2017-01-08杨子龙岩网“我父亲的命是你们救回来的,你是我们一家的恩人!”陈荣主任查看即将出院回家的沈大爷1月4日,来自连城的沈小涛在二院心内科(CCU)拉着心内科副主任医师陈荣的手,就像是亲人一般的熟稔与亲切。一边是半躺卧在床上的80岁老父亲,面带微笑,看起来精气神都很不错。“今天我们就要出院,回连城啦!别的没有什么,只有送上一面锦旗表示感恩之情。”医护人员(左二:陈荣主任)与沈大爷及家属合影这样温暖的画面是我们最愿意看到的。然而回想起12月22日晚上的抢救情景,似乎只能用“惊心动魄”、“生死时速”来形容。12月22日,80岁沈大爷因为突发胸痛达30小时,被诊断为冠心病急性心肌梗死急诊入二院进行微创手术治疗。手术于晚上7点多开始,9点多结束。凭着丰富的临床经验和细微的观察,心内科副主任医师陈荣和医疗团队判定,沈大爷术后出现了迟发性心脏动脉破裂,在抢救过程中,发现并有右心室穿孔。面对这样的高危并发症,病人家属考虑到手术风险和老父亲的年龄状况,多次想要放弃抢救。“若不是陈医生的再三劝说,说一定会尽全力帮我们抢救,我的老父亲现在就不在了!”沈小涛说到。微创手术连夜抢救奋战中考虑到病人的特殊病症,陈荣医生的医疗团队没有采用高风险的“开胸”抢救,而是进行了对病人更为有利的心包穿刺抢救并持续进行自体血液回输技术(用自己的血,给自己做手术,主要适用于术中出血量大的病人)。心内科整个介入团队一夜没合眼,穿着20多斤重的铅衣在手术台上一站就是12个小时。第二天早上9点多,抢救成功。持续近10小时自体血液回输成功抢救冠状动脉并心室破裂在我市尚属首例,在国内亦罕见,病人避免了高危险、创伤性大的开胸手术。据悉,陈荣医生于2005年07月-2006年07月及2013年11月-2015年07月先后外派至上海交通大学附属仁济医院、上海第二军医大学附属长海医院心内科进修,培训、学习心血管疾病微创介入治疗技术及危急重病人的抢救,获得卫生部微创介入治疗准入资质。陈荣主任应用多项新技术、创新方法,成功抢救了多个复杂、疑难微创手术病人,得到了病人及家属的盛赞。陈荣主任进行床旁心脏彩超检查确认抢救成功术后,沈大爷恢复不错,已能下床行走,并于1月4日办理了出院手续。据悉,龙岩市第二医院心血管内科是龙岩市拥有心血管专科技术人员最多的科室之一,为龙岩市重点专科培育科室,成立了中国胸痛中心龙岩二院分中心,为急性心肌梗死病人开通了24小时绿色通道。近年来,对心血管急危重症、急性心肌梗死、主动脉夹层、顽固性心力衰竭、恶性心律失常的救治水平及心血管微创介入技术已达到省内先进水平。“多年来,在与上海长海医院的军民共建中,我们不断的学习新技术、开拓创新,希望能给闽西百姓带来更多的福音。”陈荣医生说道。
选择性冠状动脉造影术原理冠状动脉造影导管选择性插入冠状动脉开口,注射造影剂显示冠状动脉解剖走行及病变。适应证1.临床怀疑冠心病者,为明确诊断。2.临床诊断冠心病者,根据造影结果选择治疗方式(如介入治疗、冠状动脉旁路移植术或药物治疗)。3.急性心肌梗死,须急诊介入治疗或外科手术治疗者。4.血管重建术后疗效随访。5.心脏外科手术前,了解冠状动脉情况。6.特殊职业者。禁忌证1.除了精神正常、有行为和责任能力的患者拒绝该项检查及拒绝签署知情同意书外,无绝对禁忌证。2.相对禁忌证主要有以下几种。⑴未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰竭;⑵未控制的严重心律失常;⑶未控制的严重电解质紊乱或洋地黄中毒;⑷未控制的高血压;⑸急性脑卒中;⑹并发感染性疾病或其他未控制的全身性疾病;⑺急性心肌炎;⑻主动脉瓣心内膜炎;⑼活动性出血或严重出血倾向;⑽正在口服抗凝药(如华法林)者;⑾急性心肌梗死无上述适应证者;⑿严重碘造影剂过敏;⒀严重肾功能衰竭和(或)无尿,除非已准备透析治疗清除造影剂和体内过多的液体,否则不宜进行造影。操作方法及程序1.术前准备⑴向患者说明术中需与医生配合的事项,向家属解释术中可能出现的并发症,签署手术同意书。⑵药品:消毒用碘伏,1%利多卡因,肝素盐水,造影剂及抢救药品。⑶动脉穿刺针和扩张器鞘管套装,左冠状动脉造影导管和右冠状动脉造影导管,常用Judkins、Amplatz型导管及共用型导管等,指引导丝。⑷三联三通板,压力套装,注射器。⑸心电监护仪,除颤器,临时起搏系统,气管插管,辅助通气设备。2.手术方法⑴血管入路:可采用股动脉、桡动脉或肱动脉等入路。⑵Seldinger法经皮穿刺动脉并置入动脉鞘管,酌情给予肝素2000~3000U,高凝状态或操作时间延长(超过1h),可追加肝素。经常抽吸动脉鞘侧管,观察有无血栓阻塞。⑶在X线透视下和导引钢丝引导下将导管送至升主动脉中部,不要过深,以免在不知情的状态下进入冠状动脉。导管到位后取出导丝,排除空气,连接三联三通,观察压力曲线,确认压力曲线显示良好。⑷通常先行左冠状动脉造影,一般取正位或左前斜位,将左冠造影导管沿主动脉壁向下滑行至左冠窦内,多数情况下导管前端会自动跳进左主干内。这时应先确认压力曲线无异常变化,再注射少量造影剂确认导管的位置是否合适(避免过深或导管尖端过度顶壁)。若未进入左冠脉,可轻微旋转配合提送导管使之进入。确认导管位置合适后,转动C形臂,以多种体位造影观察左冠状动脉。常用体位包括左前斜位、右前斜位、后前位及头位、足位成角投照。⑸右冠状动脉造影通常取左前斜位。将右冠状动脉造影导管沿主动脉壁向下送至右冠状窦内,顺钟向旋转导管,观察压力及导管跳动,结合注射造影剂以判断导管是否进入右冠状动脉口。确认导管位置合适后,转动C形臂,以多种体位造影观察右冠脉。常用体位包括左前斜位及右前斜位。⑹检查结束后,拔出动脉鞘管,局部压迫止血,通常需要压迫15~25min,加压包扎。可酌情使用血管闭合装置。⑺经桡动脉行左冠状动脉造影可以选择Juakins左(JL)或Amplatz左型导管(AL)。AL比较容易操纵,可以在导丝的引导下进入左冠窦内,边逆钟向转动导管,边推送导管,使之接近左冠状动脉口,然后顺时针扭动导管,一般情况下导管会自动跳入左冠状动脉口。如果过深,可以再逆时针转动使导管头从左主干内后退。右冠状动脉造影可以选用多用途导管,Judkins右(AR)或AL导管。AL导管也可以在做完左冠状动脉后转过来做右冠状动脉,一根导管做两个冠状动脉,不用交换导管。近年来专门设计的左右冠状动脉共用型导管,也广泛应用,用一根导管完成左、右冠状动脉造影。3.术后处理 同左心导管检查。4.并发症及处理⑴心律失常:常见有心动过缓、房室传导阻滞、室性早搏等,与冠状动脉内注射造影剂有关,多为一过性,可嘱患者咳嗽,以加快心律恢复。少数缓慢性心律失常患者须用阿托品,甚至起搏治疗。严重的心律失常包括室性心动过速、心室颤动,多与导管嵌顿冠状动脉有关。应尽快调整导管位置或撤出导管,经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物或立即电复律治疗除颤。⑵急性肺水肿或心力衰竭加重:应终止检查并立即抢救。⑶猝死:猝死通常与左主干急性闭塞有关,应尽量避免导管操作嵌入或损伤左主干。一旦发生,应在心肺复苏的同时进行紧急血管重建治疗。⑷心肌梗死:心肌梗死主要是因为血栓或斑块脱落入冠状动脉或导管损伤冠脉,阻塞较大的冠状动脉或分支所致。也可发生于冠状动脉严重狭窄的患者。根据阻塞的血管不同及临床表现,考虑保守或紧急血管重建治疗。⑸栓塞:包括空气栓塞、血栓栓塞或斑块脱落栓塞等。根据栓塞的程度和部位不同,其后果有差异,最严重的栓塞是脑动脉栓塞和冠状动脉栓塞。为预防其发生,应注意将导管内及三联三通和接头处的气泡全部排尽;操作应尽量轻柔,严格按照规范,对于高危患者应充分抗凝。一旦发生,可根据具体情况相应处理。⑹冠状动脉夹层,较易发生在右冠状动脉。⑺冠状动脉痉挛。⑻与导管、造影剂和血管穿刺相关的并发症见右心导管检查。结果判断与临床意义1.结果判断⑴通常认为主要冠状动脉及其大分支管腔直径狭窄≥50%将影响血流储备,为有临床意义的病变。LAD、LCX和RCA病变狭窄≥70%、左主干病变狭窄≥50%被归为严重病变。⑵根据病变的狭窄程度、部位、长度、成角、偏心、钙化、溃疡、血栓、扩张性病变或动脉瘤、分支受累以及病变近段血管弯曲度确定病变类型。⑶根据病变的数量和分布确定CAD严重的程度。2.临床意义 ①确定诊断;②指导治疗;③评价疗效。注意事项选择性冠状动脉造影风险相对较高,应严格掌握适应证,做好术前准备,规范操作过程,做好术后处理。
经桡动脉行冠状动脉造影术是心脏介入检查和治疗的新途径。它与经股动脉穿刺行冠状动脉造影术的传统方法相比较,易于压迫止血,出血少;术后体位自由,减少了长时间卧床引起的腰背疼痛、排尿困难,甚至下肢血栓等并发症;住院时间短,费用少。1 术前护理1.1 术前指导 ①训练床上大小便;②病情允许时淋浴,更换病号服;③术前2h可进食,胃肠道症状严重者禁食4~6h;④保证良好的睡眠;⑤进入介入室前排空膀胱。1.2 心理护理 做好心理护理是确保手术顺利进行的关键,通过询问、交谈及观察,对患者住院后的情绪状态进行评估,由责任护士及分管医生于术前向患者及家属讲述手术的部位、大概方法,与搭桥术相比安全简单而且花费少。也可让患者及家属直接向术后患者了解情况,消除患者的恐惧心理。另一方面由于冠状动脉造影所用导管价格昂贵,自费及家庭经济不富裕的患者往往表现焦虑不安、不知所措,给医疗及护理工作带来一定影响,不利于疾病的诊治。为此,我们耐心向患者说明该项检查的必要性,并做好单位及家属的工作,而且桡动脉穿刺术后可以不用去重症监护室监护,可节约费用。1.3 方法 做好术前常规检查及备皮、碘试验等准备。经桡动脉行冠状动脉造影术操作技术相对较难,特别是穿刺的桡动脉血管小且容易痉挛,部分患者肘部或肱动脉走形变异、迂曲或锁骨下动脉狭窄等,导致操作失败。为观察桡动脉和尺动脉的血液循环情况,穿刺前应进行Allen试验,方法如下:术者以两手拇指压迫被检者的桡动脉和尺动脉,嘱其握拳数次,手部变苍白后继续压迫桡动脉,放松尺动脉,5min内手部充血变红者为阴性,5min以上者为阳性。Allen试验阴性者,在其桡骨头上2~3cm触到桡动脉搏动最强处穿刺并插入6F动脉鞘管,置鞘管后立即注入硝酸甘油200μg可防止和解除血管痉挛,术中须进行连续的心电和生命体征监测,密切观察患者神志、心率、心律、血压和呼吸的同时,仍须继续做好心理护理。2 术后护理2.1 注意造影剂引起的不良反应 由于造影剂最终由肾脏排泄出体外,使用造影剂会对肾脏有一定的影响,所以做完冠状动脉造影后,尤其对老年人、原有肾功能损害者及心力衰竭患者,应注意观察手术后的尿量情况。2.2 术后指导 ①饮温开水1500ml以上,促进造影剂排出;②进食易消化食物;③出现胸部疼痛时报告医护人员。2.3 严密观察病情 术毕观察30min后用平车送回病房,认真观察心率、心电图及血压有无异常。术后2h根据伤口情况,开始给加压包扎伤口减压,稍松解绷带,以后每隔2h逐渐增加放松的程度。6h后拆除绷带,减压结束。每次减压时,注意观察有无出血、血肿、桡动脉搏动情况及上肢和手部皮肤温度、湿度、颜色及血液循环。2.4 体位 患者术后平卧1h,如不能平卧者应取坐位,术侧上肢垫高3~5cm,以后取病人觉得舒服的体位。2.5 预防感染 局部穿刺处一定用无菌纱布包扎,换药时保持穿刺部位敷料清洁干燥,观察穿刺处是否有渗血、血肿,遵医嘱使用抗菌药,20例中无感染发生。3 讨论经股动脉穿刺行冠状动脉造影术是心脏介入检查和治疗的传统方法,血管并发症多,难于止血,易形成皮下血肿,拔鞘管后易出现神经反射性反应,发生低血压、心率缓慢,甚至心脏骤停。术后还需平卧6h以上,下肢制动12h。经桡动脉穿刺与经股动脉穿刺介入治疗冠心病,疗效相似,但经桡动脉途径穿刺的患者穿刺部位出血少,术后体位自由,住院时间短、费用少,穿刺点便于加压包扎,伤口不易感染,更容易被老年人特别是在床上排尿困难而需导尿的患者所接受,也特别适用于股动脉狭窄者,所以经桡动脉行冠状动脉造影术是经股动脉造影很好的替代途径。冠状动脉造影常见并发症的护理冠脉造影检查时,患者存在心理负担过重、造影剂不良反应的发生、血管迷走神经反应的发生、穿刺部位出血及血肿的发生等问题。对于这些常见问题的护理,我们通过长期的护理研究,采取了如下护理干预,并取得了满意的效果。1. 1 心理护理 由于冠状动脉造影术是一种有创性检查,患者在局麻下的介入检查治疗中会产生紧张恐惧心理。护士在术前用温和的言语,耐心细致地介绍冠脉造影手术的目的、必要性、安全性、方法、配合要点、治疗中可能出现不适感觉及应对措施等,减轻患者紧张恐惧心理,患者均能以良好的心理状态配合手术。 1. 2 密切观察穿刺部位有无出血、血肿及应对措施 (1) 按压穿刺部位:无论上肢桡动脉穿刺或下肢股动脉穿刺均有发生出血而局部形成血肿的可能。经桡动脉穿刺者,术者在导管室于穿刺点按压半小时后拔动脉鞘,弹力绷带包扎。经股动脉穿刺者,回病房4 小时后拔动脉鞘,拔鞘后1 kg 盐沙袋按压6 小时,之后无菌敷料包扎。(2) 发生小血肿的处理:如患者血压过高或较胖、存在主动脉关闭不全或患者反复咳嗽,应延长压迫止血时间,小量血肿不压迫神经或造成血流障碍无症状者不予处理,小血肿可自然吸收。(3) 血肿太大伴失血过多:血肿太大伴失血过多引起血压下降者,以弹力绷带加压包扎或血管夹压迫重新行压迫止血,并立即给予补液或输液补充血容量。经以上处理患者均症状减轻,逐渐康复。 1. 3 血管迷走神经反应的处理 发生血管迷走反应时,患者常有面色苍白、大汗淋漓、头晕或神志改变、窦性心动过缓和低血压状态,心率< 60 次/ 分,常伴有打哈欠。此反应常发生于冠脉造影术中、术后,拔出血管鞘及压迫止血时。在手术前应及时发现早期体征-一过性心动过缓;术中及拔动脉鞘时应常规准备阿托品注射液,发生血管迷走反应时立即静脉注射阿托品1 mg ,给予低分子右旋糖酐或生理盐水快速静滴以扩容。经以上干预措施,患者应能平安渡过手术期,逐渐康复。 1. 4 造影剂不良反应 绝大部分造影剂不良反应发生在注射造影剂后的30 分钟内,注意观察患者有无如下表现:主诉心悸、胸闷气短、发热瘙痒、恶心、呕吐、鼻塞、流眼泪、打喷嚏、声嘶、周身不适。为防止造影剂不良反应的发生,术前应做碘过敏试验,并于术前行预防性用药, 在注射造影剂前静脉注射地塞米松5 ~20 mg ,抗组胺药物的使用应将H1 、H2 受体阻滞剂联合应用,如苯海拉明50 mg 和西米替丁30 mg ,或扑尔敏4 mg 加西米替丁400 mg 口服。采取以上措施后仅有极少数患者发生轻微造影剂不良反应。 由于冠脉造影术逐渐得到广泛开展,所以提高对常见护理问题的认识及提高护理质量具有重要意义。在护理过程中要密切观察病情变化,预防并发症的发生。
不用开胸手术,一样治好“心病”http://www.lytv.net.cn/av/201612/25_60267.html2016-12-25龙岩市第二医院NO.1【首例】患有心绞痛,常常疼痛难忍,半年来,龙岩新罗区的章阿姨受尽了折磨。本想进行微创手术治疗,按照常规手段,在进行心脏支架植入手术时,应用碘造影剂冠脉造影是最可靠的技术手段,可对碘造影剂严重过敏的章阿姨却无法这样治疗,这可怎么办?(完全无碘造影剂下冠状动脉支架植入术)日前,龙岩市第二医院心内科成功治疗了这起特殊病例,完成了全省首例的无碘造影剂下冠状动脉支架植入手术,为章阿姨治好了这块“心病”。13日,章阿姨和丈夫就一起来到龙岩市第二医院,送上了锦旗和感谢信。折磨:半年来,走路睡觉都心痛13日,章阿姨和丈夫廖先生一起来到龙岩市第二医院心内科,给自己的主诊医师陈荣主任和医护人员送来了锦旗和感谢信,“真的要感谢他,我的爱人现在恢复良好,一口气上五楼也不会胸痛了。”回忆起这半年来爱人的身体状况,廖先生直呼“都是平时忽略了体检,直到严重时才发现这个病。”廖先生说,自己和爱人家住新罗区,都已经退休了,身体一向不错。可今年上半年,爱人却开始出现一上坡一走远路就心绞痛的情况,“有时候睡觉都睡不好。”今年11月,章阿姨去城区一所医院就诊,才查出自己是急性冠脉综合征。随即,章阿姨接受了心脏造影检查,不幸造影剂严重过敏,整个人迅速进入休克状态,后经医护人员全力抢救,挽回了生命。“当时医生建议改作开胸心脏搭桥术,但由于这属于重大手术,我们拒绝了。”廖先生说,后来自己将相关资料送至省级医疗专家咨询,专家也建议其做开胸搭桥手术。“开胸手术风险大,创口大,恢复时间也比较长,我们自然不愿意轻易去做。”廖先生说,自己上网查询,发现在不用碘造影剂的情况下做手术,这种病例在全国范围内都十分罕见,省内甚至没有先例。治愈:不开胸,也能治愈心绞痛多方咨询,专家们的建议均是做开胸搭桥手术,廖先生和爱人都感到很失落。机缘巧合之下,廖先生见到了在南城社区卫生服务中心专家坐诊的龙岩市第二医院心内科副主任医师陈荣,这给了他新的希望,“我将爱人的资料给了他,期望能在不做开胸搭桥手术的情况下治愈心绞痛。”经过检查,陈荣医生发现章阿姨是高危的不稳定型心绞痛,血管病变十分严重,闭塞程度达到95%以上,如果不及时治疗,章阿姨面临急性心肌梗死、心脏骤停的危险。11月30日凌晨4点多,章阿姨因再次剧烈心绞痛慕名陈荣副主任医师急诊住进了龙岩市第二医院心内科。“对碘造影剂过敏性休克是比较罕见的情况,出现概率低。”考虑到病人对碘造影剂严重过敏的特殊情况,陈荣主任认真分析了病情及相关资料,研究决定采用微创手术方式,在完全不用碘造影剂情况下,利用血管内超声引导,为章阿姨进行心脏冠状动脉支架植入手术。据陈荣介绍,章阿姨的手术主要有几个难点,首先就是这类手术本身就存在高风险,最重要的是在无碘造影剂的情况下,医生难以看到病变血管的走向及堵塞部位,也无法确定植入支架的位置,就像“盲人探路”,这对医生要求很高,而且难度大。不过,之前章阿姨在做心脏造影检查时留下的几张影像给他提供了巨大帮助,“这让我确定了血管病变的大概位置,而‘血管内超声’则可以为我接下来的手术操作指路。”陈荣说,通过以上分析,他对手术有了更大的把握。最终:最终,陈荣依靠丰富的临床微创手术经验和“血管内超声”技术,利用细小的“软导丝”当“拐杖”,进行探路,经过3个小时努力成功安置支架,冠状动脉恢复正常血流,章阿姨胸痛症状立即好转。据悉,龙岩市第二医院此例手术的成功开展,是我省首例无碘造影剂下冠状动脉支架植入手术,填补了我省该项技术空白,标志着龙岩市第二医院心血管内科微创介入治疗水平又迈上了一个新台阶。文章摘自《海峡都市报》