南京市儿童医院消化科科普号

简单判定宝宝牛奶蛋白过敏的方法就是诊断性回避试验：如果怀疑宝宝奶蛋白过敏，立即停止婴幼儿食物中的牛奶及制品，更换氨基酸奶粉，回避时间建议为２—４周。如果看到效果（消化道症状/呼吸道症状/湿疹等 减轻或消失），牛奶蛋白过敏的诊断就基本确定了。牛奶蛋白过敏有特效的治疗方法吗？回避过敏源是重要的治疗手段之一，但是要看到效果需要一个过程，一般2—4周以上，不能太着急。很多家长吃了几天，觉得没效果，就认为医生的诊断有问题。家长的配合是至关重要孩子不爱吃的食物不要强求孩子吃，越小的孩子灵性越高。牛奶蛋白过敏的治疗对大多数的家长来说都是持久战，需要家长的配合，家长要多观察，记录食物日记很重要，尤其是要开始添加辅食时，要认真做好记录，发现有过敏的食物及时回避，避免严重过敏反应发生！同时定期到专科医生那里复诊，听取医生的营养指导建议。

引自：广州儿童医院 杨医生确定为牛奶蛋白过敏的宝宝，饮食中回避牛奶和牛奶制品，避免接触牛奶及其相关产品。为满足宝宝的营养需要，是否选择替代配方主要取决于宝宝的喂养方式、年龄及对其他食物的过敏性。 1、纯母乳喂养：母乳是宝宝最好的饮食，也是预防食物过敏的最佳方法，因此，尽可能给予纯母乳喂养。对确诊为牛奶过敏的宝宝，妈妈饮食回避牛奶及所有奶制品，妈妈补充钙剂（800-1000mg）及维生素D（400-600单位），避免营养缺乏。仅在出现以下情况时，建议转为氨基酸配方喂养：①妈妈饮食回避后，宝宝症状持续且严重；②宝宝出现生长发育迟缓；③妈妈饮食回避导致严重体重减轻影响健康；④妈妈无法饮食回避或出现心理问题。 2、人工喂养：确定牛奶过敏的宝宝，选择氨基酸配方或深度水解配方。轻中度宝宝建议在3个月后在医师的评估下，决定是否转为部分水解或普通婴儿配方。重度过敏的宝宝建议6个月后专科医生评估，或进行较长期饮食管理。 3、混合喂养（母乳+牛奶配方粉）：继续母乳喂养，母亲回避牛奶及所有奶制品（参照母乳喂养的管理）；婴儿配方粉首选氨基酸配方或深度水解配方（参照人工喂养的管理）。 替代配方选择： ①氨基酸配方：由100%游离氨基酸组成，对95％以上的CMPA患儿有效，无免疫源性，推荐为一线的诊断和治疗配方。 ②深度水解配方：以乳清蛋白或酪蛋白为氮源，分子量

便秘在儿童非常多见，一个正常的宝宝如果大便每隔2-3天一次但无排便困难，不应视为便秘。如果宝宝排便次数减少（≤2次/周）；粪便干结、坚硬；排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感 、排便费时及需辅助排便就是便秘。便秘宝宝有时粪便擦伤肠粘膜出血而使表面附少量血或粘液，排便时肛门疼痛，宝宝常恐惧排便。据报道，儿童便秘发病率为0.7%-29.6%，其中90%儿童便秘为功能性便秘。便秘在临床上有多种分类：若胃肠道无器质性病变而发生便秘者，称为功能性便秘；若有器质性病变，称为器质性；因结肠、直肠平滑肌收缩无力呈弛缓状态而发生便秘，成为弛缓性便秘；若由于平滑肌痉挛而发生便秘，称为痉挛性便秘；若粪便滞留于结肠，称结肠便秘。若滞留于直肠，称直肠便秘。[病因]（一）器质性便秘：1.胃肠道器质性疾病：先天性巨结肠、肛门裂、肛门-直肠狭窄、肛门缩窄等。2.神经系统疾病：精神运动发育迟缓、肌营养不良、脊柱损伤、脊柱裂，先天性肌无力等。3.代谢因素以及代谢性疾病：脱水、低钾血症、高钙血症、囊性纤维增生（胎粪性肠梗阻）、甲状腺功能低下症等。4.某些药物：抗抑郁药、精神抑制药、抗惊厥药、铁剂等。（二）功能性便秘：1.饮食不足：婴儿进食太少时，消化后液体吸收，余渣少，致大便减少，变稠。奶中糖量不足时肠蠕动弱，可使大便干燥。2.食物成分不当：大便的性质与食物的成分关系密切。食物中含大量蛋白质而碳水化合物不足时，肠内发酵过程少，大便易呈碱性、干燥；食物中含较多碳水化合物时，肠道发酵菌多，发酵作用增加，产酸多，大便易呈酸性，次数多而软；如食物中脂肪和碳水化合物都高，则大便润利。小儿偏食，许多小儿喜食肉类，少吃或不吃蔬菜，食物中纤维素太少，也易发生便秘。3.肠道功能失常：生活不规律和缺乏按时大便的训练，未形成排便的条件反射，学龄儿童常因无清晨大便的习惯，而学习时间不能随时排便，上课时蹩住大便，滥用泻剂或滥用灌肠，结肠无力，直肠顺应性异常，肛门括约肌协同失调症等，均可导致便秘。4.精神因素：受突然的精神刺激，或环境和生活习惯突然改变可引起短时间便秘。5.食物、奶蛋白过敏，可引起结、直肠壁水肿，肠蠕动缓慢，粪便滞留于结、直肠。[评估]1.详细询问病史，确切了解大便规律，询问症状持续时间、排便次数、大便性状（体积、形状、硬度、是否带血）、排便的难易、排便是否伴疼痛、是否伴有胃肠道其他症状（腹痛、腹胀、呕吐、生长障碍等）；了解有无内分泌、代谢、神经系统疾病；了解有无肛门直肠局部病变的症状；有无特殊用药史。2.体检时注意会阴部、肛门周围，进行指检/注意有无肛裂、皮肤感染及尿布疹。3.诊断性检查①诊断性检查要选择进行。实验室检查能发现引起便秘的原发病，如低钾血症、甲状腺功能减低等。只有当病史和体格检查有阳性发现时才需进行有关实验室检查。②怀疑肛门直肠器质性病变可行肛门镜、结肠镜检查，钡灌肠检查。③考虑功能性便秘者，先试用增加食物纤维摄入、改变不良饮食习惯等方法，如果失败，则进行功能测定，如肛门直肠测压、结肠传输检查等。[治疗]治疗的目的是缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。因此，根据便秘类型，选择不同的治疗方法。总的原则是个体化的综合治疗，包括推荐合理的膳食结构，建立正确的排便习惯，调整宝宝的精神心理状态 ；对有明确病因者进行病因治疗。

婴儿期吐奶有生理性与病理性之分。 婴儿期生理性吐奶称为溢奶，表现为喂奶后的一种无恶心、无腹压增高、非喷射性的，毫不费力的从口边流出少量奶汁，吐出量与喂进量相仿，颜色与所进奶汁相似，不伴有其他症状，每天可溢奶一次或多次，但不影响生长，婴儿亦无其他不适或异常情况。医生检查时也无异常发现。 婴儿溢奶与婴儿的生理特点有关。婴儿期胃呈水平位，胃容量较小，胃壁肌肉和神经发育尚未成熟，肌张力较低，贲门括约肌发育不如幽门完善使胃的出口紧而入口松，这些均易造成溢奶。另外喂养方式不当时，如婴儿吃奶过多，母亲乳头内陷，吸空奶瓶，奶头内没有充满乳汁等，均会使宝宝吞入大量空气而发生溢奶，喂奶后体位频繁改变也易引起溢奶。 一般4个月内容易溢奶，以后就逐渐好转。溢奶一般不需治疗，但因溢奶也可导致误吸而窒息，应尽量预防溢乳： 1.人工喂养，奶嘴的开孔大小要合适，奶嘴必须充满乳汁; 2.如果母亲乳头内陷，在孕期就应加以矫正; 3.喂奶后应将小宝宝轻轻抱起，头靠在母亲肩上，轻拍宝宝背部，使胃内空气得以排出; 4.避免在宝宝躺的时候喂奶。 病理性吐奶，吐前有恶心、腹压增高，迫使胃内容物从从口腔涌出，呈喷射性，吐出的奶量大于进食量，颜色异常，如间杂黄绿色、咖啡色，有酸臭味。吐时可伴有发热或腹部阳性体征，患儿精神萎靡，或烦躁哭闹，或表现不吃不哭，有的甚至伴有尖叫等，这种呕吐就应及时就诊，查清病因，进行治疗。 当宝宝有呕吐时，家庭中应注意如下几点: 1.维持呼吸道的通畅:当呕吐物从鼻腔喷出，父母需立即清除鼻腔异物，以保持呼吸道的通畅。可以先让宝宝身体前倾或维持侧卧的姿势，让呕吐物利于流出，以防宝宝吸入造成窒息或吸入性肺炎。 2.保持口腔的清洁:呕吐之后会有一些胃酸及未消化的食物残渣残留在口腔中，难闻的味道会使宝宝更加难受，可以以温开水漱口，以保持口腔清洁。 3.短暂禁食，然后清淡饮食。暂时禁食2至4小时。这段时间内可以给宝宝少量多次口服电解质液（O R S I I I），如无明显恶心、呕吐、肚胀情形，可再给予清淡食物(如稀饭，烂面条，馒头等)，避免油腻食物。 本文系金玉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

治疗奶蛋白过敏的关键在于饮食中限制奶蛋白。母乳喂养婴儿母亲需要回避饮食，回避鱼、虾、蛋、奶等易引起过敏的食物，要适量补充钙剂，继续母乳喂养。 人工喂养婴儿发生奶蛋白过敏时，需采用替代配方。目前临床上主要采用部分水解蛋白配方、深度水解配方及氨基酸配方。游离氨基酸配方粉由游离氨基酸按一定配比组成，完全不含变应原，对奶蛋白过敏的治疗有效率高达99％ ，能明显改善患儿的过敏症状，特别是消化道症状，为患儿的生长发育提供足够的能量和营养，使患儿的生长发育指标逐步恢复正常。 本文系金玉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

奶蛋白过敏的常见表现是什么？ 婴儿期，奶蛋白过敏的表现通常为2种形式，一种为典型的食物过敏，速发的过敏反应，表现为皮肤、呼吸系统受累，另一种为迟发的过敏表现，发生于食物消化以后，多表现为胃肠道的症状或湿疹。 典型的速发型过敏反应包括: 遍及全身的皮疹、风团、口周水肿、眼结膜充血、咳嗽、喘息、过敏性休克。 迟发型过敏反应不易被鉴别，因为多在数天或数月后才出现症状，如婴儿肠绞痛、胃食管反流、呕吐、腹泻、便血、便秘。当上述症状用普通的治疗方法无缓解时，应需考虑是否存在奶蛋白过敏的问题，尤其是合并喂养困难、体重减轻或体重不增等情况时。 另外，婴幼儿湿疹是奶蛋白过敏的一个重要表现之一。

奶蛋白过敏指进食奶及含奶蛋白的食物引起的不良反应。奶蛋白的过敏可引起多个系统症状，包括皮肤（湿疹）、呼吸系统（咳喘）、消化系统（腹泻，便血，呕吐，腹胀，哭闹，便秘）、结膜炎、鼻炎等。 奶蛋白过敏在婴幼儿中比较常见，通常多见于6个月以内的小婴儿，大约发生率为1/50，但在年长儿和成人中较少见，大部分患儿在成长过程中可形成免疫耐受，也有一部分无法形成耐受，成为终身的对奶蛋白过敏。 牛奶的蛋白成份与山羊、绵羊、水牛等奶蛋白过敏源成份类似，故对牛奶蛋白过敏的患儿很可能对羊奶也过敏。 加热并不能改变牛奶中的变应原。

【轮状病毒性感染的现状】秋冬季节引起小儿肠炎的病毒主要是轮状病毒，轮状病毒性肠炎主要发生在婴幼儿，出生后6个月~2岁左右的幼儿，最容易感染。90%的幼儿，会在2岁前感染。常由A组轮状病毒引起，因其发病高峰在秋季，故名“婴儿秋季腹泻”，全世界每年因轮状病毒感染导致约1.25亿婴幼儿腹泻，其中大多数发生在发展中国家。这种病毒抵抗力较强，主要通过粪便、经口的途径传播，病毒侵入小肠上皮，可在人体的小肠绒毛细胞内繁殖，造成肠黏膜细胞绒毛变短及脱落，影响消化和吸收功能。同时，肠黏膜双糖酶活性降低，影响肠腔乳糖的水解并吸收障碍，致使肠内渗透压增加，大量水及电解质进入肠腔，形成腹泻。【轮状病毒性感染的症状】婴幼儿感染了轮状病毒，1~2天即可发病。开始常伴有感冒症状，如发烧、咳嗽、咽红、流鼻涕、精神萎靡、食欲不振等。接着便出现腹泻，每日腹泻5~6次，多则10~20次。大便呈蛋花汤样或水样，带酸臭味，因含胆汁较少，大便颜色较淡。患儿常伴呕吐、腹痛等症状。由于腹泻带来水分和盐分的大量丢失，会引起病儿脱水和酸中毒。即使症状轻微，也会呕吐1~2天、腹泻1周左右，但较少发生后遗症。用药指导及治疗原则：口服补液盐：许多家长看见孩子上吐下泻，就非常惊慌，常常要求医生给孩子输液。其实大多数的腹泻病儿都不需要输液治疗，只需用“口服补液盐”即可预防由于腹泻导致的脱水。口服补液盐是最经济、方便又科学的口服补液办法。其配方为氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、葡萄糖20g，加开水1000ml，分次服用。口服补液适用于轻、中度脱水，或重度脱水经静脉补液后以口服补液维持。蒙脱石散剂是是保护全消化道黏膜的止泻剂，此药为袋装，主要成分是双八面体蒙脱石。双八面体蒙脱石是一种能吸附病原体，加强肠道黏膜屏障的消化道黏膜保护剂，能与黏膜糖蛋白结合，提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能，对轮状病毒肠炎有较好的疗效。该药具有香兰素的芳香味，服用也十分方便，患儿均乐意接受，并且安全、有效，不良反应少。特别要提醒家长的是，对于小儿病毒性腹泻，完全没有必要口服或静脉注射抗生素，滥用抗生素只能是增加不良反应，对本病无益。可以口服乳酸菌活性剂和双歧杆菌制剂等，促进食物的消化和吸收，抑制引起肠道疾病的病原菌，保护肠道。家庭护理建议水分的补充最重要，观察情况后再决定喂食多补充水分：为防止脱水，要经常多补充水分。这是家庭护理最重要的事。如果小孩胃口不佳时，也不需要免强，只要多补充水分即可。如果一次喂太多，就会吐出来，因此要以少量多次的方式喂食。呕吐宝宝的进食：等呕吐症状消失后，食欲有些微恢复，再开始进食。并在观察排便改善后，再决定喂食的东西。大便颜色渐渐由白色变为黄色时，便可放心。增加喂奶次数：在喝母乳的情况下，若腹泻依然很严重时，可缩短每次喂食的时间，并增加喂食的次数。等腹泻改善后，小孩想要喝时，即可喂食。在喝牛奶的情况下，若腹泻依然很严重时，请以少量多次的方式喂食，或是使用不含乳糖的牛奶。等腹泻改善后，便可按一般的量喂食。辅食的添加：如果已经开始喂食辅食的小孩，当腹泻情况还很严重时，请改以母乳或牛奶、不含乳糖的牛奶、苹果泥、蔬菜汤等饮食。等情况改善后，需要观察排便的情况，再决定饮食清粥、豆腐等柔软易消化的食物。勤换尿布：腹泻的情况，容易引起尿布疹。为预防尿布疹，要增加换尿布的次数或用温水冲洗，来保持干净。为了不要造成传染，尿布换完后，记得要洗手。如果腹泻或呕吐严重时，要避免泡澡。记录腹泻及呕吐的次数：记录腹泻、呕吐，以及排便次数，是为了解饮食的水分及食物的吸收情形，并有助于下次就诊时的参考。轮状病毒性肠炎的预防预防轮状病毒感染有效的方法是口服轮状病毒活疫苗。口服轮状病毒活疫苗受到WHO的极大关注，在全球疫苗规划和腹泻病控制规划中，已将口服轮状病毒活疫苗列为重点工作目标之一，以便在发展中国家推广使用，并建议将其列入各国的计划免疫中。轮状病毒活疫苗有一定效果，且观察到母乳喂养不干扰口服疫苗的作用，但受保护的情况可能与型别有关。其他预防措施包括：1.维持良好的个人食物及环境卫生。2.处理食物或进食前，如厕后须洗手。3.家长在清理呕吐物、粪便及尿片时须戴上手套，并须再彻底洗净双手。4.清洁及消毒受污染的物品及表面5.学龄儿童如出现呕吐或腹泻现象，应尽早求诊休息和勿上学。本文系刘志峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、果酱样便：是血和粘液混合似粘冻样的大便，如小儿年龄在6～24个月，同时伴有阵发性哭吵，要考虑肠套叠。2、鲜红色血便：鲜血附在大便的表面。如果解大便时小儿哭吵厉害要考虑肛裂；如果无哭吵要考虑直肠息肉。如宝宝还有湿疹，间断呕吐等要考虑有无蛋白过敏。3、赤豆汤样便：大便呈血水样，腥臭，在考虑出血性坏死性小肠炎，小儿往往有腹痛、腹胀明显。4、脓血便：大便中有似鼻涕样粘液及脓血，伴有发热、腹痛、里急后重症状的小儿，有细菌性痢疾的可能。5、柏油样便：出血的位置较高，考虑胃和小肠出血，如胃溃疡、胃炎等。小儿鼻出血和牙龈出血后将血液吞咽入食道，也可排出黑色大便如柏油样。6、暗红色血便：说明出血部位大多在小肠和结肠，大便和血液相混合，如果无痛性大便且量多，考虑美克尔憩室；如果血便量少要考虑肿瘤、肠结核等病。

急性肝衰竭是严重的肝病症候群，病死率极高。2005年，美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议。为适应临床工作的需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗，中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织了国内有关专家于2006年制定了我国第1部《肝衰竭诊疗指南》。然而，上述建议和指南针对成人肝衰竭制定，而儿童肝衰竭的病因及临床表现等与成人都有较大差别。2008年8月28—30日，第九次全国儿科肝病学术会议在上海召开。该次会议由中华医学会感染病学分会主办，上海市肝病学会和上海市医学会感染病学会协办，中华医学会感染病学分会小儿肝病及感染学组和复旦大学附属儿科医院承办。为提高对儿童急性肝功能衰竭的诊断水平和救治能力，会议特邀中华医学会感染病学分会主任委员李兰娟院士和英国国王学院医院儿童肝病科主任、欧洲儿童肝病专委会主席Anil Dhawan教授等就有关问题作了专题报告。现将该次会议上有关儿童肝衰竭的最新进展进行总结。复旦大学附属金山医院儿内科王建设1 儿童肝衰竭的定义急性肝衰竭最初的定义为无慢性肝病的患者在起病8周内出现大块肝坏死伴肝性脑病。之后有学者认为，一些先前无症状的慢性肝病，包括肝豆状核变性、垂直获得性HBV 感染或自身免疫性肝炎患者可能已存在肝硬化，其中呈急性起病者仍应纳入急性肝衰竭的范畴。此外，也有学者不以最早出现症状的时间，而以出现黄疸到进展为肝性脑病的时间进行分类。2005年，美国肝病学会将急性肝衰竭定义为无肝硬化的患者在发病26周内出现凝血功能障碍（INR≥1.5）和不同程度神智障碍（肝性脑病），包括急性起病表现的肝豆状核变性等。既往我国将肝衰竭称为重型肝炎，但命名、分类和定义等和国际上所称的肝衰竭并不一致。《肝衰竭诊疗指南》将肝衰竭定义为由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要临床表现的一种临床综合征。临床上可将其分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭4种。急性肝衰竭指起病2周内出现肝衰竭表现，亚急性肝衰竭指起病15天～24周出现肝衰竭，分别相当于既往的急性或亚急性重症肝炎。慢加急性肝衰竭为在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭，是本次肝衰竭标准中新提出的。慢性肝衰竭是指在慢性肝病基础上出现肝功能进行性减退或造成失代偿，是慢性肝硬化的结果，与国际上的定义相同。上述定义的共同特点是肝性脑病是诊断肝衰竭的必备条件。然而，近年来许多学者认识到肝性脑病在肝衰竭患儿中出现晚，部分婴儿和年龄较小的儿童甚至不出现肝性脑病而直接进入终末期。有资料显示，仅51%的急性肝衰竭患儿出现肝性脑病。其次，儿童肝性脑病诊断困难，尤其是在年幼儿童或婴儿。因此，目前对儿童急性肝衰竭比较公认的定义为无已知慢性肝病的患儿出现严重急性肝功能受损的多系统紊乱，伴或不伴与肝细胞坏死有关的脑病。根据这个定义，脑病不是儿童急性肝衰竭的必备条件，无已知的慢性肝病意味着急性起病的肝豆状核变性、自身免疫性肝炎或感染时间未知的乙型肝炎均可包括在内。2 儿童急性肝衰竭的病因和病因诊断的重要性成人急性肝衰竭与儿童急性肝衰竭在病因学上有较大区别。英国有资料显示，约53%的成人患者由对乙酰氨基酚（APAP）过量所致，而由乙型肝炎和非甲-戊型肝炎引起的仅占9%和17%；在儿童中，APAP过量所致所占的比例较小。一项欧洲和美洲多中心研究显示，在331名急性肝衰竭患儿中，由APAP过量引起的不到20%，50%的患儿病因未明，其他较为常见的原因包括代谢性疾病、自身免疫性疾病、感染性肝炎和婴儿原发性疱疹病毒感染等。明确急性肝衰竭的病因非常重要，整个病程过程可能因此而改变。儿童尤其是婴幼儿急性肝衰竭的临床表现不如成人典型，诊断有一定困难，应进行综合评价。病史询问包括发病症状（如黄疸、精神改变、出血倾向、呕吐和发热等）、肝炎接触史、输血史、使用处方药和非处方药的情况、静脉用药史，以及肝豆状核变性、α-1抗胰蛋白酶缺乏症、感染性肝炎、婴儿死亡、自身免疫性疾病的家族史。如果有生长迟缓或癫痫发作的证据，应该及早进行代谢病评估。伴有瘙痒、腹水或生长迟滞应考虑慢性肝病的可能。实验室检查应包括全血常规、电解质、肾功能试验、血糖、血钙、血磷、氨基酸、凝血情况、总胆红素、直接胆红素以及血培养等。肝移植是急性肝衰竭最重要的治疗手段，但由某些病因引起的急性肝衰竭患儿则不宜进行肝移植，如噬血细胞性淋巴组织细胞增生症、白血病、淋巴瘤、某些类型的贮积性疾病、线粒体病等，这些疾病都必须针对原发病进行治疗，而非肝移植。3 肠道微生态和肝衰竭浙江大学医学院附属第一医院李兰娟院士所率领的课题组对肠道微生态失衡与肝衰竭之间的关系进行了系列研究。微生态平衡是人体健康的重要标志，是提供人体营养、调控上皮发育和先天性免疫不可缺少的“器官”。在儿科，滥用抗菌药物是造成肠道微生态失衡最重要的原因。从细胞、分子和代谢组学水平的动物实验和临床研究发现，肝功能衰竭时，患者肠道内的有益菌明显减少，有害菌明显增加，肠黏膜的屏障作用遭到破坏，从而使血中内毒素水平升高，通过一系列细胞因子途径加重肝脏损伤。因此，通过对人体内微生态环境的调整可以从一定程度上减轻肝脏损害。代谢组学是近年来新发展起来的技术，结合了基因组学、蛋白质组学和环境科学等研究方法，目前已用于肝衰竭患者代谢谱的研究，可作为生物标志物发现、临床诊断、预后判断和机制研究的重要手段。4 肝活检在急性肝衰竭病因诊断中的价值为明确急性肝衰竭的病因，许多中心在输注新鲜冻干血浆（FFP）或VⅡ因子等制剂纠正凝血异常的基础上进行开腹直视下进行肝脏活组织病理检查（肝活检）或经颈静脉肝穿刺活检，获取标本进行病理检查。也有学者认为肝活检对明确急性肝衰竭的病因并无帮助，理由是急性肝衰竭时患者的肝脏出现块状坏死，在大体标本上某些部位为结节，某些部位塌陷，肝活检不能观其全貌，根据活组织取材部位的不同，显微镜下会表现为不同的特征。国外有学者1989—2004年211例急性肝衰竭患儿进行了回顾性研究。211例中有111例储存有肝组织标本，主要是接受肝移植治疗病例移植时切除的病变肝脏。在不提供临床资料的情况下，由病理医生盲法阅片，给出诊断建议。根据临床资料，约53%的病例可做出临床病因诊断，仅47%原因不明，而病理医生仅对32%的病例给出提示病因诊断，68%的病例对病因未有任何提示。病理医生给出提示病因诊断的病例多为仅仅根据其他临床资料已提示病因的病例。肝移植时切除的肝脏组织均较肝脏活组织病理能提供更多的信息。既然这样大块肝脏组织的病理检查也不能对急性肝衰竭的病因诊断提供更多信息，对急性肝衰竭病例的肝活检对病例的诊断和处理提供帮助会更少。考虑到肝活检会增加出血的风险，因此目前许多儿科肝病专家不建议对急性肝衰竭患儿进行肝活检。5 儿童急性肝衰竭的治疗5.1 一般处理和病因治疗对儿童急性肝衰竭的处理包括一般措施、病因有关的治疗、特殊并发症的处理以及考虑肝移植的指征。要根据病儿的具体情况制定治疗计划，需要考虑当地的医疗资源以及是否需要转诊到移植中心，尤其要考虑到病因，因为病因不同预后有很大差别。在一般治疗方面，应将患者收入重症监护室，保证环境安静，避免不必要的刺激。严密监测输入量和输出量。避免低血糖和电解质紊乱。护理人员必须昼夜数次检查患儿，以评估精神状态的改变或者肝性脑病的证据，如呼吸、心率加快，血压改变，可能是感染、脑水肿加重或电解质紊乱的体征。对心肺功能和氧饱和度进行监测。如果So2＜95%、G3-4昏迷、G1-2昏迷伴躁动或考虑长距离转运时需进行辅助通气。患儿的营养也非常重要。传统的观点认为肝衰竭患者应少给蛋白质，但数日的无蛋白饮食将使患者出现负氮平衡，造成机体衰竭，因此目前的观点是至少应保证每日1 g/kg体重的优质蛋白质供给。如患者出现便秘，可使用乳果糖治疗。目前认为，使用硫糖铝（Sucralfate）和雷尼替丁可以预防应激性溃疡和消化道出血，但这仍需要询证医学的证据支持。而对于肝活检和镇静（除非机械通气）等措施则应尽可能避免。部分明确病因的病例可针对病因进行治疗：APAP急性中毒可使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）；明确或怀疑蘑菇中毒导致的急性肝衰竭可给予青霉素G和水飞蓟素；酪氨酸血症可用2一(2一硝基一4一三氟一苯甲基)一1，3环乙烷酮（NTBC）；半乳糖血症可使用无乳糖饮食；疱疹病毒感染可使用阿昔洛韦；自身免疫性肝炎导致的急性肝衰竭可使用糖皮质激素治疗等。5.2 凝血功能障碍的处理急性肝衰竭患者存在凝血机制障碍，促凝血蛋白和抗凝血蛋白均减少。然而，如果没有感染或肝门脉压升高等激发因素，促凝血和抗凝血蛋白均衡减少很少导致严重出血。研究发现PT/INR虽能反映肝源性凝血因子的减少，但与出血的风险无关。患者如存在活动性出血或者准备实施侵入性外科手术，应输入血浆或其他促凝制品如重组凝血因子Ⅶ以纠正血浆PT/INR。不推荐预防性使用新鲜冷冻血浆（FFP）或重组凝血因子Ⅶ纠正凝血障碍。预防性使用FFP的好处是可以减少出血和感染，然而对照研究显示其并未提高患者的生存率。由于PT/INR是反映肝脏合成功能的重要指标，预防性使用FFP会干扰对肝脏功能的监测，同时使用FFP还可引起液体过量和高粘综合征。肝功能衰竭时，复合凝血酶原复合物的使用也应避免。复合凝血酶原复合物制剂中含有少部分活化的凝血酶，由于肝功能的障碍不能将其及时有效清除，因此可诱发弥漫性血管内凝血（DIC）的发生。5.3 颅内压升高的处理颅内压增高在急性肝衰竭患者中常见，也是导致死亡的主要原因。80%死于急性肝衰竭的患者存在脑水肿。由于患者存在严重的凝血功能障碍，放置颅内压检测仪有较大风险，可进行血浆置换纠正凝血功能障碍后再放置颅内压检测仪。患儿出现颅内压增高时要降颅压并保持脑灌流。动物实验证实，亚低温（Hypothermia）对于降低颅内压升高一定益处，目前已开始在儿童试用。5.4 人工肝支持治疗肝衰竭时大块肝坏死，药物治疗常难以奏效，人工肝技术可暂时替代肝脏功能，可使部分急性或亚急性肝衰竭时肝细胞有机会再生，同时也可为肝细胞不能再生者进行肝移植争取时间。人工肝主要有3种类型：非生物型、生物型和混合型。非生物型技术已成熟，包括血液灌注、血浆吸附、血浆置换等。选择性血浆置换可减少用血浆量、避免低蛋白血症。可根据病情不同选用不同技术联合应用，个性化治疗。非生物型人工肝可去除毒性物质，补充生物活性物质，在成人肝衰竭患者中已普遍应用，但在儿童肝衰竭患者中的应用则需要进一步研究。生物型人工肝是目前国内外研究的热点，通过使用外源性肝细胞生物反应器可较全面代替肝脏的功能，包括代谢和分泌等功能，已在动物模型等应用，初步结果令人鼓舞。混合型人工肝是将非生物型和生物型相结合，目前也处于研究阶段。连续性血液滤过透析（CHDF)与分子吸咐再循环系统(MARS)是近年先后用于急性肝衰竭治疗的新型血液净化技术，它们能全面清除蛋白结合毒素及水溶性毒素、降低颅内压、改善肾功能，有助于脑水肿、肝肾综合征及多器官功能衰竭的防治。分子吸附再循环系统（MARS）是利用有白蛋白相关结合位点的膜，将患者的血与白蛋白透析液分离开来。白蛋白结合的物质，如胆红素，芳香族氨基酸，内源性苯二氮卓类产物，转移到膜结合位点，继而进入白蛋白透析液中被移除。但该技术应用于儿童的资料非常有限，仍处于临床研究阶段。5.5 肝移植和肝细胞移植肝移植技术在急性肝衰竭治疗中发挥重要作用。近年来，活体肝移植、劈离式肝移植和部分辅助肝移植等技术的发展有效地缓解了肝源短缺问题，使可以接受肝移植患者的数量增多。目前，肝移植是儿科患者实体器官移植后存活率最高的一种。在西方国家，有10%～15%的急性肝衰竭患儿进行了肝移植。急性肝衰竭患者肝移植后存活率的高低取决于3个因素：一是受者的年龄，二是实施手术的年代,三是移植物的大小合适。1岁以内的患儿肝移植后的10年存活率为65%，而年龄较大儿童的10年存活率为79%。1993年以后进行肝移植者的存活率高于1993年以前进行移植者。肝细胞移植是20世纪70年代发展起来的一种细胞工程技术。通过HT增加存活的或有功能的肝细胞数量，也可作为肝移植前的过渡措施或肝脏自身恢复的过渡措施。此外，人们还将目光聚焦在干细胞移植方面。肝细胞移植和干细胞移植可成为未来治疗急性肝衰竭的重要手段。6 预后急性肝衰竭患儿的近期预后取决于病因、年龄和脑病的程度等。在未进行肝移植的患者中，APAP引起的急性肝衰竭患儿的生存率最高，为94%,其他药物导致者为41%，代谢性疾病引起的为44%，未明原因者为43%。随着脑病程度的加重，死亡率升高。另有研究发现，在未出现脑病的患儿中，有20%的患儿死亡或最终接受肝移植。总之，儿童急性肝衰竭的病因谱和临床特征与成人不同，治疗时须在病因学的指导下采用多学科的综合治疗方法，并对多系统并发症进行监控、预测和治疗。总的来说，儿童急性肝衰竭的短期效果优于成人，但这也取决于正确及时的诊断和脑病的严重程度。