同煤总医院科普号

在婴幼儿眼病中，是性质最严重、危害性最大的一种恶性肿瘤视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，对视力和生命有严重的威胁和危害。发生于视网膜核层，具有家族遗传倾向，多发生于5岁以下，可单眼、双眼先后或同时罹患，本病易发生颅内及远处转移，常危及患儿生命，因此早期发现，早期诊断及早期治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键症状体征未分化型：瘤细胞围绕着一个血管形成的细胞柱，其中可见部分瘤细胞坏死及钙质沉着，此称为假菊花型(pseudosette)，该型分化程度低，恶性度较高，但对放射线敏感。分化型：又称神经上皮型，由方形或低柱状瘤细胞构成，细胞围绕中央腔环形排列，称菊花型(rosette)，此型分化程度较高，恶性度较低，但对放射线不敏感。还有一些病例瘤细胞分化程度更高，已有类似光感受器的结构，恶性程度最低，瘤细胞簇集似莲花型(fleurette)，又称感光器分化型，最近称此型为视网膜细胞瘤(retinocytoma)，以别于一般的视网膜母细胞瘤。1.根据视网膜母细胞瘤一般的发展过程，临床可分为4期，即眼内生长期，眼压增高期(青光眼期)，眼外扩展期及全身转移期，由于肿瘤生长部位，生长速度和分化程度不同，临床表现也不尽一致，例如生长在视盘附近或视网膜周边部的肿瘤，可早期侵犯视神经或睫状体向眼外转移，并不经过青光眼期而直接进入眼外扩展期;又如临床上诊断为青光眼期者，病理学检查已可能有眼外扩展。(1)眼内生长期：其早期症状和体征是视力障碍和眼底改变，早期病变可发生于眼底任何部位，但以后极部偏下方为多，若肿瘤发生于视网膜内核层，易向玻璃体内生长，称为内生型，眼底检查可见肿瘤呈圆形或椭圆形，边界不清，呈白色或黄白色的结节，表面有新生血管或出血，结节大小不一，1/2～4个视盘直径或更大，可单独发生，也可同时发生数个结节，由于肿瘤组织脆弱，肿瘤团块可散播于玻璃体及前房，造成玻璃体混浊，假性前房积脓，角膜后沉着或在虹膜表面形成灰白色肿瘤结节，若肿瘤发生于视网膜外核层，则易向脉络膜生长，称为外生型，常引起视网膜脱离，脱离的视网膜上血管怒张弯曲。视力的改变与肿瘤发生的部位有关，若肿瘤小，位于眼底周边，常不影响中心视力;若肿瘤位于后极部，体积虽小，仍可较早的引起视力减退，并可产生斜视或眼球震颤;若肿瘤充满眼内或视网膜广泛脱离，则视力丧失。由于视力丧失，瞳孔开大，经瞳孔可见黄白色反光，称为“黑矇性猫眼”，目前据国内外文献报告，临床仍以“猫眼”为本病最易发现的早期症状，事实上瞳孔出现黄白色反光时，病情已发展到相当程度，因此，临床上可以婴幼儿斜视为早期发现本病的线索，并充分散瞳检查眼底，以诊断或排除本病。开始在眼内生长时外眼正常，因患儿年龄小，不能自述有无视力障碍，因此本病早期一般不易被家长发现，当肿瘤增殖突入到玻璃体或接近晶体时，瞳孔区将出现黄光反射，故称黑蒙性猫眼，此时常因视力障碍而瞳孔散大，白瞳症或斜视而家长发现。白瞳症(2)眼压增高期：眼内肿瘤生长增大，特别是影响脉络膜和前房时，可导致眼压升高，引起明显的头痛，眼痛，结膜充血，角膜水肿等青光眼症状，增大的肿瘤也可导致眼球后节缺血，引起虹膜新生血管，从而形成新生血管性青光眼，由于儿童眼球壁弹性较大，在高眼压作用下，眼球膨大，角膜变大，形成“牛眼”或巩膜葡萄肿，大角膜，角巩膜葡萄肿等，所以应与先天性青光眼等鉴别。(3)眼外扩展期：肿瘤向眼外蔓延的途径如下：穿破角膜或巩膜形成突出于睑裂的肿块，表面常有出血坏死;穿破巩膜或沿巩膜上的导管(如涡状静脉，睫状血管等)蔓延至眶内形成肿块，使眼球突出;沿巩膜筛板，视神经或视网膜中央血管向眶内或颅内蔓延，后者为最常见的扩展途径，最早发生的是瘤细胞沿视神经向颅内蔓延，由于瘤组织的侵蚀使视神经变粗，如破坏了视神经孔骨质则视神经孔扩大，但在X线片上即使视神经孔大小正常，也不能除外球后及颅内转移的可能性，肿瘤穿破巩膜进入眶内，导致眼球突出;也可向前引起角膜葡萄肿或穿破角膜在球外生长，甚至可突出于睑裂之外，生长成巨大肿瘤。(4)全身转移期：晚期瘤细胞可经视神经向颅内转移;经淋巴管向淋巴结，软组织转移;或经血循环向骨骼，肝，脾，肾及其他组织器官转移，最终导致死亡。2.除上述典型的临床表现和经过，部分病例还有以下特殊表现：(1)视网膜母细胞瘤的自发消退(spontaneous regression)和视网膜细胞瘤(retinocytoma)：少数视网膜母细胞瘤不经处理，可发生自发消退，主要表现为眼球萎缩，可能是由于增大的肿瘤致视网膜中央血管堵塞，引起肿瘤及整个眼球缺血，肿瘤坏死，眼球萎缩塌陷，表现为临床“自愈”;也可能是与肿瘤的凋亡有关，因为研究表明Rb基因失活既可导致视网膜细胞的异常增生，也可导致视网膜细胞的大量凋亡，大约50%自发消退的视网膜母细胞瘤可以复发。视网膜母细胞瘤的自发消退应与“视网膜细胞瘤(retinocytoma)”相区别，视网膜细胞瘤在1982年被认识以前一直被认为是视网膜母细胞瘤的自发消退的一种主要形式，但目前被认为是一独立病种，是Rb基因失活导致的一种视网膜的良性肿瘤，没有证据表明视网膜母细胞瘤可以不经治疗而“自发消退”为视网膜细胞瘤，视网膜细胞瘤表现为视网膜非进行性灰白色半透明包块，常伴有钙化，色素紊乱，脉络膜视网膜萎缩，视网膜细胞瘤占所有视网膜母细胞瘤中的1.8%，和视网膜母细胞瘤一样视网膜细胞瘤可以为单眼或双眼性，可以单灶或多灶性，常在6岁以后发现，平均诊断年龄为15岁，这类患者可以有视网膜母细胞瘤家族史，可另眼或同眼同时患视网膜母细胞瘤，视网膜细胞瘤预后良好，但有4%的可能恶变为视网膜母细胞瘤，表现为肿瘤增大及玻璃体播散，视网膜细胞瘤的发生机制有两种可能：一是Rb基因突变发生在相对分化而未最后成熟的视网膜母细胞所致;一是Rb基因突变为“相对良性”，突变的Rb蛋白仍有部分正常功能，是低外显率(low penetrance)视网膜母细胞瘤的一种表现形式。(2)三侧性视网膜母细胞瘤(trilateral retinoblastoma，TRB)：某些视网膜母细胞瘤患者可伴发颅内肿瘤如松果体瘤及蝶鞍上或蝶鞍旁的原发性神经母细胞瘤，这些颅内肿瘤组织学上类似视网膜母细胞瘤，但不是视网膜母细胞瘤的颅内转移，因多出现于双眼视网膜母细胞瘤患者，而且松果体与视网膜光感受器细胞有种系发生和个体发生的关系，所以这类颅内肿瘤被称为“三侧性视网膜母细胞瘤”，TRB在双眼视网膜母细胞瘤患者中的发生率为5%～15%，在所有视网膜母细胞瘤患者中的发生率约为3%，化学治疗可明显降低TRB的发生率，神经影像学筛查可提前发现TRB，最大直径<15mm的颅内肿瘤预后较好，1971～2003年全世界共报告120例trb，40%有家族史，88%为双眼视网膜母细胞瘤，12%为单眼视网膜母细胞瘤，颅内肿瘤83%位于松果体，17%位于蝶鞍上，眼部肿瘤诊断时的平均年龄为5个月，颅内肿瘤诊断时的平均年龄为26个月，颅内肿瘤诊断后平均存活9个月，在视网膜母细胞瘤患儿中若发现有一独立的颅内中线部位肿瘤时，无论它是与双侧视网膜母细胞瘤同时出现，或是成功地治疗了的双侧视网膜母细胞瘤一段时间后才出现，都应考虑trb的可能性，临床应与视网膜母细胞瘤颅内转移相鉴别。< p="">(3)视网膜母细胞瘤存活者的第2恶性肿瘤(second malignant neoplasm，SMN)：由于诊断和治疗水平的提高，视网膜母细胞瘤的治愈率和存活率也大有提高，对长期存活者随访观察，发现部分患者若干年后又发生其他恶性肿瘤，称之为第2恶性肿瘤，其组织学类型至少在23种以上，如成骨肉瘤，纤维肉瘤，网状肉瘤，恶性黑色素瘤，神经母细胞瘤，肾母细胞瘤，急性淋巴性白血病，霍奇金病，皮脂腺癌，表皮样癌，甲状腺癌等，其中最常见的是成骨肉瘤，就股骨成骨肉瘤而言，视网膜母细胞瘤存活者的患病率为一般人群的500倍，最初认为第2恶性肿瘤的发生是视网膜母细胞瘤的放射治疗引起的，但大宗病案分析发现不少患者发生在远离放射部位，如股骨;并且一些未做过放射治疗的患者也发生第2恶性肿瘤，说明部分第2恶性肿瘤的发生与放射无关，另一方面，绝大部分第2恶性肿瘤(88.2%～97.5%)发生于遗传型视网膜母细胞瘤患者(双眼患者，或有家族史的单眼患者)，有些患者还可发生第3，第4甚至第5恶性肿瘤，故第2恶性肿瘤的发生被认为主要与遗传有关，利用分子生物学技术，发现在视网膜母细胞瘤患者的第2恶性肿瘤组织(如成骨肉瘤，纤维肉瘤，恶性网状细胞瘤等)中，有视网膜母细胞瘤基因(Rb基因)缺失或表达异常，有力地证实了第2恶性肿瘤的发生与Rb基因改变有关，目前一般认为第2恶性肿瘤的发生与Rb基因改变有关，但对遗传型视网膜母细胞瘤患者进行的早期(小于12个月龄)外放射治疗可以显著增加第2恶性肿瘤的发生率，一旦发生第2恶性肿瘤，预后很差。根据临床表现并结合辅助检查结果，容易确定诊断。治疗方法视网膜母细胞瘤作为一发生在儿童的遗传性眼内恶性肿瘤，影响患儿生命、视力、面部外形及心理发育。诊断上涉及眼科、儿科、产科，治疗上涉及眼科、肿瘤科(放疗、化疗)、儿科、麻醉科等。因此在对视网膜母细胞瘤的处理上，一定要强调多学科、多中心的合作。视网膜母细胞瘤的治疗目标首先是挽救生命，其次是保留眼球及部分视力。治疗原则应根据眼部及全身受肿瘤侵犯的情况而定。方法的选择应根据肿瘤的大小和范围，单侧或双侧以及患者的全身情况而定。常用的治疗方法有手术治疗(包括眼球摘除、眼眶内容摘除)、外部放射治疗、局部治疗(光凝治疗、冷冻治、加热治疗、浅层巩膜贴敷放射治疗)及化学治疗等。近10年来国际上对视网膜母细胞瘤治疗的概念逐渐发生了重大改变，主要表现在化学治疗结合多次积极的局部治疗(serial aggressive local therapy，SALT)逐步上升为一线治疗，而外部放射治疗则降为二线治疗，眼球摘除为三线治疗。这一变化被认为是开创了视网膜母细胞瘤治疗的新纪元。一般对于全身情况较好，病变局限的眼内期视网膜母细胞瘤(RE1～4级)，无论单眼性或双眼性，可选择局部治疗或化学治疗结合局部治疗;对于病变较大的眼内期视网膜母细胞瘤(RE4～5级)，或肿瘤已扩散至眼外者，可选择手术治疗，必要时可联合外部放射治疗和化学疗法。对遗传型视网膜母细胞瘤应避免外部放射治疗。1.化学治疗 单纯的化学治疗本身并不能完全治愈视网膜母细胞瘤，但常常可使肿瘤体积显著缩小(被称为化学减容术，chemoreduction)、继发性的视网膜脱离复贴、转移减少，从而使局部治疗得以实施。对于遗传型视网膜母细胞瘤，化学治疗还可预防新的肿瘤灶及第2恶性肿瘤(特别是颅内的三侧性视网膜母细胞瘤)的出现。目前已常与局部治疗合并应用，以治疗眼内期视网膜母细胞瘤。常用的药物有长春新碱、依托泊苷、卡铂、环磷酰胺、环孢素A等。常用的方案是VEC方案，即长春新碱、依托泊苷、卡铂联合应用6个疗程，每个疗程2天，疗程间隔3周。由于视网膜母细胞瘤极易出现耐药性，有时可短期加用大剂量的环胞霉素A来加以逆转。在每个疗程开始前1～3天进行全身麻醉下的眼底检查(examination under anesthesia，EUA)，记录病情变化，同时可行视网膜的冷冻治疗以增加化学药物在眼内的积聚。一般2～3疗程后肿瘤即明显缩小，这时在EUA的同时开始局部治疗(如光凝治疗、冷冻治疗)。6个疗程完成后，每3～6周应进行1次EUA以记录病情变化或局部治疗效果。病情稳定后逐步延长EUA的间隔。这一治疗方案可使约80%的RE1～3级，30%的RE4～5级的视网膜母细胞瘤患者免于外部放射治疗和眼球摘除，但对于播散于玻璃体腔和视网膜下间隙的肿瘤细胞效果较差。对于眼外期和全身转移期的视网膜母细胞瘤，化学治疗常和手术治疗(包括眼球摘除、眼眶内容摘除)、外部放射治疗联合应用。对有脉络膜、巩膜、筛板转移的病例，化学治疗可防止肿瘤进一步向全身转移。对于全身转移期的视网膜母细胞瘤，可进行联合自体干细胞移植(autologous stem cell rescue，ASCR)的大剂量的化学治疗：首先进行常规剂量的化学治疗，以减少骨髓和血液中可能存在的肿瘤细胞;然后从骨髓或血液中收集造血干细胞冻存;再进行大剂量的化学治疗，最后将冻存的自体干细胞回输以恢复被抑制的造血系统。视网膜母细胞瘤的化学治疗常产生全身性副作用，临床应用时应有儿科和肿瘤科医生配合进行。2.局部治疗 局部治疗在视网膜母细胞瘤的治疗中显得越来越重要。其效果与肿瘤的厚度密切相关。一般认为<2mm为小肿瘤，只需单纯的局部治疗;2～4mm为中等大肿瘤，可单纯用局部治疗，但联合化学治疗更安全;>4mm为大肿瘤，局部治疗必须联合化学治疗。常用的局部治疗有以下4种方法：(1)光凝治疗：光凝治疗系将强光源发出的光经光学系统聚焦在视网膜肿瘤区，借光热(大约75℃)凝结作用截断进入肿瘤的血管，或直接凝结肿瘤组织表面，以促使肿瘤细胞坏死萎缩。主要适用于未侵及视盘、黄斑中心凹、脉络膜及玻璃体的局限性小肿瘤。常用的是532nm间接激光、1064nm连续波长Nd：YAG间接激光、810nm间接激光、810nm二极管经巩膜直接激光。其方法是在肿瘤周围光灼2圈，能量要达到使附近视网膜变白和供应肿瘤的血管闭锁，但不能破坏Bruch膜，以免肿瘤细胞扩散至脉络膜及日后产生脉络膜新生血管。可同时光凝肿瘤表面，但应用大光斑以免肿瘤细胞扩散到玻璃体腔。较大的肿瘤可进行多次光凝，治疗数周后肿瘤可消退成扁平瘢痕。(2)冷冻治疗：在化学治疗开始前24h进行冷冻治疗可以显著提高玻璃体内化疗药物的浓度。冷冻治疗适用于较小的肿瘤，特别是放射和光凝治疗较困难的赤道部以前的周边部肿瘤。冷冻的温度宜在-110～-90℃，每个冷冻点每次持续冷冻1min，解冻1min，如此循环重复3次。肿瘤包括在冷冻形成的冰球内，解冻时锐利的冰晶可破坏肿瘤结构。有效的治疗一般在2～3周后肿瘤消退，脉络膜萎缩，形成扁平的有色素包围的瘢痕组织。应注意冷冻治疗易并发裂孔性视网膜脱离。(3)加热治疗：通过激光将肿瘤局部温度提高到45℃左右，可增加卡铂(carboplatin)对视网膜母细胞瘤的杀伤作用。常用与手术显微镜或间接检眼镜相连的二极管红外线激光，光斑直径0.4～2.0mm，能量150～1500mW，持续10～20min。约80%的眼内期视网膜母细胞瘤可获控制。(4)浅层巩膜贴敷放射疗法：适用于直径>10mm肿瘤经其他局部治疗失败的病例。目前主要使用60CO、125I贴敷板，将其缝在与肿瘤相应的巩膜面，放置7天，当释放出3.0～4.0Gy后再手术取除。3.外放射治疗 视网膜母细胞瘤(尤其是未分化型)对放射治疗敏感，因此放射治疗是该病的有效疗法。但外部放射治疗可显著增加第2恶性肿瘤的发生率，并常引起患者颜面部畸形、干眼症、辐射性白内障、放射性视网膜病变等，目前仅用于有广泛的玻璃体或视网膜下播散者(RE5期)、或其他治疗失败者。常用的是60CO治疗机和电子加速器，通过眼前部或颞侧部照射，总剂量为35～40Gy。4.手术治疗 (1)眼球摘除术：肿瘤充满眼球，有向视神经、脉络膜转移的危险且无保留有用视力希望(RE4～5期)，或合并新生血管性青光眼者以眼球摘除为首选治疗。手术操作应十分轻柔，以防肿瘤细胞进入血循环，切除视神经应尽量长一些，不少于10mm。眼球摘除后可植入活动性义眼。(2)眼眶内容摘除术：若肿瘤扩散到巩膜或视神经，可行眼眶内容摘除术，术后应联合放射治疗和化学治疗。5、光动力疗法和免疫疗法。饮食保健患者术后应进食高蛋白、高脂肪、高维生素易消化食物，以增强免疫力，促进伤口愈合。多食蔬菜、水果及粗纤维食物，以保持大便通畅，防止术后便秘。1、忌烟、酒、咖啡、可可等。2、忌刺激性食物，如葱、蒜、姜、辣椒、花椒、桂皮等。3、忌发霉、烧焦食物。4、忌油腻、煎炒、烧烤、烟熏等热性食物，如羊肉、火腿、熏肉等。预防护理建议患儿的直系亲属至少作一次眼科检查，家中的其他幼儿应接受视网膜母细胞瘤的检查;成人需接受视网膜细胞瘤检查，这是一种相同基因引起的非恶性肿瘤，对没有证据显示患了癌症的直系亲属，可分析他们的脱氧核糖核酸(DNA)，以了解他们是否带有视网膜母细胞瘤的基因。目前对视网膜母细胞瘤尚无有效的预防措施，但加强对经治疗的患者及有高发风险的家庭定期随访观察是一个积极的预防措施，现在可采取的另一个积极措施是开展遗传咨询及产前诊断来减少患儿的出生。1.随访 对每一例视网膜母细胞瘤患者，在经治疗后，应根据其临床，病理所见及Rb基因突变特点(遗传型或非遗传型)制定出一份随访观察计划，对高危家庭出生的每一个婴儿亦应定期作全身麻醉下眼底检查，如果有条件，可以考虑<1岁，每3个月1次;<2岁，每4个月1次;3～5岁，每6个月1次;6～7岁每4年1次共15次。< p="">2.遗传咨询 如何预测患者后代或其双亲再育子女罹患的风险，是减少视网膜母细胞瘤患儿出生及指导随访的一个重要问题，遗传咨询是达到这个目的的重要措施，目前可以在两个水平上开展视网膜母细胞瘤的遗传咨询。(1)以家系为基础的遗传咨询：按视网膜母细胞瘤80%～90%的外显率计算，有关本病的发病风险的遗传咨询可参考表1。(2)通过对Rb基因突变的检测来进行遗传咨询：DNA样本可取自外周血白细胞和视网膜母细胞瘤瘤组织，多种基因突变检测技术如Southern杂交，SSCP，DGGE等，基因剂量检测技术如定量PCR，直接DNA测序均可应用，由于费用，时间的限制临床上不可能对Rb基因全长180kb的序列进行全部检测，一般集中在27个外显子和外显子附近0～20bp的内含子序列上(共约4kb)，Rb基因突变类型可是整个基因的缺失，也可小至点突变，一般可在瘤组织中发现两个突变(可相同也可不同)，如果在外周血白细胞中也存在其中的一个突变则可判断为遗传型视网膜母细胞瘤，如果在外周血白细胞中不存在突变则可判断为非遗传型视网膜母细胞瘤，对遗传型视网膜母细胞瘤患者的亲戚可采血检查是否有相同的Rb基因突变，若有此突变则其本人及子女有90%患病的风险，若无则风险较低，在用DNA检查进行遗传咨询时要注意嵌合(mosaic)和低外显率(low penetrance)现象。3.产前诊断 Rb基因突变检测已成功应用于临床产前诊断，对于遗传型视网膜母细胞瘤家族的胎儿可于妊娠28～30周取羊水细胞作Rb基因突变检测，若存在该家族的Rb基因突变，最好终止妊娠;若胎儿父母不愿终止妊娠，可于妊娠33～35周行经阴道的B超检查，每周1～2次，观察胎儿眼内是否形成肿瘤，若肿瘤已形成可在妊娠35周引产，立即对肿瘤进行激光治疗，有报告经上述妊娠35周引产及激光治疗的视网膜母细胞瘤，最终不仅保留了眼球，也保留了良好的视力。病理病因确切病因不明，6%为常染色体显性遗传，94%为散发病例，其中25%为遗传突变，余为体细胞突变，亦有人认为与病毒感染因素有关，遗传学类型及Rb基因的定位：90%的视网膜母细胞瘤(包括单眼和双眼病例)表现为散发发病，10%的病例为家族性发病，视网膜母细胞瘤可分为遗传遗传型和非遗传型2大类，其发生有3种情况：①约40%的病例属于遗传型，是由患病或基因携带者父母遗传所致，或正常父母生殖细胞突变所致，为常染色体显性遗传，这类患者发病早，约85%为双眼发病，有多个病灶，易发生第2恶性肿瘤，约15%为单眼发病，其原因可能是视网膜母细胞瘤基因外显不全，一般公认本病外显率为90%左右，临床上将双眼视网膜母细胞瘤，有家族史的单眼视网膜母细胞瘤或多病灶的单眼视网膜母细胞瘤归入遗传型，②约60%的病例属于非遗传型，其发病系患者视网膜母细胞发生突变所致，不遗传，发病较迟，多为单眼发病，单个病灶，不易发生第2恶性肿瘤，③少数遗传型病例(约5%)有体细胞染色体畸变，主要表现为周围血淋巴细胞中存在13号染色体长臂中间缺失，不同的病例缺失节段长短不同，但均累及13号染色体长臂1区4带(13q14)，经高分辨染色体显带确定最小的缺失节段为13q14.2，这类患者除视网膜母细胞瘤外，依其染色体缺失节段大小不同，常伴有轻重不等的全身异常，主要表现为智力低下和发育迟滞，还可出现小头畸形，多指畸形及先天性心脏病。疾病诊断 典型的病例可通过病史和临床检查作出诊断，但不典型的病例，特别是当视网膜脱离掩盖肿瘤或因出血，炎症反应造成玻璃体混浊时，诊断较为困难，常误诊为其他眼病，其他眼病也可误诊为视网膜母细胞瘤，临床上有许多以瞳孔内有黄白色反光为主要特点的眼病应与本病鉴别。1.转移性眼内炎及葡萄膜炎 小儿高热急性传染病后，病原体(细菌，病毒等)引起视网膜血管阻塞，形成局限性黄白色病灶，进而导致玻璃体脓肿，则呈黄白色瞳孔，此外小儿肉芽肿性葡萄膜炎，周边性葡萄膜炎有时亦呈白瞳，病史，超声波，X线照相及前房穿刺细胞学检查可资鉴别。2.Coats病 多发生于6岁以上男性儿童少年，病程较长，发展较慢，视网膜血管广泛异常扩张，常伴有血管瘤，视网膜下形成大片白色渗出，常伴有出血和胆固醇结晶，进而继发视网膜脱离而呈白色瞳孔，超声波检查无实质性肿块回波，寇次(Coats)病的根本性质是视网膜外层出血合并渗出性改变，虽有局限性增殖，甚至形成隆起或导致视网膜脱离，但病程缓慢，病变范围较为广泛，灰白色渗出物分布在视网膜血管之后，除渗出物外，还可见出血斑和光亮小点(胆固醇结晶体)沉着，血管尤其静脉显示扩张，扭转，纡曲，并有微血管瘤，病变常为进行性，新旧渗出物可交替出现，出血如果进入玻璃体，可形成增殖性玻璃体视网膜病变，本病患者年龄较在，多在6岁以上，且为青年男性，单眼受累，超声波检查，常无实质改变。3.早产儿视网膜病变(晶状体后纤维增生，Terry综合征) 多发生于接受过高浓度氧气治疗的早产儿，氧对未成熟视网膜即未完全血管化的视网膜引起原发的血管收缩和继发的血管增殖，常在生后2～6周双眼发病，早期视网膜小动脉变细，静脉迂曲扩张，新生血管形成，此后全部血管扩张，视网膜水肿，混浊，隆起，出血，隆起部可见增生的血管条索，向玻璃体内生长，晚期玻璃体内血管增生，结缔组织形成，牵引视网膜形成皱褶，重则晶状体后可见机化膜，散瞳后可见被机化膜拉长的睫状突，病史和超声波检查可供鉴别。4.原始玻璃体增生症 本病为眼部先天异常，原因为胎儿期的玻璃体动脉未消失并有增殖所致，表现为晶状体后面有较厚的灰白色结缔组织并伴新生血管，一般出生后即发现白瞳孔，见于足月产婴儿，90%以上为单眼发病，多伴有小眼球，浅前房，瞳孔异常等，超声波检查可帮助鉴别。5.视网膜发育不全，先天性视网膜皱襞，先天性脉络膜缺损和先天性视网膜有髓神经纤维等 均为先天性眼底异常，严重者可呈白瞳孔，眼底检查可以鉴别。6.幼线虫肉芽肿 犬弓蛔虫(toxocara canis)卵被幼儿经口摄入后，在肠道孵化的幼虫经睫状动脉或视网膜中央动脉侵入眼内，可见于视网膜形成孤立的白色肉芽肿，患儿可伴有白细胞及嗜伊红细胞增加，肝大，对犬弓蛔虫血清抗体效价上升等。鉴别 视网膜母细胞瘤容易与哪些疾病混淆？典型的病例可通过病史和临床检查作出诊断，但不典型的病例，特别是当视网膜脱离掩盖肿瘤或因出血、炎症反应造成玻璃体混浊时，诊断较为困难，常误诊为其他眼病。其他眼病也可误诊为视网膜母细胞瘤。临床上有许多以瞳孔内有黄白色反光为主要特点的眼病应与本病鉴别。1.转移性眼内炎及葡萄膜炎 小儿高热急性传染病后，病原体(细菌、病毒等)引起视网膜血管阻塞，形成局限性黄白色病灶，进而导致玻璃体脓肿，则呈黄白色瞳孔。此外小儿肉芽肿性葡萄膜炎、周边性葡萄膜炎有时亦呈白瞳。病史、超声波、X线照相及前房穿刺细胞学检查可资鉴别。2.Coats病 多发生于6岁以上男性儿童少年，病程较长，发展较慢。视网膜血管广泛异常扩张，常伴有血管瘤，视网膜下形成大片白色渗出，常伴有出血和胆固醇结晶，进而继发视网膜脱离而呈白色瞳孔，超声波检查无实质性肿块回波。寇次(Coats)病的根本性质是视网膜外层出血合并渗出性改变。虽有局限性增殖，甚至形成隆起或导致视网膜脱离。但病程缓慢，病变范围较为广泛，灰白色渗出物分布在视网膜血管之后。除渗出物外，还可见出血斑和光亮小点(胆固醇结晶体)沉着。血管尤其静脉显示扩张、扭转、纡曲，并有微血管瘤。病变常为进行性，新旧渗出物可交替出现，出血如果进入玻璃体，可形成增殖性玻璃体视网膜病变。本病患者年龄较在，多在6岁以上，且为青年男性，单眼受累。超声波检查，常无实质改变。3.早产儿视网膜病变(晶状体后纤维增生，Terry综合征) 多发生于接受过高浓度氧气治疗的早产儿，氧对未成熟视网膜即未完全血管化的视网膜引起原发的血管收缩和继发的血管增殖。常在生后2～6周双眼发病。早期视网膜小动脉变细，静脉迂曲扩张，新生血管形成。此后全部血管扩张，视网膜水肿、混浊、隆起、出血，隆起部可见增生的血管条索，向玻璃体内生长。晚期玻璃体内血管增生，结缔组织形成，牵引视网膜形成皱褶，重则晶状体后可见机化膜，散瞳后可见被机化膜拉长的睫状突。病史和超声波检查可供鉴别。4.原始玻璃体增生症 本病为眼部先天异常。原因为胎儿期的玻璃体动脉未消失并有增殖所致。表现为晶状体后面有较厚的灰白色结缔组织并伴新生血管。一般出生后即发现白瞳孔，见于足月产婴儿，90%以上为单眼发病。多伴有小眼球、浅前房、瞳孔异常等。超声波检查可帮助鉴别。5.视网膜发育不全、先天性视网膜皱襞、先天性脉络膜缺损和先天性视网膜有髓神经纤维等 均为先天性眼底异常，严重者可呈白瞳孔。眼底检查可以鉴别。6.幼线虫肉芽肿 犬弓蛔虫(toxocara canis)卵被幼儿经口摄入后，在肠道孵化的幼虫经睫状动脉或视网膜中央动脉侵入眼内，可见于视网膜形成孤立的白色肉芽肿。患儿可伴有白细胞及嗜伊红细胞增加，肝大，对犬弓蛔虫血清抗体效价上升等。检查方法 1.尿液检查 尿液中香草基苦杏仁酸(vanilmandelic acid)和高香草基酸(homovanillic acid)排出量增加，阳性者有助诊断，但阴性者亦不能排除Rb。2.在血-房水屏障完整时，房水中乳酸脱氢酶(LDH)浓度高于血清值，当两者之比值大于1.5时，提示Rb存在的可能，乳酸脱氢酶(LDH)的活力测定：当房水内LDH值高于血清中值，二者之比大于1.5时，有强烈提示视网膜母细胞瘤可能。3.房水酶的测定 视网膜母细胞瘤患者房水及血浆的乳酸脱氢酶(LDH)增高，房水与血浆的磷酸异构酶(PGI)亦增高，但是在Coats病晚期，视网膜破坏较广时，房水和血浆的乳酸脱氢酶及磷酸异构酶亦增高。4.细胞学检查 抽取房水或玻璃体进行细胞学检查，对于本病的诊断和鉴别诊断有一定的帮助，但有促进肿瘤通过眼球壁穿刺孔向球外扩展的危险，故不应轻易采用，腰椎穿刺抽取脑脊液进行细胞学检查及骨髓穿刺涂片检查对判断肿瘤是否转移极有参考价值。5.遗传学检查 了解染色体情况。6.组织病理学检查(1)光镜检查：下较多见肿瘤坏死，坏死区内常可见到钙化灶，血管壁上常可见到嗜碱物质沉着，一般认为是死亡的肿瘤细胞释放出来的DNA，根据显微镜下瘤细胞的改变可将视网膜母细胞瘤分为未分化化型和分化型：①未分化型：瘤细胞排列不规则;细胞形态差异很大，可为圆形，椭圆形，多角形或不规则形;胞质少，核大而深染，分裂像多见，恶性程度较高，由于肿瘤生长迅速，血液供应不足，在远离血管处的瘤组织可大片坏死，而围绕血管外围的存活瘤细胞可成珊瑚样或指套样排列，称为假菊花形排列，②分化型：主要标志为有菊花样结构，一是Flexner-Wintersteiner菊花：瘤细胞呈方形或低柱状，围绕1个中央腔隙形成菊花形排列，细胞核位于远离中央腔的一端，相对较小，细胞质较多，核分裂象少，恶性程度较低，该型菊花为视网膜母细胞瘤所特有，二是Homer-Wright菊花：细胞围绕1团神经纤维成放射状排列，该型菊花尚可见于神经母细胞瘤和神经管母细胞瘤，三是小花(fleurettes)：类似光感受器的成分呈花瓣样突起伸向中央腔内，见于分化更好的病例，恶性程度更低。(2)超微结构：未分化的视网膜母细胞瘤瘤细胞排列紧密，无间质组织，偶尔可见中间连接方式，细胞形态差异大，核大，具有多形性，有多核及多核仁现象，细胞质少并富有游离核糖体，有光感受器分化成分的瘤细胞呈环形排列，中央为含抗玻璃酸酶的酸性黏多糖腔隙，相邻的细胞以中间连接方式相连，瘤细胞为柱状，核较小，位于远离中央腔的一端，每个细胞只有1个核，核内1个核仁，细胞质较多，主要细胞器为线粒体，微管，粗面内质网及高尔基体，一些细胞突顶端有纤毛伸向中央腔内，其横切面为9+0型，有的纤毛顶端有球形膨大结构，其内有少量平行排列的膜结构，以上结构与正常视网膜光感受器细胞有相似的特点，因此可以认为视网膜母细胞瘤是起源于视网膜胚胎细胞。(3)免疫组化：关于视网膜母细胞瘤起源于神经元还是神经胶质细胞，是一个长期的争论问题，至今未有定论，免疫组织化学染色显示多数肿瘤细胞具有神经元分化的特点(如NSE染色阳性)，也有神经胶质细胞分化的特征(如GFAP染色阳性)，转基因的视网膜母细胞瘤小鼠模型中，肿瘤都来自内颗粒层，常有无长突细胞的特征，比较合理的解释是视网膜母细胞瘤可能起源于一个能分化成神经元和神经胶质细胞的更原始的视网膜细胞-视网膜母细胞。1.眼眶X线相片 视网膜母细胞瘤在眼眶X相片上可显示出不正常的钙化。2.超声探查 当患儿因斜视或“猫眼”就诊时，瘤体一般较大，超声检查有典型的表现，对诊断有重要的意义，肿瘤常有钙化，表现为高反射伴声影，少数肿瘤因生长过快，出现液化，坏死而无钙化，为低反射，眼球可正常或增大，测量眼轴可鉴别眼轴短的白瞳症(原始玻璃体组织增生症)，肿瘤可单个或多灶，弥漫型者较少，表面轮廓不规则，无钙化，检查时因患儿不合作，常使用镇静剂，应双眼检查，必要时需重复检查。视网膜母细胞瘤(有钙化)的超声诊断依据(图1，2)：A型：①极高的反射(坏死液化区为超低的反射);②单个回声源;③有声影，B型：①视网膜组织破坏;②形状不规则的肿块;③有声影。3.电子计算机体层扫描(CT扫描)及磁共振(MRI扫描) CT和MRI扫描不仅可发现和描画出肿瘤的位置，形状和大小，而且可查出肿瘤向眼球外蔓延引起的视神经粗大，眶内包块及颅内转移等情况，CT扫描也可显示肿瘤内的钙化，对诊断极有参考价值，(1)眼内高密度肿块：(2)肿块内钙化斑，30～90%病例有此发现可作为诊断根据;(3)视神经增粗，视神经孔扩大，说明肿瘤向颅内蔓延。4.眼底图像采集 定期对眼底肿瘤进行照相，摄像，有助于诊断及病情判断，可很好地指导治疗，目前被广泛应用的是一种眼底广角摄像机RETCAM，可在术中应用。5.肉眼分型 一般肉眼下即可见到视网膜内黄白色的肿瘤，常常可见到致密的钙化灶，根据肉眼观察，视网膜母细胞瘤有3种类型：①内生型：肿瘤起源于视网膜内核层，向玻璃体内生长，早期易为眼底检查所发现;②外生型：肿瘤起源于视网膜外核层，沿视网膜下间隙及脉络膜方向生长，造成视网膜脱离，检眼镜早期不易发现肿瘤团块，③浸润型：肿瘤弥散性的浸润视网膜全层，无明显包块，占全部视网膜母细胞瘤的1.5%，多见于非遗传型视网膜母细胞瘤。荧光眼底血管造影：早期即动脉期，肿瘤即显荧光，静脉期增强，且可渗入瘤组织内，因荧光消退迟，在诊断上颇有价值。其他：尚可作同位素扫描，巩膜透照法，癌胚抗原等。Rb发展到三，四期后一般是容易诊断的，但在一，二期时就比较困难，这个时期在它的晶状体后瞳孔区内可出现白色反光或黄白色组织块叫白瞳孔(leukoria)。并发症会发生全身转移：沿血液及淋巴向全身转移，据统计受累器官中，脑及脑膜占第一位，颅肌次之，再次为淋巴结及长骨，腹部器官以肝最为多见，肿瘤发展的不同时期可产生多种不同的并发症，包括玻璃体混浊，视网膜脱离，新生血管性青光眼等。预后 1.生命预后近200年来，视网膜母细胞瘤的生命预后已有很大改善。1个世纪前病死率为100%，由于诊断和治疗技术的改进，目前在欧美及其他工业国家，本病病死率已下降到5%以下。生命预后与许多因素有关，如肿瘤的大小和部位，诊断和治疗的迟早，治疗措施是否合理等。预后亦与组织学改变有关，一般来说，分化程度好的较分化程度低的预后好;肿瘤限于视网膜者较侵犯脉络膜、视神经或已有眼外扩散者好。死因分析，50%的患者死于肿瘤的眼外转移，50%是由于发生了第2恶性肿瘤。2.视力预后单眼患者未受累眼的视力预后是良好的。在患眼摘除或治疗后，另眼应定期检查，多数患儿成年后，健眼视力良好。双眼患者视力预后取决于病变范围及治疗效果。若肿瘤小未侵及视盘或黄斑中心凹附近，治疗后可期望得到较好的视力，若肿瘤侵及视盘附近或黄斑中心凹，即使成功地根治了肿瘤，视力预后亦不佳。发病机制 1.Rb基因突变Rb基因是人类发现的第1个肿瘤抑制基因，Rb基因的发现被公认为人类肿瘤学研究，细胞周期研究的一个重要里程碑，Rb基因定位于13q14，全长约180kb，共27个外显子，转录成1条长4.7kb的mRNA，编码具有928个氨基酸残基的Rb蛋白，大约80%的视网膜母细胞瘤可发现Rb基因突变，主要有4种类型：无功能(null)突变，阅读框架内(in frame)突变，启动子突变(点突变和甲基化)和LOH，阅读框架内突变的Rb基因仍有部分正常功能，早期Rb基因突变的检测主要靠Southern杂交，目前主要用定量PCR及直接DNA测序，通过对比患者肿瘤及外周血白细胞的Rb基因突变状态可以较准确的预测该视网膜母细胞瘤是否会遗传，Rb基因突变也被发现广泛地存在于其他多种恶性肿瘤中。2.Rb蛋白及Rb通路Rb蛋白目前被认为是人体所有组织细胞生长，发育，癌变的主要调控者，它抑制细胞生长，癌变，促进发育及分化，Rb蛋白定位在细胞核，分子量约为110kDa，人体所有组织均可表达Rb蛋白，但在不同的发育阶段表达特征也不同，大多数视网膜母细胞瘤以及多种其他恶性肿瘤中Rb蛋白表达缺失或降低，Rb蛋白有多个结构域，最重要的是A/B结合袋(pocket)，通过A/B结合袋Rb蛋白可和多种蛋白质结合，如病毒癌基因蛋白(SV40大T抗原，腺病E1A蛋白，乳头状病毒E7蛋白)，E2F蛋白，Rb蛋白因和E7蛋白结合而失活可能是乳头状病毒致癌(如人类宫颈癌)的发病机制，Rb蛋白通过和E2F蛋白结合来抑制多种和细胞周期进程有关的基因的转录活性，从而抑制细胞周期的进程。人体细胞尚有2个结构及功能与Rb蛋白相似的蛋白P107和P130，它们共同组成了Rb蛋白家族，Rb蛋白的蛋白结合功能受其磷酸化状态的影响，只有非磷酸化或低磷酸化的Rb蛋白才能和其他蛋白质结合，其磷酸化状态由细胞周期素和细胞周期相关的蛋白激酶(cyclin dependent kinase，CDK)决定;CDK的活性又由蛋白激酶抑酶(cyclin dependent kinase inhibitor，CKI)控制，主要的CKI有P16，P19，P21，P27，P57等;CKI的活性又由各种细胞内或细胞外的信号控制(如创伤，缺血等)，这样由细胞信号，CKI，CDK和细胞周期素，Rb蛋白家族，E2F蛋白，细胞周期相关基因共同组成了一个将细胞信号逐级传递给细胞周期相关基因的调节通路，即Rb通路，目前已证实人类所有肿瘤均存在Rb通路的异常。3.视网膜母细胞瘤发生的多阶段性(1)启动阶段：Rb基因经2次突变而失活，启动整个恶变过程，首先形成良性的视网膜细胞瘤，若无进一步的突变，肿瘤细胞可因进一步的分化而停止分裂，肿瘤静止，第1突变10%是由父母遗传而来，而大部分却是在胚胎发育过程的不同阶段新形成的，这个时期的多种因素均可导致Rb基因的突变，如欧洲报告体外受精(IVF)的婴儿中视网膜母细胞瘤发病率显著提高，可能与IVF中大量使用的促排卵剂对Rb基因的诱变作用有关。(2)恶变阶段：经过第3次突变(M3)良性的视网膜细胞瘤恶变成视网膜母细胞瘤，M3很可能与视网膜母细胞瘤中存在的染色体异如i(6p)有关，可以阻止细胞凋亡和细胞分化的发生，另外具有Rb基因突变的个体发生视网膜母细胞瘤的几率比其他肿瘤高2000倍，而Rb基因突变广泛存在于其他肿瘤，视网膜对Rb基因突变如此敏感，很可能也与M3有关。(3)进展阶段：视网膜母细胞瘤积累更多突变如1q+，16q-等，病变进一步恶化。

什么是白内障 眼内有一重要的器官叫做晶体，它在正常情况下是透明和富于弹性的。晶体就象照相机的镜头一样，通过它的聚光作用能使人看远、近的东西都清楚。如晶体出现混浊，以至影响视力，即成为白内障。长期以来，白内障被称为“掠夺光明的第一杀手”，它是导致老年人失明的主要原因之一，也是我国目前致盲率最高的一种眼科疾病。 白内障如何治疗 近数年来，对白内障的医治虽有新的发展，医学上大多数还是推崇手术治疗和药物保守治疗两大方法，手术治疗是目前治疗白内障比较有效的手段，但手术治疗有它的适应性和局限性，除费用较高外，对手术的条件，尤其是医生的技术水平有较高的要求。另外手术治疗是停留在对“症”的治疗上，没有根本解决“因”的问题，换句话说即没有彻底改善眼部微循环，仍存在有复发的可能。另一方面，由于白内障患者大多是年老体弱的高龄人，且又不同程度存在着一些疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、眼底病等一些老年综合疾病，这些疾病都给手术治疗带来很多不确定的风险因素。传统医学研究证明，初、中期的白内障通过中医药整体科学治疗，可完全达到彻底治愈白内障的三大功效： 第一，可增加晶状体蛋白水解酶分泌，使白内障患者眼内浑浊物，即变性蛋白质能够得到快速分解； 第二，通过中药活血通络，恢复眼部微循环的正常化，以确保白内障愈后不复发； 第三，清肝补肝，切断白内障产生的主要诱因。 什么是后天性白内障 后天性白内障指生后因全身或局部眼病、营养代谢异常、中毒变性以及外伤等原因致成的后天性晶状体混浊而言。其中最常见的是老年性白内障。 什么是并发性白内障 并发性白内障是由于眼部的炎症或退行性病变，影响晶体的营养和代谢而引起的晶体混浊。如葡萄膜炎、青光眼、眼压过低、视网膜色素变性等，其中以慢性葡萄膜炎并发白内障较多见。 白内障 眼睛内的晶状体汇聚光线，我们才能看清不同距离的物体。晶状体必须保持透明，视力才能清晰。晶状体上的云雾称为白内障。白内障的形成阻碍弯曲了进入眼内的光线，你的视力会逐渐、持续、无痛性模糊，就像隔着云雾看东西。白内障是失明的重要原因，据报道，全世界有２０００万人，美国有４万病人因此病失明。尽管数字惊人，但实际上白内障并不是一种严重的眼病，因为大多数病人可以通过手术恢复视力。然而仅在美国，大约每年有５０００病人因为不在意、害怕或拒绝实施相对无痛性的手术而失明。病 因 白内障是晶状体细胞中蛋白的化学结构发生变化所致。通常清晰的蛋白质变得混浊，主要是由于蛋白质的生命时间结束；大约７％的白内障是由自然老化引起，称为老年性白内障，百岁以上的人中最为常见。 许多普通的损伤也可形成白内障。一个主要的因素是日光暴晒，尤其是紫外光Ｂ（ＵＶＢ）辐射，他可与晶状体蛋白发生反应，一些专家认为风险因素包括吸烟、空气污染、维生素缺乏，嗜酒。 老年性白内障最常见的类型是常有惊人副作用类型，即所知的核硬化，晶状体的核心发生白内障。白内障形成早期，晶状体轻度肿胀，这可增加聚光能力，提高近视力，一些人会突然发现他们能不带眼睛进行阅读，但这种一定范围内的视力改善持续时间不长，当云雾增加时，视力再次恶化。 白内障可以继发于其它眼病，如青光眼的反应，或继发于一些系统性疾病如糖尿病的反应。其它病因包括晶状体外伤、大量辐射、化学及药物损伤、遗传性疾病。分布地区疗养地区 传播途径无 症 状 因为每人的视力到上了年纪时均有变化且白内障进展缓慢，因此你的首发症状可能是更换驾驶执照或进行眼部常规检查时，无法通过视力检查。身体上的症状包括 ◆雾视、在强光下加重。 ◆夜视损伤，识别运动、细节及视物困难。 ◆对来自机械、灯光及日光看不清或不舒服。 ◆出现光晕。 ◆近视力意外提高。 ◆用一只眼看东西时出现重影或三重影。 ◆在眼睛正常的晶状体上出现乳白色斑或不透明斑（进展期病历） ◆炎症性痛和眼内压力（进展更快的病历） 出现以下情况应去就医。 ◆如果你出现上述任何症状或你的视力变差或以任何方式开始变差。白内障直到发展到很严重时，一个普通观察者才能发现，所以去眼科医生处评价是至关重要的。检查与诊断 医生用小手电照射虹膜就能发现白内障，运用特殊仪器及技术，医生还能精确地确定他的类型、部位及范围。辅助治疗预防为防止发生白内障，你可行而重要的措施是佩戴可滤去紫外光Ｂ的太阳镜，以避免强光。墨镜不能滤去紫外光Ｂ，实际上增加了风险。因为光线变弱之后，你的瞳孔可能散大，有危险的紫外光辐射更多地暴晒你的眼睛。 一些眼科学家认为，抗氧化剂会减少自由基（不稳定的化学性复合物，对晶状体蛋白的损伤。可通过减少或延迟环境因素对晶状体蛋白的破坏来防止白内障的形成。自然，医生提倡富含β－胡萝卜素（穴维生素Ａ）雪、硒、维生素Ｃ和Ｅ的蔬菜及水果饮食，包括橘类、菠菜、甜的蕃茄，胡萝卜及甘蓝等，也可适当选择温补性中药进行调节预防。 鉴别白内障 一、要注意晶体生理性老化与老年性白内障的区别 正常的晶体位于眼内的前段，是透明的，如果它变得混浊而不透明，则表明有了白内障。最常见的是发生在50岁以后，多为老年性白内障，其发生和发展随年龄增长而增加。还有一种情形是，晶体随年龄增长所含水分渐渐减少，其中央核心部渐趋硬化，加上晶体蛋白的代谢产物增加，致使晶状体看上去呈淡黄色，似乎不透明，这是老年人的生理现象，并不影响视力。注意这两者鉴别是很有必要的。每位患者都应检查视力，若视力正常（包括矫正视力能达到正常的标准），首先要考虑是晶体生理性老化。检查晶体是否混浊应通过裂隙灯显微镜，必要时还要放大瞳孔（检查前最好测量眼压）。 二、要注意与白内障相伴影响视力的其他眼病 在老年人中，影响视力的眼病多种多样，特别是一些发病缓慢，症状又不明显的眼病，若与白内障同时存在，则容易被忽视和漏诊。因此对于发现有老年性白内障的病人，要注意眼压是否正常，最好要测量眼压，同时检查眼底的视神经有无疑似青光眼性的改变。这些检查应该定期追踪观察。如果是有青光眼，则应积极治疗青光眼。再则老年人也会有如高血压、动脉粥样硬化和糖尿病等对视网膜产生影响的疾病，还有眼本身的疾病如老年性黄斑变性，这些都影响视力，对这些疾病应当积极治疗。 患了白内障，会有哪些临床表现？ 白内障的主要症状是无痛无觉的进行性视力减退和视物模糊。由于白内障部位及程度的不同，其对视力的影响也不同，若混浊位于晶状体的周边部，视力可不受影响，若位于晶状体的中央，轻者视力减退，重者视力可能只看见手动或光感，此外还可表现为近视度数加深，需要经常频繁更换眼镜；单眼复视或多视症，眼前固定性黑影或视物发暗，色彩失去鲜明度，及畏光、眩光等症状，一般情况下白内障眼无红痛症状。 老年性白内障的临床表现 临床表现 双侧性，但两眼发病可有先后。视力进行性减退，有时在光亮的背景下可以看到固定的黑点。由于晶体不同部位屈光力变化，可有多视，单眼复视，近视度增加。临床上将老年性白内障分为皮质性，核性和囊下三种类型。 1．皮质性白内障（cortical cataract）以晶体皮质灰白色混浊为主要特征，其发展过程可分为四期。 （1）初发期（incipient stage）混浊首先出现在晶体周边部，皮质，呈楔形，其尖端指向中心，散瞳后可见到眼底红反光中有黑色楔形暗影，瞳孔区仍透明，视力无影响（图9-1）。 （2）未成熟期（immature stage）或称膨胀期（intumescent stage） 混浊的皮质吸收水分肿胀，混浊加重并向周围扩展，体积渐增大，虹膜被推向前方，前房变浅，有发生青光眼的可能。在未成熟期晶体前囊下皮质尚未完全混浊，用斜照法检查时，可在光源同侧瞳孔区看到新月形投影，这是此期的特征。 （3）成熟期（mature stage） 混浊扩展到整个晶体，皮质水肿减退，晶体呈灰白色或乳白色。视力降至眼前指数或手动以下，此时晶体囊腔内的张力降低，晶体囊与皮质易分离，是白内障手术最理想的时期。 （4）过熟期（hypermature stage）成熟期白内障经过数年后，皮质纤维分解变成乳汁状，晶体核下沉，晶体体积缩小，对虹膜的支持力减弱，可见虹膜震颤现象，乳化状的晶体皮质进入前房，可刺激产生晶体源性葡萄膜炎；若皮质被巨噬细胞吞噬，堵塞房角可产生晶体溶解性青光眼。 2．核性白内障（nuclear cataract） 晶体混浊多从胚胎核开始，逐渐扩展至成人核，早期呈黄色，随着混浊加重，色泽渐加深如深黄色，深棕黄色。核的密度增大，屈光指数增加，病人常诉说老视减轻或近视增加。早期周边部皮质仍为透明，因此，在黑暗处瞳孔散大视力增进，而在强光下瞳孔缩小视力反而减退。故一般不等待皮质完全混浊即行手术。 并发性白内障的临床表现 并发性白内障是由于眼部其它疾病如葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离、视网膜色素变性、眼内肿瘤和高度近视等影响晶体的营养和代谢而引起的晶体混浊。 临床表现 典型的混浊最早发生在晶体囊膜下。由眼前节炎症形成的虹膜后粘连附近可出现局限性的晶体前囊下混浊；由眼后节炎症或营养障碍可出现后囊下混浊。囊膜下出现灰黄色颗粒混浊，逐渐加深并向四周扩展，形成如同玫瑰花形状，其间有许多红、蓝、绿彩色点状结晶，囊下也有空泡形成或钙化，病程较长，早期影响视力。 美国研究发现肥胖者易患白内障 老人随着年龄增长，眼睛视力会逐渐衰退，而美国的新研究发现，肥胖尤其是腰围过大，还会使老人易患白内障。 美国哈佛大学曾追踪研究1.7万人名男病人，发现体重过重者，得白内障的机率较正常体重者高20%，而超重肥胖者得白内障的危险增加40%。 研究报告说，腰围过大者易得糖尿病，比一般肥胖者会增加31%得白内障的机率。参与研究的塔虎特大学教授泰勒指出，糖尿病血糖过高者，往往会破坏眼中的蛋白而引发白内障。 为了增强眼睛的健康，医生建议多吃菠菜，一般水果与蔬菜也有益于防止肥胖与白内障。 什么是核性白内障核性白内障占老年性白内障的20%~25%，此种晶体混浊多从胚胎核开始，渐向成年核发展，早期晶体核呈灰黄色，越近中央部颜色越深，其早期改变为屈光指数增加，以致病人诉说老视减轻或近视程度增加。 在早期由于晶体周边部仍保持透明，因此对视力影响不大，但在强光下因瞳孔缩小而使视力减退。此种白内障发展较慢，一般病情发展在相当程度，仍能保持较好的视力，直至晶体核变为深棕色或棕黑色或皮质也发生混浊时，近视离才显著降低。 白内障的发病原因有哪些？ 引起白内障的原因是多方面的，除外伤性白内障、放射性白内障、先天性白内障、糖尿病性白内障等有比较明显的病因外，白内障形成过程可能有多方面的因素，情况相当复杂。常见的老年性白内障发病机制迄今尚未完全揭示，可能与年龄老化、紫外线长期过度照射、遗传因素、营养不良等有关。在我国经调查证实，高原地区以及阳光辐射较多的地区，白内障的发病率相对增高。这是因为长期暴露在阳光下受到紫外线的照射，紫外线可影响晶状体的氧化——还原过程，使晶状体蛋白质发生变性、混浊形成白内障。另外，临床上常见的糖尿病、半乳糖血症、甲状腺功能减退等也都可引起白内障。 老年性白内障的病因 老年性白内障是最常见的白内障。多见于50岁以后，发病率随年龄增大而增加，近年来又称为年龄相关性白内障（age-related cataract）。 病因 在全身老化，晶体代谢功能减退基础上加上多种因素形成的晶体疾患。研究证明，遗传、紫外线、全身疾患、营养状况等因素与白内障形成有关。 代谢性白内障的病因及临床表现 机体内物质代谢异常引起的晶体混浊称为代谢性白内障。 1．糖尿病性白内障（diabetic cataract） （1）病因 据近年来的研究表明，血糖增高，晶体葡萄糖含量增加，晶体内醛糖还原酶活性增加，过多的葡萄糖转化为山梨醇。山梨醇蓄积在晶体内，使渗透性压增大，晶体吸收过多水分而肿胀、变性，最终混浊。 （2）临床表现 非胰岛素依赖性糖尿病人，白内障发生时间较正常的人为早，但症状，体征与老年性白内障相似。胰岛素依赖性糖尿病人，若血糖控制不好，晶体可在数周或数月内完全混浊，其特征是晶体囊下皮质点状或雪片状混浊。 （3）治疗原则 控制糖尿病；应用醛糖还原酶抑制剂防止山梨醇蓄积；手术摘除。 2．半乳糖性白内障（galactose cataract）患者缺乏半乳糖激酶或半乳糖一1一磷酸尿苷转移酶，体内半乳糖和半乳糖一1一磷酸蓄积在房水及晶体内。在晶体内转化为甜醇；甜醇蓄积在晶体内导致晶体纤维水肿、混浊。此病为常染色体隐性遗传。 治疗白内障要从“病根”入手 白内障的成因白内障是世界首位致盲眼病，在全球4000万~4500万盲人中，因白内障致盲者占46％。随着全球人口老龄化，白内障发病率在不断上升，我国有500万白内障患者，每年新增患者近100万，有近40万人最终失明。所谓白内障，就是由于各种因素（遗传、外伤、其他疾病、中毒、营养障碍、年老）导致眼内微循环发生障碍，晶状体内蛋白水解酶分泌减少，从而使晶状体透明性发生改变。其症状为无痛无痒地进行性视力减退，会觉得有一层毛玻璃挡在眼前，视物不清，其他症状包括复视、畏光、眩光、眼前黑点、色彩失去鲜度等，最后只能在眼前辨别手指或仅剩下光觉视力。严重的白内障还可能会并发青光眼、虹彩炎等其他严重眼病，若不及时治疗，最终会导致失明。白内障对患者造成的痛苦比任何残疾都要大，严重影响着患者的生活质量。随着病情的日益加重，无法应付日常生活，生活不能自理，甚至发生严重的事故。不仅会给患者造成极大的生活和精神障碍，也给家人带来巨大的生活压力和经济负担。我国是世界上盲人最多的国家，约占全世界盲人的18％。预计到2020年，随着我国老龄人口增加到2.4亿，如果不采取积极措施防盲，全国盲人总数将会增加4倍。白内障为什么难治长期以来，由于白内障治疗周期长、病症顽固、易反复，被称为“掠夺光明的第一杀手”，是眼科疑难病症之一。在征服白内障病魔的道路上，历代医务工作者付出了艰辛的努力，然而由于受科技手段的制约，对白内障形成的根本原因无法彻底了解，传统药物在治疗上总局限于对“症”下药，如通过扩张毛细血管暂时缓解眼内微循环，通过补肝、肾、脾等部分增强眼内代谢等等，使视物不清、复视等症状得到缓解，但只能起到延缓病症的发展，短期内缓解症状的作用，只解决了“症”，没有解决“因”，无法从根本上治愈白内障。手术治疗是目前治疗白内障比较有效的手段，很多患者通过手术重见光明。但手术有其自身的局限性，除费用较高外，对手术的条件，尤其是医生的技术水平有较高的要求。另外手术治疗也是停留在对“症”治疗的基础上，并没有彻底改善眼部微循环，仍有复发可能。同时，由于白内障患者医学知识的缺乏，对白内障的认识不足，许多患者在白内障发展初期，视物出现模糊，或眼前黑点时，往往不注意，在药物的选择上，只求缓解表面症状，错过了彻底治愈白内障的最佳时机。治疗白内障要从“病根”入手现代医学研究发现，白内障的形成十分复杂，由各种因素，如先天性、衰老、物理损伤、化学损伤、手术、疾病、药物以及全身性代谢或免疫疾病，都可直接引起眼部微循环发生障碍、眼部营养不良、晶状体内外渗透压发生改变、晶状体内外酸碱平衡遭到破坏，最终造成晶状体内蛋白质类物质发生变性浑浊。同时晶状体分泌蛋白水解酶减少，使晶状体逐渐丧失自洁净能力，浑浊物无法被吸收和排除，形成白内障。国际医学界公布，彻底治愈白内障必须解决三个问题：第一，增加晶状体蛋白水解酶分泌，使白内障患者眼内的浑浊物，即变性蛋白质，能够得到快速分解。第二，恢复眼部微循环的正常化，以保证白内障愈后不复发。第三，清肝补肝，切断白内障产生的诱因。多吃维他命可防白内障 美国医学界近日发表医学报告指出，大量补充维他命(亦称维生素)C和E，乙型胡萝卜素和锌，对防止老人失明有所帮助。 ◆对斑点退化症的影响 这项发表于10月号《眼科学档案》期刊的研究指出，多补充抗氧化剂可以降低“年龄关连斑点退化症”的风险，而这种毛病在严重时有可能导致失明。 研究小组观察了3645名年龄介于55岁到80岁之间的研究对象，持续观察他们六年，主要目的是观察大量补充维他命C和E，乙型胡萝卜素和锌对斑点退化症的影响。 这项研究的结论是，早年就有斑点退化症的人，服用上述补充剂之後，症状恶化的情况会大为减少。研究人员说，实验对象所服用的剂量，比一般医师建议的每日补充量更高，才叫做“大量”补充。 ◆可从蔬菜水果中摄取 值得注意的是，由于这些维他命在一般蔬菜水果中都含有，因此多吃青菜水果就也能达到补充效果。研究人员建议，眼睛有视觉模糊毛病的人，可多服用抗氧化剂和锌，以预防老年失明。 大多数人通常先犯“干燥性斑点退化症”，也就是眼睛视觉范围当中，中间起模糊斑点，年龄越大，模糊的范围越大。女性犯“年龄关连斑点退化症”比男性普遍。 ◆营养素也可防白内障 此外，老年人常见病之一的白内障也日益威胁老人健康。所谓白内障，是眼睛中的晶体变得浑浊以致看不清前方物体的疾病。 近年来有许多研究工作者通过大量实验室研究，认为白内障可能是许多因素的综合结果，晶体氧化损伤是其形成的最初因素。 研究发现，晶体本身有着一定的防御氧化损伤的功能，如晶体中存在一些清除剂及其他一些有机物，可以清除某些特殊反应的中间产物，使晶体免受损害；其中主要有维他命C、维他命E、乙型胡萝卜素、谷胱甘肽、维他命B1、维他命B2等；此外，还有各种微量元素和矿物质亦参与晶体蛋白质的代谢，一旦这些维他命及有关成分缺乏，代谢紊乱，氧化蛋白质成分增加，晶体逐渐浑浊形成白内障。 因此，专家认为，维他命及一些微量元素对防治白内障的形成与发展有相当重要的作用，故老年人平时应多摄取含有丰富维他命C、维他命 E、乙型胡萝卜素、谷胱甘肽、维他命B1、维他命B2等维他命的食物。 要预防白内障，老年人也应额外补充一些维他命营养制剂，以补充每日所需营养素，防治疾病，但若白内障已是形成，一定要到正规医院及时有效的治疗，防止病情不断加重。 防老年白内障几种方法 近年来，老年性白内障的发生有上升趋势，这种常内的老年疾病，是引起致盲的重要原因。由于此病的病因不明，所以对它的预防一直是医学界不断探索的课题。据保健专家长期研究和临床实践，所以对它的预防一直是医学界不断探索的课题。据保健专家长期研究和临床实践，以下四招可可有效地预防老年性白内障的发生。 一是戴深色眼镜 研究发现，接受太阳光紫外线照射时间愈长，患白内障的可能性就愈大。研究者指出，外出时戴深色眼镜(或戴檐帽)，可使眼睛受到的紫外线照射量大大减少。60岁以后视力下降的老年人，如戴上黄褐色太阳镜，就可预防白内障的发生，并可阻止视力进一步减退。 二是防止脱水 在发生脱水情况下，体内液体正常代谢紊乱，就会产生一些异常的化学物质，损害晶状体，导致白内障发生；而对已发生白内障的患者，脱水可使病情加剧。因此，一旦遇到各种原因引起的腹泻、呕吐，或在高温条件下大量出汗等，都应及时补充水分，满足代谢的需要。 三是摄入足够的维生素C，人眼中维生素C的含量大约比血液中高出30倍，随着年龄的增长，营养吸收功能与代放机能逐渐衰退，晶状体营养不良，维生素C含量明显下降，久而久之引起晶状体变性，导致白内障发生。故应摄入足够的维生素C。维生素C不定期能减弱光线和氧对晶状体的损害，防止视力减退和老年性白内障的形成。 四是适当服用阿斯匹林 老年性白内障患者体内氨基酸水平往往较高，其色氨酸及其代谢产物与昌状体蛋白结合变为棕黄色物质在晶状体沉积，形成白内障。而阿斯匹林可以减慢这一进程，从而可推迟白内障的形成。阿斯匹林一般应饭后服用，因其对胃粘膜刺激性较大。 如何预防白内障的发生 白内障有各种不同类型，对于发育性白内障是完全可以预防的，母亲在怀孕期间特别是胚眼形成阶段，即妊娠前３个月内，应谨防感冒、发热、风疹、荨麻疹等，一旦发病，应在医生指导下用药，以免对胎儿造成损害。另外，应补充充足的维生素。注意眼睛的防护，防止机械性、放射线对眼睛的损伤，教育儿童不要用锐器打闹，不要玩危险玩具，以避免外伤性白内障的发生。并发性白内障当积极治疗原发病，如糖尿病应控制血糖；慢性葡萄膜炎应积极查找病因，并坚持治疗，预防复发。老年性白内障是多发病，原因复杂，包括营养、代谢、内分泌变化、紫外线照射、环境因素等，预防应根据情况注意营养及防护。中医采用辨证施治，常用六味地黄丸、补中益气丸调整机体的整体平衡。 戒烟可降低患白内障的危险 (家庭医生医疗保健网高红梅报道)白内障是一种由于眼睛的晶状体混浊而出现视力下降的疾病。吸烟增加老年性白内障发病的危险性，但是戒烟是否会降低患白内障的危险性并不清楚。发表在8月9日的《美国医学会杂志》上的研究报告回答了这个问题，戒烟可以降低白内障的发病危险，不过，只有一部份因吸烟而造成的晶状体受损是可逆的。 该研究组的研究人员分析了1982年到1997年间参加医生健康研究的两万多名男医生的资料。在那个时期，参加者回答了许多有关他们健康状况的问题，内容涉及吸烟史、新出现的白内障及白内障的治疗等方面。研究发现，戒烟者与至今还吸烟的相比，被诊断患上白内障的机率少23%，需要做白内障摘除术的机率少了28%。即使是最严重的患者也会从戒烟的过程中获益。 哈佛大学医学院的威廉G克里森博士说，与常年吸烟的人相比，在研究前已经戒烟近十年的男士患白内障的机率降低了20%。这一结果是排除了其它白内障高危因素、计算出每天平均吸烟数和开始吸烟的年龄后得出来的。不过，研究者警告说，虽然戒烟的人患白内障的危险性降低了，但与从不吸烟的人相比，还是要高得多。 食疗白内障 白内障是内外因素共同作用于眼睛晶状体使之代谢功能发生改变，产生混浊。我国人民在长期的生产生活中，积累了大量的防治白内障的经验，有些食疗验方方便有效，现介绍如下。 枸杞子20克，龙眼肉20枚，水煎煮连续服用有效。枸杞子富含胡萝卜素、维生素和钙、磷、铁等微量元素。龙眼肉富含维生素B2、维生素C和蛋白质。这些营养素均能益精养血、滋补明目。 黑芝麻炒熟研成粉，每次以1汤匙冲入牛奶或豆浆中服用，并可加入1汤匙蜂蜜。黑芝麻富含维生素E、铁和蛋白质，可延缓机体衰老，改善眼球代谢，能维护和增强造血系统、免疫系统的功能。 猪肝150克，鲜枸杞叶100克，先将猪肝洗净切条，与枸杞叶共同煎煮，饮汤吃肝，每日口服2次，可明目清肝，改善视功能。 红枣7枚，枸杞子15克，加适量水煎服，每日一剂，连续服用。 红枣含蛋白质、维生素C及钙、磷、铁等，可补血明目，提高视力。

系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮:是一种自身免疫性疾病，它的发病与家族遗传、紫外线照射、体内雌激素水平、某些药物、食物及感染有关。SLE的表现多种多样:反复高热或长期低热，面颊部蝴蝶形红斑或盘状红斑，口腔粘膜点状出血、糜烂或溃疡，关节肿胀、酸痛。SLE还常常侵犯胸膜、心包、心腔、肾脏，对神经系统、血液系统、消化系统造成不同程度的损害。SLE的另一个特点是，它特别青睐青壮年，尤其是青年女性。SLE是严重危害人体健康的常见病。如有上述表现的人，应当抓紧时间去医院检查，以便尽早确诊。一旦确诊便应配合医生进行积极有效的治疗。临床表现 一、全身症状 起病可急可缓，多数早期表现为非特异的全身症状，如发热，尤以低热常见，全身不适，乏力，体重减轻等。病情常缓重交替出现。感染、日晒、药物、精神创伤、手术等均可诱发或加重。二、皮肤和粘膜 皮疹常见，约40%患者有面部典型红斑称为蝶形红斑。急性期有水肿、色鲜红，略有毛细血管扩张及磷片状脱屑，严重者出现水疱、溃疡、皮肤萎缩和色素沉着。手掌大小鱼际、指端及指(趾)甲周红斑，身体皮肤暴露部位有斑丘疹、紫斑等。出现各种皮肤损害者约占总患病数的80%，毛发易断裂，可有斑秃。15-20%患者有雷诺现象。口腔粘膜出现水泡、溃疡、约占12%。少数患者病程中发生带状疱疹。三、关节、肌肉 约90%以上患者有关节肿痛，且往往是就诊的首发症状，最易受累的是手近端指间关节，膝、足、髁、腕关节均可累及。关节肿痛多呈对称性。约半数患者有晨僵。X线检查常无明显改变，仅少数患者有关节畸形。肌肉酸痛、无力是常见症状。四、肾脏约50%患者有肾脏疾病临床表现，如蛋白尿、血尿管型尿、白细胞尿、低比重尿、浮肿、血压增高、血尿素氮和肌酐增高等，电镜和免疫荧光检查几乎100%有肾脏病理学异常，依病理特点将狼疮肾炎分为:局灶增殖型(轻型)(FPLN)，弥漫增殖型(严重型)(DPLN)，膜型(MLN)，系膜型(微小变型)(MesLN)。各型的临床、转化、恶化、缓解、预后及死亡率各不相同(详见参考资料3)。五、胃肠道 一部分病人可表现为胃肠道症状，如上消化道出血、便血、腹水、麻痹性肠梗阻等，这是由于胃肠道的血管炎所致，如肠系膜血管炎。肠系膜血管的动、静脉伴行，支配胃肠营养和功能，如发生病变，则所支配的部位产生相应症状，严重时累及生命。肠系膜血管可以导致胃肠道粘膜溃疡、小肠和结肠水肿、梗阻、出血、腹水等，出现腹痛、腹胀、腹泻、便血和黑粪、麻痹性肠梗阻等临床表现。如不及时诊断、治疗，可致肠坏死、穿孔，造成严重后果。六、神经系统 神经系统损害约占20%，一旦出现，多提示病情危重，大脑损害可出现精神障碍，如兴奋、行为异常、抑郁、幻觉、强迫观念、精神错乱等癫痫样发作。偏瘫及蜘蛛膜下腔出血等较多见，约占神经系统损害的70%，脊髓损害发生率约3-4%，临床表现为截瘫、大小便失禁或感觉运动障碍，一旦出现脊髓损害症状，很少恢复。颅神经及周围神经损害约占15%，表现肢体远端感觉或运动障碍。SLE伴神经精神病变者中，约30%有脑脊液异常，表现有蛋白或/和细胞数增加。在临床上可出现脑功能不良、精神异常、肢体瘫痪、麻木、疼痛、行走不稳、抽搐、头痛、视力障碍、面瘫、肌肉萎缩等症。在疾病诊断方面中枢的可有慢性认知功能不良、急性狼疮性脑炎、脑血管意外(中风)、脊髓炎、运动障碍(舞蹈-投掷症、震颤麻痹合症，共济失调)、癫痫、假性脑瘤、无菌性脑膜炎、头痛等。在周围神经的可有急性或慢性多发性脱髓鞘性神经根神经病(格林-巴利综合症)、末梢性多发性神经病或多数性单神经病，其他或可累及肌肉系统，而发生重症肌无力。七、肝 SLE引起的肝损害主要表现为肝肿大、黄疸、肝功能异常以及血清中可存在多种自身抗体等。其中，肝肿大约占10%-32%，多在肋下2-3cm，少数可明显肿大。红斑狼疮引起黄疸的原因很多，主要有溶血性贫血、合并病毒性肝炎，胆道梗阻及急性胰腺炎等。约30%-60%的红斑狼疮患者可有肝功能试验异常，主要表现为转氨酶水平升高、血清白蛋白水平降低、球蛋白水平及血脂水平升高等。红斑狼疮合并肝损害常常为轻、中度肝功能异常，严重肝损害者较少见。SLE可并发I型自身免疫性肝炎(狼疮性肝炎)，多发生于年轻的女性，临床上可表现为乏力、关节痛、发热、肝脾肿大、黄疸等。八、心脏 约10-50%患者出现心脏病变，可由于疾病本身，也可能由于长期服用糖皮质激素治疗。心脏病变包括心包炎、心肌炎、心内膜及瓣膜病变等，依个体病变不同，表现有胸闷、胸痛、心悸、心脏扩大、充血性心力衰竭、心律失常、心脏杂音等，少数患者死亡冠状动脉梗塞。九、肺 肺和胸膜受累约占50%，其中约10%患狼疮性肺炎，胸膜炎和胸腔积液较常见，肺实质损害多数为间质性肺炎和肺间质纤维化，引起肺不张和肺功能障碍。狼疮性肺炎的特征是肺部有斑状浸润，可由一侧转到另一侧，激素治疗能使影消除。在狼疮性肺损害基础上，常继发细菌感染。十、血液系统 几乎全部患者在某一阶段发生一项或几项血液系统异常，依次有贫血、白细胞减少、血小板减少、血中抗凝物质引起出血现象等，贫血的发生率约80%，正细胞正色素或轻度低色素性。贫血的原因是复合性的，包括肾脏疾病、感染、药物、红细胞生成减慢。骨髓铁利用障碍、溶血等。溶血常属自身免疫性溶血，部分患者Coonb/s试验直接阳性。缺铁性低色贫血多与服阿期匹林或可的松引起隐匿性消化道出血有关。白细胞减少不仅常见，且是病情活动的证据之一。约60%患者开始时白细胞持续低于4.5×109/L,粒细胞和淋巴细胞绝对值均减少。粒细胞减少可能因血中抗粒细胞抗体和免疫复合物在粒细胞表面沉积有关。血中存在抗淋巴细胞抗体导致淋巴细胞(T、B细胞)减少。约50%患者出现血小板减少伴轻重不等的出血倾向，血中有抗血小板抗体和循环免疫复合物固定在血小板表面。继之破坏它，是血小板减少的原因，10%患者血中有抗凝物质，当合并血小板减少或低凝血酶原血症时，可出现出血症状。十一、其他 部分患者在病变活动时出现淋巴结、腮腺肿大。眼部受累较普遍，如结合膜炎和视网膜病变，少数视力障碍。病人可有月经紊乱和闭经。病因及发病机理 系统性红斑狼疮病因尚不清楚，可能与多种因素有关。包括遗传因素、感染、激素水平、环境因素、药物等(详见参考资料6)关于SLE的发病机理研究颇多，下列结果均证实该病属体内免疫功能障碍的自身免疫性疾病。一、SLE患者可查到多种自身抗体 如抗核抗体，抗单链、双链DNa 抗体，抗组蛋白抗体，抗RNP抗体，抗Sm抗体等。以上均属抗细胞核物质(抗原)的抗体。其他尚有抗细胞浆抗原抗体，如抗核糖体抗体，抗血细胞表面抗原的抗体，如抗淋巴细胞毒抗体，抗红细胞抗体，抗血小板抗体等。二、SLE主要是一种免疫复合物病 这是引起组织损伤的主要机理。在70%患者有或无皮疹的皮肤中能查到免疫复合物沉积。多脏器的损伤也多是免疫复合物沉积于血管壁后引起。在胸水、心包积液、滑液、脑脊液和血液中均能查到免疫复合物。免疫复合物最主要是由DNA和抗DNA抗体形成。三、免疫调节障碍在SLE中表现突出 大量自身抗体产生和丙种球蛋白升高，说明B细胞高度增殖活跃。T淋巴细胞绝对量虽减少，但T辅助细胞百分比常减少，而T抑制细胞百分比增加，使T4+/T8+比例失调。近年研究发现，白细胞介素Ⅰ、白细胞介素Ⅱ在SLE中皆减少，α-干扰素增多而r干扰素减少或增多。SLE是一种异质性疾病，不同患者的免疫异常可能不尽相同。注意事项医生在为您治疗的同时，会特别提醒您十大项注意事项:一、注意调养，保持积极乐观的态度。中医学认为，SLE的发病与外邪、饮食、七情所伤有关。忧郁悲伤、喜怒无常、情志不畅都能化火，火邪内盛可伤及五脏六腑而诱发并加重本病。因此，保持情志豁达、饮食有节、起居有常，使人体脏腑功能协调，气血调和，才会有益于疾病恢复。二、注意劳逸结合，适当锻炼，节制性生活。SLE患者在病情处于活动期时，应卧床休息，病情稳定后适当参加一些社会活动，从事一些力所能及的工作，但不宜过劳。适当锻炼身体，注意节制性生活，病情活动期应严格避孕，病情稳定一年以上才可考虑妊娠。三、注意预防感冒，积极防治各种感染。感冒及各种感染如急性扁桃腺炎、肺部感染、肠道感染都易诱发SLE并加重病情。四、注意避免皮肤直接暴露在太阳光下。SLE患者对紫外线特殊敏感(光过敏，故外出时要特别注意。另外，某些食物如香菇、芹菜、草头(南苜宿、紫云英)，某些药物如补骨脂、独活、紫草、白疾藜、白芷等能引起光敏感，应尽量不用。五、注意戒烟、戒酒。香烟中的尼古丁等有害成分能刺激血管壁而加重血管炎症，应戒除。酒性温烈，会加重SLE病人的内热症状，不宜饮用。六、有一些西药常能引发或加重本病，注意避免使用。如肼苯达嗪、心得安、氯丙嗪、丙基或甲基硫氧嘧啶、金制剂、D-青霉胺、苯妥英钠、异烟肼、青霉素、链霉素、磺胺类药等。七、注意有的保健品对SLE病人非旦无益，反而有害。如人参、西洋参、绞股蓝及其复方制剂，因含人参皂甙，既能提高人体的细胞免疫功能，又能提高人体的体液免疫，这对非SLE的人确实有强身健体，延年益寿的功效，但对SLE病人，由于这类保健品提高了免疫球蛋白，使免疫复合物增多，激活了抗核抗体，从而可加重或诱发SLE。八、注意避免使用含雌激素的药品和食品。紫河车(胎盘)、脐带、蜂皇浆、蛤蟆油、某些女性避孕药均含有雌激素，而雌激素正是SLE发病的重要因素之一。九、注意不吃羊肉、狗肉、马肉、鹿肉、驴肉。这类肉食品性温热食，用后不仅会加重SLE病人的内热症状，而且临床上发现有个别病人吃了这类肉类病情加重，造成不良后果。十、注意补充优质蛋白和多种维生素，少吃含高脂肪、高胆固醇的食物。狼疮性肾炎病人长期有蛋白从尿中丢失，故应及时补充。较优质的蛋白质来源有牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。维生素，特别是B族维生素、维生素C对防治SLE的某些症状大有裨益，应多加补充。红斑狼疮患病后对外界的适应能力下降，四季气候的变化对红斑狼疮患者的影响很大。中医学主张"人与天地相应"，生活应顺应四时，即"顺时摄养"，也就是说人体具有顺应自然界变化规律的能力，如果红斑狼疮病人能掌握这一基本规律，主动采取适当的方法，适应自然界四季气候的变化，保持机体与自然界气候的统一，就能防病祛邪，颐养天年。一年四季，气候变化无常，而四季中表现为春温、夏暑、秋燥、冬寒。红斑狼疮患者如何随着气候的变化调整自身的生活起居，对预防疾病的复发，提高生活质量有非常重要的关系。春季气候由寒转暖，细菌病毒比较活跃，人们的活动也从室内转向室外，互相接触增多，增加了疾病的互相传染机会，并且春季乍暖还寒，红斑狼疮患者的抗病能力相对较弱，特别容易感冒及感染其他疾病，这些因素可以诱发红斑狼疮发作或加重。另外春季是出游的季节，临床上不少红斑狼疮患者经治疗病情稳定，但由于春季踏青劳累而引起复发，甚至有的暴发性发作而危及生命，因此红斑狼疮患者在春季应预防感冒，避免劳累。春季为花开季节，空气中可散发大量各种花粉，可引起红斑狼疮患者过敏，应加以预防，以免加重病情。夏季天气炎热，阳光强烈，直射地面，红斑狼疮患者不能受阳光照射，此时应避开阳光，如必须室外活动，则应备好遮阳物品，如防紫外线伞及遮阳帽，穿长袖衫、长裙等。暑夏天气闷热，不得贪凉饮冷，引起内环境紊乱，而诱发加重病情。必要时可选用防日光药物，如3%的奎宁软膏、复方二氨化钛软膏、15%的对氨安息香软膏等外用。秋季，秋高气爽，云量较少，又由于地球公转及自转的因素，长波紫外线射向地面较多，这种紫外线直射皮肤，则引起皮肤损伤加重，出现皮肤红斑。另外秋季气候干燥，容易出现呼吸道损伤，伴有狼疮性肺损害及口腔溃疡的患者应注意预防复发。冬季，天寒地冻，特别是北方地区气温常在0℃以下，寒冷可以直接刺激皮肤，引起表皮毛细血管痉挛收缩，末梢循环不良，出现面部、耳廓、指端冻疮性红斑，加重雷诺现象，寒冷刺激还可以使整体出现应急状态，激素需要量增加，而原有的激素维持量则相对不足，也可以使病情加重或复发，因此在冬季应特别注意防寒。另外在冬季应选择中性护肤品，以免引起皮肤的过敏，或对皮肤的酸碱刺激。发热时，按发热病人常规护理，避免受凉，积极预防并治疗感冒。不宜晒太阳，室内阳光过强时，应挂窗帘。禁用紫外线等光性疗法，或服用感光药物和食品，如中药补骨脂和蔬菜中的芹菜等。外出要打遮阳伞，戴遮阳帽，穿长袖上衣和长裙、长裤。长期应用激素和免疫抑制剂者，应注意副作用的出现，积极预防并及时治疗各种病毒、细菌感染。生活要有规律，保持乐观情绪和正常心态，避免过度劳累。给予优质蛋白、低脂肪、低盐、低糖、富含维生素和钙的饮食。忌食海鲜及辛辣食品，戒除烟酒。并发症 1.过敏 本病易发生药物过敏，且表现较重，一旦过敏则不容易逆转或病情恶化，有时疾病处于相对稳定期，接受致敏的药物即可引起病情急性发作如持续性高热等，容易引起过敏的药物常见者有:青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、雌激素、普鲁卡因胺、苯妥英钠等，故狼疮病人禁用以上药物。2.感染 是常见的并发症，也是最常见的死因及病情恶化的主要因素。易感染的原因与长期接受免疫抑制剂、尿毒症及疾病本身免疫功能低下有关。肺炎、肾盂肾炎及败血症是最常见的并发症。中药治疗 自古以来，传统的中医治疗疾病的精髓在于标本兼治;中药制剂萃取天然植物精华，在治疗疾病的同时不对人体产生任何毒副作，医治病根治率高，疗效控固期长，治疗面宽。中医治病主要采用保守疗法，几乎没有痛苦;中医强调整体观念与辨证论治，因此，中医在治病时最重要的特点就是从人的整体出发，重视调整脏腑器官的功能及其相互之间的平衡与协调。中医治疗关注的重点，不在于人体感染了何种细菌、何种病毒，或何种其他的致病因素，而在于这些致病因素作用于人体之后，人体产生了哪些反应?治疗的目的，着重于增强人体本身的抗病能力与恢复能力，而杀灭病菌、缓解症状，主要是通过增强了的人体自身功能去实现。具体在红斑狼疮的治疗上中医有以下优点:(1)通过每个红斑狼疮患者不同症状的具体分析，结合患者体质、环境、精神状态等，辨证论治，确定具体的治疗方案，避免了全部患者不管表现如何全用激素治疗的单一治法，明显提高了治疗效果。(2)红斑狼疮患者特别是系统性红斑狼疮患者损伤脏器多，症状复杂多变，中医能从整体出发，抓住本病的本质，通过整体调整人体的内环境，达到治愈本病、减少复发的目的。西药治疗本病，在治病的同时，产生不可避免的副作用，通过中医中药综合调整或中西药联合应用，能显著减少西药的副作用。(3)红斑狼疮病是一慢性疾病，中药副作用少，能坚持长期服用，巩固治疗效果，减少复发机会。据现有的临床资料证明，中医药介入红斑狼疮治疗后明显提高了治疗效果，使患者生活质量得到了显著提高。

老年女性症状性尿路感染和无症状菌尿在门诊中可经常遇到，如何对社区老年女性的尿路感染进行诊断治疗、预防和管理？2014年2月26日，JAMA对老年女性尿路感染进行综述，现将主要内容编译如下。一、病例报告M夫人，91岁，与其老伴住在退休社区。既往有冠心病，高血脂，高血压，糖尿病，脑血管疾病和甲减的病史。近日因慢性尿频和尿失禁加重，前往N医生处就诊。其尿路感染始于大学时代，近几年又发生尿失禁。目前，她有尿频（每2-3小时）和夜尿症（每2小时醒来1次）。2008年，按照其初级保健医生的医嘱，晚餐液体摄入量限制为1杯，随后只喝服用药物的水量。过去的几个月中，其尿频和尿失禁加重。最近，她开始使用成人尿布。其仍有性生活。无尿痛或血尿，无头晕或头昏。既往治疗中，奥昔布宁和托特罗定对治疗膀胱过动症无效，甲丙咪嗪和索非那新可短暂改善症状。现已停止应用这些药物。尿失禁加重，需要进行尿培养。既往6次尿培养均为大肠杆菌阳性，＞105菌落形成单位/毫升。多疗程的抗生素未改善尿失禁的症状。二、尿路感染概述表1.老年女性尿路感染评估和治疗的建议方法尿路感染中最常见的为细菌感染，美国每年有超过8百万门诊和100万急诊患者，约10万患者需住院治疗。在尿路感染门诊患者中，所有年龄层的女性约是男性的2倍。尿路感染（UTI）定义为泌尿系统感染，可能涉及下尿路或上，下尿路。无症状性菌尿、症状性尿路感染、败血症相关尿路感染均需住院治疗（表1）。无症状性菌尿定义为：无任何症状或有尿路感染体征，连续2次清洁中段尿的尿培养菌落（同一尿路病原体）计数均≥105CFU /ml。无症状性菌尿是一种定植状态，并不需要治疗。诊断症状性尿路感染，需要患者有尿路感染的症状和体征，以及实验室检测（菌尿≥105CFU / mL，脓尿≥10个白细胞/高倍镜视野）。单纯性症状性尿路感染，膀胱感染表现为无已知原因的发热，尿急或尿频加重，脓尿，耻骨上区压痛，肋脊角压痛或叩击痛，实验室检查提示尿路感染。尿路感染症状局限于膀胱时通常无发热。复杂性尿路感染定义为，由功能或结构异常引起的症状性尿路感染，曾行尿路器械检查，全身系统疾病如肾功能不全，糖尿病或免疫缺陷，或器官移植。脓尿是尿液中存在白细胞。慢性泌尿生殖系统症状的高发病率，可增加认知障碍，且随着年龄的增加合并症增加，症状性尿路感染的诊疗和管理仍是一个挑战。上述病例中，M夫人有几个症状性尿路感染的危险因素：绝经后、尿失禁、症状性尿路感染史和性生活活跃。一些证据表明，复发性尿路感染可能与遗传因素有关。糖尿病也是女性复发性尿路感染的重要危险因素。在门诊病人中，相同或不同的尿路病原体复发性尿路感染常见，导致重复就诊，治疗或预防性使用抗菌药物增加，患者焦虑和情绪低落。M夫人只有尿频症状的加重而无其他尿路感染的特异性症状，因此不符合症状性尿路感染的诊断标准。慢性尿失禁的加重可能是因为持续利尿剂的使用，或尿失禁病程的自然进展。抗菌药物并未改善M夫人的尿失禁症状，也提示其尿路感染不应被划分为症状性尿路感染。三、诊断、治疗和预防1.老年人无症状性菌尿和症状性尿路感染的临床表现和诊断无症状性菌尿是常见的，其发病率随年龄增长而增加。在一般人群中为3.5%，年龄大于70岁的妇女中则增加到16%-18%，一些纵向研究报道其会影响50％的老年女性。在此人群中，开始时一般是良性的。有菌或无菌老年人往往有特定的泌尿生殖系统症状，包括尿急加重，尿失禁，排尿困难，和非特异性症状——如食欲减退，乏力，倦怠，无力等如病例报告的M夫人的经历。在一个动态老年人的纵向前瞻性研究中，间隔6个月的得到的尿液样本细菌表型提示：超过30%的菌尿患者有自限性，另外30％患者起初没有菌尿，随后进展为菌尿（表2）。长期尿失禁和行动不便老年人中，45%可能有脓尿（≥10个白细胞），43%有菌尿（≥105CFU /ml）。女性无症状型菌尿具有脓尿也满足症状性尿路感染的实验室标准，但不具有症状性泌尿路感染的临床标准，因为他们缺乏尿路感染的症状和体征。至于M夫人，慢性尿失禁使区分症状性尿路感染（有引起尿路感染或肾盂肾炎的可能）和无症状性菌尿（良性的）很困难。血尿无菌和脓尿可能与感染无关。老年人泌尿生殖系统症状的发生率较高，大多数研究中评估老年女性症状性泌尿道感染时，同时需要体征及尿路感染的症状（≥2个泌尿生殖系统体征和症状），加上实验室确诊尿路感染（菌尿和脓尿），从而建立老年患者尿路感染的诊断。即使没有尿路感染，老年女性也存在着尿急和尿失禁。长期排尿困难也很普遍，且随着年龄的增长而加重。近期几个研究，通过定义尿路感染临床特点的有效性及尿路感染的实验室证据，提供了用于鉴别无症状菌尿和症状性尿路感染的指南。社会福利机构中体质较差的老年人，实验室确诊的尿路感染和急性排尿困难，尿液特征变化，以及精神状态的改变之间存在显著的相关性。这些临床特征中，急性排尿困难（持续时间< 1周）对预测实验室确诊的尿路感染最有效。西班牙一项343名年龄为14岁-90岁女性的流行病学研究中，尿路感染患者新发泌尿系统症状的验前概率为0.48，新发排尿困难，尿急，尿频的阳性似然比分别为1.31，1.29，1.16。这项研究强化了新发的排尿困难是症状性尿路感染最有辨别能力的临床表现的概念。当评估新发排尿困难时，时间、严重程度和定位非常重要。尿路感染和尿失禁均可发生尿频或尿急加重。因此，仅凭这些症状诊断为尿路感染并不可靠。与此相反，新发的排尿困难对于症状性尿路感染是特异性的，如果有则提示需要进一步的诊断评估。对于无症状性菌尿的发生率较高，尿失禁进行性加重的老年女性患者，诊断为症状性尿路感染仍需要评估新出现的体征和泌尿生殖系统症状，并考虑其他诊断。没有明确的答案怎样评估尿急。虽然尿路感染是个严重的问题，一些随机对照研究发现，25%-50%存在尿路感染症状的女性无需使用抗菌药物而在1周内恢复。50%的社区居住的耽误抗菌药物治疗的非插管女性患者可发生症状的自发改善（表2）。因此，当评估为症状性尿路感染时，延缓抗菌药物治疗一般不会导致不良结局。如头晕和意识混乱症状不能归因于尿路感染。类似M夫人的临床情况，很可能是在住院期间除了抗菌药物治疗，还接受水化治疗，恢复水合状态导致临床症状的改善。女性尿急时，常被要求限制液体的摄入量，导致脱水。因此，当对症状性尿路感染的诊断有怀疑时，应延缓抗菌药物治疗而采取进一步的评估，考虑提供支持治疗，如增加液体摄入量（表2）。表2.尿路感染检测和治疗的原则2.尿液检测在诊断老年人症状性尿路感染中的作用尿液检测试纸的使用，尿液分析和培养对于老年患者是一个挑战，因为菌尿和脓尿的发生率较高，但可能无临床意义。至于M夫人的情况，所有的评估白细胞酯酶，亚硝酸盐，脓尿，菌尿的泌尿检测，在2年期间均为阳性。尿液试纸，虽然简单方便，但具有易变的特点。尿液试纸检测的灵敏度和特异性，以评估老年人白细胞酯酶，亚硝酸盐，或两者的变化，通过研究对象的年龄，尿路感染临床疑似病例，和实验室定义为尿路感染的使用（单独菌尿—菌尿水平> 102-105CFU/ml，或菌尿加脓尿）。老年患者尿液试纸检测的敏感性和特异性阳性率分别为82%和71%。其他老年患者的研究表明，试纸检测的阴性预测值范围为92％-100％。尿液试纸分析应在门诊进行，主要是排除而不是确立尿路感染的诊断。患者尿路感染的验前概率较低时，如果白细胞酯酶和亚硝酸盐试纸检测是阴性，排除了感染的存在，并减少了获得尿液和尿培养需要（表3）。高假阳性率限制试纸检测的有效性。进一步尿液检测对于尿路感染患者的高验前概率是必要的。在实验室清洁尿液收集的基础上，如果每个高倍镜视野下至少10个白细胞，尿培养是阳性的（≥105CFU/mL生物菌落形成），尿培养确认了病原菌的存在，则证实脓尿的存在。在门诊中，应由病人清洁收集尿标本。对于女性患者，应该分开阴唇，排尿前尿道区使用抗菌肥皂溶液由前向后擦拭清洁。最初的尿流应排入厕所或便盆，接住中段尿到无菌容器中。如果患者不容易获得清洁收集的尿标本（例如，肥胖症，关节炎），常规的标本，虽然不太理想也是可以使用的。3.何时送检尿液慢性非特异性症状老年患者的临床治疗中，何时将尿液送往实验室检测具有一定困难。因为老年女性中无症状性菌尿的患病率高，阳性尿液或尿液细菌培养检测的验前概率是很高的。多种并发症可导致泌尿系统症状（如尿急，尿频，和排尿困难）。一项抱怨健康欠佳（厌食，难以保持入睡，乏力，倦怠，衰弱）的老年患者的研究中，发现经常失禁的尿液无细菌的存在。因此，当长期尿夜尿，尿失禁，或一般意义上的缺乏幸福感，不应常规送检尿液。当有发热，急性排尿困难（持续时间< 1周），新发的尿急或尿急加重，尿频，新发的尿失禁，血尿，耻骨上区或肋脊角叩击痛或压痛时，应进行尿检。急性排尿困难更有利于鉴别尿路感染和其他泌尿生殖系统症状（图）。在认知障碍患者中，对其他的干预（即水合）无反应的持续精神状态改变和尿特征的变化，提示需要进行尿液检查。鉴于老年患者已知菌尿的复发性，尿液检测不应在尿路感染治疗后进行。评价临床疗效应根据症状的改善，而不需要重复泌尿检测。下图描绘了一个临床诊疗路线，虽然未经过临床验证，但可应用到老年患者的治疗。4.老年人治疗原则有研究表明，治疗无症状菌尿确实根除尿菌。然而，治疗组的再感染率，抗菌药物的副作用和分离出的耐药菌不断增加较非治疗组常见。在治疗组和非治疗组间，泌尿生殖系统的发病率或死亡率无差异。在过去的三十年，感染科医师反对对社区或福利机构居住的老年人进行无症状性菌尿筛查或治疗。然而，老年医学和老人的主要照料者始终坚持确定是否存在可能与尿路感染相关的非特异性变化。在老年痴呆症患者中，75%尿路感染患者对接受的抗生素初始治疗的最低标准不满意，但仍接受抗生素治疗。两个重要的问题需要考虑，当治疗老年患者的尿路感染时：抗生素的选择和疗程。抗生素的选择应根据细菌病原体（如果已知），当地的耐药率，不良反应谱，以及患者的合并症为指导。社区居住的老年女性中，主要致病菌是大肠杆菌（51.4%），肺炎克雷伯肺炎（4.1%），奇异变形杆菌（3.3%），和粪肠球菌（2.5%）。耐药率是可变的，但美国门诊尿分离菌耐药率要高于加拿大。65岁及以上老年患者中氟喹诺酮类药物耐药率最高。氟喹诺酮类药物是现门诊最常用的抗生素。2005年至2009年，门诊年龄大于80岁的患者中，氟喹诺酮类大肠杆菌分离株的耐药率从464增加到1116每十万人年。大肠杆菌分离株氟喹诺酮类药物加复方磺胺甲恶唑的耐药率，从274增加至512每十万人年。广谱β-内酰胺酶产革兰氏阴性菌与社区获得性急性单纯性尿路感染相关。这些细菌对口服抗菌药物有较高的耐药率，包括阿莫西林-克拉维酸（69.6％耐药），环丙沙星（84.8%耐药），和复方磺胺甲恶唑（75.9%耐药）。呋喃妥因（15%耐药）和磷霉素（0%耐药）治疗这些细菌感染仍然是有效的。推荐3天复方新诺明作为尿路感染的标准治疗。氟喹诺酮类药物只推荐作为一线经验性治疗，在社区，甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑的耐药率大于10％-20％。尽管有这些推荐，复方新诺明的应用还没有显著变化，而环丙沙星使用增加。目前的指南仍然推荐复方新诺明作为社区生活耐药率低于20％患者的一线经验性治疗。最近，修订的指南把呋喃妥因作为治疗尿路感染的一线药物之一。然而，FDA指出，这种药物的禁忌是患者的肌酐清除率＜60 mL/min/1.73m2。这种禁忌证据是有限的，是根据患者不足的呋喃妥因浓度，尿肌酐清除率小于＜60 mL/min/1.73m2。最近的证据表明，呋喃妥因，可以安全地用于肌酐清除率≤40 mL/min/1.73m2的患者。呋喃妥因达到非常低的血浆浓度，其40％从尿中排出，使用60年后仍维持很低的耐药率，并且它成本较低。应考虑将呋喃妥因只用于治疗老年人膀胱炎。呋喃妥因可有肺毒性。接受这种药物的患者有新的肺部症状时，应及时评估。因为高度耐药菌株的存在，磷霉素对于老年人可能有效的。但是它比其他口服药更昂贵。耐万古霉素肠球菌（VRE），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和超广谱β-内酰胺酶 （ESBL）革兰阴性杆菌通常对磷霉素敏感，虽然其抗菌作用低于其它一线药物，它是一个吸引力的口服药，用于门诊病人耐药株的选择。另外，当所有的口服药物都不可用时，门诊短程静脉抗生素治疗是另一种可不用住院治疗的可行的选择。老年人治疗的最佳疗程未知。最近的15项研究的综述（1644年老年女性）表明中短期临床失败在（3-6天）短程和长程（7-14天）口服抗生素治疗之间无差异。与短程治疗相比，单剂疗法是大多数患者首选，但持续性尿路感染的比例较高。表3.单纯性尿路感染门诊患者的治疗选择5.尿路感染的持续管理老年患者中，反复尿液检测是不必要的。在复发症状性尿路感染的患者中（表1），应该考虑长期使用抗菌药物，6-12个月的应用可有效减少尿路感染发作。老年患者给予呋喃妥因50毫克/日，不良反应最小，且治疗1年后无耐药。六个月的甲氧苄氨嘧啶（40 mg/200 mg /d），甲氧苄氨嘧啶（100mg /d），呋喃妥因（100mg /d）也是有效的，但以甲氧苄氨嘧啶为基础的化疗方案治疗的病人，常见耐磺胺大肠杆菌菌株。图.老年女性尿路感染诊疗流程图四、预防最近关于绝经后妇女的研究表明，性行为导致症状性尿路感染的发生率较高，表明老年女性可发生性生活后症状性尿路感染。因此有必要询问老年女性最近的性生活状况。性传播感染可引起尿路症状，如果阴道分泌物的存在，应进行性传播感染的评估。至于年轻的女性，建议性生活后早期排尿，白天自由摄入适当的液体。此外，预防性应用抗菌药物可以防止年轻女性的尿路感染，可考虑性生活后应用。一项老年女性的研究表明，300毫升的蔓越莓汁鸡尾酒会减少6个月时尿路感染的实验室证据。随后的研究产生了相互矛盾的结果，部分原因是由于蔓越莓标准化的活性成分不足。现有的证据表明，有复发性尿路感染病史的中老年女性，蔓越莓可有效地降低尿路感染发生风险（表4）。与安慰剂相比，口服雌激素治疗仍未被发现有效降低尿路感染的风险；然而，2项研究中阴道雌激素霜可减少尿路感染。在开始这些预防策略之前，应进行评价药物导致尿潴留和泌尿系统评价诱发尿路感染的条件，如盆腔器官脱垂，膀胱病变，或肾结石。表4.尿路感染的预防五、总结无症状性菌尿，尿失禁及症状性尿路感染在老年女性中多见，确定哪些病人需进行抗生素治疗比较困难。建立症状性尿路感染的诊断需要仔细的临床评估，尿液分析和尿培养实验室评估。新发排尿困难是潜在的症状性泌尿道感染的最佳指标之一。老年人泌尿生殖系统症状的发生率较高，如果没有其他可识别的原因，且患者的症状急剧恶化，应对尿液进行检测。非特异性症状，如普遍缺乏幸福感不应该是进行尿液检测的唯一原因。一旦症状性尿路感染的诊断确立，应通过之前了解的尿路病原体敏感谱选择抗菌药物，同时应考虑到抗菌药物可能产生的副作用，与其他药物潜在的相互作用以及患者的合并症。

定义正常人垂体位于蝶鞍内，上方有鞍隔覆盖，其中央有一孔洞由垂样蒂穿过，所以正常的蝶鞍内由垂体占满，无蛛网膜和脑积液。但某些人蝶鞍腔内垂体组织缩小，大部分被一“囊泡”所占据，这样情况为“空蝶鞍”症。 .原因 折叠 其一是先天性中央部孔洞较大，在脑脊液的压力下长期蛛网膜下腔疝入蝶鞍内逐渐囊状扩大，挤压垂体组织缩小而占位于蝶鞍内；其二是某种生理或病理内分泌改变的因素，使垂体组织一过性肿胀增大，同时鞍隔孔洞也随之扩大，事后垂体恢复正常大小，也造成空蝶鞍； 其三鞍区局部的感染，外伤等发生蛛网膜粘连，导致脑脊液压力增高，使蛛网膜疝入鞍腔内；最后由于垂体肿瘤手术摘除后或放疗后均可使蝶鞍腔内空，这样蛛网膜疝入鞍腔内造成空蝶鞍症。 . 临床表现及治疗 折叠 .头痛，一些内分泌失调症状，出现视野缺损。影像学检查蝶鞍增大，气脑造影可明确诊断。可以手术治疗。 症状体征女性病人多见，占80%～90%。经产妇常见，平均有4个子女。肥胖者居多。发病年龄平均为40岁左右，从20多岁至70岁都可发病，儿童罕见，在有内分泌症状者中，经产妇占43%。1.头痛 最常见，见于50%病人。1/3病人因头痛前来求治，故其发生率高于垂体腺瘤病人。头痛大多位于额眶部，无定时，往往单独出现，可能是由于硬脑膜被牵扯所致。不伴有恶心呕吐。2.肥胖 常见，尤其是女性，占40%～78%，于男性，仅见于10%病人。通常伴糖耐量下降。肥胖可能与经产、饮食因素以及更年期有关。3.视力障碍 见于38%病人，其中有视力减退者占30%。视野缺损12%、视盘水肿10%、视神经萎缩10%。视野缺损的原因有别于垂体腺瘤鞍上扩展压迫视交叉所致而是由于视交叉被压迫向下而推入鞍内，有时第三脑室前部疝入鞍内，以致引起视神经扭曲、视交叉嵌塞在鞍背嵴上导致不规则视野缺损。主要累及鼻侧或双鼻侧，或单鼻侧缺角等。亦可出现双额侧偏盲。总之，不对称且多变。4.其他症状 发生率为高血压15%～30%、脑脊液鼻漏10%、良性颅高压11%。其他少见症状有癫痫、意识障碍等。5.内分泌功能 垂体被蛛网膜囊肿挤向后紧贴在鞍背壁上，但临床上大多数病人无垂体功能障碍的表现，仅少数病人有垂体功能亢进如闭经-泌乳、高催乳素血症、肢端肥大症或腺垂体功能减退的症状。继发性空蝶鞍综合征：垂体腺瘤经放射治疗(外照射或放射性核素金-198或钇-90鞍内植入法内照射)或垂体手术后，可发生继发性空鞍征。病人出现蝶鞍扩大，视力减退、视野缺损等表现，易被误认为垂体肿瘤复发。气脑造影或CT可证实空鞍征而避免不必要的手术。用药治疗 视病因及症状而定。轻症患者无需治疗。内科治疗包括对症处理及激素替代治疗。以下情况有手术指征：严重的视力障碍及视野改变；疑有鞍区肿瘤并引起垂体机能低下；难以忍受及不能解释的头痛；大量蛛网膜充填伴鞍底骨吸收；脑脊液鼻漏；严重颅高压伴脑回压迹象及颅缝分离。手术方法视病因及病情而定，视神经明显下陷，使视神经拉长，可用干冻硬脑膜,脂肪、肌肉或丙烯酸类海绵填塞，作人造鞍膈，以抬高视神经；视力严重减退可行粘连松解术；严重脑脊液鼻漏可作鞍底再建术；重症良性颅高压可行脑脊液引流术；非肿瘤的囊肿可行引流术及囊肿包膜部分切除。饮食保健宜清淡为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足，谨遵医嘱。预防护理本病无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。病理病因1.原发性空鞍 原发性空鞍指非鞍内手术、放射治疗或垂体梗死引起者，而是由于鞍膈孔(即漏斗孔)变大，不能被垂体柄充填，致使鞍上蛛网膜下腔经此孔隙疝入鞍窝。据尸检资料，原发性空鞍的发生率为5.5%～23.5%。本病的发生原因尚未充分明确，可能与以下因素有关：(1)先天性鞍膈发育缺陷：在鞍膈发育缺陷的基础上，脑脊液向鞍内的搏动性压力增加，在此种压力的持续作用下，使蛛网膜挤入鞍窝(图1)。然据许多资料证实，正常人有鞍膈缺如或发育不全者高达20%以上，然未必均发生空鞍综合征，所以鞍膈发育缺陷并非造成空泡蝶鞍的惟一因素。(2)肿大的垂体缩小后发生空鞍：例如，妇女妊娠期垂体常增大2～3倍，可能使鞍膈孔及垂体窝撑大，分娩后(尤其是多次妊娠者)垂体复原而缩小，遂可造成空鞍。原发性甲状腺机能减退症因负反馈抑制解除，可使垂体增大，经甲状腺激素替代治疗后，因负反馈抑制使垂体缩小，也可能引起空鞍。然据文献报道，因此类情况引起者并不多见。应当指出的是：催乳素瘤是1个较常见的肿瘤，于应用多巴胺促效剂后，偶尔因腺瘤(一般为大腺瘤)缩小而导致空鞍甚至垂体卒中。文献中还曾报道，催乳素巨腺瘤自发变性，可使第三脑室疝入扩大的鞍窝，导致空鞍，突发颅内高压症状，脑脊液检查示无菌性脑膜炎样异常，值得加以警惕。(3)颅内压增高：肥胖综合征、慢性充血性心力衰竭、良性颅内高压症(又称假性脑瘤)、高血压、脑积水以及其他颅内疾病，可引起脑脊液压力增高，并可使第三脑室扩大，压迫蛛网膜下腔，尤其在鞍膈缺损及鞍孔扩大的基础上，更易促使蛛网膜下腔挤入鞍窝。(4)鞍区蛛网膜粘连及鞍上蛛网膜囊肿：此类蛛网膜病变可使脑脊液局部引流不畅，即使正常的脑脊液压力也可因持续冲击鞍膈使之下陷变薄，进而缺损开放，迨至一定程度后，蛛网膜下腔及第三脑室的前下部即可疝入鞍窝。(5)下丘脑-垂体疾病：以往认为，少见有垂体供血不足及自身免疫性垂体机能不全等引起垂体萎缩的病变可发生空鞍综合征。但近年来注意到在青少年中因下丘脑-垂体疾病而发生空鞍者却并不少见。Cacciari等观察了339例患有生长激素缺乏症、尿崩症、继发性性腺机能不全、青春期延迟，性早熟或多种垂体激素缺乏症的儿童及青少年患者，其中10.9%的患者经磁共振检查证实有空鞍，亟应引起注意，以免空鞍综合征延误诊治而导致下丘脑-垂体机能减退及视力受损。晚近，Bianconicini等分析1组71例的空鞍综合征，发现有57例(占80.2%)有精神障碍，如伴有行为障碍的焦虑或抑郁症，有数例下丘脑疾病的患者，突出表现为精神障碍和肥胖。为此，作者提出一假设，认为空鞍综合征可能是一种“新”的下丘脑综合征。可能由于蛛网膜下腔压迫或牵拉垂体及(或)垂体柄导致一系列激素和神经递质分泌异常所致。如瘦素、神经肽Y(NPY)、Orexins、阿片黑素细胞皮质激素原(POMC)衍生肽等。(6)其他：文献中尚报道有黏多糖贮积病、女子男性化、性腺发育不全、肾小管性酸中毒、某些染色体异常症、尖头-多指(趾)畸形(Carpenter综合征)等偶尔可与空鞍并存，但其因果关系尚不清楚。卡尔曼综合征(Kallmann综合征)偶可并发空鞍综合征，可能由于本病常有颅脑中线融合缺陷，鞍膈发育不良可能是发生空鞍的病理基础。2.继发性空鞍 继发性空鞍一般指鞍内肿瘤经手术或放射治疗后引起者，尤其是伴有颅内压增高时，不论是否伴有脑积水，都可引起继发性空鞍综合征。此外，鞍内肿瘤，尤其是垂体巨腺瘤变性坏死。使鞍内形成空隙，并因该区炎症引起鞍旁局部粘连而牵引蛛网膜下腔。鞍内肿瘤囊性变或鞍内囊肿向上扩展，破坏鞍膈，与蛛网膜下腔相通，也可引起空鞍。继发性空鞍较易并发垂体机能不全，并易于手术后视神经因瘢痕收缩牵拉至垂体窝内而引起视野缺损或视觉障碍，慎勿误认为肿瘤复发而错误地施行放射治疗，应作影像学检查，若证实为空鞍综合征可避免不适当的治疗。疾病诊断1.CT扫描应与以下疾病相鉴别(1)蛛网膜囊肿：因囊肿内含脑脊液，并可压迫脑室使之扩大，CT显示低密度影，注射造影剂后也无增强，因而易误诊为空鞍，需借助脑池造影加以鉴别。因蛛网膜囊肿不与蛛网膜下腔相通，故囊肿内无造影剂充盈。(2)上皮样囊肿：CT扫描多呈分叶状，鞍上池常有变形，且密度低于脑脊液，注射造影剂后无增强。(3)垂体瘤囊性变：注射造影剂强化后，显示肿瘤呈高低混合密度的增强。2.空鞍的X线诊断必须与鞍内肿瘤及慢性颅内压增高症相鉴别。鞍内肿瘤的X线表现按病变程度表现不一，蝶鞍扩大变形，呈杯形、球形或扁平形；鞍背抬高且伸长变细；后床突吸收变薄，但仍残留索状或片状影像；鞍结节前移；鞍底下陷。若肿瘤不均匀增长，可出现双鞍底或双鞍背现象。颅压增高症的X线表现随病程及病情而定。轻症颅内压增高及颅内压迅速增高的患者，X线检查大多阴性或仅有疑似改变。而慢性颅内压增高症则常有蝶鞍骨质吸收的征象。因为蝶鞍属松质骨，当颅内压持久的增高，早期示后床突及鞍骨质稀疏模糊，鞍底也逐渐萎缩吸收，而前床突及鞍结节因骨质致密，其形态仍保持正常。长期的颅内压增高，蝶鞍可因骨质吸收而扩大，重症患者呈球形均匀的增大，而鞍背多无抬高，可被吸收甚至消失。3.确诊空鞍以及鉴别诊断时，可进行气脑造影，这是一项经典的诊断手段。造影时应使患者头部尽量后仰。以有助于气体进入鞍区。鞍内有气体存在是诊断本病的特征性征象(图3)。轻症患者的气脑摄片仅显示垂体软组织影与空气分界线低于膈线3mm以下(膈线指鞍结节与鞍背弧突最前点之间的连线)，而正常的垂体位于此线下方3mm处。若气脑造影结合分层摄片更助于确定气体是否进入鞍内。但鞍区蛛网膜粘连可使视交叉的气体不易进入鞍内而呈假阴性。气脑造影属创伤性检查，有一定并发症，近年来已被CT扫描及磁共振成像所取代。4.与垂体瘤鉴别，垂体功能性细胞瘤有相应内分泌功能亢进表现。确定诊断需用CT扫描或MRI，以明确增大的蝶鞍是肿瘤引起抑或空泡蝶鞍所致。蝶鞍X线检查只能确定蝶鞍是否增大，但蝶鞍形状有时可有参考意义，空泡蝶鞍增大可呈球形。但蝶鞍扩大者，不都是垂体瘤，尤其对无内分泌功能障碍者，应与空泡蝶鞍鉴别。垂体瘤术后或放疗后、视力障碍一度好转后又恶化，不一定都是肿瘤复发，应首先排除空泡蝶鞍可能，而且如鞍区病变疑为肿瘤，术前或放疗前亦应排除空泡蝶鞍。此外，原发性空泡蝶鞍伴高泌乳素血症患者，可能在鞍底的基底部分合并微腺瘤。5.注意与慢性颅内压增高引起的蝶鞍扩大伴骨质破坏相鉴别。检查方法实验室检查：内分泌功能试验：原发性空鞍患者垂体激素的血浓度大多正常，即使作垂体激素的兴奋试验，多数患者也基本正常。但新近Bianconcini等对71例原发性空鞍综合征作了全面和详尽的垂体激素测定，包括垂体贮备功能的兴奋及抑制试验。结果显示，50.7%的患者存在1种或多种内分泌异常，其中催乳素增高占14%，腺垂体功能减退占10.4%，性腺机能减退7%，尿崩症2.8%，ACTH增高1.4%，生长激素降低15.4%，垂体腺瘤8.4%。笔者曾对10例重症原发性空鞍作垂体-靶腺体动力学试验，其中腺垂体叶机能减退、催乳素增高(然CT扫描无微腺瘤迹象)、生长激素缺乏、促性腺激素降低及ACTH降低各1例。5例显示垂体贮备功能正常，其中1例绝经后妇女的促性腺激素仍然增高；1例胰岛素-低血糖兴奋试验显示生长激素呈弱反应，然该例明显肥胖，而正常人单纯性肥胖的生长激素也可呈弱反应。因此，空鞍综合征仍宜定期随访内分泌功能。继发于垂体瘤引起的空鞍，不仅部分患者常测得血催乳素增高，而且可测得功能性腺瘤相关激素的血浓度增高。然而脑脊液中的垂体激素却很低或测不出。提示蝶鞍中存在垂体-脑脊液屏障，惟于垂体瘤向鞍上扩展，破坏血-脑屏障，则垂体激素可直接释放进入蛛网膜下腔；此外，孕妇的垂体显著增大，其催乳素细胞明显增生，催乳素分泌量也显著增多，可能使催乳素直接透过血-脑屏障。催乳素的昼夜分泌节律的变化也有助于空鞍与垂体腺瘤的鉴别：正常人及空鞍患者血催乳素的水平，午夜1～3时与上午10时的比值大于1.5，而垂体瘤患者上述比值常小于1.5。其他辅助检查：1.X线检查 蝶鞍平片和体层摄片：典型形态改变占75%，如：(1)变形：侧位片示蝶鞍扩大，蝶窦发育不良时，鞍深径增大呈卵圆形。蝶窦发育良好时，鞍扩大呈矩形。正位片示鞍底呈均匀对称下陷呈凹形。(2)鞍底骨质变化：侧位片上，空蝶鞍时鞍底骨质均匀性增厚，而垂体腺瘤时则鞍底骨质变薄。2.气脑造影(PEG) 显示鞍内有气体充盈，偶见垂体呈新月形影被推挤在蝶鞍后下部。3.颈动脉造影 未能显现有鞍内肿瘤向鞍上扩展的情况，有助于否定垂体腺瘤的存在。4.同位素脑池造影 惟有发生脑脊液鼻漏者才有需要进行此检查。5.CT扫描及磁共振成像 高分辨力的CT冠状位扫描或磁共振成像能迅速而又无创伤地作出诊断。典型图像示鞍窝扩大，垂体萎缩变形，被充满与鞍上池同样低密度的脑脊液取代。若作造影剂强化直接冠状位CT扫描，则未见增强。重症患者垂体严重受压，被推移至后下方呈薄片状，垂体柄可深达鞍底，形成特征性的“漏斗征”(infundibulum)。并发症 1.伴有内分泌功能紊乱者可以纠正之(如腺垂体功能低下者用靶腺激素替代，高PRL血症者可用溴隐停抑制)。注意定期复查，使补充或替代治疗的剂量处于合适水平，防止过量或不足。2.并发垂体瘤要特别注意根据肿瘤的大小及性质，选择合适的治疗方案。3.如有视力、视野改变或脑脊液鼻漏则需手术探查或蝶窦入路手术修补，经蝶手术的术后并发症有报道为7%，也可采取鼻腔镜手术治疗。注意手术禁忌证和恰当的术式选择。术后应进行相应的激素检测，做好术后的处理。预后一般原发者多呈良性经过,症状轻,进展缓慢病情较稳定,而继发性者则症状较重,因同时有原发病变,故经过较复杂。发病机制 正常鞍膈孔(漏斗孔)仅容纳垂体柄通过。如鞍膈孔较大，垂体柄周围留有空隙，由于垂体包膜与颅内蛛网膜具有一定的连续性，在脑脊液的搏动压力下，脑脊液可循此蛛网膜通道进入鞍内，使鞍内充满脑脊液，形成所谓蛛网膜囊肿。蛛网膜囊肿大多位于垂体的前方，将垂体压向后方而被压扁，最后紧贴于鞍背，使蝶鞍在解剖上成为空腔，并促使蝶鞍扩大。 在颅内压增高情况下，如脑积水、脑瘤、良性颅高压、高血压病、肥胖、慢性心力衰竭时，则更有利于脑脊液挤入鞍内。鞍内空腔的作用：垂体体积缩小时易促使空蝶鞍的形成，诸如：①经产妇多次垂体体积伸缩后；②垂体腺瘤自发性坏死变性后；③Sheehan综合征引起血管源性垂体萎缩；④垂体原发性萎缩如儿童垂体功能不足时；⑤甲状腺功能减退导致垂体增生经甲状腺素治疗后垂体缩小等。

病毒性角膜炎的病理 主要是单纯疱疹病毒为常见的致病原；带状疱疹病毒次之；还有在接种牛痘疫苗中牛痘病毒意外感染角膜所致；也有受腺病毒感染而发病。 当身体抵抗力减退时，如感冒或高热等，是该病的诱发因素。带状疱疹病毒感染，它是沿三叉神经末梢颞支分布，在眼睑的上睑及颞部皮肤呈带状串珠状的疱疹，且以患眼的同侧为特点，一般皮肤病变绝不超越中线。单纯疱疹病毒引起该病，常在感冒或高热中，一般有口角或鼻翼部出现单纯疱疹。牛痘病毒性角膜炎，有接种或接触过牛痘疫苗病史。 以上三种在角膜常呈树枝状角膜炎，浸润后常发生溃疡，严重病例则常引起虹膜反应，虹膜睫状体炎，角膜后在裂隙灯检查下可见有灰白色的沉淀物，甚至有前房积脓。溃疡面扩大，可呈盘状或地图状，少数病例还可引起角膜穿孔，或角膜葡萄肿、继发性青光眼等，最终遭致失明。但以腺病毒为致病原的该病，常侵犯角膜基质浅层，呈点状侵润，一般不形成溃疡，炎症消退后，常也留有点状疤痕。病毒性角膜炎的症状1、地图状角膜炎：树枝状角膜炎病变向四周及基质深层扩展所致。溃疡面积扩大。边缘不整齐，呈灰白色地图状或阿米巴形。由于细胞浸润和水肿，角膜基质明显增厚，后弹力层及内皮层表现肿胀和皱襞。常合并虹膜睫状体炎，刺激症状明显，病程可长达数月之久，易复发。应与神经麻痹性等角膜炎相鉴别。2、树枝状角膜炎：发病急，常有畏光、流泪、眼疼、异物感等症状。初起时，角膜表面出现点状浸润，上皮层内出现细小颗粒状小泡，呈点状、线状或星状排列，称树枝状疱疹。小泡破裂后，上皮脱落形成浅在裂隙状凹陷，继而病变连接、融合成沟状，形成树枝状形态，在树枝的末端可见结节状小泡，病变区附近上皮水肿、松解，易自前弹力层剥脱。2%荧光素染色，呈明显树枝状淡绿色着色，故称树枝状角膜炎。在病变区角膜知觉减退或完全丧失;周围角膜敏感性正常或相对增强。病程可持续1～数周后修复，遗留薄翳。3、盘状角膜炎或称盘状角膜水肿，是角膜基质受侵犯的常见类型。角膜表面粗糙，呈颗粒状水肿或上皮完整。而基质层则由于浸润、水肿而增厚，呈毛玻璃样灰色混浊。病变区多位于角膜中央，呈盘状，境界清楚。有时可表现为基质的弥漫性浸润。后弹力层出现皱襞，内皮有水肿;有较多灰色带色素斑点状角膜后沉降物(k、p)。角膜知觉消失。视力明显减退。刺激症状轻微或无症状。病程可长达1～数月。轻者水肿吸收，愈后遗留斑翳。重者伴有基质坏死病变，有浅层及深层血管伸入。常并发虹膜睫状体炎，可出现前房积脓。亦可继发青光眼。愈合遗留永久性角膜瘢痕。经常复发。其发病机理可能是对病毒可溶性抗原引起的高度敏感性细胞免疫反应;在角膜中病毒和宿主防御之间相互作用的真正机理尚不清楚。在临床上，应与其他原因如牛痘、流行性腮腺炎等引起的盘状角膜炎相鉴别。单纯疱疹病毒性角膜炎的症状本病临床表现复杂，除了典型的树枝、地图及盘状角膜病灶形态外，还有一些不典型的临床改变，因此给诊断和治疗带来很大困难。各型不仅具有独特的临床特征，而其发病机理及治疗原则也不尽相同，染色各型之间是可以相互转化的。决定这种转化的因素非常复杂，除了与HSV的型和毒株及宿主的免疫功能(主要是细胞免疫)有关外，还与治疗方法有关(特别是皮质固醇的应用)。1、原发感染 原发感染仅发生血清抗体阴性者，多见于儿童。6个月以内婴儿可通过胎盘从母体获得抗单疱病毒抗体，因素发生感染者少见，以后随着这种抗体逐渐消失。1～3岁最易感染，至5岁时已有60%感染，15岁时有90%以上感染。 原发感染主要表现为全身发热和耳前淋巴结肿痛，眼部损害极为少见，主要有： ⑴疱疹性眼睑炎 眼睑皮疹的族一周后小泡干涸，结痂脱落不留痛疤。 ⑵急性滤泡性结膜炎 结膜充血、肿胀，滤泡增生，甚至出现假膜。 ⑶点状或树枝状角膜炎 出现上述两种症状的患者大约有2/3的病例可出现点状角膜炎或树枝状角膜炎的改变。2、复发感染 既往已有疱疹病毒感染，血清中存在抗体，在挑拨因子作用下，第一次发病或复发病例均属复发感染。其感染来源多为内源性(即病毒存在于角膜、泪腺、结膜系三叉神经节内)，少数亦可为外源性。⑴浅层型 病变波及上皮及浅基质层，是本病最基本的类型，也是临床上最常见，最易诊断的类型。包括树枝状角膜炎和地图状角膜溃疡。 ①树枝状角膜炎 本型是HSV直接感染上皮细胞的结果。病毒侵入上皮细胞后，引起细胞增殖变性，随之坏死脱落形成上皮缺损，病损区边缘部的上皮细胞显示病毒增殖活跃(即上皮细胞内浸润)，因此病毒分离率可达90%～100%。点状、树枝状和地图状角膜炎：在诱因之后的数天内，眼部出现刺激症状，根据病变的部位可影响视力或对视力影响较少。角膜上皮层出现灰白色、近乎透明、稍隆起的针尖样小疱，可表现为点状或排列成行或聚集成簇，是为角膜疱疹。此期为时甚短，一般仅数小时至数十小时，因此常被忽略，有些患者在就诊时已改变。有时误诊为“结膜炎”。如及时发现和处理，痊愈后几乎不留痕迹。排列成行的疱疹，不久即扩大融合，中央上皮脱落，形成条状溃疡，并伸出分枝，末端每有分叉，形成典型的树枝状溃疡。在溃疡的边缘，水肿的角膜上皮细胞内有活的病毒存在。炎症继续发展，亦可形成边缘蜿蜒迂曲的地图样或星芒状溃疡。有时溃疡可有多个，排列成岛屿状。但不论形态如何，一般只作面的扩展，位于浅层。荧光素染色可清楚看到角膜溃疡上皮缺损处染成深绿色，而周围则被淡绿色渗透边缘所包围，说明这部分的上皮存在水肿、疏松现象，是为本病的特征。角膜感觉减退是疱疹性角膜炎的一个典型体征。感觉减退的分布取决于角膜病损的范围、病程和严重程度。病变部的角膜感觉常减低或消失，但其周围角膜的敏感性却相对增加，故主觉上有显著疼痛、摩擦感和流泪等刺激症状。多数浅层溃疡病例经积极治疗后，可在1～2周内愈合，但浅层实质的浸润需历时数周及至数月才能吸收，留下极薄的云翳，一般对影响视力较小。 树枝状或地图状溃疡愈合后，有时可见不透明的上皮细胞呈线条样或分枝状堆积。这种假树枝是在愈合过程中，更多的上皮细胞先后从不同方向向病损区伸延并最终汇合的结果，此处的角膜上皮轻度隆起，但荧光素染色一般为阴性。随着时间推移，假树枝可变光滑并消失。不要误认为感染而继续应用抗病毒药物，因为药物的毒性可使之加重。事实上，长期抗病毒药物的应用本身就可产生假树枝和角膜炎。 少数未经控制的病例，病变可继续向深部发展，导致角膜实质层发生混浊。混浊主要是角膜实质的水肿和浸润，一般从溃疡底部开始，逐渐向深部蔓延，直至后弹力层。其色灰白，半透明，有时略带灰黄色调。由于水肿和细胞浸润，角膜可明显增厚。后弹力层及内皮层可肿胀粗糙或出现条状皱纹。常伴有虹膜炎反应，由于角膜、房水混浊和KP，常不能满意观察到。少数病例尚伴有前房积脓，此时瞳孔必须充分散大，防止后粘连。溃疡波及深部的病例，虽经积极治疗，溃疡愈合仍需2～4周时间。至于实质水肿及浸润的吸收，可长达数月。角膜长期处于炎症状态，可逐渐变薄，甚至溃疡穿孔。在溃疡阶段，极少数病例尚可继发细菌或真菌感染，应该引起注意。 由HSV感染引起的边缘上皮性角膜炎(marginal epithelial keratitis)的溃疡灶与树枝状角膜溃疡相似，只是病灶位于角膜边缘，表现为相应处角膜缘充血，角膜基质浸润，并可有新生血管形成。病人的症状较重且对治疗的反应不理想。 形态呈树枝状。病灶大小不一，可单枝也可多支，其末端或分枝处呈结节状膨大，病灶宽1毫米，中央微凹陷，边缘部呈灰白色增殖性隆起。裂隙灯后部映照法检查，该隆起缘是由细小的灰白色颗粒所组成。病灶区荧光素染色阳性，并可由此逐渐弥散到周围上皮下。作业树枝状角膜炎的初期或不典型改变，有小泡性角膜炎、点状角膜炎、星芒状角膜炎和卷丝状角膜炎等改变。 临床上与本型极相似的是带状疱疹病毒引起的树枝状角膜炎，其主要鉴别参考第二节。 ②地图状角膜溃疡 由树枝状角膜炎进一步扩大加深发展而来。溃疡边缘部的上皮细胞显示病毒增殖活跃，病毒分离阳性率仅次于树枝角膜炎。 呈扩大的树枝或不规则的地图状形成，边缘不齐，成锯齿状，周围有明显的灰白色隆起边缘。溃疡底部的基质层混浊水肿，常合并有后弹力膜皱褶及前房闪光现象。 需与地图状角膜溃疡鉴别的是流行性结膜角膜炎和其它眼病所引起的上皮糜烂症。裂隙灯后部反射检查法可见前者边缘部上皮内浸润(+)，后者为(-)。 治愈后多数遗留斑翳。若继续向深部发展，可演变成深部溃疡;上皮愈合，病情迁延可发展成盘状角膜炎;治疗不当可发展成营养障碍性溃疡。 ⑵深层型 病变波及基质深层和内皮层，是本病的复杂类型，包括盘状角膜炎、基质坏死性角膜炎、深部溃疡及角膜葡萄膜炎。 ①盘状角膜炎 浅层型病变上皮愈合后，基质层仍有慢性水肿及浸润，即可发展成盘状角膜炎。少数也可起病后直接患病。关于其确切的发病机理，至今还不十分清楚，有病毒直接感觉学说，抗原抗体反应学说及内皮损害学说。目前多倾向抗原抗体反应学说。基质及内皮细胞属中胚组织，对单疱病毒的易感性不如上皮细胞，因此所引起的病理改变不是细胞的增殖和变性，而是对病毒抗原的迟发性超敏反应的结果。盘状角膜炎表现为基质层的水肿多于浸润，基质坏死型则由于免疫复合物在基质层的不断沉积，激活补体，吸引大量中性粒细胞，引起基质浸润重于水肿，导致组织的损伤和溶解。以上两型病毒分离很难成功，但电镜检查，基质细胞内可发现有病毒颗粒存在。 由于角膜循环的特点，位于角膜中央或旁中央有一近似圆盘状的灰白色混浊区，春轮廓由于基质层水肿而模糊不清，周围有一个不完全透明区，混浊区新生血管较少，光切而明显增厚，几乎全部病例都伴有后弹力层皱褶。荧光素染色为阴性。活动期可伴有皮皮性浮肿及上皮性角膜炎。除盘状混浊外，还可表现为多种形态如弥漫性、局限性、环形、马蹄形等。 在盘状角膜炎中，90%为单疱病毒所致，此久10%可能发生于带状疱前、牛痘及腮腺炎等病毒引起的角膜改变，必须根据病史、病毒分离等加以区别。 盘状角膜炎预后较好。少数病例基质水肿消退后，可残留环形可马蹄形混浊。慢性经过或长期局部使用皮质类固醇可导致变性疱疹的发生。 ②基质坏死性角膜炎 临床较少见。最初在混浊水肿的基质层中，出现致密的灰白色斑块及团块状混浊，以后逐渐扩大并互相事融合，发生组织的溶解。其临床及病理改变与角膜移植术后的排斥反应极为相似。 角膜基质炎虽然只占HSK初发病例的2%，但占复发病例的20%～48%。角膜基质可被多种因素影响，角膜上皮及内皮的病毒感染均会影响到角膜基质，引起角膜基质的水肿。对由于角膜上皮及内皮引起的角膜基质改变，其治疗主要是针对角膜上皮及内皮。角膜基质炎在临床的表现主要有两种类型，一种是由于病毒的直接感染引起的基质坏死性角膜炎(necrotizing interstitial keratitis)，另一种主要为基质内的免疫反应(有些患者可能合并病毒的作用)引起的免疫性角膜基质炎(immune stromal keratitis)。 基质坏死性角膜炎常见于那些先前多次复发的树枝状角膜炎以及正在局部应用皮质类固醇治疗的盘状角膜炎。角膜表现为严重的基质炎症，伴有炎性细胞浸润、坏死、新生血管、瘢痕，偶尔变薄和穿孔。同时发生虹膜睫状体炎，偶尔出现继发性青光眼。它的自然病程是2～12个月，病情重，目前尚无有效治疗方案，预后极差。 免疫性角膜基质炎的临床表现多种多样，主要表现为角膜基质的浸润及水肿，一般角膜上皮完整，可伴有免疫环，免疫环是抗原抗体复合物的沉积，对于反复复发病例会出现新生血管。由于一些病例的角膜基质病变表现为圆盘形，所以许多作者将此型称为盘状角膜炎(disciform keratitis)。根据其病理生理机制，盘状角膜炎主要是由于角膜内皮的病变导致的角膜基质水肿。 基质坏死性角膜炎是本病最严重的类型之一。预后极差，常可造成后弹力膜膨出、穿孔和虹膜脱出。 ③深部溃疡 由浅层病变治疗不当月，恶化加重演变而来，特别是皮质类固醇的滥用，使原来已经低下的细胞免疫水平更为低下，同时抑制了纤维母细胞、胶原和粘多糖的合成，致使深部溃疡形成。该型溃疡边缘虽然也有活动性病变(上皮细胞内浸润)，但一般病毒分离阳性率较低。免疫功能的检查多显示细胞免疫功能低下。 溃疡位于角膜中央或旁中央，深达1/2基质以后。睫状充血明显。其形成已失去树枝状或地图状的典型外观，而近似圆形或椭圆形。溃疡周围有放射状皱褶形成。溃疡底部有灰白色坏死组织，严重者合并后弹力膜膨出、前房积脓、穿孔甚至混合感染。 本型临床上极易和细菌性所引起的匐行性角膜溃疡及真菌性前房积脓性角膜溃疡相混淆(尤其是混合感染者)，必须根据病史、塗片及培养检查加以区别。 本型预后极差，若任其自然转归，则往往有发生广泛前粘连、继发青光眼、眼内炎等。乃至丧失眼球的危险，即使勉强瘢痕愈合，也将成为盲目。 ④角膜葡萄膜炎 上述两种类型常合并有虹膜睫状体炎的发生，故称为角膜葡萄膜炎，可先有浅层损害，而后累及深层组织，亦可开始于深层(虹膜炎或内皮炎)，然后波及整个角膜。现已证实部分病例在发作时，可从房水中查到病毒存在。长期局部应用皮质类固醇可能是导致本型增多的一个原因。 除了相应的角膜改变外，裂隙灯检查，角膜后壁可出现羊脂状或大块的色素性KP、前房积脓(偶有积血)及眼压升高。虹膜及瞳孔缘常有结节形成，消退后要残留灰白色的脱色素斑。 单纯的泡疹性虹膜炎是否存在，目前尚有争议，此型以流感流行时较为多见。 同盘状角膜炎或深部溃疡。 ⑶变性疱疹型 病变虽可波及全层，但以浅层为主，包括慢性表层角膜炎及营养障碍性溃疡。 由浅层病变和单纯盘状角膜炎发展而来，呈慢性经过。可能与角膜感觉的减退、泪腺的异常、前弹力膜的损伤、基质层的炎症有关。近来多强调与上皮基底细胞再生过程不稳定、抗病毒药物的毒性反应以及内皮功能的紊乱更直接有关。因此局部长期滥用皮质激素及抗单疱药物和反复使用腐蚀及退翳疗法，都是形成本型的直接原因。本型病毒分离很难成功。免疫功能检查多在正常范围。 ①慢性表层角膜炎 形态多变，表现为多发性上皮糜烂，丝状角膜炎及小水疱性角膜炎。 ②营养障碍性角膜溃疡 上皮糜烂经久不愈，反复脱落进一步发菜成营养障碍性角膜溃疡。该溃疡边缘鲜明，无上皮内浸润的隆起边缘。呈圆形或椭圆形，刺激症状轻微，故又有惰性溃疡(indolent ulcer)之称。微小核糖核酸病毒性角膜炎的症状1.潜伏期短，一般为24h左右，最长不超过3天。2.自觉症状 起病急，开始时可为单眼，但迅速累及双眼，发病后即出现剧烈的异物感、眼痛及怕光流泪等症状。分泌物初为浆液性，以后变为黏液纤维素性。一般病情于1～2天发展到顶点，3～4天后逐渐减轻，7～10天后恢复正常。有的病人出现全身不适、头痛、发热、鼻塞、喉痛等症状。3.眼部表现(1)眼睑肿胀：轻重不同，所有患者都可发生。其肿胀为水肿性，不伴红痛，数天即可消退。(2)球结膜下出血：发生率高达70%以上，好发部位在颞上方，出血多为斑点或片状，色鲜红，严重时可波及整个结膜下都有出血，与外伤性结膜下出血相似。出血多在1～2天之内发生，轻者1周左右自行吸收，重者需1个月后才能吸收。临床上根据结膜下是否出血分为两型：①出血型，多见于年轻患者。②水肿型则见于高龄患者。(3)滤泡形成：早期因睑结膜高度充血而不明显，3～4天后待充血消退，才发现下穹隆部有较多细小滤泡形成，较EKC少而轻。(4)角膜病变：①多发性角膜上皮糜烂：发生率高。发病3h后角膜上皮即可出现针尖大小的多发性上皮糜烂，呈散在或排列成条状、片状分布，是引起眼痛、异物感的主要原因。3～4天后可自行消失，少数持续2周以上。②表层点状角膜上皮病变(SPK)：30%左右的患者结膜炎消退后出现SPK。通常只有数个浸润点，多在角膜的中心部，必须通过裂隙灯显微镜才可发现。多数在1～4周后自行消失，很少引起EKC所致的上皮下浸润，一般不造成视力损害。糖皮质激素点眼，数天内即可消失。(5)其他症状：多数病例在发病时，可有耳前或颌下淋巴结肿大，并有压痛。该症状随结膜炎的消退而消失。极少数病例尚可出现虹膜炎的改变。

基本概述痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia) 又叫Toloas-Hunt综合征，是发生在海绵窦，眶上裂的特发性炎症，是一种可以缓解和复发的一侧性Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经之一或同时受累，而造成眼肌麻痹，并伴有眼眶部疼痛的一组症状群。是以疼痛发病的全眼肌麻痹。考虑是病毒感染性眶上裂炎症所致。疼痛是因为累及三叉神经。疼痛性眼肌麻痹对皮质类固醇的治疗反应较好。但有复发倾向。各个年龄段均可发病，男、女发病率相似。也有人认为这是一种原因不明、发生在颅内的炎性假瘤，为一种免疫性疾病。1.持续性眼球后疼痛、头痛，一般出现于眼肌麻痹前，少数疼痛出现于眼肌麻痹后；2.全眼外肌麻痹，眼球固定；3.一般经数日或数周好转，但可复发。病因来原痛性眼肌麻痹(Toloas-Hunt综合征)，是海绵窦炎眼肌麻痹的一种形式，但仅少数病例得到病理证实。第Ⅲ、ⅣⅥ对脑神经或其起始部的神经细胞损伤导致眼肌麻痹其病因包括：外伤、神经梅毒、多发性硬化和其他脱髓鞘病、肿瘤、颅底动脉瘤、急性或亚急件脑膜炎颅内静脉窦血栓形成、脑炎急性前角脊髓灰质炎、白喉、糖尿病、延髓空洞症、脑干血管意外、铅中毒、肉毒中毒酒精性脑灰质炎(Wernic脑炎)、颅骨骨髓炎继发于椎管麻醉或腰椎穿刺等眶内病变亦可引起眼肌麻痹、眼球凸出和局部疼痛；而眶后病变所致症状与之相似。发病机制病因尚不清楚，许多病例有海绵窦炎症、海绵窦侧壁的非特异性炎症、胶原组织病、巨细胞性血管炎、鳞状上皮癌的周围神经转移、慢性感染性疾病。眼外肌的运动受第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经的支配动眼神经或动眼神经核完全性损害导致所支配的眼外肌(内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌和提上脸肌)以及睫状体缩肌麻痹，病人出现眼睑下垂合并不能睁眼，眼球向下偏斜，瞳孔扩大对光反射消失，无调节能力。动眼神经或动眼神经核部分性损害按照神经纤维或神经元受累范围不同，产生上述部分症状。滑车神经和滑车神经核病变引起上斜肌麻痹，损害眼球向下和向内的旋转能力，使眼球轻度偏斜病人通过头部向前和健侧倾斜调节损伤可造成复视。展神经损伤引起外直肌麻痹病人的眼球内斜视除向健侧凝视外几乎在所有眼球运动范围都出现复视。累及展神经核的脑干病变病人有向外凝视麻痹，眼球居中，不能向患侧注视对侧动眼神经完好者可表现为在进行眼调节会聚运动时，病人有运动内直肌的能力。眶内病变眶后病变及各类肌病常直接影响眼外肌的正常收缩，导致的眼肌麻痹。临床表现 各个年龄段均可发病，男、女发病率相似。1.多数是在局部受凉以后首先出现眼球后部疼痛，在数天或数周之后可出现同侧的眼肌麻痹，伴有复视症状然后逐渐好转。上述症状可反复出现，间歇期可数月或数年。2.可以是第ⅢⅣ、Ⅵ对脑神经之一或同时受累。大约有20%的患者瞳孔受累患者眼底检查一般无阳性发现，少数患者有眼底水肿。3.在海绵窦有病变时可出现三叉神经分支受累，但较少见。当病变累及眼眶部可造成眶内假瘤样表现，使神经也可受累面神经受累者极为少见，多为海绵窦的炎症所致。4.颅内血管造影有时可见颈动脉不规则狭窄有时也可见眶内块状影像。并发症状 可有海绵窦炎症海绵窦侧壁的非特异性炎症胶原组织病、巨细胞性血管炎、鳞状上皮癌的周围神经转移、慢性感染性疾病等原发病表现。若发生炎症性海绵窦血栓形成，可出现相应的症状和体征。常见并发症有：脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉炎及垂体感染、坏死及功能减退、水潴留及低钠血症。影像特征 X线检查：由于发病位于海绵窦区及眶尖部，X线检查很难发现病变。超声检查：眼科专用超声检查仪受深度和骨骼的限制，一般眶内无异常发现。有些病例合并有眼眶炎性病变时，超声可发现眶内病变，眼外肌增厚，视神经增粗。CT扫描：海绵窦和眶尖部发现异常影像者多显示病变同侧海绵窦扩大，密度增高。可合并眶上裂扩大或眶尖部高密度影与海绵窦病变相延续。CT值多在52.3-56.9HU。眶尖部高密度影，边界不清，内密度不均匀，与海绵窦高密度影延续。MRI检查：当CT尚未发现海绵窦病变时，MRI可显示海绵窦内不正常软组织影。病变显示为T1WI和T2WI均为中等信号强度，海绵窦病变与眼眶异常信号相延续。颅内病变信号与脑组织信号强度相同，眶内病变信号强度与眼外肌相同，因此采用脂肪抑制和强化，显示病变更清晰，显示率更高。诊断信息 1.典型的疼痛性眼肌麻痹。2.皮质类固醇治疗有特效。3.无全身症状及海绵窦结构以外受侵害病变。Toloas-Hunt综合征在临床上较为少见，易与眼肌麻痹性偏头痛相混淆，临床诊断有一定的困难。但Toloas-Hunt综合征的患者在发病前，多数具有患侧局部受凉的病史，疼痛的部位主要位于眼眶的后部，疼痛性质为非波动性钝痛症状持续时间较长。症状缓解期持续时间也较长。病变除累及眼球运动神经外尚可有三叉神经受累的表现鉴别诊断 疼痛性眼肌麻痹的诊断应与眼肌麻痹性偏头痛、垂体瘤卒中、痛性糖尿病性眼肌麻痹以及颈内动脉瘤相鉴别。眼肌麻痹性偏头痛与疼痛性眼肌麻痹有时难以区别有人认为此两种疾病的表现为同一种疾病的不同阶段。故而在诊断疼痛性眼肌麻痹时需非常慎重。其他可引起眼肌麻痹的疾病简述如下：1.动脉瘤颅底动脉环或颈内动脉的动脉瘤能引起动眼和(或)展神经麻痹，海绵窦内的颈内动脉瘤可引起动眼、滑车展与三叉神经眼支麻痹，称为海绵窦综合征大脑后动脉、小脑上动脉、后交通动脉的动脉瘤都能导致动眼神经麻痹，但是一般不会单独导致滑车神经麻痹。其脑神经麻痹的产生机制可能是囊状动脉瘤急性扩张，压迫或牵拉神经；静脉淤血导致神经水肿；出血导致蛛网膜粘连等原因2.感染 眶内或眶后的炎症能引起眼球运动神经的麻痹而产生以下综合征。(1)颞骨岩尖综合征：中耳炎与慢性乳突炎的患者，炎症向颅内发展破坏颞骨岩尖时，能引起该综合征。临床上表现为双眼内斜视侵害半月神经节可导致面部麻木或疼痛。(2)神经炎：对于患有副鼻窦炎的患者，可出现动眼、滑车、展神经的麻痹。(3)眶上裂综合征与眶尖综合征：垂体瘤、鼓膜炎、副鼻窦炎患者，在疾病侵犯眶上裂与视神经孔时可出现动眼、滑车、展神经与三叉神经眼支的麻痹，即眶上裂综合征，如果有视力障碍则称为眶尖综合征。(4)其他感染：各种脑膜炎如结核性化脓性、病毒性、真菌性脑膜炎，可影响动眼、滑车展神经，使其麻痹；眼眶蜂窝织炎能引起眼肌麻痹；脑炎可引起核性眼肌麻痹；带状疱疹、水痘、腮腺炎也能引起眼肌麻痹3.头颅外伤 眼眶骨折以及眶内出血，可导致眼外肌瘫痪，上、下斜肌最易受损；眶尖骨折能导致动眼、滑车、展神经麻痹以及三叉神经眼支受损，因为动眼神经与副交感神经均严重受损，由于交感、副交感神经功能障碍的作用可出现瞳孔大小正常而对光反应消失。一侧颅内血肿导致的天幕裂孔疝，出现同侧动眼神经麻痹与对侧偏瘫；睫状神经节损伤后导致眼内肌瘫痪。4.颅脑肿瘤颅内原发与继发的肿瘤均能引起眼球运动的麻痹。原发于脑干的肿瘤是引起动眼滑车、展神经麻痹的常见原因。中脑肿瘤容易引起动眼、滑车神经麻痹脑桥肿瘤易引起展神经麻痹。大脑半球的肿瘤能因幕裂孔疝导致同侧动眼神经麻痹与对侧偏瘫，主要是由于疝入幕下的肿块把脑干推向下方，牵拉动眼神经，也可能由于大脑后动脉、小脑上动脉伴随脑干下移而压迫动眼神经而致。展神经由于其在颅内的形成过长，最易被压迫在颞骨岩尖上，或在其行程的任何部位被牵拉，而产生没有定位价值的双侧展神经麻痹。垂体瘤、松果体瘤等都能因为肿瘤扩大引起动眼、滑车、展神经以及三叉神经麻痹。5.脑动脉硬化性血管病 患有脑动脉硬化与高血压的病人，常突然出现眼肌麻痹，可能由于脑干出血蛛网膜下隙出血或供应神经干或者神经核的血管发生阻塞，还可以因为硬化的血管如大脑后动脉、小脑上动脉压迫作用使动眼、滑车神经麻痹，内听动脉与小脑前下动脉硬化引起展神经麻痹等。6.重症肌无力 重症肌无力是眼肌麻痹的常见原因延髓支配的各个肌肉或肢体的横纹肌均可受累，但是眼外肌受累多见。7.其他 如糖尿病性眼肌麻痹以动眼神经、展神经麻痹多见，由于缩瞳纤维位于动眼神经上方的周边部，不容易受到缺血性损害一般不会出现瞳孔改变，这与动脉瘤导致的动眼神经麻痹出现瞳孔散大不同；眼肌麻痹性偏头痛，在发作时或发作后出现眼肌麻痹(动眼、展神经麻痹与复视)；眼外肌营养不良症也可出现双眼眼睑下垂，并逐渐发展成为所有眼外肌瘫痪。治疗病症 较多应用皮质激素，如地塞米松泼尼松（强的松）等。适量应用抗生素但疼痛性眼肌麻痹有自发缓解的趋势，故疗效较难确定。预后信息 痛性眼肌麻痹(Toloas-Hunt综合征)，作为海绵窦炎眼肌麻痹的一种形式，症状容易缓解也易复发。原发病的预后则各不相同。预防信息 1.注意增强体质，预防面部及上呼吸道感染。2.早期综合治疗减少复发

北京大学人民医院 张海澄心电图正常不等于没病经常有患者问我，心电图完全正常，是否意味着没有心脏病？我会直接回答“不是”。患者接着就会问，心脏都有病了，心电图还能正常么？我也会直接回答说“能”。患者常常丈二和尚摸不着头脑。这要从心电图开始谈起，所谓心电图顾名思义就是记录心脏电活动的图。心脏要把经过胃肠道充分吸收养分和经过肺脏充分吸收氧气的有营养的血液泵向全身，保证全身组织的养分和氧气供应，这个不知疲倦的血泵其实是个电泵，电源来自于心脏自身发出的生物电。依靠体表胸前和四肢上的电极可以描记心脏的电活动，记录出来的图形就叫心电图。心电图应用于临床至今已经111年了，爱因托温因把心电图应用于临床在90年前（1924年）获得了第一个临床相关的诺贝尔医学奖。心电图主要反映心脏的发电情况、电脉冲的发放次数（正常情况下是每分钟60~100次）、电的传导情况，诊断心律失常最拿手；另一方面，也可通过心电波形的变化反映心腔的大小、有无缺血坏死、有无电解质紊乱等，当然主要是靠推测。正像”天有阴晴、月有圆缺”一样，当你心脏病正在发作时，心电图可以记录到不正常，但有时持续时间可以很短，医生很难那么及时、那么巧地抓住犯病时的心电图，等记录时很可能你的心脏已经恢复正常了，心电图就会呈现假阴性，也就是说描记出正常心电图。医生常常会把你犯病时的心电图与你不犯病时心电图相比较，这样更容易比出异常，或是把有症状的心电图与用药或休息后症状消失时的心电图做对比，这种动态的心电图演变才最有临床诊断价值。既然普通的心电图检查不能完全说明心脏的健康状况，那我们应当如何得知我们的心脏是否健康呢？对于心电图正常、但自觉有胸痛、胸闷、心悸等不适症状的患者，医生会建议做动态心电图检查，带上一个心电图记录的盒子，昼夜描记心电图，相当于警察“蹲坑”24小时来捕捉犯罪（心脏病发作时抓个现行），这期间只要你有发作，动态心电图就会记录下来。当然你也要认真记录日志，几点几分到几点几分你有什么不适，当时在做什么，医生会结合此时的心电图进行分析究竟发生了什么事情。有时候医生还会建议你做“运动心电图”，也就是平板运动试验，通过运动把心脏潜在的健康问题诱发出来（包括缺血和心律失常）。当然，心脏的检查还远远不止这些，有时候还会用到能直接观察血管形态的冠脉CT或冠脉造影，以及反映心脏结构、功能的超声心动图等。因此，需要强调，常规的心电图检查正常并不代表你没有心脏病，特别是对于有胸闷、胸痛、心悸等不适症状的患者，更需尽早到心内科门诊进行详细的检查以了解心脏是否存在异常。心电图异常不等于有病前面发文说了，心电图正常不等于没病，而且要写一个姊妹篇，就是这个“心电图异常不等于有病”。这两种观点属于来看病患者的两个极端。有些患者明明有病，而且病还不轻，可他偏偏就是不重视，不遵照医嘱，竟酿成大祸。而另一些人，你告诉他明明没病，可他偏偏疑神疑鬼，四处就诊，又是门诊，又是住院，做遍了各种检查，仍不甘心，大有不查出大病誓不为人之势。当然，在后者的诊治过程中，某些家人、甚至医生也充当了不光彩的角色，一方面是他们受知识所限对该问题的认识也不够深入，另一方面是对心理学一无所知，诱发甚至加重了患者的疑病症。前天就有一位60岁的女性患者，在老公和儿子的陪同下专程从遥远的彩云之南赴京看病，从她戏剧般的描述来看就基本猜出应该不会有什么大问题，果然，几次住院和门诊检查的各种结果，包括心脏超声、动态心电图、各种化验、甚至冠脉造影等均无异常发现。起因是体检时的一份心电图，医生告诉她不正常，T波改变，属于心肌缺血，冠心病。于是当天就吓得睡不着觉了。随着去医院看病的次数越来越多，不同医生的解释也大相径庭，病人心里的疑问也自然越来越大，症状也相应地越来越明显了，渐渐出现了胸痛、心慌，持续的时间也越来越长，也越来越难忍受，于是乎这一年多来抑制不停地奔波于各类医院。我仔细分析了她体检时的第一份心电图，当时毫无症状，纯粹为体检而做，在下壁导联和部分胸前导联确实可见T波低平、倒置，结合症状与各种危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、冠心病早发家族史）均为阴性，考虑这些心电图改变属于非特异性的改变，没有任何临床意义，只是会建议不适时随诊、定期复查即可。即便她平时有胸痛、胸闷的症状，也顶多让她做一个运动平板试验，如果阴性彻底打消她的顾虑，如果阳性（很可能是假阳性），做一个冠脉CT筛查即可。在临床上，由于心电图的某些改变被无辜戴上冠心病帽子的病人还真是不少，甚至有专家略带夸张的说“80%需要摘帽”，是有一定道理的。当然，毋庸置疑，心电图迄今仍是诊断冠心病的一个重要工具。但对于心肌缺血的诊断，一定要观察心电图的动态演变，例如胸痛发作时心电图出现这些改变，休息或含服硝酸甘油后症状缓解，而心电图这些改变不再出现，这样的动态改变才能诊断心肌缺血。平板运动试验正是应用运动诱发心肌缺血，比较发作前后的心电图动态改变得以诊断。医学上也有不伴症状的心肌缺血，称为无症状性心肌缺血，这常常在连续的心电监测中能反映出来，需要专业的医生才能诊断，重点也是动态的心电图改变。因此，单纯凭一份心电图的简单改变诊断心肌缺血实在不靠谱儿，更不能随意扣上冠心病的帽子。但从另一个层面来说，医生如果发现特异的心电图改变，提示你属于某些疾病，决不能不信。比如说医学上有一个Wellens综合征，患者胸痛已经缓解后做心电图仍然会有ST段和T波的改变，提示冠状动脉的前降支近端很可能存在严重的狭窄，如果你执意不听医生的话，那是相当危险的。医生和患者都要不断学习，碰到专科的问题如不是很清楚，建议转诊到专科医生处进行进一步诊治。

冠脉CT是一种无创性的检查，通过CT扫描判断冠脉是否有狭窄，它仅仅是一种检查手段，即使发现病变也无法处理；冠脉造影是一种手术，有相关手术的风险，但它对冠脉病变程度的判断更加准确，发现病变后可以通过冠脉内植入支架消除冠脉狭窄；冠脉CT若无明显异常，无需再做冠脉造影；冠脉CT发现血管有狭窄，需再次做冠脉造影明确冠脉狭窄的程度。

本病（retinal periphlebitis）亦称青年复发性视网膜玻璃体出血由Henry Eales于1882年首先阐明玻璃体保积血与视网膜静脉的关系，并予以详细报导，故又名Eales病多见于20～30岁男性。双眼多在一年内先后发生。本病病因多样结核感染为常见原因已被工多数学者所承认其发病机理除少数是结核菌由血源或局部蔓延直接侵袭外就大多数而言则为由结核菌素引起的Ⅲ型变态反应，此等病例全身及眼疗均无活动性结核或仅有陈旧性病变（如肺部肺门部钙化灶）结核菌素皮肤试验强阳性并可诱发病灶反应使视网膜静脉炎症及玻璃体积血突然加剧脓毒病灶如慢性扁桃体炎龋齿皮肤脓肿等亦为本病比较多见的原因此外血栓闭塞性脉管炎蛔虫病梅毒结节病Behcet综合征等也有引起本病的报道。病理学上可见两种不同情况：一是肉芽肿性病变视网膜静脉管壁周围组织淋巴细胞结节状浸润其间杂有上皮样细胞及巨细胞静脉壁可见膨出静脉内皮细胞亦有增生严重时可阻塞管腔而使血管停滞视网膜组织可见裂隙并有内皮细胞覆盖可能是代表血管吻合的开始另一类比较多见表现为：非特异性炎症改变这两种性质的静脉炎症均可见到病灶附近视网膜及玻璃体出血在偶然情况下亦可波及邻近小动脉病灶附近纤维蛋白团块以及视网膜及玻璃体的出血终于成为机化膜形成增殖性玻璃体视网膜病变。视网膜静脉周围炎,大多是原发的病变局限于视网膜也可以是葡萄膜炎症蔓延而来即所谓继发性视网膜血管炎。尚不确切。文献记载在病变区找到过结核杆菌。我国不少本病患者全身有过结核病史， 旧结核菌素皮 病因 慢性扁桃体炎肤试验阳性，故可能与结核引起的变态反应有关。脓毒病灶如扁桃体、口腔感染、皮肤脓肿等也与本病有关。其他原因如糖尿病、镰状细胞性贫血、结节病、麻风病、内分泌失调以及蛔虫病、钙及维生素C缺乏等均曾报道与本病发病有关。本病病因多样。结核感染为常见原因已被工多数学者所承认。其发病机理，除少数是结核菌由血源或局部蔓延直接侵袭外，就大多数而言，则为由结核菌素引起的Ⅲ型变态反应，此等病例全身及眼疗均无活动性结核，或仅有陈旧性病变（如肺部、肺门部钙化灶），结核菌素皮肤试验强阳性，并可诱发病灶反应，使视网膜静脉炎症及玻璃体积血突然加剧。脓毒病灶，如慢性扁桃体炎、龋齿、皮肤脓肿等，亦为本病比较多见的原因。此外，血栓闭塞性脉管炎、蛔虫病、梅毒、结节病、Behcet综合征等，也有引起本病的报道。本病大多累及双眼但双眼病情严重程度及复发频度并不一致一眼有玻璃体大量积血眼底不能检查时，不论另眼有无症状，均应充分散瞳后检查眼底如在眼底周边部见到一处或数处静脉小分支充盈扭曲附近有出血及或渗出病灶静脉管壁白鞘或混浊即可作为本开门见山的临床诊断论据。至于病因方面应尽可能查清使治疗有的放矢详细地进行全面体检及必要的实验室检查，如胸部透视或摄片等检查有无结核或结节病皮肤口腔耳鼻喉科检查有无脓毒性病灶或浅溃疡抗“O”梅毒快速血浆反应素试验血象大小便常规。由于本病大多为结核变态反应所致结核菌素试验（Mantoux test），理论上似乎是需要的但实际上大可不必因皮试阳性不等于眼病由结核引起只有病灶反应阳性根据才算充分而一次病灶反应可能使病情急剧恶化视力受到毁灭性损害，所以只要患者有结核既往史或见到全身非活动性结核病灶（如肺门或肺部钙化灶等）经各项检查又不能发现其他可疑病因者即可据此推断即使不能证明结核亦可作一阶段诊断性抗结核治疗。 视功能损害因受累血管的大小出血量多少及部位而定，如病变位于眼底周边部的血管出血量不多者患者多无自觉症状或仅有飞蚊症；当病变位于较大静脉出血量多突破内境界膜进入玻璃体或出血虽少而位于黄斑部者视力突然减退严重者可突然下降至眼前指数手动甚至光感。只有在视网膜出血未进入玻璃体或玻璃体少量积血时，才能见到眼底视网膜静脉改变常见于眼底周边部的小分支管径扩张迂曲呈纽结状管壁伴有白鞘附近，有火焰状或片状出血其间杂有灰白色境界模糊的渗出斑渗出斑部分掩盖静脉使静脉似中断状或切削状病灶处视网膜轻度水肿混浊有时还可见到邻近小动脉累及出现白鞘或被渗出覆盖玻璃体内暗红色血性混浊，开始1～2次的玻璃体积血吸收较快发病数周内已大部消失视力也随之好转如果黄斑部尚无损害可恢复至正常或接近正常。本病初起时一般仅发生在某支或某几支周边部静脉小分支以后波及较大静脉但也有一开始就累及较大静脉者当发生于视盘或其附近的静脉时视盘面水肿混浊视网膜出血水肿明显黄斑部可见星芒状渗出。炎症活动期间偶尔亦可见到脉络膜炎症病灶病灶呈斑块状灰黄色或灰白色境界模糊，位于视网膜血管后方在视网膜炎症静脉附近或有一定距离。炎症静止期间视网膜出血及水肿消失静脉管壁残留白鞘如果炎症时有静脉阻塞则该分支呈节段状或整支血管白线化邻近处可见新生血管或形成吻合并有瘢痕性白斑及色素斑点。本病易于复发多次反复后玻璃体积血越来越不易吸收终于机化表现为：不同范围不同形态的机化膜机化膜上可有新生血管薄弱的新生血管管壁易于破裂更增加了出血反复发作的机会另外机化膜的收缩变易于导致牵引性视网膜脱离。1.眼底荧光血管造影2.全身检查：胸部X线检查结核菌素试验血液检查免疫学检查等.视网膜中央静脉阻塞2.糖尿病性视网膜病变3.树枝状视网膜血管炎本病视力预后取决于黄斑部是否受损害及牵引性视网膜脱离是否发生玻璃体积血多或反复复发者一般预后较差但只要黄斑部未受损害在积血吸收及病变静脉期间视力可恢复至原有水平或接近原有水平反之黄斑部被累及者则即使出血甚少或仅第一次发病视力即有不可逆性损害玻璃体大量积血特别是反复发作后的玻璃体积血常不易消失终于机化而形成增殖性玻璃体视网膜病变或结缔组织收缩引起牵引性视网膜脱离预后不良本病的治疗大致可分两个阶段第一阶段即可出血突然发生之后当嘱患者避免强烈活动尽量静卧多予解释以消除视力急剧下降而产生的焦虑恐惧情绪并给以内服或注射安络血维生素KCRutine及钙剂（是否能应用肾上腺糖皮质激素尚有争议）亦可内服凉血止血中药（生地黄白茅根白芨仙鹤草侧柏炭藕节炭连翘槐花等）经此治疗3～4周如无再出血即可进入第二阶段第二阶段的重点为病因治疗其目的是防止再发发病因为结核或结核的可能性较大者内服异烟肼（0.3g一日1次）异烟肼副作用较小因此可以持续应用较长时间必要时加用维生素B6及补充一些锌剂（长期应用异烟肼可引起微量元素锌缺乏）；如怀疑为脓毒性病灶引起者可清除可疑病灶如龋齿扁桃体炎副鼻窦炎等中药方面因中医学辩证患者常有“阴虚炎旺证”故以“育阴潜阳”药为主用知柏地黄汤（知母黄柏生地丹皮萸肉泽泻山药茯苓）亦可结合病因增加一些药品如结核性者加斑竹黄精百部天葵子白芨等；脓毒性感染者加金银花连翘紫地丁蒲公英山豆根等本病是一种慢性病易于反复发作因此第二阶段的治疗必须坚持一年或一年以上当突然又有新鲜出血时仍改按第一阶段治疗一般说来开始1～2次玻璃体积血能较快自行吸收但反复发作后就难以吸收陈旧性玻璃体积血可试用碘剂（10%碘化钾离子透入）碘剂应出血发作后2个月开始因从病理学上估计此时静脉管壁损害已修复巩固不致因碘剂作用而诱发再出血近年来有人主张用激光凝病变血管以防止复发文献上有成功的报道.