4.强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis,AS)是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS;其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。通常所指及本指南所指均为前者。AS的患病率在各国报道不一,日本本土人为0.05%~0.2%,我国患病率初步调查为0.26%。以往认为本病男性多见,男女之比为10.6:1;现报告男女之比为5:1,只不过女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13~31岁,30岁以后及8岁以前发病者少见。AS的病因未明。从流行病学调查发现,基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实,AS的发病和HLA-B27(下称B27)密切相关,并有明显家族发病倾向。正常人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大,如欧洲的白种人为4%~13%,我国为2%~7%,可是AS患者的B27的阳性率在我国患者达91%。另有资料显示,AS的患病率在普通人群为0.1%,在AS患者的家系中为4%,在B27阳性的AS患者的一级亲属中高达11%~25%,这提示B27阳性者或有AS家族史者患AS的危险性增加。但是,大约80%的B27阳性者并不发生AS,以及大约10%的AS患者为B27阴性,这提示还有其他因素参与发病,如肠道细菌及肠道炎症。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张,以及主动脉瓣膜尖缩短变厚,从而导致主动脉瓣关闭不全。【临床表现】本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵,半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部发僵明显,但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛,偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性,数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道,我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。24%~75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变,以膝、髋、踝和肩关节居多,肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节,及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外,膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性,极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%~66%,表现为局部疼痛,活动受限,屈曲孪缩及关节强直,其中大多数为双侧,而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小,及以外周关节起病者易发生髋关节病变。本病的全身表现轻微,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎,单侧或双侧交替,一般可自行缓解,反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征,后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化,有时伴有空洞形成而被认为结核,也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%~10%的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。【诊断要点】1.诊断线索对本病诊断的最好线索是患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状,但大多数为机械性非炎性背痛,而本病则为炎性疼痛。以下5项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别:①背部不适发生在40岁以前;②缓慢发病;③症状持续至少3个月;④背痛伴发晨僵;⑤背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项符合则支持炎性背痛。2.体格检查骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平,脊柱各个方向活动受限,胸廓扩展范围缩小,及颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况:①枕壁试验:正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时,后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和(或)胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上,致使枕部不能贴壁。②胸廓扩展:在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围,两者之差的正常值不小于2.5cm,而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。③Schober试验:于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记,然后嘱患者弯腰(保持双膝直立位)测量脊柱最大前屈度,正常移动增加距离在5cm以上,脊柱受累者则增加距离少于4cm。④骨盆按压:患者侧卧,从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。⑤Patrick试验(下肢4字试验):患者仰卧,一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝(此时髋关节在屈曲、外展和外旋位),并用另一只手压对侧骨盆,可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验。3.影像学检查X线表现具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级为正常,Ⅰ级可疑,Ⅱ级有轻度骶髂关节炎,Ⅲ级有中度骶髂关节炎,Ⅳ级为关节融合强直。对于临床可疑病例,而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者,应该采用计算机断层(CT)检查,该技术的优点在于假阳性少。但是,由于骶髂关节解剖学的上部为韧带,因其附着引起影像学上的关节间隙不规则和增宽,给判断带来困难。另外,类似于关节间隙狭窄和糜烂的骶髂关节髂骨部分的软骨下老化是一自然现象,不应该视为异常。磁共振成像技术(MRI)对了解软骨病变优于CT,但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果,又因价格昂贵,目前不宜做为常规检查项目。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂,伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。4.实验室检查活动期患者可见血沉增快,C反应蛋白增高及轻度贫血。类风湿因子阴性和免疫球蛋白轻度升高。虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%左右,但无诊断特异性,因为正常人也有HLA-B27阳性。HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准,也不能排除AS可能。5.诊断标准近年来有不同标准,但现仍沿用1966年纽约标准,或1984年修订的纽约标准。但是,对一些暂时不符合上述标准者,可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准,符合者也可列入此类进行诊断和治疗,并随访观察。(1)纽约标准(1966年):有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎(按前述0~Ⅳ级分级),并分别附加以下临床表现的1条或2条,即:①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限;②腰背痛史或现有症状;③胸廓扩展范围小于2.5cm。根据以上几点,诊断肯定的AS要求有:X线片证实的Ⅲ~Ⅳ级双侧骶髂关节炎,并附加上述临床表现中的至少1条;或者X线证实的Ⅲ~Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎,并分别附加上述临床表现的1条或2条。(2)修订的纽约标准(1984年):①下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可确诊为AS。(3)欧洲脊柱关节病研究组标准:炎性脊柱痛或非对称性、以下肢关节为主的滑膜炎,并附加以下项目中的任何一项,即:①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂关节炎。6.鉴别诊断AS应与下列疾病相鉴别:(1)类风湿关节炎(RA):AS与RA的主要区别是:1)AS在男性多发而RA女性居多。2)AS无一例外有骶髂关节受累,RA则很少有骶髂关节病变。3)AS为全脊柱自下而上地受累,RA只侵犯颈椎。4)外周关节炎在AS为少数关节、非对称性,且以下肢关节为主;在RA则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。5)AS无RA可见的类风湿结节。6)AS的RF阴性,而RA的阳性率占60%~95%。7)AS以HLA-B27阳性居多,而RA则与HLA-DR4相关。AS与RA发生在同一患者的机遇为1/10万~1/20万。(2)椎间盘突出:椎间盘突出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱,无疲劳感、消瘦、发热等全身表现,所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。(3)结核:对于单侧骶髂关节病变,要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。(4)弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征:该病发病多在50岁以上男性,患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是,该病X线可见韧带钙化,常累及颈椎和低位胸椎,经常可见连接至少四节椎体前外侧的流注形钙化与骨化,而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀,晨起僵硬感不加重,血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS区别开。(5)髂骨致密性骨炎:本病多见于青年女性,其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线后前位平片,其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区,呈三角形者尖端向上,密度均匀,不侵犯骶髂关节面,无关节狭窄或糜烂,故不同于AS。(6)其他:AS是血清阴性脊柱关节病的原型,在诊断时必需与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。【治疗方案及原则】AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫正畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量目的。1.非药物治疗(1)对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分,有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。(2)劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亚于药物治疗。(3)站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。(4)减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。(5)对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。2.药物治疗(1)非甾类抗炎药(简称抗炎药):这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多,但对AS的疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著,但不良反应较多。如患者年轻,又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证,吲哚美辛可作为首选药物。方法为:吲哚美辛25mg,每日3次,饭后即服。夜间痛或晨僵显著者,晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg,塞入肛门内,可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg,每日1次;双氯芬酸通常每日总剂量为75~150mg;萘丁美酮1000mg,每晚1次;美洛昔康15mg,每日1次;及依托度酸400mg,每日1次;罗非昔布25mg,每日1次;塞来昔布200mg,每日2次,也用于治疗本病。抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适,少数可引起溃疡;其他较少见的有头痛、头晕,肝、肾损伤,血细胞减少,水肿,高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效,反而会增加药物不良反应,甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右,待症状完全控制后减少剂量,以最小有效量巩固一段时间,再考虑停药,过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显,应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。(2)柳氮磺吡啶:本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标,特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今,本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g,分2~3次口服。剂量增至3.0g/d,疗效虽可增加,但不良反应也明显增多。本品起效较慢,通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性,一般以0.25g,每日3次开始,以后每周递增0.25g,直至1.0g,每日2次,或根据病情,或患者对治疗的反应调整剂量和疗程,维持1~3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状,皮疹,血细胞减少,头痛,头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。(3)甲氨蝶呤:活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现,本品仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现,以及血沉和C反应蛋白水平有改善作用,而对中轴关节的影像学改变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,每周1次,疗程半年至3年不等。同时,可并用1种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点,但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化、血细胞减少、脱发、头痛及头晕等,故在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目。(4)糖皮质激素:少数病例在使用大剂量抗炎药也不能控制症状时,采用甲基泼尼松龙15mg/(kgd)冲击治疗,连续3天,可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛,在CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注射,部分患者可改善症状,疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节(如膝)积液,可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周,一般不超过2~3次。糖皮质激素口服治疗既不能阻止本病的发展,还会因长期治疗带来不良反应。(5)其他药物:一些男性难治性AS患者应用沙利度胺(thalidomide,反应停)后,临床症状和血沉及C反应蛋白均明显改善。初始剂量50mg/d,每10天递增50mg,至200mg/d维持,国外有用300mg/d维持。用量不足则疗效不佳,停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡,口渴,血细胞下降,肝酶增高,镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察,在用药初期应每周查血和尿常规,每2~4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查,以便及时发现可能出现的外周神经炎。3.生物制剂:目前积极有效控制炎症的主要药物,可以明显减少关节破坏和残疾,减少激素的用量和骨质疏松。国外已将抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS,至今有infliximab和etanercept两种制剂。infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体,其用法为:3~5mg/kg,静点,间隔4周重复1次,通常使用3~6次,治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状,以及C反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何,尚待继续研究。本品的不良反应有感染,严重过敏反应及狼疮样病变等。Etanercept是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白,能可逆性地与TNF-α结合,竞争性抑制TNF-α与TNF受体位点的结合。国外已用于治疗活动性AS。以本品25mg,皮下注射,每周2次,连用4个月,治疗中患者可继续原用剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善,如晨僵、脊背痛及肌腱端炎缓解,扩胸度增加,血沉减慢和/或C反应蛋白下降等。显示本品疗效快,且疗效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染。目前我国尚无使用以上两种生物制剂治疗AS的经验和报告。4.外科治疗髋关节受累引起的关节间隙狭窄,强直和畸形,是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量,人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制,部分患者的功能恢复正常或接近正常,置入关节的寿命90%达10年以上。应强调指出的是,本病在临床上表现的轻重程度差异较大,有的患者病情反复持续进展,有的长期处于相对静止状态,可以正常工作和生活。但是,发病年龄较小,髋关节受累较早,反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性,诊断延迟,治疗不及时和不合理,以及不坚持长期功能锻炼者预后差。总之,这是一种慢性进展性疾病,应在专科医师指导下长期随诊。
概 述 白塞病(Beheet,s disease,BD)又称贝赫切特病、口一眼一生殖器三联征等。是一种慢性全身性血管炎症性疾病,主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官,大部分患者预后良好,眼、中枢神经系统及大血管受累者预后不佳。 本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高,又被称为丝绸之路病。好发年龄为16—40岁。男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。 2临床表现 本病全身各系统均可受累。有时患者需经历数年甚至更长时间才相继出现多种临床症状和体征。 2.1 口腔溃疡:几乎100%患者均有复发性、痛性口腔溃疡(ADhthous ulceration,阿弗他溃疡),多数患者为首发症状。溃疡可以发生在口腔的任何部位,可为单发,也可成批出现,圆形或椭圆形,边缘清楚,深浅不一,底部有黄色覆盖物,周围为一边缘清晰的红晕,大约1~2周后自行消退而不留瘢痕。 复发性口腔溃疡是诊断本病的最基本必备症状。 2.2生殖器溃疡:约75%患者出现生殖器溃疡,病变与口腔溃疡基本相似,但出现次数少。溃疡深大,疼痛剧,愈合慢。受累部位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊和阴茎等处。有患者可因溃疡深而致大出血。 2.3眼炎:约50%患者有眼炎,双眼各组织均可累及。表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、疼痛、畏光流泪、异物感、头痛等,致旨率可达25%,是本病致残的主要原因。最常见的眼部病变为色素膜炎(uveitis),可伴有或不伴有前房积脓,后葡萄膜炎和视网膜炎可影响视力。 2.4皮肤病变:皮损发生率高,可达80%。98%,表现多种多样,有结节性红斑、脓疱疹、丘疹、痤疮样皮疹等。同一患者可有一种以上的皮损。特别有诊断价值的皮肤体征是结节红斑样皮损和对微小创伤(针刺)后的炎症反应。 2.5神经系统损害:又称神经白塞病,可有多部位受累,发病率约为5%~50%,少数(5%)可为首发症状。中枢神经系统受累较多见,可有头痛、Homer综合征、假性球麻痹、癫痫、无菌性脑膜炎、视乳头水肿、偏瘫、失语、截瘫、感觉障碍、精神异常等。周围神经受累较少,表现为四肢麻木无力、周围型感觉障碍等。神经系统损害患者多数预后不佳,脑干和脊髓病损是本病致残及死亡的主要原因之一。 2.6消化道损害:又称肠自塞病,发病率为10%一50%。从口腔到肛门的全消化道均可受累,溃疡可为单发或多发。严重者可有溃疡穿孔,甚至可因大出m等并发症而死亡。 2.7血管损害:本病的基本病变为血管炎,全身大小血管均可累及,约10%~20%患者合并大中血管炎,是致死致残的主要原因。动脉壁的弹力纤维破坏及动脉管壁内膜纤维增生,造成动脉狭窄、扩张或产生动脉瘤,临床出现相应表现。静脉系统受累较动脉系统多见。25%左右患者发生表浅或深部的血栓性静脉炎及静脉血栓形成,造成狭窄与栓塞。 2.8肺部损害:肺部损害发生率较低,但大多病情严重。肺动脉瘤体破裂时可形成肺血管一支气管瘘,致肺内出血;肺静脉血栓形成可致肺梗死;肺受累时患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。大量咯血可致死亡。 2.9其他:半数左右的患者有关节症状,表现为局限性、非对称性关节炎。人类白细胞抗原(HLA)一B27阳性患者可有骶髂关节受累,出现与强直性脊柱炎相似表现。肾脏、心脏损害较少见。附睾炎发生率不高但较具特异性。妊娠可使多数患者病情加重,可有胎儿宫内发育迟缓,产后病情大多加重。 3诊断要点 3.1临床表现:病程中有医生及患者观察和记录到的复发性口腔溃疡、眼炎、生殖器溃疡以及特征性皮肤损害,另外出现大血管或神经系统损害高度提示白塞病的诊断。 3.2实验室检查:无特异性实验室检查异常。活动期可有红细胞沉降率增快、c反应蛋白升高;部分患者冷球蛋白阳性。 HLA—B5阳性率较高,与眼、消化道病变相关。 3.3针刺反应试验(pathergy test):用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.5 cm沿纵向稍作捻转后退出,24~48h后局部出现直径>2 mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾病活动性相关,阳性率约60%~78%。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。 3.4特殊检查:神经白塞病常有脑脊液压力增高,白细胞数轻度升高。急性期磁共振成像(MRI)的检查敏感性高达96.5%,可以发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。慢性期MRl检查时应注意与多发性硬化相鉴别。 胃肠钡剂造影及内窥镜、血管造影、彩色多普勒检查有助诊断病变部位及范围。肺x线片可表现为单或双侧大小不一的弥漫性渗出或圆形结节状阴影,肺梗死时可表现为肺门周围的密度增高的模糊影。高分辨率cT或肺血管造影、同位素肺通气艟注扫描等均有助于肺部病变诊断。 3.5诊断标准:本病诊断主要根据临床症状,应注意详尽的病史采集及典型的临床表现。目前较多采用国际白塞病研究组于1989年制定的诊断标准,见表1。 表1白寨病国际诊断(分类)标准 临床表现 定义 反复口腔溃疡 由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡。1年内反复发作至少3次 加以下任何2项 反复外阴溃疡 由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或瘢痕 眼病变 前和(或)后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎 皮肤病变 由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱;或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节 针刺试验阳性 试验后24~48 h由医生看结果 有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者,町诊断为本病。上述表现需除外其他疾病。 其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有:关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和(或)动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。 应用标准时注意:并非所有白塞病患者均能满足上述标准,国际白塞病研究组的标准不能替代具体患者的临床诊断。 3.6鉴别诊断:本病以某一系统症状为突出表现者易误诊为其他系统疾病。以关节症状为主要表现者,应注意与类风湿关节炎、赖特(Reiter)综合征、强直性脊柱炎相鉴别;皮肤黏膜损害应与多形红斑、结节红斑、梅毒、Sweet病、Stevens—John—son综合征、寻常性痤疮、单纯疱疹感染、热带口疮(spme)、系统性红斑狼疮、周期性粒细胞减少、艾滋病(AIDs)相鉴别;胃肠道受累应与克罗恩病(cmhn病)和溃疡性结肠炎相鉴别;神经系统损害与感染性、变态反应性脑脊髓膜炎、脑脊髓肿瘤、多发性硬化、精神病相鉴别;附睾炎与附睾结核相鉴别。 4治疗原则及方案 本病目前尚元公认的有效根治办法。多种药物均可能有效,但停药后易复发。治疗的目的在于控制现有症状,防治重要脏器损害,减缓疾病进展。治疗方案依临床表现不同而采取不同的方案。 4.1一般治疗 急性活动期应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发,如控制口、咽部感染,避免进食刺激性食物,伴感染者可行相应的治疗。 4.2局部治疗 口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等,生殖器溃疡用l:5000高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏;眼部损害需眼科医生协助治疗,眼结、角膜炎可应用糖皮质激素眼膏或滴眼液,眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连,重症眼炎者可在球结膜下注射糖皮质激素。 4.3全身药物治疗 4.3.1 非甾体抗炎药(NsAIDs) 具消炎镇痛作用,对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效。多种NsAIDs可供选用(见类风湿关节炎治疗)。 4.3.2秋水仙碱(colchicine) 可抑制中性粒细胞趋化,对关节病变、结节红斑、口腔和生殖器溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用,常用剂量为0.5 mg,每日2—3次。应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应。 4.3.3沙利度胺(tllalidomide) 用于治疗口腔、生殖器溃疡及皮肤病变。剂量为25~50mg肷,每日3次。妊娠妇女禁用,可导致胎儿畸形(详见强直性脊柱炎用药),另外有引起神经轴索变性的不良反应。 4.3.4氨苯砜(dapsone) 具有抑菌及免疫抑制作用,抑制中性粒细胞趋化。用于治疗口腔、生殖器溃疡,假性毛囊炎,结节红斑。常用剂量100m州。不良反应有血红蛋白降低、肝损害、消化道反应等。 4.3.5糖皮质激素 根据脏器受累及病情的严重程度酌情使用,突然停药易导致疾病复发。重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可静脉应用大剂量甲泼尼龙冲击,1000 m/d,3—5 d为1个疗程,与免疫抑制剂联合效果更好。长期应用糖皮质激素有不良反应(见系统性红斑狼疮用药)。 4.3.6免疫抑制剂 重要脏器损害时应选用此类药,常与糖皮质激素联用。此类药物不良反应较大,用药期间应注意严密监测。 4.3.6.1硫唑嘌呤(azathioD而ne,AzA):是白塞病多系统病变的主要用药。用量为2~2.5mg·kg--·d一,口服。可抑制口腔溃疡、眼部病变、关节炎和深静脉血栓,改善疾病的预后。停药后容易复发。可与其他免疫抑制剂联用,但不宜与干扰素一q联用,以免骨髓抑制。应用期间应定期复查血常规和肝功能等。 4.3.6.2 甲氨蝶呤(me出otrexate,MTx):每周7.5~15 mg,口服或静脉注射。用于治疗神经系统、皮肤黏膜等病变,可长期小剂量服用。不良反应有骨髓抑制、肝损害及消化道症状等。
过敏性紫癜(Henoch-Schonlein紫癜,过敏性样紫癜)是一种急性或慢性的血管炎,主要侵犯皮肤,关节,胃肠道和肾脏的小血管。过敏性紫癜主要侵犯幼儿,但少年和成人患者亦可见到。相当多的患儿在紫癜出现之前先有急性呼吸道感染。较少见的情况下药物似乎是激发剂,因而对每一个病例都应了解用药史。病理和发病机制血清常含有伴IgA成分的免疫复合物。急性皮肤病损的活检表明这是一种血管壁有类纤维蛋白坏死的无菌性血管炎病变。血管周围多核白细胞聚集成袖套状。免疫荧光检查可见对IgA反应的免疫球蛋白和补体成分的颗粒状沉积。因而这种血管炎的发病机理被认为是含IgA的免疫复合物沉积而激活了补体。典型的肾脏损伤是局灶性,节段增殖性肾小球性肾炎。症状,体征和病程起病突然,主要在腿部,足部的伸肌侧表面,两侧臀部和臂部伸肌侧表面突然出现紫癜性皮疹。开始是小紫癜,以后发展成硬的可触及的丘疹。在几天到几周内可分批出现新的病损。大多病人还有发热,侵犯踝,膝,髋,腕,肘关节的多发性关节疼痛以及关节周触痛及肿胀。许多病人还有手足水肿。常有胃肠道症状,包括腹部绞痛,腹部触痛,黑便或粪便检查潜血反应阳性。25%~50%的病人有血尿和蛋白尿。疾病通常在大约4周后缓解,但常在几周的无病间歇期后复发1次或多次。大多病人的病损在此之后消退而不留下严重后果,然而有些病人的肾脏损害会发展成慢性功能衰竭。诊断,预后和治疗诊断主要根据临床表现。肾脏活检有助于判断肾脏损害的预后。如发现弥漫性肾小球病变或大多数肾小球有新月形病变则预示进行性肾功能衰竭。治疗,除了停用可能的致病药物外,主要是对症治疗。皮质类固醇(例如强的松2mg/kg,每天总量最高可达50mg)有助于控制水肿,关节疼痛及腹痛,但不影响急性肾脏损害的病程。免疫抑制疗法(静注甲基强的松龙,随后口服强的松和环磷酰胺)用于急性,严重肾衰患者以控制炎症过程。血浆置换疗法有效。在肾衰患者应早期使用3~10天,每次交换1.5血容量。