中山三院感染性疾病科科普号

关于狂犬病疫苗注射的问题，经常被问到。不该打的时候打了，花冤枉钱还遭罪；该打的时候不打，却又是一朝发病，神仙难救。因此，该不该打的问题，往往让人左右为难，无论是医生还是患者均受此困扰先问大家几个问题：是不是狗才会传播狂犬病？被狗舔了伤口，是否会得病？咬伤或抓伤，没有出血也要打疫苗吗？单纯打疫苗还是加上狂犬病免疫球蛋白？十日观察法适合我国吗？1穷人专属的传染病狂犬病是一个世界性的传染病，也是一种人兽共患疾病，也就是动物得了病，也能传播给人，传播方式主要是经由动物咬伤或抓伤，病毒通过唾液传播是最重要的方式全球每年估计有接近6万人死于狂犬病，也就是说每9分钟，就有一个人死于狂犬病。其中有95%发生在亚洲和非洲2017年公布的狂犬病死亡人数从图中可以看到，狂犬病死亡人数最多集中于亚、非洲。没错，这是一个越穷越见鬼的病我国作为发展中国家，每年亦发生不少的狂犬病。从我国CDC上面找了资料，画了个粗陋的图，大家感受下我国狂犬病的病死人数变化（2009年以及2010年的报道没找到）很直观地可以看到，狂犬病死亡人数明显在下降。这里需要大家帮个忙，对比上面2017年发表的图来看，我怎么觉得我国是在1800-8100的区间呢？但是我国的官方报道2016年死亡人数是592啊！难道是我眼睛有问题？2狂犬病，不仅一个“犬”字以前大家都认为，狂犬病都是由犬只传染的。直至1950年，陆陆续续发现多种不同基因型的狂犬病毒，直至2014年，明确有14种狂犬病病毒。除犬之外，还可以从蝙蝠、浣熊、狐狸、臭鼬、松鼠、兔子等动物身上发现有狂犬病病毒，禽类、鱼类、昆虫、蛇等不感染和传播狂犬病病毒。全世界范围内，不同地区引起传播的动物不同，在发展中国家，90%为犬，其他动物包括有獾、蝙蝠、貉、狼、狐狸。东北部和西北部以狼、蝙蝠、狐狸、貉为主；南部以蝙蝠报道为主；东南部地区以鼬獾为主。在美国，犬引起的狂犬病疾病消失，却而代之的是蝙蝠等动物。试想一下，那些探险家探险完某些洞穴后，出现某种奇怪的疾病而死亡，人们认定是一种“诅咒”。这种诅咒，是否就是蝙蝠传播的狂犬病呢？3狂犬病，不仅一个“狂”字狂犬病毒这家伙虽然坏，不过有一个优点就是够专一，——专门侵犯神经系统。它无论从哪个部位侵入机体，都会历尽千辛万苦地往机体的中枢神经系统进军从侵入机体到攻陷中枢神经系统引起发病，这个过程为潜伏期，从5天到数年不等，平均潜伏期1-3个月。潜伏期时间的长短，跟这支部队的兵力（数量）、战斗力（毒力）、入侵地点与中枢的距离（行军路线）长短有关病毒侵入中枢神经系统后引起一系列脑病症状，其中80%的病例表现为经典的狂躁型，突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗、流涎等，这些人极度口渴，却又不敢喝水犹如狂欢后的人们往往会变得孤独少言一样，狂犬病患者兴奋期过后将会进入一种安静的状态，全身肌肉逐渐瘫痪，甚至于无法闭口，连呼吸都无法进行另外，有20%左右的患者可能出现麻痹型，也叫做“哑型”。这些患者无典型的兴奋症状及恐水现象，表现为一个慢慢“瘫死”的过程，由肌肉瘫痪、大小便失禁等慢慢逐步走向死亡4可防却不可治尽管近年来有狂犬病患者存活的报道，但数量极少，存活着亦有严重的后遗症。因此，狂犬病重在防控，而不在治疗。主要措施包括伤口的一般处理以及狂犬病预防免疫一般处理：尽快使用肥皂水/弱碱性清洗剂对伤口进行有效冲洗，该简单的操作能清除伤口处90%以上的狂犬病毒；再而使用碘伏等进行伤口消毒；根据情况考虑预防破伤风狂犬病预防免疫，需要根据暴露程度来分级处理（请点击放大看图）备注：● 暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防● 禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病●区分I级和II级伤口，可采用酒精擦拭，如果有疼痛就是II级，没有则为I级●II及与III级伤口的区别在于有无明显出血，如果无出血、少许渗血，或者挤压后渗血，属于II级5自家宠物咬/抓了，要打疫苗吗？这也是不少人经常问到的问题，甚至是部分宠物已经打过疫苗。那究竟是否要打疫苗？对于自家宠物，无论是否有注射疫苗，如果是健康的，而且可以被隔离观察10天的话，那么可以考虑暂时推迟疫苗注射。那这个观察10天是否好办呢？看看下面的十日观察法介绍6十日观察法咱们适用不？十日观察法大概的意思就是被动物咬了之后，先观察十天，如果那个该死的东西不发病，那就不用打疫苗，反之，则需要进行预防接种至于十日观察法的适用情况，具体需要结合到暴露的程度、流行病学、动物接种情况、动物临床特征以及对动物进行观察的可能性等等来综合判断十日观察法针对的是狗、猫、雪貂引起的暴露，原理在于有研究发现如果这些动物唾液中含有狂犬病毒，通常会在10日发病并死亡。如果10天时间都没有发病，那就表明唾液中没有狂犬病毒，并不会引起感染这里强调适用的动物仅仅是狗、猫、雪貂三种，其他动物的话，是不适用的；其次是发生暴露时该动物要求是健康的；再次是要求能够将该动物管制起来，由专业人员来严密观察我国作为狂犬病的流行区域，猫狗等动物的预防接种率低，对可疑动物进行管制并专业观察10天难以实现。因此，十日观察法在国内难以推广实施在合适的情况下，还请各位暴露后乖乖地去接受预防免疫，不要拿自己的命去给十日观察法提供反面证据7使用哪种接种方案？目前我国使用的是5针程序以及“2-1-1”程序 5针程序是在暴露后第 0、 3、 7、 14 和 28 天各接种 1 剂，共5剂“2-1-1”程序是指在暴露后第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共4剂 5针程序目前普遍使用，而“2-1-1”法仅使用于某些被批准的疫苗产品

从2018年6月开始，一直在我科牵头的慢乙肝临床治愈（珠峰）工程项目里面打杂，其中一项重要任务就是微信回复各种疑问。其中有几个常见的疑问都是乙肝表面抗原（HBsAg）的数值具体要怎么看由于时间关系，总不能在微信里面详细解答其中的差别，只能简单粗暴地告诉结论这次的科普时间，简单跟大家讲讲如何各种表面抗原检测方法的区别1定性检测乙肝五项检查包含有五项指标，分别是HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb以及HBcAb前两者成双成对，最后一个是单身狗，因此大家都称之为两对半早期的时候，对于乙肝两对半的检测仅仅满足于“是与不是”两类，也就是结果仅有阴性及阳性两种，此为定性检测例如是不是乙肝（HBsAg是阴性还是阳性），是不是大三阳（HBeAg与HBeAb是阴性还是阳性），是不是有保护力（HBsAb是阴性还是阳性）然而，随着对医学及检验技术的发展，发现乙肝两对半里面的各项指标单纯地判断阴阳是不足够的，同样是阳性，具体的数值高低是有重要意义的例如注射乙肝疫苗之后，不能单纯满足于HBsAb的阴性还是阳性，因为抗体的多少是有区别的正如恐怖分子入侵你家，单纯“有警察”保护是不够的，1个警察跟1000个警察就不一样。按照乙肝疫苗接种要求，需要HBsAb高于10 mIU/ml，不够的话可能得重新注射一疗程或者补打加强针对于HBsAg以及HBeAg的高低变化，在指导乙肝的治疗过程中也是有重要意义的（知否知否，乙肝表面抗原有啥作用？）。因此，单纯的定性方法已经不能满足临床的需求2半定量检测半定量方法比定性方法更进一步，能告诉大家“有多少”，临床中目前应用比较多，同时灵敏度比定性检测方法更高怎么知道是半定量呢？划重点——看单位半定量方法的单位是S/CO或COIS/CO使用的方法是酶联免疫吸附法（ELISA法），表示样本信号（Signal，S）跟检测临界值（cutoff，CO）之间的比值。当样本信号（S）比临界值（CO）高，就是S/CO≥1时，判断为阳性，S/CO<1时是阴性同时这个数值是有高低之分的，S/CO值越大，反映测定的指标越高。在治疗过程中，如果HBeAg的S/CO值越来越低，也就意味着大三阳转小三阳的可能性越来越大了那么COI又是什么鬼？COI就是Cutoff Index的简写，跟S/CO的意义差不多，只是两者的检测系统有区别。COI检测系统是使用罗氏公司的电化学发光免疫法（ECLIA法）3定量检测上面谈到的方法为啥叫半定量？因为这个方法是通过比值来评判多少，并不是精准的数值，只能告诉你“大概多少”举个例子，我抓50颗豆子，定性检测就是告诉你，我手上有没有豆子，而半定量检测方法就是告诉你，手上“大概多少”豆子，我可能会猜30、40、50，也可能猜是60、70。也就是说，同一个标本，可能检测出来的数值是波动的同时这个大概的数值不存在良好的线性关系。简单地说，对于50颗豆子，我会猜出55；60颗豆子时我会猜出90；70颗豆子的时候，我可能会猜出60看到了吗？这个猜出来的值跟实际数值之间的变化缺乏固定的对应关系，这就是半定量方法那么我要怎么才能知道具体的数值呢？这个时候，你就需要定量检测方法判断是否定量检测方法具体也是看数值后面的单位，国际公认的单位是IU/ml或mIU/ml。IU就是 intestinal unit（国际单位）目前能进行定量检测的只有HBsAg以及HBsAb两个项目。定量检测应用最多的是罗氏公司以及雅培公司的检测系统，前者用的就是ECLIA系统，后者用的是化学发光检测系统（Architect）这里善意提醒一下，尽管两者都是IU/ml，但是由于检测系统不同，因此同一份标本使用两个系统来检测，结果还是有出入的至于还有一个用ng/ml做单位的检测方法，使用的是时间分辨荧光免疫法（TRFIA法）。这个检测方法在临床中也有应用，不过不算是国际通用的4半定量与定量能否换算？定量检测法出来之前，的确存在将半定量进行转化的情况，直接上图不过呢，这种转换不太靠谱，因此现在已经不用。给大家一个实际案例，自己用公式算一算，看公式到底管不管用（两张单为同一个病人同时使用两种方法检查出来的结果）。大脑功能退化伴有计算力下降的，建议使用计算器5定量1与定量2怎么区分在我们医院医院里面有两种HBsAg的定量法，分别是定量1以及定量2，这两者有啥区别？主要就是两者的检测范围不同定量1的检测范围是0.05-130 IU/ml。就是检测结果低于0.05或者高于130，这个方法是测不出来的定量2的检测范围是20-52,000IU/ml，就是检测结果低于20或者高于52,000IU/ml是测不出来的简单点去说：定量1显示<0.05就是太低了，具体多少检测不出来定量1显示>130就是太高了，具体数值请看定量2结果定量2显示<20,就是太低了，具体数值请看定量1结果定量2显示>52,000就太高了，具体多少检测不出来那么指数落在20-130这个区间，究竟相信定量1还是定量2呢？嗯，定量1吧~~以上为全部内容，欢迎留言探讨

我国是乙肝大国这个大家都是知道的，之前说的是9600万的慢性感染者，而2016年国际超著名医学杂志《柳叶刀》（能在上面发一篇论著，估计我下半辈子就妥当了）上面发表的《2016年全球乙肝感染率与防治报告

上一篇文章主要是想让大家记住一句话，转氨酶正常≠肝功能正常那么这次问一句：转氨酶异常=肝功能异常吗？这么唐突的问题，相信大家肯定会发现其中有诈在之前的一篇文章里面我举过一个转氨酶异常，最终诊断是多发性肌炎的病例（简单聊聊思维定势）这次再分享一个病例当时我还在做“老总”跟外面公司所称的老总不同，医院里的老总是指住院总医师，就是24小时总是要住在医院里面的苦逼医师当时急诊让我去会诊一个病人，说是严重肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）以及谷草转氨酶（AST）都有好几千（正常人一般低于40）看到病人的时候，感觉这位兄dei有点不一样啊一问家属，原来有精神病史当时想，患者AST明显高于ALT，是否抗精神病药物所致的药物性肝损伤结果家属说病人自己停药一段时间了我勒个去啊，兄dei，药不能停啊！家属随后补刀，病人这两天病情发作，自己一路狂奔了几十公里路，好不容易把他找回来mmp啊，几十公里路，一个全马了吧感叹之余，立即检查了患者的肌酸激酶结果超过一万多~（正常值一般不超过200）这不就明摆着了么——肌肉损伤所导致的转氨酶升高，而并非肝功能异常01转氨酶是什么平时说的转氨酶，主要为ALT与AST很多人谈酶色变，觉得它们是坏东西其实它们两个是人体正常的酶，对人体的生理功能有重要的作用ALT主要分布在肝脏当中，亦分布在心肌、骨骼肌等组织AST主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌以及肾脏等组织在某些疾病情况下，这些酶就会升高正如人体受伤后会流血一样，我们总不能认为血液是对人体有害的物质02转氨酶异常见于什么病既然了解到转氨酶在人体组织中的分布，我们就可以大概知道哪些疾病情况下会出现转氨酶的升高 肝脏疾病 引起肝脏损伤的疾病有许多，包括病毒性肝炎（如甲肝、乙肝、丙肝等）、药物性肝损伤、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、遗传代谢性肝病（如肝豆状核变性）、肝脏肿瘤（包括原发或继发）、自身免疫性肝病（如原发性胆汁性胆管炎）、血管性病变（例如巴德-吉亚利综合征、肝小静脉闭塞症） 肌肉损伤 如剧烈运动、抽搐、多发性肌炎、碾压伤等 心脏病变 如心肌炎、心功能衰竭 肾脏病变 如肾功能衰竭 甲状腺疾病 甲亢 肾上腺皮质功能减退症 神经性厌食 乳糜泻⑨严重的全身性感染01不同疾病的转氨酶升高模式不同尽管有许许多多的疾病可以导致转氨酶升高，临床上根据患者的病史、体征以及结合其他相关检查，通过全面地分析，避免思维定势，大多数情况下能寻找出转氨酶升高的原因由于ALT以及AST两个酶在不同组织的分布不同，在细胞内的分布亦有不同，因此根据AST/ALT的值，能在一定程度上大概区分出某些疾病一般情况下，病毒性肝脏炎多引起ALT的升高为主，AST/ALT小于1，而其他组织损伤或者某些肝脏疾病损伤则导致AST/ALT大于1，甚至大于2，例如 骨骼肌、心肌损伤 酒精性肝损伤 往往AST/ALT大于2 药物性肝损伤 肝豆状核变性 各种病因发展至肝硬化临床上的检查项目均需要结合病史、体征来分析、理解，不能一板一眼地去套。你妈依然是你妈，但是肝功能指标反映的不仅仅是肝脏问题、肾功能指标反映的也不一定是肾脏问题……以上为全部内容，欢迎留言探讨

小时候，无论是电台上，还是电线杆上，到处都是关于“老军医”、“大三阳转小三阳”的广告。直到现在，不少人都是“谈（乙）肝色变”。因为乙肝，你是否被单位拒之门外？在饭桌上受到“特殊照顾”？错失挚爱？担心下一代被传染？......对付乙肝的利器曾经，我们对于乙肝病毒几乎是束手无策的，眼睁睁地看着它夺走了无数的生命，破坏众多的家庭。随着医学发展，科学家们研发出了对抗乙肝病毒的利器——抗病毒药物。乙肝的抗病毒药物分为两大类，分别为干扰素以及核苷（酸）类似物 核苷酸类似物的“致命缺陷”乙肝病毒的复制好比汽车的组装生产。在人体肝脏细胞里面有一个乙肝病毒的复制模板，叫做cccDNA。cccDNA就如汽车的图纸，不同的生产线根据这个图纸，不断生产出各个零部件（HBsAg、HBeAg、核酸等等），最后组装成一辆完整的汽车（病毒DNA）。核苷类似物就好像一个楔子，精准地插到其中一条生产线的齿轮组里面，导致该生产线无法运作，也就无法生产出车辆。反映在人体身上，就是抑制了病毒的复制。核苷酸类似物的操作非常简单粗暴，起效快，副作用少，因此深受广大乙肝患者的喜爱。不过呢，这个“楔子”并非钻石，做不到“钻石恒久远，一颗永留存”。它是一个“日用品”，每日都在消耗，每日都得补充。1999开始，陆陆续续有多种核苷酸类似物上市，不少患者用药十多年了。临床医生经常会被患者问到的问题就是——“这个药需要吃多久”“这个药，还要吃多久”究竟要吃多久？——长期需要终身吃吗？——有可能干扰素的三板斧干扰素在1957年被发现，至今60年。当时科学家发现鸡胚被注射灭活的流感病毒后，鸡胚自身能产生“干扰”病毒的物质，遂称之为“干扰素”，由此可见，干扰素本身就是生物体内可自行产生的物质。为了将干扰素用于临床，必须量化生产。经过曲折、感人、鸡汤般的岁月后（此处不知道要省略多少字......）,在1986年，第一个基因工程生产的干扰素正式被美国FDA认可。1992年开始用于乙型肝炎的治疗，距今26年，名副其实的“老药”。干扰素的作用机制简单来说可以归纳为以下三点在这三板斧的加持之下，干扰素在抗乙肝病毒这一领域形成了独特的个人品牌1.“大三阳转小三阳”几率高；2.停药后病毒反弹几率低；3.部分患者可获得表面抗原（HBsAg）清除。一般来说，在乙肝两对半的验单上，只要看到HBsAg阳性，那么就认定是乙肝患者。如果HBsAg阴性则认为不是乙肝患者。因此，对于能够在治疗后达到乙肝病毒DNA阴性，HBsAg阴转，并长期维持的患者，是目前国际上公认的最牛X闪闪的治疗终点——临床治愈。“老药”的新征途尽管干扰素有如此神奇的效果，但是，一切“撇开数据讲疗效”都是耍流氓。既往研究发现，使用干扰素患者整体的HBsAg清除率大约10%。这个数据，尽管相对于核苷酸类似物的2%-3%是高出不少，但是10%这个数字，还是让阿莫我流露出尴尬而不失礼貌的笑容 不过呢......没错，这个转折之后，剧情将会进入高潮近些年来，在各位专家教授的不懈努力之下，发现符合某些条件的人群使用干扰素治疗后，其HBsAg转阴率有明显的提高。我国目前已经有多个研究公布了相应的数据使用同样的药物，也是同样的方案，由于选择的人群不同，因此能达到更高的HBsAg清除率，部分竟然可高达67.4%。在慢乙肝临床治愈的征途当中，“让一部分人先富起来”。我们将用“先富”的经验，带动更多人的“后富”，最终达到共同“富愈”。目前，由中国肝炎基金会发起、中山三院感染科作为牵头单位设立的“中国慢性乙型肝炎临床治愈（珠峰）工程项目”已经在全国160家单位开始招募符合条件的患者。如果您或者您的亲朋好友需要了解项目，可到相应的医院进行咨询。以上为全部内容，欢迎留言探讨

感冒药、退烧药、止痛药别同吃 常人时不时会有感冒、发热，慢性乙肝患者也是如此，但感冒了怎么办？ 感冒一般是病毒感染，是自限性疾病，一般多喝水、注意休息可可以了，若发热、头痛、咽痛等症状严重时可服用一种解热真疼要就可以了，除非合并细菌感染才可以使用抗生素。尽可能不要同时服用两种感冒药，或吃退烧药的同时又吃了止痛药，就很容易导致过量中毒，严重时可能造成急性肝损伤，甚至引起肝衰竭或死亡！ 慢性乙肝患者感冒时最好到医院就诊，在医生的指导下用药。 遵守服药要求 睡前服：睡前15-30分钟服用； 天三次；每隔8小时服用一次； 空腹：由于食物中的脂肪会影响恩替卡韦的吸收，因此恩替卡韦要求服药的前、后2小时禁食，但可以饮水； 服胶囊：不要把胶囊内药粉倒出，否则可能灼伤口腔。 本文系李建国医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近突然遇到两例乙肝肝硬化患者，长期恩替卡韦抗病毒多年，也是按照每日一片服用，但复查病毒定量时未达到低于检测值下限，仍然有10E2级别的低水平复制，仔细询问后发现有一个共同现象都是早晨空腹药物后随即进行饮食早餐。这里要给各位服用该药物患者告诫的是：该药物是需要服用时（之前和之后2小时）均要保持空腹状态，否则食物会影响该药物的吸收和疗效的最大化（可以看说明书的药物动力学部分）。我一般给大家建议最好在晚上睡觉前（10-11点）服用为最好，这样可以最大程度上与正常生活习惯发生冲突，最后祝大家病情稳定和临床治愈！