驻马店市中心医院生殖中心科普号

精液常规，是生殖科门诊中极为普遍的一项检查，几乎每一对备孕夫妇的男方可能都会涉及到。那为什么要做精液常规检查？什么时候该查？拿到一份精液常规的报告单，该如何看呢？这里就一些门诊中常见到的问题，做个统一的答疑解惑。一、为什么要做精液常规检查？首先，对于一些不孕夫妇，要先查精液常规。因为怀孕是男女双方的事情，在这件事情当中，男方要提供的就是精子。精液常规的检查一般是自行手淫取精，获取标本方便、快捷，检查费用不高，而且几乎没有任何身体上的不适，所以一般推荐首先由男方查精液常规，以发现可能存在的男性因素所导致的不孕。其次，对于一些备孕夫妇，甚至未婚男性，也可以查精液常规，以初步了解生育潜能，也是因为获取精液标本方便快捷且几乎没有任何不适，并且检查费用不高。此外，对于一些在治疗中的男性，需要检查精液常规，一般用以评价治疗效果，以及用于指导下一步治疗方案的改变等。二、对于妻子反复生化或反复流产的人需不需要查精液常规？经常会遇到因为妻子既往有生化或胚胎停止发育而要求查精液常规的，习惯性地会认为是不是因为精子质量不好导致的生化或胎停。这个问题的答案几乎是肯定的：不建议因为生化或胎停而通过精液常规检查来判断精子质量。原因很简单：（1）既然能怀孕，虽然生化或胎停了，但初步提示精子是具备受孕能力的。精液常规如果提示“精子质量”很差，那首先应该表现出来的是怀孕困难，而一般不会是怀孕之后再生化或流产；（2）精液常规检查里能提供的信息很有限，类似血常规检查一样，精液常规也只是反映精子活动能力、存活情况等一些基本的能力（在下面的小问题中会详细介绍精液常规的结果解读）。现在所说的能反映“精子质量”的多指一些非常规检查，比如顶体酶活性、精子DNA完整性（DFI）等。（3）因此，对于一些女方反复不良孕史的，可以基于男性精液检查比如顶体酶活性、精子DNA完整性等，而不是简单的精液常规。三、精液常规检查有哪些注意事项？1. 检查时机：一般在禁欲3-7天。距离前一次同房或手淫排精时间太短可能造成精液量偏少；距离时间太长，可能因为长时间积聚导致缺氧、营养物质缺乏而导致活力偏低、存活率偏低以及畸形率偏高等。2. 检查前是否需要空腹等？完全不需要；3. 检查前一天有熬夜或者酗酒等不良生活习惯，是否会有影响？理论上来说：人类精子在睾丸生成需要大概64天，附睾内成熟大概16天左右，这也即网上经常能查到的“3个月前精子”的说法。但精子生成是个连续过程，并非一刀切截断在3个月前，前一天或近期有不良生活习惯的，建议避免，在状态都很好的情况下再做检查，尤其对于需要评价前一阶段治疗是否有效时更要注意。四、精液常规检查都包含哪些信息？需要查几次？    由于精子生成是个动态的过程，所以一次精液常规检查不足以说明问题。一般需要至少2次，甚至更多次的精液常规来综合判断。一般的精液常规会包含好多项目，比如pH值，精液体积、精子浓度、前向运动率等。在实际就诊中，对于多数精液常规结果只看其中关键的几项：精液体积、精子浓度、前向运动率（PR）、精子存活力。这里面每一项后面都有给出的参考值范围，一般非医学背景的人也基本都可以看懂。这里想要指出的是，除了比对给出的参考值范围是否正常，有一项隐藏的重要指标：精子总数。精子总数=精子浓度×精液体积，WHO第5版认为精子总数＜39×10^6个时为少精子症。在一份精液常规报告单里，精子总数的重要性优于前向运动精子比率（PR），所以第一个要看的结果就是精子浓度是否达标，精液体积×精子浓度是否＞39，以及被检精子总数是否超过200五、“不液化”或者“不完全液化”怎么办？经常会遇到患者拿着精液常规的报告单，担心“不液化”或者“不完全液化”的结果是否异常？是否会导致不孕？世界卫生组织《人类精液检查与处理实验室手册（第5版）》这样描述：精液射到收集容器后很快呈现典型的半固体凝胶状团块。通常在室温下几分钟内，精液开始液化（也即变得稀薄）。室温下，一般30分钟内均液化，很少超过60分钟或更长时间。所以这里就有了第一个要注意的点：当看到报告单诊断“不液化”或“不完全液化”时一定要看液化时间，如果时间在60分钟以内，这样的结果是不科学的。不液化：指精液标本在60分钟后仍处于刚射出状态（稠厚、凝胶团块状），临床少见。不完全液化：指在60分钟时部分液化、部分不液化，呈非均质性粘稠。这里注意第二个点：粘稠。有时检验医生会把“不完全液化”和“粘稠度增高”的精液都报告成“不液化”，实际上，虽然液化异常和粘稠之间存在相关性，但二者显然属于不同的生理状态。那同样的，液化情况与精液常规其他指标一样，存在波动，一次结果不足以明确下结论。此外，除外对精液标本观察时间是否达到60分钟，除外检验医生的辨别存在一定的个人主观误差，还有一个客观原因：对精液标本检查的“液化”或者“不液化”是属于体外状态下的检测。一般体外检测只是提供个37℃的温度环境。模拟人体的温度。实际上（1）自然同房时，射出精液在女方阴道内，除外温度的因素之外，还有其他的，比如周围物质的相互影响，一些酶的作用等，这些是在体外检查中无法模拟的；（2）实际射出精液可以在女方体内存活72小时左右，而在体外检查过程中只观察60分钟，甚至有时候会更短。因此，综合以上来看，报告单上偶然一次的“不液化”或者“不完全液化”不一定是真实情况的反映。一般建议再复查，或者先积极试孕而暂时可不做过多干预及处理。六、“精子弱”怎么办？由于现在获取信息的渠道增多，所以好多人拿到精液常规的报告单之后来不及找医生看的时候会自行和参考值做比较，或者通过网络初步了解结果的“好坏”。也就有了经常有人拿着报告单说“往前跑的精子太少了”“PR＜32%”，或者A级精子少、B级精子也少，A+B＜50%等疑惑……甚至会被一些非专科医生告知“精子弱，无法自然受孕”等，这里就一起详细来说一下这个问题。首先，要注意一点：精液常规具有波动性，一次检查结果不足以说明问题。其次，在看“前向运动精子（PR）”、或者A级、B级精子比例之前，一定要先看“精子浓度”是否达标（＞15×10^6个/ml）。如果精子浓度低于15，一般来说“被检精子总数”是＜200的。因为精液常规报告里类似PR精子、存活率等百分比的结果都是基于“被检精子总数”计算出来的，如果被检精子总数非常少，也即分母非常小，那这种情况下分子稍微的数值改变就会引起最终比值的大幅度波动。简言之，在被检精子总数低于200（条精子）时，精液常规结果里所有百分比值结果都是不准确的。按世界卫生组织《人类精液检查与处理实验室手册（第5版）》的描述，被检精子总数约400（条精子）精子时，检验误差5%，这时才符合统计学要求的准确性。当被检精子总数为200（条精子）精子时，检验误差约7%。当被检精子总数为100（条精子）精子时，检验误差＞10%。现在一般要求每次至少检测不低于200条精子。但对于一些精子数非常少的，根本不可能计数200条，所以此时最大的问题实际是“总数少”，而非“活力高低”。最后，在精子浓度达标，或者虽然精子浓度略低于15但被检精子总数在200以上时，此时再看报告单上的百分比结果方有价值。此时的PR精子比例偏低或者A级、B级精子比例偏低如何看待？（1）同样存在波动性；（2）精液常规只是大概提示一个概率问题，无论精液常规结果的好与坏，只能说与能否受孕有一定的相关性，而不是因果性。简言之，也就是说：精子弱不代表不能受孕；精子活力好也不代表一定能受孕。所以，对于能诊断为“弱精子症”的患者，一般来说PR精子能在参考值中线靠上（16%以上），或者A+B精子在25%靠上者，可以先积极试孕，或者边试孕边尝试试验性的药物治疗，比如：左卡尼丁口服液、辅酶Q10、维生素E等。七、“畸形率偏高”怎么办？会不会不孕或者将来孩子畸形？经常会有人看到自己的报告单显示：正常形态精子2%，异常形态精子98%，瞬间感觉天崩地陷，感觉完了，畸形率这么高，会不会就此不会怀孕？或者会不会将来之后孩子畸形？首先，WHO第5版给出的标准：精子形态学检查，正常形态精子≥4%，就是合格的。这个很容易理解，正常成年男性一次射精里精子总数一般上千万甚至上亿，但最后真正与卵子只需要1条精子。所以说，本来绝大多数精子就是有问题的，也正是靠“畸形”淘汰了大多数本来就比较“弱”或者“畸形”的精子。其次，在现有的报道的数据统计显示：在精液常规正常或基本正常的前提下，正常形态精子1%还是4%一般来说没有绝对的影响。完全可以先积极试孕。第三，针对畸形率问题的解释，主要有以下3点：（1）精子形态，也即畸形率的高低，同精液常规一样，有一定的波动性，不是一成不变的。（2）一般生殖中心的精子形态学分析，也即畸形率问题是基于200条精子而言的。一份精液标本里只随机观察200条精子形态，这个样本远远不能完全代表总体。但这不是说完全没有检查的意义，可以认为是一项检查里多了一个指标，可以更全面地大概了解情况。（3）畸形率一般是检验医生人工判定的。既然是人工判定的结果，每个检验医生自己的认定标准不可能完全一致，与其他医生也不可能完全一致。就类似俗话说：一千个人眼中有一千个哈姆雷特。当然，这不是故意的错误。生殖中心也始终注意到这个问题，每年都会有不同的培训班以及日常质控，正是为了尽可能缩小这个差距。所以，综合来说：您手上报告单显示的畸形率不见得是完全准确的真实情况反映，仅作为一个参考，对自身情况的一个大概评估即可。    最后，再说“畸形率高”会不会将来孩子畸形？这个答案也很肯定：精液常规的畸形率高低和未来孩子是否健康是否有畸形可以说完全没关系。前面已经基本解释过，如果真是存在畸形的精子，在遇到卵子并形成受精卵之前早已被淘汰了，所以最后跟卵子结合受孕的那个精子可以认为是最棒的，所以说我们每个人都是最棒的。

对于女性朋友，提起AMH可能并不陌生，多数人都亲身经历过AMH的检测……一些未婚女性，体检或者遭遇月经紊乱时，经常会被要求查“性激素六项+AMH”……育龄期女性或遭遇不孕症的女性，AMH几乎是个必查项……围绝经期女性，也经常会被要求查AMH，判断是不是快要绝经了……那AMH到底是个什么鬼？它的数值高低又代表什么，是不是AMH高就意味着卵巢功能好，而AMH低就意味着卵巢功能差呢？今天就一起来看一下。一、AMH是什么？AMH，中文名称：抗苗勒管激素，或称抗米勒管激素，英文全称anti-Müllerianhormone，简称AMH，是转化生长因子-β超家族成员之一。AMH蛋白于1953年由AlfredJost教授首先发现。在男性中，AMH主要由睾丸支持细胞分泌，诱导苗勒管的退化。在女性中，AMH主要由卵巢的颗粒细胞分泌，在窦前卵泡和小窦卵泡中AMH表达水平处于峰值，当卵泡直径增大至8mm左右时AMH的表达水平骤然下降。也正是因为此，AMH在一定程度上反映了直径2-8mm小卵泡的数量，所以经常采用AMH作为评估卵巢储备功能的一项指标。二、AMH的正常范围值是多少？实际上，AMH并没有一个标准的、统一的正常值范围。前面我们知道，AMH主要由卵巢内直径2-8mm小卵巢的颗粒细胞产生，一定程度上反映卵巢功能。所以，简单说：不怕高，AMH值越高，可以简单理解为卵巢内小卵泡数目多，卵巢功能好，如此，没有生育需求的时候，卵巢功能好是一种女人最大的隐形资本；而对生育来说，只要卵多，就不担心要不了孩子。但过于极端总是不好的，AMH也一样，过高或者过低都不“正常”。AMH高了会怎样？2023年欧洲人类与生殖胚胎学会（ESHRE）、美国生殖医学会（ASRM）、美国内分泌学会和欧洲内分泌学会联合署名发布的2023版PCOS国际循证指南中提出：可以使用AMH代替超声用于评估成人卵巢存在多囊样改变，并将这一截断值定为4.4ng/ml。然而实际上，由于AMH检测方法、检测仪器和试剂、人群等个体化因素的影响，这一界值并非绝对标准，实践中仍有许多问题需要去综合考虑。与AMH高正相反，AMH值低似乎更“可怕”。2010年欧洲人类与生殖胚胎学会（ESHRE）提出AMH低于0.5~1.1ng/ml提示卵巢储备功能减退。AMH越低，一定程度上提示卵巢储备越低。如果比较年轻，可能有卵巢早衰趋势；如果年龄较大，可能到了更年期阶段，备孕也会相对困难。需要强调的是：卵巢储备功能还有另外两个指标：月经期的基础性激素（主要是基础FSH）、月经期阴超下的卵巢内的窦卵泡数（AFC）。一般来说，需要基础FSH、AFC和AMH三项结果一致提示卵巢功能减退时才可认定诊断，而当三者结果不一致时，以AFC最具诊断价值。三、影响AMH检测的因素不同AMH试剂盒、样本前处理和保存条件等系统因素，以及受检者自身的身体状态和用药情况等，会对AMH结果产生一定影响。1. 系统因素检测前，将测试样本中补体失活，可使检测的AMH值明显升高；检测前是否对血清样本预稀释以及样本预处理的方法，对AMH检测结果也具有重要影响。不同试剂盒识别不同的单克隆抗体会导致AMH检测结果出现差异。2. 性生理期与昼夜节律    年龄是影响AMH最主要的因素，AMH水平在不同年龄阶段存在较大范围的波动。3. 妊娠    在妊娠期间，卵巢功能维持相对静止状态，分泌AMH的卵泡数量减少，血液稀释以及血浆结合蛋白增加，AMH水平从孕中期开始降低，到妊娠末期降至最低（约为妊娠前50%），随后在产后4d迅速恢复。4. 超促排卵    “试管婴儿”超促排卵期间，血清AMH水平往往有一定程度的降低。使用GnRH激动剂7d后血清AMH水平降低约14.9%～24%，14d后AMH水平则较使用前升高13%～17.4%。然而在降调节28d后，AMH水平对GnRH激动剂的反应变化因人而异；8周和12周后，血清AMH基本维持在用药前水平。5. 避孕措施    多项研究表明口服避孕药（OCP）对女性AMH水平有明显抑制作用；停避孕药后，短时间内AMH有“反弹”趋势。6. 其它种族、肥胖、吸烟、环境暴露、疾病或手术等也可能影响血清AMH水平。有研究统计，卵巢囊肿剥除术后，AMH明显降低状态需要大概3-6个月后才会逐渐回升。总之，AMH虽然在一个月经周期内基本恒定，而且随着年龄增加，总体呈下降趋势，但由于受到外界一些因素的干扰，以及自身个体化的差异，可能会出现不一致甚至异常的结果，此时切不可因此而认为卵巢储备功能“变好”或者“变差”，需要结合月经周期改变情况、月经期基础FSH、阴超下卵巢内窦卵泡数等综合评估。四、AMH的临床价值1. 用于评估卵巢储备功能如前所述，AMH确实是目前常用的卵巢储备功能评估的指标之一。2023年《AMH临床应用专家共识（2023年版）》也明确指出：AMH是目前评估卵巢储备功能最好的指标。但截断值在哪里仍有待于进一步明确。也即到底AMH何时算高？何时算低？此外，对卵巢功能的评估应在完整的临床评估下解释检测结果（考虑年龄、危险因素、既往治疗史和患者个体反应等），未证实卵巢储备检测对正常育龄女性有益或作为检测卵巢功能的随机生物标志物。值得注意的是：1.会遇到医生或者患者本人仅凭AMH升高或者降低来认定卵巢储备功能好坏的？切不可单凭一项检验结果就做出诊断；2.如何理解“未证实卵巢储备检测对正常育龄女性有益”？实际上，正常育龄女性，无论是否有生育需求，卵巢储备功能的总体趋势是明确的。所以，哪怕就是处于备孕阶段的女性，又能明确诊断卵巢储备功能减退，无非就是提醒要尽快完成生育，不可盲目试孕太长时间，一种方法不能实现生育时要注意及早转变思路或寻求新的辅助生殖手段而已。除此之外，除了给患者本人徒增烦恼之外，几乎不起任何作用，因为哪怕卵巢功能再差，也不会因此而放弃生育，而要尝试生育，就是得需要一个过程。在无不孕症的女性中，卵巢储备减少并不预测未来短期的生育能力，卵巢储备检测结果不佳不一定意味着不能受孕或生育力下降。如何理解这句话？也就是说，即便明确卵巢储备功能减退，但接下来短时间内能否生育，是否能很快怀孕，是否能怀孕，生育力是否有下降，卵子质量是否变差，将来生育的孩子是否健康等，均无关系。2. 在预测绝经年龄中的应用虽然有尝试AMH用于建立预测绝经年龄的适用性模型，但AMH并不能很好地预测何时会绝经，也不预测未来月经量的变化。当进行绝经年龄的预测时，需要结合年龄、卵巢储备功能、母亲绝经年龄、生活方式等因素进行综合评估，只是说纳入AMH值和AMH值下降速率作为预测参考指标能显著增加预测的准确性。3. 用于指导促排卵某种程度上说，AMH最大的作用在于预测卵巢对促排卵药物的反应性。在2023年的抗苗勒管激素临床应用专家共识中也明确提到这一点。实际上更多的这是医生一方的任务。因为AMH高低是卵巢反应性的重要参考指标。那什么是卵巢反应性呢？简单点说：促排卵的时候，同样给2个人用了75IU的促排卵药物。结果A患者卵巢内卵泡几乎无变化，而B患者“刷”一下迅速长出N多个“大卵泡”。那这就是B患者的卵巢反应性更高。AMH检测的目的也在于此，由此可以大概预测卵巢反应性，促排卵时避免多个卵泡发育。4. 辅助某些病理状态的判定，比如PCOS更多的可能是在“多囊卵巢综合征”（PCOS）中的应用，有些地方、有些医生会将AMH高于某个数值作为PCOS的诊断标准。在2023年新版PCOS国际循证指南中也提到将AMH界定为4.4ng/ml，超过则提示有“多囊”或“多囊倾向”在。而实际上，PCOS的诊断标准里并没有把AMH的高低作为诊断标准。再一点想说明的是：不推荐青春期女性进行AMH检测评估卵巢多囊性改变及预测成年期PCOS发生风险，因为青春期女性本来就是“多囊状态”或“高AMH”。成年女性高AMH多数能够反映卵巢多囊性改变，二者具有一致性。但还是要注意结合超声。此外，AMH在一些肿瘤性疾病当中也具有一定的作用，这里就不再做过多赘述。五、如何可以提高AMH值？一般AMH值是随着年龄逐渐递减的，目前无相关逆龄的方法提高AMH，但可通过以下方式减缓AMH的下降速度。1. 可食用一些抗氧化的食品或服用保健类药品。2. 规律的生活作息，早睡早起，不熬夜，尤其建议在11点前进入睡眠状态，可有效改善内分泌紊乱。3. 积极锻炼身体，坚持运动可有效增强身体素质，每周运动4次，每次40分钟。4. 心情愉悦放松，减少工作生活压力等。六、AMH过低会不怀孕吗？怀孕与诸多因素相关，其中年龄尤为重要。AMH过低是提示卵巢内卵子数量的减少，但卵子质量则与年龄相关。例如：20岁女性AMH＜1ng/ml,提示卵子数量减少，但其卵子的质量要比35岁AMH＞2ng/ml的女性要好。因此20女性仍然比高龄女性容易受孕，但要积极备孕，抢收卵子，以免进入卵巢池枯竭，无卵可用的尴尬局面。

输卵管通畅性检查，对于每一个不孕女性可能都要经历或自己有所了解的一项检查。中华医学会生殖医学分会2018年度辅助生殖技术数据报道，在接受辅助生殖技术的人群中，输卵管性因素占比47.90%。一般在排除男方因素后，女方排卵正常至少连续3个月未孕。或存在其它怀疑输卵管通畅性可能异常者，考虑给予输卵管的检查。一、不同输卵管通畅性检查方法比较1.X线下子宫输卵管造影（HSG）是诊断输卵管通畅性的首选方法，最常用。HSG下通畅基本可排除输卵管因素不孕；若HSG评估为梗阻，需结合病史进一步筛查。2.超声下子宫输卵管造影（HyCoSy），评估输卵管通畅性有一定价值，由于对超声医生的经验依赖性高，推广尚有待进一步验证。3.宫腔镜下输卵管插管通液可对假性近端梗阻进行确认和排除，合并有宫腔病变的患者可选择宫腔镜下输卵管插管通液评估输卵管通畅性。4.腹腔镜下亚甲蓝通液目前评估输卵管通畅性最准确的方法，但因有创、费时、昂贵等原因不作为首选。对于合并腹腔镜检查适应症的可考虑直接行腹腔镜下输卵管通液术。5.输卵管通液术由于误诊率高，无客观证据，目前一般不再用于子宫输卵管通畅性评估。多项指南共识指出：输卵管通液术目前已不常用于临床输卵管通畅性检查，仅用于输卵管术后的辅助治疗或缺乏条件的基层医院。二、HSG检查适应症1.符合不孕症的临床诊断（注意“不孕症”的判断以及不孕症常规诊疗流程）2.疑似盆腔因素，尤其是输卵管因素导致的不孕症或有反复不良妊娠史3.生殖道发育畸形4.异位妊娠后准备再次备孕前5.输卵管手术后复查6.疑似宫腔粘连、宫腔瘢痕缺损（又称憩室）7.实施辅助生殖技术前的检查三、HSG检查禁忌症及相对禁忌证1.内、外生殖器急性或亚急性炎症2.子宫出血或不明原因阴道流血3.本次月经周期内有性生活史（尤其是无避孕的性生活史）4.妊娠或怀疑妊娠者5.产后、流产、刮宫术后6周内6.已确诊宫腔恶性肿瘤7.急性泌尿系统感染者8.严重的全身性疾病9.甲状腺功能亢进未稳定或哮喘发病期患者10.明确的中重度碘对比剂过敏者四、HSG检查对比剂（造影剂）1.对比剂选择：现在多常用水性造影剂，显影快、清除快。恢复月经即可试孕。2.对比剂温度：最好接近人体体温，尤其在冬天，注意对比剂温度预温，以免对比剂温度过低而使注入后引起子宫、输卵管发生痉挛，进而导致假性梗阻。五、HSG检查时机1.对于月经周期正常的患者，检查时间选择在月经彻底干净后3～7d；2.月经周期紊乱或排卵异常者，检查时间选择在月经彻底干净后至排卵前的卵泡期，也可服用短效避孕药（达英35或优思悦等），服药后月经干净至停用避孕药之前均可施术；3.本中心HSG均为宫腔内置管造影，子宫内膜厚度一般3.5~8.0mm之间，以避免子宫内膜过厚时导致内膜损伤而增加术后感染及出血风险。对于月经干净后第1天超声检查内膜厚度仍大于10mm，则建议先由妇产科或生殖科医生排查子宫内膜增厚的原因，然后再考虑造影检查。六、HSG术前检查1.阴道分泌物常规检查，要求为月经干净后至HSG检查前的白带常规（排除阴道炎症，避免经阴道插管过程中将炎症扩散入宫腔）；2.血或尿hCG，如有其它采血检验项目，首选血β-HCG（极个别人为早孕期出血，要排除早孕）；3.血常规，测量血压及体温（体温＜37.5℃）；4.近半年内传染病筛查：乙肝五项+传染病三项；5.子宫附件超声检查：内膜厚度，子宫位置等；6.因特殊情况需要进行的其他检查：如可疑宫颈病变者需宫颈专科就诊等七、HSG术前准备1.术前充分与患者沟通，告知HSG的必要性和检查过程，疏导患者紧张心理情绪，避免过度紧张；2.了解相关病史，按照不孕症一般筛查流程，再次确认适应证和排除禁忌证，进行术前谈话并签署知情同意书；3.建议术前排空尿、便；4.如无禁忌，一般术前15～30min给予解痉药物，尽可能降低假性梗阻及人流综合征的发生，一般使用阿托品0.5mg给予肌肉注射，同时给予双氯芬酸钠栓剂1粒经直肠给药；5.核查手术器械及相关药品。6.医生插管→X线下拍片→15min后拍弥散片。八、HSG插管方式导管置于宫腔内，如常用的双腔球囊导管置管（见下图）。将导管置入宫腔后充盈球囊，再推注对比剂。优点：针对子宫颈外口变形、松弛的患者插管成功率高。宫腔压力较宫颈置管更高，对输卵管的“治疗”作用更好。缺点：当有子宫发育畸形、子宫曲度增大、宫腔广泛粘连、子宫颈病变时，导致插管困难，增加生殖道损伤风险；患者疼痛感较子宫颈置管强烈；图像上不利于观察子宫腔全貌，当球囊充盈过度时，可能发生导管头端顶住宫角导致同侧输卵管近端梗阻的假阳性。九、HSG造影过程1.置管前注意事项1)在同一区域序贯完成置管、注入对比剂及造影点片的全过程。2)手术过程中注意做好X射线防护。3)患者取膀胱截石位，会阴部及阴道碘伏消毒，再置入阴道窥器，暴露子宫颈后，碘伏消毒子宫颈及阴道。2.宫腔置管导管插入宫腔后多数情况会有突破感，球囊一般充盈2.0~2.5ml液体（注射用生理盐水），牵拉造影导管使球囊贴紧子宫颈内口或卡住子宫颈管。如果导管插入宫腔遇到困难时可使用探针探查宫腔位置，配合子宫颈钳纠正子宫颈曲度后再行插管，或改行宫腔镜下插管检查，禁忌暴力操作。3.对比剂推注推注过程中，注意推注速度不宜过快、压力不能太大，如宫腔完全充盈后遇阻力，应适时等待，当压力缓慢释放，输卵管内有对比剂进入时方可再次加压，避免发生由于持续加压出现宫角括约肌痉挛导致输卵管近端梗阻的假阳性。4.充盈期图像采集当对比剂溢出伞端并在伞端周围充分涂抹时停止推注，及时完成子宫腔和输卵管充盈影像的采集。避免对比剂注入量过多或过少，过多时会导致影像重叠影响观察；过少时导致输卵管充盈不良、伞端周围对比剂弥散欠佳。如造影设备不能动态存储图像，瞬时点片内容应包括：空白对照像、子宫充盈像、输卵管各部显像、伞端溢出像及伞端周围对比剂涂抹像，这一过程一般至少需要1~3幅图像。充盈期图像采集结束后，在撤离导管时，建议导管内对比剂不再外流时，再拔除导管，在延时片观察盆腔涂抹情况时，可以减少宫腔内和阴道内残存对比剂的干扰。5.术中假阳性识别及对策若注入对比剂初期发现造影导管尖紧贴一侧宫角，应适当调整导管位置，避免因导管阻挡对比剂进入而造成同侧输卵管近端阻塞的假阳性征象。若遇气泡阻塞宫角导致对比剂进入输卵管困难，可嘱患者转动体位，使气泡移动远离宫角后再次推注对比剂显示宫角及输卵管情况6.延时期图像采集延时期摄取盆腔涂抹片，亦称延迟片。本中心碘水延迟片摄取时间15-20min。建议患者在等待延时摄片的过程中可以适当活动，以促进对比剂的弥散。需要注意延迟片的拍摄时间是从拔除造影导管后开始计时确定的，不能带管延时。常规取仰卧位摄片，如可疑对比剂异常聚集，可追加俯卧位摄片对照观察。7.造影图像观察观察子宫腔形态及密度，输卵管走行情况以及管腔是否存在狭窄及扩张，输卵管壶腹部的黏膜皱襞情况，伞端对比剂是否溢出顺利，伞端周围对比剂是否弥散受限，延迟片观察盆腔对比剂的弥散有无异常，输卵管内对比剂是否有残留。对于输卵管未充分显影或近段梗阻等情况，应充分结合操作过程及临床病史，做进一步的检查（如SSG）或腹腔镜下探查，本规范不做展开。十、HSG并发症及不良反应的处理1.对比剂逆流术中一旦发现对比剂逆流进入子宫肌层、宫旁血管及淋巴系统，应立即停止对比剂推注。碘水和少量碘油逆流一般不会引起严重不良反应，大量碘油发生静脉逆流时，建议平卧减少活动，同时严密观察患者生命体征，以便给予及时救治和对症处理。检查后可嘱患者大量饮水，促进对比剂排出。2.腹痛术中腹痛在术后30min内可以明显缓解，如果术后出现持续性或进展性腹痛应进一步诊治。3.阴道流血术后少量阴道流血，一般不大于月经量，且不超过7d，流血增多时应给予止血治疗。4.生殖道及盆腔感染极少数患者术后出现急性阴道炎、子宫内膜炎或盆腔炎性疾病，要及时抗感染治疗。5.对比剂过敏反应识别及处理参照《碘对比剂使用指南（第2版）》。6.人流综合征识别及处理参照《子宫输卵管造影中国专家共识》。7.术后月经推迟或提前若月经推迟超过7d，则建议返院就诊。8.其他围术期管理术后嘱患者适当休息，至少1周内避免剧烈运动；围术期口服抗生素预防感染；术后禁性交、盆浴至少2周；造影检查后当月避孕，在医生的指导下，最早可以次月试孕。

几乎每天的门诊上都会遇到“多囊”的患者：15岁的小姑娘因为月经紊乱，做完B超，诊断“双侧卵巢多囊样改变”。陪同的妈妈一脸焦虑：医生啊，我孩子是不是多囊啊，以后会不会不能生育啊？25岁的育龄期女性因为不孕，B超提示“卵巢多囊样改变”……“医生，我是不是多囊？是不是就是因为这个不怀孕的？”25岁的育龄期女性，拿着性激素报告单，FSH5mIU/ml；LH11mIU/ml……或者睾酮T0.98ng/ml……“医生，我LH好高啊，我看网上说LH/FSH超过2了，我是不是多囊了？”20出头的小姑娘口罩一摘：医生，我有好多痘痘，小胡子也好明显，我是不是多囊？也有30来岁的女性，到诊室就在诉苦：医生，我上个月还好好的，这备孕二胎呢，查了个性激素六项，诊断说我有多囊了……等等，类似的情况，几乎每天都能遇到。“多囊”困扰了相当一部分人，也吓住了相当一部分人，那今天我们就一起来看一下“多囊”的问题。一、什么是多囊卵巢？超声报告单上常见这样的诊断：卵巢多囊样改变。那么：这是正常还是异常？PCO=PloycysticOvary，翻译为“多囊卵巢”，是超声检查对卵巢形态的一种描述。超声下诊断标准为“至少一侧卵巢内卵泡数量≥20个”或者“超声下每个切面内卵泡数量≥10个”，这是一个具体的诊断标准，但实际检查中，还存在一个现实因素：做检查的B超医生可能会基于经验或印象来大概判断卵泡个数，而不会去细致地数一数到底有没有达到10个或者20个。所以说，某些时候，超声报告上的“多囊”也许只是检查医生的一种印象，而非真实情况。在正常排卵女性中有1/7-1/4的人存在PCO，约1/4-1/3的青少年存在PCO。也就是说：正常年轻女性也可有PCO，但月经和排卵都是正常的。这种的“多囊”更多的是卵巢储备功能好的一种表现。二、什么是多囊卵巢综合征？多囊卵巢综合征，英文全称Polycysticovariansyndrome，缩写PCOS，是育龄期女性最常见的内分泌疾病，其影响的生命跨度可以从青春期到绝经期，发生率较高，占约10%左右的育龄期女性和30-40%的不孕患者。顾名思义，多囊卵巢综合征（PCOS），它是一个综合征，或者说是一种状态，是一个由多种紊乱引起各种改变/症状的总称。2003年的诊断标准需要有以下三点中的两点，其中第一点必须满足：1.月经稀发或闭经；2.性激素显示睾酮升高或有高雄激素的表现，比如多毛、痤疮等（注意排除其他引起高雄激素的疾病）；3.超声提示卵巢多囊样改变（单侧卵巢），注意对青少年不适用。2023年新的诊断标准：排除相关疾病后仍存在以下两种情况：（1）临床/生化高雄；（2）排卵障碍；（3）超声提示卵巢多囊样改变。如果同时存在月经不规律和高雄，则无需超声或AMH；青少年需要同时存在高雄和排卵障碍，超声和AMH特异性差不考虑。【注：月经不规律：初潮后3年至围绝经期，周期＜21天或＞35天；或＜8个周期/年】。PCOS的核心问题是：排卵障碍。对于排卵正常的女性，不管B超下有没有“多囊样改变”，其一定不是PCOS。三、两者之间有怎样的关系？多囊卵巢≠多囊卵巢综合征，二者没有等同关系。正常育龄女性20-30%存在“多囊（卵巢）”。“多囊（卵巢）”也可见于下丘脑性闭经、高PRL血症以及分泌生长激素的肿瘤等。如果月经基本规律，排卵正常、没有血雄激素升高或多毛、痤疮等临床高雄症状，仅仅B超发现“多囊卵巢”，一般不认为是异常的。也就是说：仅有B超的“多囊样改变”，而没有排卵障碍或者高雄激素的女性不是“多囊卵巢综合征（PCOS）”。四、我的AMH高，就是多囊吗？AMH（抗苗勒管激素）一般由卵巢内2-8mm窦卵泡的颗粒细胞产生，其确实一定程度上反映了卵巢内窦卵泡数量。在2023年《PCOS评估和管理国际循证指南推荐建议》中也确实新引入了AMH代替超声。但AMH不是诊断PCOS的必要条件，而且由于检测本身无法做到很好的规范、同质，所以暂时尚未明确某一个具体的数值作为诊断。此外，月经初潮8年以内的女性本身可能存在“超声下卵巢多囊样改变/PCOM”和高AMH，所以不建议用。五、我的LH高或者LH/FSH≥2.5，就是多囊吗？LH从未作为PCOS的诊断标准，无论是在2003年诊断标准还是2023年更新的诊断标准，均未提示LH的问题，也未提及FSH或LH/FSH的问题。之所以有的时候会有医生提及“LH高”或“LH/FSH高”，是因为在正常排卵女性自然周期中，月经期FSH略高于LH，这样有利于卵泡的发育。从卵泡发育的基础理论来说，卵泡发育初期LH不发挥作用，所以LH高低均不影响。因此，LH高，或者LH/FSH≥2.5，或者其他提示的睾酮之外的性激素异常，均跟PCOS无关。六、“多囊”该怎么治？能不能治好？对于任何一个被告知有“多囊”女性，随之而来的第一个问题：该怎么治？能治好吗？前面已经详细区分过，一般被告知的“多囊”，有一部分仅仅是“多囊样卵巢（PCOM）”而非“多囊卵巢综合征（PCOS）”。对于PCOM，多数无需处理，更多的是一种正常的生理状态，卵巢功能好的一种表现。而对于PCOS，因为存在排卵障碍，所以必然表现为月经紊乱或怀孕困难。针对出现的问题，治疗目标也就很清晰。如果无生育要求，那就只是解决月经紊乱带来的困扰；如果有生育要求，对女方来说，怀孕的前提必须要提供一颗卵子，而PCOS的核心问题是排卵障碍，所以治疗上就是促排卵。但以生育为目的的促排卵治疗是一种医疗干预，需要在专业医生的指导下进行，切不可胡乱自行使用促排卵药物。对于无生育要求的PCOS，因为没有正常排卵，所以表现为月经紊乱，因此治疗的核心首先是调整月经。有两种方法：（1）如果需要每个月都定期有“月经出血”，可以服用短效避孕药，比如达英35、优思明或优思悦等；（2）如果对是否每个月有“出血”无所谓，可以每超过60天未来月经时服用孕酮类药物剥脱一次子宫内膜，避免长时间子宫内膜生长带来的增生甚至癌变风险。七、我吃药就来月经，不吃就不来，是不是对药物依赖了？好多人会有疑问，比如用地屈孕酮或黄体酮“催来月经”，一旦不用药，还是不会来月经，担心是对药物有依赖？这是正常的。因为PCOS一时半会儿不会轻易恢复自主排卵，一旦没有排卵，就没有来月经所需的孕酮，这个时候如果不靠药物补充，就不会来“月经”。所以说，地屈孕酮或者黄体酮的补充，只是填补身体所需的空缺，而不是所谓的药物依赖。八、吃避孕药或者黄体酮让我更胖了？避孕药，比如达英35、优思明或优思悦，其本质就是少量的雌激素和高效孕激素，高效孕激素会抑制排卵，所以起到避孕的效果。而其本质是因为每天都在补充雌孕激素，等于已经在模拟人工周期，所以避孕药同时具备调整月经周期的效果。避孕药或者天然黄体酮，由于具有一定的盐皮质效应，有不同程度的水钠潴留作用，服药期间可能会有轻微的“发胖”，但这个“发胖”不是脂肪或肌肉的增加，而是水分的潴留，停药之后随着水分的排出，很快就恢复原来的状态。九、“多囊”怎样才能根治？很多人被告知或诊断为“多囊”后，都会普遍认为自己得了一种可怕的疾病，自然都会去想：该怎样把这个病治好？根据前面的叙述，辨别不需要处理的“多囊卵巢/PCOM”之后，可以说就是疾病状态的“多囊卵巢综合征/PCOS”了。前面也说了，“多囊卵巢综合征/PCOS”是一种综合征，它是由多种原因引起的多种症状的综合，除了核心的排卵障碍之外，还有代谢障碍等，比如常见的胰岛素抵抗等。目前对于多囊卵巢综合征/PCOS的治疗，与其说是“治疗”，倒不如是“管理”更合适。治疗原则上：以问题为导向，也即出现什么问题解决什么问题。月经紊乱，调整月经；排卵障碍、生育困难，那就促排卵。对于其他的问题，比如胰岛素抵抗、甚至血脂、血糖的异常，更多也更重要是靠生活方式的调整。所谓的药物治疗，更多的是靠药物对症解除最明显的症状之后缓解患者本身的思想压力，从而为生活方式等基础状态的调整争取更多的时间和更大的信心。说到如何根治上：它是一个综合征，是一种“疾病状态”，所以没办法靠某一种药物或者某一种方法彻底根治。所以就出现这样一个现象：吃了三个月避孕药，“月经”也准了，但一停药，慢慢又回到了原来的状态。确实如此，这其中就是因为太过于相信或依赖药物的对症治疗效果，而忽略了生活方式等基础状态的调整。十、“多囊”是不是不能自然怀孕？多数人，当被告知“多囊”之后，似乎就被判了“不会怀孕的死刑”一样。实际上，“多囊”的患者哪怕是疾病状态的“多囊卵巢综合征/PCOS”，非常容易怀孕。原因很简单：“多囊”意味着卵巢内“卵多”，只要有卵就有怀孕的资本。而PCOS之所以自然怀孕有困难，是因为在不干预状态下，PCOS存在排卵障碍，没有正常排卵当然也就无法受孕。但排卵障碍很容易纠正，这也就是所谓的促排卵。一旦排卵问题纠正，怀孕的问题基本就解决了。十一、“多囊”是不是更容易流产？有的人会认为“多囊/PCOS”更容易流产，是因为认为PCOS患者卵子质量欠佳，黄体功能会存在不足的情况，所以更容易流产。实际上，现有数据或观点并没有明确这一点。依然认为促排卵纠正排卵障碍之后其他同自然状态下卵泡发育完全一样的。而且现在普遍在排卵后都会预防性给与黄体酮或地屈孕酮做黄体支持，几乎不存在黄体功能不足。也有专家认为来曲唑促排卵之后，GnRHa扳机（破卵）甚至完全不需要黄体支持。