北大人民医院腔镜外科科普号

作者：钟朝辉编辑：郭子英春节之后，我给37岁的某女士做了甲状腺癌手术。她的病情不算严重也不算复杂，肿瘤单侧单发小于1cm，术后病理VI区和IV区提示有淋巴结转移。这位女士在药厂工作，认识不少医生，生病以后，意识到自己的专业知识和人脉关系，到了需要发挥作用的时候。于是，她去不同医院咨询了多位专家，读了很多甲状腺癌的专业文献，最终，把自己给弄糊涂了。就好比，有一块手表，可以知道准确的时间；有十块手表，还能说出精准到秒的时间吗？十块手表都是精准的，但是每块手表必然有细微的时间差，也就是说每块手表的时间都是不一样的。实际上，霍金在时间简史中谈到，每个人所处的时间都是不一样的。扯远了，再扯回来。在治疗的大方向上，不同专家一般会有共识，比如某种情况，就一定要手术治疗了，而某种程度的病情，应该以观察为主。但是在治疗的细节上，各个医生会有所差别。如果咨询过很多专家，又过于纠结治疗中方方面面的细节，必然会感到崩溃：为什么他们说的都不一样？某女士的情况更为复杂，她还上网看了很多资料……于是，她在万分纠结之下，找我问了一连串的问题：医生，这是我的病理报告，你看，上面说淋巴结有转移，是不是很严重啊?这是术前彩超，上面提示VI区有一个淋巴结肿大，这个淋巴结是肿大，不一定是转移吧，而且也只有一个肿大呀，为什么还要清除IV区的淋巴结？医生，这两个区域淋巴结都比较多，您是出于什么考虑，只清除了这两个区域的淋巴结？为什么切除的淋巴结，是不是要一个个做术中冰冻？医生，我的病理报告说有7个淋巴结中有3个转移，是不是要再做手术啊?医生，我的病理报告说淋巴结转移有多个，是不是很容易复发啊?医生，我的病理报告说淋巴结转移到了侧颈区，后续治疗有没有什么特殊处理啊?……其实，在门诊或病房，也经常遇到甲状腺癌的患者，提出关于淋巴结转移的问题。部分病友非常焦虑和担心，甚至影响日常生活和手术后的恢复。下面就来集中回答一下这类问题。还是做个事先申明：以下论述部分采用现行权威文献、指南，同时结合个人经验，应理解为个人观点，如果与其他专家的回答，或者其他说法不符，请自行判断。1、人体的淋巴结到底是起什么作用的?淋巴系统分为淋巴管、淋巴组织和淋巴器官，在全身网络状分布。大家可以把淋巴系统，想象成一张分布在全身的大网，网线就是淋巴管，网线交界处的节点就是淋巴结。人体有600多个淋巴结，绝大多数的淋巴结都无法触摸到。淋巴系统的主要功能，是保护人体不受有害病菌或其他有害物质的侵犯。淋巴系统分为几个区域，如果把这几个区域比作对敌作战的军区，那么淋巴结就好比不同军区的武装部队，各管一个部分。哪个部分出了问题，淋巴结就会被激活肿大，征召更多的淋巴细胞攻击病原部位，使炎症局限在一个区域，不至于扩散到全身。然后集中整个区域的力量，杀灭病菌。举个例子，大家都有口腔、耳、鼻，或者扁桃腺发炎的经历。这个时候，下颌、耳后及颈部的淋巴结就会有肿大的现象。有些患者察觉到脖子上肿起一个包，担心是哪里出了问题，然后慌慌张张地到医院就诊。遇到这种情况，我会先观察患者的口腔有没有牙龈炎、龋齿，或者扁桃腺肿大，这是绝大多数颈部淋巴结肿大的原因。实际上，超过50%的淋巴结肿大患者，最终发现病因是口腔龋齿，牙龈炎，或者鼻咽部红肿。还有反流性食管炎，往往也会引发锁骨上和胸骨上窝的淋巴结肿大。这些情况要和肿瘤转移进行区别。2、甲状腺癌手术后，病理报告淋巴结有转移，还需要再手术扩大切除吗?和其他很多癌一样，甲状腺癌也主要通过淋巴管、淋巴结途径向其他部位转移。根据长期研究结果，甲状腺癌容易从特定区域的淋巴结进行转移。因此，手术中对淋巴结的清扫是分区域进行的，对容易造成甲状腺癌转移的淋巴结区域，进行淋巴结切除，然后术中冰冻，做病理分析。淋巴结是分区清扫的，不是哪个可能有问题就切哪个。病理报告上的结果，是来自于已经清扫掉的淋巴结。即便病理报告有淋巴结转移，这些转移的淋巴结已经切除了，所以一般不需要再做手术。3、甲状腺癌术后淋巴结有转移，说明疾病比较严重吗?任何肿瘤出现淋巴结转移，说明肿瘤肯定不是处于最早期了。疾病已经从发生肿瘤的器官跑出来，扩散到了附近第一站——淋巴结。但此时，也并不能说明病情就比较严重，因为评判病情的严重性，还有一个更重要的指标，就是肿瘤特性。肿瘤有很多种，特性并不相同。比如说有些肿瘤一般不转移，一旦转移到淋巴结，那么就会扩散到全身。对于这种肿瘤来说，淋巴结转移确实可以反映疾病的严重程度。不过，还有一些肿瘤，很容易转移到近处的淋巴结，但一般不向其他器官和全身扩散。此种情况下，淋巴结转移只是疾病严重程度的参考指标之一，而不是决定因素。甲状腺乳头状癌就属于“容易转移附近淋巴结，但一般不向其他器官和全身扩散”的类型。根据国内外权威研究，反映甲状腺癌严重程度的指标排名如下：第一重度：病理类型——甲状腺乳头状癌的预后比非乳头状癌好。第二重度：肿瘤侵犯——肿瘤未侵犯周围器官的比侵犯的好。第三重度：年龄——小于55岁的比大于55岁的患者预后好。第四重度：性别——女性预后比男性好。第五重度：淋巴结转移——淋巴结无转移的比有转移的好。这个评判标准是以MACIS评分为依据的。MACIS评分是美国梅奥医学中心通过对大量病例资料进行统计分析，在著名的AGES评分系统上进行改进，最终得到的评分系统。在评定甲状腺乳头状癌的指标方面，这套系统是医学界公认的权威，是目前最准确的评分系统。4、淋巴结转移的个数越多，代表疾病越严重吗?从问题3的解答就可以看出，淋巴结转移的状态比数目更重要。淋巴结转移数目只是参考指标之一，有些医生凭个人经验将淋巴结转移数目为3个作为一个分界点，有些医学机构评分则是以淋巴结转移的比例进行分级。5、甲状腺癌术后淋巴结有转移，后续需要特殊治疗吗?根据甲状腺癌手术后危险度分级，甲状腺癌术后淋巴结有转移属于中度复发风险，要求第一年把TSH控制到0.1以下，也就意味着比没有转移的病友吃优甲乐的剂量要大。至于是否要行碘131治疗，要看手术范围，如果是单侧全切或加对侧部分切除，不需要行碘131治疗。如果是双侧全切，可以考虑行碘131治疗。但在是否行碘131治疗上，医学界尚未有一致定论，有些医生把淋巴结转移数目大于等于3个，作为行碘131治疗的标准。所以如果做了全切，淋巴结有转移，建议咨询相关手术医生，听听他的建议。6、甲状腺癌一定需要全颈淋巴结清扫吗？关于甲状腺癌清扫的范围和术式，目前多采用改良颈清扫术，它和传统颈清扫术一样也是一种全颈清扫术，但越来越多的学者认识到，对于甲状腺癌，没有必要对所有患者都行全颈清扫，而是可以采用“选择性颈清扫”(selectiveneckdissection，SND)。SND是1991年提出的，2001年进行了再次修订。它将甲状腺癌的淋巴结分为6个区(组)，将其中的1个或1个以上区域清扫就称为SND。SND成为除全颈清扫以外甲状腺癌淋巴结清扫的另一种规范术式。SND出现以前，在一些早、中期患者，因创伤较大，术者常难于下决心行全颈清扫，只好无规律地行局灶性的淋巴结摘除，这样不仅影响手术疗效，其病理结果对评价预后也不准确，还增加局部复发率和手术并发症。所以，对早、中期患者，选择SND可以弥补这些不足，是一种实用的方法，毕竟甲状腺癌的早、中期患者不少。综上所述，甲状腺癌淋巴结有转移只是评估复发风险的指标之一，并不是最重要的指标。甲状腺癌淋巴结转移的状态比数目更重要。甲状腺癌淋巴结转移意味着要吃更多的优甲乐。甲状腺癌淋巴结转移是否要行碘131治疗，要根据手术范围和参考手术医生的意见。由全文可见，手术医生的经验、眼界、责任心等等因素，对治疗结果是有决定性作用的。相比咨询多个专家，收集海量信息，将精力集中在应对各种细枝末节上，不如找个靠谱的、信任的医生，将专业问题留给专业人士，这样才能得到最佳治疗效果。

代谢手术（减重及代谢手术）术后恢复、随访和生活注意事项钟朝辉罗樱樱编辑郭子英那么如果患者愿意接受代谢手术，术前和术后有哪些注意事项，以及如何定期进行随访和复诊，对术后病人进行全程的管理，从而保证获得最优的手术效果呢？我们来解读代谢手术术前和术后恢复、随访和生活方面的注意事项。术前饮食建议1.术前2-4周，建议大部分患者选择低能量膳食（按照标准体重15-20kcal/kg.d）;2.在低能量膳食的基础上，遵循营养师建议，调整膳食结构：低糖低能量食物，少刺激性食物、适量纤维素，足量饮水（＞1.5L/d）,心功能不全患者慎重；3.初步建立膳食模式和依从性；4.纠正不良饮食习惯和进食模式。围手术期营养管理1.定制小容量进食容器（100ml,200ml,300ml）;2.设立专门（术后膳食）：一日六餐；0-7天限容量流食+高蛋白营养制剂+微营养素；7-14天，限容量低脂少渣半流食+蛋白粉+微营养素；3.宣教科普；4.纳入病历的营养记录页：营养评定，营养支持方案及调整。术后手术恢复及随访住院时间约5-7天，术后第一周强调水分和蛋白质的摄入A.术后第一周，流食为主，可以添加蛋白质粉（蛋白质40-50g/d,能量800kcal/d）:不推荐标准配方的肠内营养液，可采用吸允的方式；每天摄入超过1.5L的液体，观察尿量。B.术后两周以后，可以逐渐过渡为少渣饮食（蛋白质50-60g/d，能量1000kcal/d）;C.细嚼慢咽，每餐＞30min；饱胀感就停止进食；D.餐后30min，下口缓慢饮水，嘱其尽量提高注意力。手术后2－4周时在普外科随访手术后8-12周时在普外科及内分泌科随访手术后6个月及手术后每年在内分泌科随访手术后出院时您需要：能够耐受流质饮食，并保证充足的液体摄入（2000毫升或2公斤液体）每日至少保证步行30-45分钟避免（术后2-4周）：不要提重物（5公斤及以上）如果服用具有镇静麻醉作用的止痛药，不要开车不要泡澡或游泳（可以淋浴）手术后的生活代谢手术需要您保证终生做到：监测自己的饮食，维持健康饮食服用维生素或其他必须的营养素补充制剂一周当中保证大多数天进行运动规律的医院随访。规律随访很重要手术后的饮食手术后，您将在不同阶段过渡到不同的饮食，从而帮助您更快的恢复并维持长期的体重减轻。您需要注意的是，术后您的饮食口味、习惯或者对某种食物的耐受程度均可能发生变化，这种变化因人而异。维生素的补充也非常重要，因为代谢手术之后某些营养素可能不能再被吸收。术后饮食目标：每日70克蛋白质每日2升（2公斤）液体每次进食量不宜过多避免甜食避免碳酸饮料术后各类营养素的补充运动为了达到最大幅度体重减轻，并长期保持，您需要每周至少保证5天进行规律运动，每次运动至少30-45分钟，建议运动形式建议同时包括有氧运动（如慢跑、游泳、骑车等）及抗阻运动（如俯卧撑、哑铃、器械运动等）。