嘉兴市第二医院科普号

一、康复功能锻炼相关知识随着医学护理改革的不断深入，在骨科患者诊治过程中，康复功能锻炼逐渐成为治疗骨折的重要环节，是加快骨折愈合，促进肢体功能恢复的一项重要护理工作，建立良好的护患关系，指导患者积极主动的配合医护人员进行早期康复锻炼，对骨折愈合、伤肢功能恢复及患者身心健康都起到积极的作用。骨折治疗的目的骨折治疗的最终目的是恢复功能,骨科病人在外伤和手术后进行功能康复锻炼对预防骨关节、肌肉、软组织的功能障碍,促进功能恢复起着积极的作用.功能恢复得好坏与早期功能恢复锻炼有着密切的关系.早期进行有计划的系统的功能康复锻炼在整个康复期尤为重要.因此,加强对病人早期功能康复锻炼的指导是治疗骨折的一个重要环节。什么叫康复功能锻炼所谓康复功能锻炼是指在骨与关节的损伤中，除医生治疗外，患者自己锻炼、按摩、伸缩肌肉、活动关节来恢复肢体的正常活动就叫做康复功能锻炼。康复功能锻炼的目的是什么康复功能锻炼的目的在于恢复躯干和肢体各部关节固有的功能，防止由于出血而产生的关节挛缩、韧带短缩、肌肉僵硬、滑膜粘连等不利于关节活动的各种改变。即使关节周围已有血肿、水肿、机化，通过活动也可以使疤痕松弛、软化，不再影响关节活动。康复功能锻炼的重要性1、复位、固和康复功能锻炼是骨折治疗的三个基本过程。复位和固定是治疗的核心，而康复功能锻炼是骨折术后肢体获得满意功能和疗效的保证。没有正确而积极的康复功能锻炼，即使复位和固定都很理想，也不能很好的恢复肢体的功能。2、据有关资料报道，患肢制动超过３周，在肌肉和关节周围疏松的结缔组织变为致密的结缔组织，易至关节挛缩，卧床超过３-５周，肌力即减一半，肌肉亦出现废用性萎缩。康复功能锻炼的作用1、促进消肿，防止关节粘连和僵硬2、促进骨折愈合3、促进血液循环4、减少并发症通过康复锻炼可以减少并发症急性肌萎缩深静脉血栓形成脂肪栓塞筋膜室综合症关节僵硬与粘连骨不连康复功能锻炼的原则在医护人员的指导下循序渐进地进行：活动范围由小到大次数由少到多时间由短到长强度由弱到强活动以不感到疲劳骨折部位不感到疼痛为宜康复功能锻炼的要求功能锻炼的要求是以达到恢复原有的肢体生理功能为目的。对上肢要求灵活机动，达到恢复功能。对下肢要求坚固稳定，恢复负重、行走二、康复功能锻炼方法康复功能锻炼方法被动运动被动运动：靠自身以外的力量进行运动，主要依靠他人或健侧肢体带动。适应征适用于体弱无力，暂不能作主动运动的患者。在固定部位的远端关节做被动运动以防止关节挛缩和肌腱粘连，但运动要轻柔，以免影响骨折的复位和固定。被动运动的方法（1）关节被动活动：骨折固定初期，少数病人因惧怕疼痛不敢作主动锻炼，宜在医务人员帮助下进行辅助性活动，促使病人更好地作主动锻炼，但操作时要轻柔，不使骨折再度移位和加重局部创伤。（2）按摩：适用于骨折断端有肿胀的肢体，通过轻微按摩帮助肿胀消退。★ 被动活动力量要柔和，不要过力，防止损伤，以病人不痛或轻痛为度。主动运动关节制动：等长收缩锻炼，即静力性肌肉收缩，在关节不活动的情况下整个肢体的肌肉紧张用力然后放松。关节可以活动：等张收缩锻炼，即动力性肌肉收缩原则：循序渐进、量力而行（一）第一阶段功能锻炼的目的是促进血液循环，使肿胀早日消退，防止肌肉萎缩和关节粘连。主要形式是使患处肌肉作舒缩活动。上肢骨折：可作握拳、提肩活动，握拳时使整个上肢肌肉用力，而后放松。下肢骨折：可作股四头肌收缩动作，使整个下肢肌肉用力后再放松，但不一定使膝关节屈曲。踝关节骨折：可作一些足趾背屈动作。（二）第二阶段锻炼的形式:逐步活动骨折附近的关节。上肢骨折：除作握拳外，还可作一些主动性的关节伸屈活动。整个上肢的伸屈、外展、内收，先由简单动作开始，逐渐增加。下肢骨折：可进行抬腿和髋关节伸屈活动，并可上下肢结合，进行攀扶站立，逐步开始轻度负重活动。（三）第三阶段这时患处软组织已恢复正常，肌肉有力，已有足够的骨痂，一般接近临床愈合。除不利于骨折愈合的某一方面的关节活动仍需限制外，其他的活动都可以进行，活动的次数及范围可扩大。（四）第四阶段此期病人的骨折已达临床愈合，功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动运动，使各关节迅速恢复正常活动。上肢骨折病人可作一些力所能及的轻工作。下肢骨折病人可作上下坡、上下楼活动，在拐杖或手杖保护下，作一些负重的活动。三、上肢骨折术后康复功能锻炼锁骨骨折术后功能锻炼（1）早期（2周内）握拳、伸指、分指、腕屈伸、前臂内外旋（图1、2、3）等主动练习，幅度尽量大，逐渐增加用力程度。（2）中期（2-4周）可增加捏小球，抗阻腕屈伸运动及被动或助力的肩外展、旋转运动（图4、图5、图6）等。（3）后期（4周后）可增加抗阻的肘屈伸于前臂内外旋转；仰卧位，头与双肘支撑做挺胸练习（图7）。 （4）骨折愈合解除外固定后，应开展全面练习肩关节活动练习：站立位上肢向患侧屈，做肩前后的摆动（图8）。(5)患肢上举爬肩梯，抗阻牵拉肩、肘屈伸练习（图9、图10）肱骨干骨折术后功能锻炼（1）固定后即可做伸屈指、掌、腕关节活动，患肢做主动肌肉收缩活动（见图 1、图2、图 3）。（2）肩、肘关节的活动：伤后 2－4周除继续以上训练外，因逐渐做肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘关节，同时上臂后伸（图 11）。（3）旋转肩关节：病人身体向患侧倾斜，肘关节屈曲 90°以上，健手握住患侧手腕部，做肩关节旋转动作，即划圆圈动作（图12）。（4）外展、外旋运动：上臂外展、外旋，用手摸自己的头后部（图 13）。（5）双臂轮转：患肢屈肘，前臂置于胸前，掌心向后、向上；健侧上肢伸直，外展于体侧，掌心向下。患肢向外上方经外下方再向内划弧圈，回至原处；同时健侧上肢向下经内上方向外划弧圈，回至原处（图14）。如此循环往复。此法可使肩、肘、腰、腿、颈部均可得到锻炼。以上锻炼方法每次 15 分钟，每天 3－4 次。功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和力量要循序渐进。在内固定或外固定期间禁做肩关节前屈、内收动作。尺桡骨骨折术后功能锻炼（1） 固定后即可做伸屈指、掌、腕关节活动，患肢做主动肌肉收缩活动（见图 1、图2、图 3）。（2）肩、肘关节的活动：伤后 2－4周肿胀消除后除继续以上训练外，因逐渐做肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘关节，同时上臂后伸（见图 11）。（3）骨折愈合后的锻炼：骨折愈合后，增加前臂旋转活动及用手推墙动作，使上、下骨折端产生纵轴挤压力（图15、图 16）。四、下肢骨折术后康复功能锻炼下肢骨折内固定术后早期 （1-2周）股四头肌等长收缩→直腿抬高早中期（2-4周）髋膝屈伸后期（一月后）扶拐→弃柺→下蹲起立股四头肌等长收缩就是大腿前面肌肉群的绷劲练习。所谓等长收缩，指的就是肌肉在收缩时，肌肉的长度不变，不会产生关节的运动，只是肌肉内部张力增加。因为肢体和关节不用动，所以又叫做静力性收缩。是最常用的伤病和手术后早期的肌力练习，可以保持肌肉的张力，维持或者是增强肌肉的力量。下肢伸直平放在床上,大腿肌肉绷劲再放松。如果刚开始练习的时候不容易找到肌肉收缩的感觉，可以在膝关节下面垫一个小毛巾卷，这样在收缩肌肉的同时有个伸膝向下压毛巾卷的动作趋势。（注意！只是趋势，不需要真的做出伸膝的动作。）可以用力绷紧肌肉5-10秒，再放松算1次。因为这个练习的强度非常小，即使每天练习很多次也只能减缓肌肉萎缩速度。还可以把股四头肌收缩绷劲之后，一直保持这种紧张状态，直到感觉疲劳为止，放松休息算1次，休息5秒之后再做，如此循环10次为1组，每天练习3-5组，或者每个小时练习1组。要注意的是，在练习的时候不要只练手术的那条腿，而是要两条腿都练。因为康复功能练习中，有一种理论，叫做交叉效应，是一种神经生理概念，指的是一侧肢体用力可以导致对侧肢体正在同时收缩的肌肉力量增加。所以在伤病或者手术后的早期康复功能练习中，要双腿的股四头肌同时做等长收缩练习。有研究表明，通过这种交叉效应来练习，可以让手术这一侧腿的肌力增加30%！两条腿同时练习的原因还有：这样练习可以更好地促进整个下肢的循环，同时健康一侧的腿的力量不至于因为卧床休息而下降，在之后的下地行走和其它难度更大的练习中，能够更好地帮助支撑和稳定身体，保护伤腿。直腿抬高直腿抬高也是股四头肌的等长收缩锻炼膝关节尽量伸直,大腿前方的股四头肌收缩, 踝关节尽量背伸, 缓慢抬起整个下肢大约15CM, 保持5秒钟,再保持同样姿势,缓慢直腿放下。踝泵运动踝泵运动：就是通过踝关节的运动，起到像泵一样的作用，促进下肢血液循环和淋巴回流。踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。远胜于任何药物（低分子肝素、低分子右旋糖酐等）每日2小时1次，每次1-2组，每组20个。踝泵运动分为屈伸和环转两组动作。1.屈伸动作（跖屈、背伸）躺或坐床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10秒钟（图1），然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒钟（图2），然后放松，这样一组动作完成。稍休息后可再次进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，最好每个小时练习5分钟，一天练五至八次。2.环转动作躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾作360度绕环，尽力保持动作幅度最大。股骨颈骨折术后康复锻炼（1）骨折复位固定后即可早期做趾与踝关节的主动伸屈、旋转活动练习，股四头肌静止收缩，每天3－4 次，每次 10 下。（图 17）。（2）术后第二周开始在保持股骨不旋转、不内收情况下做髋与膝关节主动屈伸活动。（图18）（3）3周后可主动做屈伸患肢练习，方法是坐在床边，小腿下垂，双脚踩地或脚蹬地，练习用双臂撑起上身和抬起臀部。（图 19）（4）在骨折恢复期，术后 1个月要加强髋、膝、踝部的肌力，以恢复行走能力，加强下肢的稳定性。主要方法是进行坐位与站位转换活动练习，以锻炼髋关节；踝关节主动屈伸、旋转活动，以及下蹲起立。（图20、图 21）股骨干骨折术后功能锻炼（1）骨折早期，做下肢股四头肌静止收缩，踝关节伸屈活动。（见图17）（2）4周后可以练习坐在床边进行髋、膝、踝部的主动运动（锻炼方法同股骨颈骨折）。髌骨骨折术后功能锻炼（1）术后早期疼痛稍减轻后，病人即可开始练习股四头肌静止收缩，髋、膝、踝、趾关节主动运动。（见图17、图 18）（2）固定后 3－5天可两腿直腿抬高和膝关节屈伸运动，扶拐进行患肢负重练习。（图 22 图 23）（3）石膏固定的病人，4－8周可去除石膏，此时可做髌骨倾向被动活动 ，做主动屈膝活动练习，6－ 8周可负重行走。（ 图 24 ）胫腓骨骨折术后功能锻炼（1）外固定后早期，疼痛减轻即刻进行股四头肌静止收缩运动，髌骨被动活动及足部跖趾关节和趾间关节活动。（见图17、图 18）（2）外固定去除后，伤口愈合，可充分练习下肢各个关节活动，并逐步去拐行走。（见图23）（3）增加髋、膝、踝关节活动练习，可做起立与坐下练习，健肢站立，患肢做髋屈伸、内收。外展活动，膝、踝关节去说活动，踝关节内外翻抗阻活动。（见图24）功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和力量要循序渐进。外固定早期禁止在膝关节伸直的情况下旋转大腿，以免影响骨折稳定。功能锻炼的注意事项（1）向患者说明功能锻炼的意义及方法，使患者充分认识功能锻炼的重要性，主动功能锻炼。（2）认真制定锻炼计划，并在治疗过程中，根据患者的全身情况，骨折愈合进度，锻炼后的反应效果等各项指标，不断修订锻炼计划，增删锻炼内容。（3）一切活动均在医护人员指导下进行，活动范围由小到大，次数由少到多，时间由短到长，强度由弱到强，循序渐进的进行锻炼。（4）功能锻炼以患者不感到疲惫，骨折部位不发生疼痛为度。（5）功能锻炼以恢复肢体固有的生理功能为中心。（6）功能锻炼，不能干扰骨折的固定，更不能做不利于骨折愈合的活动。另外特殊情况特殊对待，以本人医嘱指导为主，以上为参考。

日前，中共嘉兴市委组织部、嘉兴市科学技术局公布了2018 年嘉兴市重点科技创新团队评审结果，全市共有13个团队入选，吴华副主任康复师作为核心成员的团队代表嘉兴市第二医院成功入选。该团队强强联合，打造成一支集医、教、研为一体，是在疾病筛查预防、急性救治、康复和科研创新上在本地区乃至全省起引领作用的一支队伍。

1.不要烦那些喋喋不休劝你半年洗一次牙的私立诊所医生，因为私立诊所的医生都是干活拿提成，洗一次牙一百块左右，提成寥寥无几。而一些人的口腔卫生状况，洗下来要一个小时左右，对医生来说基本上亏本的。 而牙结石引起的牙周炎对健康的影响是深远且细水长流的，牙齿脱落只是其中比较明显的表现，国外有研究表示牙菌斑堆积细菌滋生产生的毒素对全身都有影响。 2.口臭基本是口腔问题，只有很少的一部分跟胃有关。 3.会喋喋不休的劝你洗牙，在洗后很啰嗦的跟你说怎么刷牙，告诉你去超市怎么买牙刷用牙线，给你推荐牙膏牌子让你自己去超市买的私立诊所口腔医生素质基本都是可以的。 4.舒适达的抗敏感效果还算可以，云南白药牙膏对口腔炎症有效，但是要根本解决问题还是要靠医生，别指望牙膏能解决问题。牙膏不用太讲究，正规售货渠道正规品牌的牙膏就可以，你可以挑最便宜的买。 5.做完根管治疗请务必要做个全冠将牙冠套住。医生推荐你做这个并不是坑你，死髓牙很脆弱，更需要保护。 6.做全冠，义齿之类的东西都是外送加工厂加工的，加工的费用并不高，甚至可以说很低。你可以跟老板要8折左右的折扣，这样老板依然有的赚，再低医生拿到的提成太少，就会对你心有不满，毕竟医生也是要赚钱养家的。表得罪医生啊。 7.正畸最好去三甲大医院，私立水平良莠不齐，好的比大医院牛掰坏的让人翻白眼。大医院水平有保障，就算你运气差碰上的医生水平不好，他还可以有可以求助的高水平上级。 8.可以打听一下那些在大医院干，出来下海的医生的诊所和那些业余跟同行合伙开诊所的医生的诊所。这些人在原则问题上十分坚持。 9.口腔这行，适合那种抠索细节的人，基础的治疗比如说根管，学历高的大夫不一定比学历低的大夫干的更好。大部分私立诊所的医生都是大专甚至中专出身，只要肯学习并且耐心细心，水平并不差。 这一行就是终身学习的过程，技术和治疗理念更新换代太快了，不学习很快就会被行业抛弃，而基础的东西值得反复学习和思考，不同的阶段看一样的东西都会有不同的感悟。 据说很多牛掰的高资历医生还会时不时的看本科的课本，编课本的都是这个国家行业内的顶尖人物，其中蕴含的知识和经验真心能看一辈子。 10.中国的材料和精细加工跟世界还有差距，这一点从口腔耗材上就能看出来 11.洗完牙一定要求抛光，就是用个安在手机上的低速小橡皮轮沾着牙膏一样的东西给你抛一遍。 12.医生发现龋齿劝你补的时候，是真心想给你省钱省时间。 13.可摘戴义齿一定要在睡觉前拿下来！！！！！！！说不用摘的医生都是坑货！ 14.阻生智齿要拔掉，镶固定义齿前残痕要拔掉，而且要等三个月才能做固定义齿。说拔了接着做固定义齿的医生基本不用考虑。也不要舍不得拔掉残根，带着残根做固定义齿引起面部间隙感染住院的大爷大妈我在实习期见得太多了。 15.自己的天然牙体不要轻易放弃，种植义齿没有那么神奇，而且后期也要清洁维护，使用感远没有自然牙那么舒适。 16.投资给自己做好一点的桩冠很值，比如纯钛桩和全瓷冠可以让你在做磁共振等检查时省很多麻烦。如果预算不够，一个好的桩比好冠更值得投资，毕竟冠比桩好拆。

评估预后主要需要结合以下资料： 1.中风多长时间，2.初期的ct或者磁共振片子，3.现在的ct或者磁共振片子，4.现在的上下肢体和手的活动情况，说话情况，吃喝东西情况，智力情况，5.年龄，6.有没有糖尿病，高血压等疾病。

带你认识什么是氧化锆全瓷牙 氧化锆全瓷牙　 普通的烤瓷牙内冠，很容易与口腔中的唾液发生氧化反应，俗话说的就是生锈。时间久了对人体有害，特别是女孩子，将来要生育，对胎儿是有一定的影响。而医院引进已经氧化锆全瓷牙以其完美的美学效果和考究的耐受能力，得到越来越多人士的追捧。 　　氧化锆全瓷牙　不可错过的美齿选择 　　 　　既然氧化锆全瓷牙如此出众，那么什么是氧化锆呢？ 　　氧化锆又叫二氧化锆，是自然界中以斜锆石存在的一种矿物。医用氧化锆经过清洁加工，在锆中保留的少量α射线的残余，其穿透深度很小，仅60微米。正是氧化锆独特的稳定性和抗氧化能力，被越来越多的运用于假牙的制作和临床治疗。 　　氧化锆材料制作的烤瓷牙特点： 　　第一、没有金属内冠。由于没有金属内冠层，所以牙齿透明度好，光泽度极佳。没有金属内冠的存在，更有效避免了金属过敏和牙龈黑线等问题。 　　第二、遮色能力。氧化锆有足够好的遮色能力，使它可以完美地解决重度四环素牙患者的牙齿美容需求。 　　第三、不易崩瓷。氧化锆全瓷烤瓷牙和非金属烤瓷牙正规的区别就是不仅具有超强韧性弥补了易崩瓷的缺点，让你不管如何咬牙都无后顾之忧，而且还拥有全瓷系统外表色泽逼真、坚固耐磨、生物相容性好、不刺激口腔黏膜组织、易清洁等优势。 　　氧化锆全瓷烤瓷牙治疗原理　 　　氧化锆全瓷烤瓷牙通过机械式扫描仪获取已进行完牙体预备需进行单冠修复的模型、对颌模型及正中牙合的咬合模型的数据，利用电脑设计通过一系列的调整得到适于该个体的单冠的数据，从而得到单冠的设计路线，以数据形式保存，以备后续的数控加工程序进行加工。全程电脑数控，最大程度消除误差。准确性和精密性保障了美齿效果。 　　氧化锆全瓷烤瓷牙5大好优点 　　①美学性：因为它对光线通透性良好，与真牙接近，而不像其它的烤瓷牙对光线是阻射的。氧化锆陶瓷的基底冠颜色是牙白色，所以颈部不会变黑变暗发青，解决了金属烤瓷冠最难解决的问题。 　　②精密度和边缘密合：制作是通过计算机辅助设计、激光扫描、再由计算机程序控制研磨完成的，它保证了模内冠的精确性和优良的边缘密闭性，使做出来的瓷牙与患者口内基牙非常贴合。 　　③生物相容性：氧化锆是航天材料，生物相容性好，优于各种金属合金，包括黄金。氧化锆对牙龈无刺激、无过敏反应；导热性能极低，仅为黄金的1/17，更有利于牙髓的保护；质量轻，密度仅为黄金的1/4，患者佩戴更舒适。 　　④持久性：氧化锆非金属，对X线无任何阻挡，只要镶入氧化锆烤瓷牙，日后需头颅x线、CT、核磁共振检查时都不需要拆掉假牙，省时省力省金钱。 　　⑤高密度和高强度：高强韧性，挠曲强度大于900Mpa；可制作多个单位的烤瓷桥，解决了所有全瓷系统不能做长桥的问题。 　　氧化锆全瓷烤瓷牙的6大突破： 　 　　1、采用3D数码定位系统精确分析你的牙齿形态以及病症，成形后的牙齿形态完美。 　　 　　2、德国VITA比色技术，通过26个牙色层次化类比，色泽逼真，常年保持天然的光泽。 　　3、美国wind无痛技术，美牙不需动及牙齿根部，解除你爱美又怕痛的顾虑。整个过程在轻松的音乐中完成。 　　 　　4、全新科技的粘贴技术，美牙不脱落。数据分析显示，经氧化锆全瓷烤瓷牙美容后的牙齿至少可以承受50公斤拉力。 　　5、高效快速，只需间隔5天时间就可轻松拥有一口靓牙。 　　6、专业的团队保障，由于氧化锆全瓷烤瓷牙治疗考究，对医生的技术和要求极高，医院特派经验丰富，技艺精湛的医生完成操作，充分保证治疗效果。 　　口腔医生温馨提示：在初戴烤瓷牙时应吃软的食物，适应后再吃正常食物，避免太硬的食物影响治疗效果，避免吃过凉过热的食物，以免引起激发痛；同时应注意保持口腔清洁，养成餐后刷牙的习惯，牙缝间可以使用牙线清洁，并定期到医院检查、洁牙。 　　若您还有其它疑问或不解，您也可以直接拨打医生的免费咨询热线。 二氧化锆全瓷牙价格 物有所值最重要 　　有很多朋友牙齿长得难看，很是羡慕屏幕上明星的牙齿，听说很多明星的牙齿都是经过二氧化锆全瓷牙美容了的，因此对二氧化锆全瓷牙的价格极为关注。 　　口腔医生介绍，二氧化锆是自然界中以斜锆石存在的一种矿物，是一种耐高温、耐磨损、耐腐蚀的无机非金属材料；目前的二氧化锆全瓷牙都是用计算机 CAD-CAM技术制作完成的，即激光扫描、计算机辅助设计；二氧化锆全瓷牙的价格受到包括地域、患者本身牙齿情况在内的多重因素的影响，并没有一个确定的价格，做二氧化锆全瓷牙一般在三千到八千元之间。 　　二氧化锆全瓷牙对品质的要求极为高，正规专业的医院才能保证其完美的修复效果；口腔的医生拥有几十年的时间操作经验，能确保每一道流程都达到甚至超过通行的标准；并利用黄金分割进行精密测量，确定烤瓷牙比例，增加微笑时嘴角平衡性，使烤瓷牙的形态、颜色更符合美学要求。 　　据医生介绍，引进的“二氧化锆全瓷烤瓷牙”是通过机械式扫描仪，获取已进行完牙体预备需进行单冠修复的模型、对颌模型及正中牙合的咬合模型的数据，利用电脑设计，通过一系列的调整，得到适于该个体的单冠的数据，从而得到单冠的设计路线，以数据形式保存，以备后续的数控加工程序进行加工，全程电脑数控，最大程度消除误差，准确性和精密性保障了美齿效果。 　　医生表示，站在患者的角度来说，二氧化锆全瓷牙价格多少倒在其次，物有所值才是最重要的；便宜的烤瓷牙可能会带来一时的心理安慰，但最终也许会带来得不偿失的后果。

膝外翻与膝内翻什么是膝内翻：指膝关节以下向内侧翻转，双侧踝关节并拢后，双侧股骨内髁之间（双膝之间）留有空隙，又称O形腿。什么是膝外翻：指膝关节以下向外侧翻转，双侧膝关节并拢后，双侧内踝之间（双踝之间）留有空隙，又称X形腿。一般认为：膝外翻：踝间距 轻度：小于5cm; 中度5～10cm；重度大于10cm。膝内翻：膝间距：轻度：小于3cm; 中度3～6cm；重度大于6cm。

腰椎退变性失稳症是骨科常见的疾病，通常经保守治疗3~6个月无效则需手术治疗，减压、内固定、融合已经成为其手术治疗的基本原则[1]。经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar inter-Body fusion,TLIF）在融合减压方面相对其他后路术式具有独特的优势而被国内外学者所推崇。但传统的TLIF采用后正中切口并联合双侧椎弓根固定，需对手术及临近节段的双侧椎旁肌广泛剥离，手术创伤大、术中出血多，术后腰背肌的疤痕愈合易导致顽固性腰痛[2]。近年来微创TLIF技术和单侧椎弓根螺钉固定技术逐渐在腰椎退行性疾患中应用，但其疗效尚存在争议[3-5]。本研究的目的是通过回顾性分析自2011年12月至2012年8月期间治疗并且随访2年以上的38例腰椎退变性失稳症，评价通道下单侧椎弓根固定联合单枚方形Cage经椎间孔椎体间融合治疗腰椎退变性失稳症的临床疗效及影像学结果，为进一步临床应用提供参考。资料与方法1. 病例选择：本研究对象必须同时满足以下条件：（1）腰痛伴有单侧下肢放射性疼痛和/或单侧下肢感觉异常，严重影响患者工作、生活，并且经严格保守治疗6个月无效后行通道下单侧椎弓根固定联合单枚方形Cage经椎间孔椎体间融合术；（2）术前腰椎过伸过屈位X片支持腰椎退变性失稳症，即一个节段在其尾端邻近一个节段上移位大于4mm或一个节段下终板与尾端邻近的一个椎体的上终板之间的角度变化大于10°。腰椎CT或MRI检查提示椎间盘退变、黄韧带增厚、双侧小关节增生, 未见椎弓峡部裂；（3）体重指数（BMI）<< span="">30kg/m2,腰椎滑脱≤Ⅱ度，无严重骨质疏松及后路广泛椎板减压或对侧小关节切除手术史。（4）术后随访2年以上。2. 一般资料：按以上标准，选择2011年12月—2012年8月我院收治的腰椎退变性失稳症患者38例作为研究对象，男性21例，女性17例；年龄46~72岁，平均55岁。病变种类：伴腰椎间盘突出症16例；伴腰椎管狭窄症7例，伴腰椎间盘突出症术后复发6例。病变节段均为单节段：L4，517例，L5~S112例，L3，49例。3. 手术器械和材料：采用山东威高公司提供的脊柱后路微创专用通道和椎弓根螺钉系统，由美国史塞克公司提供的PEEK材料方形Cage。4. 手术方法：采用全身麻醉，俯卧位，胸前垫“U”型垫，腹部悬空。C形臂X线机透视克氏针体表定位，确定病变节段椎间隙及病变侧椎弓根位置。常规消毒铺巾后，做症状侧棘突旁开2cm一长约3cm的切口，切开腰背筋膜，分辨多裂肌与最长肌间隙或多裂肌肌束间隙，用食指分离间隙，触及小关节，然后插入定位导针，沿导针逐级置入扩张套管，选择长度合适的可扩张叶片置入，并将自由臂安装固定于床缘。取出扩张套管后撑开扩张叶片，并使工作通道中央位于椎板间隙。清理残留于术区的软组织，显露椎板间隙及关节突。用骨刀切除下关节突及部分上关节突，切除黄韧带，经椎间孔显露并切除椎间盘，扩大侧隐窝，探查并松解神经根。用专用撑开器逐步撑开椎间隙，刮除上下纤维环及软骨终板，将切除的部分碎骨块混合异体骨填充于椎间隙并夯实后，将填充自体碎骨块的方形Cage斜行45°置入椎间隙中央。椎弓根进针点开口、扩口后置入定位导针，C形臂X线机透视确定位置满意后置入合适长度的椎弓根螺钉，适当加压并安装连接棒。再次透视确定椎弓根螺钉及融合器位置满意后去除扩张通道，冲洗伤口后放置引流管，逐层缝合切口。5.术后处理：术后常规应用抗生素48h，术后24~48h拔除引流管，术后3d鼓励患者在腰围保护下下床活动，术后3d行腰椎X线片检查，确定融合器和内固定位置，术后2个月内佩戴腰围禁止腰部扭转和弯曲活动。6.观测项目与方法6.1临床疗效评价方法：统计术中出血量、术后引流量、手术时间、术中及术后并发症；采用JOA下腰痛评分标准(29分法)对患者术前、术后7d、末次随访的腰椎功能进行评估，改善率=（术后评分—术前评分）/（29—术前评分）×100%，并按改善率≥75%为优，50%~74%为良，25%~49%为中，≤24%为差。6.2影像学评价方法：所有病例常规术前、术后3d、术后每2~3个月摄腰椎正侧位X线片检查。所有影像学资料均通过扫描进行数字化处理后，应用Medvidsion软件测量椎间隙高度。每个病例在术前、术后3d和末次随访三个时段测量相应椎间隙高度的前、中、后三点的高度，取其平均值获得椎间隙高度。末次随访时行融合节段螺旋CT冠状位和矢状位重建。植骨融合标准：螺旋CT冠状位和矢状位重建提示融合器内新生骨与骨性终板完全连续，且融合器内部骨小梁完全连续。7. 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示，数据分析采用SPSS11.0统计软件。采用t检验处理，P<< span="">0.05为差异有统计学意义。结果1.一般情况：本组患者38例获得24~30个月随访，平均26个月。手术时间50~90min，平均65min；术中出血量80~180ml，平均110ml；术后引流量20~70ml，平均40ml；术中2例硬膜撕裂，未缝合，术后切口无脑脊液漏；术中无神经根损伤。37例手术切口Ⅰ期愈合，1例术后出现切口周围局部皮肤坏死，经换药后愈合良好；术后无切口深部感染。2.临床疗效评分： JOA评分由术前平均（9.69±1.6）分上升到术后7d为21.35±1.4分，末次随访25.38±1.2分，其中优29例，良6例，中3例，优良率为92.1%。3.影像学评价：术后3d腰椎X线片复查见椎间隙高度基本恢复，生理弧度恢复，内固定及Cage位置良好。末次随访薄层螺旋CT扫描三维重建36例达到骨性融合，2例不确定，植骨融合率达94.7%。椎间隙高度术前平均9.2±1.5mm，术后3d平均为11.2±1.3mm，末次随访为11.0±1.2mm。椎间高度术前与术后比较差异有统计学意义（P<0.05< span="">），术后3d与末次随访比较差异无统计学意义（P﹥0.05）。无内固定松动或断裂，无cage移位、沉陷。 讨 论一、通道下经肌间隙或肌束间隙入路TLIF的意义传统的TLIF是目前治疗腰椎退变性失稳症的一种常用的手术方式，其疗效得到相关报道的证实。但其仍存在一些不足：术中需广泛剥离并牵拉双侧椎旁肌，创伤大、出血多，并且由于破坏了椎旁肌的血供及多裂肌的神经支配，导致术后椎旁肌失神经支配及通过疤痕与椎板愈合，发生纤维化和脂肪化改变，破坏其正常的生理特性[6] ，导致术后患者顽固性腰痛；而且由于椎旁肌软组织的破坏可能增加临近节段的退变[7]。为减少对椎旁肌的损伤，有作者[8]采用单侧椎旁肌剥离单侧椎弓根固定联合椎间融合术，保护了对侧椎旁肌，但仍存在患侧椎旁肌过多剥离及牵拉损伤等问题。解剖学研究发现，最长肌与多裂肌之间存在自然间隙，理论上经此间隙入路行TLIF可减少对椎旁肌的损伤。但有文献报道[9]及我们的实践表明，与在L3/4平面不同，在L4/5、L5~S1平面最长肌与多裂肌间隙太偏外侧，进行椎管减压及处理椎间隙比较困难。进一步研究发现多裂肌肌束间本身存在多个分裂面，通过这些分裂面钝性分离，可减少对多裂肌的损伤。范顺武[10]等采用多裂肌肌束间隙入路与传统入路比较发现，前者在椎旁肌的萎缩情况及腰背痛的发生率均优于后者。为兼顾手术操作及对多裂肌的保护，本组在L3/4节段采用肌间隙入路，在L4/5或L5~S1节段采用多裂肌肌束间隙入路。随着微创工作通道及光源技术的发展，多种微创术式，如显微内镜下TLIF联合经皮置钉术、双侧通道下TLIF及单侧通道下TLIF联合对侧经皮置钉术等逐渐在临床上应用，其术中出血少，术后恢复快，住院时间短等优点得到认可，但其同样存在一些不足[3]：手术时间长、长时间的撑开器撑开导致椎旁肌的损伤、小切口限制充分减压及经皮置钉导致透视时间延长。笔者采用的国产脊柱后路微创专用通道与Quadrant类似，是在“METRx椎间盘镜手术系统”的微创概念基础上进行系统设计和配置的综合改进[11]。采用单侧经肌间隙或肌束间隙入路，在行撑开之前先行肌间隙或肌束间隙纵向分离松解，而弧形叶片纵向的撑开对肌肉的牵拉力并不大，并且均匀分布在通道周围，可降低传统手术牵拉方法使局部肌肉受到异常载荷导致的肌肉变性坏死。由于采用单侧椎弓根固定，可简化手术操作，减少手术时间。Gejo等[12]认为，牵拉时间可影响腰椎术后椎旁肌功能，超过2h的牵拉，肌肉内毛细血管血流明显减少，可引起肌肉缺血性改变。本组平均手术时间平均仅65min，最长手术时间仅90min，不存在长时间撑开器撑开导致的椎旁肌损伤。通道下手术是在肉眼下操作，手术过程立体感及整体感较强，与经皮置钉不同，无需增加透视时间，并且有自带光源，手术视野清晰，对于无椎管狭窄者切除小关节及黄韧带即可显露并处理椎间隙、扩大侧隐窝、松解神经根，无需过多暴露干扰硬膜囊。另外，通过肌肉或肌束间隙操作，术毕肌肉自动回缩，几乎不存在死腔，可减少术后渗血，降低感染率。本组38例患者术中平均出血110ml，术后引流量平均40ml，无切口深部感染病例，末次随访JOA评分优良率达到92.1%（35/38）。当然，对于伴有椎管狭窄者仅切除增生的小关节及肥厚的黄韧带是不够的，需调整通道方向并向内部分剥离多裂肌，切除部分椎板以达到症状侧充分减压。本组7例伴有椎管狭窄均行症状侧椎管减压，未行对侧预防性减压，随访期间未出现对侧下肢症状。通道下手术毕竟不同于开放手术视野开阔，存在学习曲线问题，本组早期开展的病例中2例术中出现硬膜囊撕裂，因操作空间有限，缝合困难，采用明胶海绵压迫填塞。另外，必须保持适中的皮肤张力，本组出现1例术后切口周围局部皮肤坏死，考虑因过度追求小切口使叶片过撑导致局部皮肤缺血所致。二、单侧椎弓根螺钉固定联合单枚方形Cage的稳定性及可行性 对单侧椎弓根固定的稳定性是否能满足椎间融合的需要，是否会增加内固定失败及融合器塌陷或移位的风险，一直受到国内外学者的质疑。Suk等[13]对87例行单双侧椎弓根内固定的前瞻性研究发现，内固定失效率在单侧组（12.8%）比双侧组（5.0%）更常见，但其采用的是后外侧融合而非椎间融合，前中柱缺乏有效的支撑，必然增加椎弓根螺钉的应力。王炤等[14]生物力学实验证明，单枚Cage联合单侧椎弓根螺钉固定的强度和刚度超过正常的腰椎，能够提供腰椎的稳定，达到融合需要的力学环境。陈志明等[15]对单节段腰椎单侧椎弓根螺钉固定联合单枚椎间融合器置入的三维有限元分析认为，单侧椎弓根固定组的融合器及螺钉的应力峰值明显高于双侧椎弓根固定组，提示单侧椎弓根固定发生内固定失败及融合器沉降的可能性高于双侧椎弓根固定。但本组38例平均随访26个月获得94.7%的植骨融合率，术后椎间隙高度恢复并维持良好，并未出现内固定失败、融合器塌陷及移位象等显现。笔者分析认为可能与以下原因有关：（1）本组病例采用通道下经单侧肌间隙或肌束间隙入路的TLIF术式，仅切除同侧的部分小关节及部分椎板，对同侧的椎旁肌损伤小，对侧椎旁肌、椎板及小关节和棘突、棘间韧带等解剖结构无任何干扰，其动力稳定装置得到有效保护。陈兵乾[16]等认为椎间融合附加单侧椎弓根螺钉固定是否提供足够的稳定性，与腰椎融合的术式有关，TLIF术式较ALIF、PLIF稳定性高，附加单侧椎弓根螺钉固定可提供足够的稳定性。（2）采用弹性模量与终板接近的PEEK材料的方形Cage，Cage内填充自体松质骨与上下终板为面接触，可减少对终板的切割；（2）在置入融合器前先行自体骨混合异体骨颗粒行椎间隙内打压植骨，以分担融合器的应力；（3）严格选择病例，仅限于单节段有单侧下肢症状的病例，对于有后柱解剖结构破坏、严重腰椎不稳、严重骨质疏松及极度肥胖者为本术式禁忌；（4）术后2个月内佩戴腰围禁止腰部扭转和弯曲活动，另外本组随访时间短、样本量小也是可能的原因。总之，通道下单侧椎弓根固定联合单枚方形Cage经椎间孔椎体间融合治疗腰椎退变性失稳症临床疗效满意、植骨融合率高、椎间隙高度维持良好，并且具有创伤小、术后康复快、经济简便等优点。但应严格掌握手术适应证，长期疗效尚需进一步临床研究。参考文献1 张建乔，金才益，曾忠友，等. 改良腰椎后路椎间植骨融合术治疗退变性腰椎失稳. 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