武汉协和医院感染科科普号

引起肝硬化的病因很多，有病毒肝炎性肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化等。 在我国大多数为病毒肝炎性肝硬化，如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化等。

肝硬化能够治好吗? 武汉华中科技大学附属协和医院感染科教授 魏屏 肝硬化能够治好吗?这是肝硬化病人和病人家属最关心的问题。在回答这个问题之前让我们 一起来了解一下什么是肝硬化、导致肝硬化的病因、肝硬化的诊断、肝硬化的治疗以及肝硬 化的预后。 什么是肝硬化? 肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用导致肝脏弥漫性炎 症坏死，继而导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积(纤维化)，肝小叶结构的破坏和假小叶形 成，最终发展为肝硬化。肝脏炎症-肝纤维化-肝硬化的发展是一个连续的动态过程， 早期 由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多 系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并 发症，因此而危及生命。 肝硬化的病因 引起肝硬化的病因很多，有病毒肝炎性肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性 肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性 肝硬化、隐源性肝硬化等。在我国大多数为病毒肝炎性肝硬化，如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化 等。 肝硬化的诊断 肝硬化分代偿期和失代偿期。 代偿期肝硬化的诊断依据(下列四条之一):(1)组织学符合肝硬化诊断;(2)内镜显示食管胃静脉 曲张或消化道异位静脉曲张，除外非肝硬化性门静脉高压;(3) B 超、LSM(肝脏硬度测定)或 CT 等影像学检查提示肝硬化或门静脉高压特征:如脾大、门静脉≥1.3 cm，LSM 测定符合不同 病因的肝硬化诊断界值;(4)无组织学、内镜或影像学检查者，以下检查指标异常提示存在肝硬化 (需符合 4 条中 2 条):1PLT(血小板)2。需注意降酶药物等因素对 APRI 的影响。 失代偿期肝硬化的诊断依据:在肝硬化基础上，出现门静脉高压并发症和(或)肝功能减退。(1) 具备肝硬化的诊断依据;(2)出现门静脉高压相关并发症:如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、 脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等。 肝硬化的治疗 肝硬化的治疗包括病因治疗、抗炎抗纤维化治疗、并发症的防治等综合治疗。 病因治疗是肝硬化治疗的关键，只要存在可控制的病因，均应尽快开始病因治疗。如酒精 性肝硬化患者应戒酒治疗，血吸虫肝硬化患者如存在活动性感染时应予抗血吸虫治疗， 乙肝肝硬化和丙肝肝硬化患者应予以抗病毒治疗。大量的临床数据证实，乙肝肝硬化 患者通过长期抗病毒治疗，可以使早期肝硬化患者病情得到逆转，也可以使一些失代 偿期肝硬化患者病情保持稳定，能提高患者的生活质量和延长生命。 对某些疾病无法进行病因治疗，或充分病因治疗后肝脏炎症和(或)肝纤维化仍然存在或进 展的患者，可考虑给予抗炎抗肝纤维化的治疗。常用的抗炎保肝药物有甘草酸制剂、双环醇、 多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素类、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽等。这些药物可减轻肝组织损 害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能等。常用的抗肝纤维化药物包 括安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等，其方药组成均体现了扶正祛邪、标本兼 治的原则。临床研究发现，在抗病毒治疗基础上加用这些药物治疗慢性乙型肝炎患者可进一 步减轻肝纤维化。 肝硬化晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症， 防治并发症，可控制和稳定病情。如食管胃底静脉曲张破裂所致的上消化道出血，给予相应 的药物止血治疗，药物治疗效果欠佳时可考虑三腔二囊管，或行急诊内镜下套扎、硬化剂或 组织黏合剂治疗，药物联合内镜治疗的效果和安全性更佳;还可行介入治疗(TIPS)，手术 治疗。 肝移植是失代偿期肝硬化的根本性治疗。 肝硬化的预后 肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。一般来说，对于早期肝硬化的患者， 如果得到及时的控制，且肝功能比较稳定，足以承受日常工作和生活的一些能量消耗。即使 肝硬化患者出现失代偿后，通过积极的治疗，部分患者可出现再代偿或逆转。一旦肝硬化步入 晚期的话，很多并发症都会接踵而至，生活的质量和生存的时间都会出现明显的降低。一些 并发症是危及到病人生命的关键所在，死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、食管-胃底静 脉曲张破裂出血等并发症。肝移植的开展已明显改善了肝硬化患者的预后。 肝硬化能够治好吗? 综上所述，肝硬化并不是绝症，如果早期发现早期正规治疗，早期肝硬化的病情是可以逆转 的;即使到了失代偿期肝硬化，通过综合治疗部分患者可出现再代偿或逆转;肝脏移植治疗 可以使晚期肝硬化患者获得新生。所以，肝硬化患者通过正确的治疗是完全有可能好转的。 魏屏教授专家门诊时间:周一上午武汉协和医院西院 周三下午武汉协和医院本部 周日上午武汉协和医院本部

【摘要】免疫相关胆汁淤积性肝病主要包括原发性胆汁性胆管炎(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)、免疫球蛋白G4相关性硬化性胆管炎(IgG4-SC)。在组织学上，PBC的特征性表现为慢性非化脓性胆管炎，胆管周围“洋葱皮样”纤维化提示PSC，席纹状纤维化伴免疫球蛋白G4(lgG4)阳性浆细胞浸润需考虑IgG4-SC。肝脏组织学在诊断中发挥着重要作用。该文就这些疾病的病理组织学表现作一综述。【关键词】胆汁淤积性肝病；组织学；病理学免疫相关胆汁淤积性肝病是一组由异常自身免疫介导的肝胆炎性疾病，包括以小胆管损伤为主的原发性胆汁性胆管炎(PBC)和以中大胆管病变为主的原发性硬化性胆管炎(PSC)、免疫球蛋白G4相关性硬化性胆管炎(IgG4-SC)。这些疾病的诊断常需结合临床表现、血清自身抗体及肝脏组织学进行综合判断，尤其是临床表现非特异性、自身抗体阴性的患者，肝脏病理组织学在诊断中发挥着重要作用。本文就这些疾病的病理组织学表现作一综述。1 PBC原发性胆汁性胆管炎(PBC)，以往称为原发性胆汁性肝硬化，后因并非所有患者都进展为肝硬化而更名。PBC是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，组织学上以Hering管和小叶间胆管破坏为特征。PBC多见于中年妇女，临床表现为黄疸和瘙痒，结合碱性磷酸酶(ALP)升高和血清抗线粒体抗体(AMA)阳性即可确诊。通常无需行肝脏活组织检查，仅当AMA阴性或怀疑合并其他疾病时需行组织学检查。1.1 组织学表现PBC超早期病变为Hering管（CK-19标记）的破坏消失，早期的特征性表现为慢性非化脓性破坏性胆管炎( CNSDC)，又称旺炽性胆管病变。以CD1a+T细胞为主的炎性细胞攻击小叶间胆管(直径40～100 μm)，可伴有嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润，偶见B细胞组成的淋巴滤泡及CD1a+的郎罕细胞。有趣的是，大多数AMA阳性、ALP正常者也会有明显的胆管病变。受损的胆管出现上皮水肿、不规则及凋亡，可见淋巴细胞浸润(图1A)及基底膜破坏。胆管破坏后磷脂样物质渗出诱发周围组织细胞吞噬及上皮样细胞聚集，形成非干酪样坏死性上皮样肉芽肿(图1B)，CD11c免疫组织化学可提高检出率。结节性再生性增生也较为多见。早期PBC的组织学分布不均，大块或多处活组织检查有助于提高确诊率。随着病变进展，破坏的胆管会缺失，仅留下淋巴细胞聚集灶或过碘酸一雪夫(PAS)阳性的胆管基底膜残留物。胆管往往与肝动脉伴行，门管区若出现孤立的肝动脉需警惕胆管缺失的可能，必要时加用CK7或CK19以明确胆管数量，一般至少超过1/2门管区未见胆管即定义为胆管缺失。门管区炎性反应和胆管破坏通常会延伸至相邻肝小叶，引起肝细胞损伤，形成类似于自身免疫性肝炎或病毒性肝炎的界面性肝炎。与之不同的是，PBC的界面炎常表现为胆汁性，即增生的细胆管可随浸润的炎性细胞伸入肝界板内。肝细胞出现羽毛样变、铜结合蛋白沉积、胆汁淤积及Mallory-Denk小体，部分呈胆管上皮化生(CK7染色阳性，图1C)。此外，胶原纤维沉积会导致纤维间隔形成。中期PBC的典型表现为胆管缺失伴有胆汁淤积、桥接纤维化。随着病变的进一步进展，PBC患者会出 结节中央仍保留中央静脉，纤维间隔中见细胆管反现胆汁性肝硬化（终末期）。与病毒性或酒精性肝 应，周围常有水肿形成的空晕样结构，且结节大小硬化不同，PBC所致肝硬化的再生不太显著，硬化 不一，形成“七巧板样”结构。1.2分级和分期PBC分期常沿用Scheuer和Ludwig系统，两者差异不大，均简单而易于操作，但其存在的问题是：(1)判断的主观性较大；(2)肝脏活组织检查的标本较小，易产生抽样误差；(3)不能反映胆汁淤积程度。2010年Nakanuma等提出了新的分级分期系统，其分期系统包括3项指标：纤维化、胆管缺失和肝细胞内铜结合蛋白（地衣红染色阳性），每项分值为0～3，根据总和判断组织学进展程度。分级系统将胆管损伤和肝细胞损伤（包括界面炎和小叶炎）分开计算。新系统较老系统更为复杂，但其优势在于：(1)通过纤维化、胆管缺失和胆汁淤积这3项指标来判断分期更为精准；(2)新增的胆管和小叶炎性反应强弱可反映免疫损伤的程度；(3)可有效减少肝脏活组织取材时因病变程度分布不均而引起的样本误差；(4)与生物化学指标及Child-Pugh分级有更好的相关性，可为终末期患者提供更多的预后预测信息。1.3鉴别诊断1.3.1PSCPSC的典型组织学表现为“洋葱皮样”纤维化，与以旺炽性胆管损伤为表现的PBC鉴别并不困难。但当两者的组织学表现均不典型时（如细胆管反应、胆管缺失，慢性胆汁淤积），鉴别较为困难。一般而言，PSC的炎性反应程度较轻，门管区中度炎性反应则PBC的可能性大。1.3.2 自身免疫性肝炎少数PBC患者与自身免疫性肝炎(AIH)患者可出现自身抗体交叉阳性，且PBC可有轻度界面性肝炎，AIH亦可伴有胆管损伤。组织学上最有效区分AIH与PBC的表现为，前者有小叶内炎性反应和嗜酸小体，但没有旺炽性胆管病变及胆管缺失。1.3.3药物性肝损伤 该病也会出现门管区炎性反应、细胆管反应和胆汁淤积，其与PBC的不同之处在于，药物性肝损伤引起的细胆管反应较轻，往往不伴有纤维化，且胆汁淤积出现在病程早期。1.3.4大胆管梗阻一般情况下，该病可通过影像学检查诊断，无需行活组织检查。急性期的组织学表现为门管区水肿，炎性细胞浸润及细胆管反应。小叶内胆汁淤积也可见，而PBC胆汁淤积一般见于晚期。此外，胆管缺失多见于PBC。1.3.5 结节病该病也可出现肉芽肿，但其数量较PBC更多，且肉芽肿周围常伴有网状纤维和纤维化，肺部常有病灶。2 PSCPSC是一种少见的以肝内外胆管弥漫性纤维化甚至狭窄为特征的进行性胆汁淤积性肝胆疾病，最终导致胆汁性肝硬化和肝功能衰竭。2.1 组织学表现PSC的基本组织学改变是中等或大胆管(直径>100 μm)管周纤维化以及胆管上皮变性、萎缩，最终被透明瘢痕组织取代，少数仅累及小胆管。由于进展缓慢，不同患者可能在诊断时处于不同阶段，因此组织学多样。在病变初期，门管区轻度慢性炎性反应伴有细胆管反应，胆管和小叶内炎性反应均轻微（儿童患者例外，炎性反应较重），不伴有胆汁淤积。当病变进展后，门管区出现纤维化，进而出现桥接纤维化和肝硬化。部分活组织检查可见胆管缺失和典型“洋葱皮样”纤维化或纤维闭塞性胆管病变（图2）。值得一提的是，“洋葱皮样”纤维化常常被过度诊断，尤其患者伴有溃疡性结肠炎时。通常情况下，采用活组织诊断该表现时需结合其他梗阻性胆道疾病的表现。PSC主要累及大胆管，肝穿刺活组织检查的诊断率不高，采用手术切除标本更易诊断。因此，只有在诊断小胆管型PSC或怀疑PSC-AIH重叠综合征时才需行肝脏活组织检查。2.2组织学分期Nakanuma评分、Ishak评分及Ludwig评分系统均适用于PSC的组织学分期。2.3鉴别诊断PSC需与PBC、继发性硬化性胆管炎、缺血性胆管炎以及IgG4-SC鉴别（详见后文）。与PBC相比，PSC的胆管炎性反应程度往往较轻，以胆管上皮变性、萎缩、消失为主，有时可见胆管周围纤维化，而非干酪样肉芽肿则多见于PBC。继发性硬化性胆管炎往往发生于手术后、肝外结石、移植后等，结合临床病史和影像学检查易于鉴别。缺血性胆管炎是由于血流受阻造成局灶或广泛的胆管损伤，多见于外科腹部手术或创伤所致的肝动脉损伤、血栓性疾病等，其表现为上皮萎缩显著，进而脱落形成胆管铸型，可有胆管缺失。3重叠综合征重叠综合征指某些患者既有AIH的临床和病理表现，又有PBC或PSC的特征。目前临床上主要包括AIH-PBC和AIH-PSC。有研究显示，5%～15%的PBC患者可合并AIH。由于PBC可表现为门管区淋巴一浆细胞浸润及轻度界面炎，少数AIH患者也可表现为胆管损伤，因此组织学上诊断AIH-PBC重叠综合征需谨慎。诊断时组织学上需同时满足胆管炎和（或）胆管缺失及中一重度界面炎和（或）小叶炎。AIH-PSC重叠综合征需在确诊PSC的基础上，组织学检查见显著的界面性肝炎伴淋巴一浆细胞浸润。总而言之，只有存在典型的界面性肝炎，并有明确的旺炽性胆管病变或纤维阻胆管炎时，才可考虑有重叠综合征的可能。4 IgG4-SCIgG4-SC的临床表现为梗阻性黄疸、胆管狭窄、管壁增厚、包块形成及血清免疫球蛋白G4(IgG4)升高，其占所有IgG4相关疾病的5%-10%，常合并自身免疫性胰腺炎，多见于中老年男性，对激素治疗反应良好。4.1 组织学表现IgG4-SC常累及大胆管，包括肝外、肝门部、门周部的胆管，故手术标本更易于诊断。受累的胆管管壁弥漫性增厚，也可表现为炎性包块。IgG4-SC的组织学表现与其他脏器的IgG4相关疾病相似，主要包括：(l)大量淋巴一浆细胞浸润形成透壁性炎性反应，常伴随中量的嗜酸性粒细胞。胆管上皮通常完整，炎性反应局限于门管区，仅少量会延伸至小叶内。(2)纤维组织增生形成编织或螺旋状，称为席纹状纤维化(图3A)。(3)静脉管壁被炎性细胞和纤维组织包绕，形成闭塞性静脉炎。低倍镜下见到未成对的动脉时需警惕静脉闭塞可能，弹力纤维染色有助于显示病变，单纯静脉闭塞而无炎性细胞浸润则需排除血栓机化。(4) IgG4阳性浆细胞计数应选择在最高表达区，观察3个400倍的高倍视野区(HFP)后取均值，手术切除标本的IgG4阳性浆细胞>100个/HFP或活组织检查标本的IgG4阳性浆细胞>10个/HFP有助于诊断(图3B)。此外，IgG4阳性细胞和（或）IgG阳性细胞>40%有助于区分IgG4-SC与其他淋巴一浆细胞性胆管炎。IgG4-SC的活组织检查标本的组织学多样，门管区可有纤维化或浆细胞浸润、细胆管反应，小叶内炎性反应、胆汁淤积也可见。相对特征性的表现包括IgG4阳性浆细胞增多(>10个/HPF)及门管区炎性小结节（由梭形细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞组成）。4.2鉴别诊断4.2.1 胆管癌 胆管癌和IgG4-SC均可表现为胆道梗阻，两者的影像学检查及临床表现相似，有时需手术后才能明确；尤其当血清IgG4在135～300 mg/dL时区分困难。在组织学上，胆管癌组织中可见IgG4阳性浆细胞浸润，但多数是局灶性的。4.2.2 PSC PSC的胆管损伤多在管腔面（胆管上皮），伴有溃疡形成，而IgG4-SC则表现为透壁性炎性反应，胆管上皮受累较少。闭塞性静脉炎、席纹状纤维化及炎性包块提示IgG4-SC，PSC患者的静脉管腔也可能阻塞，但不伴炎性细胞浸润。需注意的是，PSC患者的大胆管可能有中量甚至大量的IgG4阳性浆细胞。研究显示23% (10 /98)的PSC肝移植标本中，IgG4阳性浆细胞>10个/HFP；另一项研究则提示5% (2/41)的PSC标本中IgG4阳性浆细胞>100个/HFP。因此，IgG4-SC的诊断除了依据IgG4阳性浆细胞外，还需结合其他组织学表现。4.2.3滤泡性胆管炎 滤泡性胆管炎是一种罕见疾病，表现为肝门周围胆管狭窄，组织学上胆管周围见多个淋巴滤泡，可见IgG4阳性浆细胞，但呈局灶性分布，且IgG4阳性细胞和（或）IgG阳性细胞<40%，通常不伴有闭塞性静脉炎和席纹状纤维化。5结语综上所述，病理组织学在免疫相关胆汁淤积性肝病的诊断中发挥着重要作用。通常PBC以门管区慢性非化脓性破坏性胆管炎为主，PSC则炎性反应较轻，以胆管周围纤维化为特征，IgG4-SC兼有炎性反应（IgG4阳性浆细胞浸润）和纤维化（席纹状纤维化）。在胆管损伤方面，PBC引起小胆管破坏，PSC造成中一大胆管萎缩，而IgG4-SC患者的胆管上皮损伤不明显。结合上述几点可对这3种疾病进行鉴别。对于组织学表现不典型的患者，病理科医生与临床医生加强联系和沟通有助于提高诊断率。参考文献略

武汉最新流行生吃八爪鱼，食物喂进嘴里时，还在不停动弹。专家提醒市民说，尽量少吃未熟的食物，前不久，一名7岁男童就因生吃溪里的螃蟹，感染了肺吸虫病，至今仍在治疗中。朱明（化名）今年7岁，家住枝江的大山里。上月，他突然生病，上吐下泻，伴有干咳。家长带他去看病，病情却逐渐加重，高烧到39℃，头痛、打寒战。本月初，家长将他送到武汉协和医院看病，才在感染科找出病因：感染了肺吸虫病。因为被感染时间较长，他已有心包和胸腔积液，至今还在康复治疗中。肺吸虫经常寄生在溪蟹、小龙虾或鸡、鸭、猪等生物中，被感染者大多曾吃过未熟食物。努力回忆后，朱明告诉父母，他发病前曾和小伙伴们在小溪里抓过鱼虾，并将捉到的小螃蟹生吃下肚，很可能是那次被感染。协和医院感染科揭盛华教授介绍，入夏后陆续收治多例肺吸虫病患者，大多来自周边地市，暂无武汉人发病。不过，夏秋季节正是吃虾蟹旺季，如果误食了未煮熟的虾蟹，也有感染肺吸虫的可能。一旦出现腹痛、腹泻、皮疹、发热等症状，要赶紧就医。肺吸虫这个杀人恶魔究竟是何方神圣？肺并殖吸虫病又称肺吸虫病，是由并殖吸虫引起的急性或慢性的地方性寄生虫病，虫体主要寄生于肺部，以咳嗽、咳棕红色痰为主要表现，也可寄生于多种组织器官，如脑、脊髓、胃肠道、腹腔和皮下组织等，产生相应症状。病因世界上已知的肺并殖吸虫近40种，其中对人体有致病力者8种，主要是卫氏并殖吸虫和四川并殖吸虫。肺并殖吸虫的第1中间宿主是20多种淡水螺，第2中间宿主是蟹类，蛄寻甲壳类动物。终宿主是人或狗、猫、猪等哺乳类动物，除人以外这些动物又称保虫宿主，是构成自然疫源地的主要传染源。临床表现其临床表现亦多样化。潜伏期数天至20年，大多在1年内。按其侵犯的主要器官不同，临床上可分为4型：1.胸肺型 肺为卫氏肺并殖吸虫最常寄生部位，咳嗽、血痰、胸痛最为常见，典型的痰为棕褐色可持续数年。如伴肺组织坏死则呈烂桃样血痰，当肺并殖吸虫移行入胸腔时，可引起胸痛，渗出性胸膜炎或胸膜肥厚。四川并殖吸虫引起胸痛、胸腔积液较多，而咳嗽血痰较少。2.腹型 以腹痛、腹泻、肝肿大为主要表现。腹痛以右下腹痛最多见，轻重不一。可有腹泻棕褐色脓血便，里急后重，脐周有压痛，偶可扪及结节或肿块。虫体在腹腔移行可引起腹腔积液或广泛炎症粘连。四川并殖吸虫常侵入肝脏，在肝内形成嗜酸性肉芽肿。3.结节型 以皮下或肌肉结节最多见，约20%的卫氏并殖吸虫病患者有此征象。多位于下腹至大腿间皮下肌肉。结节内可见成虫虫卵、嗜酸性细胞和夏科-雷登结晶。四川并殖吸虫病主要表现是游走性，皮下结节或包块，其发生率50%～80%，结节和包块1～6cm大小，好发部位为腹壁，其次为胸壁、腰背及大腿内侧。4.胸型 多见于儿童与青少年。早期可有头痛、呕吐、脑膜刺激征和颅内高压表现，稍后有癫痫、幻视、感觉异常等定位症状。侵犯脊髓则有脊髓受压、下肢感觉、运动异常，尿潴留，截瘫等症状。折叠检查方法1.血象 外周血白细胞增多。嗜酸性粒细胞增多，一般在5%～20%，急性期可高达85%以上，四川并殖吸虫引起的表现更显著。半数以上血沉增快。2.病原学检查 卫氏并殖吸虫病患者痰中可找到虫卵。部分患者因将痰咽下，粪便检查可找到虫卵。脑脊液、胸水亦可发现虫卵和较多嗜酸性粒细胞。组织活检皮下包块尤其是游走性包块或结节组织活检，可发现童虫及嗜酸性肉芽肿，四川并殖吸虫较多见。3.免疫学检查(1)皮内试验：简便易行，常用于流行病学调查筛选。阳性率高达99%，但特异性不与其他吸虫病有交叉反应。一旦感染反应持续时间长。(2)补体结合试验：对早期并殖吸虫病，痰卵阴性者有诊断意义。感染后2～4周血清补体结合试验即可阳性，阳性率达98%，但对其他吸虫病有交叉反应。(3)酶联吸附试验敏感性可达100%，尚未见交叉阳性反应。阳性者可能系近期感染或正在患病。4. X线表现早期有胸膜反应和胸腔积液，后期胸膜粘连增厚。肺部病变以中下肺野为主。由于病变发展阶段不同，而有不同的X线征象：(1)脓肿早期 1～2cm境界模糊的浸润阴影，中心有小透亮区。其病理基础为成虫在肺内游走引起的早期出血或炎性浸润。(2)囊肿期 为大小不等含空泡的结节或团块影，单房或多房，囊壁较薄，边缘模糊，老的病灶则囊壁较厚，边缘清晰。此为最具特征性的征象。这是肺并殖吸虫在肺内移行时形成隧道所致。(3)纤维瘢痕期 为境界锐利的类圆形结节阴影，可带有小空泡，或致密的斑点状条索状阴影及钙化灶。为虫体引起的纤维增殖病变。由于虫体不断移行，上述表现可同时出现。治疗1.吡喹酮(Praziquantel) 吡喹酮为广谱驱虫药，治疗并殖吸虫有效。口服剂量25mg/kg，3次/d。连服2～3天为1疗程，总剂量150mg/kg。必要时可服两个疗程。治疗后痰虫卵转阴率达90%，临床症状消失或改善，5～8月后胸部X线明显好转。副反应有头昏、恶心、胸闷、期前收缩等。2. 硫氯酚(硫酸二氯酚，Bitin) 对肺并殖吸虫有良好疗效，能使虫体破坏与分解，虫卵变形与退化。成人剂量为每天3g，儿童50mg/kg，分3次口服，连服10～15天或间日服20～30天为一疗程。重症患者可给2～3疗程。本药副反应小，主要为胃肠道反应，如恶心呕吐、食欲缺乏，腹痛腹泻。有时由于虫体杀死过多，释放大量异性蛋白而引起过敏反应，严重者可致休克。严重心、肝、肾疾病患者及孕妇应暂缓治疗。3.手术治疗 皮下包块，慢性脑型、脊髓型合并压迫症状，内科治疗无效可行手术治疗。预防做好卫生宣教，不吃生的或未熟的溪蟹、喇蛄等第2中间宿主，不生饮疫区溪水，彻底治疗病人，控制传染源。防止虫卵入水，捕杀和消灭中间宿主。

肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD；OMIM 277900）又称Wilson病（Wilson′s disease），是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，其致病基因ATP7B编码一种铜转运P型ATP酶，该基因的致病变异导致ATP酶的功能缺陷或丧失，造成胆道排铜障碍，大量铜蓄积于肝、脑、肾、骨关节、角膜等组织和脏器，患者出现肝脏损害、神经精神表现、肾脏损害、骨关节病及角膜色素环（KayserFleischer ring，KF环）等表现。由于临床上Wilson病患者极易被误诊或漏诊，为了更好地指导临床医生诊治Wilson病患者，国内本领域专家完善和修订了Wilson病的诊治指南，以供参考。临床表现Wilson病患者可以在任何年龄起病，但多见于5~35岁，也有3岁起病的肝硬化患者或80岁才出现症状的患者。约有3%-4%的患者发病年龄晚于40岁。神经精神表现：神经精神症状多见于10-30岁起病的患者，主要表现为：（1）肌张力障碍；（2）震颤；（3）肢体僵硬和运动迟缓；（4）精神行为异常；（5）其他少见的神经症状。多个神经精神症状常同时出现，各个症状的轻重可能不同。神经精神症状的发生经常迟于肝脏症状，因此易被误诊为肝性脑病。肝脏损害：肝脏损害多见于婴幼儿及儿童患者，大部分患者在10~13岁起病，出现以下肝脏损害表现，如急性肝炎、暴发性肝衰竭、慢性肝病或肝硬化（代偿或失代偿）等。其他系统损害：铜离子蓄积在其他系统亦表现出相应的功能异常或损害，如肾脏损害、骨关节病、心肌损害、 肌病等。青年女性患者可出现月经失调、不孕和反复流产等。症状前个体：症状前个体一般指以下3种情况：常规体检发现转氨酶轻度增高但无症状且行ATP7B基因筛查确诊；意外发现角膜KF环但无症状且行ATP7B基因筛查确诊；Wilson 病先证者的无症状同胞行ATP7B基因筛查确诊。诊断标准对于原因不明的肝病表现、神经症状（尤其是锥体外系症状）或精神症状患者均应考虑Wilson病的可能性。发病年龄不能作为诊断或排除Wilson病的依据。诊断要点推荐如下：神经和（或）精神症状。原因不明的肝脏损害。血清铜蓝蛋白降低和（或）24h尿铜升高（Ⅰ级推荐，B级证据）。角膜KF环阳性（Ⅰ级推荐，B级证据）。经家系共分离及基因变异致病性分析确定患者的2条染色体均携带ATP7B基因致病变异（Ⅰ级推荐，B级证据）。符合（1或2）+（3和4）或（1或2）+5时均可确诊Wilson病；符合3+4或5但无明显临床症状时则诊断为Wilson病症状前个体；符合前3条中的任何2条，诊断为“可能Wilson病”，需进一步追踪观察，建议进行ATP7B基因检测，以明确诊断。鉴别诊断Wilson病患者临床表现复杂多样，可累及各个系统并首诊于不同科室，临床上应与相关的其他疾病进行鉴别，如暴发性肝炎、慢性肝病和肝硬化、帕金森病或帕金森综合征、各种原因的肌张力障碍、舞蹈症、原发性震颤、其他原因引起的精神异常、癫痫、肾炎或肾病综合征、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、类风湿关节炎、骨关节病等。治疗要点推荐意见： 患者一旦确诊，需终身低铜饮食（Ⅰ级推荐，B级证据）。D青霉胺是最常用的排铜药物，但需注意其不良反应，尤其是严重构音障碍、肢体痉挛僵硬或变形的患者尽量不用D青霉胺（Ⅰ级推荐，B级证据）。对于不能耐受D青霉胺治疗的患者，可考虑静脉点滴二巯丙磺酸钠或口服二巯丁二酸胶囊（Ⅰ级推荐，B级证据）。症状前个体推荐单用锌剂治疗，辅以低铜饮食，定期随访检查（Ⅰ级推荐，B级证据）。肝移植术后患者仍需坚持低铜饮食，严重神经或精神症状患者不推荐肝移植（Ⅰ级推荐，B级证据）。患者经过治疗症状稳定后可正常婚育，但怀孕及哺乳期间不推荐使用排铜药物（Ⅰ级推荐，C级证据）。预后Wilson病未经治疗通常是致残或致命的，患者病死率在5.0%~6.1%左右，主要死于严重的肝脏疾病或严重的神经症状，少数患者因疾病负担或抑郁自杀。然而，Wilson病作为少数可治的神经遗传病之一，经过长期规范的排铜治疗或肝移植治疗，Wilson病患者的寿命可大幅延长。尤其是在疾病早期，神经症状出现之前进行干预，大部分患者可回归正常的工作和生活。

一、乙肝抗病毒治疗的目的目前乙肝抗病毒治疗的目的是最大限度地长期抑制乙肝病毒复制，从而减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，以达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌及其它并发症的发生，改善生活质量和延长生存时间。二、乙肝抗病毒治疗的长期性目前乙肝抗病毒治疗药物有二大类：α 干扰素和核苷（酸）类似物。后者由于有较高的乙肝病毒 DNA的阴转率，且副作用少，口服方便，成为主要的抗乙肝病毒药物。但核苷（酸）类似物实现乙肝病毒的完全清除非常困难，主要是通过长期抗病毒治疗，实现长期病情稳定。随着抗病毒治疗疗程的延长，抑制病毒复制的时间越久，病人从治疗中的获益就会越大。这种获益包括：更少发生相关并发症如肝硬化和肝癌，更少因为肝炎发作而产生的住院费用等。三、乙肝抗病毒治疗的条件一般接受抗病毒治疗患者需同时满足以下二个条件：一是HBV(乙肝病毒)DNA水平： HBeAg 阳性患者，HBVDNA≥ 105拷贝/ml； HBeAg阴性患者，HBVDNA≥ 104拷贝/ml； 二是 ALT 水平： ALT持续升高在正常上限的二倍以上。对持续 HBVDNA阳性，达不到上述治疗标准， 若有明显肝脏炎症或纤维化可考虑给予抗病毒治疗。乙肝肝硬化患者 建议积极抗病毒治疗。四、口服抗病毒治疗药物的选择目前中国市场上核苷（酸）类似物有:拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦。国内外乙肝防治指南推荐的一线药是：恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦，因这三种药抗病毒作用强、耐药率极低、不良反应相对较少，所以作为首选。对于已经在服用非一线药如拉米夫定、阿德福韦酯、素比伏患者应换用一线药物。五、乙肝抗病毒治疗的理想终点大部分患者在抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（血清 HBV DNA低于检测下限）、ALT复常，但无法获得停药后持续应答。部分患者包括 HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换（既往HBeAg阳性的患者HBeAg阴转，出现抗-HBe）； HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和 ALT复常。只有少部分患者停药后获得持续病毒学应答、ALT正常、HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转，这表明对 HBV复制和病毒蛋白表达的完全抑制，称临床治愈，这就是乙肝抗病毒治疗的理想终点。六、乙肝抗病毒治疗的疗程HBeAg阳性慢乙肝患者，核苷（酸）类似物的总疗程建议至少 4年，在达到 HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少 3年（每隔 6个月复查 1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。 HBeAg阴性慢乙肝患者，抗病毒治疗具体疗程不明确，且停药后肝炎复发率高，因此治疗疗程宜长。建议达到 HBsAg消失且 HBVDNA检测不到，再巩固治疗 1年半（经过至少 3 次复查，每次间隔 6个月）仍保持不变时，可考虑停药。 代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化，需要长期抗病毒治疗。七、核苷（酸）类似物的副作用及耐药性核苷（酸）类似物总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全、低磷性骨病、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注。一旦确诊为药物相关的不良反应，应及时停药或改用其他药物，并给予积极的相应治疗干预。耐药是核苷（酸）类似物长期治疗慢乙肝所面临的主要问题之一，耐药可导致病情反复，如病毒学复发及肝炎发作，少数患者可出现肝功能失代偿、急性肝功能衰竭。一旦发生耐药， 需要进行基因型耐药的检测，并尽早给予挽救治疗八、乙肝抗病毒治疗过程中的监测患者在抗病毒治疗过程中一定要定期到正规医院专科门诊定期复查，监测相应的指标，检测目的是为了监测病情变化、药物疗效、耐药和不良反应。病毒耐药反弹的早期没有任何临床症状，如果患者没有定期复查，很难早期发现。 如病情稳定，患者应每 3-6个月检测一次，检查项目有血常规、肝功能肾功能等生化指标、HBVDNA、HBsAg/抗–HBs、HBeAg/抗–Hbe、甲胎蛋白、肝硬度测定值、腹部超声等。服用替比夫定的患者，应每 3～6个月监测肌酸激酶； 服用替诺福韦或阿德福韦酯的患者应每3～6个月监测肌酐和血磷。九、患者应具有良好的依从性在长期的抗病毒治疗疗程中，患者依从性尤为重要，也是治疗成败的关键。临床上常有患者在治疗过程中不按医嘱自行停药、自行减量、自行延长服药间隔时间，其后果是影响抗病毒疗效，增加病毒耐药的风险，导致肝炎发作，少数严重患者还可能诱发肝衰竭。总之，相信在医生的指导下，患者通过积极的抗病毒治疗，一定会取得满意的治疗效果，也相信在不久的将来一定会有更好更新的抗乙肝病毒药物问世，让彻底治愈乙肝的梦想成真。魏屏教授专家门诊时间： 周一上午 协和医院西院感染科门诊周二上午 协和江北医院（武汉蔡甸区人民医院）感染科门诊周三下午 协和医院本部感染科门诊周日上午 协和医院本部感染科门诊

有一个慢性乙肝患者，最近一段时间咳嗽发热，到医院呼吸科就诊，诊断为肺结核，需要抗痨治疗，但抗痨药能伤害肝脏，能用吗？临床上我们经常会遇到一些慢性肝病患者（包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、脂肪肝、血吸虫病、肝硬化等），合并了细菌性感染，如肺炎、肺结核、化脓性扁桃体炎、肾盂肾炎、胆囊炎、阑尾炎、腹膜炎等，需要接受消炎药治疗。如果感染不控制，细菌及其毒素会直接或间接伤害肝脏，但消炎药对肝脏也有毒性作用，如果使用不当也会造成肝脏损害。肝病患者如何安全使用消炎药是一个非常重要的问题。一、为什么肝病患者要注意安全使用消炎药据国外有关资料统计，在药物性肝损伤中，消炎药是最主要的致病药物，他们通过直接损害或过敏机制导致肝细胞损害或胆汁郁滞，临床可表现为：转氨酶轻度升高、急性肝炎、脂肪肝、暴发性肝功能衰竭等。肝脏为人体内最大的化工厂，90%的消炎药需要在肝脏代谢、解毒，然后排出体外。当使用的消炎药超过肝脏的解毒能力时，就会出现药物性肝损害，在肝病时因肝脏基础不好，肝功能不良，使用消炎药导致肝脏损害的可能性就更大，可使原有的肝病复发或加重，严重者导致肝功能衰竭危及生命。二、有哪些消炎药伤肝临床上常用的消炎药分以下几类：1、β-内酰胺类：品种最多，应用最广，包括青霉素类和头孢菌素类；2、氨基糖甙类：链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素等；3、大环内脂类：红霉素、罗红霉素、白霉素、阿奇霉素等；4、四环素类：四环素、土霉素等；5、氯霉素类：即氯霉素；6、林可霉素类：林可霉素、克林霉素；7、喹诺酮类：氟哌酸、氧氟沙星、洛美沙星等；8、其他消炎药：万古霉素、卷曲霉素、利福平等。大多数消炎药对肝脏都会有一定的毒副作用，不同的消炎药药物，对肝脏会有不同的损害。如多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶升高；头孢哌酮、头孢孟多可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症，在肝病时易引起凝血功能障碍；四环素可导致中毒性脂肪肝；大环内酯类可引起胆汁淤滞性肝炎；抗结核药物异烟肼可致淤胆，利福平本身可致淤胆，且对肝微粒体酶有显著的诱导作用，使异烟肼毒性增强，直接损害肝细胞；喹诺酮类药多经肝脏代谢，，肝损与剂量相关；两性霉素B、林可霉素可导致中毒性肝炎。三、如何正确使用消炎药1、肝病患者平时不要滥用消炎药对病毒性感冒、对不明原因的发热，不要轻易使用消炎药，也不要轻易用消炎药预防感染。2、如果合并细菌感染，最好根据细菌培养和药敏试验结果选用消炎药，尽量选用同类药物中肝毒性较小的药物。3、使用消炎药时要考虑肝功能减退可能对药物代谢的影响，调整消炎药的剂量、剂型、疗程。4、使用消炎药期间需要密切监控肝功能，如果出现肝功能异常，应及时调整治疗方案。5、一定要在医生的指导下合理使用消炎药，应主动向医生说明自己肝功能情况，以便医生选择用药时能够避开那些可能导致药物性肝损伤的药品。总之，消炎药对肝病患者来说就像一把双刃剑，使用得当，既可控制感染，又可保护肝脏；使用不当，可致药物性肝损害，加重肝脏病情。肝病患者一定要注意安全使用消炎药，应根据病情的轻重程度审时度势地应用消炎药。

传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis）是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，主要由EB病毒（EBV）所致，临床特征为不规则发热，咽喉炎，淋巴结及肝脾肿大，外周血淋巴细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，感染后体内出现抗EBV抗体。本病常发生于儿童及青少年，6岁以下幼儿常表现轻症，甚至隐形感染。EB病毒普遍存在于人群中，在生命早期即受感染，但症状不明显。健康人群中约为15％带毒。带毒者及病人为本病的传染源。80％以上患者鼻咽部有EB病毒存在，恢复后15～20％可长期咽部带病毒。经口鼻密切接触为主要传播途径，也可经飞沫及输血传播。人群普遍易感，但儿童及青少年患者更多见。15岁以上感染则多呈典型发病。病后可获持久免疫，第二次发病不多见。一、病理病因EBV属疱疹病毒群。病毒呈球形，直径约180nm，衣壳表面附有脂蛋白包膜，核心为双股DNA。EB病毒有六种抗原成分，如病毒壳体抗原(viral capsid antigen，VCA)、膜抗原(membrane antigen，MA)、早期抗原(early antigen，EA，可再分为弥散成分D和局限成分R)、补体结合抗原(即可溶性抗原S)、EB病毒核抗原(nuclear antigen，NA)、淋巴细胞检测的膜抗原(lymphocyte detected membrane antigen，LYDMA)，前五种均能产生各自相应的抗体，LYDMA尚未测出相应的抗体。1920年病理学家Sprunt和Evans首次描述了传单的临床特征，1932年Paul和Bunnell在患者的血清中发现了一种可使绵羊红细胞发生凝集的嗜异性抗体，1964年Epstein，Achong和Barr从非洲Burkitt淋巴瘤患者培养的原始淋巴细胞中发现DNA病毒，后发现该病毒也可存在于其他疾病，故称为EB病毒(Epsteinbarr virus，EBV)。EB病毒属疱疹病毒科，又称人疱疹病毒4型(HHV-4)，为双链DNA病毒，完整的病毒颗粒由类核(nucleoid)、膜壳(capsid)、壳微粒(capsomere)、包膜(envelope)所组成。类核含有病毒DNA；膜壳是二十面体立体对称外形由管状蛋白亚单位组成；包膜从宿主细胞膜衍生而来，分三层，表面有放射状棘突(图1)。EB病毒对生长要求极为特殊，仅在非洲淋巴瘤细胞、传染性单核细胞增多症患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖，因此病毒分离困难。但EB病毒能使抗体阴性者淋巴细胞或胎儿淋巴器官中的淋巴细胞转化为母细胞系，其中含有病毒颗粒，故脐血淋巴转换试验可用以检查EB病毒。此外，应用细胞DNA和3H标记的病毒DNA杂交试验或以细胞的DNA和EB病毒的RNA杂交试验，可以发现EB病毒基因能整合于宿主细胞的基因组内。当用缺乏精氨酸的培养液或培养液内加溴脱氧尿核苷时，可增加病毒基因的表达幅度。二、临床表现潜伏期4～15天，一般为10天。起病急缓不一。约半数患者有前驱症状，历时4～5天，如乏力、头痛、咽痛、纳差、恶心、稀便、畏寒、出汗、呼吸急促等，本病的症状虽多样化，但大多数可出现较典型的症状。1.发热：热型不定。高低不一，多在38～40℃之间。热程自数日至数周，甚至数月。可伴有寒战和多汗。中毒症状多不严重。2.淋巴结肿大：几乎每一例都有，淋巴结急性肿大为本病的特征之一，以颈淋巴结肿大最为常见，腋下及腹股沟部次之。直径1～4cm，质地中等硬，分散，无明显压痛，不化脓、双侧不对称等为其特点。消退需数周至数月。肠系膜淋巴结肿大引起腹痛及压痛。滑车淋巴结肿大具有一定的特异性。3.咽颊炎：虽仅有半数患者主诉咽痛，但大多数病例可见咽部充血，少数患者咽部有溃疡及伪膜形成，可见出血点。齿龈也可肿胀或有溃疡。喉和气管的水肿和阻塞少见。4.肝脾肿大：约20％患者出现肝肿大、肝区压痛，肝功能异常者则可达2/3。少数患者可出现黄疸，但转为慢性和出现肝功能衰竭少见。50％以上患者有轻度脾肿大，偶可发生脾破裂。检查时应轻按以防脾破裂。5.皮疹：约10％左右的病例在病程1～2周出现多形性皮疹，为淡红色斑丘疹，亦可有麻疹样、猩红热样、荨麻疹样皮疹，多见于躯干部，一周内隐退，无脱屑。6.神经系统症状：见于少数严重的病例。可表现为无菌性脑膜炎，脑炎及周围神经根炎等。90％以上可恢复。病程多为1～3周，少数可迁延数月。偶有复发，复发时病程短，病情轻。本病一般为良性，有自限性，预后良好，除对EB病毒防御缺陷或有罕见的严重并发症外，大多能完全恢复。病死率仅为1～2％，多系严重并发症所致。二、传染性单核细胞增多症的诊断诊断依据：1、临床症状，至少3项呈阳性。（1）发热。（2）咽炎、扁桃体炎。（3）颈部淋巴结肿大（25px以上）。（4）肝脏肿大（4岁以下：50px以上；4岁以上：可触及）。（5）脾脏肿大（可触及）。（6）皮疹。2、实验室检查：（1）外周血象白细胞计数增高，血小板减少。淋巴细胞比例增多，异型淋巴细胞超过10％；（2）嗜异凝集试验阳性；（3）抗EB病毒抗体VCA-IgM阳性。除外传单综合征：周围血中出现异型淋巴细胞，但嗜异凝集试验阴性。具备上述“1”中任何3项，“2”中任何2项，再加“3”可确诊。三、并发症。1.呼吸系统：约30％患者可并发咽部细菌感染。5％左右患者可出现间质性肺炎。2.泌尿系统：部分患者可出现水肿、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等类似肾炎的变化，病变多为可逆性。3.心血管系统：并发心肌炎者约占6％，心电图示T波倒置、低平及P―R间期延长。4.神经系统：很少的患儿可以脑炎、无菌性脑膜炎、格林-巴利综合征等。5.消化系统：主要是肝酶增高，可有黄疸等。四、治疗急性期特别是并发肝炎时应卧床休息，如出现黄疸可按病毒性肝炎处理原则治疗。抗生素对本病无效，仅在咽部、扁桃体继发细菌感染时可加选用，一般以采用青霉素为妥，疗程7～10天。若给予氨苄西林，约95%患者可出现皮疹，通常在给药后1周或停药后发生，可能与本病的免疫异常有关，故氨苄西林在本病中不宜使用。有认为甲硝唑及克林霉素对本病咽峡炎症可能有助，提示合并厌氧菌感染的可能，但克林霉素亦可导致皮疹。肾上腺皮质激素对咽部及喉头有严重病变或水肿者有应用指征，可使炎症迅速消退，及时应用尚可避免气管切开。激素也可应用于有中枢神经系统并发症、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、心肌炎、心包炎等。肾上腺皮质激素可用于重症患者，如咽部、喉头有严重水肿，出现神经系统并发症、血小板减少性紫癜、心肌炎、心包炎等，可改善症状，消除炎症。但一般病例不宜采用。1、一般治疗：卧床休息，加强护理，避免发生严重并发症。2、抗病毒治疗：首选更昔洛韦5－10mg/Kg/d，静脉滴注，每日1次，疗程7－10天，或阿昔洛韦，剂量为5mg-10mg/Kg/次，静脉滴注，每日3次，疗程7－10天。3、对症治疗：退热止痛、止咳、保肝等措施。五、饮食保健1、多以清淡食物为主，注意饮食规律。2、根据医生的建议合理饮食。3、该疾病对饮食并没有太大的禁忌，合理饮食即可。六、预后本病为自限性疾病，如无并发症预后大多良好，病程1-2周。但也可反复，少数恢复缓慢，如低热、淋巴结肿、乏力等，可达数周甚至数月之久。本病病死率仅1-2％，因并发中枢及周围神经麻痹引起呼吸衰竭所致；其他少数死于并发脾破裂、脑膜炎、心肌炎、肝炎和播散性淋巴增生性疾病。附：传染性单核细胞增多症诊疗常规传染性单核细胞增多症是由EB病毒感染引起的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，小儿期常见。一、临床表现1、发热：绝大多数患儿均有不同程度发热，体温波动在38~40，热型不定，热程数日至数周甚至长达数月。发热虽高，中毒症状却较细菌性咽炎为轻。2、淋巴结肿大：每一病例均有，为本病特征，主要累积双侧颈部淋巴结，双侧可不对称。其他各处淋巴结也可肿大。3、咽颊炎：80%患儿出现咽痛或咽颊炎症状，咽充血，扁桃体肿大，可有渗出或假膜。4、肝脾肿大：见于70%病例，多出现于发病第一周时，可有肝功能异常，黄疸少见，重者可发生重型肝炎，肝功能衰竭。5、皮疹：可出现斑丘疹，多在病程第4-10天出现，应用氨苄西林钠后皮疹出现率高达90%。二、辅助检查1、血象：白细胞总数增高，以淋巴细胞为主，异常淋巴细胞10-90%，呈泡沫型，不规则型和幼稚型，发生溶血性贫血时红细胞减少，网织红细胞增加，免疫异常可导致粒细胞缺乏或血小板减少。2、EB病毒抗体测定：以下结果如出现一项或多项，即为本病急性感染的指征：1）抗VCA-IgM抗体滴定效价1：10或更高；2）抗VCA-IgG抗体效价在1：320或更高；3）抗EA-D抗体效价在1：10或更高；4）血清中未出现抗EBNA抗体。3、血清嗜异凝集反应：一般认为1：40以上即为阳性反应，1：80以上更具有价值。于起病5天后即可呈阳性反应，2-3周达高峰，可持续2-5个月。但有10%患者始终阴性，尤其是5岁以下小儿。三、并发症：本病为全身病毒感染性疾病，可发生多种并发症，影响预后。1、血液系统：可有Coomb's试验阳性的自身免疫性溶血性贫血，出现于病程的1-2周，且大多可在1个月内停止发展，另可发生粒细胞减少，嗜酸细胞增多，全血细胞减少或免疫性血小板减少性紫癜。2、神经系统：0.37%-7.3%患儿可出现此类合并症，症状差异很大，以横贯性脊髓病为最严重，其它如小脑病变、脑膜、脊髓、颅神经和周围神经都可能受累而出现不同的神经系统症状与体征。3、消化系统：肝功异常多不严重，可有黄疸，曾报告有肝坏死，自发性脾破裂，食道静脉曲张。4、呼吸系统：上呼吸道梗塞，扁桃体周围脓肿，咽喉部水肿，肺炎，胸膜炎或胸腔积液等。5、心脏：心电图非特异性T波改变或轻度传导异常，心肌炎和心包炎少见。6、眼部：可并发结膜炎，视神经炎，偏盲，斜视，眼睑下垂等。7、泌尿系统：血尿，蛋白尿，肾炎，肾病，急性肾功能衰竭等。8、其他：慢性疲劳综合征，中耳炎，腮腺炎等。四、治疗本病常为自限性，若无并发症，则大多预后良好，病程约1-2周，但也可反复，少数患者恢复缓慢，可达数周甚至数月之久。目前本病尚缺乏特异性治疗。1、一般治疗：急性期卧床休息2-3周，加强护理，避免严重并发症。2、抗病毒治疗：病毒唑10-15mg/kg.d，分2次静脉滴注，疗程5-7日；阿昔洛韦5-10mg/kg.d，溶于10%葡萄糖100ml中静点，疗程5-7日；重症可用ａ-干扰素100万μ肌注或溶于10%葡萄糖100ml中静点，疗程5-7日。3、对症：退热，止惊，镇静，保肝治疗。对重症并发心肌炎、严重肝炎、溶血性贫血或血小板减少性紫癜时，可短期应用激素，经济条件好者可用丙种球蛋白，400mg/kg.d，连用5天。伴发细菌感染时可使用抗生素，忌用氨苄青霉素，（因用后皮疹发生率可达95%），可选用青霉素。

导读乙型肝炎病毒（HBV）母婴传播是导致慢性HBV感染的主要原因，对感染HBV的育龄女性妊娠前、妊娠期及产后进行规范管理，以实现HBV 母婴 “零”传播的目标。本共识内容包括：育龄女性和孕妇HBV 筛查及治疗；妊娠期乙肝活动的治疗；新生儿乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫预防措施及评价；HBV携带且高病毒载量孕妇妊娠期抗病毒治疗及产后相关管理，并形成推荐意见，使临床医生对感染HBV育龄女性的临床管理标准化。推荐意见1：育龄及准备妊娠女性均应该筛查HBsAg，阳性者需要检测HBV DNA（A1）。推荐意见2：感染HBV的女性妊娠前应做肝功能、影像学或肝脏病理学检查，根据疾病严重程度评价妊娠的风险（A1）。推荐意见3：血清ALT>5xULN CHB或乙肝肝硬化患者应立即开始抗病毒治疗，病情稳定后再妊娠（B1）。推荐意见4：CHB女性如选择PEG-IFNa，治疗期间应避孕，治疗结束6月后再妊娠。如治疗期间意外怀孕，建议终止妊娠。如选择TDF治疗，治疗期间可正常怀孕；如选择ETV治疗，意外怀孕后应换用TDF，可以继续妊娠（A1）。推荐意见5：孕妇ALT 2~<5×uln，可密切观察，如alt>5×ULN，应进行抗病毒治疗（B1）。推荐意见6：对有肝功能失代偿风险的孕妇应立即抗病毒治疗（A1）。推荐意见7：孕妇治疗药物可选择TDF或LdT，每1~2月监测肝功能及病毒学指标。分娩后应继续抗病毒治疗，停药原则同一般CHB（A1）。推荐意见8：根据肝功能及妊娠状况及其它合并症确定分娩方式（A2）。推荐意见9：HBV携带者孕妇应每3个月监测HBV DNA及ALT，ALT在2~<5×uln时可继续观察至妊娠24周，如果观察期间alt升高>5×ULN，立即给予抗病毒治疗。如果ALT<2×ULN，可继续观察。如果ALT仍在2~<5×ULN范围，妊娠24周也应进行抗病毒治疗（A1）。推荐意见10：HBV DNA >2×10^6 IU/ml、ALT正常孕妇在妊娠24~28周开始抗病毒预防母婴传播（A1）。推荐意见11：抗病毒药物预防HBV母婴传播首选TDF，也可以选用LdT，曾经接受过抗病毒治疗的孕妇选择TDF，产后即可停药（A1）。推荐意见12：妊娠期未使用抗病毒药物的产妇，产后4~6周应复查肝功能及HBV DNA，如肝功能正常，每3个月复查1次，至产后6月（B2）。推荐意见13：妊娠期服用抗病毒药物的CHB产妇，产后应继续抗病毒治疗，并根据病毒学应答情况，决定是继续原治疗方案，还是换用其它NA或PEG-IFNa继续治疗（B2）。推荐意见14：HBV携带者孕妇妊娠期口服NA并于产后停药者，产后4~6周复查肝功能及HBV DNA，如肝功能正常，每3个月复查1次，至产后6月。如果乙肝活动，应该抗病毒治疗（A2）。推荐意见15：产后乙肝活动的患者抗病毒治疗方案根据病毒学和血清学特点选择NA或PEG-IFNa（A2）。推荐意见16：继续口服NA药物的产妇一般不建议哺乳。已经停药的产妇，其新生儿联合免疫后可以哺乳（A2）。乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）母婴传播(mother-to-child transmission，MTCT)是导致慢性HBV感染的主要原因，即HBV阳性孕妇在妊娠期或分娩过程中将HBV传染给新生儿。如果对HBV阳性母亲所生新生儿不采取任何免疫预防措施，约70%～90%的新生儿会感染HBV，而新生儿一旦感染，90%以上会发展为慢性HBV感染。自1992年我国开始将乙肝疫苗(hepatitis B vaccine, HepB)纳入免疫规划管理，特别是自2002年HepB免费和2005年新生儿HepB接种完全免费以来，我国儿童和一般人群HBV感染率明显下降。2014年全国血清流行病学调查显示，0～4岁、5～14岁和15～29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%，与2006年相比明显降低，但育龄女性的感染率仍然在6%-8%。因此，我国自2010年开始，对HBsAg阳性母亲所生新生儿采用乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin HBIG）和HepB的联合免疫策略，进一步降低了HBV母婴传播率。但HBsAg阳性孕妇所生新生儿联合免疫后仍有5%～10%感染HBV。如果孕妇HBV DNA>2×10^6 IU/ml，母婴传播率可以高达20%以上，而在HBV阳性孕妇中,高病毒载量的可达14.8%～54.8左右。慢性HBV感染者可无任何临床症状，丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）正常，容易被忽视。加之既往对HBV感染途径认识不足，导致对乙型肝炎（乙肝）患者歧视等原因，使很多人包括孕妇不知道自己是HBV感染者，妊娠后也不愿意主动去筛查，从而使新生儿感染HBV。本共识的目的就是要让广大医务工作者，包括妇幼保健人员和妇产科医生全面掌握以下方面的内容：育龄女性和孕妇必须进行HBV筛查；妊娠可以导致携带HBV的孕妇乙肝活动，危害母婴双方的健康；HBIG和HepB联合免疫是预防HBV母婴传播安全而有效的方法；HBV携带且病毒高载量的孕妇妊娠期需要接受规范的抗病毒治疗等，使感染HBV育龄女性的临床管理标准化。我们也会根据国内外相关研究进展，继续对本共识进行修订和完善。本共识中的证据等级根据GRADE分级修订，分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别。一、妊娠前筛查与治疗（一）感染HBV育龄女性的临床特点感染HBV的育龄女性一般相对年轻，大部分处在免疫耐受期，即机体的免疫系统不发生针对HBV的免疫清除。处于免疫耐受期的感染者称之为HBV携带者，其临床特点为：血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA高水平，ALT正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化进展。（二）妊娠前筛查准备妊娠的女性应进行HBV血清学标志物的筛查，包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc IgG/IgM。一旦HBsAg阳性，应进一步检查HBV DNA、肝功能和肝脏B超，确定乙肝是否活动，并对疾病严重程度进行评估，决定是否需要进行抗病毒治疗。应该明确的是育龄女性无论是HBV携带者，还是慢性乙肝（CHB）患者，甚至代偿期肝硬化，均可以正常妊娠。（三）治疗方案选择对乙肝活动的育龄女性应做到计划妊娠，妊娠前根据肝脏生化学、病毒学、血清学和影像学指标，评估肝病严重程度及其对妊娠的承受能力，决定抗病毒治疗的时机和药物的选择。如果ALT<5×uln患者可以正常妊娠，妊娠期定期监测肝功能，随时启动抗病毒治疗。而alt>5×ULN或肝硬化患者应该立即抗病毒治疗，待病情稳定后再妊娠。抗病毒治疗药物可以选择口服恩替卡韦（entecavir ETV）或替诺福韦酯（tenofovir , TDF）或注射聚乙二醇干扰素（pegylated interferona, PEG-IFNa）。对于抗病毒治疗过程中意外怀孕的患者，根据药物对胎儿的影响程度决定是否终止妊娠，其中TDF对妊娠无影响，可继续妊娠。如用用ETV治疗，也不需要终止妊娠，可换用TDF治疗后继续妊娠。如果应用PEG-IFNa治疗的患者，则需要终止妊娠。对于已经诊断为肝硬化且准备妊娠的患者，最好选用TDF抗病毒治疗。二、妊娠期治疗与管理感染HBV女性妊娠期应该根据ALT水平和HBV DNA载量等评价疾病严重程度，确定治疗的目的和管理策略。首先要区分孕妇是处于免疫耐受期的携带者，还是乙肝活动的患者；携带者还要根据病毒载量的高低决定是否给予抗病毒治疗。（一）乙肝活动的治疗妊娠期间乙肝活动可能导致孕妇出现肝功能衰竭，危及孕妇生命，特别是有妊娠合并症的孕妇，如妊娠肝内胆汁淤积、妊娠合并脂肪肝或妊娠合并高血压、糖尿病等。同时产后出血和产褥期感染的发生率也明显增高，特别是高龄和有妊娠合并症的孕妇更加危险。还可能对胎儿发育造成不良影响，如发生低体重儿、胎儿宫内窘迫、早产 、死胎或新生儿窒息等。因此，对妊娠期间乙肝活动的患者应该及时进行抗病毒治疗。及时的抗病毒治疗既可使孕妇肝功能迅速恢复，完成足月妊娠，还可降低新生儿感染HBV的风险。此外，孕妇乙肝活动抗病毒治疗后，还应该对孕妇继续妊娠做出风险评估，确定是否终止妊娠。抗病毒治疗一般首选TDF，也可应用替比夫定（telbivudine, LdT），疗效评价、治疗时间和停药同一般CHB患者。孕妇乙肝活动风险评估及治疗时机选择：孕妇乙肝活动后，不仅根据ALT水平，还应该根据肝功能检测的其他指标，如血清胆红素、白蛋白、血浆氨和凝血等指标，以及HBV血清学、HBV DNA的变化和B超等检查，全面评价疾病的严重程度，并排除其他导致ALT升高的因素后，决定是否立即进行抗病毒治疗。1. 若HBV DNA阳性，排除其它相关因素后，出现ALT显著异常，>5×ULN的CHB患者或诊断为肝硬化的患者，在充分沟通和知情同意的情况下，应立即开始抗病毒治疗。2. 若HBV DNA阳性，ALT在2~<5×uln时可继续观察至妊娠24周，如果观察期间alt升高>5×ULN，立即给予抗病毒治疗。如果ALT降低至<2×ULN，可继续观察至妊娠24周。如果ALT仍在2～<5×ULN范围，妊娠24周也应该给予抗病毒治疗。3. 若HBV DNA阳性，ALT正常或<2×uln，无肝硬化表现，暂不需要抗病毒治疗，继续随访观察。在随访期间，如果出现alt持续升高（alt>2×ULN），立即开始抗病毒治疗。（二）慢性HBV携带者孕妇的管理慢性HBV携带者孕妇，尽管无乙肝活动，如果HBeAg阳性且HBV DNA>2×10^6 IU/ml，其新生儿联合免疫阻断失败率较高。因此，在妊娠24～28周也应该进行抗病毒治疗，目的主要是通过抑制HBV复制，降低新生儿感染HBV的风险。近年来开展了大量关于HBV携带者孕妇口服LdT和TDF进一步阻断HBV母婴传播的研究。我国在国际上率先开展了多项LdT前瞻对照研究，其中一项非随机对照研究纳入229例慢性HBV感染的孕妇，135例HBV DNA>10^6 IU/ml的孕妇，妊娠24～28周口服LdT，另外94例孕妇作为对照。所有新生儿给予及时联合免疫，7月龄时检测HBV DNA及HBsAg，治疗组均未发生HBV感染；而对照组HBV感染率为8%。另外一项研究纳入454例HBV感染孕妇，妊娠24～28周口服LdT抗病毒治疗，获得了类似的母婴阻断效果。其他对高病毒载量的免疫耐受期孕妇妊娠24～28周给予了LdT抗病毒治疗的研究也显示，治疗组新生儿HBV感染率均<1%，而对照组为5%左右。此外一项应用TDF阻断HBV感染孕妇母婴传播的多中心随机对照研究，纳入200例HBV感染孕妇，随机分为2组，每组100例，治疗组孕妇妊娠44-28周至产后4周给予TDF（300 mg/d）治疗，对照组未进行抗病毒治疗。所有新生儿均接受联合免疫，并于7月龄时评价阻断效果，孕妇随访至产后28周。结果治疗组均未感染HBV，阻断成功率100%，而对照组HBV感染率为7%。基于上述循证医学证据，推荐HBV DNA>10^6 IU/ml的孕妇，在妊娠24～28周开始口服TDF或 LdT，并于分娩前检测HBV DNA。由于担心产后立即停药会导致孕妇乙肝活动，一般建议产后1～3月停药。近期一些研究显示，产后立即停药，安全性好，孕妇乙肝活动比例较低。其中121例HBV携带者孕妇产后立即停药，产后1个月随访发现安全性较好，仅有2例乙肝活动，及时治疗后病情稳定，未发生肝衰竭。三、产后管理对于感染HBV的孕妇，包括HBV 携带者和乙肝患者，无论是否接受抗病毒治疗和产后是否停药，都需要定期监测和管理。（一）治疗管理妊娠期接受抗病毒治疗的CHB患者，产后未达到停药标准者，产后需要继续抗病毒治疗，其监测及疗效评价同一般CHB。如果患者病毒学应答好，且无不良反应，可按原方案继续治疗，停药标准同一般CHB。如果病毒学反弹或应答不佳，可换用或联用其它核苷（酸）类似物（NA）治疗。对于病毒学持续应答且HBsAg低水平（<1500IU）患者，也可换用PEG-IFNa继续治疗。对于产后停药的HBV携带者，产后1个月应复查肝功能和HBV DNA，如肝功能正常，每3个月复查1次，至产后6月。如出现乙肝活动，需要进行抗病毒治疗。对于停药有风险的HBV携带者产妇，可在产后1～3月停药，然后随访。产后乙肝活动患者的抗病毒治疗方案可根据HBV DNA水平和血清学特点，选择NA或PEG-IFNa。（二）母乳喂养如果母亲未服用抗病毒药物，新生儿接受规范的联合免疫后，鼓励母乳喂养。如母乳喂养期间出现乙肝活动，则和一般CHB患者一样抗病毒治疗，同时停止母乳喂养。为预防母婴传播而服用抗病毒药物者，分娩后停药，停药后即可母乳喂养。若母亲正在服用抗病毒药物，暂时不建议母乳喂养。但有研究表明，TDF在乳汁中药物含量低、毒性有限，可以母乳喂养。（三）新生儿管理1．新生儿免疫全部新生儿无论母亲HBsAg是否阳性，均应该全程接种3针（0-1-6方案）重组酵母HepB，10mg/0.5ml，肌内注射。HBsAg阳性母亲所生新生儿应该在出生12小时内，在大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射HBIG 100IU，同时在另一侧大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射HepB，并在婴儿1月龄和6月龄时分别注射第2和第3针HepB（各10mg/0.5ml）。若第2针HepB延迟，但在3月内，应尽快接种第2针疫苗，第3针仍在6月龄时注射。如果第2针疫苗超过3个月， 应尽快接种第2针疫苗，至少间隔2个月再注射第3针疫苗。2.HBV感染确定对完成全程联合免疫的婴幼儿，应于接种第3针HepB后1个月，检查HBV血清学标志物，评价阻断是否成功。出生时外周血HBsAg阳性并不能作为新生儿感染HBV的指标，只有在7月龄后HBsAg阳性的婴幼儿同时伴有HBeAg、抗-HBc、HBV DNA阳性，才能确认感染HBV。3. 低体重和早产儿疫苗接种母亲HBsAg阳性，新生儿应在出生12小时内在不同部位接种HBIG 100 IU 和重组酵母HepB 10 mg/0.5ml，并于1、2和7月龄各注射1针重组酵母HepB 10 mg/0.5ml。低体重和早产不影响HBIG和HepB 的接种，只是HepB需要接种4针。如母亲HBsAg不详，则按母亲HBsAg阳性处理，即于出生12小时内接种HBIG 100 IU + 重组酵母HepB 10 mg/0.5ml，同时尽快检测母亲HBsAg, 并于1、2和7月龄各注射1针HepB 10 mg/0.5ml。如母亲HBsAg阴性，出生时接种第1针疫苗后，出院时或1月龄时接种第2针HepB 10 mg/0.5ml，并在2和7月龄各注射1针重组酵母HepB 10 mg/0.5ml。4. 婴儿乙肝免疫接种效果评价1）免疫接种成功：婴儿完成乙肝全程免疫接种1个月后随访，如果HBsAg阴性，同时抗-HBs阳性表明免疫接种成功；2）发生母婴传播：婴儿完成乙肝全程免疫接种1个月后随访，HBsAg阳性，伴或不伴HBeAg阳性，且HBV DNA阳性，即为阻断失败，婴儿感染HBV，以后按慢性HBV感染者进行随访。3）免疫接种无应答：婴儿完成乙肝全程免疫接种1个月后随访，HBsAg和抗-HBs均为阴性，无论抗-HBe及抗-HBc阳性与否，建议检查HBV DNA，如果HBV DNA为阴性，则使用重组酵母HepB 10 mg/0.5ml，重复0-1-6程序，完成补种后1个月，再检测HBsAg和抗-HBs，了解免疫应答和HBV感染情况。

丙肝经过正规抗病毒治疗之后，病毒可以清除。这是件值得庆贺的事，但在庆幸之余一定要注意随后的身体保养恢复，谨遵医嘱，随访复查。 丙肝治疗停药后48周用高灵敏的方法仍检测不到病毒，提示已病毒已清除，患者之后不必再到医院反复确认是否病毒反弹。对于普通丙型病毒性肝炎患者来说，病毒清除几乎等于丙肝治愈。然而，对于抗病毒治疗之前已处于丙肝肝硬化患者来说，此时还不可掉以轻心，即使丙肝病毒感染治愈了，每半年仍需要检测一次可能发生的肝功能失代偿或肝癌等问题，因为病毒的清除并不意味着纤维化硬化的自动逆转以及肝内炎性病变的迅速消失，所以部分患者在抗病毒治疗结束后仍需应用护肝抗纤维化的治疗，甚至还有极少数患者在长期感染丙肝后已处于常规检查不能查出的肝癌前期或早期，治疗后的随访更为重要和关键。 而对于持续处于高危状态的人群如静脉吸毒未戒毒者，如因血液病需多次大量输血者，即使此时已经治愈，也不能排除其再被感染的可能性，故仍需监测可能的丙肝病毒再感染。 丙肝病毒清除是丙肝患者的福音，但必要时还是需按常规进行随诊复查，保护好胜利果实。