浙江省人民医院骨科科普号

概述多节段腰椎间盘突出症是指合并多个间隙（2个及以上）的椎间盘突出。此类患者大多有严重复杂的临床表现，给诊断与治疗带来一定的难度。究竟是哪个节段的病变引起的症状、针对何节段进行治疗，是临床医生面临的难题。 影像学在诊断多节段腰椎间盘突出症的作用影像学检查是诊断和治疗多节段腰椎间盘突出症的必要手段。对于多节段腰椎间盘突出的病人，X线片可以显示脊柱的形态结构，是否存在有退行性变、程度如何，是否有病理性破坏，范围有多大等等，对于患者的筛选、腰腿痛的鉴别诊断等方面具有重要作用。并能通过X线判断髂嵴是否过高，椎板间隙是否足够，对是否适用椎间孔镜手术及判断手术入路（侧入路还是板间入路）都有一定的指导作用。CT扫描是诊断腰椎间盘疾病理想的手段，便于医生对椎间盘突出病理类型鉴别和定位，不仅可以直接显示突出物，而且还可以显示黄韧带肥厚、椎体后缘骨质增生、椎间盘钙化、小关节退变等等，尤其是在显示椎管狭窄及侧隐窝狭窄等方面具有优势。MRI是一种无伤害性的多平面成像检查方法，对于诊断多节段腰椎间盘突出症的最大特点是较直观的了解各椎间盘的退变程度、突出或膨出的椎间盘对硬膜囊或神经根的挤压范围及程度，诊断的准确率要高于CT检查。但MRI的缺点是无法鉴别是否有椎间盘钙化，因为是否有椎间盘钙化对于手术方案的制定及术中手术工具的准备还是有一定的指导作用的。腰椎管造影检查能够广泛的显示蛛网膜下腔内的神经根和根袖，在摄片时能清晰的显示神经根的情况，这是CT扫描所无可比拟的。通过腰椎管造影可以鉴别病变是由于粘连性蛛网膜炎、马尾神经或椎管内肿瘤，还是由于腰椎退变后神经根受到压迫所致。椎管造影后的CT扫描对于腰椎间盘突出继发椎管狭窄的诊断优于其他各种检查方法，对于制订腰椎间盘突出症患者的治疗方案也有十分重大的意义。但由于它是一种侵入性检查，在CT、MRI作为常规检查的今天，目前已较少常规使用，可作为一些判断较为困难病例的检查方法。 肌电图检查在诊断多节段腰椎间盘突出症的作用肌电图检查能够提示脊髓、神经受累的大致位置，并能提示脊髓、神经受累的严重程度，还可以与周围神经病变、神经内科及肌肉等疾病相鉴别，是目前腰椎间盘突出症诊治不可或缺的重要检查方法。动态肌电图检查比较能够提示脊髓、神经功能恢复或加重情况。 多节段腰椎间盘突出症治疗节段的确定虽然存在多平面的椎间盘突出，但多节段突出者并非每个突出的椎间盘都会引起疼痛症状。根据患者术前的症状及体征，并结合CT、MRI及肌电图检查，大多数患者能够明确责任节段。此次的治疗也主要针对责任节段。 多节段腰椎间盘突出症的手术治疗手术治疗的目的是对受压的马尾神经和神经根组织进行充分、有效的减压。对不同节段的椎间盘突出可以采取不同的治疗方法及手术入路。对于年轻患者、没有明显的腰椎不稳，大多数患者仍可选用椎间孔镜进行治疗，根据椎间盘突出的类型、程度、是否游离及是否合并钙化、髂嵴的高度以及椎板间隙的宽度，可选择不同的手术入路：侧入路或椎板间入路。 典型病例患者，男性，27岁，因反复腰痛2年双下肢疼痛麻木1月入院。曾至当地医院行艾灸、拔火罐、药物等保守治疗效果不佳。入院查体：腰4/5、腰5/骶1椎间隙压痛，左腰部陈旧性疤痕。双下肢感觉无明显异常，肌力V级。左下肢直腿抬高试验阳性（40度），右下肢直腿抬高试验阳性（30度），双侧膝反射正常，双侧踝反射减弱。腰椎磁共振检查结果提示：腰4/5椎间盘右后方突出，腰5/骶1椎间盘左后方突出；腰椎退行性病变。 术前影像学检查根据患者症状、体征及术前X线、CT、MRI及肌电图检查，我们判断患者右下肢疼痛主要是腰4/5椎间盘突出所致，左下肢疼痛主要是腰5/骶1椎间盘突出所致。拟行腰4/5侧入路、腰5/骶1椎板间入路椎间孔镜下减压髓核摘除术。 术中情况术中正位及侧位X片透视确认腰4/5侧入路置管位置满意。 术中正位及侧位X片透视确认腰5/骶1椎板间入路置管位置满意。 术后情况术后即刻患者腰痛明显缓解，无双下肢疼痛及麻木，双下肢肌力V级，双下肢直腿抬高试验阴性。出院后门诊随访，目前一直病情稳定、情况良好。

定义骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是老年病人常见的疾病，给老年患者带来了极大的痛苦。其特点是：老年患者在轻微外伤或没有外伤情况下出现胸腰背部疼痛。疼痛特点是改变姿势时疼痛明显，比如翻身、起床或躺下时疼痛明显。磁共振是诊断OVCF的金标准，当有些患者无法行磁共振检查时，可予ECT进行诊断。 保守治疗的弊端保守治疗如卧床休息、口服止痛药物、支具保护及肌肉训练等，见效时间需要2~3月，容易产生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓、肺栓塞、骨质疏松加重、全身机能下降等并发症，并容易发生驼背畸形、骨折不愈合，另外还有较高的失败率。 经皮穿刺椎体后凸成形术（PKP）经皮穿刺椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治疗OVCF最常用且有效的方法。是一种微创手术。PKP微创手术的优点是见效快、效果好，在疼痛解除后可以尽早进行功能锻炼来改善全身的骨质疏松情况，预防再次骨折。 PKP微创手术是用一根细穿刺针在X线机的精确引导下穿刺至骨折处，然后注入强化剂“骨水泥”，让骨质疏松的椎体变坚强而能够支撑身体重量。即刻消除疼痛后能够起床行走，做到生活自理。这一技术主要步骤如下：①确认引起疼痛的责任椎体，透视下穿刺至病灶处；②置入球囊，逐渐撑开，把疏松骨质撑向周围，在椎体内撑出一个空间；③向空洞内缓慢注入骨水泥，骨水泥凝固后在椎体中形成两个支柱，起到强化、稳定脊柱的作用。这种微创技术只需局部麻醉，适合年老体弱的老年人。手术效果可以用“神奇”来形容；缓解疼痛是立竿见影，术后当天就能够感觉腰背痛减轻，第二天就能够起床活动，逐渐恢复起居、行走等日常生活。 文献报道其并发症主要有：骨水泥渗漏、骨水泥的毒性反应、脊髓与神经根损伤、定位错误、背部疼痛缓解不明显、球囊破裂、肺栓塞及其他并发症。 浙江省人民医院骨科开展此项技术已近20年，手术病例达数千例，居省内前列。手术效果满意，优良率高，未出现严重并发症。极大的缓解了老年病人的痛苦。出院后注意事项1. 定时服药：PKP手术后需要同时服用数年治疗骨质疏松的药物，要养成定时服药的习惯。主要药物包括钙剂、活性维生素D、双膦酸盐类药物或地舒单抗等。 2. 间断佩戴腰围：通过积极锻炼腰背肌的力量，让腰杆重新挺直，腰围则在腰部酸软时间断佩戴，争取尽早除下腰围，防止依赖腰围造成腰部肌肉萎缩和骨质疏松症的加重。 3. 预防跌倒再次骨折：一方面通过行走、康复训练肢体的力量和协调性，做到行走、爬楼稳健，预防跌倒；另一方面，检查一下家中可能磕绊到您的台阶、摇晃的凳子等，尽早消除起居室的这些隐患。 典型病例患者，女性，69岁，摔伤后致“腰1骨折，肋骨骨折，胸腔积液”，既往有高血压、糖尿病史。骨密度检查结果提示：骨质疏松。患者腰背部疼痛明显，经保守治疗效果不佳，腰背痛改善不明显，且胸腔积液加重。遂在局麻下行“腰1骨折后路经皮穿刺椎体后凸成形术”。 术前影像学资料术中操作患者术后即刻感腰背部疼痛明显缓解，第二天戴腰围起床活动，胸腔积液逐渐改善，血糖、血压控制良好，生活质量显著提高。顺利出院，门诊随访，长期抗骨质疏松治疗。

治疗前患者，女性，59岁，因反复腰痛20余年左下肢疼痛3年入院，目前行走困难、间歇性跛行。X线、CT提示腰5椎体2度滑脱，椎弓峡部断裂，椎间隙已消失，椎体边缘骨赘形成。复位非常困难。骨密度结果提示：骨量减少。治疗中术中置入椎弓根螺钉，切除增生骨赘、增厚黄韧带，找到椎间隙，充分松解，撑开、提拉复位，置入椎间融合器。滑脱完全复位。治疗后治疗后6天复查腰椎CT+三维重建，显示腰5、骶1螺钉位置良好，腰椎滑脱完全复位，椎管减压充分，椎间隙高度恢复、植骨充分，融合器位置良好。治疗后3天患者腰痛明显缓解，无双下肢疼痛及麻木，下肢肌力5级。已戴腰托起床活动。