形或胎死宫内需先行经腹拆除缝线再引产。图四 开腹损伤大，疤痕明显5、腹腔镜宫颈环扎术适用：合并解剖异常、宫颈炎症等不能行经阴道手术者。优点：环扎的是宫颈内口，扎得比较高，环扎后无感染和宫缩不止内口开的风险，不需要卧床，与开腹宫颈环扎相比创伤小，成功率高于经阴道环扎术。缺点：妊娠3月后胎儿畸形或胎死宫内需先行经腹拆除缝线再引产。图五 腹腔镜环扎步骤结合具体病及检查情况，选择最佳环扎方案。

子宫肌瘤导致要用导尿管才可以排尿的原因？（附病例）子宫肌瘤发病率高，常引起一些症状：1、下腹部不适主要表现为下腹坠胀、疼痛，腰酸背痛以及腹部肿块；2、若子宫肌瘤比较大，压迫膀胱、输尿管，可导致尿频、尿急、排尿困难、尿液潴留；3、子宫肌瘤压迫直肠，则表现为排便疼痛、便秘等症状。患者赵某，50岁，间断排尿困难三年，曾用导尿管排尿，9天前再次排不出尿在外院留置尿管排尿。膀胱受压输尿管受压于4.25腹腔镜手术见子宫肌瘤巨大并多发。手术后病因解除，术后今日第三天，小便自解，小便后超声检测无残余尿，见超声单，痊愈出院。有子宫肌瘤病史患友，若伴有排尿困难，及时检查，消除病因，避免困扰及影响生活。

宫颈机能不全2次流产，历经2次经阴道宫颈环扎，2次成功妊娠，足月生产。 宫颈机能不全约占孕妇的1–2%，引起晚流产和早产，使胎儿丢失，不能存活，使患者和家属紧张不安。并带来沉重的经济负担和精神压力。 为了使宫颈机能不全患者成功妊娠，可采用宫颈环扎术。 宫颈环扎术从途径分经阴道和经腹部。 经阴道环扎又分为不上推膀胱直肠反折腹膜和上推2种，若在阴道的宫颈长度够长，可以不上推，直接环扎，若不够长，就需要上推，这样成功率高，手术难度大一些。 经腹部环扎也分2种，一种是开腹，因损伤大，加上腔镜技术发展，这种术式已不常用，另一种是腹腔镜环扎，创伤小，适合宫颈过短及经阴道环扎失败患者。 该患者因宫颈稍短，2次均采用经阴道上推膀胱及直肠反折腹膜，扎的位置高，故成功率也高。 感谢该患者为宫颈机能不全患友无私分享了自己的妊娠历程，有失败的不幸，更有成功的喜悦，有晚期流产或早产病史的患友及时查清病因，选择适当的环扎方法，争取实现自己好孕目标。愿未来妊娠路上少些曲折。

治疗前 一、病例特点 1、患者35岁，已婚未孕；发现卵巢畸胎瘤8年伴增大； 2、查体卵巢畸胎瘤囊肿约7、8厘米大小； 3、超声提示右卵巢畸胎瘤、子宫小肌瘤； 二、手术方案的选择 1、开腹手术，创伤大； 2、选用微创单孔腹腔镜手术，术后切口美观。 治疗中 术中完整剥除卵巢畸胎瘤放入自制取物袋取出，并剔除子宫小肌瘤一并取出，镜下缝合重塑卵巢形态。 治疗后 治疗后39天 痊愈，复查单孔切口愈合良好，嘱可以开始备孕。

在诊治过程中，经常会遇到这样的情况，患者好不容易约到号，请到假，长途奔波来到西安，却因种种自身原因暂时无法诊治，令人惋惜！特此一一忠告。常见原因如下:1.阴道炎患者，就诊前不久自行放药或者阴道冲洗。忠告：就诊前3天不要阴道冲洗或放药，也不要同房。对于在其他医院已检查，用药有明显效果者，建议继续按原方案续用，复查也在停药3天以上。2.妇科内分泌患者，经常有非经期要求激素检查。忠告：在经期的第2-4天检查。对于月经稀发，或月经推迟较久的患者，也在停经一段时间后检查。3.需要超声检查的患者，需憋尿检查但患者却诊前排了尿。忠告：对于腹壁较厚（比较肥胖）的患者、需要了解子宫腔的情况或憋尿无法达到一定量者，可选择经阴道超声，经期及无性生活者不适宜，阴道出血酌情选用；其他情况可选择腹部超声，腹部超声需憋够一定的尿量。因此对于自己可能需要超声检查，就诊前不排尿可以节省检查时间。4.检查需要空腹，但经常患者吃了饭、喝了水，或者不仅喝水也吃了饭，白来一趟。忠告：妇科许多抽血检查都是要求空腹的，也许一部分检查一些医院因检查方法的不同要求不一样，但空腹就诊无疑好处多。如人流术前、宫腔镜检查前、还有许多妇科小手术都要做一下检验，先兆流产、早孕、甚至宫外孕患者，要监测HCG/P等也需要空腹，激素检查当然也需要空腹，一般要求上午空腹检查。对于低血糖及不能忍受饥饿的患者，还是尽量预约当天早一点的号为妥，但一些能耐受饥饿的患者也不要挨饿到下午，因许多需要空腹的检查下午做不了或不适合检查了。需要急症手术的患者除外，如宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、囊肿破裂等情况，还是禁食为好，以利于选用合适的麻醉方式，避免术时疼痛。5.需要手术的患者，经期或邻近经期请好假来要求住院手术，对于妇科手术一般是要避开经期的。有些仅仅光避开经期也不行。忠告：门诊输卵管造影检查、宫腔镜检查、阴道镜检查、宫颈机能不全的扩宫棒试验及妇科其他小手术，最好月经过后3-4天检查准备，手术时机在月经后3-7天为佳，不要等到月经干净7天后检查，会错过时机，下月还需来一趟。住院手术对于建设性手术：如子宫肌瘤保留子宫的手术，不孕症的输卵管检查修复治疗、卵巢囊肿的剥除术等，建议月经过后3-4天检查准备，手术时机在月经后3-7天为佳。同样不要等到月经干净7天后检查，会错过时机，下月还需来一趟。住院患者的破坏性手术，如妇科恶性肿瘤,宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等，只要不是快来月经就行。需要终止妊娠的患者，要适当时机就诊，一般停经40天到50多天检查终止为宜，过早检查不出来，过晚则失去门诊手术机会，需住院终止，经济成本和时间成本会增加。6.关于既往检查单或其他资料的携带，经常有患者认为既然到上级医院了，何必带下级医院的检查，这种认识非常片面，实际上既往的检查对于病史的变化及诊断有很好的参考意义，有些马上就可以据此处理，节省时间，有些诊断只能凭初诊医院的取材结果决定。有些患者或家属嫌麻烦，要求重新取材，但这时病变组织可能完全被去掉，再取材可能结果会大相径庭。忠告：除外超声、CT、造影、检验单、病历等带来外，由当地医院活检（在病变或可疑病变处取得的）制作的切片也一并带来，这个切片一般由当地所检查医院病理科保管，需要患者本人借出，让我院病理专家看看，以便取得共识，做到精准治疗。7.口服药物，吃吃停停，一些药物，停了会异常出血或使症状复发，不可随便停用。忠告：如激素类药物，停了会引起撤退出血，建议不要随便停用，就诊时一起带来，以便决定续用或停用。8.忠告：其他，对于阴道出血明显多于经量应及时就诊，有腹痛等异常情况也应适时就诊，对于阴道排出物也应该收集保留，和/或者拍照以利于诊断。

她是一位熊猫血且贫血的子宫肌瘤患者，她发现子宫肌瘤已经5年了。问题一：她为什么这时才来就治疗？她因为急诊工作忙，患有子宫肌瘤的她贫血症状越来越严重，子宫肌瘤因失血可引起头晕、乏力等不适，严重影响工作和生活，她实在扛不住了，同时她所在的医院检查发现肌瘤明显变大，这才通过她们医院的大夫介绍来做治疗，医务工作者的不易从她身上得到体现，有很多医生护士因工作忙而忽视自己的身体，她绝不是孤例，这里提醒广大女性朋友尤其是忙碌的医务工作者不要光顾了他人的健康而忽视了自己的身体，否则靠什么为人民服务呢？她的特殊并不是因为她是医务工作者，而是经检查她的血色素只有64克，正常人是110-160克，她仅是正常人的二分之一，面色蜡黄，神色疲惫，饱受肌瘤的折磨，更特殊的是她是一位熊猫血患者。而且尤其重要。问题二：她的治疗要求？经超声检查子宫肌瘤在子宫肌壁间肌，且有两个肌瘤，一个提示7-8厘米，一个小一些。她的要求有四个。第一个要求：坚决不输血；第二个要求：剔除子宫肌瘤，保留子宫，保留生育功能。第三个要求：微创治疗，明确表明要求腹腔镜手术；第四个要求：工作忙碌，假期有限，希望2周后返回工作岗位。问题三：面临的问题与挑战？首先作为手术的基本要求，血色素需达到80克以上才可，患者血色素只有64克，显然是不能立刻手术的，在不输血的情况下，只能缓慢的纠正贫血，起码达到基本的要求。好在患者即使没有输血，但经过一周的治疗，血色素达到91克，可以进行手术了。但还有一个问题是：即使手术，仍需做好输血的准备，虽然患者坚决不想输血，其实作为医生，与患者的愿望是一致的，也是尽可能不给患者输血，术前是这样，术中术后也是这样的，但显而易见的是术前备血是为术中一旦出血多，立即输注，备血是生命的保障，尤其是这种“熊猫血”，这一点任何医院的医生都会取得患者的同意。但要备血也存在重重困难：因为她是“熊猫血”，就是罕见的Rh阴性血，在中国人群中，大约1%的人是Rh阴性。子宫肌瘤剔除的手术较其它妇科手术来说是一个比较容易出血的手术，因为要把肌瘤挖出来，这个时候创面就会出血，需缝合创面才会止血。备血是必须的，备血有两种途径：一种是自体血储备技术，这是可以很好减少手术用血的一种技术，具体来说，是在手术前一个月开始，间隔1-2周从患者体内采取血液，每次取出400ml，让身体自己恢复2周之后，把以前采出来的血回输，然后再采出800ml，到了第3次的时候，就有1200ml可备用手术中的意外情况。且不说受医院的存储条件的限制，患者的严重贫血本身也不符合自体血储备技术的条件(要求血色素>120g/L,Hct>34%),患者的休假时间也不便等待下去，当然还可将术中流出来的血用自体血回输机采集后再输回患者体内，可这需要设备和耗材，每次耗材需2000多元，抛开耗材不说，没有这样的设备，显然这种方法也无法实施。前一种备血方法行不通，另一种方法是到医院血库备血，医院需去市血液中心血站约血，因Rh阴性的血非常稀有，规定Rh阴性血需提前2周预约，并且一旦配血就不能退回血库（“熊猫血”价格远远高于普通血液价格而且冰冻RH(B）阴性血液融化、洗涤需要4-8个小时的时间，容易延误患者的救治，手术顺利不用输血，但冰冻血已融化了，则不能回收血库保存，这样造成了血液的浪费，又增加了患者的住院费用)。即使这样仍需抓紧备血早日手术，因为患者再过几天会来月经，又会引起较多出血而不满足手术的基本条件，影响手术安排，经多方努力，患者于血色素升高的第二天也就是住院的第九天约到800ml的同型血，有了备血，即便如此，800ml血对于俗称血海中的腹腔镜子宫肌瘤手术，有时是远远不够的，一旦再需，医生会陷入两难境地。腹腔镜与开腹剔除子宫肌瘤相比：切口小，仅几个钥匙孔大小，腹壁较美观，术后痛苦小，恢复快，住院时间短，但手术难度大，俗称血海中的手术，不如开腹可方便阻断子宫血供，剔除子宫肌瘤，一般来说开腹剔除子宫肌瘤相对出血较少，腹腔镜剔除子宫肌瘤要有一定的经验和缝合技巧。否则会出血多需要输血或手术失败（转开腹）。问题四：患者的术中术后情况如何？在住院的十天成功进行了腹腔镜子宫肌瘤剔除术，患者的肌瘤位于子宫前壁肌壁间和侧后壁，共两个，一个直径近10厘米，一个约2厘米，术中出血很少，不必要输血，因为术前血色素91克，术后87克，变化不大，子宫肌瘤剔除术后的很快痊愈出院。从住院到出院该贫血患者未经任何输血，前后共12天治愈。问题五：如何做到腹腔镜剔除子宫肌瘤出血少?腹腔镜剔除子宫肌瘤学习曲线较长，平时多练习，熟练掌握缝合技巧无疑会减少术中出血，但仅此是不够的，随着长期对减少腹腔镜子宫肌瘤剔除术中减少出血技术的研究，腹腔镜子宫肌瘤剔除用止血带的发明并成熟应用，是该手术出血很少的关键。问题六：该患者治疗的经验及如何做的更好？成功为该患者进行了保留生育功能的微创治疗，且没有输血，有一定的借鉴价值，血液是宝贵的，尤其是罕见的熊猫血，用微无创技术解决患者的问题并最大限度减少治疗用血是医务工作者共同追求的目标。

治疗前一、病例特点1、发现阴道脱出物1年；2、口服瑞福伐他汀钙及阿司匹林；3、子宫重度脱垂，阴道萎缩狭窄；二、手术选择腹腔镜子宫切除并残端悬吊治疗中于2022.3.8行腹腔镜手术，手术顺利无出血。治疗后治疗后4天术后无不适，恢复可，出院。