上海市曙光医院东院眼科科普号

1、经常遇到患者问：为什么眼底激光治疗后，视力或者症状还是一样？首先：眼底激光无论对于糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞还是视网膜裂孔等等，治疗后一般均不会提高视力。因为眼底激光对于糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等的治疗本来就不是以提高视力为治疗目的。激光治疗是“丢卒保帅”的做法，借此也是尽量避免发生新生血管性青光眼等严重并发症的治疗措施。总之：眼底激光治疗的目的是以尽量保住目前的视力，而不是提高视力。当然，也有激光已经保不住视力的时候。对于视网膜裂孔，眼底激光是封住裂孔，尽量不要让视网膜发生脱离。因而，激光后，还是会有之前的眼前黑影等症状存在。2、还有部分患者再问了第一问后，还是会问：那既然视力不提高，我就不激光了，可以吗？当然是建议继续激光治疗的。不激光，错过了最佳治疗时期（其实，很多糖尿病患者来的时候已经有些晚了），后面的治疗费用更高，保住视力的机会更小，治疗的痛苦和周期更长...所以，尤其是糖尿病患者一定要及时完成激光治疗！激光是尽量保视力，记住，是尽量保视力！本文系邹红医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

眼底病极其复杂，大部分表现为无痛性视力下降，也就是说，常人从外表上看来没有什么异常。要明确诊断，经常需要一系列检查，就此，下面提供一些基本的建议和须知：眼底病无论是初次就诊，还是再次复查，都必须检查视力和眼压。视力是为了记录病情的变化，医生可以做出最初的判断。检查眼压就是为了扩瞳孔详细检查眼底。小瞳孔下检查眼底，犹如在窗户纸上撕开一个小洞想看清房间内的所有一样是不太可能的。值得特别说明的是：1、扩瞳孔会有3-5个小时的视力更模糊，随之会完全恢复，更不会伤眼睛。2、也不是所有人都适合或者需要扩瞳孔，需要医生看过决定。

“干眼症”对于城市白领或者IT工程师等来说，应该不太陌生，或者说还经常被其所扰。顾名思义，“干眼症”就是眼睛干涩、痒、异物感等一系列眼部不适症状。1.“干眼症”喜欢缠上什么样的人群？长期电脑视频工作者，长时间玩手机者，隐形眼镜佩戴者，眼睑经常发炎者，中老年人，眼部近视手术后以及某些免疫疾病者如：干燥综合症。2.“干眼症”会导致哪些问题? 最常见的---是眼干不适，不能持续工作，影响工作和生活。干眼患者还容易发生结膜炎，角膜炎等，严重者可能会发生角膜溃疡，影响视力。3.如何避免“干眼症”? 尽量避免上述问题，减少视频长时间不间断的使用，可以工作间休息几分钟；使用空气加湿器；积极配合眼药水的使用，避免引起进一步的问题；全身系统性疾病者，需要系统规范治疗。

“飞蚊症”简单来说，就是眼前看出来一些黑影，或大，或小，在眼前移动，就好像蚊虫在眼前飞舞，出现此症状就形象地称为“飞蚊症”。由此可见“飞蚊症”只是一个症状，并不是某一具体疾病。它可以出现在任何年龄段的成年人，多见于中老年人、或者近视人群。1.出现“飞蚊症”怎么办？一旦出现“飞蚊症”应该尽早就医。医生通过B超以及眼底检查进一步明确疾病。2.“飞蚊症”会有哪些疾病? 最常见的---是玻璃体浑浊，轻度的浑浊可以随访观察。有些患者同时可能会伴发玻璃体出血；这些出血一般不会太多，但少数患者也会严重到需要手术治疗。伴“闪电感”的患者尤其要当心视网膜裂孔，严重者可能很快就会发生视网膜脱离。需要尽快就诊。另外如糖尿病患者，高血压患者要当心相应疾病导致的眼底出血。还有一些血管炎性、脉络膜炎以及其它炎症性疾病，在早期均可能有此症状。

年龄相关性黄斑变性又称为老年性黄斑变性（AMD），为黄斑区结构的衰老病理性改变。早期，由于视网膜色素上皮细胞（RPE）对视细胞外节盘膜吞噬清除能力下降，结果使未被完全消化清除的视细胞外节盘膜的残余小体潴留于基底部细胞浆中，并向细胞外排出，沉积于Bruch膜，形成玻璃膜疣。在整个视网膜中黄斑部结构与功能最为特殊，此种改变更为明显。玻璃膜疣也可见于正常视力的老年人。但在中后期，由此继发的病理改变不断加重后，引起Bruch膜断裂，脉络膜毛细血管通过破裂的Bruch膜进入RPE下或视网膜神经上皮下，形成脉络膜新生血管（CNV）。由于新生血管管壁的结构异常，常发生血管的渗漏和出血，进而导致黄斑部出血、水肿等引发一系列的继发性病理改变。老年性黄斑变性大多发生于45岁以上，其患病率随年龄增长而增高，是当前老年人致盲的重要疾病。患者常常有眼前固定黑影、视力缓慢或者突然下降、视物变形等症状。一旦有这些症状应该尽快就诊。病因病因尚未确定。可能与遗传、慢性光损害、营养障碍、中毒、免疫性疾病、心血管系统及呼吸系统等全身性疾病等有关。也可能是多种因素复合作用的结果。临床表现本病分干性与湿性两型。1.干性老年黄斑变性双眼常同期发病且同步发展。本型的特点为进行性RPE萎缩，临床分成两期：（1）早期（萎缩前期） 中心视力轻度损害，甚至在相当长时间内保持正常或接近正常。视野可以检出5～10度中央盘状相对暗点，用青、黄色视标更易检出。Amsler方格表检查常为阳性。偶有大视或小视症。（2）晚期（萎缩期） 中心视力严重损害，有虚性绝对性中央暗点。检眼镜下有密集或融合的玻璃膜疣及大片浅灰色萎缩区。萎缩区境界变得清楚，其内散布有椒盐样斑点，亦可见到金属样反光。萎缩性变性发病缓慢，病程冗长。早期与晚期之间渐次移行，从早期进入晚期时间长短不一，但双眼眼底的病变程度基本对称。2.湿性老年性黄斑变性本型的特点是色素上皮层下有活跃的新生血管，从而引起一系列渗出、出血、瘢痕改变。临床上分三期。（1）早期 中心视力明显下降，其程度因是否累及中心窝而异。Amsler方格表阳性。与病灶相应处能检出中央比较暗点。（2）中期 此期主要特征为黄斑部由于新生血管渗漏，形成色素上皮层和/或神经上皮层浆液或/和出血性脱离。视力急剧下降。（3）晚期 渗出和出血逐渐吸收并为瘢痕组织所替代。此时视力进一步损害。眼底检查见有略隆起的团块状或不规则的色素性斑块。在部分病例，当出血及渗出被瘢痕组织所替代之后，病变并不就此结束，而在瘢痕边缘处出现新的新生血管，再次发生渗出、出血、吸收、瘢痕的过程。如此反复，使瘢痕进一步扩大。因此，这类患者的长期复查随访观察是非常必要的。检查视力、眼底拍照、OCT、荧光素眼底血管造影、吲哚菁绿脉络膜造影、OCTA等眼科专科检查。治疗1.口服抗氧化剂或者中药口服维生素C、维生素E、Zn、叶黄素、玉米黄质可部分预防自由基对细胞的损害。一旦发生病变，根据患者的病症辩证论治，服用活血化淤等中药有助于视网膜的营养供应，对于出血者可以加快出血的吸收。2.抗VEGF眼内注射治疗血管内皮细胞因子（VEGF）在络膜新生血管（CNV）发生发展中起到了关键作用。抗VEGF的药物，可结合VEGF异构体，减少血管的渗透性并抑制CNV形成。使用方法为玻璃体腔内注射。目前此种治疗是国内外对AMD等导致的CNV的最佳治疗方法。3.经瞳孔温热疗法（TTT）此法是采用810nm波长的近红外激光，在视网膜上的辐射率为7.5W/cm2,穿透力强而屈光间质吸收少，使靶组织缓慢升温10℃左右。此方法对于黄斑的视功能有一定的损伤，故此方法现在已经不太建议使用。4.光动力疗法（PDT）是将一种特异的光敏剂注入到患者体内，当药物循环到视网膜时，用689nm激光照射激发光敏剂，从而破坏异常的新生血管，而对正常的视网膜组织没有损伤。有一定的效果，但视力可能会有一定程度的下降。目前，多为联合治疗的一种选择。5.手术治疗如视网膜下新生血管膜的切除、黄斑转位术、视网膜移植等。目前手术效果欠佳。为了更好的配合治疗还应注意:1.控制血压，140mmHg/90mmHg左右或者以下。2.控制血糖。3.配戴深色眼镜，减少光损伤。4.禁止吸烟，尽量少饮酒。5.少食高脂食物，以减少黄斑变性的危险因素。

今天一个病人家属询问我通过治疗能否使病人达到生活自理，我真的心里挺难过的，不知如何回答。这是一个55岁相对年轻的男性患者，去年3月份在内分泌科住院，会诊发现眼底出血，当时会诊医生让他打激光。于是本院医生介绍找我就诊，来的时候双眼视力0.05，双眼眼底出血、黄斑水肿，于是先是双眼注射抗VEGF药物消除黄斑水肿、提高视力，右眼达到0.12，左眼0.1。之后给予了双眼部分激光治疗。因为白内障的存在，激光并不充分。5月份就诊时右眼视力0.1，矫正0.12，左眼视力40cm指数，于是给予左眼白内障手术。术后患者一直没来复诊，说视力挺好，看得见了。直到4个月后联系我说左眼看不到了，等我检查发现左眼眼压高达50多，角膜水肿，多量的新生血管，一看就是因为眼底糖尿病变发展引起的新生血管性青光眼。长达4个月的时间没有及时地给予激光治疗，去尽量阻止糖尿病性视网膜病变的发展。这是我最懊悔的一点，因为长久的习惯（不会主动去联系患者复诊）以及病人的繁多，没有关注到每一个病人，没有特别交代复查的重要性。后面的治疗就变得非常被动，首先是解决左眼的高眼压，通过青光眼手术及视网膜激光，总算眼压得到控制和视网膜病变稳定。但是高眼压对视神经的长期损害是不可逆的，视神经萎缩，视力只能恢复到0.05。要知道糖尿病性视网膜病变是双眼病变，好不容易左眼稳定了，原本赖以依赖的右眼突然什么也看不到了，视力降至眼前手动，一查是玻璃体出血了，这是仅好于视网膜脱离的糖尿病眼病的并发症，于是玻切、注油，好不容易熬到取油，结果发现视网膜已经发生了增殖和牵拉性裂孔，于是继续注油。在这期间，患者双眼视力极差，生活不能自理，以前的豪迈性格也荡然无存，有的只是悲观沮丧。马上就到了取油的时候，面对着患者的希望，哪怕只是生活自理，我也不敢保证。预防简单，一旦启动了病变的发展，就是不停地补漏，效果也不见得很好。一方面自己心里非常自责，没有强调糖尿病病变随访的重要性，没有告诉他充分激光的重要性。另一方面，也希望提醒大家尤其有糖尿病病史的患者，一定要重视眼底病变的定期复查，预防远远好于治疗！

说起糖尿病，身边的人中总会听说到几个。目前我国有1亿多的糖尿病患者，我国14亿人口，这平均下来此病就很常见了，而且在城市和经济好的地区发病率更多。另外，很多糖尿病患者还常常伴有高血压或者高血脂，不要以为这都是老年病，现在青壮年中也不少见。1、 谈谈为什么这么多糖尿病？ 饮食的变化：饮食结构中高蛋白、高热量、高脂、高糖的太多；垃圾食品； 饮食的量增加；饮食的时间没有节制。活动的变化：活动量不够，久坐，缺乏基本的运动量。工作的变化：压力和焦虑，影响了我们的消化以及内分泌系统。2、 得了糖尿病怎么办？发现自己得了糖尿病，一般有2种反应；一种非常的紧张，紧张的过度，这类人多数是年轻或者青壮年患者，因为他们要么还是学生，突如其来的疾病，让他们觉得无所适从甚至觉得快完了，要么是上有老下有小的顶梁柱，病不起。这些反应都能理解，但是不需要太紧张，按照正规医院医生的指导来做就可以了。不要去想什么偏方神方可以治好糖尿病，没有糖尿病了。如果有这么好的方法，早就的诺贝尔奖，被人类所采用了。另外一类人的反应：就是没什么事啊，我感觉没有什么不舒服啊！而且，没有不舒服基本不服药，也不检测血糖。或者，就是不检测血糖，我就不知道，就没有这事的鸵鸟心态！当然，可想而知这种人更容易发生严重的糖尿病并发症。3、 血糖的控制对于血糖，大家都知道这个重要了，医生也是根据这个来调整用药。但是提醒一下，血糖正常情况下这个值是一直在波动的。有的人早上空腹血糖正常，但是全天的血糖波动很大，对全身的器官影响很不好。这就像防洪一样，防洪堤的高度是要抵抗最高洪峰的高度，一次堤坝的突破，就会发生水灾。就像人体的血糖一样，控制不好，就容易发生高渗昏迷或者酮症或者心脑血管意外。还有一些人空腹血糖还不错，但是全身的并发症还再继续，比如眼底出血，视力下降等等，这就是血糖波动带来的不良后果，当然也常常有血压血脂这几个“同犯协同作案”。所以，医生通常更在意你的糖化血红蛋白，这个提示你的近期3个月的血糖状态。尤其的血糖的波动。单次的血糖正常，也不能就此停药或者少服药。 总之，糖尿病是终生病，只要适度关注，合理饮食，正确服药，定期复查，理性心态，早防早治就不会发生严重的并发症。

大概也有七、八年了，其他医生转诊给我一个在校的艺术生，清秀漂亮的一个女生，来的时候是双眼发病，眼睛表面不红，但一只眼的视力已经几乎看不见了，只有眼前手动。检查眼睛发现已经前房积脓了，眼后节完全窥不见。她已经治疗2周了，不见好，也非常着急。 看到这种情况后，我基本也知道了。让诊室其他人全部出去，再仔细询问了一些其它的全身情况，就明白了她的疾病是白塞病（Behcet病）。考虑到此病引起的葡萄膜炎是葡萄膜炎中最为难治的类型之一，我告诉她白塞病，是一种全身慢性疾病，基本的病理改变为血管炎，这种病真正的可怕之处是累及全身血管，临床以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤和眼部病变最为常见，但全身各脏器均可受累。所以不能只顾眼睛，全身的情况不能忽视，需要联合风湿科一起治疗。并且也给她联系了相应科室的医生，随着疾病的缓解，视力的好转，她从刚开始的紧张到后来也逐渐和我交流了很多，说她眼睛看不见只是一方面的困扰，皮肤上的病变曾一度让她十分绝望，是我让她明白了这种病不是传染性疾病，也没有遗传，只是病因目前医学界也不情况，可能与自身免疫有关，她才放下了思想包袱。当然，作为一名医者听到这也很欣慰。 现在的她不但眼睛完全恢复了，也和其她同龄人一样结婚生子了，事业上更是没有拉下，还出国办过自己的艺术作品展览。 虽然白塞眼病难治，看到她现在这样，想到了曾经流传的一位医生的墓志铭：有时治愈，常常帮助，总是安慰。 虽然有我的治疗、帮助和安慰，还好她足够坚强，才有这样好的结果。 注：因为这一疾病在日本、中国、土耳其、伊朗等地的发病率较高，发病范围与古代丝绸之路的线路基本吻合，所以白塞病又称丝绸之路病。

我国目前有1亿多的糖尿病患者，这个数字也许还会增加。糖尿病导致的视力下降甚至低视力和失明让人惋惜。其实，糖尿病控制好，视力基本或者很少受影响。很多糖尿病视力低下的患者常常问我：怎么样提高或者恢复视力？ 手术，药物，针灸等等需要注意哪一些？那今天我们来谈谈这些问题中最关键的问题：血糖的控制。糖尿病视网膜病变：是由糖尿病引起的眼底病，常常因为黄斑水肿或者眼底出血等影响视力。我们的老祖宗也早就说了：“秘传证治要诀”认为：三消久之，精血既亏，或目无视，或手足偏废如风疾……这就是说： 1.视力低下或者失明为糖尿病严重并发症之一； 2.容易发生糖尿病足，甚至截肢或者中风的疾病。疾病一旦发展到了这一步，医生的处理很多时候就是尽量维持更多的功能，提高生存质量，恢复到从前是基本不可能了。但是如果从早期就好好的控制血糖，在中后期血糖控制平稳，那么，所有的问题都会变得容易多了。1、 早期血糖：在糖尿病早期，越严格控制血糖，并发症的出现就越晚，生活的质量也越高。早期的血糖尽量控制在正常范围。尤其是注意糖化血红蛋白的检测，另外还有血压和血脂的监控。2、 中后期血糖：在糖尿病中后期，控制血糖的关键点是平稳。有时候有的患者血糖长期高到12-13，需要慢慢的调整下来，不要急着从12的血糖短时间内一定要到6，短时间内血糖大的波动对全身器官的损伤不小，有的患者甚至在这个时期内出血眼底大出血。所以，强调一定要平稳下降。 到了中后期，有些患者还有出现低血糖的风险，值得提起注意的是，一次低血糖对各个器官的损伤比高血糖还要重，容易并发缺血性疾病。有的患者只是关心早上的一次空腹血糖，觉得这个血糖值正常了，就是血糖控制好了。其实，远远不是。有的人还有出虚汗的情况，这个时候尤其要注意是不是发生的低血糖！在中后期不要过分强调血糖值控制在正常范围，因为这个阶段血糖本身就容易高高低低，如果刻意控制低，容易发生低血糖，对病情十分不利。那么，在中后期尤其是注意糖化血红蛋白的检测，这个指标可以评估近3个月血糖控制和波动情况，对于血糖的控制有更加积极的意义。当然，很多糖尿病患者还有血压和血脂的问题，也不可掉以轻心。总之，只有血糖的情况理顺了，眼睛的治疗效果才能最大发挥。否则，眼科的治疗效果大打折扣，甚至还“不明原因”的加重。

好像是3-4年前的一位患者了，记得还是一名在校读书的博士生，也是青年才俊，不到30岁。当时是因为所谓的“飞蚊症”来就诊，门诊医生发现眼底有出血，就让他来约我的门诊，检查眼底以及FFA（眼底病十分常规的一项检查）。 看到他的眼底后，我建议他去排查糖尿病。起初，他不太理解，并且也不乐意。我告诉他，查个随机血糖，十分方便，几分钟就出结果。在我的坚持下，他去查了，结果是19左右的血糖。（糖尿病的诊断：空腹血糖大于或等于7.0mmol／l，和／或餐后两小时血糖大于或等于11.1 mmol／l即可确诊。） 如此高的血糖，首要处理的已经不是眼睛了，而是生命！ 帮他联系了内分泌科医生，当即急诊加床入院调血糖，怕他万一出现糖尿病的急危症—酮症酸中毒。 1-2周后，血糖稳定了，患者和家属再次来就诊眼睛的问题。很显然，他是一个糖尿病视网膜病变，并且已经有新生血管了，属于严重类型。由此可见，他的糖尿病至少是2年以上的病程了，只是他一直都不知道！ 鉴于他的情况，年轻，高级知识分子，未来的前途，我给他讲了国际上最先进的、创伤最小、疗效最佳的治疗方案，当然费用贵一些（1-2w）；以及目前我们常规有创的、视野明显受影响的处理方式（8k）。可惜的是，他以及他的家人不能接受，采用了后者。 而近2-3年，关于治疗方案，国人对于如此的情况，更加乐意接受或者选择前者的治疗方案了。 常常在想，他现在的视力如何，视野是否保住了，一般的日常受到多大影响，毕竟如此青年！