一、怎么吃 总体来说,服药剂量根据INR ( 国际化标准比值) 值调整华法林钠用量。 华法林钠的初始剂量( 第一天) 建议2.5一3.75mg( 即1片或1片半) ,第二天以后每天一片、一天一次口服。一般情况下5~7天后INR可达2.0; 对大于65岁的老年人、近期有脑梗塞或脑出血的高危患者,应从I.25mg ( 半片) 开始。每天一次。一次半片口服,一般情况下5~7天后INR可达I.6; 不推荐使用初始冲击量(即第一天2-3片一次服用后改为以后每天1片的服药方式) ,因为可能使机体蛋白C活性下降,造成一过性高凝状态,甚至导致血栓形成。 二、下次服药剂量根据INR值进行 INA值低于1.8者。华法林钠每天增加半片;INR值高于3.0,华法林钠每天减少半片。 例如1:前二次测得INR为(1.8、2.0),问下次服药剂量? 答案: 可以维持原剂量,继续监测。 例如2: 前两次测得INR值为INR(1.8、 1.6),问下次服药剂量? 答案: 在现在服药剂量的基础上加量半片;如原来服药I 片,现改为每天服药1片半,或者改为1片、1片半 间隔服用。 例如3: 前两次测得INR值为iNR(2.8、3.2),问下次服药剂量? 答案: 在现在服药剂量的基础上减少半片;如原来服药1片, 现改为每天服药半片。或者改为1片、半片间隔服用。 三、如何监测INR 1. 开始用药前常规测定INR: 2、开始用药第3天也必须测定INR,凝血酶原其半衰期约为72小时,口服华法林真正起作用至少需要3天。如果第三天测INR在I . 5以下,应增加1 . 25mg( 半片),如果INR在1.5以上,可以暂时不增加剂量。 第1周至少查2~3次INR,2-4周改为每周1 -2次。4周后INR达到( 2.0-3.0 ) 并稳定后(连续两次),每2周查1次INR 。 65岁以上患者对于华法林的敏感性增加。不但体现在出血的风险增加,还表现在同样的INR水平,老年人获得的实际抗栓水平更高,因此,可以考虑将华法林剂量调整为 INR 1. 6-2. 50 四、吃多久 对有瓣膜病变、或已行瓣膜置换、房颤患者终生服用华法林钠。 对明确诊断为下肢深静脉血栓的患者,维持达标状态的华法林口服6-12个月。 合并肿瘤的深静脉血栓的病人。建议长期口服华法林钠。 对于明确诊断或高度怀疑下肢DVT 的病人,应该从抗凝治疗( 低分子肝素钙、依诺肝素等) 的第1天起开始口服华法林钠,合用至少5天,直到达到目标( INR 达到2.0-3.0 ) 方可停止肝素的应用。停用肝素,维持华法林口服6-12个月。 对于预防静脉血栓而应用抗凝治疗的病人可以考虑口服华法林钠3个月。 五、吃多了怎么样? 警惕口服华法林钠的危险 对年龄大于65岁,先前发生过脑出血或胃肠道出血。共存的肝、肾功不全和同时应用抗血小扳药物的患者尤为提高警惕,此类患者是出血并发症的高危人群。 患者在用药过程中出现牙龊出血、无明显碰撞出现皮下瘀斑、四肢伤口出血不易停止等轻微症状时应引起注意,及时就医查验INR、PT,告知医护人员处理,以免进一步造成颅内、内脏出血等危及生命的严重并发症。 六、漏服药物怎么办 如果您因为工作较忙。而偶尔忘记按时服用药物的话。不要试图一天就把自己没吃的药物一次性全部服用。这样会明显增加出血的风险的,您只需当天按常规剂量继续服用即可。千万不可自行加量。 七、吃多了怎么办 1、INR (3. 0-5.0) 无出血。又不需要快速恢复INR,那么可只减少剂量或停药一次后减少剂即可; 2. INR (5.0-9.0) ,没有明显出血。有两种处理方法:A、如果没有其他引起出血的危险因素,停华法林1-2次后减少剂量。 B,立即停药并应用vitkl 10-25mg,可在24h内使升高的INR迅速下降;INR值降到达标后(INR2. 0-3. 0)减少剂。 3、INR ( ≥10.0) 输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物、静脉使用vitk1 10-40mg或静脉推注重组凝血因子VIla;INR值降到达标后(INR2. 0-3. 0)减少剂量; 4、INR值达标后(INR2,0-3. 0),停华法林后,大约要4天INR才能恢复至正常水平。 八、哪些因素会影响华法林 影响因素多:基因、年龄、体质,肝功能、饮食。 中草药如当归根、红花、甘草、芸香、枸杞子、红花、丹参、银杏叶、灵芝;食物如茴香、芹菜、大蒜、生姜、菠萝、丁香、洋葱等可增强华法林的抗凝作用,具有潜在出血风险。 人参、绿茶及低糖高蛋白饮食会降低华法林的抗凝效果 以上食物、药物偶尔食用时可以不用特别担心,长期大量食用的话建议您根据情况增加复查血液指标的次数,以免您服用的药物过量或者剂过低而起不到抗凝的作用。 本文系田珂医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,DVT)治疗中,虽然抗凝、手术取栓作为经典的方法仍为临床应用 [1],近年来导管直接溶栓(catheter directed thrombolysis,CDT)治疗髂股静脉血栓,显示出更好的临床效果与安全性而得到广泛应用[2]。但对于血栓累及腘静脉及以下深静脉血栓的混合型DVT,各种疗效尚不理想,尝试由小隐静脉穿刺,导管直接溶栓治疗急性混合型下肢DVT,取得较好的临床治疗效果,汇报如下。一、资料和方法(一)、一般资料对37例发病一周内急性混合型DVT患者采用经外踝小隐静脉起始段穿刺,选择性插管置溶栓导管于深静脉血栓,持续尿激酶直接溶栓。其中,男性21例,女性16例。年龄36~80(64.68±11.71)岁。发病时间8~168(91.14±38.81)h。(二)、诊断方法全组患者均行患肢深静脉顺行造影,明确血栓部位和范围,以及小隐静脉走向:患者取头高脚低30o位,患肢踝关节上扎止血带以阻断浅静脉回流。头皮针穿刺足背远端浅静脉,弹簧推注器持续注入48%复方泛影葡胺60~120ml,在透视下,连续摄取小腿、大腿以及骨盆静脉影像,最后放开止血带显示小隐静脉走向并摄片。(三)、治疗方法1.经小隐静脉穿刺导管直接溶栓患肢外踝与跟腱连线中点做1cm小切口,暴露小隐静脉起始段,插入4F鞘。DSA下,先进入带0.035交换导丝4F直头导管,选择性插管从小腿交通枝进入深静脉、或沿小隐静脉直接进入腘静脉,继续上行插过血栓近心段头部,交换合适灌注段4F溶栓导管,至灌注段完全插入血栓近段内,换入溶栓导管芯(Unifuse,带芯侧裂隙灌注的溶栓导管)[3]。5-10万IU/小时尿激酶持续注入直接溶栓。溶栓期间,每6-8小时动态监测血浆纤维蛋白原浓度,12-24h,经溶栓导管造影观察溶栓效果、外拔调整灌注段在血栓中。如造影显示溶栓满意,深静脉通畅;或血浆纤维蛋白原<0.8g/l;或前后两次影提示溶栓无进展,溶栓结束。全组尿激酶总用量50~325(148.92±70.87)万IU,溶栓时间为48~144(77.70±33.24)h。2.溶栓后静脉残留狭窄的治疗CDT后静脉造影显示存在髂总静脉狭窄、盆腔侧枝循环13例,对有条件的5例行同侧股静脉穿刺球囊扩张成型支架放置治疗。球囊直径8-12mm,先行预扩。支架直径10-14mm,长度10-12cm。治疗后髂静脉管腔通畅,狭窄消除,盆腔代偿侧枝明显减少或消失(图3)。3.抗凝治疗抗凝治疗始终伴随溶栓期间及后续治疗。CDT同时,予低分子肝素5000IU皮下注射,每12小时一次,连续5~7天。最后2天始口服华法令抗凝,门诊治疗半年以上。调节PT延长1.5~2.5倍,INR在1.5~2.5。(四)、疗效观察治疗前后量健、患侧大腿、小腿最粗处周径差,静脉造影,以判断疗效。静脉通畅率评估参考Porter和Moneta[4]提出的标准。静脉通畅评分:患肢每段静脉(下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段和腘静脉)完全通畅0分,部分通畅1分,不通畅2分;静脉通畅率=(溶栓前静脉通畅评分—溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分×100%。(五)、统计学方法治疗前后健患侧大、小腿周径差以均数±标准差表示,用配对t检验分析;静脉通畅评分差异用符号秩和wilcoxon检验分析。P<0.05< span="">表示有显著差异,采用SPSS13.0统计软件包。二、结果全组治疗前后健、患侧大腿周径差分别为6.07±2.77cm、3.07±2.44cm, 差异有统计学意义t=4.943, p<0.01;小腿周径差分别为4.72±2.18cm、2.11±1.41cm。差异有统计学意义t=6.108,p<0.01。治疗前后静脉造影比较,溶栓前静脉通畅评分9.43±2.48分,溶栓后4.76±1.96分,前后差异有统计学意义t=8.995, p<0.01。导管溶栓后静脉通畅率50.17%±15.12%(图1,2)。三、随访获随访22例(59.46%)。随访时间6~18(11.73±4.13)个月。末次随访健、患侧肢体大腿周径差为2.04±1.64cm,与治疗前差异统计学意义(t=7.691, p<0.01)。小腿周径差1.31±0.94。与治疗前差异有统计学意义(t=6.909, p<0.01)。随访静脉造影显示,静脉通畅评分3.91±1.80,与治疗前相比显著改善Wilcoxon W=262,p<0.01< span="">。静脉通畅率59.69±15.37%(见表)。随访病例中,无血栓复发、肺动脉栓塞等并发症。表 各阶段静脉通畅评分及通畅率表通畅评分静脉通畅率Wilcoxon W,P溶栓前9.43±2.48——溶栓后4.76±1.9650.17%±15.12%W=817, p<0.01随访3.91±1.8059.69±15.37%W=262,p<0.01四、讨论(一)、导管直接溶栓溶栓导管置管入路的探讨CDT因溶栓导管直接插入血栓,灌注溶栓药物与血栓高浓度充分接触,提高了溶栓效果与速度,尽可能地保护了深静脉瓣膜,促进侧枝开放,改善静脉回流;溶栓药局部血栓内灌注使其进入体循环减少而降低了出血并发症。该方法已成为治疗急性下肢DVT的主要选择方法[5,6]。根据血栓形成部位与范围的不同,早期溶栓导管置管入路有经颈静脉、健侧股静脉或大隐静脉,用于短段髂股静脉血栓溶栓,其虽然操作简单方便,但导管方向逆静脉血流与静脉瓣膜方向,治疗过程可能损伤静脉瓣膜,对于长段血栓溶栓效果不佳。近年来经患侧股静脉、腘静脉穿刺置管直接溶栓,避免了上述缺陷,得到推广[7]。然而当血栓累及腘静脉及以下时往往疗效不好。腘静脉置管的俯卧体位使年长体弱与行动不便的患者较难承受,对此有报道改进从患侧大隐静脉置管溶栓获得成功[8]。(二)、小隐静脉穿刺置管溶栓治疗急性混合型DVT的可行性及优点当血栓累及腘静脉及远端深静脉,由于股腘静脉内无血流,超声定位模糊,操作容易损伤周围组织。即使穿刺顺利,加上鞘的长度,导管接触不到腘静脉,无法溶解其中血栓。为解决这个问题,Cragg于1996年报道了经小腿浅静脉穿刺,通过小腿浅深静脉交通枝选择性插管,将溶栓导管置入胫前或胫后静脉并上行于深静脉进行直接溶栓,取得成功[9]。鉴于小隐静脉的解剖特点,其外踝起始段位置固定,于腘窝附近70%汇入腘静脉,10%汇入股深静脉,小腿段与深静脉在踝间线以上0~30cm内有交通枝1~3支占96.8%[10]。笔者对此进行改进,采用外踝1cm小切口,暴露小隐静脉起始段穿刺置鞘,DSA下采用选择性插管技术,将溶栓导管或由小隐静脉经小腿交通枝进入胫前或胫后静脉上行,或沿小隐静脉直接进入腘静脉上行。如能由小腿交通枝进入深静脉,则能溶解部分小腿深静脉及以上深静脉血栓,如导管由小腿交通枝进入深静脉失败,沿小隐静脉直接进入腘静脉,也可以溶解腘静脉及以上深静脉血栓,这是从腘静脉或股静脉穿刺置管所达不到溶栓效果,本组病人尝试采取了这一方法,不但使髂股静脉内血栓得到溶栓,也使大部分的腘静脉血栓和部分小腿深静脉血栓得到溶栓。笔者认为由小隐静脉穿刺上行置管溶栓临床上有以下优点:①操作简单,小隐静脉外踝起始部解剖位置固定,暴露穿刺不受患肢肿胀影响,也避免损伤。②溶栓导管低位进入患肢深静脉,使腘静脉甚至部分小腿深静脉血栓得以溶栓,提高了对于深静脉血栓灌注溶栓的效率,有利于混合型DVT的导管直接溶栓治疗。③插管与留置溶栓期间,病人无需俯卧或特殊体位,适当活动不受限制,适合于肥胖或患肢严重水肿、年老体弱行动不便,并提高了治疗期的生活质量。(三)、导管溶栓后残余髂静脉狭窄的处理下肢DVT导管溶栓后,静脉造影常发现髂总静脉狭窄(May-Thurner综合症)发生,东方人(中国、日本)尤以左侧居多。May-Thurner综合症在深静脉血栓形成原因中扮演重要角色,也是血栓复发的重要因素[11]。溶栓治疗结束后对其施行球囊扩张成型支架置入,解决同侧髂总静脉狭窄,保证静脉流出道通畅,是防止血栓复发,减少深静脉血栓形成后遗症的重要措施[12]。我们对溶栓后发现存在髂总静脉狭窄的5例有条件的患者,经股静脉穿刺途径施行球囊扩张成型支架置入治疗,取得满意结果。由此可见,外踝小隐静脉穿刺,选择性插管直接溶栓治疗急性混合型下肢DVT,既保留了CDT的原来优点,又能对腘静脉及小腿深静脉部分血栓起溶栓作用;治疗过程患者无特殊体位要求,治疗的顺应性强,是临床值得尝试的方法。
全网发布:2012-07-30 02:41 发表者:中日友好医院:刘江涛;商丘市第一人民医院:朱素华 ()淋巴水肿的诊断与治疗根据国际淋巴学会估计,全世界约有1.4亿人患有各类型的淋巴水肿,其中4500万人是肢体淋巴水肿,原发性肢体淋巴水肿为50万—200万,其余为继发性。北京中日友好医院心脏血管外科·电化疗科刘江涛淋巴水肿的发病机理是淋巴系统因发育异常、局部感染、外伤、肿瘤、手术--梗阻或反流,形成淋巴管内高压,淋巴转运功能下降,低产出性衰竭。肢体浅层软组织内体液积聚、继发纤维组织增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整个患肢变粗的病理状态。患肢反复发作丹毒,促使病情不断加重。晚期的肢体病变组织坚硬如大象之皮,故又称为象皮肿。病情严重者除肢体增粗外常有皮肤赘疣样增生、渗出及溃疡等,甚至致残而丧失劳动能力。根据病情,淋巴水肿可以分为5期:Ⅰ期:除淋巴循环异常外,无水肿,轻度可逆性水肿;Ⅱ期:持续性水肿,平卧或夜间休息时自发性恢复;Ⅲ期:可持续水肿,不能自发性恢复,且逐渐加重;Ⅳ期:纤维化性淋巴水肿,淤滞性疣病,肢体“柱状”;Ⅴ期:肢体严重畸形,象皮肿,结节硬化性皮炎,疣病。
发表者:张志明,主任医师,中医外科(肛肠科、周血管科)主任.血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症和慢性闭塞性疾病,主要侵袭四肢,尤其是下肢的中、小动、静脉。极少数发生于脑、心、消化道等处的血管。我国各地均有发病,但以黄河以北地区为多见;在国外多发生于亚洲地区,欧美各国均少见。患者绝大多数为男性,好发于青年壮年1908年,Buerger报道本病的病理变化,所以又称Buerger氏病。一、病因 本病的病因至今尚不完全了解,一般认为是由多种综合因素所至。吸烟、寒冷、潮湿、营养不良和性激素异常一直被认为是本病的主要发病因素,而吸烟与发病的关系尤为密切。近十多年来,免疫因素受到重视。通过对本病体液免疫、细胞免疫及免疫病理学的观察,不少学者认为,本病为一自身免疫性疾病。二、临床及诊断 本病起病隐匿,病理进展缓慢,呈周期性发作,往往需经数年后才趋严重。病程的演变,根据肢体缺血的程度,可分为三期: 一期(局部缺血期) 为病变的初级阶段。主要表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、易疲劳、沉重和轻度间歇性跛行。后者为本期典型征象。当患者行走1~2里路程后,小腿或足部肌肉出现胀痛或抽痛,如果继续行走,则疼痛加重,最后被迫止步。休息后,疼痛立即缓解。再行走后症状又出现,被称为间歇性跛行。随着病情的发展,行走距离逐渐缩短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。检查患肢皮温降低,皮色较苍白,足背动脉或(和)胫后动脉搏动减弱。常有游走性血栓性静脉炎。 二期(营养障碍期) 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重,间歇性跛行日益明显,行走距离缩短,休息时间延长,疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下,疼痛仍不止,称为静息痛。夜间更为明显。患肢皮温明显降低,皮色更加苍白,或出现紫斑、潮红,皮肤干燥,汗毛脱落。趾(指)甲增厚变形,小腿肌肉萎缩,足背动脉、胫后动脉搏动消失,腘动脉、股动脉搏动亦可减弱。 三期(组织坏死期)除上述症状继续加重外,患肢严重缺血,静息痛更为加重,疼痛剧烈,经久不息,患者日夜屈膝抱足而坐,稳夜不眠。食量减小,体力日衰,明显消瘦。若并发局部感染,可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重,产生溃疡或坏疽。大多为干性坏疽,趾(指)端干枯发黑,可向近端延伸。坏死组织脱落后,形成经久不愈的溃疡。若继发感染,则呈湿性坏疽。根据坏疽的范围,可分为三级:Ⅰ级,坏疽局限于趾(指)部;Ⅱ级,坏疽延及趾蹠(指掌)关节及蹠(掌)部;Ⅲ级,坏疽延及足跟、踝关节或踝关节以上。 以上分期是为了辨别病情轻重、病程不同阶段,便于掌握相应而有效的治疗。但分期不是一成不变的。若病变发展,症状可加重,如能及时治疗,侧支循环建立,局部血供改善,症状可以缓解,病情可以好转,期、级别都可改变。血栓闭塞性脉管炎的诊断主要依靠临床,不能依靠实验室检查结果确诊。血栓闭塞性脉管炎的第一个表现大都是年龄低于40岁,患者典型的主诉为手足循环障碍导致的发凉、麻木、疼痛,患者常常已经出现肢端坏疽。血管造影能够确诊临床怀疑的血栓闭塞性脉管炎患者。三、并发症 血栓闭塞性脉管炎可并发神经、肌肉、骨骼等组织的缺血性病理改变。若并发局部感染,可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重,产生溃疡或坏疽,大多为干性坏疽,若继发感染,则呈湿性坏疽。细菌所产生的毒素或其它毒素进入血循环而产生的全身性中毒症状称为毒血症。四、治疗1、血栓闭塞性脉管炎患者应适当加强锻炼,以促使侧枝循环更好地建立,从而改善患肢供血。可试用伯尔格运动法,即患者平卧,先抬高患肢45度以上,维持1-2分钟,再在床边下垂2-3分钟,然后放置水平位2分钟,并作足部旋转、伸屈活动。反复做上述锻炼20分钟,每天数次。2、不抽烟、不饮酒,心情舒畅,以饱满的激情、充沛的精力去生活、学习、工作,寒冷季节宜注意身体保暖,尤其四肢。饮食、起居有节,发现初期症患者要及时到医院诊断,并积极治疗。做到早发现、早治疗。3、为缓解静息痛,促进溃疡愈合以及避免和减少截肢。最重要的措施是严格控制尼古丁的吸入,完全断绝尼古丁的吸入可以使疾病进入静止期。防止受冷和外伤,也不能过热,以免组织需氧量增加。1)保守治疗包括:使用抗血小板、抗凝、类固醇和免疫抑制药物,高压氧疗法增加肢体的供氧。使用溶栓药物尚有争议,仅仅在疾病的早期才可考虑使用。2)手术疗法包括:腰交感神经切除术,血栓内膜剥脱术,旁路转流术,分期动静脉转流术,截肢术。4、下肢动脉硬化闭塞症的治疗正逐步向微创手术-经皮腔内血管手术和基因治疗、自体外周血干细胞移植术方向发展,前景令人鼓舞,这些微创手术有可能逐渐代替常规传统手术。五、脉管炎患者注意事项1、运动锻炼:跑步机锻炼和行走是治疗跛行最有效的运动。运动强度:行走速度应设定在3~5分钟即诱发出疼痛跛行症状时的速度,在这一负荷下行走至产生中等程度的疼痛症状,然后站立或坐下休息使症状缓解,而后继续上述行走。运动持续时间:在每节运动过程中应该重复运动-休息-运动过程。最初锻炼时需进行总计35分钟的行走,随后每次锻炼增加5分钟直到完成总计50分钟的行走,并以此强度和时间锻炼下去。运动频率:每周锻炼3~5次。2、生活习惯及危险因素控制:戒烟、酒,低盐低脂饮食,控制低密度脂蛋白(LDL)在100mg/dl以下,控制血糖,使糖化血红蛋白在7%以下,控制血压140/90mmhg以下,若合并糖尿病或肾疾病则应控制血压于130/80mmHg以下。3、长期口服的抗血小板、改善微循环的药物,并定期复查血液凝血指标,调整口服药用量,避免过量服用导致出血。
本文刊于新中医杂志第36卷11期摘要:目的:观察中西医结合治疗肠易激综合征(IBS)的疗效。方法:将102例患者随机分为2组。治疗组52例,用中西医结合治疗;对照组50例,单用西药治疗。观察2组的l豳床疗效。结果:治愈率治疗组为88.5%,对照组52.0%;总有效率治疗组为98.1%,对照组为62.o%,2组治愈率及总有效率比较,差异均有非常显著性意义(P<0.01)。结论:中西医结合治疗 IBS有较好的疗效。关键词:c笔者自2001年1月~2003年1月,采用中西医结合疗法治疗腹痛腹泻型肠易激综合征,并与西药治疗进行疗效对比观察,取得满意疗效,结果报道如下。1 临床资料 本项观察诊断标准参照1988年罗马国际标准“1,入选病例共102例,按就诊顺序先后随机分为2组。治疗组52例,男23例,女29例;年龄20—59岁,平均39.6岁;病程1~ 15年,平均8.5年。对照组50例,男29例,女21例;年龄 19~60岁,平均39.9岁;病程1.5~13年,平均8.2年。2 组一般资料经统计学处理,差异无显著性意义(P>0.05),具有可比性。 2 治疗方法 2. 1 治疗组 采用中西医结合方法治疗。中药以痛泻要方合四神丸加减。处方:白术、白芍、黄芪各159,陈皮、防风、青皮、补骨脂、肉豆蔻、山楂、延胡索、车前子、茵陈、紫苏叶各lOg。每天1剂,水煎,分早晚2次服。西药:硝苯地平片,每次10mg,每天3次;葡萄糖酸钙,每次lg,每天3 次;谷维素片,每次20rag,每天3次;维生素B。片,每次 20mg,每天3次;氟哌酸胶囊,每次0.29,每天3次,均VI 服。1月为1疗程,连续治疗3疗程后判断疗效。2.2 对照组 单纯以西药治疗,药物、疗程均与治疗组同。3 疗效标准与治疗结果 3.1 疗效标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》乜1 判断疗效。治愈:症状全部消失,肠道功能正常,随诊复查无异常。有效:症状好转,大便次数减少,腹泻每天小于或等于 2次。无效:腹痛未缓解或和腹泻每天大于2次。 3.2 治疗结果 治疗组 治愈46例(其中1疗程治愈26例,2 疗程治愈14例,3疗程治愈6例),有效5例,无效1例,治愈率88.5%,总有效率98.1%。对照组 治愈26例(其中1疗程治愈11例,2疗程治愈8例,3疗程治愈7例),有效5 例,无效19例,治愈率52.0%,总有效率62.o%。2组治愈率、总有效率比较,经x2检验,差异均有非常显著性意义(P <0.01)。治疗开始的前10天内有12例出现轻微的头晕、面红等反应,其发生率为11.8%,其中治疗组5例,对照组7例,随着治疗的继续上述症状逐渐减轻并消失。4 讨论腹痛腹泻型肠易激综合征属中医学腹痛、腹泻的范畴。病变部位虽在大肠,但与肝、脾、胃等功能失调有关。临床多从肝郁脾虚,湿热内蕴,脾肾阳虚辨治,故方选痛泻要方合四神丸加减。方中黄芪、白术健脾化湿;青皮、防风散肝舒脾;白芍柔肝,一散一柔;陈皮、紫苏叶调理胃肠之气,紫苏叶能解鱼鳖之毒,尤其适用于膏粱厚味美食之人;车前子、茵陈祛湿解毒;延胡索行气止痛;山楂消积导滞;补骨脂、肉豆蔻温脾肾而涩肠止泻。诸药合用,具有平肝补脾、祛湿解毒、理气止痛、消导化滞、涩肠止泻之功效。本研究结果表明,中西医结合治疗IB'S有较好疗效,较单纯应用西药治疗其治愈率及总有效率比较,差异有非常显著性意义(P<0.01),中西医结合治疗有一定的优势。参考文献:【1】Drossman DA.Irritable bowel syndrome[J].Am Fam Physi— cian,1989,39:159.[2] 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准【M].第2版.北京:人民军医出版社,1998.77—78.作者单位:476100 商丘市第一人民医院中外科通信作者:张志明,Email:zhangzhiming20726@126.com
本文刊于中国全科医学杂志4卷9期溃疡性结肠炎(UC)发生机理尚不清楚,治疗比较困难,近年来其发病率有增长趋势。作者用中药保留灌肠治疗UC,取得满意疗效。1 资料与方法1.1 临床资料:238例uc患者均符合 1993年太原会议制定的UC诊断标准,其中男136例,女102例;年龄21~67 岁,平均年龄42.3岁,患者主要以腹痛、腹泻、粘液便、脓性血便,便次增多(2~3次/d,最多者达8次/d)就诊,病程6个月~15年,大便常规及细菌培养未见病原体。治疗经纤维结肠镜和/或电子结肠镜检查见病变分布以降结肠、乙状结肠、直肠为主,主要表现为粘膜充血水肿、多发性浅表性糜烂和溃疡。病变程度:轻度68例、中度113 例、重度57例,随机分为治疗组139 例,对照组99例,均为门诊治疗。两组间性别、年龄、病情、病变程度等资料对比差异均无显著意义(P>0.05),有可比性。1.2 治疗方法:治疗组:黄芩、黄连、苦参、秦皮各159,赤芍、茯苓、白术、五倍子、乌梅、赤石脂各109,水煎至 400rnl,过滤去渣,将药液凉至38℃左右,排空大便后,取200rnl保留灌肠。 表1两组治疗效果比较[n(%)] 对照组:氟哌酸0.29、甲硝唑片0.49、硝苯地平片10n瑶,氢化考的松针 200Ing、溶入200111l温0.9%氯化钠溶液中,保留灌肠。两组均为2次/d,7 天为l疗程,进行2~3个疗程,疗程间隔2天,治疗前后查大便常规,肝功能。治疗期间忌食生冷、油腻、辛辣刺激等食物。 2 治疗结果 按照1993年太原会议制定的“溃疡性结肠炎的诊断及疗效标准”判定疗效。两组治疗效果比较见表1。经x2检验,治疗组疗效明显优于对照组,有显著差异性(P<O.01)。治疗期间未见明显不良反应。表1 两组治疗比较[n(%)]分组例数痊愈好转无效有效率(%)治疗组139105(75.5)20(20.9)5(3.6)96.4对照组9925(25.3)40(40.4)34(34.3)65.73 讨论UC是一种原因不明的结肠慢性炎症性疾病,该病在祖国医学中属于“泄泻”、“久痢”范畴。脾虚湿胜是导致本证发生的主要因素。脾虚失运,水谷不化精微,湿浊内生,混杂而下,发生泄泻。《沈氏尊生书》日:“大抵痢之疡病,皆由湿蒸热壅,以至气血凝滞,渐至肠胃之病”。方中黄连、黄芩、苦参、秦皮、清热燥湿为主药。清泻肠热的药物,多有杀菌、消炎、去腐、生新、止血、解痉等药理作用。用之灌肠,药物直接作用于肠壁,能更好地发挥中药优势,疗效肯定。茯苓、自术健脾利湿。五倍子、乌梅、赤石脂涩肠止泻,赤芍活血化瘀共为辅药。目前多数学者认为uC的发病与免疫因素有关。现代药理研究表明:白术能增强网状内皮系统吞噬功能,促进细胞免疫功能,茯苓多糖能增强巨噬细胞吞噬功能。茯苓次聚糖,能增强机体免疫力。五倍子中的主要成分鞣质,没食子酸,可使粘膜溃疡面的组织蛋白凝固,形成一层保护膜,起收敛作用而减轻胃肠道刺激,降低腹泻次数,并对多种细菌有杀灭和抑制作用。赤石脂,含有大量硅酸铝,能吸附消化道内有毒物质及炎性渗出物,并能覆盖肠粘膜,对发炎的胃肠粘膜有保护作用。呈吸附性止泻,并对胃肠道出血有止血作用。作者根据中医学理论,结合现代医药学研究探讨uc并选药组方,专病专方治疗,不需辨证,方法简便,效果肯定,值得应用。作者单位:476100 商丘市第一人民医院中外科通信作者:张志明,Email:zhangzhiming20726@126.com
本文刊于中华医学杂志2011年91卷08期1970--1972页【摘要】 目的 探讨阴囊Paget,s病的临床特点、诊断及治疗方法。方法 对26例阴囊Paget,s病患者的临床资料进行回顾性分析,本组Ray分期A1期16例,A2期7例,B期3例。全部患者先行患部活检,后手术治疗。切除肉眼所见病变区域,切缘距病灶边缘2cm,深度达深筋膜,18例行快速冰冻切片检查,肿瘤细胞累及切缘者3例(16.67%)予以扩大切除范围。1例术后病理证实累及切缘,立即再予手术治疗,3例经病理证实腹股沟淋巴结转移者行单侧或双侧腹股沟淋巴结清扫。结果 26例患者病理检查均见Paget,s病的典型特征;15例肿瘤局限于表皮,11例侵犯真皮;9例淋巴结肿大者,病理证实为淋巴结转移3例,淋巴结炎6例;26例均获随访,随访时间1—7年,平均5年。5例(19.23%)术后局部复发,再次手术切除后痊愈。结论 对疑为阴囊Paget,s病者应尽早行组织学检查,确诊后病灶根治性切除是首选的治疗方法,对局部复发者可行二次手术,预后良好。【关键词】 Paget,s病;阴囊;诊断;治疗。Extramammary Paget’s disease of the scrotum : analysis of 26 cases ZHANG Zhi ming. Department of Chinese medicine surgery, the first people’s hospital of Shangqiu city, Henan province 476100, ChinaCorresponding author: ZHANG Zhi ming, Email:zhangzhiming20726@126.com【Abstract】 objective To investigate the clinical features, diagnosis, therapeutic methods of extramammary Paget’s disease. Methods Overall, 26 cases of scrotal Paget’s disease were included. According to Ray staging, 16, 7 and 3 cases had A1, A2 and B stages of Peget’s diseases, respectively. All the cases underwent surgical resection of the diseased sites after making the biopsy. The incisal margin was 2 cm apart from the edge of the lesion, and resection depth reached deep fascia. During operation, frozen sections of the excised tissue samples in 18 cases were pathologically examined, and it was found that the excision margins were involved by tumor cell in 3 cases (16.67%),therefore extended excision was performed immediately. Postoperatively,excision margin involvement was confirmed in one case and phaseⅡ operation was performed. Three cases who had inguinal lymph node metastasis underwent unilateral or bilateral inguinal lymph node dissection. Result Paget’s disease was confirmed in all 26 cases.Tumor localized in epidem in 15 cases and invaded to derm is in 11 cases; The lymph node is tumescent in 9 cases, three cases of them were confirmed as having metastasis by pathology, six cases of them as having lymphnoditis.All cases were followed up range one to seven years(mean 5 years).5 cases with locally recurred is heal after second operation. Conclusions Chronic skin lesions of the scrotum should be biopsied as early as possible if they are suspected of extramammary Paget’s disease.Radical resection of the diseased skin is its prefered treatment,second operation can be made on if recurrence occurred.The prognosis of extramammary Paget’s disease after radical surgery is good. [key words] Paget’s disease Scrotum Diagnosis Surgery阴囊Paget,s病是一种少见的阴囊恶性肿瘤,临床表现易被误诊为阴囊慢性皮炎或湿疹。我院自1983年6月至2010年1月共收治阴囊Paget,s病患者26例。现报告如下。对象与方法一、临床资料本组26例,年龄52~83岁,平均68岁。病史2~13年,平均6年,其中病史2~7年21例,8~13年5例。主要临床表现为初期不同程度的阴囊会阴部皮肤瘙痒、红斑,逐渐出现局部糜烂、渗液,皮损逐渐扩大,可有皮肤溃疡或菜花样肿块形成。26例患者中皮损局限于阴囊者23例(88.46%),累及阴囊阴茎者2例(7.69%),同时累及阴囊、阴茎、腹股沟者1例(3.85%)。局部皮肤合并感染者12例(46.15%),皮损面积最小者约1cm×3cm,最大者侵及整个阴囊、部分阴茎及腹股沟区,伴腹股沟淋巴结肿大者9例(34.62%),其中活检证实肿瘤转移者3例,炎症改变者6例。B超、CT检查均未见盆腔、腹腔淋巴结及其它脏器转移。根据Ray[1]提出的肿瘤分期:A1期16例,A2期7例,B期3例。二、治疗方法26例均行手术治疗,对表面糜烂或继发感染的较大创面,术前常规应用庆大霉素液湿敷,待感染控制后再行手术。3例皮损范围局限者采用局部麻醉,其余均采用硬膜外麻醉。手术切除肉眼所见病变区域,切缘距病灶边缘2cm,切除深度达深筋膜,其中有18例将切缘分别标明方位后送病理学快速冰冻切片检查,术中发现肿瘤细胞累及切缘者3例(16.67%),即予以扩大切除范围。1例术后病理证实累及切缘,立即再次手术切除;伴腹股沟淋巴结肿大者9例,其中活检证实为腹股沟淋巴结肿瘤转移者3例行单侧或双侧腹股沟淋巴结清扫,有6例腹股沟淋巴结肿大患者术前活检及术中冰冻切片病检为炎症改变,均未发现淋巴结转移,未行预防性淋巴结清扫。全部患者均保留睾丸,术中及术后未行放疗和化疗。结 果26例患者手术创面均Ⅰ期愈合。术后病理检查均为Paget,s病。Paget组织局限于表皮层者15例,累及真皮层者11例,最终切缘均为阴性,伴有腹股沟淋巴结肿大者9例,其中病理证实为淋巴结转移者3例,淋巴结炎者6例。26例患者均获得随访,随访时间1—7年,平均5年。随访内容包括体检、胸片、B超和盆腔CT等。5例(19.23%)术后局部复发,其中2年时复发3例,3年时复发2例,均为切缘局部皮肤复发,于局麻下手术,局部切除缝合后痊愈;随访5年未见复发。讨 论阴囊Paget,s病属乳腺外Paget,s病的一种较常见类型,1889年Crocker描述了第1例阴囊Paget,s病。之后国内外阴囊Paget,s病报道并非少见[2、3],近年来报道逐渐增多,发病率呈上升趋势[4]。一、病因及机制阴囊Paget,s病的发病原因及机制尚不清楚,目前有几种学说:(1)Pagets病多发生于汗腺区域,Paget细胞与汗腺细胞在组织化学和超微结构等方面有类似性,推断本病为汗腺癌表皮内转移[5],目前国内外学者大多倾向于这种学说;(2)认为Paget病是由起源于胚胎细胞的恶性肿瘤转移所致[6];(3)某种癌基因突变所致多中心的上皮组织致癌效应作用于表皮导致Paget病;(4)是一种特殊类型的皮肤原位癌,从表皮层产生的Paget细胞可侵袭、转移至汗腺和表皮毛囊。另外,国外有阴囊Paget,s病合并发生膀胱尿路上皮癌的报道[7],国内报道称约10%的阴囊Paget,s病患者常伴有内在器官的恶性肿瘤,如前列腺癌、膀胱癌等[8]。在本组病例中未发现内脏肿瘤、胚胎恶性肿瘤及汗腺癌的情况,结合其病程较长,转移发生较晚以及预后较好等特点,与转移性内脏及胚胎恶性肿瘤并不相符,而倾向于特殊类型的皮肤原位癌。所以,作者认为Paget病的具体机制尚未阐明,仍有待进一步探讨。二、临床表现及诊断阴囊Paget,s病好发于50—80岁的中老年人,初期为境界清楚的红色斑片,呈圆形或不规则形,逐渐高出皮面,随着疾病发展,部分患者皮损表面糜烂、溃疡、脱屑或结痂,病程长者表面可呈细颗粒状或疣状增生,渗出经久不愈,皮损面积逐渐扩大,形成糜烂与红斑相间的粗糙皮损区,可伴有色素沉着或色素减退;当继发感染时可有恶臭。主观症状有程度不一的瘙痒、烧灼和刺痛感。由于其外观呈不典型的湿疹或慢性炎性改变,临床常误诊为阴囊慢性湿疹或皮炎。本组有1例误诊长达11年。因此,作者认为,对一些难治性阴囊部位的湿疹、皮炎、股癣样皮损,经按湿疹、皮炎、股癣等给予正规治疗1~2个月无效或好转后又复发的,特别是老年患者,均应切取全层皮肤进行病理检查。组织病理学检查为诊断Paget病的金标准。三、误诊原因及鉴别诊断阴囊Paget,s病临床误诊率高[9],本组误诊率达97.5%,总结其误诊原因主要有以下几点:(1)阴囊Paget,s病发病初期临床表现无特异性,酷似阴囊湿疹、皮炎或股癣是造成误诊的主要原因;(2)由于病变部位反复摩擦、继发感染、局部应用激素药物等而导致临床表现多样化。(3)部分患者按湿疹、皮炎治疗后,不适症状及皮损暂时减轻,造成好转的假象。(4)部分患者不遵循医嘱拒绝进行活检,也是延误诊断的一个原因。本组有1例患者,首诊医生怀疑其患Paget病建议活检,患者拒绝长达6年,发生腹股沟淋巴结肿大后,同意活检并证实为Paget病淋巴结转移。本病应注意与Bowen氏病、阴囊湿疹、基底细胞癌及恶性黑色素瘤、神经内分泌瘤的表皮阶段、粘膜白斑病、皮肤真菌感染和银屑病等相鉴别。通过病理检查较易区别:Paget细胞巢常位于表皮内的基底细胞处,一般不侵犯表皮下结蒂组织,此外,细胞内粘蛋白、印戒细胞以及腺体结构等上述特点,均有别于鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤和Bowen病的病理表现[10];免疫组化Paget病PAS(+)、CK7(+)、CK20(+)。近年来研究发现,CK7是乳腺外Paget病(EMPD)特异而又敏感的指标,其灵敏度可达100%[11]。四、治疗及预后Paget病对化疗、放疗均不敏感,早期手术切除病变是本病的首选疗法[9]。陈昂等[12]报道会阴部Paget病一旦有淋巴结转移,即使施行淋巴结清扫,辅以放、化疗,5年生存率仅为25%,无转移者5年生存率为100%,因此,早期诊断及时手术切除病变具有重要意义。手术多主张行局部病灶广泛切除术。切缘距肿瘤至少2cm,切除深度应包括表皮、真皮及睾丸鞘膜,阴囊内容物不需切除,除非怀疑有肿瘤侵犯。由于病变常超出肉眼所见范围,为确保切缘阴性,应常规行术中冰冻切片病检。有学者担心术后病灶复发,提倡根治性外阴切除术,即阴茎、阴囊、淋巴结的切除。作者认为阴囊Paget病是一种进展缓慢的低度恶性肿瘤,很少发生转移,根治性外阴切除术不仅手术创伤大,可导致局部畸残,且不能保证免于复发。所以,作者不主张根治性外阴切除,但术中冷冻切片检测至关重要,因为肉眼无法判断肿瘤边缘的微观侵袭范围,术中通过冰冻切片可准确检测标本边缘和基底切缘,如发现肿瘤细胞,则再次切除相应区域,重复切除至切缘检测阴性。此法在达到根治性效果的同时,精确控制组织切除量,将手术创伤的范围和形态失常降至最低程度,不但能够彻底切除病变组织,降低术后复发率,而且病灶切除后皮肤缺损相对较少,容易修复,使部分患者避免了皮瓣翻转的复杂手术创伤。本组26例术后创面均Ⅰ期愈合,长期随访复发率19.23%(5/26)。本组9例出现腹股沟淋巴结肿大,经病检后证实6例为慢性炎症,3例为转移。吴阶平[13]综合了国内近年来的报道,淋巴结肿大率为32%,而病检证实为转移者只占12.5%,且转移大多发生较晚。因此,淋巴结肿大并不一定是肿瘤转移,如行清扫术必须经病理检查证实。阴囊Paget病的预后取决于病变浸润深度、有无淋巴结转移、有无邻近脏器恶性肿瘤及手术切除是否彻底等;如果病灶局限于表皮内,预后较好,因为原位的Paget病几乎不会进展到系统复发,术后只需预防局部复发的可能[14];作者认为影响复发的因素主要有以下两点:(1)病史的长短:本组26例,病史2~7年者21例,术后复发3例,复发率8%;病史8~13年者5例,术后复发2例,复发率63%。可见病史越长,术后复发的几率越高,可能与病史长者肿瘤的分期较高有关。(2)手术切除是否彻底:本组26例,术中有18例行切缘冰冻病理学检查,根据结果确定切除范围,病灶切除彻底,18例中仅1例(5.56%)术后局部复发,术中未行切缘冰冻病理检查者8例,术后有4例(50%)局部复发,复发几率明显高于术中行切缘冰冻病检者。总之,阴囊Paget,s病是一种发展缓慢,低度恶性的皮肤肿瘤,临床表现缺乏特异性,易被误诊为湿疹、皮炎等,对可疑病例应尽早活检确诊,病灶根治性切除是首选的治疗方法且预后较好,对局部复发者可行二次手术,仍有较好疗效。参考文献[1] W right JL,M organ,TM,L in DW.Prin ary scrotal cancer disease characteriscits and increasing incidence[J].U rology,2008,72(5):1139—1143。[2] 王栋,可长岭,阴囊Paget病的诊断和治疗(附15例报告)。中华泌尿外科杂志,2000,21:175—176。[3] Yang WJ,Kim DS,Im YJ,et al.Extramammary Paget,s disease of penis and scrotum.Urology,2005,65:972—975.[4] 南勋义,贺大林,刑俊平,等。阴囊Paget,s病[J].现代泌尿外科杂志,2006,11(1):23—26.[5] Rao Ve,Heniy DH.Extram anm ary Paget,s disense[J].Canm unity Oncol 2004,1(2):109—115.[6] LiYC,Lu Ly,Yang YT,et al Extram anm ary Paget,s disease of the scrotum assoc iated with hepatoce uu lar carcinom a J Chin Med Assoc,2009,72(10):542—546.[7] Salam anca J Ben ito A,Garcia-Penalver c,et al Paget,s disease of the glans pen is secondary to transitional cell carcinom a of the bladder a report of two cases and review of the literature[J].J Cutan Pathol,2004,31(4):341—345.[8] 孙祥田,李竞贤,薛兆英,等。阴囊Paget病的临床病理研究[J],中华泌尿外科杂志,1999,37(7):424—426。[9] 张宁,龚侃,杨勇,等。阴囊Paget病的治疗和预后(附23例报告)[J],中华男科学杂志,2006,12(12):1102—1104.[10] Lioyd J F Lanagan AM.Mamm any extam amm ary paget,s disease[J].JC lin pathol,2000,53(10):742—749.[11] Shepherd V,Davidson.EJ.Davies Humphreys J Extram amm ary paget disease[J].BJOG,2005,112(3):273—279.[12] 陈昂,李守业,曾宇,等。阴囊Paget病的诊断与治疗[J],实用肿瘤学杂志,2000,14(1):49—50.[13] 吴阶平.吴阶平泌尿外科[M],济南:山东科学技术出版社,2004:1030—1032.[14] Hatta N,Extramammary Paget,s disease[J].Gan To Kagaku Ryoho,2006,33(10):1404—1407.作者单位:476100 商丘市第一人民医院中外科通信作者:张志明,Email:zhangzhiming20726@126.com
间歇性跛行:分为IIa和IIb两个亚段。IIa阶段包含步行较长距离才产生跛行症状的患者,IIb阶段是指步行较短距离出现跛行或跛行影响日常活动的患者。PAD患者的典型间歇性跛行症状,被定义为行走时所引起肌肉组织疼痛,而在停止运动后疼痛随即消失。值得注意的是,如果路面倾斜度相同和保持相同的步行速度,在步行一段相似的距离后,疼痛总是出现在相同的肌群。很多患者报告其下肢疼痛与步行有关系,而不是说与其存在的动脉疾病有关。其中的很多人患有肌肉、骨关节或神经病变,而这些病变有时可以与闭塞性动脉疾病共存。在这种情况下,建立一套正确的鉴别诊断非常重要,开始可作出临床诊断,随后以无创检查方法来证实。这些患者的临床症状通常是与运动有关的关节痛,但疼痛也见于下肢被动运动时。当出现肌痛症状时,疼痛症状并不总是出现在相同的部位,也并非经常局限于与运动有关的肌群(比如臀肌、股四头肌、腓肠肌)。非血管性跛行的行走距离变化很大,即使在同一天其引发疼痛的距离也大不相同。而其疼痛症状并不简单地通过停止步行而中止,而是使患者不得不坐下、躺下,或是被迫采取特殊的姿势,通常在经过比血管性跛行长得多的休息时间后,疼痛症状才消失。在跛行步态中受累肌群对于闭塞性病变的定位非常有用。虽然绝大多数患者叙述腓肠肌跛行,实际上跛行病变在臀部,或者叙述大腿跛行,实际上病变部位在腹股沟。由腘窝动脉疾病所致的跛行,疼痛通常位于腓肠肌,膝下动脉的闭塞性病变所致的跛行通常只表现为单个的脚趾的疼痛。
血液离开心脏后,通过一个单方向的血流循环,经动脉、毛细血管和静脉返流至心脏,在此过程中,静脉瓣膜具有重要作用。尤其在下肢,血液回流需抵抗血柱产生的重力,瓣膜的协调开合使血柱被逐级截断,以保证胸腔负压足以吸引回心血流。而一旦下肢深静脉瓣膜发生病变,则将引发一系列血液逆流的临床病症,这类病症即称为下肢深静脉瓣膜功能不全。一、瓣膜的结构及生理功能瓣膜在静脉全长任何部位都可能出现,但主要位于进入主干前的分支静脉远端。如果瓣膜位置与静脉分叉部位无关,则称为游离瓣膜。瓣膜最常见呈双瓣形,偶尔也可能发现单瓣、三瓣或呈四瓣的形态。由两个瓣叶分隔成的圆形瓣窦是瓣膜的基本结构,包含有瓣叶、游离缘、附着缘和交会点。瓣膜的组织结构非常精细。在光镜下瓣窦壁和瓣叶仅被覆一层内皮细胞,其下依次是菲薄的弹力层、纤维组织和胶原结缔组织。电镜检查发现,在瓣叶交会处有数量较多的平滑肌细胞,这提示可能与瓣膜的开合有关。虽然瓣膜组织结构非常精细,但其机械性能优良。Ackroyad等实验发现,瓣叶组织的抗张强度达到9N/mm2,而相对瓣窦周围组织和静脉壁的抗张强度仅分别为5N/mm2和2.5N/mm2。除足底静脉窦外,肢体位置越低,其静脉瓣膜出现的频率越高。在下肢深静脉系统中,有两处的瓣膜位置较恒定。90%的肢体在股浅和股深静脉交会的远端存有瓣膜,而96%的肢体在腘静脉进入内收肌管处会有瓣膜。与心脏瓣膜不同,静脉瓣膜活动没有一定的周期,当人体处于站立或坐位时,静脉血流较为恒定,此时瓣膜开放,静脉压由血柱压力、流体静压和中心静脉压迭加而成。而当小腿肌肉泵收缩时,肌间内静脉血液被挤空,静脉压跌至零,此时瓣膜的作用就是保持降低的静脉压力,防止血液逆流。在行走时,瓣膜与肌肉节律运动的协调配合就显得更为重要。此外,瓣膜也有保持静脉系统内血压稳定的作用。当改变体位或剧烈咳嗽时,静脉瓣膜立即关闭,以降低突然增加的压力向远处静脉传播。在一个运动周期末,肌肉泵停止收缩时,瓣膜仍将关闭一些时间,避免肢体被累积的流体静压突然冲击。缓慢增加的静脉压反映了瓣膜对流体静压的屏蔽作用,也使毛细血管床内的血液得以缓慢回流入静脉系统。瓣膜对静脉压力变化的迟滞作用,也能防止突然的容量变化,以减少快速站立时血液在下肢的积聚。静脉瓣膜活动与小腿肌肉泵运动周期有密切关系,但在同一个肌肉泵运动周期中,并非所有的瓣膜活动都相同。当小腿肌肉泵收缩时,交通静脉瓣膜和肌肉泵下游的静脉瓣膜均关闭,这些瓣膜的活动形态类似与二尖瓣。而轴向的静脉如腘静脉和股静脉,其依次排列的瓣膜在肌肉泵收缩时都会开放,这些瓣膜的活动类似与主动脉瓣。当小腿肌肉泵舒张时,瓣膜的活动与收缩时正好相反。二、发病率及病因国内目前尚无对下肢深静脉功能不全发病率的详细报道。根据Nicolaides1999年发表的流行病学报告显示,工业化国家中产业工人罹患此疾的比率约为4%,而整个人群的发病率接近2%。下肢深静脉功能不全的最显著特征就是逆流。以下各种因素造成的瓣膜病变均可导致静脉血液逆流。1.年龄瓣膜组织结构随着年龄的增加逐渐发生一些退行性改变。30岁以后,胶原组织逐渐替代瓣膜的间隙组织,而且由于瓣叶弹力层拉伸、增厚和扭曲,瓣膜缘会逐渐趋于平坦。40岁以后,在紧靠瓣窦的远端静脉管壁内皮下层普遍会发生增生肥厚,其确切的病因不明,但可能与层流的反复冲击有关。此外,随着年龄的增加在静脉管壁内皮层会有一些多核细胞浸润。在左髂总静脉出现的多核细胞可能与右髂动脉的骑跨损伤有关,但瓣膜出现多核细胞浸润则极为少见。2.瓣膜遗传性缺失深静脉瓣膜遗传性缺失比较罕见,临床上如果遇到十几岁就发生双下肢溃疡的病人,就应该考虑有先天性瓣膜缺失可能。深静脉瓣膜缺失的病人有时还可伴有其他血管异常,如血管瘤和酒色痣等。深静脉瓣膜缺失主要是依赖常染色体显性遗传,家族内有时可出现几代深静脉瓣膜缺失病人。3.损伤机械性损伤可导致静脉管壁内皮细胞脱落,同样的现象也会发生在静脉瓣叶。此外,酸性或碱性环境、低张或高张溶液,还有蛋白变性溶液都可能造成瓣膜内皮剥脱,引发瓣膜功能障碍。4.炎症心内膜炎病人有时可能发生静脉瓣膜炎,此时病理检查发现瓣膜有多核巨细胞和淋巴细胞浸润,同时瓣叶上有红细胞和白细胞的聚集,类似与赘生物生长,黏附的血栓也会对静脉瓣膜造成损害。5.原发性瓣膜功能不全瓣膜游离缘长度与静脉瓣膜功能不全的发病有密切关系。正常情况下,当瓣膜关闭时瓣膜游离缘应当挺直,并与相邻的瓣叶共同封闭整个静脉管腔,使瓣窦充满阻截的逆流血液。但如果瓣膜边缘过长,瓣膜就会出现反折不能合拢而造成瓣膜功能不全。Kistiner最早认识到这种原发性瓣膜功能不全的现象,他认为瓣膜缘过长的原因可能与遗传、损伤和年龄等因素有关。也有一些作者认为,尽管近端瓣膜没有血栓损害的直接证据,但也可能是远端静脉血栓后遗症造成的瓣膜间接损害。事实上Kistner也曾指出,绝大多数原发性瓣膜功能不全病人有腘静脉和胫腓静脉血栓形成过的痕迹,但目前还无法解释远端血栓形成造成瓣膜间接损害的原因。6.瓣膜环扩张和相对瓣膜关闭功能不全如果瓣膜环在瓣膜会合处的水平扩张,瓣叶就不能正常对合而造成瓣膜功能不全,这种类型在浅静脉系统静脉曲张中比较多见。由于静脉管壁薄弱或是因为持续的压力增高都会使静脉环,甚至是整条静脉扩张,临床上就表现为静脉增粗、扭曲和瓣膜功能不全。而在深静脉系统中,静脉周围有肌肉和神经血管等结缔组织的支持,出现这种类型瓣膜功能不全的机会较少。但是通过大量的静脉造影检查发现,瓣窦远侧静脉宽度与静脉瓣膜功能也存有密切的联系,远端静脉扩张也会导致瓣叶闭合不良,因而张柏根等在1986年提出了相对性瓣膜关闭功能不全的概念,并且在实践中通过静脉瓣窦环下2mm处环形缩窄静脉管腔1/3的环缝缩窄手术,使静脉逆流得到很好的改善。妇女怀孕期间,由于孕激素影响静脉管壁也会出现一定程度的扩张,通常情况下,在产后扩张的静脉管壁会重新得以恢复。7.血栓形成血栓形成是深静脉血液返流的一个最重要因素。静脉瓣膜是血栓易发部位,既使是在健康人中,瓣窦处也有红细胞和血小板的纤维蛋白聚集,这极有可能是最初的血栓核心。仰卧病人进行静脉造影时,造影剂在瓣窦处消除非常缓慢,持续聚集时间有时可长达27分钟,缓慢的血液流速和涡流是血栓形成的两个重要因素,特别是当静脉内膜因为缺氧而缺损时,更易促使血栓形成。血栓一旦形成将对瓣膜造成各种不同的损害,而且这种损害很难逆转。随着血栓的进展,瓣叶因为破碎、纤维化和毛细血管浸润而破坏。如果静脉血栓形成时瓣叶是开放的,则瓣叶将有可能和静脉管壁融合,静脉再通后留下的是一条没有瓣膜的管道。如果部份瓣叶与静脉管壁黏附,瓣叶的短缩和纤维化则会造成静脉管腔狭窄。无论血栓对瓣膜的损害是部份的或是完全的,只要血栓持续存在,瓣膜功能不全发生的比例可能达到40%~60%。因血栓形成造成的深静脉瓣膜功能不全称为继发性瓣膜功能不全。血栓形成到继发性瓣膜功能不全临床表现完全形成,其病程大约需要几年。三、病生及临床表现1975年Kistner即指出,股浅静脉内最高位置的一对瓣膜是下肢深静脉中最坚韧的瓣膜,能承受近侧静脉主干中血柱的重力作用,并且能阻挡由股深静脉汇入股总静脉内的血液倒流,在保持下肢深静脉正常的血流动力学方面作用巨大。只要能够设法维持这一对瓣膜的单向开放功能,就能防止和治疗下肢深静脉瓣膜功能不全。如果股浅静脉第一瓣膜损害,产生的“多米诺骨牌效应”将损害后续的静脉瓣膜功能,最终导致腓肠肌泵功能障碍,肌间静脉血液排空延迟,血液淤滞而引起一系列临床症状。然而我们也发现,有些病人虽然股浅静脉第一对瓣膜正常,但腘静脉瓣膜却存有功能不全,这可能与静脉节段性返流或交通静脉返流有关,但确切因素还有待进一步研究。临床表现:1.肿胀肿胀通常是下肢深静脉功能不全的重要主诉。肿胀开始于踝部,然后缓慢向小腿延伸,有时甚至可以波及大腿。肿胀在白天明显,晚间休息后逐渐缓解。肿胀主要是因为运动时缺少静脉低压,这提示与腓肠肌泵功能障碍有关。有些病人有严重的深静脉逆流,但活动时肿胀却不明显,这种现象揭示肿胀并非由单纯轴向逆流引起,更有可能是逆流间接作用于腓肠肌交通静脉而引起。2.疼痛疼痛并非常见,主要是因为白天活动时下肢蹦紧而造成的不适。很少有病人主诉有难以忍受的疼痛。3.静脉性跛行病人由于静脉流出道严重受阻,在活动时会产生肌肉疼痛,这种症状称为静脉性跛行。但有些病人虽然没有机械性静脉流出道阻塞,但仍可表现有静脉性跛行症状,可能的解释是由于静脉逆流极为严重,产生的后果与严重的静脉流出道阻塞相识。此外,下肢深静脉瓣膜功能不全病人普遍有抽筋现象。4.皮肤改变腓肠肌泵功能正常时,既使有严重的静脉逆流,如4级静脉逆流,也很少会出现水肿、色素0沉着、脂质硬化性皮炎和溃疡等症状。而一旦逆流造成交通静脉功能不全,并影响肌泵功能时,以上的症状会迅速出现或进一步恶化。足靴区的皮肤改变常常是腓肠肌静脉血栓形成的特征性表现。四、检查和诊断深静脉瓣膜功能不全虽然有诸多临床表现可以为诊断提供参考,但其最主要的病理特征还是静脉血液逆流。因此为明确诊断,瓣膜功能检查是必不可少的。1.多谱勒超声双向多谱勒超声血流诊断仪是检测深静脉血液逆流较简便的方法。将超声探头放在股总或股浅静脉上,吩咐病人做Valsalva运动,然后挤压病人大腿,在正常情况下病人静脉血液因胸腔压力增高而停滞,但在深静脉瓣膜功能不全病人中,血液短暂停滞后即逆流。此时超声即可探测到一个双相信号。多谱勒检测腘静脉时应同时阻断小隐静脉,因为既使腘静脉瓣膜功能正常,如果小隐静脉瓣膜功能不全也会造成腘静脉节段性血液逆流。多谱勒检测腘静脉时病人应站立,健侧足底垫一物体使患肢放松,探头放在腘窝中央,同时探头角度应控制在40~600之间。腘静脉一般在同名动脉上或旁边,挤压腓肠肌后静脉血流加速,此时即可检测到血流信号。如果检测到逆流信号,即需再次检查,如用手指按压小隐静脉后仍能检测到逆流信号,则腘静脉瓣膜功能不全的诊断可以成立。2.双功彩超在近几年中,双功彩超已逐渐成为静脉系统疾病诊断的主要方法。双功彩超融合了多谱勒超声和实时B超影像技术,可以提供血流速度和解剖/形态方面的信息。同时结合彩色显示可以观察到血流方向、湍流的影像,由于图像直观,可以大大缩短检查时间。与单纯多谱勒检查不同,双功彩超检测时病人既可站立也可平卧,通过绑在小腿的袖带充气即可诱导逆流产生。如果逆流时间超过0.5秒就有诊断意义。目前双功彩超已取代静脉逆行造影成为静脉逆流检查的首选方法。静脉顺行造影由于可以显示静脉病变特征性的形态资料,如血栓后遗症等损害,因而目前仍被用于静脉瓣膜功能不全的诊断。3.静脉压和静脉体积描记下肢运动时,如果静脉压不能有效的下降即可定义为静脉功能不全。虽然静脉压检查不能特异地揭示哪个瓣膜病变,但可以通过止血带分别阻断大隐和小隐静脉,以此来定位发生逆流的静脉系统。静脉压检测时,将导管直接插入足背静脉,通过换能器在水压计上读出静脉压力。正常情况下,下肢运动后静脉压应降至20mmHg以下,运动结束后,静脉压回复到休息时压力的时间应不少于20秒。压力回复时间短于20秒,即应考虑静脉逆流可能。静脉体积描记与静脉压两者的检测结果有很好的相关性,由于后者需要进行静脉插管,因而前者更加容易被接受。空气静脉体积描记是较常的方法,此外还有用光量和同位素方法的静脉体积描记。这类方法都是探测足部或小腿运动时,静脉排空和再充盈的容量体积变化,其检测值可有不同的表达方法,如完全再充盈时间、50%和90%再充盈时间和最大再充盈速率等,所有这些指标都具有相同的诊断意义。当小腿浅静脉完全阻断以后,深静脉再充盈主要依赖动脉血液的流入。用容量计检测,正常情况下小腿每分钟灌注100ml动脉血液,静脉充盈量在2.0~2.5ml。但如果存有深静脉逆流情况时,再充盈率可升高至10~15ml/100ml。用同位素静脉体积描记方法,正常值约为5%/min,如仅有深静脉瓣膜功能不全,检测值可升至10%/min,如再合并有浅静脉功能不全,检测值可达到15%/min。4.静脉造影虽然最近几年双功彩超有了较大的发展,但静脉顺行造影对于静脉疾病的诊断仍然是一个金标准。静脉顺行造影可以明确显示静脉栓塞后的诸多改变,如管壁僵硬、造影剂显影不均匀、侧枝形成和瓣膜缺失破坏等,还可以明确交通静脉瓣膜功能不全。因此,对于严重静脉功能不全病人,应常规进行静脉顺行造影检查。静脉逆行造影由于无法显示静脉远端和节段性的静脉返流,其诊断价值已几乎完全被双功彩超所取代。但对于仅研究单一瓣膜功能状态,逆行造影还是有其独特的价值。静脉逆行造影检查时,病人体位一般采用头高足低位倾斜65度,注射造影剂后观察造影剂逆流的距离,用分级方法表示深静脉逆流的严重程度。0级:没有深静脉逆流1级:在注射部位下第一个瓣膜出现逆流2级:逆流至大腿上1/33级:逆流至膝关节,但未到膝下4级:逆流至膝下。临床症状和造影结果相关性研究发现,0、1和2级逆流大致可以认为是正常表现,而3级和4级逆流一般都可诊断为深静脉瓣膜功能不全,而且常伴有小腿肌肉泵功能衰竭。五、治疗1)保守治疗下肢深静脉瓣膜功能不全的最初症状主要是下肢肿胀不适,保守治疗可采用抬高患肢、局部按摩理疗和穿弹力袜等方法。治疗用的弹力袜是根据人体下肢压力梯度特制的,此种弹力袜在踝部的压力控制在30~40mmHg,一般选用膝下长度即能达到很好的减轻肿胀的效果。另外,应嘱咐病人避免长久站立,在休息时尽量搁腿而坐,睡眠时下肢也应适当抬高。定期轻柔按摩患肢也有减轻下肢肿胀和疼痛的作用。2)手术治疗深静脉瓣膜功能不全的原因很多,但导致的结果主要就是深静脉逆流。Kistener认为,股浅静脉内最高位置的一对瓣膜是下肢深静脉中最坚韧的瓣膜,能承受近侧静脉主干中血柱的重力作用,并且能阻挡由股深静脉汇入股总静脉内的血液倒流,在保持下肢深静脉正常的血流动力学方面作用巨大。只要能够设法维持这一对瓣膜的单向开放功能,就能防止和治疗下肢深静脉瓣膜功能不全。此外,犹如小腿静脉门户的腘静脉瓣膜,它担负着分段阻止血液逆流的作用。如果没有腘静脉瓣膜的屏障作用,大量的返流血液将直接导致腓肠肌细胞受损。因此,深静脉瓣膜成形手术的主要部位是股浅静脉的第一对瓣膜和腘静脉瓣膜,手术治疗目的就是恢复瓣膜功能,控制逆流。目前常用的手术方法有,直接瓣膜成形术、间接瓣膜成形术、瓣膜置换术和肌攀代瓣膜术等。1.直接瓣膜成形术直接瓣膜成形术于1968年由Kistiner首先提出。其理论基础在于修复过于冗长折叠的瓣叶游离缘,回复原有的挺直状态,重建瓣膜的关闭功能。直接瓣膜成形术需切开静脉,直视下修复瓣膜。术中阻断静脉前应注射肝素(1mg/kg),Harvey实验证实瓣膜功能存有逆流后,沿静脉纵轴切开瓣膜的会合部,避免损伤游离的瓣叶。用5-0 Prolene缝线在瓣膜会合部缝合脱垂的瓣叶游离缘,拉紧缝线后见瓣叶出现一定的张力,用肝素盐水冲洗后可见瓣叶张开呈现规则的弧形。术后Kistiner建议用肝素抗凝2周,然后口服抗凝药2个月。纵形切开静脉有时可能损伤瓣叶固着缘,为此Raju和Frederick推荐采用在瓣膜缘上横形切开的手术方法。而Sottiurai认为可以先横形切开静脉,在辨明瓣膜会合部后再纵形切开静脉管壁,整个切口呈“T”形,其优点在于可以更加方便进行瓣膜成形手术。由于直视下瓣膜成形术需切开管壁暴露瓣膜,术中易致瓣叶损伤,术后也有血栓形成的潜在危险。1990年,Kistner又提出并施行了非直视下静脉壁外瓣膜成形术。该术式在静脉瓣膜汇合部位处从静脉壁外缩缝瓣叶,矫正下垂瓣叶的松弛状态,因而可以避免切开静脉壁。但该手术操作具有很大的盲目性,难以保证理想的手术效果。1995年日本Hoshino用血管镜直视检查股浅静脉瓣膜功能不全,根据瓣膜形态学改变将之归纳为三种不同类型,并分别采用针对性的血管壁外瓣膜成形术。I型为瓣尖延长或萎缩,以5-O Prolene缝线围绕瓣窦,全周缝缩瓣窦的宽径;II型为瓣膜扩大并伴有瓣尖汇合部增宽,手术用大腿筋膜或静脉袖套包裹瓣膜一周,缩小静脉腔;III型为瓣尖破坏或畸形,以聚丙烯缝线,从静脉壁外缝合瓣尖缘和瓣膜汇合部。Hoshino 1997年报道145例血管镜下血管壁外瓣膜成形术,随访2-4年,91%得到满意的临床疗效。直接瓣膜成形术固然可以获得比较确切的瓣膜重建效果,但是该手术方法需要比较高的手术技巧,体形肥胖者静脉瓣暴露可能较为困难,小口径静脉、术后静脉血栓形成以及技术因素都可能对手术效果产生影响。2.间接瓣膜成形术1972年,Hallberg报道用涤纶补片环形包裹扩大的瓣窦,使瓣窦直径缩小,从而改善瓣膜对合关闭功能。该方法在临床上取得了令人满意的治疗效果,病人溃疡愈合,肢体功能改善。1986年,国内张柏根等通过大量的静脉造影分析,认为瓣窦缘下的静脉管壁扩张亦可造成瓣膜关闭功能不全,这种因管壁扩张导致的瓣膜关闭功能不全区分于瓣窦扩张引起的瓣膜关闭不全,称之为相对性瓣膜关闭功能不全,在此理论基础设计了股浅静脉瓣环下2mm处环形缩窄静脉管腔1/3的环缝缩窄手术,意在恢复瓣膜窦宽度明显大于瓣窦远心侧静脉宽度的正常解剖状态,从而使瓣膜功能得到恢复。1993年张柏根报道随访63例(67侧肢体),术后3年以上溃疡未愈或复发仅为4.5%。自体静脉和阔筋膜作为环缩材料存在可能变性和疤痕挛缩的问题,由此可导致环包静脉狭窄甚至血栓形成。针对这一情况,作者从98年开始采用聚四氟乙烯膨体作为环缩材料,并在99年采用Gore公司的静脉外支撑(external venous support,EVS)进行瓣膜重建,两种手术方法都获得了满意的效果。值得一提的是EVS作为一种新的瓣膜成形材料(其复合材料中包含有镍钛框架),能使包被的静脉变成椭圆形,从而恢复瓣膜的闭和功能。从已随访的10多位病人中发现,静脉都保持通畅,瓣膜活动良好没有返流。间接瓣膜成形术具有合理的解剖学和生理学基础,手术操作简单、疗效确定,适合各级医院采用,是下肢静脉功能不全病人瓣膜成形术的首选方法。但是对于先天性瓣膜缺失和深静脉血栓后遗症瓣膜严重破坏的病人,则需采用瓣膜置换或瓣膜替代等方法。4.瓣膜置换术瓣膜置换手术包括瓣膜移位术和瓣膜移植术。腹股沟韧带下有三条主要的带瓣静脉:股浅、股深和大隐静脉。这三条静脉同时罹患瓣膜功能不全较为少见,因此可以将瓣膜功能不全的股浅静脉段转移至股深和大隐静脉瓣膜下,依靠后者良好的瓣膜来防止静脉逆流。1979年Kistiner和Sparkuhl最先描述了这一手术方法,他们认为瓣膜移位应首选股浅与股深静脉吻合,因为在慢性静脉功能不全病人中,大隐静脉也绝大部份遭到破坏。1980年Queral报道12瓣膜移位手术,术后3个月随访发现,运动后静脉压下降至正常水平,所有溃疡都愈合。但是在术后一年的随访中却发现,有9位病人溃疡复发,所有的复发病人都存有交通静脉。1982年,Taheri等报道采用正常的肱静脉瓣膜移植于股浅静脉。83年后,Taheri更倾向于移植于腘静脉段,在股中段中央纵形切开,分开内收肌管暴露腘静脉上段,观察腘静脉管壁正常,然后紧贴腋下沿肱静脉做一个4cm长的切口,显露肱静脉后用Harvey手法证实瓣膜功能良好,切下2cm长带瓣的肱静脉,游离腘静脉后切除一段1cm长静脉,最后完成移植静脉的端端吻合。瓣膜移植无疑可以纠正静脉逆流、改善小腿肌肉泵功能及与此相联系的溃疡愈合和症状改善,但是随着时间的推移,静脉功能及与之相联系的症状和体征又有可能重新出现,这提示单纯纠正深静脉瓣膜功能不全是不够的,需要进一步纠正所有的逆流系统。4.肌攀代瓣膜术1964年Psathakis首创股薄肌和二头肌结襻代瓣膜术,这种手术早年仅用于治疗下肢深静脉血栓形成后遗症。80年代初张培华等认为,下肢深静脉功能不全是一个泛称,既包括下肢静脉血液回流障碍,也涉及血液由近侧向远侧的逆流。肌襻代瓣膜术是将屈肌肌襻置于静脉上,在肌襻收缩时能压迫静脉,起到制止深静脉内血液倒流的作用。而膝关节屈伸运动时肌襻不断按摩静脉,将血液源源推向近心侧,担当部份肌肉泵的作用。同一时期孙建民等将手术进行了改进,用半腱肌替代股薄肌与股二头肌结襻,使手术效果获得更大的改善,也使这类手术在国内获得推广。肌襻代瓣膜术改变了维护膝关节稳定的正常解剖结构,可能导致以后的骨关节病变。另外,传统的肌襻代瓣膜术手术创面较大,在游离股二头肌腱时容易损伤腓总神经,而且还存在襻长较难掌握等缺点。Psathakis也曾尝试用硅胶管来替代传统的肌襻,虽然近期效果满意,但以后随访都发现有排异现象,最终只能将硅胶管取出。最近有许多作者在实验和临床两方面进行异体阔筋膜和自体带蒂阔筋膜代肌襻的研究,已获得了可喜的进展。但是需要指出,代瓣的肌襻只有在行走时才与小腿肌肉交替发生作用。而直立静息状态时,肌襻松弛即不能制止血液倒流。因此肌襻代瓣膜术主要适用于严重的深静脉瓣膜功能不全,如瓣叶严重脱垂、过分纤薄或瓣膜有畸形不能满意修复;先天性深静脉主干瓣膜缺如和深静脉血栓形成后完全再通者。六、影响深静脉瓣膜手术治疗的因素1手术适应症的选择深静脉瓣膜功能不全与深静脉血栓形成后遗症不同,如果静脉瓣膜因血栓形成而造成严重破坏,引起深静脉血液重度倒流,则瓣膜成形术的效果不很理想。因此术前静脉造影发现静脉管壁不光整、瓣膜短小不对称或瓣膜缺如就不适合做瓣膜成形术,此时可以采用瓣膜移位或瓣膜移植手术。2.手术时机的选择瓣膜手术多施行于有慢性下肢静脉功能不全表现的患者,如下肢静脉曲张、小腿肿胀、胀痛、色素沉着和慢性复发性溃疡等。但有些患者在术后其溃疡等症状并没有完全纠正。这主要因为深静脉瓣膜功能不全的存在,使腓肠肌长期承受逆向血流的冲击,导致肌泵功能的破坏。因而当临床诊断有深静脉瓣膜功能不全,在下肢静脉压升高不可逆转以前,即腓肠肌泵功能尚能恢复时,就应该积极手术介入。但目前对于下肢静脉压到何种程度才会导致腓肠肌泵不可逆损伤,这一判断标准还有待进一步研究明确。3.浅静脉和交通静脉对深静脉瓣膜的影响Kistner在早期进行瓣膜成形术就已经发现,如果不纠正浅静脉系统的静脉返流,单纯实施深静脉瓣膜成形则效果不佳。浅静脉系统置于肢体浅表部位,周围组织对瓣膜和管壁的支撑较弱,因而更易引起静脉功能不全,其发病率是深静脉系统的3-4倍。另外,在慢性下肢静脉功能不全的患者中约有75%的交通静脉存在双向血流,由此形成了一个下肢静脉环流。下肢循环血量增加,深静脉瓣膜“前负荷”的持续增高可以诱发瓣膜疲劳和破坏,同时异常增加的血流冲击也可使静脉内膜遭到破坏,诱发深静脉血栓形成。因此,浅静脉和交通静脉系统功能不全必然会影响深静脉瓣膜关闭功能,后者病变的发展又可加重浅静脉和交通静脉系统病变,产生一种“钟摆”效应。因此,针对这一病因模式,深静脉瓣膜功能不全的手术治疗方式还有待进一步深入研究。(tom628279cjz)
病因:(一)静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张,静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹,失去收缩功能,术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息,下肢肌肉处于松弛状态,致使血流滞缓,诱发下肢深静脉血栓形成。 (二)静脉壁的损伤 1.化学性损伤 静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液,如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜,导致静脉炎和静脉血栓形成。 2.机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉,骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支,均可并发髂股静脉血栓形成。 3.感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起,较为少见,如感染性子宫内膜炎,可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。(三)血液高凝状态 这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状态的最常见原因。术中和术后因组织损伤引起血小板粘聚能力增强;术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高,从而使纤维蛋白溶解减少。 综合上述静脉血栓形成的病因,静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病,常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。 症状:最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人,局部感疼痛,行走时加剧。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。体检有以下几个特征:①患肢肿胀。肿胀的发展程度,须依据每天用卷带尺精确地测量,并与健侧下肢对照粗细才可靠,单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值,小腿肿胀严重时,常致组织张力增高;②压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此,下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉;③H omans征。将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时,刺激小腿血栓静脉而引起;④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1、2周后可发生浅静脉曲张。 治疗:(一)急性期 近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术疗法,但偶尔仍需手术治疗。 1.非手术疗法 (1)卧床休息和抬高患肢:患急性深静脉血栓病人,需卧床休息1~2周,使血栓紧粘附于静脉内膜,减轻局部疼痛,促使炎症反应消退。在此期间,避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平,约离床20~30cm,膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜,就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,适度地压迫浅静脉,以增加静脉回流量,以及维持最低限度的静脉压,阻止下肢水肿发展。 (2)抗凝血疗法:这是深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法之一。正确地使用抗凝剂可降低肺栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成,并促使血栓静脉较迅速地再管化。 适应证:①静脉血栓形成后1月内;②静脉血栓形成后有肺栓塞可能时;③血栓取除术后。 禁忌证:①出血素质;②流产后;③亚急性心内膜炎;④溃疡病。 凡肝肾功能不全及有出血倾向者,禁用抗凝血疗法。抗凝血疗法,一般先用肝素4~5天,停肝素前一天起口服香豆素类衍化物,疗程应根据病变部位及有无肺栓塞而定。1975年Hirsh指出,小腿深静脉血栓形成需4~6周;髂股静脉血栓形成需3~6月;轻度肺栓塞需4~6周;重度肺栓塞需6个月。 (3)溶血栓疗法:急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞,在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。 近年来,已研制成功作用仅限于血栓部位的新溶栓药物,使溶栓药物史上又增添新的一页。 (4)其他药物:中分子量(平均分子量7~8万)或低分子量(平均分子量2~4万)右旋糖酐静脉滴注,是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物,现已被广泛应用。2.手术疗法 下肢深静脉血栓形成,一般不作手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者(股青肿),则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间,一般在发病72小时内,尤以48小时内效果最好。手术时间越早,血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少,手术取栓越可彻底,术后疗效更佳。值得指出的是,下肢深静脉血栓形成的手术治疗,必须配合以药物和其它辅助治疗。对不同部位、不同轻重和不同阶段的血栓形成宜采用截然不同的手术方案。本文系庞宏永医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。