中山大学附属第三医院岭南医院科普号

脑积水是神经外科的常见病之一，最常采用的手术方式是脑室-腹腔分流术，尽管手术很简单，但是按照国内外的文献资料统计，脑室-腹腔分流却是神经外科最容易产生术后并发症的手术之一，儿童、成人手术后远期并发症高达30%以上，术后感染达到10-15%。本中心坚持精准手术、围手术期精细化管理理念，严格管控脑室-腹腔分流手术的每一环节，2016-2020年脑室-腹腔分流术后感染率极低0.7%，术后并发症低于5%，达到了国内外先进水平，吸引了国内众多疑难脑积水、脑脊液循环障碍患者，2019年成立了脑积水、脑脊液精准管理中心，方便广大患者就医。2017年以来，先后在中华医学会全国神经病学年会、世界神经外科年会特别会议（WSSN)、岭南国际神经病学高峰论坛、中华医学会感染病学年会、广东省医学会神经外科年会等国内外，以及省内外开展学术专题讲座、交流活动50余次，推广本中心理念与技术，获得业内广泛认可，纷纷推荐病人转我科救治，大批复杂、疑难脑积水在我中心获得了新生，恢复健康。

为“闭锁综合症”解锁！2017年我科开创性地完成了世界第一例慢性“闭琐综合症”高颈段脊髓电刺激术（SCS)经2年的神经调控、康复治疗，取得了令人鼓舞的疗效，得到了认可，近日文章在神经调控领域最高分杂志-Brain Stimulation(IF 6.9分）上迅速发表，为这一严重、致残性病症提供了最新的、先进疗法，是这类患者的福音！

小明（化名）出生以后，一直聪明伶俐,但营养状况始终欠佳，不怎么长个子，爸爸妈妈光着急也没找到办法，两岁多的时候小明突发呕血，好在抢救及时，之后辗转于广州各大医院求治，诊断为门静脉海绵样变，由于这种疾病很难治疗，在经过多方咨询后，小明做了Rex分流手术，令人惊喜的是，小明不仅没有再出血，生长发育也逐渐恢复正常，体重增加，营养状况好转，升高也慢慢赶上了同龄人，父母甚是欣慰。门静脉海绵样变是肝外门静脉梗阻的旧称，多为原发性，新生儿败血症、脐部感染和腹腔感染是常见的病因，最终导致门静脉闭塞引起肝前性门静脉高压和周围侧支静脉形成，临床上有以下特点：发病较早，婴幼儿期较多，临床表现以上消化道出血为主，出血量较大，有直接生命威胁；肝功能好，不容易出现肝硬化。对于小儿出现门静脉高压症状群的，首先考虑门静脉海绵样变，诊断上主要根据彩色超声，必要时结合CT、MR，甚至血管造影。以往对于小儿肝外门静脉梗阻采用门体分流术、脾-肾分流术治疗，但术后肝性脑病发病率较高。而采用断流术复发率较高，治疗效果亦不佳。因此，传统分流术和断流术在肝外门静脉高压的治疗中效果均不理想。分析原因主要是，以上术式不能从根本上改变肝外门静脉梗阻的状态，仅是对症治疗(缓解门静脉高压状态，改善上消化道出血状况和脾功能亢进情况)。与传统分流手术(门腔分流术、脾肾分流术等)相比，Rex手术能恢复向肝血流，既避免了肝性脑病的发生，又改善了肝脏功能，是当前治疗肝外门静脉高压的有效手术方式。Rex手术是指通过移植或转位分流血管的方式，将门静脉系统血液分流入Rex隐窝内的门静脉左支，实现门静脉血液分流进入肝脏的目的。该手术将分流血管绕过肝外门静脉梗阻部位，重建了门静脉入肝通道，既实现恢复入肝血流量、避免肝功能不全的作用，又达到降低门静脉高压、避免上消化道出血的目的。因此，Rex手术是治疗肝外门静脉高压的理想手术方式。传统Rex手术通过移植颈内静脉，将其两端分别与肠系膜上静脉和Rex隐窝内的门静脉左支相吻合，达到分流门静脉系统血液进入肝内的目的，近年国内外同行还不断对Rex手术进行改良，避免使用颈内静脉做分流血管，而选择胃网膜右静脉、肠系膜下静脉、胃冠状静脉、脾静脉、股静脉和大隐静脉等其他创伤更小的方式，取得满意的效果。本文系刘波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近，我院的一篇临床研究发表在国际顶尖肝病杂志《hepatology》，内容就是干细胞治疗肝硬化的最新结果，研究结果令人振奋，为了让患者进一步了解干细胞治疗肝硬化的原理，我们进行一下科普。干细胞移植，被医学界称之为人类生命的希望之光。干细胞的应用前景源于能分化为其它成熟细胞、组织和器官。目前，我们用捐献的器官和组织来替代病变和受损的器官和组织,但不幸的是需要器官和组织移植的病人数远远超过供应量,多能干细胞提供了能更新的替代细胞和组织，以治疗数不胜数的疾病,随着这项技术的不断发展，将会解决许多医学难题。肝硬化是各种原因所致的肝脏慢性、进行性的弥漫性改变。其特点是一种病因或数种病因反复、长期损伤肝细胞，导致肝细胞变性和坏死。我国最常见的病因是病毒性肝炎，主要是乙型病毒性肝炎，其次为丙型肝炎。肝硬化病死率非常高，仅靠内科保守治疗患者的病死率达70％。重症肝病的替代治疗是临床治疗的重点和关键手段，主要是肝脏移植、人工肝、干细胞移植治疗。然而，尽管肝脏移植为肝衰竭患者提供了近期有效的治疗方法，但由于费用高，供肝源有限，以及术后的免疫排斥使得肝移植的广泛使用受到限制。人工肝是一种靠血浆置换或分子吸附，暂时“功能替代”的治疗手段。相比而言，干细胞是具有自我更新和分化能力的多功能细胞。干细胞作为一类具有自我更新扩增和多向分化潜能的细胞,在一定的条件下可分化为多种功能细胞。干细胞移植治疗肝硬化的临床应用虽刚刚起步,但有取得良好疗效的多篇报告。多数患者接受治疗后临床症状好转,肝功能改善,并且此方法操作简单易行,价格低廉,避免了免疫排斥又不涉及伦理道德等问题。干细胞治疗肝硬化的方法是：首先用专用的分离器采集、分离干细胞，然后在无菌细胞实验室进行纯化、分离、鉴定和培养，最后通过静滴或介入的方法，将干细胞经肝动脉或门静脉输入到肝脏内，当干细胞被移植到患者肝脏组织后，就像种入肝脏的“种子”，在肝脏这块“田地”里“入乡随俗”地分化为肝脏细胞，以替代因炎症损伤、病毒损伤，而退变、坏死的肝细胞，恢复肝脏功能，达到治疗的目的。临床的实验都证实，干细胞移植入人体肝脏后，可直接到达受损的肝脏细胞部位：这些移植的干细胞一方面能根据周围微环境分化成新的肝脏功能细胞；一方面还能够“催醒”自身肝脏细胞“再生”；另一方面通过干细胞分泌的各种细胞因子，修复和营养受损的细胞。三者综合作用，修复和替代机体已经发生病变的细胞，是患者肝脏功能逐渐得到恢复。干细胞技术是逆转肝硬化、肝腹水的最终途径之一，被人们誉为神奇的“活肝术”。有的临床研究显示，肝硬化患者经干细胞移植治疗2-4周后，食欲不振、乏力、腹水等症状显著减轻甚至消失；8-12周，干细胞开始分化，八项关键性生化指标可望恢复；3-6个月，随着新的肝细胞不断增加，受损肝组织得到修复，肝功能逐渐恢复，患者体征可获全面改善，步入康复阶段。干细胞治疗肝硬化的适应症和禁忌症：适应症：如乙型肝炎肝硬化，丙型肝炎肝硬化，酒精性、脂肪肝性肝硬化，原发性胆汁性肝硬化等各类肝硬化、肝腹水。禁忌症：如高度过敏体质者，全身衰竭生命体征不正常，合并心肺肾等重要脏器的功能障碍，凝血功能障碍如血友病者。

2017年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会刚刚公布了乐伐替尼（E7080）与多吉美用于晚期肝癌的临床数据，在有效率和无进展生存期两方面，乐伐替尼完胜多吉美，肝癌的治疗有望迎来乐伐替尼时代。954名患者分为两组，478位患者使用乐伐替尼，体重大于60kg的每天12mg，体重小于60kg的每天8mg；476位患者使用多吉美，每天两次，每次400mg。结果：乐伐替尼有效率24%，中位无进展生存期7.4个月，中位总生存期13.6个月；多吉美有效率9%，中位无进展生存期3.7个月，中位总生存期12.3个月，乐伐替尼的疗效远远超过了多吉美。对于手术不可切除的中晚期肝癌患者，可以考虑使用乐伐替尼，或者与PD-1联合使用。

保胆取石是针对胆囊结石患者开展的一种新手术，这种手术包括：切开胆囊，取尽结石，关闭胆囊等三个步骤。目前，这种手术都是采取微创的办法，使用腹腔镜及软、硬胆道镜，在患者体表不留下或者仅仅留下一个到两个很小的疤痕（长度不超过1cm），就可以完成。相当多的患者存在疑问，为什么有保胆取石这种手术，医生还要给我做胆囊切除？为什么这种手术有的医生赞成，有的医生反对？首先，保胆取石是一种新的手术方式，随着医疗技术的发展，各种器械的出现，包括：腹腔镜，硬质胆道镜，各种取石网篮等等，为我们取尽结石的同时保存胆囊提供了保障，任何一种技术的出现及临床推广，都需要长期的临床随访和检验。保胆取石手术尽管取得了一定了疗效，在没有得到全世界卫生组织，医疗同行公认的情况下，还只是一种存在争议的手术。相反，临床上使用胆囊切除治疗胆囊结石及胆囊其他疾病，已经在全世界范围内使用100多年，在100多年的开展过程中，证明胆囊切除是一种安全，可靠的手术方法，对人体的影响极小。其次，保胆取石有严格的适应症，对于胆囊壁增厚，没有收缩功能的胆囊，强行保留，反而会给患者带来消极的影响。无功能的胆囊就像“一潭死水”，会滋生大量的细菌，形成结石，给人体造成伤害。第三，很多患者担心的是，“没有胆囊了，我怎么办，会不会对我日常生活有影响”。胆囊在人体内的功能相当于胆汁的小仓库，胆囊本身没有分泌胆汁的功能，胆汁由肝脏胆道分泌，所以，胆囊切除后，胆汁的分泌不受影响，可以正常的进食。胆囊仓库功能会由其他的肝内外胆道替代，对人体的影响极小。最后，医生采取何种手术方式治疗胆囊结石，需要根据病情具体问题具体分析，并且跟患者商量后决定，对于有适应症的患者，可以采取微创的保胆取石手术，让患者获得满意的疗效。本文系刘波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近，一种新的抗肿瘤药物在患者中热传，有的患者甚至愿意倾家荡产购买这种国内没有上市的抗肿瘤药物，到底PD-1是什么成分？它对中晚期的恶性肿瘤真的有那么神奇的效果吗？PD-1全名是程序性死亡分子1，英文名叫programmeddeath-1(PD-1),是近年来发现的一种负性共刺激分子。PD-L1是PD-1的配体，PD-1与PD-L1结合后可提供抑制性信号，诱导T细胞凋亡，抑制T细胞的活化和增殖。用通俗的话来说，pd-1单抗能够帮助体内的免疫细胞（T细胞）识别并杀死肿瘤细胞，起到抗癌的作用，这种方法由于是激活体内原有的细胞杀伤肿瘤细胞，因此副作用很小，目前的临床数据显示，肺癌，黑色素瘤，肾癌等一些恶性肿瘤中部分患者可以到达完全缓解，效果非常明显。患者关心的一些话题：1 PD1目前有哪些药物？目前主要有keytruda和opdivo两种药物，分别简称k药和o药。这两种药由两家不同的制药公司生产，原理一样，效果差不多。整体使用成本基本持平。从价格上来说，K药较贵，o药较便宜。 2 药物如何使用？答:无论是k药还是o药，都是采用静脉注射也就是打点滴的方式使用。药买回来后在医务所都能完成注射。使用100ml生理盐水稀释，静脉注射。3 药物如何运送？答:药物是水剂，需要在2-8摄氏度的环境下运送。购买药物后可以使用冰袋一起保存，准备好医生证明，以备海关查验，也就是说，药物是可以合法通过海关的。4 药物使用剂量如何计算？答:以O药为例，标准剂量是每公斤体重2-3毫克。如果患者体重60千克，所以标准剂量就是120-180毫克。但是因为每支药物的含量是100毫克，每次使用两支，也就是200毫克就可以了。使用频率要求是每两周注射一次。5 药物针对哪种癌症？有效率是多少？答:目前被FDA批准的适应症有黑色素瘤和非小细胞肺癌。其中针对非小细胞肺癌的整体有效率(不做筛查，盲试)约为20%。但由于这个药的起效机制是激活免疫系统，所以理论上来说，它是一种广谱抗癌药，所以现在很多胃癌，肝癌甚至白血病的患者在试用。我知道有些晚期肝癌的患者使用后效果非常好，可以正常的生活，各项指标也得到缓解，当然，不是所有的患者都有效果，比例大概是30%。 6 药物有哪些副作用？应该怎样去应对？答:副作用主要是皮疹和疲劳(重感冒的感觉)。最严重的副作用据说是间质性肺炎。总得来说，副作用比靶向药轻，几乎可以忽略不计。7 药物使用有什么禁忌症？答:有器官移植经历的患者禁用。无其他禁忌症。8盲试药物过程中，如何尽快判断药物是否起效？答:根据肿瘤标志物或者CT检查结果。其中肿瘤标志物能很快看出药物是否有效。9 药物起效后能停药吗？答:可以，一般建议使用半年。美国前总统卡特使用PD1治疗了一段时间也停了药，效果很好。临床实验中这样的例子更是多不胜数。甚至有个患者在使用了一次后就停药了，照样有效果。究其原因，人的免疫系统是有记忆功能的，药物刺激起效之后，这个记忆功能还在，所以不需要持续用药。本文系刘波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝硬化、酒精性肝炎患者都可能发生腹水，门静脉高压症是腹水发生必不可少的因素。 腹水是肝硬化失代偿时最突出的临床表现，门静脉压力增高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起的低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成过多，促使液体从肝表面、肠道浆膜面漏入腹腔而形成腹水。门静脉高压时虽然静脉内血流量增加，但是中心血流量却是降低的，因此刺激肾脏醛固酮分泌过多，导致水钠潴留而加剧腹水形成。在腹水出现之前，患者常有肠胀气，比如有腹围不断增加及体重增加的感觉。在有大量腹水时，腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，导致患者行动不便，腹压升高压迫腹内脏器，可引起脐疝，也可以使膈肌抬高而致呼吸困难和心悸。有中等以上腹水者，可通过叩诊，听到移动性浊音，有少量腹水时，移动性浊音不明显，可借助腹部B超确诊。

目前，国内外在治疗新型隐球菌性脑膜炎、顽固性颅内压增高的过程中，绝大多数采用内科治疗为主，主要药物有两性霉素B、大扶康、氟胞嘧啶等，由于短期内无法缓解严重、持久的颅内压增高，超过90%以上的患者在使用两性霉素治疗过程的会发生头痛、寒战、顽固性低钾血症、发热、肾功能衰竭等一系列严重副作用等，对于肾功能损害的患者，推荐使用两性霉素脂质体，尽管如此，许多患者病情仍然控制不良，迅速恶化、临床表现凶险，即使获救，却遗留下脑积水、视力、听力严重损害，甚至失明、耳聋的后遗症，生存质量低下，丧失劳动能力。经过我们学科总结10年来的临床研究，采用全程一站式治疗策略：（1）优化抗隐球菌药物治疗方案；（2）个体化、精准脑室-腹腔分流手术计划；（3）严格细致的手术操作及围手术期处理。本团队在隐球菌脑炎感染活动期，脑内存有大量隐球菌的状态下，脑脊液细胞计数高、蛋白高等，将常规易导致分流后细菌感染、分流管堵塞、分流失败等并发症的风险降致极低水平，达到迅速清除隐球菌、降低颅内压，控制病情，直至痊愈的目的。经回顾性分析，本组隐球菌脑膜炎患者脑室-腹腔分流术后感染率为2%，远低于国内外文献报道中常规脑积水分流后并发细菌感染发生率6%水平。至于目前许多单位针对隐球菌脑膜炎、颅内压增高所采用的脑室-外引流、腰大池外引流方法，根据生产厂家的一般推荐，外引流管仅在人体留置5~14天，超过5天以上，外引流并发细菌感染的风险逐日增加。尤其重要的是，外引流管可留置时间短，无法满足隐球菌脑膜炎长达3~6月，甚至持续时间更久的、顽固性颅内压增高的控制要求，因此我科基本不予采用。实际上，许多前期在外院进行了脑室外引流、腰大池外引流的隐球菌脑膜炎患者，由于病情无法控制，并发持续脑脊液漏、细菌感染等转入我科治疗，反而增加了控制颅内感染的时间，需经足量、足疗程（1~2月）的抗细菌治疗才能满足进一步脑室-腹腔分流的条件，医疗费用和住院时间成倍增加。过去采用传统感染科、神经科单纯药物治疗的方法，往往需要住院3月-6月，甚至更久时间，病情仍得不到有效控制，导致很多严重并发症。而采用本研究组“隐球菌脑膜炎-全程一站式优化策略“后，80%病人可在术后1月出院，取得优良疗效，最大程度地缩短了这类疾病的平均住院时间、降低疾病负担，最大程度地保护神经功能，提高治愈后的生存质量，减少失明、耳聋等视听障碍、脑积水、认知障碍等并发症的发生率，致残率、死亡率大幅度减少，达到了国内外领先水平。

很多患者想了解怎样才算是门脉高压症，在这里我简单的解释下。在临床上，根据患者是否出现脾大脾亢、呕血或（和黑便）、腹水等临床表现，结合腹部彩超，CT或磁共振MR检查，及胃镜是否发现食管胃底静脉曲张，即可确诊为门脉高压症。胃镜检查是非常重要的评估疾病严重程度的手段，很多患者忽略了胃镜的检查和复查，导致无法评估上消化道出血的风险，而恰恰食管胃底静脉曲张破裂出血是患者最大的威胁。 在临床上怀疑有门脉高压而没有特殊临床症状的患者，可以测量其肝静脉压力梯，当肝静脉压力梯大于5mm汞柱时，即可确诊为门脉高压症。