中日医院胸外科科普号

最近有一个年轻的女患者，肺部12mm磨玻璃结节，门诊就诊想请我手术，给出的最主要理由是：听类似患病经历的朋友讲，肖医生可以做“单孔手术”，美容缝合，瘢痕小。得到患者的信任当然非常开心，但着实有一些小惭愧，是不是单孔手术就一定优于其他手术方式呢？趁着五一假期，想和大家聊聊我对“微创”手术切口的几点看法。如果换一个专业点的题目，应该叫做：胸外科微创手术入路选择和切口设计。总体来讲，伴随微创观念的逐渐普及，可以毫不夸张的讲，目前国内老百姓对微创手术的认可程度居世界领先地位。我2017年在全美排名第1的MayoClinic访学，单就肺癌根治手术而言，其胸外科6位主诊医师中，只有1位常规做3孔或4孔的微创胸腔镜手术（图1），剩下的5位均还在做MuscleSparing（保护背阔肌）开胸手术。诚然，这种国内外的巨大差异和疾病谱以及患者依从性明显相关。因为患者基数庞大，以及国内医生更加注重修炼手术技术等原因，无论是早期做3-4孔经典胸腔镜手术，还是后来的单操作孔（2孔），抑或最终演进成的单孔胸腔镜手术，中国外科医生的手术技术都走在世界前列。图1.美国梅奥医学中心3孔胸腔镜手术切口示意图（选自Dr.ShandaBlackmon）所谓“单孔”手术，指在传统3孔（国内一般分别是腋前线第4肋间3cm操作孔、腋中线第7肋间1cm观察孔、腋后线第8肋间1cm辅助孔）胸腔镜手术基础上，摒弃观察孔和辅助孔，仅保留第5肋间腋前线长3cm操作孔，同时进出镜头和手术器械，完成各项操作（图2）。图2.单孔胸腔镜手术（uVATS）治疗早期肺癌示意图一般认为具备传统胸腔镜手术基础的胸外科医生，在度过30-40例学习曲线后，就能很好的掌握单孔胸腔镜手术技巧。年轻的外科医生对新技术、新方法更加敏感和执着，我从2021年初开始逐步转换为单孔胸腔镜手术，经过150多例的实践，没有1例发生术中严重并发症，总体效果满意，积累了一定的经验。我认为，相较于传统3孔、2孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜手术具备以下优势：首先，切口少就是硬道理。显而易见的，单孔手术创伤和瘢痕更小，更加美观。我们团队还借鉴了先进的伤口缝合理念，打前锯肌隧道留置引流，应用倒刺线做皮内缝合，伤口愈合后仅残留一条线痕（图3），3月后几乎消失不见。最大限度满足患者，尤其是年轻女性患者群体对于伤口美观程度的需求。图3.我们团队完成的单孔胸腔镜手术切口情况（A：单孔左肺上叶切除手术后即刻；B：单孔右肺下叶S6切除术后2周）再者，因为单孔手术切口少，而且术中胸腔镜镜头放置在切口的上缘，减轻了对肋间神经的卡压，观察到患者术后疼痛情况明显减轻。如果能最大限度减轻手术以及术后引流管造成的疼痛，还有利于减少术后镇痛药用量，减轻头晕、恶心、呕吐等副反应，改善患者食欲和运动情况，真正促进患者快速康复。尽管具备多项优势，作为医者，我们还是应当严守安全的底线。安全最重要，疗效很重要，最后才是切口数量和美观。尽管有研究表明单孔胸腔镜手术在肿瘤治疗效果，尤其是淋巴结清扫程度上不输于传统胸腔镜手术，但对于经验欠缺的术者，还是应当妥善筛选病例。尤其是在起步阶段，并不是所有的病例都适合单孔胸腔镜手术，如果术中探查发现严重的胸腔内粘连、门钉淋巴结甚至发生严重并发症，需要及时中转为传统术式甚至开放手术。如果技术水平积累充分，有经验的外科医生完全可以在单孔条件下完成复杂肺叶肺段切除、血管支气管重建等。对患者而言，选择有经验的主诊医生，充分相信您的主诊医生，可以结合自身病情，选择合适的治疗方式。只有医患密切合作，相互信任，才能获得最好的诊疗效果。

胸部DR和CT的区别，主要在于两者采用的显像方法及检查方式不同。胸部DR是直接数字化X线摄像系统，是将X线照射在成像板上，直接数字化形成X线像，且只是平面影像。后期可根据病情需要，进行调整和取材。而胸部CT是胸部断层扫描，与DR相比成像范围较广，且是断层成像，可呈现立体的全景图案。胸部检查中胸部DR主要用于疾病的筛查，对于疾病的细节没有CT显像细致、清晰，所以DR发现肺部有结节或病变时，通常需进一步进行CT筛查。胸部DR和CT都是常用的检查手段，两者结合可以尽早发现肺部病变。

微浸润腺癌在磨玻璃结节中占很大比例。术后会不会复发？手术效果如何？术后需要放化疗吗？肺微浸润腺癌术后会复发吗？ 临床上经常有病友问：冯大夫，磨玻璃结节手术切除后病理是微浸润腺癌，生存期有多长？会复发吗？要说明这个问题首先需要明白几个重要的定义。 不典型腺瘤样增生 不典型腺瘤样增生（AAH），通常病灶直径≤5mm，没有癌细胞，局部的肺泡上皮细胞轻中度的非典型增生（示意图中1）。 原位腺癌 原位腺癌（AIS），通常病灶直径≤30mm，有了癌细胞，癌细胞沿着肺泡内壁生长，没有突破基底膜（示意图中2）。 微浸润腺癌 微浸润腺癌（MIA），病灶直径≤30mm的腺癌，已有基底膜的突破，但浸润范围小于5mm（示意图中3）。 浸润性腺癌 浸润性腺癌（IA），是一种恶性上皮肿瘤，突破基底膜，浸润范围大于等于5mm（示意图中4）。 肺腺癌的演化过程 从分子生物学角度来讲，肺腺癌的演化过程可能是AAH→原位腺癌→微浸润性腺癌→浸润性腺癌这样一个连续性过程。每一个箭头代表一个过渡阶段，过渡阶段有的可能持续时间长一点，有的持续时间短一点。 微浸润腺癌生存期如何 临床上来说，手术完整切除下来的无论是AAH、原位癌、还是微浸润腺癌，生存率都很好。有多好？以前很多临床研究证实原位癌和微浸润腺癌术后5年无复发生存率是100%。 肺微浸润腺癌术后会复发吗？ 不会！！！ 2021年4月，著名的胸部肿瘤期刊JTO在线发表了日本国立癌中心的一项研究，主要分析微浸润腺癌术后更长时间的生存情况。 这项研究入组了1998-2010年于该中心进行根治性切除的肺癌患者。包括肺原位癌207例和肺微浸润腺癌317例。经过10年的随访证实，两者均未发现有复发的病例。 但是需要关注的是，微浸润腺癌患者可能会有新发的早期肺癌。随访中，原位癌组有5.6%的患者出现了新发的肺腺癌，微浸润组有7.7%的患者出现了新发的肺腺癌。新发的均考虑为原发，而非复发，也就是说新发的肺癌和原来手术切除的肺癌没有关系，二者是独立的。 总结 肺微浸润腺癌手术切除预后非常好，第一次手术后10年内没有复发和转移，也就是说原位癌和微浸润腺癌术后10年的无复发生存率100%。 因此如果确诊无论是AAH、原位癌或微浸润腺癌，手术切除后不需要放化疗，手术后会长期生存。 作者：冯宏响 来源：医点工作室

磨玻璃结节必须切除肺叶吗？什么样的结节适合亚肺叶切除？亚肺叶手术效果如何？ 不一定！！！ 一般来讲，肺叶切除加淋巴结清扫术是肺癌的标准手术方式。但随着越来越多的早期肺癌的发现，尤其是以磨玻璃结节为表现的早期肺癌，恶性程度低，发展比较缓慢，是不是能少切点肺叶呢？针对这个问题，外科医生开始尝试更小范围肺切除术治疗某些早期小肺癌：也就是亚肺叶切除术，亚肺叶切除术包括肺段切除与肺楔形切除。 说到亚肺叶切除，必须首先说一下肺的解剖。 肺的解剖 肺分为左右两个，中间被心脏等纵隔组织和器官分割开来。左肺被斜裂分为上、下两叶，右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下三叶。 按照支气管的走形每个肺叶包含几个肺段，一般右肺包含10个肺段，左侧包含8个肺段。 早期肺癌的常用术式 肺叶切除术：将整个肺叶完全切除。 肺段切除术：切除有病变的某些肺段，通常需要切断相应段的支气管和动静脉，保留该肺叶其余正常肺组织的手术。 肺楔形切除术：顾名思义是像楔形似的三角形切除。以往做这种手术，把周边的肺呈三角形样切除一块，外形像楔子，所以叫楔形切除，切除范围比肺叶小，一般不需要切断支气管和动静脉。 肺叶切除和亚肺叶切除谁更好 目前世界上关于亚肺叶切除的临床研究JCOG0802/WJOG4607L表明肺段切除生存期和肺叶切除相当。因此，肺段切除术可能替代肺叶切除术作为早期NSCLC（肿瘤直径≤2 cm）的标准治疗方式。 亚肺叶切除的适用范围 但实行亚肺叶切除是有条件的，亚肺叶切除目前主要适用于以下情况： 1、低肺功能。 2、最大径≤2cm的外周型结节（指位于肺实质外侧1/3）且至少具备以下特征之一：病理类型为原位癌或微浸润腺癌；CT提示磨玻璃成分＞50%；影像学随访证实肿瘤倍增时间＞400天。 3、亚肺叶切除要求：应保证切缘 ≥2 cm或≥病灶直径；相比于楔形切除更推荐肺段切除；除非患者功能状况不允许行淋巴结切除，否则应行肺门、纵隔淋巴结采样。 为什么要求切缘距离足够远？ 是为了减少肺癌的复发。 研究表明，仅仅把结节切除是不够的，需要保证切除的结节周围有足够的正常肺组织，结节离切除肺组织边界最近的距离就是切缘。根据以往的研究数据，亚肺叶切除要求切缘大于2cm或者切缘大于结节直径才能有效防止肺癌的复发。 总结 亚肺叶切除的优势在于理论上可能保留更多的肺功能，但考虑到术后剩余残肺功能存在明显的代偿，所以目前两种手术方式对最终肺功能影响尚无明显定论，还需要进一步研究。 所以就目前来讲，亚肺叶切除术对于一部分早期肺癌是可行的。但是，能否行亚肺叶切除还需要专科医生根据具体情况来定。 作者：冯宏响 转自：医点工作室

肺磨玻璃结节，到底该不该切？什么样的需要手术切除？ 临床上,越来越多的肺磨玻璃结节被发现。磨玻璃结节到底该不该手术切除？什么样的磨玻璃结节该切除？今天就和大家说一说。 磨玻璃结节可分为两大类：一类是不含实性成分的单纯性磨玻璃结节；另一类是伴有实性成分的混合性磨玻璃结节，总体来讲后者恶性的可能性和侵袭性比前者略大。下面对这两种磨玻璃结节分别叙述。 对于肺磨玻璃结节的处理方式，我们的主要依据是有关肺结节两个指南和一个中国共识（ACCP 指南，亚洲共识指南和中国共识），它们对于肺结节的处理相对于其他指南（NCCN和Fleischner协会指南）更加积极。 短期内可能需要手术切除的 1，混合性磨玻璃结节： 结节直径＞8 mm 时，3 个月复查1 次CT，如结节仍然持续存在，可以考虑PET-CT、非手术活检和/或手术切除。随访期间结节增大或实性成分增多，则提示恶变可能，需手术切除。（ACCP 指南，亚洲指南和中国共识） 随访期间结节变大、实性成分增多 若结节初次发现时直径＞15 mm，可考虑直接行PET-CT、非手术活检和/或手术切除。（ACCP 指南和中国共识） 直径＞15 mm混合性磨玻璃结节 对于高度可疑为恶性（例如：分叶状或含囊性成分）、持续生长或实性成分＞8 mm 的结节，则建议直接行PET-CT、活检或手术切除。病灶内包含的实性成分越多，越容易发生侵袭和转移。（中国共识） 左图为分叶状，右图实性成分大于8mm 2，纯磨玻璃结节： 结节直径＞5 mm 者应该在3 个月行胸部CT 复查，之后应每年随访。结节变大（特别是直径＞10 mm ）或实性成分增多提示结节恶变，应行非手术活检和/或手术切除。（中国共识） 直径大于10mm的纯磨玻璃结节 短期内可能不需要手术切除的 1，混合性磨玻璃结节： 直径≤8 mm 的结节在3、12、24 个月时复查，如果没有变化，随后每年一次胸部CT 随访。随访期间结节直径变大或实性成分增多常提示恶变，需手术切除。 2，纯磨玻璃结节： 结节直径≤5 mm 者应在6 个月行胸部CT复查，之后应每年随访。当结节体积变大（特别是直径＞10 mm 的结节）或实性成分增多提示结节恶变，应行非手术活检和/或手术切除。（中国共识） 相较于ACCP 指南、亚洲共识指南和中国专家共识，NCCN和Fleischner协会指南对肺磨玻璃结节的处理偏保守一些，即使对于直径较大的磨玻璃结节，也需要最短经过3个月后复查，根据复查的结果决定下一步处理方式。 总结 总而言之，肺磨玻璃结节绝大部分是发展缓慢的病灶，在一段时间内可以安全地随访。手术介入的时机由多种因素决定，不必过分焦虑。 作者：冯宏响 转自：医点工作室