瑞金医院古北分院科普号

由于特殊的职业要求，飞行员体检时，只要彩超或CT检查怀疑有肾结石，都需停飞，进一步诊断、治疗。由于每年体检，飞行员肾结石发现时，结石一般比较小，大多2-5mm，结石多发也比较常见。发现小结石，当然是先保守治疗，包括：多饮水、多运动、口服排石药物、口服溶石药物、体位排石等。1、多饮水每日饮水2500-3000ml，尿量达2000ml以上，尿比重控制在1.01以下。当然也要根据天气、运动量等适当调整，因人而异。尿液的稀释降低了盐类物质的饱和度，增加了草酸钙结石等自发成核所需的最低饱和条件。2、多运动运动的目的是让结石的位置发生改变，从肾小盏掉到肾盂，然后通过输尿管排出。跑步、跳绳、楼梯台阶上下跳都可以。一般上、中的结石排出的可能性较大，下盏的结石排出的可能性小。3、口服排石药物这类药物一般是中成药物，常用的有排石颗粒、金钱草颗粒，有一定的效果。口服排石药物也要多饮水、多活动，光靠吃药效果不佳。4、口服溶石药物 如果怀疑是尿酸结石，首选药物是枸橼酸氢钾钠颗粒（商品名友来特）。口服友来特需要监测尿液PH值，药物包装里有试纸，按说明书使用就行了。新鲜尿液的PH值必须在6.2-6.8之间。除另有说明，日剂量为4标准量匙（每量匙为2.5g，共10g颗粒），分三次饭后服用。早晨、中午各一量匙，晚上服两量匙。颗粒可以用水冲服。如果PH值低于推荐范围，晚上剂量需增加半量匙，如果PH值高于推荐范围，晚上需减少半量匙，服用友来特前测出新鲜尿液PH值保持在推荐范围内，找到恰当的剂量。一般服用1-1.5月后复查评估是否有效。5、体位排石法 肾下盏结石，通过跑步、跳绳不容易排出，做倒立有一定的帮助，但能做倒立的患者真的不多。我们做飞行员结石输尿管软镜手术时，会有一名超声医生术中行超声引导。我们发现，术中超声探头在肾区推、压移动时，会对造成肾脏较大的移动度，也会引起肾盏内的结石移动。因此我们想到这个办法，让患者尝试后，效果很好。具体做法是，健侧卧位，臀部垫高、头低，躯干呈斜坡位，空心掌拍打肾区，每次5分钟，每天3次以上。输尿管镜碎石术后的患者也可以尝试，有3个飞行员，肾结石都超过1CM，术后用了体位排石法，排的干干净净。6、震动排石床 有些医院有这个设备，通过高频振动与变换体位的物理振动加速结石排出，主要是配合体外冲击波碎石用的。但飞行员的肾结石一般较小，体外冲击波碎石难以定位，无法碎石。所以只用这个设备的震动和变换体位功能，有的患者效果不错，可以试试。结石能够自行排出，恭喜你，体检过了，继续飞行。实在排不出来，再考虑输尿管软镜手术。

长期服用非甾体类抗炎药患者的消化道保卫战 长期服用非甾体类抗炎药患者的消化道保卫战

"肾积水"常常是在体检时候无意发现，部分朋友回忆时候可能发现曾有积水一侧腰部酸胀或者胀痛不适，那么在B超检查中发现“肾积水”该怎么办呢？ 1.什么是肾积水？"肾积水"是通俗易懂的一种描述性用语，其本质是"肾盂肾盏扩张"，肾盂肾盏尿液超过正常容量时，称为肾积水，当肾积水容量超过1000ml，称为巨大肾积水。根据积水程度可以分为轻度、中度、重度积水。 2.去伪存真，排除"假性积水"。体检发现的“肾积水”并非一定是疾病，我们需要排除一些"假性积水"，比如在B超检查时，因为过度憋尿导致尿液返流导致的轻度积水，建议首次发现肾积水的话，排尿后再复查B超。 容易被B超误判的其他原因，比如先天性的"壶腹形肾盂"，超声检查可能会误认为是肾积水，甚至有时CT也容易误诊。 另外一种常见的情况是"肾盂旁囊肿"，因为囊肿内部充满囊液，而且紧贴肾盂，所以超声也不能分辨清楚，这时也会“误报”。 3.肾积水可能得了什么病？肾积水多由上尿路梗阻性疾病所致，常见原因有: A.先天性肾盂输尿管连接部狭窄 B.输尿管结石 C.前列腺增生、神经源性膀胱导致的肾脏积水 4.怎样确诊是否真有肾积水？可以通过泌尿系统CT（CTU）或核磁MRU进行确诊。如果积水严重，还可以通过同位素肾图检查，了解患侧肾功能丢失情况，必要时可以做利尿肾图来鉴别积水是否因为尿路梗阻导致。通过这些检查往往能够确诊并且明确病因，为制定治疗方案提供帮助。 5.肾积水怎么治疗？肾积水的治疗需要根据积水的原因、程度和肾功能情况，确定相应的治疗方法。 肾积水的基本治疗目的是去除病因，保护患肾功能。尿路梗阻尚未引起严重的肾功能损害时，去除病因后，常可获得满意的疗效。 根据病因的性质不同采用相应的治疗方法，如尿路结石的体外冲击波碎石术或输尿管镜钬激光碎石取石、输尿管狭窄内镜下球囊扩张术、各种先天性尿路畸形的腹腔镜整形手术等。 肾积水常常合并尿路感染，此时首当其冲需要控制感染，病因可能暂时不急于处理，可以行输尿管支架引流或肾穿刺引流，待感染控制、肾功能恢复后，再施行去除病因的手术。 长期肾积水导致肾皮质萎缩，肾功能丧失殆尽，或反复感染脓肾，在确保健康一侧肾功能正常的情况下，可以考虑切除病肾。

文/施飞 上海交通大学医学院附属瑞金医院古北分院导读：D-J管（输尿管支架管）是一种植入物，当输尿管出现或预期出现梗阻时，用于引流肾脏积水。这种梗阻可能是由于内因或外因引起的，如输尿管镜操作后输尿管水肿、输尿管狭窄、结石碎片通过或肿瘤侵犯导致输尿管外受压。支架也经常用于重建手术。本文着重介绍尿石症相关支架放置问题。1.得了肾结石就要放D-J管吗？当罹患尿路结石的患者出现以下三种情形之一时就有可能需要放置D-J管。①结石碎片导致输尿管梗阻;②输尿管镜操作或输尿管软镜、硬镜碎石术后;③体外冲击波碎石(ESWL)手术前预置；④输尿管软镜手术前预置。2.什么时候需要紧急放置D-J管？①双侧尿路梗阻②孤立肾梗阻③无法控制的疼痛④梗阻与尿路感染(UTI)或脓毒症有关时3.如何决定是否放置D-J管以及放置的时间？尽管有充足证据支持在简单的输尿管镜检查后不要给病人植入支架，但常规放置支架管仍然很普遍。一项输尿管内窥镜全球研究(CROES)临床研究分析发现，在32个国家的114个泌尿中心，输尿管结石治疗后支架置入率为63.2%，肾结石治疗后支架置入率为79.5%。有趣的是，在常规支架置入中，地域差异较大，伊朗为28.9%，日本为96.1%。除了是否放置支架的争论之外，输尿管镜检查后理想的留置时间也是有争议的。多项随机对照研究中留置时间在3 - 28天之间，说明缺乏一致性。仅有两项回顾性研究指出留置时间> 15天，发热等不良事件的风险增加；输尿留置时间> 30天，输尿管镜后脓毒症的风险较高。到目前为止，还没有前瞻性随机数据来确定最理想的支架留置时间。最终，由主治医师根据手术难易程度，并评估术后并发症的风险，权衡是否留置D-J管及留置的时间。4.体外冲击波碎石（ESWL）或输尿管软镜术术前决定是否预植入D-J管的依据是什么？在ESWL前预防性支架置入是过去一种常见的做法，以避免碎石或碎石后“石街”形成，阻塞输尿管。体外冲击波治疗非常大的结石(> 15-20 mm)时，支架放置在预防石街是有益的。在输尿管镜下治疗尿路结石之前是否应该进行支架植入术，目前尚无定论。到目前为止，还没有前瞻性随机数据显示出显著的好处。输尿管镜的主要失败率（即输尿管镜无法到达结石处进行治疗）一般小于10%，在年轻女性中更为常见。输尿管支架预置入达到输尿管被动扩张的效果需要2周左右时间。回顾性研究显示，输尿管镜碎石术前预置入支架结石清除率较高。CROES输尿管镜全球研究的亚分析发现11.9%的输尿管结石患者和36.4%的肾结石患者接受了支架预置入。EAU指南指出输尿管镜检查前没有必要对所有患者进行常规的支架置入，但可以提高结石的清石率，减少并发症。此外，预置支架的患者放置UAS（输尿管软镜输送鞘）更容易。对于初次输尿管镜手术失败者可放置D-J管并保留，2 - 4周后尝试第二次输尿管镜手术。5.放置D-J管后对生活有何影响？80%的留置输尿管支架患者至少有一种尿路症状：膀胱痛、腰痛、储尿期症状（尿频、尿急）和血尿。D-J管末端刺激膀胱壁，以及D-J管导致的尿液返流可能导致上述不适和症状。6.放置D-J管后为何容易尿路感染？支架表面生物膜的形成和支架相关尿路感染密切相关，生物膜的形成是一个多步骤的过程，形成一个复杂的多层组织结构，由有机分子、充满液体的空间和附着在支架表面的细菌组成。在这种生物膜中，微生物免受宿主防御和抗生素的攻击，这可能加速抗生素耐药性发展。调节膜分子的沉积是生物膜形成的第一步，几乎在支架植入人体后立即开始。支架留置4周细菌定植率为24%，4 - 6周后为33%，其后为71%。此外，糖尿病、慢性肾衰竭和妊娠使得支架相关菌尿的风险较高。7.D-J管拔管困难是什么原因导致的？D-J管表面结壳可能阻碍尿液引流，导致患者症状或支架移除明显复杂化。在结石形成者的生物膜中存在产脲酶的细菌似乎是影响支架表面结壳的罪魁祸首。留置时间是最重要的风险因素，支架留置6周，出现结壳的比例为9.2%-26.8%，6 - 12周为47.5%- 56.9%，6 - 12周后为75.9% -76.3%。8.如果D-J管遗忘在体内将会如何？每一个已经植入的支架，最终都需要移除或更换。然而，支架遗忘现象时有发生，往往导致重大并发症，如结壳、碎裂、尿流阻塞、肾功能衰竭，甚至死亡。支架一旦结壳，往往需要结合不同的泌尿道内镜技术，甚至开放或腹腔镜方法。9.留置D-J管回家后有哪些注意事项？D-J管留置期间，不宜参加体育活动，行走步数较多后可能加重血尿；尽量少作弯腰拾物动作；排尿时尽量放松，避免用力憋尿导致尿液返流加重腰酸不适。10.D-J管到期如何取出？拔管当日首先门诊复查尿液分析，若尿白细胞较高，则需要控制泌尿道感染后择期再拔管。若无明显尿路感染，则入病房，当日拔管，当日出院。拔管患者中90%以上患者选择尿道丁卡因局部麻醉下拔管，少部分对疼痛敏感的患者可以选择“静脉麻醉”下无痛拔管（类似于门诊无痛胃镜肠镜所用麻醉）。拔管一般选择膀胱镜或输尿管镜下操作，两者区别是输尿管镜镜体更加纤细（膀胱镜直径约7mm，输尿管镜直径约3mm），对尿道损伤更小，我们中心均使用输尿管镜下拔管。

中国是房颤第一患病大国！目前约有800万人罹患房颤。什么是房颤？心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常类型之一。我们俗称心脏如同一个房子，有四间房间，两间是“左心房、右心房”，另外两间是“左心室与右心室”，而心脏的传导系统如同“电缆线”，正常心跳是有规律的心房与心室收缩与舒张。而房颤时,心房无规律颤动，不能正常收缩舒张，有的心房颤动能带动心室完成一次收缩舒张，有的心房颤动则不能，最终导致自我感觉心跳十分不整齐，毫无规律。正常心电图心房颤动房颤的原因？常见的病因为高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭、各种类型的心肌病、先天性心脏病、心包炎等心血管疾病。其他疾病如甲状腺功能亢进、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停综合征、神经系统疾病、肥胖等。家族性因素以及自主神经的影响一些一过性的因素或急性疾病诱发，如：饮酒、外科手术、急性心肌梗死、急性心肌炎、触电、电解质紊乱。还有一些患者缺乏明确的基础疾病，称孤立性房颤。房颤的症状？房颤的危害？房颤不但发病率高，而且危害大。房颤可使卒中风险增加5-7倍，心衰风险增加3倍，显著降低患者生活质量。1、血栓形成与栓塞。由于房颤时心脏跳动非常紊乱，影响血液的正常流动（血液涡流），最终在心脏内（尤其是左心耳）形成小的血块（即血栓），一旦血栓脱落就会阻塞血管，阻塞到什么血管就造成相应脏器的损害，如最常见堵塞了脑血管后就发生了脑栓塞（也就是俗话说的中风），另外阻塞了肢体动脉造成肢体坏死（严重者甚至需要截肢）等。2、心脏扩大、心力衰竭。房颤发作时可以通过一系列复杂的病理学改变，造成心脏出现相应的适应性改变，这些改变如果不能及时终止的话，将会导致心脏犹如“吹气球”样逐步扩大，最终发展成为心力衰竭。而心脏扩大、心衰等将再次导致房颤的进一步持续，两者互相作用，造成一种恶性循环。3、影响生活及工作质量：一般房颤患者（尤其是阵发性的快速心室率的患者）会有心悸、头晕、气短等，因而感觉不舒服，生活、工作质量均会受影响。特别是心功能比较差的，日常生活不能胜任。部分房颤患者症状严重，如乏力、呼吸困难、晕厥等，有潜在心功能不全者则可引起急性肺水肿。如何识别房颤?美国心律协会总结出六大房颤信号，可帮助大家早期识别房颤。1、胸口怦怦跳，仿佛雷声滚滚、鼓声敲击或鱼儿扑通跳水等;2、脉搏强弱不等，有时感觉漏跳一拍;3、用力时感觉气短;4、易疲劳，运动量降低;5、出现胸闷(胸痛);6、发生昏厥或头晕的症状。患者一旦出现这些信号，千万不要大意，应该及时就医治疗。得了房颤怎么治？房颤的治疗主要包括转复窦性心律（复律）、控制心室率、预防血栓栓塞事件三个方面。（1）对于有希望且满足条件维持窦性心律的患者，可考虑给予复律治疗，常用的方法有抗心律失常药物、直流电复律以及导管射频或者冷冻球囊消融术，如果患者的房颤持续时间超过2天，左心房已经有形成血栓的可能，那么在复律的前、后还要进行抗凝治疗等处理。（2）对于复律困难或复律后难以维持窦性心律者，可以采用控制心室率的措施以减轻症状、改善心功能。控制心室率最常用的方法是药物治疗，如洋地黄类药物、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂。（3）抗血栓治疗可以防止和减少血栓事件，但同时也增加了出血（消化道出血、脑出血等）风险，因此是一把“双刃剑”，要寻求一个较好的“平衡点”。 常用的口服抗凝药（华法林和新型口服抗凝剂）和左心耳封堵术。华法林的疗效确切，但出血的风险也相对大，因此要定期监测国际标准化比值（INR）来评价。目标范围是2~3。开始时每周要监测1~2次，由于其作用可能受到多种食物和药物的影响，即便达标后，也宜每月监测1次，切忌“一曝十寒”。新型口服抗凝剂则不需要频繁监测凝血功能，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等左心耳封堵术—“捂住心脏的耳朵”。非瓣膜房颤90%以上的血栓来自左心耳。经皮左心耳封堵术，可通过预防左心耳血栓形成，达到预防卒中目的。可作为抗凝药物的补充替代治疗。（4）其他还有房室结消融术后植入永久性心脏起搏器、外科微创手术、外科迷宫手术等有关的治疗措施。房颤可以预防么？积极控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒，加强锻炼、减轻体重，调节心理平衡、有呼吸睡眠暂停综合征的患者接受氧疗，可以很大程度上预防房颤。

前些日子，门诊迎来一位65岁女性病友，其诉右侧腰痛半年有余，有时伴有“血尿”；在其他医院最初就诊时CT便已提示右侧输尿管上段结石1.2厘米，但其一直抗拒手术，心心念着石头能自己排出来；（PS：指南明确指出7mm以下结石方适合排石）最终，未如愿以偿。我们选择结石封堵+钬激光碎石，成功防止结石回漂肾脏，一次性清理输尿管结石。结石封堵器尚未诞生光景里，输尿管上段结石时常在碎石过程中回退到肾内，在软镜尚未诞生的时代，后期常常采用体外冲击波碎石处理回退的结石。2014CUA指南对于输尿管中、上段结石或者PUJ处结石或较大的结石碎片，为防止或减少结石滑落回肾盂或者肾盏，可采用以下方法：①应尽量减小灌洗液体的压力②调整体位如头高脚低位③减少碎石的能量和频率④采用套石篮固定结石后，再行碎石⑤碎石从结石一侧边缘开始，尽量将结石击碎成碎沫，结石输尿管粘连的一面留至最后碎石当然，结石封堵有时，并非一帆风顺，有时候，结石封堵装置尚未置入，结石已经回退到肾脏（麻醉后，患者输尿管平滑肌松弛，原先嵌顿的结石可能在术中冲洗液作用下回退）。当然，如果出现上述情况，我们可以使用输尿管软镜追到肾脏内继续碎石取石，同样可以达到手术目的。