盘锦市中心医院骨外科科普号

治疗前 女患 32岁，下楼梯时不慎扭伤踝关节，当即于本地医院就诊，给予石膏托外固定3周，3走后拆除石膏托，行功能锻炼，目前伤6个月余，行走不适感，影响日常工作及生活。 治疗后 治疗后1月 患者年轻，扭伤后6个月，走路仍然出现踝关节疼痛不适感，我们行改良BROSTROM-GOULD修复术，术后3个月恢复满意，可以正常运动。

患者女性，56岁，双足踇外翻伴仰趾畸形，同时伴有锤状趾，行走疼痛难忍，2 3 4跖骨头下骈体形成，我们采用踇外翻Silver矫形术，2 3 4趾仰趾畸形采用采用weil截骨矫形术术后功能及外观恢复满意，盘锦足踝！！

1、尽量避免身体肥胖，防止加重膝关节的负担，一旦身体超重，就要积极减肥，控制体重。2、注意走路和劳动的姿势，不要扭着身体走路和干活。避免长时间下蹲，因为下蹲时膝关节的负重是自身体重的3～6倍，工作时下蹲（如汽车修理工、翻砂工）最好改为低坐位（坐小板凳），长时间坐着和站着，也要经常变换姿势，防止膝关节固定一种姿势而用力过大。 3、走远路时不要穿高跟鞋，要穿厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节发生磨损。4、参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓地舒展膝关节，让膝关节充分活动开以后再参加剧烈运动。练压腿时，不要猛然把腿抬得过高，防止过度牵拉膝关节。练太极拳时，下蹲的位置不要太低，也不要连续打好几套，以防膝关节负担过重发生损伤。 5、骑自行车时，要调好车座的高度，以坐在车座上两脚蹬在脚蹬上、两腿能伸直或稍微弯曲为宜，车座过高、过低或骑车上坡时用力蹬车，对膝关节都有不良的影 6、膝关节遇到寒冷，血管收缩，血液循环变差，往往使疼痛加重，故在天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉。 7、有膝关节骨性关节炎的人，尽量少上下楼梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝关节的负荷过大而加重病情。 8、有膝骨关节病的人，既要避免膝关节过度疲劳，又要进行适当的功能锻炼，以增加膝关节的稳定性，防止腿部的肌肉萎缩，这不仅能缓解关节疼痛，还能防止病情进展，不要认为只有休息不活动，才能保护好患病的膝关节。据研究，有膝关节炎的人，游泳和散步是最好的运动，既不增加膝关节的负重能力，又能让膝关节四周的肌肉和韧带得到锻炼。其次，仰卧起坐、俯卧撑、桥形拱身以及仰卧床上把两退抬起放下的反复练习、模仿蹬自行车，都是病人最好的运动。9、在饮食方面，应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄筋等，这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能生长软骨及关节的润滑液，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。

1. 骨质疏松症是怎样的一种病？ 骨质疏松症是一种全身代谢性骨病，以骨量减少、骨微观结构退化为特征，从而导致骨强度下降，骨头“变脆”，容易发生骨折。 2. 人一生中的骨量如何变化？ 人一生中的骨量是不恒定的，呈现出一定的变化规律。在30～40岁时，人体内骨数量达到一生中的高峰期，以后，随着年龄的增长，骨数量开始减少，皮质骨变薄，骨小梁减少。女性40岁，男性40～50岁骨髓腔开始逐渐扩大。 3. 骨质疏松性骨折是怎样的一种病？ 骨质疏松性骨折属于脆性骨折，是骨质疏松症最严重的后果。由于骨强度下降，轻微创伤甚至日常活动也可导致骨质疏松性骨折。最常发生骨质疏松性骨折的部位是脊柱、髋部、腕部。由于骨质疏松性骨折后再次骨折的风险明显增大。因此在治疗骨折的同时，还要积极治疗骨质疏松。 4. 为什么会发生骨质疏松？ 骨质疏松的发生与多种因素有关，主要包括以下几个方面：1）中、老年人性激素分泌减少尤其是女性绝经后雌激素水平下降是导致骨质疏松的重要原因之一，可导致骨吸收增加；2）随年龄的增长，钙调节激素的分泌失调致使骨代谢紊乱；3）老年人纳差，进食少，往往存在蛋白质、钙、磷、维生素及微量元素摄入不足；4）户外运动减少也是老年人易患骨质疏松症的重要原因。 5. 骨质疏松和骨质增生是一回事吗？ 中年以后，人体往往是负钙平衡状态。每当钙摄入不足时，人体的血钙自稳系统即增加甲状旁腺素的分泌，溶解骨钙，以补充血钙，使血钙维持原来的水平。如果人体长期缺钙而得不到纠正，会使血钙的稳定系统出现偏差。甲状旁腺长期受缺钙刺激，持续过量的分泌甲状旁腺素，致使甲状旁腺进入亢进状态，造成骨钙减少，血钙和软组织钙含量增加的反常现象。高血钙刺激降钙素分泌增加，促进成骨，这就是骨质疏松与骨质增生并存的激素基础。骨质增生只是机体对骨质疏松的一种代偿而已，人体用这种代偿作用形成的新骨远不能补足大量丢失的旧骨，本应进入骨骼内部的钙却沉积修补在某些受力最大的骨面上，如颈椎、腰椎、足跟骨等，这就是骨质增生。经常同时折磨中老年朋友的骨质疏松和骨质增生是因为机体缺钙引起的一对挛生骨病。 6. 骨质疏松症就是缺钙吗？ 很多人认为：人到老年，腰背痛，腿脚痛是因为“缺钙”而造成的，甚至认为这种疼痛不用治疗，挺一挺就能熬过去。一般来说，骨质疏松症一旦出现明显的疼痛症状时，骨骼中的骨量已经丢失30%-50%以上了。此时骨破坏大于新骨的生成，骨骼中的矿物质减少，骨骼中的骨小梁变细﹑变脆或发生断裂从而导致上述症状。此时单纯的服用钙剂效果往往不太理想,需要综合的治疗骨代谢失衡的问题，不仅要促进骨生成，同时也要阻止骨流失，这样才能有效的控制骨质疏松。 7. 骨质疏松分为哪几类? 骨质疏松症（简称为骨质疏松）根据病因可分为以下几类：1）原发性骨质疏松症：如老年性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症等；2）继发性骨质疏松症：如甲亢性骨质疏松症、糖尿病性骨质疏松症等；3）原因不明的特发性骨质疏松症。 8. 骨质疏松症的主要症状是什么？ 1)疼痛：疼痛是骨质疏松症最常见、最主要的症状，以腰背部多见。 2)身高缩短、驼背：它是由于骨质疏松造成椎体变形而引起的，是临床上的重要体征之一。 3)骨折：骨质疏松症最严重的后果是骨折。常见部位包括髋部、胸腰椎、桡骨远端、肱骨近端及踝部。 9. 老人跌倒不疼也会骨折吗？ 老年人本身骨质疏松，容易发生骨折。由于老年人对疼痛敏感性差，有的已经发生了骨折，但未感到明显疼痛，不及时就诊，容易耽误病情。因此，老人跌倒，不能认为没有疼痛就不会发生骨折，只要跌倒就要及时就诊。 以股骨颈骨折为例，如果在外伤后，虽然没有疼痛或仅有轻度的髋部不适，但仍能行走或骑自行车，这类患者也应高度重视，很可能是裂缝性或嵌插性骨折。只要及时到医院检查摄片，就会避免误诊漏诊。 10. 老年人身高变矮的主要原因是什么？ 人老变矮的主要原因是因为脊柱缩短。脊柱缩短的原因：1）由于椎间盘变性导致椎间盘变薄，如果累及数个椎间盘即可导致身高的降低。2）椎体压缩性骨折，椎体发生楔形改变导致高度降低而引起，最终可能导致驼背或畸形。 如果中老年人的身高比前1年降低2厘 米，或是比年轻时低了3厘米～5厘米，就需要警惕是否患了骨质疏松症，发生了椎体压缩性骨折。 11. 年轻人有哪些不良生活方式容易导致骨质疏松？ 过去只发生在中老年人身上的骨质疏松症近年来正在走向年轻化。这和不少年轻人一些不良的生活方式有关。经常喝咖啡、 抽烟、喝酒、喝碳酸饮料都是骨质疏松的诱发因素。同时，年轻白领女性还普遍存在容易引起骨质疏松的两大不良生活习惯：缺乏运动与缺乏日晒。年轻时的这些不良习惯会给骨质健康埋下很大的隐患，直接导致不少女性人到中年或绝经后出现骨质疏松。 12. 防治骨质疏松需要注意的四大误区。 误区1：预防骨质疏松只需要单纯补钙就可以了。 缺钙并不是骨质疏松发生的唯一因素，因此不是单纯补钙就可以的。骨钙的丢失与青年期骨峰的高低有关，补钙也不是越多越好，中老年人最好每晚睡觉前服用1次钙剂，以抵消夜间的低血钙。如果在服用钙剂的同时加服维生素D，预防骨质疏松效果更好。另外合理饮食、运动等方式也和重要。 误区2：骨质疏松与年轻人无关。 如果年轻时期忽视运动，常常挑食或节食，饮食结构不均衡，导致饮食钙的摄入少、体瘦，同时又有抽烟、喝酒等不良生活习惯，就不容易达到理想的骨骼峰值量和质量，就会使骨质疏松有机会侵犯年轻人，尤其是年轻的女性。因此，骨质疏松的预防要及早开始，使年轻时期获得理想的骨峰值。 误区3：补充性激素防治骨质疏松易患癌症。 对同时伴有更年期症状的骨质疏松症患者，可在医生指导下用雌激素替代疗法进行合理治疗，雌激素的使用原则是低剂量、短期，主要目的为改善更年期症状，且在治疗过程中应定期随访。只要坚持半年内查一次子宫、乳腺和卵巢有无病变，雌激素治疗还是比较安全的。假如该骨质疏松患者无更年期症状，那就不主张补充雌激素。 误区4：有了骨质疏松容易发生骨折，所以宜静不动。保持正常的骨钙量和骨密度需要不断的运动刺激，缺乏运动就会造成脱钙，出现骨质疏松。长期卧床的病人或骨折固定都会出现骨质疏松。运动量减少，不注意体育锻炼，骨丢失加快。因此，体育锻炼对于防止骨质疏松具有积极作用。另外，如果不注意锻炼身体，出现骨质疏松，肌力也会减退，对骨骼的刺激进一步减 少。这样，不仅会加快骨质疏松的发展，还会影响关节的灵活性，容易跌倒，造成骨折。 13.老人预防骨质疏松该注意什么？ 如何预防骨质疏松，延缓其进程呢？我们建议老年人做到以下几点：1）是生活要有规律，戒烟限酒；2）是不能偏食，要摄入足量的含钙质以及各种维生素的食物，多喝牛奶非常有必要；3）是加强锻炼，平时经常有计划地参加户外活动，如打太极拳、散步、慢跑等，运动量要根据自身的体质来定，同时要经常晒太阳； 4）是服用一些预防性的药物。一个人每天需求钙的量是1000毫克，而根据我国饮食习惯，每天摄入钙的量是400单位，远远低于正常需求。因此我们建议可适当地服用补钙药物和维生素D。 14. 治疗骨质疏松症的常用药物有哪些？ 常用治疗骨质疏松的药物按其对骨代谢生长的作用特点可分为三大类，应根据骨质疏松的原因和症状适当选用。 1)促进骨钙形成药物：主要有钙制剂及维生素D类药物； 2)抑制骨吸收的药物：主要有雌激素、雌激素受体调节剂、降钙素、双瞵酸盐等； 3)促进骨细胞形成的药物：本类药物不仅抑制骨的吸收，更可刺激骨的形成，主要有氟化物、甲状旁腺激素等。 15. 过量补钙会导致肾结石吗？ 补钙与肾结石没有必然联系。肾结石的发生受遗传、环境、营养及尿钙浓度等多因素影响。目前，推荐的常规补钙剂量（600毫克左右的钙）不会增加肾结石发生的危险，是安全的。当然在过多补钙时，通过肾脏滤过排出的钙较多，在泌尿系统中，尿钙含量较高，会增加泌尿系统形成结石的机会。因此，对于那些易发生肾结石的患者，在补充高剂量钙和维生素D前，应适当监测血钙和尿钙水平，若尿钙正常，可以适当补钙。 16. 骨质疏松自测 以下一份1分钟自我测试是国际骨质疏松基金会推荐的，请女性回答“是”或“否”： 1)您的父母双亲中有没有轻微碰撞或者跌倒就会发生髋部骨折的情况？ 2)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ 3)您经常连续3个月以上服用可的松、强的松等激素类药品吗？ 4)您的身高是否降低了3厘米？ 5)您经常过度饮酒吗？ 6)每天您吸烟超过20支吗？ 7)您经常患痢疾腹泻吗？ 8)您是否在45岁之前就绝经了？ 9)除了怀孕，您是否有过连续12个月以上没有月经？ 如果答案有部分或者全部为“是”，可寻求医生做骨密度测试来得出结论。

有些腰椎问盆突出症患者手术后，认为引起疾病的病灶已清除，身体即可恢复如正常人一样健康。其实，手术只是将腰椎间盆突出的那部分，也就是无法还纳回原位的那些突出物除去，是加速治疗进程的一种方式，也就是使症状较为严重的患病机体恢复到一个理想的程度，以利于患者进一步用其他康复手段来巩固和增强疗效。 手术后应注意以下几点： ①手术后患者需严格卧床休息，床铺最好用硬板床，卧床时间约为4－5周．可根据患者年龄、体质及切除组织范围而定。 ②手术后早期翻身应由护理人员协助，不宜自行强力翻转，以保证腰部筋膜、肌肉、韧带愈合良好。 ③充分卧床休息后，可在合适的腰围保护下．下地做轻度活动，如果手术中有植骨，则宜用石膏背心固定3—4个月，待植骨完全愈合后再下地活动。 ④在恢复期，患者要逐渐加强腰背部肌肉力量的锻炼并注意纠正不良姿势，注意腰背活动的自我保护，以防止疾病复发。 ⑤手术后，脑力劳动者2—3个月后逐渐恢复工作，体力劳动者3—4个月后才能开始工作。工作应由轻到重，工作时间由短到长，并避免做强烈的弯腰成负重活动。

神经鞘囊肿是源于神经外膜的良性肿瘤，较少见，具体病因未明。临床上如遇见发生在尺神经走行部位的肿物，尤其是右侧的肿物，伴有前臂及小指麻痛，小指不能合拢，小鱼际肌萎缩等症，B超证实为囊性的肿物，应考虑尺神经鞘囊肿的可能。在治疗上应尽早手术切除囊肿，一般预后良好，但因其有可能复发或因手术后局部粘连，继发神经炎，故术中应注意:（1）在保证不损伤神经纤维束的情况下，应尽可能多的切除囊肿壁;（2）若局部神经粘连，外膜?增厚变性较明显，应同时行尺神经松解前置术。

腰椎间盘突出症患者中仅有10%-15%需手术治疗，手术治疗分为有限手术和非有限手术。手术治疗有五条原则： （1）腰椎间盘突出症诊断明确，经正规非手术治疗3-6个月无效，反复发作，症状严重者； （2）突出性腰椎间盘突出症，根性痛剧烈无法缓解并持续加剧者。 （3）腰椎间盘突出症合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者。 （4）合并椎管狭窄或腰椎滑脱。(5）青壮年影响日常工作和休息的。

*什么是深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）？ 深静脉血栓形成是指血液不正常地在深静脉内凝结，导致深静脉管腔部分或完全堵塞。好发于下肢，可造成下肢疼痛、肿胀等一系列症状。 * 深静脉血栓形成的因素？ 公认的静脉血栓形成的三大致病因素为：血流瘀滞、静脉壁损伤和高凝状态，其中尤以“血液瘀滞”在静脉血栓形成过程中其着关键作用。 * 为什么深静脉血栓好发于下肢？ 人体的血液从心脏出发，经动脉系统输送到下肢，再通过静脉系统回输回心脏，血液所流经的路程是最长的，心脏的泵动力作用到这个部位变得相对微弱。且由于重力作用，血液易在下肢发生血流缓慢，在静脉中瘀滞。如果这个时候，有“第二心脏”美称的小腿肌肉又处于休息状态下，在全身各个部位相同状态下，下肢静脉相对即容易形成血栓了。 双侧下肢中，以左下肢较右侧更容易形成深静脉血栓，这是与其解剖位置有关的。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉回流受阻，还可形成静脉腔内粘连〔１〕。 * 什么人易患下肢深静脉血栓？ 深静脉血栓高发人群为：手术后长期卧床或不活动；创伤、肥胖、高血脂或年龄在40岁以上；心肌梗死、心力衰竭、中风、肾病综合症患者；恶性肿瘤患者；有口服避孕药、妊娠、静脉曲张或以往有血栓形成史，等等。 手术和创伤病人尤易并发下肢深静脉血栓，急性胸腹部大型手术及髋或膝关节置换手术、有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等患者，是血栓栓塞的极高危人群。 * 为什么怀孕会增加下肢深静脉血栓的发生率？ 怀孕时，增大的子宫压迫腹腔内血管，阻碍下肢血液回流，加重下肢血液瘀滞情况。同时，怀孕期间人体内的血液继发性高凝。两因素协同作用下，下肢DVT的发生率就大大增加了。 * 经济舱综合征是怎么回事？ 经济舱综合征是指长时间乘坐飞机，左在狭窄的空间内不能活动，下肢静脉血流减慢、瘀滞而形成下肢深静脉血栓。下飞机后活动时出现血栓脱落，随血液回流至右心，再进入肺动脉造成栓塞，使肺脏缺血、缺氧，引起胸痛、气短、喀血等症状，严重时可致猝死。广义的“经济舱综合征”，还包括长时间乘坐火车、汽车等，引起下肢深静脉血栓形成，或进一步导致肺栓塞。 * 深静脉血栓形成有何危险性？ 大约80％的深静脉血栓患者没有任何临床症状，但猝死常常是该疾病的首发症状和唯一的临床表现，猝死的原因即为“肺栓塞”：在70-90％的肺栓塞患者中能检查到深静脉血栓[2]。在美国资料统计：肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病，位居第三。故而深静脉血栓被称为“沉寂的杀手”。 在我国，随着人民饮食结构和生活习惯的改变，下肢深静脉血栓发病率每年递增。但医疗界对该疾病的认识还远远不够，约有70％的肺栓塞病人被漏诊或误诊为心肌梗死、冠心病、肺病，约30％的病人因未及时诊治而死亡。 * 下肢深静脉血栓形成有什么症状？ 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状，疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。 * 下肢深静脉血栓形成可以分成哪几类？ 一般可以分为三种类型：周围型、中心型和混合型。还有两种特殊的类型：股青肿与股白肿，这两种均是下肢DVT的紧急情况，需紧急手术取栓，方可挽救患肢。 * 如何简单判断下肢深静脉血栓的上界？ 可以根据下肢水肿水平来判断。一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。 需要注意，下腔静脉血栓形成的双下肢水肿，常常是对称的，容易被忽略而误诊。 * 可以进行那些检查来帮助诊断下肢深静脉血栓形成？ 除了医生仔细的体格检查外，以下辅助检查对诊断和鉴别下肢深静脉血栓形成具有一定作用：下肢深静脉超声显像、下肢静脉造影、螺旋CTA或MRI、放射性核素检查。 *下肢静脉超声检查对诊断下肢DVT的价值如何？ 由于静脉超声检查对血栓检测具有较高的特异性和敏感性，并且具有无创性、可重复性、操作简便的特点以及明显的价格优势，静脉超声检查已成为诊断下肢DVT最主要的首选方法[3]。结合Ｂ型超声成像、Doppler频谱分析和彩色多普勒血流成像提供的信息，有经验的超声医师对中央型DVT的诊断敏感度和特异性可达97％，对周围型DVT诊断敏感度可达75％[4]。 而且对于规范抗凝治疗的下肢DVT患者，规律深静脉超声随诊，深静脉正常的结果对指导临床停止抗凝药物是安全的[5]。 * 如何评价下肢静脉造影？ 下肢静脉造影一直被认为是诊断下肢DVT的“金标准”〔6〕。它不仅可以有效地判断有无血栓，并且可以详细了解血栓的位置、范围、形态以及侧枝循环的情况，还可以进一步了解盆腔、腹腔内静脉系统的血栓形成情况。由于它对DVT诊断的准确性和全面性，静脉造影可以用来鉴别其他检测方法的诊断价值。 但静脉造影属于有创性检查，在操作不当的情况下可以造成感染，甚至诱发静脉血栓形成；而且应用的造影剂可导致过敏反应、血管损伤，严重时可致肾功能衰竭。因此静脉造影的应用受到一定的限制，在考虑该方法诊断DVT时应慎重。 * 下肢深静脉血栓形成的治疗方法？ 目前治疗方式包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。 * 什么是抗凝治疗？ 在人体生理状况下，血栓形成和溶解是相互平衡的。而一旦发生静脉血栓形成，机体的凝血过程占据了主导地位。有针对性地应用药物阻断血栓形成过程中凝血因子活化这一环节即为抗凝治疗。 * 常用的抗凝药物有哪些？在抗凝过程中应注意什么？ 常用的抗凝药物包括两大类：肝素和香豆素类衍化物。前者为注射类药物，为短效抗凝药，一般用于手术中的抗凝或急性血栓性疾病的治疗。低分子肝素是普通肝素裂解提纯的分子量较小的肝素片段，使用方法简单，半衰期长，出血并发症少，目前应用逐渐广泛。后者以华法令为代表，口服类药物，为长效抗凝药，多用于血栓治疗后预防复发或各种血管重建手术后预防血管闭塞。 无论应用哪类抗凝药物，都存在剂量偏小达不到抗凝效果，剂量偏大则出血并发症大大增加的危险。所以在应用过程中，必须监测血液的凝血功能变化，以调整药物剂量。 * 如何决定对下肢深静脉血栓进行溶栓治疗？ 目前，国内外血管外科医疗界对下肢DVT是否采用溶栓治疗仍有争议。溶栓治疗的下肢血栓即时再通率比较高，但是肺栓塞的发生及深静脉血栓形成复发率还不确定。一般认为，若无禁忌症，血栓形成后越早进行溶栓效果越好，而超过７天则疗效较差。 * 溶栓治疗的方式有哪些？ 溶栓治疗的方式包括：全身性应用溶栓药物、患肢动脉应用溶栓药物、患肢深静脉应用溶栓药物。 * 各种溶栓治疗方法有何优缺点？ 全身性应用溶栓是穿刺浅静脉，操作方便，可重复性强，护理容易，但药物剂量较大，所以较易发生出血并发症。患肢动脉溶栓需要进行股动脉穿刺，操作难度大，患者较痛苦，而且操作不当易出现血肿，但患肢药物浓度大，药物剂量比全身性溶栓小，出血的并发症小。患肢深静脉溶栓，药物直接进入目标静脉，药物与血栓接触充分，药物剂量小，但必须是血栓部分再通。 * 下肢深静脉血栓形成的手术适应症？ 手术适应证主要为急性下肢DVT：原发性髂股静脉血栓形成而病期未超过72小时者，或有深静脉顺行取栓条件者在发病后7-10天内〔7〕。另股青肿及股白肿需急诊手术。 * 手术治疗或溶栓治疗后，下肢DVT会复发吗？ 下肢DVT极易复发！在溶栓治疗或手术治疗后，必须进行规范的抗凝治疗。 * 为什么要进行腔静脉滤器置入术？ 因为下肢DVT最大危险在于：栓子脱落导致肺栓塞，可致猝死，而下腔静脉滤器就像一个保护伞，可将部分脱落栓子捕捉截住。尤其对于已经发生肺栓塞的患者，或需要进行溶栓治疗的患者，栓子脱落的风险较大，可行下腔静脉滤器置入。放置下腔静脉滤器可明显降低肺栓塞的发生。〔8〕 静脉滤器可以分为永久型和临时型两种。根据病人不同的临床特点，谨慎选用。 置入腔静脉滤器后，仍需进行抗凝治疗。另外，置放下腔静脉滤器的费用-效益比有待于进一步观察。 * 除开上述治疗，在治疗过程中还应注意什么？ 下肢DVT患者采取卧床休息，抬高患肢、局部湿热敷等措施。卧床时间一般为10天，当全身症状和局部压痛缓解后即可进行轻便活动。起床活动时，需穿循序梯度减压弹力袜或者用弹力绷带。 * 什么是下肢深静脉血栓形成后综合征？ 下肢深静脉血栓形成后综合征是指下肢DVT经过治疗后，症状虽有好转，但站立或活动后出现下肢肿胀、水肿，逐渐引起下肢浅静脉曲张、小腿皮肤色素沉着、硬化，甚至溃疡形成。 * 下肢深静脉血栓形成后综合征的分型？ 根据原来病变类型不同，下肢DVT后综合征也相应的分为：周围型、中心型和混合型。 * 下肢深静脉血栓形成后综合征的治疗与急性下肢DVT有何不同？ 下肢DVT后综合征的治疗以非手术为主，包括弹力绷带包扎或穿弹力袜。对于中心型和混合型，如果深静脉局限性狭窄或闭塞，可考虑行静脉旁路术或静脉转流术；也可考虑静脉支架成形术。

1. 脊髓或神经根损伤：一般来说,发生率低于0.1%。常见原因为:①直接性损伤：手术中，如若使用器械不当直接撞击、压迫脊髓，或分离严重的硬膜粘连，均可造成不同程度的脊髓损伤。局麻手术时,当即可发现患者原瘫痪加重或四肢全瘫。有时，锤击震动也可造成脊髓休克，导致全瘫。②脊髓内高压：见于颈椎后路手术，多节段脊髓获得彻底减压，血液迅速再灌注，脊髓内压升高，导致脊髓损伤。③硬膜粘连：见于后路手术减压后，脊髓明显后移，若硬膜前方有粘连，则脊髓遭牵拉而受损伤。④体位不当、颈部过伸位:有些患者不能适应颈部过伸,若手术医师为了使得术野清楚而强迫患者过伸卧位,可导致已经受损的脊髓更加遭受前后方的挤压与牵拉,脊髓发生严重损害。应早期发现并采取急救措施，改换适应体位，避免这类不应发生的灾难。⑤植骨块陷入：植骨块嵌插不牢，术中或术后可发生陷入后移而压迫脊髓。此时，必须立即手术，取出该骨块，重新牢靠植骨。采用榫状植骨，可完全避免此并发症的发生。⑥手术入路选择不当：入路选择不当时，发生术中手术操作困难，损伤脊髓。如：选用前路手术治疗严重发育性颈椎管狭窄、严重连续型OPLL，此类病人的颈脊髓处于极其严重受压，且无退让空间，即使术中使用器械正确，仍然可能导致脊髓损伤。术中一旦发生脊髓损伤，应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松龙及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。2. 手术入路选择不当：如果前后路手术选择不当，则效果不佳，甚或造成无可挽回的不良后果。比如，发育性颈椎管狭窄症作了前路手术，或颈椎后缘巨大骨赘却作了后路手术，均疗效不佳。因此，颈椎前后路手术的选择正确与否，直接影响疗效，必须认真对待。应以解除脊髓压迫为目的，直接或间接的方法均可。坚持科学合理的分析而选择入路，不提倡以个人的手术习惯选择入路。3. 喉返神经或喉上神经损伤：由于右侧喉返神经位置较高（以甲状腺下动脉为标志），且在下颈椎区行走于气管食管桥中，所以从颈右侧入路比左侧更易损伤喉返神经。Apfelbaum等(2000)、Morpeth等（2000）报告喉上神经、喉返神经损伤的发生率分别为0.33~3.00%和5.00%，本组发生率为0.22 %。术后出现一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治疗,1~3个月可恢复正常。术中不必显露该神经，应注意将喉上神经连同甲状腺上动静脉一起向上或向下牵开，避免长时间强行牵拉气管食管，可以减少喉上神经或喉返神经损伤的发生。4. 交感神经损伤：椎动脉下段有交感神经丛包绕，颈长肌上也分布有交感神经干。手术操作粗暴、不当牵拉、盲目钳夹或切断，将可能造成交感神经损伤，导致Horner综合征的发生。因此，术中谨慎、仔细操作是必要的。5. 椎动脉损伤：术中操作盲目，过于偏向外侧，可能招致椎动脉损伤，它是一种灾难性损伤，出血凶险，难以控制，导致生命危险。此时应沉着镇静，小心谨慎，果断处理。首先采取压迫，随之清楚地解剖暴露该椎动脉，采用无损伤线予以修补。如果将椎动脉单侧结扎，则后果难以预料。6. 喉头水肿、气管痉挛：由于术中牵拉气管，可于术后发生喉头水肿、气管痉挛，尤其见于术前准备不够者，推拉颈前组织不充分，为了获得满意术野，术中强力牵拉气管、喉头而受损。且多发生于迷走神经兴奋性增高的后夜期间，加之涌痰卡塞，瞬间堵塞气道，发生呼吸骤停而猝死。为了预防这一严重并发症，应充分作好术前准备，术后密切观察。应常规在患者床前备气管切开包，以备不时之需，一旦发生，立即作气管切开，挽救患者生命。7. 术后颈部血肿：术后48小时内出现颈部肿胀、呼吸困难。于床边行紧急切口开放减压血肿清除，立即进手术室行手术探查、清创缝合。注意，有人报道在切口减压时患者出现呼吸骤停，必须紧急气管切开或气管插管。切口清创时，可见有小血管活动性出血或骨创面渗血（见于高血压患者）。8. 颈髓反应性水肿：多见于颈椎后路术后。颈椎管狭窄越严重，减压后颈髓反应性水肿越明显，出现颈髓损害症状反跳性加重。可应用脱水剂治疗。9. 脑脊液漏：当粘连严重、分离或切除后纵韧带时可能出现硬膜小破损，或后路术中损伤硬膜，或切开硬膜再缝合，均可导致脑脊液漏。有时也可能发生不明原因的脑脊液漏。一旦发生，可在项后置砂袋，或前路切口局部适度加压，压迫数日后脑脊液漏停止。必要时手术探查，修补硬膜。 10. 食管气管损伤：由于术中放置颈部拉钩不当，或拉钩锐尖，可压迫或刺伤食管气管，发生食管气管瘘。有时，螺钉脱落移位时也可刺伤食管导致食管瘘。主要表现为发热、颈痛、咽痛、吞咽困难、引流管内引出食物、颈部伤口周围局限性硬结，吞食美蓝从伤口渗出而确诊。一旦发生，应立即胃肠减压、鼻饲、冲洗修补伤口，必要时需行胃造瘘，全身抗感染，才能使得食管气管瘘口闭合。11. 切口感染：病人体质差，或手术中无菌操作不严格，可发生术后切口感染。此时应切开引流，或置管持续冲洗，并应用有效抗生素。如处理及时得当，无内植物失败和骨髓炎发生。12. 骨块脱出：由于植骨块嵌插不牢，外固定不可靠，手术后护理不当，均可发生植骨块松动或脱出。若明显脱出，则需尽快手术。采用榫状植骨或钢板内固定，可预防此并发症的发生。13. 钢板内固定松动或断裂：手术中放置钢板不正，螺钉位置或方向不准，均不能达到内固定的标准要求。预防方法为：①清晰暴露术野；②准确定位：可借助于C型臂X光机确定钢板、螺钉的位置；③按照标准程序操作。14. 骨不愈合伴假关节形成：陈雄生等(2003)报道，17例术后出现植骨不愈合伴假关节（因原有椎间关节已切除，植骨不愈合形成的异常活动区域不包含正常的关节结构，故称为假关节）形成，占随访病例的0.92%（7/1848）。临床表现为颈痛及原有的神经功能障碍不同程度的再现。考虑与植骨不愈合导致重建的椎间高度丢失及椎间异常的过度活动有关。未采用内植物者中13例出现假关（4.2%,13/313）。3例植骨块吸收，10例植骨界面硬化、假关节形成者，无植骨块吸收现象。采用内植物者中4例形成假关节（0.26%,4/1535）。3例为BAK术后植入物周围骨质硬化，另1例为椎体次全切除髂骨植骨带锁钢板内固定术后植骨块下端界面硬化假关节形成导致钢板断裂。所有患者经再次手术植骨愈合后症状均明显改善。15. 手术相邻节段退变：手术后可导致相临椎节继发性退变，严重者需要2次手术。再次手术去除脊髓压迫后，病情恢复，效果良好。应用人工椎间盘假体置换术可能会减少相临椎节继发性退变，但其长期效果尚待观察。 16. 椎间高度丢失： 前路椎体间植骨术后，均有不同程度的椎间高度丢失，3个椎间隙手术者尤甚,颈椎生理前曲变直，甚或后凸需行2次手术。1例外院转来患者行C4-7颈前路植骨融合术29年后，因手术节段椎间高度丢失、颈椎严重后凸压迫脊髓而四肢无力、行走困难，行后路椎板全切除术后恢复满意。分析环锯法术后颈椎前柱高度丢失的原因，可能与去除了椎体终板有关，椎体与植骨块相互应力可导致植骨块对椎体松质骨的压缩与切割，造成高度丢失。贾连顺指出，术后已获坚固骨性融合者都有程度不同下陷，即高度丢失。尤其患者进入老年期之后由于骨疏松或移植骨部分吸收等因素所致。因此，应保证移植骨块的二面或三面皮质骨，可起到一定的支撑作用。由此说明，颈椎前路手术中保留椎体终板是十分必要的，若能加用钢板内固定，则可能避免在骨性融合时期前柱高度的丢失。近年来，已经注意到保留椎体终板、植入方盒、薄型Cage，保持正常的颈椎生理曲度，防止术后病变节段的椎间高度丢失。 17. 再关门：由于后路“椎板成形术（后开门）”手术中悬吊不当，手术后可发生再关门。防止方法是将悬吊线尽可能缝合到椎旁肌的外缘，或牢固缝合到小关节囊上，一定收紧缝线，避免缝线的扭曲或松空。可在开门侧植骨固定。“改良中野术式”可有效防止“再关门”。 18. 肢体静脉栓塞：无论什么手术，凡是卧床的老年患者均有可能发生肢体静脉栓塞，尤其是下肢静脉栓塞，甚至可能造成致命危险。其原因在于患者本身老年体弱、血管弹性差、长期卧床、术后锻炼不及时或不够、围手术期未能正确应用抗血凝药物等。对于此并发症，千万不能麻痹大意。因此，围手术期要密切观察肢体血流情况，手术前后作肢体血流图，了解肢体血管通血情况，正规应用低分子肝素钠，防止肢体静脉栓塞。本组中未发生此并发症。 19. 硬膜外血肿：见于颈椎后路手术，患者凝血机能不良、手术中止血不彻底或术后引流不畅所致。主要是伤口内渗血，形成血肿而压迫脊髓。预防方法：术前纠正患者凝血机能，术中彻底止血，术后保证引流管的通畅。一旦发生，应立即清除血肿，严密止血，更换更粗大的引流管。术后严密观察。对于凝血机能不良者，应积极采取内科治疗。20. 术后颈部轴性疼痛：颈部轴性疼痛是指颈椎中轴及其周围软组织的疼痛，系由于与颈椎相关的韧带和肌肉紧张所致。有人报道，该并发症的发生率为11.69%，多发生于术中采用Caspar撑开器者，主要表现为颈后部正中或两侧棘突旁疼痛，严重者影响日常生活，采用消炎镇痛药对症治疗，多数在3~6个月后缓解。21. 术后肩部疼痛：多发生于颈椎后路术后，可能与术中扩大椎管时对神经根骚扰或刺激有关。可采用保护神经药物、脱水剂、消炎镇痛药治疗，多数逐渐缓解。 22. 心、脑血管意外：老年病人，体弱多病，手术的危险性增加。尤其是原有高血压、糖尿病者，其危险性更高。可能发生冠心病、脑梗塞急性发作。一定要小心谨慎，充分作好术前准备，术中术后密切观察，合理用药，注重预防。一旦发生，及时救治。 综上所述，颈椎手术可发生多种并发症，与术前准备、手术操作、固定方法、病人本身状况等方面有关。因此，应周密术前准备，正确选择术式，认真手术操作，动作轻柔，不可草率、匆忙，尤应避免强力锤击震动。必须植骨牢固，标准实施内固定。总之，坚持颈椎外科手术原则、标准化的诊治，减少或杜绝并发症的发生。术后密切观察，一旦发生，及时诊治。

颈椎位于头、胸与上肢之间，是脊柱中体积最小，但灵活性最大、活动频率最高的节段。颈椎能够采取不同的姿势，进行各种活动以适应其支持和活动头颅的功能。由于不断的承受各种负荷、劳损甚至轻微的外伤，而逐渐出现退行性变。颈椎间盘退变最早，并诱发或促进颈椎其他组织退变。因颈椎间盘退变及继发性改变刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和体征，称之为颈椎骨关节病或颈椎病。【病因和病理生理】 颈椎各节共同围成椎管，容纳颈段脊髓；颈椎各椎体两侧横突有孔，供椎动脉穿行。每个颈椎椎间关节都是由5个部分共成形成的闭合性动力系统，当任何一部分骨折、脱位或病变时，将影响其他部分而发生退行性变。成年人颈椎退行性变常表现为椎间盘退变、骨赘形成、韧带骨化，退行性变最早自20岁左右开始。颈椎管的大小与颈椎病的发生、发展及治疗方法的选择和预后有密切关系。正常人颈椎管前后径不应小于12mm ，如小于12mm ，则有可能产生颈椎管狭窄症状。发育性颈椎管狭窄患者常有连续3个节段均匀一致的椎管前后径在12mm以下。颈椎病发生在下段颈椎，即颈3－7。 睡眠体位不良、工作姿势不当等慢性劳损是颈椎退变最为主要的因素。头颈部外伤与颈椎病的发病和发展有直接关系。颈椎畸形和颅底畸形与颈椎病的发生也有重要关系。总之颈椎病容易发生在颈椎管先天发育较小、后天继发退变、颈部损伤及枕颈部畸形患者。 目前多认为产生症状的原因为：1、机械性压迫：是否发生症状与压迫的程度、时间及是否持续有关。2、局部磨擦：脊髓、神经根在突出的骨赘上磨擦，发生水肿、充血，甚至退行性变有关。3、血管因素：前方粗糙的骨赘抵在脊髓前方，产生局部缺血或血流下降，或椎间孔病变使神经根纤维化，亦影响根血管，从而影响脊髓血流。一般上述几种因素常相互伴随。以机械因素为主者症状逐渐发生，一般症状较轻，以节段不稳或血管因素为主者病变发展较快，症状较重，较急。 颈椎退变后是否出现症状，取决于退变之轻重；另一重要因素是椎管发育的大小，在发育性颈椎管狭窄患者则更易发病。颈椎管发育较小者，轻微退变及外伤也易于发病，症状与体征也较明显，一旦发生症状，非手术疗法难以使症状消失，即使消失也易于复发。合并颈椎管狭窄之颈椎病患者，在采用非手术疗法无效时，应及早手术治疗，手术时如不同时扩大颈椎管，则效果常不佳。【临床表现】 根据颈椎病受累组织及临床表现，一般可分为以下几种类型： 1、神经根型 此型发病率最高。由于颈椎间盘向后外突出，或因钩椎关节或关节突关节增生、肥大，在椎管侧隐窝或神经孔等处压迫或激惹神经根。不同平面病变产生相应神经根支配区反射性疼痛或放射性疼痛、感觉异常、肌力改变及反射改变。颈过伸、咳嗽、喷嚏可使疼痛加重。手指不灵活，精细动作困难。 检查可见患病侧颈肩部肌肉紧张，颈部活动受限，脊柱压痛，患肢可有感觉障碍、肌力减弱、肌肉萎缩。受累神经根不同，影响的肌肉不同。臂丛牵拉试验，椎间孔压缩试验阳性。 2、脊髓型 由于脊髓直接受压，或退变组织反复磨擦脊髓致伤，或导致脊髓血供障碍而发病，病变多发生在颈脊髓较粗的颈椎下段。由于受累的神经和受累程度不同，脊髓病的临床表现也不尽相同。 脊髓型颈椎病主要由于机械压迫而发生症状者，症状在不知不觉中出现，早期为单侧或双侧下肢无力，发麻，以后步态不稳，行走困难，可有躯干和上肢麻木感。手部内在肌萎缩可能是脊髓损害的表现，也可能系神经根受累。下肢肌张力增高、腱反射亢进较常见；严重者有大小便功能障碍。早期，症状具有较大波动性；如脊髓持续受压，其症状逐渐加重，时间较久后脊髓呈不可逆损害。病情的发展一般并非持续性加重，而为一系列的发作性加剧，但其症状从未完全消失，并不断出现新的症状和体征。脊髓型颈椎病由于局部不稳或血管因素为主者发病较急、症状较重。 3、交感神经型 颈交感神经受累可出现多器官、多系统症状。重要的症状有以下几个方面：1、头颈部症状：颈痛、头痛、眩晕等。2、眼部症状：眼部胀痛、视物模糊、瞳孔散大或缩小，重者可失明。3、心脏症状：心前区疼痛，心动过速或心动过缓。4、其它：肢体或头顶部疼痛或麻木，肢体发冷或肢体潮红，耳鸣或听力下降等。 4、椎动脉型 椎动脉在颈椎横突孔中向上穿行，受到压迫或刺激时，可引起一系列供血不全症状。在临床上除表现颈部疼痛、压痛、功能受限及颈部活动后症状加重外，主要表现为椎－基底动脉供血不全症状： 1 、头痛，一般于枕后或头部一侧。 2 、平衡和内耳症状：有眩晕、耳鸣、听力下降等。 3 、视力减退或复视，重者甚至失明。 4 、其他：记忆力和智力下降，发音障碍，少数可发生猝倒。由于椎动脉受激惹而痉挛引起症状者，应用牵引、制动等治疗可使症状消除；而骨刺等机械压迫引起者，症状多为持续性，非手术冶疗常无效。 5、混合型 兼有上述两种或多种病理改变及临床表现者。【辅助检查与诊断】根据详细的病史、体格检查及必要的辅助检查，可以对颈椎病作出确诊。主要的辅助检查包括X线检查（颈椎正位片、侧位片、双斜位片、过伸与过屈侧位片）、脊髓造影、CT、磁共振成像（MRI）等。 在诊断颈椎病时，需注意以下三方面： ⑴ 有颈椎病相关的临床表现，这是诊断的基础，没有临床表现的颈椎病是不存在的。 ⑵ 根据临床表现，行颈椎正位、侧位、双斜位及过伸、过屈位Ｘ线检查，对有脊髓和神经根损伤表现者，进一步行颈椎ＭＲＩ或脊髓造影加ＣＴ检查。上述影像学检查能够证实颈椎确实有退变，并有压迫神经根或脊髓的现象。 ⑶ 影像学检查所发现的退变性改变及神经受累与临床表现之间有必然的因果关系。 满足上述三方面的条件才可以确立颈椎病的诊断。临床工作中常见年轻的一过性颈肩部疼痛的患者就诊咨询自己是否颈椎病，行颈椎X线检查未见明异常或呈轻微曲度异常，这样的患者不能诊断颈椎病。但如果他们不注意颈部的保护，调整不良姿势和习惯，将来很可能发展为颈椎病。另外，老年人通常都有或轻或重的颈椎退变，有相关症状时要注意退变与症状之间的因果关系，因为老年人也是许多导致类似症状的神经科疾病的好发人群，仔细甄别有助防止误诊导致不当的治疗。【治疗原则】一、非手术疗法 多数颈椎病患者应用非手术疗法可使症状减轻或明显好转，甚至治愈，对早期病例尤其如此。颈椎病的非手术疗法需在医师指导下或由有经验的理疗师来完成，临床不少见因理疗及推拿按摩使病情加重甚至四肢瘫者。常用的非手术治疗方法有以下几种：1、枕颏带牵引：主要作用为制动、解除颈肌痉挛、恢复颈椎椎间关节正常列线，缓解对神经根的压迫与刺激，牵引所产生的固定与制动作用使颈椎的创伤反应减轻或消失。牵引可取坐位或卧位，宜取头微前倾、颈微屈曲位。颈过伸位牵引常可使症状加重。按牵引时间不同可分为间断性牵引和持续性牵引，症状较轻者可采用间断性牵引，症状重者宜用持续牵引。牵引重量 2－6kg ，视患者体重及病情而定，初牵引时轻些，以后逐渐加重。 2－4周为一疗程。2、理疗：方法很多，能消除肌肉痉挛，加速水肿消退，调节与改善局部肌肉、韧带和神经的血循环与代谢。3、按摩：采用操作轻柔的手法，可作为一种辅助疗法。按摩有利于缓解肌肉痉挛，改善局部血供，解除疼痛。4、颈部固定与制动：应用围领和颈托使颈椎获得制动与固定，使颈椎骨关节炎症状逐渐消退。 5、药物治疗：可根据患者具体情况适当选用镇静、止痛、消炎药物，注意避免药物的副作用。 6、其它：纠正头颈部不良姿势及不良的睡眠体位，经常改变头颈部体位，避免在单一姿势下持续时间过久，加强颈后肌群锻炼。以上不仅可以在一定程度上纠正颈椎病的病理状态，也是符合生物力学原则的措施，对颈椎病非手术治疗效果具有很大影响，也是防止其治疗后复发的重要措施。二、手术治疗 对症状严重且经严格非手术治疗无效的病例可选用适当的手术治疗。由于是在颈脊髓周围进行手术，故属于危及病人生命安全或有可能造成严重残废的重大手术，故必须全面考虑，认真对待，恰当掌握手术指征。1、手术适应证神经根型颈椎病 采用非手术疗法治愈的可能性较大，其手术适应症为：1）经正规非手术疗法久治无效者。2）症状持续或反复发作影响工作或正常生活者。脊髓型颈椎病 对脊髓型颈椎病行非手术疗法虽有一定疗效，但难以根除，且应密切观察；必要时应积极考虑手术治疗，不宜拖延过久，以免脊髓发生不可逆损害。手术适应证为：1）颈脊髓受损症状虽较轻，但经正规非手术治疗其症状仍逐渐加重者。2）颈脊髓症状虽较轻，但在轻微外伤后症状突然加剧者。3）颈脊髓受损症状和体征明显者。椎动脉型颈椎病 有颈性眩晕或猝倒症状，非手术疗法久治无效。经椎动脉造影检查，排除了其他病变，且已明确椎动脉病变的部位及程度。2、手术原则 手术一为减压，包括对脊髓、神经根及椎动脉的减压；二为局部稳定，如有节段不稳定，在减压时应同时予以植骨融合，使局部稳定。对颈椎病的手术入路分前路和后路两种途径，各有其手术适应证。制定治疗方案时应了解以下情况：1）病变主要来自前方还是后方。2）受累节段多少。3）有无先天性畸形或颈椎管狭窄及狭窄范围。4）有无节段不稳定。5）颈椎弧度改变。 根据前述情况决定手术入路、减压范围及是否植骨和内固定等。