带状疱疹(Herpes zoster, HZ)及带状疱疹后神经痛(Postherpetic neuralgia, PHN)是皮肤科门诊和疼痛临床较常见的疾病,带状疱疹发病率为人群1.4‰-4.8‰之间,并且有逐渐增加的趋势。约有10%带状疱疹患者可并发带状疱疹后神经痛,而以60岁以上老年患者带状疱疹后神经痛发生率为最高,可达50%-75%。随着人口的老龄化,带状疱疹和带状疱疹后神经痛的发病率会显著增加。带状疱疹急性期约80%以上患者伴有疼痛,而带状疱疹后神经痛的异常性疼痛和痛觉超敏的治疗更加困难。 【带状疱疹后神经痛发病机理】?带状疱疹后遗神经痛PHN的发病机理目前尚不清楚,根据带状疱疹发病期的临床表现与病理学研究,大致可概括为以下三方面。 一、周围神经病变: 带状疱疹发病期可引起周围神经病变及带状疱疹性神经痛。有人对PHN皮区行热刺激试验,发现热刺激引起的痛觉过敏(hyperalgesia)以疼痛最严重的皮区最为显著,且热刺激痛觉过敏病人的疼痛分级和痛觉超敏的严重程度都显著增高,且一些非伤害刺激(如温热、微冷)即可引起严重疼痛。上述结果提示,周围神经功能缺失与自发痛或唤起痛之间并不是简单的关系,带状疱疹后神经痛病人的疼痛皮区内可能存在着多种感觉方式,最初的伤害感受器传入刺激使周围神经与中枢之间发生持续联系,由此促成带状疱疹后神经痛的持续疼痛。其他原因也可能是PHN疼痛的机制,PHN局部应用某些药物能产生良好的效果也说明了这一点,例如局部应用辣椒素,与P物质耗竭有关;局部应用氯胺酮,与非竞争性NMDA受体有关。总之,带状疱疹后神经痛可能由多种原因综合而引起,具体方式有待于进一步研究。 二、中枢神经异常: 因带状疱疹并发症之一是无菌性脑膜炎,说明带状疱疹在引起周围神经病变的同时,也可能累及中枢神经系统。临床采用神经根切断术治疗难治性带状疱疹后神经痛,但带状疱疹后神经痛依然存在,也可说明其中存在中枢性原因。有人对慢性疼痛病人脑活动程度,用放射性同位素PET技术(阳电子放射X线体层扫描照像,positron emission tomography, PET)进行对比研究,发现疼痛病人患肢对侧的丘脑活动降低明显,认为丘脑对疼痛调制环路的功能改变,可能是导致慢性疼痛的重要原因。三、精神因素 带状疱疹并发症之一的有些精神症状,可始终伴随着带状疱疹后神经痛,如25%病人伴有失眠,20%伴有精神痛苦(无助和沮丧);大于50岁的老年病人中伴失眠者更多,占30%,明显多于40岁以下的年轻病人。Soldlovicstajic报告一例老年带状疱疹后神经痛PHN病人伴有严重精神消沉,既往并无精神病史和家族史,提出对带状疱疹后神经痛患者采取精神治疗是十分必要的。精神症状是否与中枢神经病变有关,有待进一步研究。有些疼痛症状可能与精神状态有直接关系【带状疱疹后神经痛临床表现】带状疱疹后遗神经痛多见于机体免疫力低下与年老体弱者,在临床上,带状疱疹消退以后半年或更长时间仍持续神经痛者并非少见。当三叉神经(第五脑神经)眼分支受累,可累及角膜,影响视力;侵犯面神经(第七脑神经)和听神经(第八脑神经)可导致面瘫和听觉症状;在骶部(S3神经元)可致神经性膀胱,出现排尿困难或尿溺留等,但可康复。如属年迈老人,患病后因治疗不当,往往可遗留严重的疱疹神经痛,轻的刺激即刻引起疼痛发作,有的患者为减少衣服刺激,竟不敢穿衣服,有的患者为避免衣服刺激引起疼痛发作,还时常把衣服撑起来。这种痛觉超敏反应,有的还表现为自发性的疼痛,没有东西碰到患部也时常发生痛疼。有的患者因为疼痛使精神和心理受到很大伤害,甚至饭不原吃,夜不能眠。还有的患者因长期疼痛而情绪过度紧张,有的精神抑郁绝望。【带状疱疹后神经痛的治疗】 目前国内外西医认为,带状疱疹后神经痛患者的疼痛和感觉异常完全恢复正常是极其困难的。迄今,大量的各种疗法都已试用于带状疱疹后神经痛,但是仍然没有找到一种起决定性作用、长期治愈的治疗方法。对难治性带状疱疹后神经痛的治疗主要在于缓解疼痛、改善睡眠,提高生活质量对较轻的带状疱疹后神经痛则力争促进其完全恢复。一、口服药物:目前口服给药仍是治疗带状疱疹后神经痛PHN的首选方法。药物治疗主要包括:非甾体消炎镇痛药、阿片类药(缓释剂)、抗抑郁药、抗癫痫药、镇静药等二、神经阻滞:在带状疱疹后神经痛的早期,神经阻滞有一定效果。星状神经阻滞、硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞及神经干阻滞均可依据疼痛部位的神经支配而选择应用。有报道,带状疱疹发病后3个月内,70%-80%的病人用交感神经阻滞可使疼痛减轻,但持续时间较长的难治的带状疱疹后神经痛患者,神经阻滞效果明显降低。三、神经毁损疗法; 对难治的带状疱疹后神经痛患者,采用各种方法效果不佳或疗效不能维持时可采用神经毁损方法,以达到较长期疗效的目的。乙醇、酚甘油是常用的神经毁损药物以及相应的神经根及神经节毁损治疗总之,早期确认带状疱疹后遗神经痛非常重要,一旦带状疱疹后神经痛确诊且超过6个月就成为一种难治性疾病。患者及家属必需有充分的思想准备。西医认为要完全消除带状疱疹后神经痛的疼痛非常困难,因此,及早选择治病求本的中西医治疗,不仅对减轻患者难以忍受的疼痛有较大优势,切又无不良副作用。
穿刺方法:1、T12-L5椎间盘的穿刺方法(1):患者取俯卧位,常规消毒,计数T12/L1至L5/S1 椎间盘以确定可疑间盘。可疑间盘及其相邻上下间盘均应进行造影以便更准确发现致痛椎间盘。在拟穿刺侧X线球管成一定倾斜角度,角度在偏离后正中线的过程中逐渐增大,直到射线所在平面越过关节突关节的前方,达到椎间隙的平分线为止。然后沿头尾方向调整球管的角度以“打开”椎间隙,最理想的情况是椎间盘下方的软骨终板的前后缘呈一条直线。用不透X线的物体标记进皮点,选择合适的穿刺针。在进皮点做局麻,根据患者体形选择22G 16~20cm 长的穿刺针。遵循“深度、方向、深度”的原则,在X线监视下,穿刺针针尖正好经过上下关节突结合部的腹侧指向进盘点。穿刺针经过进盘点到达盘内注射点时注入非离子水溶性造影剂欧乃派克240(Omnipaque240)1-2ml。填写椎间盘造影记录。术后给予抗生素预防感染。(2)L5/S1椎间盘的穿刺方法:L5/S1椎间盘的穿刺较为特殊。髂嵴和巨大的L5横突使得穿刺非常困难。通常选用同轴技术。患者俯卧位,常规消毒。在前后位透视下,沿棘突排列方向画一条与双侧椎弓根距离相等的线。然后调整X线球管的方向直至射线方向与椎间盘下面的软骨终板前后缘在一条线上。在前后位透视像上,用不透X线的物体标记穿刺引导针的进皮点,此点应恰好位于上下关节突的侧方,在侧位透视像上此点应位于通过椎间孔下1/3和间盘中心的连线上。在侧位X线透视下,导引针应经过椎间孔的侧方。进穿刺针时,一定要使穿刺针的曲度正好与导引针的斜口吻合,这样才能保证穿刺针能够按照导引针的方向和斜口的曲度进针。到位后注射造影剂并进行相关记录。另外,可以选用小关节内侧缘的穿刺进路(2)。患者取俯卧位,X线下确定L5/S1间隙及相应的腰椎小关节内侧缘体表投影处。常规消毒,小关节内侧缘体表投影处稍内侧1-2mm垂直皮肤进针,再稍向外倾斜5-10°缓慢进针,遇到骨质即为关节突,稍调整方向,紧贴骨面向内进针,X线引导下垂直直接进入椎间盘内。这种穿刺方法虽然简单实用,成功率高,但是相对损伤神经根的几率较大,应该选择CT显示侧隐窝比较宽大空虚的病例。穿刺时一定要缓慢进针,如果遇到有神经根刺激症状,应及时停止操作。
目前医学界对骨关节炎的诊断已基本明确,制定的诊断标准为大多数医生所接受并在临床工作中采用。但对骨性关节炎的治疗,分歧仍然较大,治疗方式也有很多种,但疗效均不是很满意。髋、膝关节是人体重要的关节,它起着负重、下蹲和行走等重要功能。我国骨关节炎患者很多是从事重体力劳动的农民和工人这类人群的经济收入又低,关节置换对他们是一个很大的经济负担,而且多数人即使行关节置换术后仍要从事重体力劳动,人工关节使用寿命短,日后的关节翻修将更困难。迄今为止还没有一种方法能有效阻断OA的病理进展过程,治疗目标也主要是止痛和改善功能。针对目前的治疗目标,我科较轻患者使用关节冲洗、关节松解、关节药物注射、关节功能锻炼等保守治疗,而对于保守治疗效果差的患者我疼痛科治疗方法-高选择性去神经化术及射频靶点治疗,来减轻或阻滞膝关节、髋关节OA患者的疼痛。射频热凝消融治疗慢性膝关节痛具有微创、疗效确切、安全的各种优点。
主要症状为鼻根部、眼部、额部钝痛或刺痛, 感冒时加重治疗方法:2%丁卡因 30ml 加入盐酸肾上腺素 6ml 混合均匀配成局麻药。将含该药的棉片分别放置于患侧鼻腔、嗅沟、中鼻道、中鼻甲后端蝶腭神经节处,作鼻腔表面麻醉, 先后 2 次。用 2ml 注射器抽取 50%高渗葡萄糖 4ml 加入 2%利多卡因 1ml , 更换 5号长注射针头, 自下鼻甲前端游离缘进针, 刺入黏膜下, 并继续向后直达下鼻甲后端, 此时开始缓慢注射硬化剂, 观察黏膜变白后, 缓慢退针, 边注射边退针, 直至针头退出为止。每侧每次注入硬化剂 2ml 左右。针头退出后, 立即用消毒棉球压迫针眼止血。进行中鼻甲注射时, 针头自中鼻甲前端游离缘进针, 刺入黏膜下约 1cm 左右, 缓慢注射硬化剂, 黏膜变白后退针。中、下鼻甲均肥大者,做中、下鼻甲注射; 仅中鼻甲肥大者,做中鼻甲注射即可。每周 1 次, 3 次为 1 疗程。治疗后服用抗生素预防感染。
三叉神经是脑神经中最大者,是口腔颌面部主要的感觉神经和咀嚼肌的运动及本体感觉神经。有三条分支,分别称为眼神经、上颌神经和下颌神经。1.眼神经为感觉神经,经眶上裂出颅,主要分布于泪腺、眼球、眼睑、前额皮肤和部分鼻黏膜。2.上颌神经为感觉神经,根据其行程可分为四段:(1)颅中窝段:发出脑膜中神经,分布于硬脑膜。(2)翼腭窝段:发出颧神经、翼腭神经(包括鼻腭神经和腭前、腭中、腭后神经)和上牙槽后神经。(3)眶下管段:上颌神经进人眶下裂后改称眶下神经。发出上牙槽中神经和上牙槽前神经。(4)面段:丁眶下孔处发出睑下支、鼻内侧支、鼻外侧支和上唇支。3.下颌神经为混合性神经,是三叉神经中最大的分支。经卵圆孔出颅,发出如下分支:(1)脑膜支(棘孔神经):分布于硬脑膜。(2)翼内肌神经:分布于翼内肌。(3)颞深神经:分布于颞肌。(4)咬肌神经:分布于咬肌。(5)翼外肌神经:分布丁翼外肌上下头。(6)颊神经(颊长神经):分布于下颌后牙颊侧牙龈及颊部黏膜皮肤。(7)耳颞神经:主要分布于颞下颌关节、外耳道、腮腺、颞区皮肤等。(8)舌神经:主要分布于下颌舌侧牙龈、舌前2/3及口底黏膜、舌下腺等。(9)下牙槽神经:主要分布于下颌牙及牙龈、下颌舌骨肌、二腹肌前腹等。
腰椎间盘突出症 (一号)桃仁10g 红花10g 赤芍10g 川穹10g 当归10g 元胡10g 乳突9g 没药9g 鸡血藤10g 香附10g 郁金10g 枳实10g 茯苓10g 泽泻10g 三七6g生地15g 生甘草12g 独活10g 寄生10g 狗脊10g鹿衔草10g 仙灵脾15g作水剂煎服,每日1剂,水煎服2次。
该技术严格按照人体软组织外科解剖和软组织压痛点分布规律,采用精确的银质针针刺治疗,导入所需的最佳温度,从而消除无菌性炎症,松解肌肉痉挛,增加局部供血,促进组织修复和肌细胞再生,从而解除软组织疼痛的一种治疗方法。适应症:颈椎病、颈腰椎间盘突出症与颈腰椎管狭窄症、神经卡压症、骨质增生症、风湿与风湿性关节炎、眩晕、耳鸣、视力模糊、肋软骨炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、腱鞘炎等慢性疼痛与脊柱相关疾病,手术与非手术治疗无效或反复发作的慢性疼痛患者是最佳适应症。
体外冲击波疗法是一种应用体外冲击波治疗机发出的冲击波,通过体外聚焦作用于治疗部位,治疗骨肌系如骨不佳、股骨头坏死、肩部钙化性肌腱炎、足底筋膜炎等疾病,该法具有非侵入性、无痛苦、组织损伤小、不需吃药打针
【病史采集】根据病因的不同,骨性关节病分为原发性和继发性两类。1、原发性骨性关节病发病原因不明确的多发性骨性关节病常同时发病于多个关节,常见于50岁以上中年人,少见于35岁以前的青年人。通常发病缓慢,随年龄增长而增加,故被认为是和年龄有关的关节退化性病变。2、继发性骨性关节病可继发于先天性或后天性关节畸形,遗传代谢性疾病,损伤,炎症等。例如:①先天性关节解剖异常,致韧带松弛,活动过度,关节面位置、形态发育异常,多发性骨骺发育不良,先天性髋关节脱位;②后天性关节畸形,髋关节和膝关节内外翻畸形;③损伤及机械性磨损,如,关节内损伤骨折,骨折后对线不良畸形愈合;④骨关节的缺血性坏死等。继发性骨性关节病多发生于青壮年,症状随关节软骨磨损的程度而变化。单关节骨性关节病由于上述原因而使关节软骨磨损破坏。此外衰老是一个相当重要的因素,遗传因素、内分泌因素也可能起作用,尤其是骨性关节病在女性似乎比男性多见,最近也有人设想免疫机制可能起作用。临床表现与诊断要点(一)症状体征骨性关节病的最显著症状是疼痛,通常症状和体征限于局部。疼痛 最初感到关节轻度不灵便,运动过量出现疼痛,休息后可缓解,从一个姿势变为另一个姿势时,开始活动感到不便,有疼痛(如从坐位到站起来走路时),但活动一段时间后疼痛反而感到减轻,关节感到舒适,但过度活动,步行较长距离,则又会感到关节疼痛及活动受限。上台阶,上下楼梯,上公共汽车时均感到疼痛吃力,故需用手抓住扶手,协助进行方可,然而休息后疼痛可减轻。晚期阶段疼痛及肌肉痉挛加重,为持续性,休息后不能迅速缓解。此期夜间痛常见,软骨无神经支配,对疼痛不敏感,疼痛系来自关节内和关节周围结构。由于软骨损伤后滑膜充血,引起关节粘连,关节囊变厚及因关节囊纤维化而短缩,关节活动时刺激了囊内神经而引起疼痛。【物理检查】1、全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神智、体位、面色、全身系统检查。2、摩擦音 早期关节活动时可触及到轻度摩擦感,晚期则可触及明显的沙粒样摩擦感,且伴有明显疼痛。3、关节积液 继发性滑膜炎,可发生关节中度积液。4、活动受限 早期活动无明显受限。晚期随疼痛加剧而使关节活动不同程度受限。5、关节畸形 可发生膝关节屈曲或内、外翻畸形,尤以膝内翻畸形为多。6、关节内游离体关节活动时发生交锁现象,尤以膝关节为著。【辅助检查】X线表现1、早期 关节软骨仅有轻度退行性变化,但X线片无明显变化。2、进行期 关节软骨进一步磨损,软骨表面不规则,可出现关节间隙变窄,关节边缘有唇样骨质增生,关节面有骨质硬化,在负重区出现退行性囊性变透亮区。3、晚期 骨赘增加,软骨破坏加剧,关节间隙明显变窄,关节边缘骨质硬化程度增加,尤其在负重区更为明显。关节不稳定,可有半脱位趋势。关节内可见游离体。(三)实验室检查正常,无特殊发现。【疼痛评定】骨性关节病的评定应针对关节的生物力学及其功能障碍对临近关节的影响以及对患者的独立性和生活质量的影响程度的评定。主要评定内容有:①骨性关节病的分类;②X线检查评定:对远端指间关节、近端指间关节、膝关节和髋关节的评定;③关节ROM评定;④肌力评定;⑤疼痛的评定:可以根据患者对其程度的描述,如轻度、中度或重度来评定,也可以通过视觉模拟类比量表(VAS)来测量;⑥关节压痛:可采用Ritchie关节指数;⑦15m步行时间测定:适用于髋和膝关节OA;⑧握力测定:能测定手和前臂肌肉力量,还能测定腕和手指关节疼痛的程度;⑨畸形分析:如OA患者的膝关节内翻畸形最常见,影响正常步态,也影响到髋关节和踝关节的正常生物力线及负荷;⑩ADL能力的评定:应该直接测试患者的ADL情况。虽然肌力和关节ROM的评定对推测关节功能有一定参考价值,但是这种推断往往不够确实。因为疼痛经常影响到关节炎患者的功能发挥,因此需要直接测试患者的独立生活所必须的关节活动情况。【疼痛治疗】(一)运动与休息之间的平衡一般骨性关节病患者无需卧床休息。当负荷关节或多关节受累时,应限制其活动量。OA急性期关节肿痛症状严重,则应卧床休息,病变关节局部需夹板或支具短期固定。固定时要维持正确姿势。早期可进行肌肉等长收缩练习,或在轻微帮助下的主动练习,以缓解疼痛,防止肌肉萎缩及粘连,保持关节ROM。(二)疼痛处理1、控制活动量OA的疼痛是关节过度使用的信号,因此处理关节疼痛的重点是把体力活动限制在关节能耐受的范围内。病变关节过度使用,不仅加剧疼痛,而且增加病变关节的损伤程度。因此,OA患者的活动量应根据病变关节的耐受度来确定。2、物理因子治疗(1)热疗法 有热带法、石蜡疗法、矿泥热包裹等。(2)水疗法 采用热水浴39℃~40℃具有镇痛作用。(3)低频电疗法或直流电,常与离子导入疗法合用。(4)中频电疗 具有明显镇痛,促进血液循环作用。(5)高频电疗法 能达到改善血液循环,解除肌痉挛,消炎消肿作用。3、药物 传统药物治疗是用非甾体抗炎药物,一般中等剂量。(三)膝关节穿刺术:1.患者仰卧于手术台上,两下肢伸直。2.穿刺部位按常规进行皮肤消毒,医师戴无菌手套,铺消毒洞巾,用2%利多卡因作局部麻醉。3.用7—9号注射针头,一般于髌骨外上方,由股四头肌腱外侧向内下刺入关节囊;或于髌骨下方,由髌韧带旁向后穿刺达关节囊。如需冲洗侧需要髌骨内侧从下向上穿刺,引流。4.抽液完毕后,如需注入药物,则应另换无菌注射器。5.术后用消毒纱布覆盖穿刺部位,再用胶布固定。(五)关节保护关节保护要点:①避免同一姿势长时间负重。②保持正确体位,以减轻对某个关节的负重。③保持关节正常的对位对线。④工作或活动的强度不应加重或产生疼痛。⑤在急性疼痛时,关节不应负荷或活动。⑥使用合适的辅助具。⑦更换工作程序,以减轻关节应激反应。(六)能量节约技术能量节约技术的原则:①使用合适的辅助装置,在最佳体位下进行工作或ADL。②改造家庭环境,以适应疾病的需要。③休息与活动协调。④维持足够肌力。⑤保持良好姿势。⑥对于病变关节,可在消除或减轻重力的情况下进行。(七)预防关节软骨组织随着年龄的增长而老化,这是自然规律。但若注意预防,可以延缓其进程和减轻其退行性变的程度。体胖超重的中、老年人,宜控制饮食,适当进行体重活动,实行减肥,防止下肢各承重关节长时间超负荷。对儿童的各种畸形均应及时进行矫正。关节内骨折或关节邻近骨折应准确复位,可以免去继发性骨性关节病。
【病史采集】1、易患因素:髋臼发育不良、医源性因素、股骨头病变、髋关节创伤、内分泌异常和代谢障碍、年龄、体质、遗传。2、症状:(1)、疼痛:疼痛是该病的主要症状,也是导致功能障碍的主要原因。特点为隐匿发作、持续钝痛,多发生于活动以后,休息可以缓解。随着病情进展,关节活动可因疼痛而受限,甚至休息时也可发生疼痛。睡眠时因关节周围肌肉受损,对关节保护功能降低,不能和清醒时一样限制引起疼痛的活动,患者可能疼醒。(2)、晨僵和粘着感:晨僵提示滑膜炎的存在。但和类风湿关节炎不同,时间比较短暂,一般不超过30分钟。粘着感指关节静止一段时间后,开始活动时感到僵硬,如粘住一般,稍活动即可缓解。上述情况多见于老年人、下肢关节。(3)其他症状:随着病情进展,可出现关节挛曲、不稳定、休息痛、负重时疼痛加重。由于关节表面吻合性差、肌肉痉挛和收缩、关节囊收缩以及骨刺等引起机械性闭锁,可发生功能障碍。【物理检查】1、全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神智、体位、面色、全身系统检查。2、专科检查:(1) 脊柱外形:生理曲度加大或畸形。(2)压痛点:腰椎棘突及棘突旁压痛。(3)腰部活动度:腰部各方向不同程度受限,晨起明显,活动后稍缓解。(4)4字试验阳性。【辅助检查】1、实验室检查:血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质、血沉、HLA-B27、CRP、RF等。2、 腰椎平片:骶髂关节软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级为正常;Ⅰ级可疑;Ⅱ级有轻度骶髂关节炎;Ⅲ级有中度骶髂关节炎;Ⅳ级为关节融合强直。脊柱的X线表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂,伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。3、骶髂关节CT:骶髂关节密度增高、关节间隙模糊、骨质轻度糜烂、明显破坏及关节融合。4、同位素骨扫描:同位素骨扫描不能用以诊断腰椎间盘突出症,但在鉴别诊断骨肿瘤,强直性炎柱炎和椎间盘炎是很有意义的。4、骶髂关节MRI:软骨下脂肪堆积;骨髓水肿;软骨不规则增粗、扭曲,软骨表面不规则、碎裂;骨侵蚀。5、超声影像学:适于肌腱受累、肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎、囊肿及关节面软骨和软骨下骨的糜烂、侵蚀等病变的诊断。经超声引导下经皮穿刺引流术及药物注射等治疗性检查,尤其适用于处于深部的髋关节,或者是结构复杂及局部血流丰富的关节。【诊断】修订的纽约标准(1984年):①下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①-③条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。【鉴别诊断】1.非特异性腰背痛:大多数腰背痛都是此类患者,该类疾病包括:腰肌劳损、腰肌痉挛、脊柱骨关节炎、寒冷刺激性腰痛等,此类腰痛类疾病没有AS的炎性腰背痛特征,进行骶髂关节X线或CT检查以及行红细胞沉降率、C反应蛋白等相关化验容易鉴别。2. 臀肌肌筋膜炎:本病常出现单侧臀上部疼痛,需要和AS进行鉴别。但该病疼痛程度不重,一般不引起行动困难,无卧久加重的特点,炎性指标均正常,骶髂关节不会出现病变。3.腰椎椎间盘脱出:椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱,无疲劳感、消瘦、发热等全身表现,所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。4. 髂骨致密性骨炎:本病多见于青年女性,其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片,其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区,呈三角形者尖端向上,密度均匀,不侵犯骶髂关节面,无关节狭窄或糜烂,故不同于AS。该病无明显坐久、卧久疼痛的特点,且接受非甾体类抗炎药治疗时不如AS那样疗效明显也是两种疾病的鉴别点。对于一些女性AS早期的患者,和本病较难鉴别,骶髂关节MRI检查可能有一定帮助,但仍需综合临床情况判断,对于较难鉴别的患者建议随访观察。【治疗原则】AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫正畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量的目的。1.一般治疗:对患者及其家属进行疾病知识的教育;劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼;站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势;减少或避免引起持续性疼痛的体力活动;炎性关节或其他软组织的疼痛选择必要的物理治疗(热疗、水疗、红外线、超短波、电刺激等)。2.药物治疗:①非甾体抗炎药:这一类药物可迅速改善患者腰髋背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。②柳氮磺吡啶:该药可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标,特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。③甲氨蝶呤:活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。④来氟米特:本药对AS的外周关节炎疗效较佳,有个别报道亦能减轻骶髂关节炎症的进展,该药在临床上主要用于AS的脊柱外表现的治疗。⑤糖皮质激素。⑥中医中药:中国传统的针灸疗法及中药对AS有一定治疗作用。3.生物制剂:所谓生物制剂即选择性地以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体为靶目标的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物。生物制剂针对风湿病的发病机制,比传统免疫抑制治疗更具特异性,从理论上讲,有可能从根本上控制疾病的进展,而不对正常的抗感染免疫产生影响。该类药物的出现使AS等风湿性疾病的治疗进入到一个崭新的阶段。越来越多的证据以及临床实践证实抗肿瘤坏死因子(TNF)-α类生物制剂对AS以及脊柱关节炎具有很好的疗效,且发现该类药物对AS及脊柱关节炎的疗效要优于对类风湿关节炎的疗效。目前,国内已经上市了三种类型的抗TNF-α生物制剂。即依那西普(Etanercept)、英夫利西单抗(Infliximab)、阿达木单抗(Adalimumab)。上述三种抗TNF-α生物制剂均有起效快(几小时到24小时),疗效好的特点。大多数患者的病情可迅速获得显著改善,如晨僵、腰背痛、外周关节炎、肌腱末端炎、扩胸度、ESR和CRP等,应用一段时间后,患者的身体功能及健康相关生活质量明显提高,特别是可使一些新近出现的脊柱活动功能障碍得到恢复。4.骶髂关节介入治疗:在CT引导下行病变骶髂关节抗炎药注射治疗,有副作用小、用量少、疗效确切等优点,但仅对系统治疗3个月以上,风湿活动基本控制;X线提示Ⅰ、Ⅱ度骶髂关节炎病变患者效果好。5. 髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。对于髋关节间隙出现明显狭窄或股骨头坏死变形的患者,为了改善患者的关节功能和生活质量,可考虑行人工全髋关节置换术。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制,部分患者的功能恢复正常或接近正常,置入关节的寿命90%达10年以上。对于脊柱前屈或侧弯畸形较为严重导致明显生活障碍,如:行走时无法看到前方几米外的路,此类患者可考虑脊柱椎体截骨纠正畸形,但该类手术风险较大,可能使脊髓受损而导致下肢截瘫,因此对于脊柱畸形并不非常严重者不建议手术矫正,应在内科积极治疗下进行体疗康复锻炼,亦可一定程度地减缓或抑制畸形的发展。