西北妇女儿童医院妇科科普号

宫颈机能不全经阴道（McDonald；Shirodkar式；改良Shirodkar式）与经腹（开腹；腹腔镜）环扎的利弊：1、McDonald式前提：宫颈解剖完整，在宫颈阴道交界处缝扎，不需切开组织，分娩前拆除缝线。对于合并宫颈解剖异常及反复经阴道环扎失 败的患者此法则不适宜。优点：好拆线，可顺产。缺点：扎的是宫颈外口，环扎位置较低，有感染和宫缩不止、内口开的风险，需要卧床。图一(来源于网络，如有侵权请告知删除，用于展示此术式）2.Shirodkar式前提：用于宫颈过短、宫颈管已经消退不宜行McDonald手术的患者。该法为高位宫颈环扎。优点：可经阴道拆线，可顺产，扎的是宫颈近内口扎的位置比较高。妊娠成功率高于MDonald，不易感染。缺点：术中需切开阴道前后穹窿，损伤较大，出血多，操作较为复杂，分娩拆线需分离膀胱宫颈反折腹膜及直肠宫颈反折腹膜，适当卧床。图二 环扎线已包埋于反折腹膜内，位置高。3、改良Shirodkar式前提：用于宫颈过短、宫颈管已经消退不宜行McDonald手术的患者。该法为高位宫颈环扎。优点：术中不需切开阴道后穹窿。可不麻醉经阴道拆线。缺点：损伤稍大，出血稍多，操作稍复杂，潜在感染可能。图三 不切开阴道后穹窿4、开腹宫颈环扎术适用：宫颈机能不全合并解剖异常（宫颈过短、锥切后组织缺失或者严重的疤痕、子宫阴道漏等）及宫颈炎症等不能行经阴道手术者；反复经阴道环扎失败的患者。优点：环扎的是宫颈内口，扎得比较高，环扎后无感染和宫缩不止内口开的风险，不需要卧床，术后活产率高于经阴道施术。缺点：创伤较大,中孕胎儿畸形或胎死宫内需先行经腹拆除缝线再引产。图四 开腹损伤大，疤痕明显5、腹腔镜宫颈环扎术适用：合并解剖异常、宫颈炎症等不能行经阴道手术者。优点：环扎的是宫颈内口，扎得比较高，环扎后无感染和宫缩不止内口开的风险，不需要卧床，与开腹宫颈环扎相比创伤小，成功率高于经阴道环扎术。缺点：妊娠3月后胎儿畸形或胎死宫内需先行经腹拆除缝线再引产。图五 腹腔镜环扎步骤结合具体病及检查情况，选择最佳环扎方案。

宫颈机能不全2次流产，历经2次经阴道宫颈环扎，2次成功妊娠，足月生产。 宫颈机能不全约占孕妇的1–2%，引起晚流产和早产，使胎儿丢失，不能存活，使患者和家属紧张不安。并带来沉重的经济负担和精神压力。 为了使宫颈机能不全患者成功妊娠，可采用宫颈环扎术。 宫颈环扎术从途径分经阴道和经腹部。 经阴道环扎又分为不上推膀胱直肠反折腹膜和上推2种，若在阴道的宫颈长度够长，可以不上推，直接环扎，若不够长，就需要上推，这样成功率高，手术难度大一些。 经腹部环扎也分2种，一种是开腹，因损伤大，加上腔镜技术发展，这种术式已不常用，另一种是腹腔镜环扎，创伤小，适合宫颈过短及经阴道环扎失败患者。 该患者因宫颈稍短，2次均采用经阴道上推膀胱及直肠反折腹膜，扎的位置高，故成功率也高。 感谢该患者为宫颈机能不全患友无私分享了自己的妊娠历程，有失败的不幸，更有成功的喜悦，有晚期流产或早产病史的患友及时查清病因，选择适当的环扎方法，争取实现自己好孕目标。愿未来妊娠路上少些曲折。

在诊治过程中，经常会遇到这样的情况，患者好不容易约到号，请到假，长途奔波来到西安，却因种种自身原因暂时无法诊治，令人惋惜！特此一一忠告。常见原因如下:1.阴道炎患者，就诊前不久自行放药或者阴道冲洗。忠告：就诊前3天不要阴道冲洗或放药，也不要同房。对于在其他医院已检查，用药有明显效果者，建议继续按原方案续用，复查也在停药3天以上。2.妇科内分泌患者，经常有非经期要求激素检查。忠告：在经期的第2-4天检查。对于月经稀发，或月经推迟较久的患者，也在停经一段时间后检查。3.需要超声检查的患者，需憋尿检查但患者却诊前排了尿。忠告：对于腹壁较厚（比较肥胖）的患者、需要了解子宫腔的情况或憋尿无法达到一定量者，可选择经阴道超声，经期及无性生活者不适宜，阴道出血酌情选用；其他情况可选择腹部超声，腹部超声需憋够一定的尿量。因此对于自己可能需要超声检查，就诊前不排尿可以节省检查时间。4.检查需要空腹，但经常患者吃了饭、喝了水，或者不仅喝水也吃了饭，白来一趟。忠告：妇科许多抽血检查都是要求空腹的，也许一部分检查一些医院因检查方法的不同要求不一样，但空腹就诊无疑好处多。如人流术前、宫腔镜检查前、还有许多妇科小手术都要做一下检验，先兆流产、早孕、甚至宫外孕患者，要监测HCG/P等也需要空腹，激素检查当然也需要空腹，一般要求上午空腹检查。对于低血糖及不能忍受饥饿的患者，还是尽量预约当天早一点的号为妥，但一些能耐受饥饿的患者也不要挨饿到下午，因许多需要空腹的检查下午做不了或不适合检查了。需要急症手术的患者除外，如宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、囊肿破裂等情况，还是禁食为好，以利于选用合适的麻醉方式，避免术时疼痛。5.需要手术的患者，经期或邻近经期请好假来要求住院手术，对于妇科手术一般是要避开经期的。有些仅仅光避开经期也不行。忠告：门诊输卵管造影检查、宫腔镜检查、阴道镜检查、宫颈机能不全的扩宫棒试验及妇科其他小手术，最好月经过后3-4天检查准备，手术时机在月经后3-7天为佳，不要等到月经干净7天后检查，会错过时机，下月还需来一趟。住院手术对于建设性手术：如子宫肌瘤保留子宫的手术，不孕症的输卵管检查修复治疗、卵巢囊肿的剥除术等，建议月经过后3-4天检查准备，手术时机在月经后3-7天为佳。同样不要等到月经干净7天后检查，会错过时机，下月还需来一趟。住院患者的破坏性手术，如妇科恶性肿瘤,宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等，只要不是快来月经就行。需要终止妊娠的患者，要适当时机就诊，一般停经40天到50多天检查终止为宜，过早检查不出来，过晚则失去门诊手术机会，需住院终止，经济成本和时间成本会增加。6.关于既往检查单或其他资料的携带，经常有患者认为既然到上级医院了，何必带下级医院的检查，这种认识非常片面，实际上既往的检查对于病史的变化及诊断有很好的参考意义，有些马上就可以据此处理，节省时间，有些诊断只能凭初诊医院的取材结果决定。有些患者或家属嫌麻烦，要求重新取材，但这时病变组织可能完全被去掉，再取材可能结果会大相径庭。忠告：除外超声、CT、造影、检验单、病历等带来外，由当地医院活检（在病变或可疑病变处取得的）制作的切片也一并带来，这个切片一般由当地所检查医院病理科保管，需要患者本人借出，让我院病理专家看看，以便取得共识，做到精准治疗。7.口服药物，吃吃停停，一些药物，停了会异常出血或使症状复发，不可随便停用。忠告：如激素类药物，停了会引起撤退出血，建议不要随便停用，就诊时一起带来，以便决定续用或停用。8.忠告：其他，对于阴道出血明显多于经量应及时就诊，有腹痛等异常情况也应适时就诊，对于阴道排出物也应该收集保留，和/或者拍照以利于诊断。

治疗前 一、特别之处 患者32岁，发现子宫颈肌瘤4年，经期延长2年，备孕，要不要做掉肌瘤？ 治疗中 2023.5.11腹腔镜剔除宫颈肌瘤 治疗后 治疗后4天 恢复良好，病理回报良性，建议避孕不超过3月备孕，痊愈出院。

她是一位熊猫血且贫血的子宫肌瘤患者，她发现子宫肌瘤已经5年了。问题一：她为什么这时才来就治疗？她因为急诊工作忙，患有子宫肌瘤的她贫血症状越来越严重，子宫肌瘤因失血可引起头晕、乏力等不适，严重影响工作和生活，她实在扛不住了，同时她所在的医院检查发现肌瘤明显变大，这才通过她们医院的大夫介绍来做治疗，医务工作者的不易从她身上得到体现，有很多医生护士因工作忙而忽视自己的身体，她绝不是孤例，这里提醒广大女性朋友尤其是忙碌的医务工作者不要光顾了他人的健康而忽视了自己的身体，否则靠什么为人民服务呢？她的特殊并不是因为她是医务工作者，而是经检查她的血色素只有64克，正常人是110-160克，她仅是正常人的二分之一，面色蜡黄，神色疲惫，饱受肌瘤的折磨，更特殊的是她是一位熊猫血患者。而且尤其重要。问题二：她的治疗要求？经超声检查子宫肌瘤在子宫肌壁间肌，且有两个肌瘤，一个提示7-8厘米，一个小一些。她的要求有四个。第一个要求：坚决不输血；第二个要求：剔除子宫肌瘤，保留子宫，保留生育功能。第三个要求：微创治疗，明确表明要求腹腔镜手术；第四个要求：工作忙碌，假期有限，希望2周后返回工作岗位。问题三：面临的问题与挑战？首先作为手术的基本要求，血色素需达到80克以上才可，患者血色素只有64克，显然是不能立刻手术的，在不输血的情况下，只能缓慢的纠正贫血，起码达到基本的要求。好在患者即使没有输血，但经过一周的治疗，血色素达到91克，可以进行手术了。但还有一个问题是：即使手术，仍需做好输血的准备，虽然患者坚决不想输血，其实作为医生，与患者的愿望是一致的，也是尽可能不给患者输血，术前是这样，术中术后也是这样的，但显而易见的是术前备血是为术中一旦出血多，立即输注，备血是生命的保障，尤其是这种“熊猫血”，这一点任何医院的医生都会取得患者的同意。但要备血也存在重重困难：因为她是“熊猫血”，就是罕见的Rh阴性血，在中国人群中，大约1%的人是Rh阴性。子宫肌瘤剔除的手术较其它妇科手术来说是一个比较容易出血的手术，因为要把肌瘤挖出来，这个时候创面就会出血，需缝合创面才会止血。备血是必须的，备血有两种途径：一种是自体血储备技术，这是可以很好减少手术用血的一种技术，具体来说，是在手术前一个月开始，间隔1-2周从患者体内采取血液，每次取出400ml，让身体自己恢复2周之后，把以前采出来的血回输，然后再采出800ml，到了第3次的时候，就有1200ml可备用手术中的意外情况。且不说受医院的存储条件的限制，患者的严重贫血本身也不符合自体血储备技术的条件(要求血色素>120g/L,Hct>34%),患者的休假时间也不便等待下去，当然还可将术中流出来的血用自体血回输机采集后再输回患者体内，可这需要设备和耗材，每次耗材需2000多元，抛开耗材不说，没有这样的设备，显然这种方法也无法实施。前一种备血方法行不通，另一种方法是到医院血库备血，医院需去市血液中心血站约血，因Rh阴性的血非常稀有，规定Rh阴性血需提前2周预约，并且一旦配血就不能退回血库（“熊猫血”价格远远高于普通血液价格而且冰冻RH(B）阴性血液融化、洗涤需要4-8个小时的时间，容易延误患者的救治，手术顺利不用输血，但冰冻血已融化了，则不能回收血库保存，这样造成了血液的浪费，又增加了患者的住院费用)。即使这样仍需抓紧备血早日手术，因为患者再过几天会来月经，又会引起较多出血而不满足手术的基本条件，影响手术安排，经多方努力，患者于血色素升高的第二天也就是住院的第九天约到800ml的同型血，有了备血，即便如此，800ml血对于俗称血海中的腹腔镜子宫肌瘤手术，有时是远远不够的，一旦再需，医生会陷入两难境地。腹腔镜与开腹剔除子宫肌瘤相比：切口小，仅几个钥匙孔大小，腹壁较美观，术后痛苦小，恢复快，住院时间短，但手术难度大，俗称血海中的手术，不如开腹可方便阻断子宫血供，剔除子宫肌瘤，一般来说开腹剔除子宫肌瘤相对出血较少，腹腔镜剔除子宫肌瘤要有一定的经验和缝合技巧。否则会出血多需要输血或手术失败（转开腹）。问题四：患者的术中术后情况如何？在住院的十天成功进行了腹腔镜子宫肌瘤剔除术，患者的肌瘤位于子宫前壁肌壁间和侧后壁，共两个，一个直径近10厘米，一个约2厘米，术中出血很少，不必要输血，因为术前血色素91克，术后87克，变化不大，子宫肌瘤剔除术后的很快痊愈出院。从住院到出院该贫血患者未经任何输血，前后共12天治愈。问题五：如何做到腹腔镜剔除子宫肌瘤出血少?腹腔镜剔除子宫肌瘤学习曲线较长，平时多练习，熟练掌握缝合技巧无疑会减少术中出血，但仅此是不够的，随着长期对减少腹腔镜子宫肌瘤剔除术中减少出血技术的研究，腹腔镜子宫肌瘤剔除用止血带的发明并成熟应用，是该手术出血很少的关键。问题六：该患者治疗的经验及如何做的更好？成功为该患者进行了保留生育功能的微创治疗，且没有输血，有一定的借鉴价值，血液是宝贵的，尤其是罕见的熊猫血，用微无创技术解决患者的问题并最大限度减少治疗用血是医务工作者共同追求的目标。

治疗前 一、病例特点 1、患者19岁，发现卵巢囊肿1年；大学在读； 2、查体：肛诊：左侧附件区可触及5㎝包块，质软活动可。 3、超声：左附件区可见50*37*36㎜的包块，壁光滑，内为无回声； 4、肿瘤标志物：阴性； 二、手术方案的选择：考虑患者年龄小，尽可能保留卵巢功能，卵巢囊肿良性可能，开腹手术创伤大；选用微创单孔腹腔镜探查术。 治疗中 手术：在全麻下行单孔腹腔镜手术，术中见左侧卵巢冠可见一约大小约6.0*5.0*4.0cm的囊肿，外观规则，表面光滑，完整剥离囊肿，术中冰冻：良性。 治疗后 治疗后3天 术后两天病理报告：左侧卵巢浆液性囊腺瘤，局部上皮增生，术后恢复良好，术后3天于今日出院。

腹壁子宫内膜异位症的发病率有逐年上升的趋势，那么腹壁子宫内膜异位症是怎么产生的?腹壁子宫内膜异位症的临床症状是什么呢?得了腹壁子宫内膜异位症要怎么治疗呢?等等一系列的问题都随之而来。下面我们就来了解一下腹壁子宫内膜异位症的相关知识。腹壁子宫内膜异位症常继发于剖宫产术、卵巢巧克力囊肿剥除术及其他妇科手术，主要表现为子宫内膜腺体及间质在子宫体以外的部位生长，是常见的妇科疾病。子宫内膜异位症常见于生育期女性，人群发生率约为3-15%，主要发生在卵巢、宫骶韧带、直肠阴道隔等盆腔脏器和壁腹膜，也可发生在肺、肠道、输尿管、脑以及腹壁等盆腔外部位。腹壁子宫内膜异位症在所有内异症中发生率仅为1-2%，常继发于剖宫产、子宫切除术、会阴侧切术后，较少发生于外科疝修补、阑尾切除术后，因此又称为医源性子宫内膜异位症。其可能的机制为在分娩或妇科手术过程中导致的子宫内膜组织医源性种植而非组织化生所致。子宫内膜异位症虽为良性疾病，却具有与恶性疾病相似的生物学行为，如复发与恶变，恶变率约为1%。内异症的恶变主要发生在卵巢，卵巢外异位子宫内膜恶变的发生率不详，尤其腹壁内异症恶变极少，粗略估计其发生率不足0.3-1%。发病症状腹壁切口处有硬结或肿块，绝大多数肿块与月经密切相关，经前及月经时肿块增大疼痛加重，经后疼痛缓解而且肿块缩小。伴随痛经、月经过多、经期延长、不孕、性生活不快、大便坠涨、膀胱症状等等。危害：1.女性不孕：占子宫内膜异位症的40%-50%。内异症可使盆腔粘连、输卵管坚硬甚至梗阻、激素的代谢功能异常及免疫功能异常，导致孕卵逆行与子宫内膜不同步，或使孕卵本身逆行受阻而发生不孕。2.月经失调：受异位的子宫内膜侵犯，卵巢实质组织被破坏，使激素代谢受影响，出现月经紊乱和经期阴道流血增多，个别还会出现经前期点滴出血。3.性交疼痛：异位的子宫内膜使周围组织肿胀，当性交时由于受阴茎抽动的影响，引起疼痛，以月经前期较为明显。4.卵巢肿瘤：卵巢是异位的子宫内膜最爱“居住”的场所，每当月经来潮，经血总会在卵巢存留，而且会越存越多，慢慢地包块就不知不觉地形成了，5.异位妊娠(宫外孕)：异位的子宫内膜可以引起盆腔粘连，输卵管运行障碍，受精卵只有在局部种植发育，导致异位妊娠的概率增加。检查：1、B超显像检查：主要是通过对卵巢深处的子宫内膜进行观察，主要特征为子宫内膜囊肿形状为椭圆形，内膜壁比较厚，会有多处粘稠物堆积在上面，粘稠物形状比较小，分布比较均匀，有均匀的回声，可根据内部的回音来辨别子宫内膜是否异位。2、X线检查：①子宫输卵管造影：通过X光线，对输卵管进行造影，输卵管比较畅通，在子宫后方位置会看到有太阳伞状的小影团，呈雪花状零零散散地分布。②气腹造影：子宫内膜通过X光线的照射，有凹凸不平的、分布比较密集的小白点，从侧面看子宫直肠陷凹越加发白，颜色越来越浅，可明显地、清楚地看出。3、腹腔镜检查：腹腔镜能够直接地观察到盆腔，可看出异位之处的颜色为白色、灰色、红色等，形状为圆点状、锁链状等等，有不同的分期表现，有助于更好地诊断出子宫内膜异位症，明确病因。疾病预防：哺乳可预防腹壁子宫内膜异位症的发生，子宫内膜异位症是一种激素依赖性疾病，受机体内分泌的影响，产后体内雌激素水平迅速下降，哺乳可使卵巢功能恢复缓慢，雌激素水平恢复缓慢，不利于可能散落于切口的子宫内膜生长，可以使子宫内膜萎缩，避免子宫内膜异位症的发生。治疗：腹壁子宫内膜异位症的治疗总体有三种治疗：1，内科药物疗法：非类固醇抗消炎药物，口服避孕药，黄体酮，Danazol，Gestrinone，促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-a）等，症状改善约在80%-85%，但副作用较大；2，外科切除：外科切除应属较佳方法，可简单将病灶切除，使症状快速消失，但边缘必须切除干净，最少多切1cm才能避免复发。3，近年来在微无创领域兴起的高强度聚焦超声（海扶刀）治疗腹壁子宫内膜异位症，也取得了满意的疗效。此病有难以完全切除，容易复发的特点，故切除存在同一部位多次手术的风险，海扶刀属于无创治疗，不用切开腹壁结节处，便可进行超范围的热消融，避免了患者复发后再次开刀切除的痛苦。

治疗前 一、病例特点 1、患者35岁，已婚未孕；发现卵巢畸胎瘤8年伴增大； 2、查体卵巢畸胎瘤囊肿约7、8厘米大小； 3、超声提示右卵巢畸胎瘤、子宫小肌瘤； 二、手术方案的选择 1、开腹手术，创伤大； 2、选用微创单孔腹腔镜手术，术后切口美观。 治疗中 术中完整剥除卵巢畸胎瘤放入自制取物袋取出，并剔除子宫小肌瘤一并取出，镜下缝合重塑卵巢形态。 治疗后 治疗后39天 痊愈，复查单孔切口愈合良好，嘱可以开始备孕。

子宫肌瘤经过超声消融后，会形成凝固性坏死，并随着时间的推移肌瘤慢慢缩小，根据相关回访数据分析，治疗后的肌瘤体积平均缩小率在3月，6月，12月，24月，36月分别为31.2%, 58.5%, 70.3%, 82.8%，89.7%。