宁波市第六医院关节外科科普号

随着运动医学关节镜技术的发展，越来越多的髌骨疾患能够通过微创技术良好解决，也有越来越多的专科医师投入到髌骨相关疾病的研究中。最近几年来院就诊的髌骨脱位患者逐年增多，但是存在几个问题：①患者对该病理解不深 ②网络上的资讯、说法五花八门，良莠不齐。造成患者越看心中的疑虑越多。本文总结了患者最关心的九个问题，希望对大家有所帮助。问题1：“髌骨在哪里？”髌骨也叫膝盖骨，就是我们膝盖前面很容易摸到，并且可以左右推动的那个圆圆的骨头（图1）。战国时孙膑被庞涓挖掉了髌骨，从此只能在轮椅上指挥千军万马了，可见髌骨对行走和站立是十分重要的。问题2：“我的髌骨为什么会反复脱位？”髌骨脱位也分好多种类型的，比较好理解的是先天性脱位、外伤性脱位，前者是生来就是脱位的，始终在脱位的位置上，后者是受到外伤或者高能量损伤后髌骨一下子从本来的位置上滑脱出去了，当然也有可能立刻又自己复原回来了（受到肌肉、韧带的牵拉），或者在医生的帮助下用手法给复回了原位。这两种往往是小儿骨科和急诊科的患者。下面重点说的是另外两种，也是我们本篇文章的两个主角：复发性脱位——是指髌骨在某一次脱位后，髌骨内侧结构被损坏，变得松弛，当膝关节扭转或者屈伸时反复出现髌骨脱位的现象，或总是感觉髌骨这里不稳定，像是要脱出去的感觉。习惯性脱位——是指髌骨每次活动到某一角度或进行某个动作时必然会发生脱位。来我们关节外科或者运动损伤科看病的，往往是这两种病人。他们都有一个共同的症状，医生们叫做髌骨不稳。引起髌骨不稳的原因有很多，包括：①内侧髌股韧带松弛②高位髌骨③胫骨结节外移④全身多发韧带松弛⑤股骨滑车发育不良⑥髌骨形态发育不良⑦外侧髌股韧带紧张等。当然，这些因素的程度决定了髌骨脱位的发生次数、频率，也决定了我们的治疗方案。多发韧带松弛是髌骨脱位的一个常见原因。对照下面几张图看看自己，满分9分。成年人≥4分，儿童≥6分，即可诊断多发韧带松弛。图2：多发韧带松弛的Beightton诊断标准 其中最后一张图指的是膝盖过度伸直，反曲。如果你有多发韧带松弛，首先恭喜你，你是练习舞蹈的好苗子。然后很不幸，你的关节由于缺乏良好的韧带稳定性，会容易受伤和退变。问题3：“总是脱位对我的膝盖有什么影响？”“可不可以不管它？”髌骨的下表面是软骨，就是我们吃肉时所说的脆骨，是很光滑的。和髌骨下面相对的那个凹槽表面也是软骨，软骨和软骨相接触、摩擦，是人体关节能够灵活且无痛的活动的解剖基础。但是你反复的脱位，要么就是脱位时候把软骨磨伤了、甚至有一块脱落了。要么就是脱位后软骨不再和软骨接触了，而是和硬骨头接触。这样的结果就是，在一次又一次的脱位过程中，软骨不断的被损伤，直到后来早早的发生髌股关节炎（再强调一次，这不是写错字，髌股关节就是髌骨和股骨的接触部位，就是髌骨的下表面和股骨的滑车之间）。出现蹲起、上下楼梯、甚至走路时候的疼痛。而这种关节炎，常常是不可逆的，也就是得了基本就只会发展，不会回到健康状态了，软骨有时候可以理解成就像我们的牙齿一样，恒牙这辈子就这一批，掉一个少一个。所以你自己说，可以不管它吗？问题4：“我受过伤，当时髌骨脱位过一次，会发展成很严重吗？”如果你髌骨周围这些结构本身没有异常，只是某次摔倒、车祸等造成的急性髌骨脱位，那么这次脱位能给你造成这几点影响①髌骨的软骨可能损伤了一部分 ②内侧髌股韧带可能撕裂了，以后就算愈合上了也可能是松弛的③再严重点，这次伤可能造成了髌骨下表面或者股骨滑车的骨折，在之后的愈合过程中会让他们产生形状上的变化。如图3.图3：关节镜下看髌骨的下表面软骨磨损、毛躁、软化，甚至脱落。那么，你可以保守治疗，说不定因为你还年轻，软骨自我修复了；说不定，内侧髌股韧带撕裂的不严重，愈合好了松紧度没啥变化；说不定，痊愈后髌骨啥的形状还和以前一样。但是这些都是说不定，权威的研究显示，急性脱位后保守治疗，髌骨再次发生脱位的几率是15-44%，也就是大约四分之一到三分之一的人，会再次脱位。当然这里面，大多数是本身就有发育不良等结构性问题的，所以我的建议是，如果你的结构有问题，这次又是第一次脱位，你应该找从事关节镜手术的专业医生来给你评估一下，如果你的结构问题本身就比较明显，那就手术治疗，因为你的复发几率很高，每伤一次就对关节造成一次后果，不如直接积极解决问题。如果你的结构问题不重，那你可以和没有结构问题的那些髌骨脱位病人一样，选择保守治疗，并且在以后的日子里多加注意，说不定这辈子都不会再有第二次了。梦想还是要有的，万一实现了呢。问题5：“我已经确诊为急性髌骨脱位/复发性/习惯性髌骨脱位，可以不手术吗？有什么可靠的保守治疗的方法？”对于医生建议保守治疗和医生让开刀但是我就不开的患者，给你们的建议是：①脱位后及早复位是必须的。②复位后一段时间内，通常可以是1周或更久，石膏或支具限制膝关节屈伸。③如果膝关节内大量积血，引起膝关节胀痛，可以在②之前到正规医院在无菌条件下进行膝关节穿刺抽出积血。④疼痛缓解后，每天进行4-5组直腿抬高练习，每组10-15次，每次抬起悬停10秒钟再放下。⑤尤其是刚脱位的前几天，每天进行冰敷或冷敷，间隔30分钟一次。千万别热敷或者红花油或者什么乱七八糟活血的药往膝盖上招呼，里面还出着血呢，求求您。⑥如果想走路，请拄拐。直到能够接近正常步态行走了再弃拐。⑦也是最重要的，要想以后不复发或者少复发，等急性期过去了，也就是不疼了，一定要好好练习股四头肌的力量。在稳定髌骨这件事上，发育不好这个你已经无能为力了，剩下的只有靠加强力学平衡来阻止髌骨向外脱位了。靠墙静蹲是个非常好的锻炼方法，跨台阶也是个很好的锻炼方法。后面会详细给出图例。⑧脱位后的两个月内，最好带髌骨保护护具（图4）。当然，我几乎不相信我们的大多数病人能够严格按照保守治疗方案来坚持，所以，我还是在手术室等你吧。图4：髌骨护具。问题6：“有的医生建议我手术了，也有的医生说可以保守治疗，我该怎么办？”“我已经确定需要手术了，但是不懂什么二联、三联手术，我到底该做哪一种手术方式呢？”这些问题是患者很关心的，我的答案是：跟你的医生当面沟通吧，要具体情况具体分析，我提倡个体化治疗，还有专业的事交给专业的人，一般不会错。图11：胫骨结节移位手术的示意图。问题7：“做髌骨的这个手术有没有什么后遗症或者风险什么的？”“做了手术之后还会复发吗？”“做完手术我还能打球/跑步/运动吗”关于手术的风险，这个手术本身属于微创手术，感染、损伤神经血管的风险都很小，来做这个手术的也大多数是年轻人，没什么基础病，所以风险是很小的。关于后遗症，如果你在术前软骨已经有损伤了，那么你以后就会有软骨损伤的一些后遗症，比如活动到某个角度时候膝关节痛，或者阴天下雨关节内酸痛等。如何保护关节软骨不再进一步损伤，可参照“日常生活中如何保护我们的关节”。https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/grahamli2008_4896844052.htm 关于复发，那就看手术成功不成功了。这个手术成功的标准就是不再复发，至少是大大降低了脱位的频率。关于以后的运动，重建了好之后，你以前能做什么活动，恢复好一年之后你依然可以做什么活动。不会比以前差。问题8： “做这个手术我需要住院几天？”问题9：“做完手术怎么进行功能康复锻炼？多久能走路？”目前，已经积累上百例髌骨脱位病例经验，属于微创手术治疗，手术时间约40分钟，出血约30ml，具有创伤小恢复快的特点。一般住院3天，术后第一天可在拐杖和支具保护下下地行走并出院。术后康复是关键，具体康复方案听从医生指导，康复动作可参照文章 “半月板术后康复锻炼指导”。https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/grahamli2008_5300071018.htm

相信很多球迷看了以上新闻后对罗斯的赛季感到痛心，“半月板撕裂”这个词对我们来说已经不算是陌生了，很多的体育新闻中常常会出现这个名词，但是作为一个关节外科医生，在我所接触的半月板撕裂的病人中，有运动量较多的人群，还有一种就是老年人群。随着MRI检查（磁共振）的普及以及运动医学的发展，很多疾病被细分幷更容易被明确诊断，其中膝关节疼痛中的一大部分即由半月板撕裂引起。虽然我们常常会听到半月板撕裂这一词，但是半月板撕裂作为一种疾病对于普通大众来说还是比较陌生的，尤其是社会上的老年群体对其了解更是少之又少。下面就带大家了解一些关于半月板以及半月板撕裂的科普小知识。半月板是什么？半月板是镶嵌于膝关节股骨髁与胫骨平台之间的一块纤维软骨。用通俗的话说，半月板就是嵌在骨与骨之间的小垫板，减少骨与骨之间相互作用力，起到一个缓冲的作用。半月板内、外侧各一个，内侧半月板呈"C"形，和内侧关节囊联系紧密；外侧半月板呈"O"形，和外侧关节囊没有直接相连，活动度较大。在膝关节屈伸过程中，半月板在股骨与胫骨中间，可以分散应力，使力量均匀分散，关节面局部受力减小。日常生活中，正常的膝关节屈伸活动并不会损伤半月板，急性损伤常见于屈曲位时的膝关节扭转，所以足球、篮球等运动好发；慢性损伤则多见于长期劳损后半月板变性，尤其是频繁下蹲的汽修工、电焊工等，极度屈曲的膝关节挤压中间的半月板，变性的半月板在哪怕是一个极小的扭转力量下就可以被撕裂。撕裂的半月板在膝关节间隙中随着人体的动作不断翻折，或是完全撕裂呈游离状态，一旦发生半月板碎片卡压至关节缝中，就会产生疼痛。半月板损伤有什么表现？急性期主要表现为膝关节的肿胀疼痛，活动受限。急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，有关节间隙固定点的压痛。膝关节屈伸时有弹响，部分病人有"绞锁"现象（活动时病人常感到"咯嗒"一声，伤膝立即像有东西卡住了不能动弹，称为"绞锁"，而且非常痛。经慢慢恢复后，又无意中听到"咯嗒"一声，膝关节立即恢复伸屈，称为"开锁"，疼痛也随之减轻），下蹲、起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，股四头肌萎缩。半月板损伤如何治疗？半月板属纤维软骨，其本身无血液供应，只有与关节囊相连的边界部分能从滑膜得到一些血液供应。因此，除极少数的边缘部分损伤后在制动的情况下（比如用石膏、支具固定）可以自行修复外，其余的绝大部分病人很难自愈，若任其发展，撕裂范围可继续增大，并且碎片卡压软骨可引起软骨磨损，导致骨性关节炎。因此对于半月板撕裂病人来说，药物治疗并不能解决其根本问题，只有尽早的进行手术，才是目前为止最有效的治疗办法。如今的半月板手术可以借助关节镜完成，切除碎片或缝合修复，达到微创、效果好、恢复快等目的。手术分为两类：部分切除就如指甲长长了，药物不能使指甲变短，需要用指甲剪修剪指甲；缝合是用专门的半月板可吸收缝合器缝合裂口。到底选用何种方式取决于撕裂时间、类型及范围。希望读者朋友们可以从小处预防：在运动时加强对膝盖半月板的保护，减少其受伤的几率。从微处治疗：一旦发现要及早就医，防微杜渐。

膝关节镜手术是最常见的关节镜手术，手术后恢复期与个体差异相关，那做完膝关节镜手术后要注意哪些方面呢？ 1. 术后饮食与运动： 一台膝关节镜手术大约持续10分钟到2小时，手术完成后你将被送回病房。术后3小时你可以适度喝点水，麻醉过后根据个人感受可以下床小便。大多数患者在第二天可下地行走，但不要太多，要多床上锻炼。我会在出院前根据你的病情专门提醒你以后需要避免的活动，以促进术后肢体肌力以及关节活动范围的恢复。 2. 伤口的护理： 一般建议每隔3到4天去正规医院外科换药并检查切口，不去私人诊所或者不正规医院，以免感染发生。手术后保持敷料的干燥是很重要的。拆线前一定避免切口碰水。如果要洗澡，通常建议用一个塑料袋套在覆盖有敷料的伤口处。在膝盖的伤口完全愈合前，严禁泡澡。如果发现任何异常红肿热痛一定及时跟我联系或直接到门诊就诊。 3. 肿胀的处理： 膝关节肿胀是膝关节镜手术后都会出现，有的严重有的轻，所以在术后尽量将腿抬高使膝盖位置高于心脏。冰敷膝盖，每2至3小时冰敷20分钟将有助于最大限度地减轻疼痛和消肿，记住千万不能热敷，否则会肿痛的更加厉害。肿胀可能持续7到15天，但一般会在冰敷48小时后开始消退。踝泵运动也可以帮助消肿。 4. 疼痛的处理 术后如有疼痛，无需忍耐，请及时通知医生，关节镜手术一般疼痛不会太剧烈，通常适量的非处方的非甾体消炎止痛药，如西乐葆就足够了，建议术后2周内坚持服用适量的非甾体消炎止痛药。 出院后注意事项： 保持切口干燥，按照出院小结和康复计划坚持进行适度锻炼，避免剧烈活动，按照出院记录指示的时间和地点定期复查。

许多患者经常咨询我关节镜手术的一些问题，下面做针对解答。 1.住院时间多久？（详细信息来我门诊咨询） 一般情况下，总共住院1-3天。50岁以下患者可走快速康复通道（24小时内入出院），门诊评估身体状况，办理预约手续，手术后1天大多数患者可以出院。 2.术后什么时候可以下地行走？ 我做手术的大多数患者在术后第1天可以下地，部分患者要支具和拐杖辅助。 3.要花多少钱呢？ 根据手术不同情况，费用有所差别，主要在于关节镜手术修复损伤时需要的材料多少不同。我院属于公立医院，有严格收费标准。不过，根据许多曾经在外地、或者其他医院手术治疗过的患者花费情况来看，在本院手术患者费用较低，可能跟住院时间短，不做一些无关检查等有关。 4.能否当天住院？ 不一定。由于我院是浙江骨科专病中心，手术病人较多，床位紧张，有时候需要您去病房护士处或者跟我本人预约床位。 5.手术有无后遗症？ 大多数患者无后遗症。但作为手术，是帮助患者解决存在的问题，如果不做手术，那么本身存在的问题会恶化下去，导致关节磨损退变甚至病废。关节镜手术目的是纠正存在的问题，如髌骨脱位等；修复损伤的组织，如关节韧带损伤后的重建；恢复其正常功能，如肩袖损伤后肩关节不能正常活动。作为医生，治疗目的就是通过自己提供的支持恢复患者的健康。 6.手术风险大吗？ 关节镜开展已有40年以上历史，本人有2000余例手术经验，技术很成熟，风险极低。 还有一些患者问我手术如何做，是否放置内固定等等很多细节问题，这些要根据您的具体病情需要来决定的。有些问题不是网上咨询能说明白的，可以来我门诊或者电话交流。期待为您的健康保驾护航。

当半月板损伤需要手术治疗时，首先考虑缝合修复，尽可能保留完整的半月板，严重损伤无法修复者，行部分切除或全切除。术后早期康复锻炼可以改当善和增加局部血液循环，增加肌肉力量，预防肌腱及关节囊粘连和挛缩，尽早恢复关节和肢体的功能。术后第1天1.开始活动足趾、踝关节背屈背伸运动（间隔30′）在不增加疼痛的前提下尽可能多做股四头肌等长练习，即做伸腿运动，使大腿肌肉紧绷及放松，每天收缩200下，分散至早、中、晚进行。每次缓慢保持持续5－10秒。见下图2.开始直抬腿练习：每天1组，每组10-20次，每次抬腿持续1-3分钟，见下图。术后2－6天 1.继续股四头肌等长练习。 2.继续直腿抬高练习，每天3组，每组10-20次，每次抬腿持续1-3分钟。 3.开始后抬腿练习，俯卧（脸向下趴），伸膝后直腿抬高至足尖离床25cm，保持5秒。30次／组，3-4组／天。如疼痛肿胀不明显，可扶单拐或不用拐下地，但不鼓励多行走，仅限于上厕所。 4.开始单腿站立平衡练习：5min/次，2-3次/天。 5.床边屈伸膝关节锻炼：主动屈膝达90°。见下图。术后1周1.继续以上锻炼。2.主动屈曲大于90°，可不用拐短距离行走。3.情况允许下可以适当增加抗阻力肌力训练。术后1-6周加强活动度及肌肉练习；提高关节控制能力及稳定性；开始恢复日常活动。应该注意控制运动量，避免关节肿胀、积液。练习后关节有发胀发热感，则应及时冰敷！ 1.继续强化以上功能锻炼。 2.主动屈曲120-130°。 3.关节无明显肿、痛，则应尽可能以正常步态行走。 4.抗阻力伸膝锻炼：以沙袋为负荷（1kg），练习后如有关节肿痛即可冰敷。术后6-8周 1.可主动屈伸达至健侧相同，且无疼痛。 2.可完成日常的各项活动。如上下楼梯，骑自行车。 3.开始蹬踏练习。 4.开始游泳。术后2个月-3个月目的：全面恢复日常各项运动。强化肌肉及关节稳定，逐渐恢复运动。应注意根据具体情况量力而行，避免造成关节损伤。 1.开始慢跑。 2.开始侧向跨跳练习。 3.运动员开始专项运动中基本动作练习，运动时必要时可戴护膝保护。注意事项康复过程中出现疼痛属正常现象，若出现持续肿胀，皮温增高伴发热；或关节活动度始终未进展，需及时与主刀医师联系。

《2016中国痛风诊疗指南》正式发布 11月26日，《2016中国痛风诊疗指南》首发新闻发布会在北京举行。指南修订工作组的相关专家及来自京城的十多家专业、大众媒体代表共同参加了本次新闻发布会。 中华医学会风湿病学分会主任委员、北京协和医院风湿免疫科主任曾小峰，兰州大学循证医学中心GRADE中国中心执行主任陈耀龙，北京协和医院风湿免疫科主任医师田新平，中山大学附属三院风湿免疫科主任医师古洁若，《中华内科杂志》编辑部主任侯鉴君出席发布会并先后登台致辞。 痛风的危害，不仅仅在关节！ 痛风，是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。 但是，痛风不仅仅影响人体的关节，情节严重者甚至会出现关节破坏、肾功能损害等，且常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。 痛风防控，刻不容缓！ 痛风在我国并不鲜见，且随着物质生活水平的不断提高，发病率急剧上升，引发了多方关注。至目前为止，尚缺乏全国范围的痛风流行病学调查资料，但根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况，我国痛风的患病率估计在1%～3%，并呈逐年上升趋势。 国家风湿病数据中心网络注册及随访研究的阶段数据显示，截至2016年2月，基于全国27个省、市、自治区100家医院的6814例痛风患者有效病例分析，我国痛风患者平均年龄为48.28岁且逐步趋年轻化，可以说形式越来越严峻。 规范诊疗行为，指南势在必出！ 面对来势汹汹的痛风，医患双方都期待一个万全之策来应对。对于临床医生而言，除了自身的技术经验，高质量临床实践指南能够在很大程度上规范诊疗行为，降低医疗成本的同时提高医疗质量。 至2015年12月，全球共有14部痛风诊疗指南发布，为痛风的诊疗和管理提供了有效指导;然而对我国痛风临床实践而言，“墙外开花墙内香”并不十分容易。 这主要因为国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国临床医生所关注的不完全一致;国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表;近年来我国专业学会制订的指南，也未及时将新的痛风分类标准、新型影像诊断技术等应用于临床……诸此此类现实问题的存在，在某种程度上阻碍了我国痛风规范化诊疗的顺利推进。 为了更好地指导我国临床医师制定恰当的痛风诊疗方案，中华医学会风湿病学分会依据国内外指南制订的方法与步骤，基于当前最佳证据制订了《2016版中国痛风诊疗指南》。 要点全面总结，掌握指南重要内容！ 最新版指南有许多重要内容，例如引用了最新的痛风诊断标准和诊断方式、对有确切循证证据的新上市药物如非布司他给予了推荐等等，我们根据指南要点进行了全面的总结： 推荐意见 1： 2015 年美国风湿病学会 (ACR) 和欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 制定的痛风分类标准较 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用 2015 年的痛风分类标准(推荐级别：2B) 解读： 2015 年的痛风分类标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。该标准包含3个方面，8个条目，共计23分，当得分≥8 分，可诊断痛风。 推荐意见 2： 对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(推荐级别：2B) 解读： 超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，可作为影像学筛查手段之一，尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时，可有效辅助诊断痛风。 推荐意见 3： 对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断(推荐级别：2B) 解读： 双源 CT 能特异性识别尿酸盐结晶，可作为影像学筛查手段之一，尤其是双源 CT 表现有尿酸盐结晶时，可有效辅助诊断痛风，但也应注意其出现假阳性。考虑到双源 CT 的价格因素，建议仅在必要时进行检查。根据痛风患者临床特征和影像学检查仍无法确诊时，可进行关节穿刺抽液，检查尿酸盐结晶。 推荐意见 4： 痛风急性发作期，推荐及早 (一般应在 24 h 内) 进行抗炎止痛治疗(推荐级别：2B) 解读： 痛风急性发作期，及早 (24 h 以内) 有针对性地使用非甾体消炎药 (NSAIDs)、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。 推荐意见 5： 痛风急性发作期，推荐首先使用 NSAIDs 缓解症状(推荐级别：1B) 解读： 痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状。目前仅有间接证据比较不同非选择性 NSAIDs 治疗痛风的相对疗效与安全性。选择性环氧化酶 2(COX-2) 抑制剂能更有针对性地抑制 COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。 推荐意见 6： 痛风急性发作期，对 NSAIDs 有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱 (推荐级别：2B) 解读： 高剂量秋水仙碱 (4.8～6.0 mg/d) 能有效缓解痛风急性期患者的临床症状，但其胃肠道不良反应发生率较高，且容易导致患者因不良反应停药。低剂量秋水仙碱 (1.5～1.8 mg/d) 与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义;在安全性方面，不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱 48h内用药效果更好。 推荐意见 7： 痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与 NSAIDs 类似(推荐级别：2B) 解读： 对急性痛风患者短期单用糖皮质激素 (30mg/d，3d) 可起到与 NSAIDs 同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对 NSAIDs 和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。 推荐意见 8： 对急性痛风关节炎频繁发作 (>2 次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(推荐级别：1B) 解读： 降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在 360μmol/L(6mg/dl) 以下，有助于缓解症状，控制病情。 推荐意见 9： 痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇或非布司他;促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆(推荐级别：2B) 解读： △对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。对促进尿酸排泄的药物，苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者。苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒。 △使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量为 0.1g/d，肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，密切监视有无超敏反应出现。 △使用苯溴马隆时，应从低剂量开始，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝损害药物同时使用。 △医生应根据患者具体情况，有针对性的使用以上降尿酸药物，并在用药过程中警惕可能出现的肝、肾毒性和其他副反应。 推荐意见 10： 对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应(推荐级别：2C) 解读： △慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间，对药物代谢动力学产生影响，进而影响降尿酸药物的有效性和安全性。较高的血尿酸水平及尿酸盐沉积会影响肾功能。抑制尿酸生成的药物 (别嘌醇和非布司他) 和促进尿酸排泄的药物 (苯溴马隆) 均可降低肾小球尿酸负荷。 △别嘌醇用于肾功能不全患者时起始剂量应降低，逐渐增加剂量，密切监测有无超敏反应发生。 △非布司他应用于轻中度肾功能不全的患者时，无需调整剂量。 △促尿酸排泄的药物慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不全的患者。 推荐意见 11： 痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发(推荐级别：2B) 解读： 痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少 3～6 个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好。 推荐意见 12： 调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。 痛风患者应遵循下述原则(推荐级别：1B)： (1) 限酒; (2) 减少高嘌呤食物的摄入; (3) 防止剧烈运动或突然受凉; (4) 减少富含果糖饮料的摄入; (5) 大量饮水 (每日 2 000 ml 以上); (6) 控制体重; (7) 增加新鲜蔬菜的摄入; (8) 规律饮食和作息; (9) 规律运动; (10) 禁烟。 解读： △饮酒 (啤酒与白酒)，大量食用肉类、海鲜 (如贝类)、动物内脏，饮用富含果糖的饮料，剧烈运动，突然受凉，肥胖，疲劳，饮食、作息不规律，吸烟等均为痛风的危险因素; △规律作息和锻炼，食用新鲜蔬菜是痛风的保护因素。 △红酒是否为痛风发作的危险因素目前循证医学证据不一致。 编后语： 新版指南不仅适用于临床诊疗和卫生保健等专业人员、更好地指导我国临床医师制定恰当的痛风诊疗方案，也对患者及关注健康的公众起到了很好的指导意义

老王是一个退休工人，退休后开始坚持体育锻炼，每天深蹲500下，跑步2小时。1年后开始出现双膝关节疼痛，老王觉得，只要意志坚定，一定能够克服疼痛。于是又坚持锻炼了1年，但是膝关节疼痛却越来越重，近期甚至走平路都一瘸一拐。无法忍受了，才想到来医院看看。来门诊查X片一看，关节间隙明显狭窄，严重的骨关节炎。要解决问题，只能行关节置换手术了...... 很多人觉得，关节疼痛只有忍痛锻炼才能解决问题。实际上并不是这样。要保护关节，当然是越少运动越好。那种加强运动保护膝关节的建议，都是没有科学依据的，运动过多，反而会适得其反。当然，适当的运动，对身体有好处。但需要达到一个运动和保护关节的平衡。那么，平时我们如何达到这个平衡，保护自己的膝关节呢？ 一、保护膝关节应该避免的几个动作： 1、深蹲：深蹲会引起关节软骨的磨损，因为在深蹲过程中，膝关节的磨损程度比走平路时严重得多，而且深蹲到底由于膝关节后侧的挤压，内侧半月板后角活动度本身就差，容易将内侧半月板后角挤压损伤。因此，不建议长期的深蹲锻炼。 2、上下楼梯或者登山：上下楼或者登山时，容易引起髌股关节的磨损，而且上下楼或者登山时，膝关节的旋转容易导致半月板损伤，详细可见李明医生好大夫网站有关半月板损伤的文章。再者扭伤也易导致韧带等其他软组织损伤。 3、太极拳中的半蹲旋转动作：很多人喜欢打太极拳，太极拳确实能够达到强身健体的效果。但其中有一个动作，就是半蹲旋转的动作，对膝关节损伤非常大。不仅容易导致髌股关节损伤，也会引起半月板损伤。因此，我不建议各个年龄段人群做这个动作。 4、蹲马步：蹲马步的时候髌股关节的应力是平时的3倍，所以长时间练习容易引起髌股关节的磨损。因此，这个锻炼对于中老年人也是不合适的。 5、急停急转的运动：如踢足球、打篮球、打乒乓球、打羽毛球等等，由于中老年人的膝关节本身有退变，半月板也会有部分变性，容易引起关节退变的加重和半月板损伤。 6、长时间坐：长时间坐位不利于下肢血脉流通，容易引起下肢肿胀。对于中老年骨关节炎患者，长时间坐着容易引起骨关节炎的加重，滑膜炎的加重，膝关节的僵硬。因此，建议坐的时间一次不要超过1个小时，最好是坐45分钟左右，要站起来适当活动。 二、专科医生推荐的体育锻炼 1、游泳：游泳能够锻炼全身的肌肉，且由于游泳是非负重的锻炼，对膝关节没有损害。因此是中老年锻炼身体的首选方式。但游泳也并不是没有任何损伤，任何运动，过度了都会起到反作用。游泳时，切忌经常为达到极限而拼命的游泳，应该适度中等速度。还有值得一提的一点是，蛙泳时注意不要用力过猛，因为蛙泳时用力不当，也容易导致半月板损伤。 2、慢跑：游泳因为受到场地的限制，且很多中老年人不会游泳，所以普及起来比较困难。跑步由于场地方便，小区里、公园里、操场上，随处都可以开展，而且，适当慢跑，对中老年人都能起到强身健体的效果，对膝关节的损伤不大。跑步重在坚持，循序渐进，切忌突然心血来潮运动过量。我的建议是每天控制1个小时以内，每次跑步以不引起膝关节不适为度。如果跑步引起膝关节疼痛加重，那建议暂停一段时间。如果经常跑步疼痛，建议来医院就诊。 3、骑车：可在空旷的马路上骑车，也可进行小负荷的健身自行车，骑车由于是非负重锻炼，膝关节又能够得到适当运动，因此也是推荐锻炼项目。但骑车也有注意，注意不要在有陡坡度的路上或者在山路上骑车爬坡，健身房的动感单车可以自行小负荷慢骑，千万不要跟着教练的课程拼命骑，这样也容易损伤膝关节。 4、非负重膝关节伸屈活动：坐床沿或者坐在椅子上，进行膝关节的自由伸屈活动，这种活动由于是非负重，对于膝关节无任何损伤，能够加强膝关节的活动，对预防骨关节炎的加重有一定作用。也是我所推荐的一个运动。 5、平衡车或者滑板车：平衡车或者滑板车是近年来比较风靡的一种工具，平衡车由于需要站在上面，膝关节伸直位，通过下肢的适当调节来达到车子的移动，滑板车需要不断的垫步，对身体锻炼有一定作用，且不伤膝关节。但平衡车或者滑板车有一定风险，千万注意保护自己不要摔跤，它们只是普通工具，不是交通工具，不要在公路上玩。 总之，要保护膝关节，尤其是膝关节如果有病变，当然是越少运动越好。但如果不运动不活动，膝关节肌肉会废用性萎缩，也会导致废用性骨质疏松。因此，我个人觉得，所谓保护膝关节，是一个休息和运动的平衡。如何掌握这个平衡很重要。以上仅仅是我的个人心得总结，如有异议，欢迎提出。

反肩置换术简介 肩关节由肱骨头、关节盂及包裹周围的关节囊和肩袖构成，是人体活动度范围最大的关节。                    肩关节 反肩置换术，全称反式肩关节置换术。之所以称为反式肩关节，是因其与正常肩关节结构相反：正常肩关节肱骨头在下，关节盂在上，而反式肩关节肱骨头假体在上，关节盂在下。   反式肩关节置换 采用该设计的原理是重建肩关节结构的同时又能外置肱骨，保持三角肌张力，即使在缺失肩袖的情况下也能外展、上举肩关节。始于上世纪80年代的设计沿用至今，全世界40余年的数百万例的使用经验已充分证明该设计的成功及可靠性。目前该术式可有效治疗：1、 巨大肩袖撕裂2、 肩关节骨性关节炎3、 肩关节类风湿性关节炎4、 肱骨近端骨折5、 肱骨头坏死6、 肩关节肿瘤及其他需行肩关节功能重建的其他疾病。 相较于其他肩关节置换术，如半肩关节置换（肱骨头置换）和正肩关节置换，得益于反式肩关节的设计，反肩置换术后患者能更早恢复锻炼，更好地恢复肩关节活动功能；也明显延长了假体使用寿命。 

很多人在手术前会问我，半月板手术后会有后遗症吗？理论上讲，半月板术后是可能有骨关节炎等后遗症的。比如说一个新鲜的半月板损伤病人很及时的来正规医院找专业医生做了一个专业的手术，术中发现他的损伤仅仅是单纯一种类型的部分撕裂，做完部分切除或修复术后再经过正规的康复，这样的病人发生后遗症的机会就很小很小。相反，另外一个老年病人，损伤后没当回事，拖了1年多，实在不能忍受了才来做手术，术中发现他的损伤是大范围的多种类型撕裂，已经没有修复或者部分切除的条件了，只能做大部切除或完全切除，那么他若干年后发生骨关节炎的几率就很大。因此，后遗症是否发生是因人而异的。不能让一颗老鼠屎坏了一锅粥！半月板的功能，半月板相当于关节内的垫片，通过稳定关节、分散应力起到保护关节软骨和韧带的作用。当半月板撕裂后形成的碎块不但会引起疼痛，还会引起关节卡压，进而破坏关节内的其他正常结构（主要是关节软骨），所以我经常会告诉我的病人，损伤的半月板会在不同程度上发挥坏的作用，这也是为什么要手术的原因。总结一句话，不能让一颗老鼠屎坏了一锅粥。那什么是半月板部分切除成形术？半月板部分切除术即在关节镜下切除松弛或游离的碎块，形成一个稳定完整的半月板外环，进而代替损伤的正常半月板组织。手术效果：因为有一个稳定完整的半月板外环，还是能够部分完成吸收应力、稳定关节的功能。故此，效果确切，患者恢复较快。功能排序上来讲，修复后的接近完整的半月板>部分切除后有完整外环的半月板>大部切除后无完整外环的半月板>完全缺失的半月板。半月板手术的原则：大量的手术经验告诉我们，半月板手术原则是：在保证剩余半月板稳定的情况下“能保就保”，仅仅切掉损坏的不能修复的半月板，有条件的尽量修复。而这个条件需要患者的配合，即：发现问题后尽快到专业医院和医生处就诊，避免加重半月板损伤和错过修复时机。如有需要，可通过好大夫在线或者来门诊就诊。希望能为您的关节保驾护航！