中山三院血管外科科普号

一、适应症 1.大小隐静脉曲张； 2.治疗后残留或复发性静脉曲张; 3.静脉曲张引起的溃疡。 二、术后处理 术后应鼓励病人行走,穿长统弹力袜(或弹力绷带)需持续12周。如某段静脉硬化不好或有遗留,一个月后可再次硬化。 三、穿着弹力袜注意事项 1.弹力袜的大小必须合乎个人腿部的周径,应在腿部消肿及躺在床上测量。 2.为了保证硬化效果及有效预防复发,硬化治疗3周内白天晚上持续穿戴弹力袜(建议1周内不可可脱掉袜子)，4-12周可于白天及晚上下地直立时穿戴弹力袜，3个月后建议长期白天穿袜保健。 3.保证弹力袜平直无皱褶,短筒袜应在膝下1寸处长筒袜应在腹股沟下1寸处。 四、后并发症的预防和治疗 1.色素沉着 色素沉着是沿治疗的静脉行程出现黄褐色改变,硬化疗法最常见的并发症(约10%—30%),通常于3~6个内自行消失,个别情况下会持续一年。 2.水肿 小腿的曲张静脉硬化治疗后容易出现水肿。水肿通常是自限的,几天至几个月后会消失。 3.浅表性血栓性静脉炎 常发生于粗大的静脉曲张治疗后,表现为肿胀的静脉区域红、热和压痛,累及注射治疗部位的静脉。 4.皮肤坏死 硬化治疗后部分病人的真皮内小动脉闭塞引起皮肤溃疡。当皮肤发生瓷器样白色改变,涂抹激素或者喜辽妥软膏能预防溃疡。 5.预防和治疗 治疗后穿戴弹力袜或加压包扎可以预防并发症的发生，有利于减少血肿，疼痛，复发及促进溃疡愈合。

下肢静脉性溃疡，是下肢静脉疾病的常见临床表现，人群患病率高达0.4%—1.3%。引起静脉溃疡的因素是多方面的，认为最重要的发病机制是静脉血流异常引起的静脉高压，导致静脉高压的原因是静脉回流受阻和静脉倒流均可。病因如下：1 阻塞性 下肢深静脉血栓形成，布--加综合征， Cockett综合征；2 返流性 原发性深静脉瓣膜功能不全，浅静脉功能不全（单纯性静脉曲张），交通静脉功能不全，浅静脉合并交通静脉功能不全；3 其他 动静脉瘘以及血管畸形由于动脉血异常流入静脉引起静脉高压。下肢静脉性溃疡常常反复发作，溃疡久治不愈，俗称“老烂腿”，严重影响患者的正常生活；另外长期的慢性溃疡可诱发皮肤癌变导致截肢甚至危及生命。因此一旦出现下肢静脉性溃疡的现象，患者应该及时到正规医院的血管外科就医，以查清病因，对症下药。治疗方法分为非手术治疗与手术治疗。非手术治疗1. 改变生活方式，勿久坐久立；2.加压治疗，穿弹力袜或绷带加压包扎；3.药物治疗，主要是血管活性药物，常见药物如消脱芷、迈之灵、伟素等。手术治疗1.解除阻塞病变或动静脉异常分流：球囊扩张或支架植入解决下腔静脉或髂静脉狭窄或闭塞；栓塞或切除动静脉瘘与畸形血管改善静脉高压。2.解决返流问题的手术：浅静脉手术，交通支的处理，深静脉手术。静脉溃疡的发生，87％有浅静脉功能不全，故单纯浅静脉手术可是大部分溃疡愈合。目前浅静脉手术最为热门且能被广大患者接受的手术方式含激光、射频闭合术联合泡沫硬化术，当然高龄或其他因素不能耐受手术的患者单纯泡沫硬化亦能够促进溃疡愈合。我们中心2010年6月以来采用激光/射频闭合术联合泡沫硬化术或单纯泡沫硬化治疗静脉溃疡300余例次 ，仅3例溃疡未愈合，2年内复发率不足10%。病例一患者女，49岁，菜市场销售人员，因左下肢溃疡3月入院。大隐静脉高位结扎后，从大隐静脉根部穿刺送入激光导丝到足踝（尽可能送到溃疡的远端），然后以每秒后退0.5cm速度同时给予10~12瓦的功率闭合大隐静脉主干（图片1）；迂曲扩张的静脉直接头皮针穿刺泡沫硬化治疗（图片2）；术后给予绷带加压包扎，10天后换药见溃疡已愈合(图片3)；随访2年未见复发。病例二患者男，56岁，因左下肢肿胀6年、溃疡1月入院，有经股静脉注射毒品史；6年前因左下肢肿胀诊断为左下肢深静脉血栓形成，未予规范化治疗，入院前1个月发生溃疡。由于系下肢深静脉血栓形成引起的阻塞性病变，治疗原则上需支架植入解除阻塞，但患者拒绝该手术方式，故给予单纯泡沫硬化治疗。在溃疡周围头皮针穿刺罪犯血管（超声定位或触摸），见回血后注入泡沫硬化剂（图片4），术后加压包扎，1个月后溃疡愈合（图片5），嘱咐长期穿弹力袜预防复发，目前随访30个月未见复发。

病史男，85岁，因“下腹部胀痛两天”于当地医院就诊，CTA检查发现双侧髂内动脉巨大动脉瘤。 治疗病人高龄，耐受力差，所以未选择开放手术；而单纯髂动脉支架则存在头端锚定区欠佳的问题。最终决定用腹主动脉分叉支架进行治疗。 结果术后患者腹痛症状消失，亦未因髂内动脉栓塞引起盆腔脏器及臀肌缺血，痊愈出院。 体会高龄动脉瘤病人通常身体状况较差，故治疗上宜以微创为主。具体术式应根据瘤体解剖情况个体化制定，才能收获最理想的结果。

饮食 1、增强营养和提高机体抵抗力：多食优质蛋白（瘦肉、蛋、牛奶、鱼等），补充维生素，限制钠、钾和磷的摄入。忌高钾、高磷食物，如橘子、香蕉、葡萄、白菜、萝卜、坚果类以及蛋黄、猪肝、各种豆类等。 2、透析患者在家中应经常测量体重，并自我控制水分的摄入。两次透析之间体重最好不超过干体重的5%。不要吃太咸的食物，可以吃冰块或嚼口香糖增加唾液分泌的方法减少饮水量，透析间期体重增加明显，可并发水肿、高血压、心衰、心包积液等，如发现胸闷、憋气、咳嗽、咯血痰、夜间睡眠不能平卧须立即进行血透。 血管通路术后日常照护 1.手术后可能出现轻微肿胀或瘀血，手指会有发麻的感觉，属于正常现象，会逐渐自行消退。 2.术后伤口需2-3天换药一次，保持伤口干燥，若碰水或弄脏需马上换药。 3.术后5-7天若无严重出血即可开始做握球运动，握球运动对于自体瘘的成熟起到至关重要的作用，增加瘘管血流量，增大瘘管管径，方便打针。握球运动每天做300-500次，即每天做3次，每次15分钟。 4.动静脉瘘管之手禁止在做除透析外的一切治疗，如打针，抽血，量血压等，不能当枕头及配饰物、提重物等。 5.自体血管需恢复6-8周成熟开始透析（需行上肢彩超复查确认成熟后开始透析） 6.透析结束后尽量按压止血10-15分钟，避免使用止血带，以防造成血栓，若有血肿现象，第一天先冰敷以达止血、止痛，第二天适当热敷或照射非热康谱以促进血液循环、消肿目的 7.控制好血压，避免血压过高或过低影响血流 8.平日保持瘘管的清洁，扎针前自己可先用肥皂清洗预穿刺处 9.戒烟以预防血管狭窄或阻塞 10.每天应至少3次监测瘘管情况，如有下述情形，应尽早就医检查： 瘘管无震颤 瘘管连接点处有变硬且血管会疼痛 瘘管血流流速改变 静脉血管血流压力变大 患者手肿冰冷、苍白 止血不易 瘘管处、穿刺口处出现红肿热痛

病史男性，72岁，因“右侧肢体乏力1天”于当地医院就诊，诊断为“缺血性脑卒中；左侧颈内动脉重度狭窄”。经神经营养康复治疗一个月后病情稳定。遂来我院，拟行左侧颈动脉内膜切除术。入院时言语含糊，右侧肢体肌力二级。 治疗经过入院后B超检查提示“低密度软斑块”，决定开放手术治疗。经降脂、抗血小板药物准备一周后行颈动脉内膜切除术。 结果术后患者言语清晰，思维敏捷，右侧肢体肌力恢复至四级。术后五天出院。 结语颈动脉内膜切除术技术成熟、疗效确切、创伤有限，能有效解除颈动脉狭窄带来大面积脑梗的风险。

为了消除患者对住院未知事项的焦虑，下面简单整理了住院病人基本的一些事项，可简单参考 1.完善术前常规检查，包括血常规等，其中核酸检测（一般1-2天出结果，有效期为一周） 2.根据医嘱服用消肿药 3.抬高患肢 4.完善下肢静脉彩超（可能预约等待时间较长，一般一周内），或者下肢静脉造影检查 一般入院后相关检查可能在2-3天可完成，术前一天 1.护士会备皮（会阴，患肢） 2.根据麻醉方式决定是否需要禁食，护士和医生会告知 3.医生会标记手术部位 术后一般1-2天可出院，患者在家根据护士医生宣教的护理事项在家护理，定期复查即可

腹主动脉瘤一旦确诊应尽早手术治疗，以下情况为手术适应症： (1)瘤体直径大于或等于5 cm；(2)瘤体迅速增大； (3)动脉瘤趋于破裂； (4)假性动脉瘤、偏心动脉瘤。部分患者因无明显的疼痛症状，往往因顾及手术费用不愿手术治疗，这类患者需强调定期密切观察。腹主动脉瘤的手术治疗主要有外科切除和腔内支架隔绝两种方式。选择何种手术方式主要是需要根据动脉瘤的解剖形态、患者身体状况、患者及家属意愿、经济情况确定。术前需仔细分析动脉瘤体与肾动脉的关系，对于肾动脉水平上或者肾动脉下的动脉瘤，两者术式的选择、手术操作、术前准备均有较大区别。部分腔内支架隔绝术可在局麻下完成，具有小切口、创伤小、出血少、恢复快、出院快等优势，目前已在临床广泛应用并得到广大患者和医生的推崇。尤其对高龄、严重心脑血管疾病等高危病人，因外科切除需要开腹手术风险较大，所以腔内支架隔绝术是更为合理、安全、有效、微创的治疗方法。另一方面，腹主动脉瘤开放切除术是治疗腹主动脉成熟和可靠的手术方式，远期并发症少，尤其适合于解剖条件复杂及不适合支架隔绝术的腹主动脉瘤患者，而且对于不能承受支架隔绝术高昂治疗费用的患者不失为一种安全有效的选择。但也存在手术创伤大、出血相对较多、恢复时间长、出院慢等缺点。无论采取传统开放或腔内微创的手术方式，都需要严格把握手术适应症和操作规范才能取得较好的疗效。高龄、动脉瘤解剖形态良好、特别是身体状况较差无法耐受开刀手术的患者应选择腔内支架隔绝手术。对于年龄较轻、血管解剖条件差以及经济困难不能承受高昂支架费用的患者，传统切除手术仍是不可取代的治疗方式。

脾动脉瘤是脾动脉扩张形成的动脉瘤，是内脏动脉中最常见的动脉瘤，占腹腔内脏动脉瘤的60%以上。在血流冲击下，动脉瘤体会不断增大，最终因承受不住血流的压力突发破裂，导致患者迅速大出血，造成失血性休克甚至死亡，因起病隐匿被称为腹部的“定时炸弹”。病因是：1.先天性动脉组织缺损；2.门静脉高压症；3.动脉硬化；4.外伤；5.妊娠；6脾动脉炎等。脾动脉瘤的症状可为上腹部疼痛，阵发性绞痛，恶心，呕吐，脾大，甚至肠梗阻;约10%的病例可触及肿块，6%有搏动感和猫喘音，然而有多数病例可能不具有明显症状，破裂后的症状则有上腹部剧痛，左肩部放射痛和左肋缘下的腹壁触痛，同时还伴有恶心，呕吐和其他的出血表现，脾动脉瘤还可与门静脉系统形成内瘘，引起腹水，肝脾肿大等门静脉高压症表现。一般临床检查不易发现脾动脉瘤，目前本病的诊断主要依靠影像学检查确定。一般来说，脾动脉瘤直径大于2cm就需要治疗，目前主要治疗方法为传统开腹手术和介入治疗。传统的开腹动脉瘤切除术由于创伤大、恢复慢在临床上较少选择；目前介入治疗成为脾动脉瘤治疗的首先。介入治疗就是从腹股沟或者手臂上打一个直径不足3mm的小孔，从此小孔内将导管送入到瘤腔内，再从导管内送入弹簧圈将瘤腔栓塞（图片1所示）。患者，罗女士，51岁，因肝硬化在外院查CT提示脾门处动脉瘤而入住我院；除了肝硬化症状外未见任何与脾动脉瘤有关的症状；入院后查核磁共振进一步确诊为脾动脉瘤，直径为2.2cm（图片2），有治疗的适应症，故决定行脾动脉瘤栓塞术。手术过程：股动脉穿刺植入6F动脉鞘（直径不足2mm）；送入普通导管到脾动脉开口处造影，显示脾门处动脉瘤，并从普通导管内送入微导管，将微导管头端送入瘤腔内（图片3）；根据瘤体大小选择合适弹簧圈填塞瘤腔，自至造影证实瘤腔未见造影剂进入为止（图片4、5）；术后随访两年未见动脉瘤复发。

腹主动脉瘤常为隐匿性发病，得不到正确及时诊断和治疗的患者存在动脉瘤破裂的风险，一旦发生破裂死亡率极高。因此了解腹主动脉瘤破裂的因素具有重要意义。直径对腹主动脉瘤破裂的影响最大，瘤体增大率≥ 0.5 c