浙江省肿瘤医院(中国科学院大...科普号

甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)是一种起源于甲状腺C细胞的少见恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5-8%[1]。血清降钙素和癌胚抗原（CEA）是MTC主要的肿瘤标记物。现回顾性分析以血清CEA升高为首要表现的3例MTC的临床资料，来探讨该病的诊治特点。1. 病例资料1.1 一般资料收集以血清CEA升高为首要表现的MTC 3例，其中男2例，女1例，年龄分别为59岁、37岁、54岁。本组3例入院前均有血清CEA升高史，病程最短1月，最长24月，CEA升高范围16.95~313.21μg/L（参考值：0~5μg/L），其他肿瘤指标AFP、CA199、CA242、CA125、CA153均正常。本组1例患“慢性胃炎”10余年，1例有“胆石症、甲亢”病史，其中2例患者的父亲均有消化道恶性肿瘤史（分别为食管癌、胃癌）。体检除1例触及左侧甲状腺一枚3.5cm质硬结节外，其余2例均未触及甲状腺明显结节；3例均未触及颈部明显淋巴结肿大。1.2 诊治经过3例患者入院后全部行胸、腹部及盆腔CT扫描未见明显异常，胃镜、肠镜仅提示慢性胃炎、慢性肠炎，未发现消化道肿瘤性病灶，腹部、泌尿系超声未见异常，1例女性患者行乳腺及妇科超声检查均属正常改变。排除CEA升高常见的肿瘤后进一步检查甲状腺超声发现2例甲状腺单发结节，1例双侧叶多发结节，上述结节直径0.8 cm ~3.8cm，以中低回声为主，边界欠清晰，形态不规则，CDFI均显示结节内部及周边血流信号较丰富，其中1例结节内伴多发钙化灶。颈部增强CT提示甲状腺病灶密度均偏低，病灶大小同超声所见，增强后有不同程度强化，3例均发现患侧颈部淋巴结略肿大，增强后可见强化。本组3例甲状腺功能及抗体均无异常。术前3例患者血清降钙素均明显升高，分别为：>2000ng/L、361.00ng/L、150.63 ng/L（参考值：0~8.4 ng/L）。术前拟诊甲状腺肿瘤行手术治疗。1例行甲状腺全切术加左颈改良式淋巴结清扫，1例行右侧甲状腺腺叶峡部切除加右颈改良式淋巴结清扫，另一例因术中冰冻提示结节性甲状腺肿仅行右侧甲状腺腺叶、峡部及左甲状腺部分切除，术后常规病理证实甲状腺髓样癌后再行右颈改良式淋巴结清扫术。1.3 结果本组3例患者术后病理证实为甲状腺髓样癌，均为单侧单发病灶，大小分别为3.5cm×2.5cm×2.0cm、1.5 cm×0.8 cm×1.0cm、0.8cm×0.6cm×0.5cm，免疫组化：CEA（+），Calcitonin（+），Syn（+），TTF1(+)，CgA(+)，TG（-）。行颈部改良式淋巴结清扫的3例患者中术后仅1例发现淋巴结转移（3/19）。术后监测随访血清降钙素和CEA均降至正常范围，值得一提的是同一病例血清CEA下降的速度较降钙素缓慢，本组3例患者血清降钙素在术后1月内全部恢复正常，而CEA降至正常范围至少需要1月，最长3月。术后随访至今，3例均健在，未出现复发及远程转移。2. 讨论2.1 MTC概述甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），是一种相对少见的甲状腺神经内分泌肿瘤，在甲状腺癌中所占的比例，一般认为在3 %～12 % ，国外文献报道为5 %～8%。MTC因其发病率不高，加之部分病例比较隐匿，临床诊断比较困难，容易将MTC诊断为甲状腺良性肿瘤、未分化癌、低分化滤泡癌及恶性淋巴瘤等，误诊率较高。MTC分为散发性和家族性两大类，散发性甲状腺髓样癌(SMTC)临床最多见，约占MTC的70 %～80 %，发病高峰年龄为50～60岁，女性稍多，常累及一侧腺体，不伴其他内分泌疾病。本组3例属SMTC，平均年龄50岁，均为单侧单发病灶，除MTC外未发现其他内分泌肿瘤证据，与文献报道相符。家族性甲状腺髓样癌(FMTC)仅占20 %～30 %，属于常染色体显性遗传病，发病年龄较SMTC提前约10～20 岁，男女发病率无差别，大多数存在多中心病灶，易累及双侧腺体。MTC的预后较分化型甲状腺癌差，据统计，5、10、15年生存率分别是78％、61.4％、57.5％。2.2 血清降钙素、CEA与MTC的关系MTC属APUD系肿瘤，能合成和分泌多种生物活性物质，包括降钙素、癌胚抗原(CEA)、促肾上腺皮质激素、组织胺、淀粉样蛋白、生长抑素、前列腺素和血管活性肽等。其中血清降钙素和CEA在大多数MTC患者中表达增高，是MTC常用的肿瘤标记物。血清降钙素作为MTC最理想的诊断指标，不仅能反映临床上明显的原发、继发灶存在，而且能提示亚临床病灶、术后残留、微灶转移。在未经刺激的情况下，血清降钙素水平＞100 ng/L，则提示存在MTC。对于基础降钙素正常，但临床上怀疑者或基础降钙素稍高者，应行五肽胃泌素激发试验。另有研究发现血清降钙素升高的水平与肿瘤负荷正相关，即肿瘤越大、存在区域淋巴结转移或者远处转移则增高更明显。术后监测血清降钙素，是判断肿瘤是否彻底切除、有无复发或转移的良好指标。本组3例术前血清降钙素均超过100 ng/L，且降钙素水平随着病灶直径增大而显著升高，由于其半衰期仅10~20min，故根治性手术后可迅速下降，本组最短1例术后4天，最长仅1月即全部恢复正常，支持上述观点。但是，包括美国ATA在内的甲状腺结节治疗指南均未常规推荐降钙素检测，且由于MTC病例数不多，许多医院仍未开展该项业务，因此临床上容易造成MTC漏诊或者误诊。CEA由胎儿胃肠道上皮组织、胰和肝细胞合成，在妊娠前6个月内CEA 含量增高，出生后血清中含量极微或者不存在。CEA是一种器官非特异性肿瘤相关抗原，目前已广泛应用于结肠癌、直肠癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌等恶性肿瘤的辅助诊断、疗效评价和复发转移监测，但CEA在甲状腺肿瘤中的应用则较少。事实上，甲状腺癌CEA水平升高并不少见，有文献报道超过50%的MTC存在血清CEA的高表达，表达水平与降钙素具有同步性。有学者通过进一步研究发现血清CEA与降钙素可联合用于评估MTC病人的危险度分层，即根据两者升高的水平判断是否存在颈淋巴结转移或者远处转移。此外，术后随访监测CEA变化也有助于检验是否存在病灶残留以及病情有无进展（如复发及转移）。由于血清CEA半衰期较降钙素长，约为2~8天，因此MTC术后血清CEA恢复正常的时间将更长。本组3例患者均以血清CEA升高为首要表现，且2例存在消化道疾病史及家族史，诊治初期筛查重点均集中于上述提及的常见肿瘤，入院行胃镜、肠镜、胸腹部CT及乳腺、妇科超声等检查未发现异常后才将诊断思路转向甲状腺肿瘤，通过检测血清降钙素，临床考虑MTC，采取及时有效的手术治疗后所有患者的血清CEA及降钙素在术后3个月内全部恢复正常，随访中也观察到血清CEA下降的过程较降钙素滞后。这提醒临床医生，当面对CEA异常的病人时，我们要拓宽诊断思路，除了考虑常见的消化道、呼吸道及泌尿生殖系统等常见肿瘤外，还应注意检查甲状腺以排除MTC的可能性，检测血清降钙素将有助于MTC的诊断。2.3 治疗MTC对化疗、放疗及131I治疗均不敏感。根治性手术是目前MTC首选的治疗措施。但是，对于MTC的手术方式及淋巴结清扫范围，学术界一直存在争议。MTC呈多中心性，在FMTC 中累及双侧腺叶者可达80 %～90 % ，SMTC 亦有20 %累及双侧腺叶。在淋巴结转移方式上，有研究表明，单侧、肿瘤直径< 2cm的MTC，发生中央区和颈侧区的淋巴结转移率分别是68. 4 %和79 %，对侧区的淋巴结转移率为42%。从预后看，国内外的临床资料显示：预后最好的患者是行甲状腺全切和功能性颈清的年轻患者，故手术彻底性是影响预后的重要因素。因此，有些学者主张对所有MTC患者均行甲状腺全切术及功能性颈清扫，以确保手术的彻底性，从而降低复发率，改善预后。由于国内绝大多数为SMTC，一味推行甲状腺全切加功能性颈清可能导致部分患者接受不必要的手术切除范围，术后出现甲状腺功能不足和甲状旁腺功能低下等并发症的风险也大大增加，有文献报道，该术式术后甲状旁腺功能低下等严重并发症的发生率可高达22 %，因此认为局限于单侧原发灶的MTC可行患侧甲状腺腺叶峡部切除及患侧中央区淋巴结清扫术，而对于肿瘤较大（＞2cm）、突破包膜甚至侵及周围组织以及颈淋巴结转移者则考虑甲状腺全切术的基础上行功能性颈清扫。对于FMTC家族中RET突变者，90％以上最终将发展成MTC，因此一旦发现RET突变阳性则需早期预防性手术以提高疗效。

甲状腺癌是最常见的内分泌系统肿瘤。近年来甲状腺癌发病率明显增加。手术一直是甲状腺癌的最佳治疗手段。尽管绝大多数甲状腺癌经过规范化的手术后治疗效果很好，生存期很长甚至不影响生命，但是与全身其他恶性肿瘤一样，仍然存在复发和转移的可能，因此，术后积极和密切地配合医生随访将有助于及时发现并处理复发或转移病灶。随访间隔原则上应当终生随访，一般手术结束后的第二年内每三个月随访一次，第二年至第五年至少每六个月随访一次，第五年以后至少一年一次，当然如果出现与治疗有关的不适，应及时去医院就诊。随访内容彩色超声： 超声检查具有无创伤、无辐射、操作简便等特点，因此常常是甲状腺癌术后首选的随访方法，超声检查可以发现体检不能摸到的甲状腺癌复发或者转移性病灶。甲状腺功能：包括T3、T4、TSH等。经历甲状腺部分或者全部切除手术后甲状腺功能往往存在不足（甲状腺功能减退），加上术后需要长期服用甲状腺素片，有可能导致甲状腺功能紊乱，所以需要定期监测甲状腺功能，然后根据检查的结果调整用药。甲状腺球蛋白：甲状腺球蛋白由甲状腺组织分泌，正常情况下有很少量的甲状腺球蛋白释放入血，正常值＜10μg/L。全甲状腺切除术后降低或者测不出，甲状腺球蛋白升高则需要警惕肿瘤复发或者转移。甲状腺球蛋白小于1μg/L时复发的几率很低，在1μg/L～10μg/L之间时，复发的几率约为20%左右，大于10μg/L，复发几率大于60%。所以，全甲状腺切除术后，动态监测血清甲状腺球蛋白可以预测早期复发和转移。血清降钙素：降钙素也是由甲状腺组织分泌的，正常人血清中降钙素含量甚微。患有甲状腺髓样癌时，血清降钙素水平明显高于正常，手术切除甲状腺髓样癌后其血清含量会迅速下降，如恢复正常，说明切除彻底，如仍然较高提示肿瘤残留或者已发生转移。因此，术后监测血清降钙素是监测甲状腺髓样癌治疗效果、早期发现复发或者转移病灶的有效方法。此外，胸片、腹部B超、头颅MRI、全身骨扫描、PET等检查也有助于发现远处转移灶。随访用药甲状腺癌术后往往需要长期服用左旋甲状腺素片（优甲乐），应根据TSH的水平调整甲状腺素片的用量。每2～3个月应检查一次血清TSH值，将TSH值控制在正常与轻度甲状腺功能亢进之间。

甲状腺结节大多数系良性病变，体积较小时对人体不会造成伤害，并不需要手术，定期复查即可。但出现下列情形时建议手术治疗：第一，高度怀疑恶性，或者各种常规检查没有办法排除恶性的甲状腺结节；第二、因气管、食管或喉返神经等受压引起临床症状；第三 胸骨后甲状腺肿 第四 巨大甲状腺肿影响美观、工作和生活；第五 甲状腺结节激发甲状腺功能亢进； 第六 甲状腺结节导致患者长期心理负担过重并坚决要求手术者。需要强调的是，良性甲状腺结节应严格掌握手术适应症，需注意在切除病灶的前提上，尽量保留正常的甲状腺组织。确诊为恶性甲状腺结节一定要做手术。甲状腺手术也有禁忌，有些病人情况不允许，年纪大了或者身体各方面也不允许，心功能、肾功能都不好的也不能做手术，具体情况需要根据术前评估。 专家提示：若为良性且没有其他方面问题，结节体积小的可以观察为主，对于需要手术治疗的良性甲状腺结节，需要有明确的手术指征。恶性甲状腺结节一般需要做手术。年纪过大以及重要器官不能耐受手术者，需要根据具体病情选择保守治疗手段。

大多数甲状腺癌早期并没有明显的临床症状，主要表现为甲状腺内的无痛性结节，通常是在体检或其他检查时偶然发现的。当然，随着病情的发展，甲状腺结节逐渐增大，压迫或侵犯周围的组织和器官时可出现各种症状，侵犯喉返神经会出现声音嘶哑，压迫或侵犯气管、食管时会引起通气不畅、呼吸困难、吞咽困难，侵透气管会出现咯血，压迫胸腔会出现胸闷。如果甲状腺癌出现远处转移则有相应器官的症状，如肝转移会引起肝区不适或肝区疼痛，肺转移时可能会有胸闷、咯血，骨转移时会出现骨头疼痛，脑转移时会有头晕、头痛甚至恶心呕吐等等 。此外，也有一少部分患者会合并甲亢，可出现亢奋、乏力、心慌、心悸等甲亢症状。因此单纯通过临床表现是很难发现早期甲状腺癌的，需要平时定期的进行健康体检，尤其是要定期监测甲状腺超声，才能发现早期的甲状腺癌。

甲状腺结节在人群中的检出率为20%～76%，其中恶性肿瘤仅占 7%～15%［1-3］，临床工作的重点是如何将甲状腺癌从高发的甲状腺结节中甄别出来。细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）是传统的微创诊断技术，可在术前鉴别甲状腺结节的性质，为甲状腺疾病的个体化精准治疗提供依据，是甲状腺诊治决策的关键。 FNAB 是术前评估甲状腺结节敏感度、特异度最高的方法，被美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）、美国临床内分泌医师学会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）、欧洲甲状腺学会（European thyroid association，ETA）、美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和中华医学会等国内外机构所制定指南推荐 细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）是一项较成熟的诊断技术，事实证明FNAB较其他常规检查方法优越，安全、简便、准确、性价比高。通过 FNAB 诊断甲状腺癌的敏感度为 83%（65-98%），特异度为 92%（72-100%），阳性预测率为75%（50-96%），假阴性率为 5%（1-11%），假阳性率为 5%（0-7%）。 FNAB 不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。 术前 FNAB 检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。 1、那么那些情况需要做细针穿刺活检呢？ 细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）的适应症： （1）直径＞1cm的甲状腺结节，超声检查有恶性征象者应考虑行穿刺活检。 （2）直径≤1cm的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者，可考虑US-FNAB：①超声检查提示结节有恶性征象。②伴颈部淋巴结超声影像异常。③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史。④有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。⑤18F-FDG PET 显像阳性。⑥伴血清降钙素水平异常升高。 2、那些情况不能做细针穿刺活检呢？ 甲状腺结节US-FNAB禁忌证：（1）具有出血倾向，出、凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低。（2）穿刺针途径可能损伤邻近重要器官。（3）长期服用抗凝药。（4）频繁咳嗽、吞咽等难以配合者。（5）拒绝有创检查者。6）穿刺部位感染，须处理后方可穿 刺。（7）女性行经期为相对禁忌证。 3、穿刺结果都有那些意义？ 细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）结果判读采用甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统。我们做甲状腺穿刺的目的是为了鉴别是否甲状腺癌，但当我们拿到穿刺报告时，却会看到6种结果。可能顿时就蒙圈了。他们都有什么意义呢？ 4.重复穿刺什么时间进行 对于穿刺结果为1.标本无法诊断或不满意和3.意义不明确的非典型性病变或意义不明确的滤泡性病变的患者，一般建议重复穿刺，重复穿刺一般在3个月后进行，当有明显的临床体征或超声征象时可适当缩短穿刺间隔时间；必要时可行粗针穿刺。 5.穿刺后的注意事项 穿刺完成后，局部压迫穿刺点,避免颈部剧烈活动预防出血；观察30 min后方可离开医院。当出现颈部肿胀、疼痛加剧、呼吸困难时应及时就医。

甲状腺癌（Thyriod carcinoma），简称“甲癌”。近年来，不仅在我国，在世界范围内甲状腺癌的发病率呈逐年迅猛上升的趋势， 发病率每年以 6.2% 速度逐年递增，尤其以女性患者居多。在我们的领邦韩国以及我国浙江省等一些地区，它的发病率已经成为女性恶性肿瘤的第一位，成为了最为常见的恶性肿瘤。甲状腺是什么？甲状腺是人体最大的重要的内分泌腺，位于人体颈中部，由两个侧叶及中间狭窄的峡叶构成，像一只展翅飞翔的蝴蝶。它是人体生长发育、能量代谢的重要器官。在正常情况下，我们在颈部是不易摸到甲状腺轮廓的，当看到或摸到脖子肿大或包块时，需要警惕甲状腺疾病的可能。这个时候建议您到专科医院就诊行颈部超声波检查，通过简便无创的检测即可初步明确疾病的性质。甲状腺结节与甲状腺癌的关系关于甲状腺癌的几个误区：① “大脖子病”不是甲状腺癌，大脖子病是甲状腺的良性增大，医学上称为结节性甲状腺肿。但少数病人，肿物突然增长加快，这就是恶性改变的信号，需要及时就医检查。② 甲状腺结节，彩超发现的结节常为结节性甲状腺肿，是一种良性病变，人群检出率很高约有 27%-78%，也就是说接近 1/3 到一半的健康人群可能彩超会发现甲状腺结节，其中仅有少数（5-15%）可能存在癌变。甲状腺癌病因是什么？与其它恶性肿瘤一样，甲状腺癌的发病因素很难肯定，放射线、碘过量或不足、基因遗传、营养过剩、不良情绪、激素水平等都有可能是甲状腺癌发病的诱因。放射线致癌大都发生于X线外照射后。而且需要注意的是，甲状腺癌的危险性随接受辐射的年龄增加而降低，即幼儿较成人的危险性高。被照射的小儿年龄愈小，发生癌的危险度愈高。另外，女性一般较男性为高。目前还没有确切证据证实碘过量会导致甲状腺癌的发生，碘缺乏同样会导致许多甲状腺疾病。因此，我们建议均衡饮食，无需刻意补充或不补。鉴于目前大多甲状腺癌患者都处于富碘的地区，因此建议甲状腺癌患者术后适当低碘饮食，则无需常规食用无碘盐。目前甲状腺癌的高发是因为过度诊断造成的吗？不是，最近几年甲状腺癌的发病率无论是在我国或者韩国，欧美国家均有不同程度上涨，成为了发病率上升最快的实体肿瘤。研究发现不仅是1cm以下的微小癌发病率上升，甚至4cm以上的肉眼可见的病变发病率也同步上升，因此，对于甲状腺癌的发病上升超声的早期发现和诊断只是原因之一。近期一项6万人的大规模研究发表在世界著名期刊JAMA，研究回顾了1974到2013年期间美国甲状腺癌发病率的情况。研究显示期间，在美国甲状腺癌的发病以每年3%的速度递增，尤其是甲状腺乳头状癌。与此同时，对于晚期甲状腺甲状腺乳头状癌而言，不仅是发病率增加，而且死亡率也有同步上升。甲状腺癌的治疗主要有哪些？甲状腺癌的主要治疗手段是以外科手术为主，尤其是乳头状癌和滤泡状癌需要及时、规范、彻底的手术治疗。具体情况要根据患者的自身病情，采取个体化、合理化的手术方式，既避免治疗不足，也不给患者造成过度治疗。除了甲状腺原发病灶的处理以外，手术需同时注重颈部淋巴结的处理，甲状腺癌出现中央区颈部淋巴结的转移概率高达50%左右。因此，对于甲状腺癌患者，包括一些早期微小癌患者切除甲状腺病灶的同时，应该重视颈部淋巴结的同期处理。手术后根据病理结果及术中情况酌情选用碘治疗和内分泌抑制抑制治疗。甲状腺癌的治疗效果如何？虽然目前甲状腺癌发病率越来越高，但由于检测手段敏感性提高，多数甲状腺癌属于早期，预后良好，是癌症中治疗效果最好的癌肿之一，这些肿瘤中大部分性情十分“温和”，生长十分缓慢，不影响正常的生活及工作。经过规范的外科治疗后，绝大多数甲癌患者是可以得到满意的治疗效果。注意事项对于沿海地区的居民，不要过多摄入高碘食物及刻意补碘；避免与已知致癌物质接触；定期进行体格检查，尤其是有癌症家族史的患者；定期随访或及时治疗甲状腺结节；加强体育锻炼以及注意生活节律和健康的生活习惯等均有助于远离疾病；因此，对于甲状腺癌应理性对待，既不能完全无视甲状腺结节风险，同事也无需过度恐慌，通过科学、规范、早期及时的诊治该类肿瘤是完全有希望获得临床治愈的。

优甲乐的有效成分是左旋甲状腺素（L-T4），其含量明确，药效好，主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的补充及替代治疗。但由于临床医生及患者对优甲乐的认识不足，没有掌握其服用方法，常误认为优甲乐“失效”，导致病情控制不佳。由于甲状腺疾病的患病率越来越高，医生使用优甲乐的频率也越来越高。很多人会问，为什么说明书上推荐晨起空腹服用优甲乐？甚至有时候，尽管我们认为优甲乐的使用剂量已经充分，但是患者TSH水平仍然未得到有效控制？说到底还是我们自身对优甲乐的认识不足，其实很多原因都会影响优甲乐的吸收，导致其药物浓度下降。大家都知道，对于甲状腺乳头状癌来说，TSH抑制治疗是一个非常重要的手段。但是临床上发现，有些病人已经吃了很多优甲乐了，但是TSH水平还是未得到很好的抑制。是否像其他专家所说，跟有些病人体内缺乏脱碘酶有关呢？如果临床发现，我们认为优甲乐的服用量已经足了，但是TSH还是不抑制，要询问一下几点。1、优甲乐的来源：有些患者的优甲乐是从药店购买的，但是不排除药店会有假药的可能。2、如果能确定优甲乐是来自正规医院，还需进一步询问患者的服药时间是否正确；服药的依从性是否很好；吃药之后有没有立即喝牛奶、豆浆等，有没有吃钙片等，因为这些会影响优甲乐的吸收。3.、询问有无胃肠道疾病，是否服用质子泵抑制剂等；有无乳糖不耐受的表现，如喝牛奶不耐受。4、 如果上述情况都排除了，再考虑其他因素：如甲状腺激素抵抗综合症，比较少见的有脱碘酶异常；更少见的病因是垂体单纯对T3反应差。对于外科医生来说，首先要做的就是排除影响优甲乐吸收的因素，之后可以试着加用药物剂量，或者将一部分L-T4替换成甲状腺片服用，因为甲状腺片里面含有T3成分，再复查甲功。如果TSH收到抑制了，提示这部分患者真有可能是脱碘酶异常导致的。但要注意：脱碘酶异常只会发生在甲状腺全切除后的患者，因此并不常见。关于服药方面总结的一点心得，供大家学习和指正。1、辩真伪辨别优甲乐的真伪，告知患者要在正规医院购买，不要因小失大。2、正确贮藏以前有位甲减患者长期服用优甲乐治疗，病情控制的很好，但是一到夏天其甲状腺功能的指标就波动很大。询问再三后，才发现他并未将药物放入冰箱冷藏，而是放在卧室内，由于高温导致药物失效变质。 因此，我们要告知患者按照药物说明书所述存放：25℃以下冷藏。3、服药时间和依从性优甲乐是最常用补充甲状腺激素的药物，因为其有较长的半衰期（约7天），故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收，所以如果有可能，推荐优甲乐的服药时间是清晨空腹，服药30分钟后方可吃早餐，也有研究报告服用后60分钟后进食为最佳。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收。如果药物剂量稍大，也可以分两次服用，清晨空腹喝睡前（晚餐后3小时后）服用。 有人会问：为什么常规不推荐睡前服药呢？因为清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。一般来说，服用优甲乐5-6h后达高峰，如果你晚上吃，凌晨三点左右恰好达峰，兴奋得心脏嘣嘣跳，那还要不要快乐得睡觉了？ 但是在日常生活中，药物的依从性也是需要考虑的问题。现在的许多年轻人起床很晚，但又需要在上班前解决早餐，在这种情况下，睡前服药或许是最佳的选择。4、影响优甲乐吸收的食物许多研究发现，有些饮食或影响优甲乐的吸收，如：葡萄柚，黄豆类，浓咖啡，牛奶以及高纤维饮食等，因避免与此类食物同服。 之前也遇到过患者使用优甲乐效果不佳的，最后才发现是由于该患者每天早上必喝豆浆，告知其豆浆对药物的影响后，他再也不早上喝了，甲状腺功能的相关指标也正常了。这也是为什么关教授会提示要询问患者服用优甲乐后有无喝豆浆和牛奶。 Tips：优甲乐应用白水送服，半小时内勿进任何食物。5、影响优甲乐吸收的药物消胆胺和考来替泊：可与L-T4形成难溶性复合物，妨碍优甲乐的吸收。Tips：优甲乐应在服用消胆胺和考来替泊前4-5h 前服用。 含铝、铁、钙的药物：如胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、钙片等，可在肠道内与L-T4发生络合，妨碍其吸收。Tips：优甲乐应在服用上述药物前至少 2h 服用。 影响胃液PH值的药物：H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌影响PH值，妨碍其吸收。Tips：优甲乐应在服用上述药物前至少 4h 服用。6、影响优甲乐吸收的疾病如乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合症。此外，有一部分人存在乳糖不耐受的情况，比如喝牛奶不耐受等：因为优甲乐里含有乳糖的成分，这部分病人可能会对优甲乐不耐受。7、影响优甲乐清除的药物由于L-T4主要在肝脏代谢，因此任何具有肝酶诱导作用的药物，如巴比妥盐、苯妥英钠、卡马西平、利福平等会加速L-T4的代谢，增加肝脏清除率，导致体内作用时间缩短，血药浓度下降。Tips：患者同时服用这些药物时，需要增加优甲乐的用量。 补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间。所以治疗初期，每隔4-6周测定相关激素指标，然后根据检查结果调整优甲乐的剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6-12个月复查1次有关激素指标。如果治疗不达标，则应仔细寻找原因，如是否告知患者正确的服药时间和注意事项，有无影响药物吸收的情况，逐一排查。

8年来双肾反复结石找不出病因 血钙升高要小心甲状旁腺肿瘤时报记者 俞茜茜 通讯员 张颖颖时报讯 八年来，杭州的王大妈总是觉得腰酸背痛，还多次得肾结石，一直没有找到原因，没想到竟然是患上了甲状旁腺肿瘤。 杭州市第一人民医院肿瘤外科主治医师丁金旺表示，每个人的甲状腺旁边，一般都长着4个米粒大小的甲状旁腺。一旦甲状旁腺长了肿瘤，会导致血钙升高、骨质疏松、反复泌尿系统结石等，严重时会导致患者骨折、肾衰甚至尿毒症。市民一旦发现血钙升高、出现反复的泌尿系统结石，一定要引起注意。 反复双肾结石找不到病因 78岁的王大妈家住杭州城南，是一名退休职工。自从退休后，王大妈的身体就一直小病小痛不断，还患有多年的糖尿病。尤其是近七八年来，她总觉得腰酸背痛，还经常会觉得关节痛，到医院检查，发现王大妈有骨质疏松的症状。医生告诉她，老年人骨质疏松是常见病，要加强营养，多补充钙质。 不仅如此，王大妈的肾脏也出现了异常，近年来多次患肾结石。每次都是到医院做了体外碎石治疗，但没过多久去体检，发现肾脏里又长出了结石。 这几年，王大妈变成了医院里的“常客”，每次身体不舒服，就辗转医院各个科室，但始终没有找到具体原因。不久前，王大妈突然出现了尿血的症状，颜色呈鲜红色，并且伴有尿痛、尿频的症状。家人知道后都吓坏了，连忙陪着她到杭州市一医院，做了B超检查，结果显示王大妈双侧的输尿管里，积满了一颗颗的结石，还出现了肾积水。后来做了输尿管内镜下取石手术，症状才逐渐缓解。 一个月后，王大妈到医院复查，却意外检查出血钙指标偏高，甲状旁腺素的指标也严重超标。正常人甲状旁腺素的指标在7至53ng/L之间，而王大妈的指标竟然高达225ng/L，超标了好几倍。 甲状旁腺肿瘤女比男多血钙升高，甲状旁腺素指标也升高，到底是什么病？医生为王大妈做了个颈部B超和颈部CT，从影像报告上来看，王大妈左侧甲状腺下方有个小结节，继而做了进一步检查，最终被确诊为甲状旁腺肿瘤。 “甲状旁腺一般有4枚，每枚米粒般大小。呈椭圆形或扁椭圆形，外观呈黄色、棕黄色或者黄褐色，主要分布在甲状腺后内侧区域。”杭州市一医院肿瘤外科主治医师丁金旺说，甲状旁腺肿瘤是一种特殊的内分泌系统肿瘤，主要分泌甲状旁腺素。临床上发病率较低，但近年来发病率有逐渐上升的趋势。据报道，该病可发生于任何年龄，一般以20至50岁多见，女性多于男性，约为2-3∶1。 据了解，甲状旁腺肿瘤的病理类型可分为：甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺囊肿和甲状旁腺癌。除无功能性甲状旁腺囊肿外，大部分可引起甲状旁腺功能亢进。在原发性甲状旁腺功能亢进的患者中，85%病例为单发甲状旁腺腺瘤，5%为多发甲状旁腺腺瘤，10%为甲状旁腺增生，而甲状旁腺癌只占不到1%的比例。 杭州市一医院肿瘤外科主治医师丁金旺说，据统计，近四年来，市一医院肿瘤外科收治的甲状旁腺肿瘤例数为20例，女性患者17例，男性患者3例，其中只有1例为甲状旁腺癌，其余均良性。

恶性肿瘤现已成为人类最主要的死亡原因之一。尽管恶性肿瘤的治疗取得了很大的进展，但化疗依然是控制肿瘤最重要和最常用的手段之一，在肿瘤治疗领域有着至关重要的地位。化疗药物的传统给药方式是肿瘤科病房或者门诊静脉滴注，近年来随着新型化疗药物的上市，口服化疗药物的种类和应用领域已越来越多，如新型口服氟尿嘧啶药物希罗达及替吉奥用于中晚期胃肠道肿瘤、新型口服酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼用于慢性髓性白血病和胃肠间质细胞瘤、新型咪唑四嗪类口服化疗药替莫唑胺用于新诊断的多形性胶质母细胞瘤等。多项临床研究已显示，口服化疗药物确实具有众多优势，包括用药更方便、服药依从性更好、更有利于患者自我管理，以及潜在提高生活质量、潜在降低就诊次数和医疗资源等，现已越来越受到医务人员和患者及家属的青睐，成为肿瘤的发展趋势。目前，医护人员和患者及家属普遍存在认识误区，认为口服化疗药物暴露风险很低，几乎没有危险，用药很安全。然而，现实的问题是，口服化疗药物虽然更容易给药，但其与静脉注射剂型一样，也会给医务人员、患者及家人带来药物暴露风险；患者口服化疗药物不规范如剂量不当或者监测不足，导致剂量过低或过高、发生严重毒性反应或并发疾病，甚至引起死亡。因此，加强对口服化疗药物的安全管理十分重要。口服化疗药物的安全管理涉及多个关键领域，如制造商、分销商、医务人员、患者及护理人员。制造商及分销商应提供合适的包装和便于临床服用的剂型，在显著的地方标注该药具有细胞毒性以及服用的注意事项，提供安全管理的教育材料便于科普宣传；医务人员作为专业人士有责任告知患者和护理人员关于口服化疗药物的使用剂量和方法、服药时间和周期、接受监测的频率和内容以及服用期间需要注意的事项等安全管理细节；患者及护理人员应不折不扣地遵照医务人员的医嘱，注意把药物放在安全的地方避免药物变质或被儿童误服，患者不能随便自行更改剂量或服药周期，用药期间应定期监测血象及肝肾功能，对于治疗过程中出现的不良反应尤其是严重的情形如出现发烧、皮疹、腹泻等，应立即联系医务人员及时处理。