烟台山医院心血管内科科普号

现实中有很多患者冠脉植入支架后还出现“胸痛”，这时候首先要区是心绞痛还是非心源性胸痛。很多胃肠道、肺、骨关节、带状疱疹、焦虑症等疾病可以引起“胸痛”，但不是心绞痛，需要仔细的鉴别。能引起心绞痛的可能原因有： 1.①支架内再狭窄； ②支架内急性或亚急性血栓形成； ③其他节段的动脉粥样硬化疾病进展； ④不完全冠脉血运重建； ⑤无局灶性狭窄的弥漫性动脉粥样硬化性疾病； ⑥心肌桥。 2.①心外膜血管痉挛； ②冠状动脉微血管功能障碍； ③支架相关的动脉血管壁的机械拉伸。等等。 为此，需要一些辅助检查来评判，例如心电图负荷试验、正电子放射断层造影术、超声负荷试验、心脏磁共振成像等。若无创操作效果不理想，这是就需要有创冠脉造影，通过测量血流储备分数有助于诊断。 治疗上，如果是非心源性胸痛，需要给予相应的治疗。如果是心绞痛例如有心外膜痉挛/收缩证据的患者，应使用钙拮抗剂和硝酸盐进行治疗。微血管性心绞痛可以接受β受体阻滞剂治疗等。

冠心病是现代社会的“流行病”， 大量流行病学资料表明，以下人群容易被冠心病“盯上”： 　　1、中老年人。多见于40岁以上的中老年人，发病率随着年龄的增加而增加。40～50岁男性较女性发病率高，但绝经后的女性以及年过60的女性，其发病率几乎与男性相等。推测可能是因为雌激素的心血管保护作用。 　　2、吸烟者。吸烟是冠心病的重要危险因素，吸烟损伤血管内皮细胞，加速动脉粥样硬化的形成并引起心肌缺氧，吸烟者者罹患冠心病的风险是不吸烟者的2倍。 　　3、有家族遗传史者。有冠心病家族史的人，其后代较常人更易患冠心病。 　　4、脑力劳动者。脑力劳动者或久坐不动、缺乏锻炼者，患冠心病的风险是经常运动者的2倍。 　　5、糖尿病、高血压、高脂血症者，冠心病的发病率更高，它们都是冠心病的高危因素。 　　6、肥胖。体重超重者患冠心病的可能性明显增加。 　　7、长期口服避孕药人。与采用其他方式避孕的妇女比较，更容易患冠心病。 　　8、心理因素。心理社会因素在冠心病的发生发展中起着重要的作用。 　　9、长期精神紧张，脾气暴躁，或情绪低落的人，发生冠心病的风险较心态好的人明显增加。 　　10、长期过量饮酒也会增加冠心病风险。 　　以上是冠心病的高危人群，需要采取措施，预防冠心病的发生。

要想少得病,不得病,健康的饮食习惯是最基础的。下面谈谈平时要注意的一些事项：一： 提倡食物多样化，推荐谷类为主食 平衡的膳食、多样化的食物摄入能保障人体对各种营养物质的需求。建议平均每天摄入12种以上不同种类的食物，每周25种以上。主食推荐以谷类为主，作为粗粮，有利于人体健康。二 ：多吃新鲜的蔬果水果、奶类、大豆 新鲜的蔬菜水果、奶类和大豆及制品是健康饮食的重要组成部分，它们含有丰富的维生素、矿物质、膳食纤维、蛋白质，对人体健康大有裨益。其中推荐每天摄入新鲜蔬菜300-500克，深色蔬菜应占一半以上。推荐每天摄入200-350克的新鲜水果。摄入牛奶量300克以上。每天食用大豆25 克以上。三 ：适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉 鱼、禽、蛋和瘦肉可提供人体所需要的优质蛋白质、维生素A、B族维生素等，有些也含有较高的脂肪和胆固醇。四： 少盐少油，控糖限酒 应当培养清淡饮食习惯，成人每天食盐不超过6克，每天烹调油25-30克。过多摄入添加糖可增加龋齿和超重发生的风险，推荐每天摄入糖不超过50克，最好控制在25克以下。应当足量饮水。建议成年人每天7-8杯（1500~1700毫升），提倡饮用白开水和茶水，不喝或少喝含糖饮料。成人一天饮酒的酒精量男性不超过25克，女性不超过15克。需要注意的是，以上适用于健康成年人。对于儿童、青少年、孕妇等可能需要改变和调整。此外，对于特殊疾病人群如糖尿病、肾功能不全、肝功能不全、肿瘤患者等，需要在专业营养师的指导下合理膳食。

在我国，心肌梗死/缺血性心脏病已成为第二位死亡原因，对居民健康造成巨大威胁。而高血脂作为心血管危险因素是重要的可控因素。但由于高脂血症可能没有明显的症状，大多是体检发现的。中国血脂管理指南建议，20~40岁人群，可以5年查一次血脂；40岁以上男性、绝经后的女性是每年查一次；有心血管危险因素者，如高血压、糖尿病，以及有家族史者也要每年查一次。有急性冠状动脉综合征的患者或者动脉粥样硬化性心血管病患者入院以后就要查，合并危险因素者半年就要查一次。当检查发现了血脂升高，就需要生活方式干预和药物治疗。他汀类药物作为首选药，对患者获益很多，需要在医生指导下规范的服用。在治疗过程中需要注意： 1.不要血脂正常了，就停药，因为血脂异常是一个代谢性疾病，服用他汀类药物后血脂正常是药物控制了胆固醇合成的结果，如果这时停止用药，胆固醇合成恢复，血脂还会升高到服药前的水平，所以对于血脂异常的患者是需要长期服用他汀治疗。 2.服用药物时要注意监测肝功能，注意有无肌肉痛。3.没有禁忌的话，他汀服用的时间越长，获益越多。

2019年2月28日，中华老年多器官疾病杂志发布了《中国老年高血压管理指南2019》。 50%以上的老年人患有高血压，而在≥80岁的高龄人群中，高血压的患病率接近90%。2019年2月28日，中华老年多器官疾病杂志发布了《中国老年高血压管理指南2019》。下面看看指南对老年高血压治疗有何建议。 1、老年高血压的定义与分级 除年龄≥65岁之外，老年高血压的定义和分级与一般成年人相同。 家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为≥135/85mmHg（对应于诊室血压的140/90mmHg）。 2、老年高血压的降压目标值 年龄≥65岁，血压≥140/90mmHg，在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，将血压降至＜140/90mmHg； 年龄≥80岁，血压≥150/90mmHg，即启动降压药物治疗，首先应将血压降至＜150/90mmHg，若耐受性良好，则进一步将血压降至＜140/90mmHg。 3、降压药物选择的基本原则 小剂量：初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量； 长效：尽可能使用1次/d、24h持续降压作用的长效药物，有效控制夜间和清晨血压。 4、老年高血压降压药物的选择 利尿剂尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者； CCB（地平类）可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生率与死亡率； ACEI（普利类）对糖脂代谢无不良影响，可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变进展，适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、慢性肾脏病、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者； ARB（沙坦类），尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。 β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者； 需3药联合时，二氢吡啶类CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。 5、高血压伴脑卒中 病情稳定的脑卒中患者，降压目标应达到

多项科学研究表明，冠心病患者患者长期预后并不理想，心脑血管不良事件（心肌梗死或其他急性冠脉综合征、缺血性卒中/短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病）再发率高。因此平时规范达标的管理血脂（主为LDL-C）尤其重要。LDL-C水平与动脉粥样硬化进展呈线性关系，LDL-C越低，斑块进展越趋于延缓甚至逆转。最新的欧洲指南建议LDL-C至

心绞痛的特点： 1、部位：多位于心前区或胸骨的中上部，有时可放射至左肩、左臂内侧，或下颌部。 2、性质：常为压迫性、紧缩性、压榨样等，但对于老年糖尿病患者，可能仅仅为胸闷，而无明显的痛。 3、诱因：情绪激动、饱餐、寒冷、用力排便等都可诱发心绞痛发作，但也有静息状态下或夜间睡眠时（变异性心绞痛，为不稳定性心绞痛的一种）发作的。 4、持续时间常少于15分钟，很少超过半小时。若超过半小时，需要考虑心肌梗死的可能。 5、缓解方式：一般停止诱发因素后即可缓解，或舌下含服硝酸 甘油后2-3分钟迅速缓解，若多次含化不缓解，需要考虑心肌梗死的可能。 6、伴随症状，可伴有出汗、乏力、恐惧不适等。 7、不典型表现，一部分患者以恶心、呕吐等胃肠道症状为主诉来院就诊的，此时极易误诊、漏诊。 并非所有的胸痛都是心绞痛，心绞痛多见于合并冠心病高危因素的人群如高 血压、糖尿病、高血脂、肥胖、长期吸烟史等。需要与神经官能症、消化系统疾病如胃食管反流、肋软骨炎、带状疱疹等相鉴别。 一旦诊断为心绞痛，就需要接受心内科医生的专业治疗。

日常查体和就诊中会遇到很多“疾病”，其中的一部分，并不需要积极的干预处理，而只是需要定期复查就可以了，包括但不局限于以下： 1、骨质增生，随着年龄的增长，人体骨质会增生，这是人体的一种保护性反应，一般不需要手术，除非压迫产生疼痛的时候可以对症止痛。 2、慢性浅表性胃炎，很多人做胃镜会提示“慢性浅表性胃炎”，但大多数没啥不舒服如恶心、呕吐、腹胀等，一般也不需要处理。平时注意避免辛辣刺激性食物即可。 3、鼻炎，发生率也非常高，不需要特殊处理。 4、甲状腺结节，随着B超技术的进步，甲状腺结节的检出率越来越高，尤其是沿海地区。但甲状腺结节的90％都是良性的，并不需要手术切除，只需要定期复查即可。 5、心脏早搏。心脏早搏如房性早搏、室性早搏，可见于大多数正常人。很多因素会引起心脏早搏，且大多属于功能性的，无不良影响，不必大惊小怪。但中老年发现的早搏，需要注意有无心脏疾病。 6、痔疮。话说“有痔不在年高”、“十人九痔”，可见其发生率多高。然而一般的痔疮不需要治疗。 7、慢性咽炎，不需要额外处理。 8、小的肝囊肿、肾囊肿。超声发现的小的肝囊肿、肾囊肿，不需要处理。 9、子宫肌瘤，小的不需要处理，绝经后多可自行变小或萎缩。 10、乳腺增生，大多为良性，不需要处理。但增生过度容易恶变，需要注意。

正常人安静状态下每分钟心跳的次数即为心率，一般为60-100次/分，可因年龄、性别或其它生理因素而不同。一般来说，婴幼儿心率快，随着年龄的增长，老年人心跳减慢。女性的心率比同龄男性快，这些都是正常的生理现象。当成人安静时心率超过100次/分钟（一般不超过160次/分钟），称为窦性心动过速，常见于运后、情绪紧张激动、喝浓茶或咖啡后，也可以见于感染、发热、贫血、甲亢、心力衰竭等病理状态下，或应用阿托品、肾上腺素、麻黄素、异丙肾上腺素等提升心率的药物后。 当成人安静时心率低于60次/分钟（一般在45次/分钟以上），称为窦性心动过缓，可见于长期从事重体力劳动的健康人和运动员；也可见于甲状腺功能低下、颅内压增高、低体温以及洋地黄、奎尼丁或心得安类药物过量。如果心率低于40次/分钟，应考虑有病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等情况。如果 脉搏强弱不等且 脉率少于心率，应考虑心房颤动。 所以，通过监测心率的变化，结合病史、查体和其它辅助检查，医生能够及时发现和诊断疾病。一般来说，针对病因进行有效的治疗后，心率多变为正常范围。

高脂血症、冠心病患者需要口服调脂药，调脂药作为种类繁多的一大类药物，有哪些代表？它们的特点如何？ 　　1、他汀类药物 　　这是最常用的调脂药，主要用于降低总胆固醇和低密度-脂蛋白，代表药物有：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀等。其中阿托伐他汀和瑞舒伐他汀可在一天中任何时间服用，其它一般需要在睡前服用（因人体夜间合成胆固醇更为旺盛）。他汀类药主要的不良反应是肝毒性和肌肉不良反应。但一般在医生的指导下服用是安全的。 　　2、贝特类药物 　　主要用于甘油三酯升高明显者，代表药物有氯贝丁酯、苯扎贝特、非诺贝特等。贝特类与多种药物合用时需谨慎。因与他汀类或其他贝特类药物合用后发生肌肉不良反应的危险性增加，因此不建议两者合并使用。 　　3、烟酸及其衍生物类药 　　主要用于甘油三酯升高和高泌素脂蛋白降低者，代表药物有烟酸缓释片、阿昔莫司。对需长期服用烟酸类调脂药者，应定期做血脂及肝肾功能检查。 　　4、依折麦布 　　主要用于总胆固醇升高者，这是一类选择性胆固醇吸收抑制剂，可强效抑制小肠吸收胆汁和饮食中的胆固醇。该药不良反应只有少量胃肠胀气、腹泻，不需要特别处理。同时，长期使用不影响脂溶性维生素（A、D、E、K）的吸收。 　　5、胆汁酸螯合剂是抑制富含胆固醇的胆汁酸重吸收 从而促进胆固醇排泄的一类药物，代表药物有考来烯胺、考来替泊，因不良反应多，目前已少用。 　　6、脂质抗氧化剂 　　具有调血脂和抗脂质过氧化的作用，适应证有高胆固醇血症等。代表药物为普罗布考，可单独使用，也可与他汀类联用。 　　7、鱼油类是一种从多脂鱼类提取的油脂 　　主要活性成分为ω-3系多不饱和脂肪酸，具有抗炎、调节血脂等作用。目前确认有效的是可降甘油三酯，但有效用量不确定，临床上不作为常规用药。