宜都市妇幼保健院科普号

最近一段时间上门诊，经常会遇到一些患儿家长问宝宝吃牛奶拉肚子，吃母乳居然也拉肚子；最近吃了益生菌+思密达，查了好几次大便都没有问题，怎么还在拉肚子了.......目前是腹泻病高发季节，我们一起来聊聊乳糖不耐受，许多家长对这个词既熟悉又陌生。 一、什么是乳糖不耐受？乳糖是一种存在于哺乳动物乳汁中的双糖，要先经过消化酶分解成单糖才能被身体吸收利用，乳糖不耐受正是由于乳糖酶数量不足或活性低下，不能分解乳糖，乳糖无法被身体无法消化吸收，导致一吃含有乳糖的食物就发生腹泻、腹胀等症状。 二、乳糖不耐受有哪些症状？腹泻:乳糖不耐受的宝宝，由于肠道缺乏乳糖酶，不能完全分解母乳或牛奶中的乳糖，未被吸收的乳糖分子会通过渗透作用使肠道内容物的体积和流动性增加，引发腹泻，严重者甚至出现黏液血便。长期腹泻还可导致肠黏膜损伤，进一步诱导乳糖酶的丢失，引起腹泻加重且迁延不愈。 胀气:未被吸收的乳糖分子进入结肠，被微生物发酵产生乳酸、乙酸、氢气，因此肚子总是咕咕作响，爱放屁、排泡沫便，粪便有酸臭味。 三、乳糖不耐受的常见类型先天型乳糖酶缺乏:是一种严重且罕见常染色体隐性遗传性疾病，生后即出现乳糖酶活性的缺乏，需终身避免含乳糖食物的摄入。 发育性乳糖酶缺乏:早产儿多见，由于错过乳糖酶发育的最佳时期，乳糖酶活性低，此类型乳糖酶缺乏为暂时性的，随着日龄的增长和肠道功能的发育完善，乳糖酶活性可逐渐增加。 原发型乳糖酶缺乏:人体乳糖酶活性在足月出生后达到峰值，可持续至2岁，后随年龄增长乳糖酶活性逐渐下降，当进食高乳糖食品后就会出现胃肠道症状，这就是为什么有些人小时候喝牛奶没事，长大后就会出现乳糖不耐受。此种类型存在较大的种族差异，我国成年人乳糖不耐受的比例超过90%，欧美人群低于20%。 继发型乳糖酶缺乏:为暂时性乳糖酶缺乏，常见于感染性腹泻、药物治疗、炎症性肠病等引起的肠黏膜损伤，导致黏膜中乳糖酶丢失，待绒毛病变修复后才能分泌足量的乳糖酶，此过程大约需要数周至数月。 四、乳糖不耐受的治疗目前还没有彻底治愈乳糖不耐受的方法，大部分乳糖不耐受的患儿可以每天少量摄取含乳糖食品，促进机体乳糖酶的产生，提高机体耐受而达到缓解目的。 以下食物种类可以替代及营养补充 含单糖类食物：即含有葡萄糖、果糖、半乳糖的食物； 含有乳糖酶的奶粉：吃此类奶粉，宝宝的消化吸收情况跟奶粉中含有乳糖酶的多少有关系； 去乳糖食品：如无乳糖/低乳糖奶制品、酸奶、奶酪等；羊奶：相对于牛奶来说，羊奶的乳糖含量比较低； 豆奶：其含有易被人体吸收的优质植物蛋白、植物脂肪以及维生素、矿物质，营养价值可与牛奶媲美，但钙、锌含量较低，不能满足儿童营养需求，乳糖不耐受者可选用额外添加钙的强化豆奶。 再次感谢大家关注汤精华医生的健康号，希望这期科普能够解决大家对于乳糖不耐受的疑惑，也希望大家能够转发！

Prader-Willi综合征(PWS)又称肌张力低下-智能障碍-性腺发育滞后-肥胖综合征、普拉德-威利综合征，由Prader等于1956年首次报道，是最早被证实涉及基因组印记的遗传性疾病。国外不同人群的发病率约为1/10000～1/30000，我国缺乏流行病学资料。PWS是症状性病态肥胖的重要病因之一，早期诊断和合理干预对改善患儿的生活质量、预防严重并发症和延长寿命至关重要。一、临床表现PWS的临床表现复杂多样，自胎儿期起已有异常表现、并呈现随年龄而异的时序化临床症候群，涵盖了生命过程中生长、发育、代谢等各方面。我国对儿童PWS已有临床特征研究等报道，但主要为家系或个例报道，其中相对大样本的研究提示中国PWS患者与国际上普遍描述的以西方人群为主体的临床表现不尽相同(表1)。中国的研究数据显示，PWS患儿在胎儿期活动减少，新生儿期均存在肌张力低下，婴儿期喂养困难，但只有12.9％的患者身材矮小，54.5％具有典型面容，35.5％表现出自我皮肤损伤。婴儿期营养不良是中国PWS患儿突出的表现。具有广泛代表性的中国儿童PWS临床特征谱尚待更大样本资料总结。二、遗传机制PWS为父源染色体15q11.2-q13区域印记基因的功能缺陷所致。15q11.2-q13区域长约6Mb，从染色体长臂远端至着丝粒方向可依次分为远端非印记区域、Angelman综合征印记区、PWS印记区及近着丝粒处断裂点BPl和BP2间的非印记区域4个亚区。印记中心(imprinting center)位于PWS印记区内SNURF-SNRPN基因启动子区域，掌控印记区内父源印记与母源印记之间的转换。PWS主要遗传类型包括：1．父源染色体15q11.2-q13片段缺失(西方PWS患者占65％～75％)，包括缺失I型T1D(BPl～BP3间)、缺失Ⅱ型T2D(BP2～BP3间)；中国和亚洲人群该型的比例稍高于80％，要高于西方人群。2．母源同源二倍体(UPD)导致15q11.2-q13区域的父源等位基因缺失(占20％～30％)。3．印记中心微缺失及突变(占1％～3％)。极少数PWS患儿(＜1％)由于15号染色体发生平衡易位，尽管保留了SNURF-SNRPN基因的启动子和编码序列及其转录活性，但患儿仍呈PWS的典型表现。已有报道指出父源表达的snoRNA基因簇SNORD 116的缺失可能与PWS的表型关系密切。三、诊断1.临床评分诊断中国儿童的PWS临床特征与国外不尽相同。制定PWS临床诊断评分标准时需考虑种族差异。考虑到我国此领域相关研究尚少，现阶段PWS临床评分标准，推荐仍以参考国际标准为宜。目前国际上通行的PWS临床评分标准主要根据Holm等于1993年提出、2012年Cassidy等修正后的标准：包括6条主要标准、11条次要标准和8条支持证据。年龄＜3岁总评分5分以上，主要诊断标准达4分即可诊断；年龄≥3岁总评分8分以上，主要诊断标准达5分即可诊断(表2)。2.分子遗传诊断PWS临床评分诊断标准受年龄、病程、种族等多因素影响，易致漏诊或延误诊断，确诊需依据分子遗传诊断。诊断方法包括染色体核型分析技术、荧光原位杂交(FISH)、微卫星连锁分析(short tandem repeat，STR)和甲基化分析等。甲基化特异性聚合酶链反应(MS-PCR)应用早而广泛，检测符合率≥99％，但无配套试剂、操作较为繁琐，且无法区分各种缺陷类型；但其价格低廉，对于该实验条件较成熟的单位可作为筛查手段。甲基化特异性多重连接探针扩增(MS-MLPA)通过设计好的多组特异性探针可同时检测染色体多个位点的基因缺失、重复突变，结果符合率≥99％，但无法区分UPD和印记中心甲基化异常，需结合STR分析明确诊断并分型。MS-MLPA检测费用相对较贵，但有标准化配套试剂。综合国际已有经验和国情，建议根据所在实验室已有条件和经验选择相应的分子诊断方法(图1)。四、鉴别诊断不同年龄段的PWS表现不一，需要按照就诊相应年龄鉴别诊断。1．婴儿期的肌张力低下需要与以下疾病进行鉴别：(1)新生儿败血症、中枢神经系统继发性异常如缺血缺氧性脑病；(2)各类神经肌肉疾病，如先天性强直性肌营养不良1型、脊肌萎缩症、先天性肌营养不良、糖原累积症2型等；(3)其他遗传综合征如Angleman综合征、脆性x染色体综合征等。2．儿童期出现肥胖和智力异常的鉴别诊断：(1)心理性疾病等所致继发性肥胖；(2)伴有以上类似症状组分的遗传综合征如Rett综合征、Albright遗传性骨病、Cohen综合征、Bardet-Biedl综合征、Alstrom综合征、Urban-Roger综合征、Camera综合征、Vasquez综合征等；(3)染色体缺失或重复类疾病如1p36、2q37．3、6q16.2、10q26、3p25.3-26.2、xq27.2-等。对于经MS-MLPA等甲基化分析未发现阳性结果的患儿，需结合染色体G显带核型分析及arrayCGH等分析结果，明确是否存在其他原因造成的PW样表型。五、治疗PWS的治疗应采用包括内分泌遗传代谢、康复理疗、心理、营养、新生儿、眼科、骨科、外科等在内的多学科参与的综合管理模式，根据不同年龄段患儿的表型特征，针对不同的内分泌代谢紊乱及相关问题进行有效干预。1.饮食行为与营养管理早期的饮食治疗和长期的营养监测可以改善预后。对于肌张力低下伴进食困难的婴幼儿期患儿，应尽力保证足够的热量摄人。对于吸吮无力者，可给予鼻饲管或特殊奶嘴喂养。对于年长儿，需严格管理食物，包括严格控制饮食规律，甚至将食物储存处上锁。制定三餐计划，在下一餐时间未到之前，不允许给孩子计划外的食物。尽早的饮食治疗和坚持长期的营养监测能改善预后。对饮食行为，至今尚无一种药物可以帮助控制食欲。曾有研究应用奥曲肽(生长抑素类似物)试图降低胃饥饿素水平，结果未能改变饮食行为。胃减容手术能否用于PWS尚存争议，有报道该手术后既不能改变患儿的饱腹感，也不能改善过度摄食行为，而且手术的并发症发生率较高。根据我国目前的国情，不推荐该手术用于常规治疗。仅限于个别临床综合技术能力强的中心，在常规保守干预疗法失效的情况下，为挽救患儿极重度肥胖可能产生的致死性危险，谨慎开展探索性手术治疗。2.性腺发育不良及青春期发育问题的处理PWS患儿同时存在下丘脑功能低下所致低促性腺激素性性腺功能低下和原发性性腺缺陷。多数出生时即表现有性腺功能减退，但部分患儿可能迟至青春发育年龄才被发现。男性隐睾发生率近100%，小睾丸76%，阴囊发育不全69%；女性阴唇及/或阴蒂发育不全76%，56%发生原发性闭经，44%有自发性月经初潮(大多于15岁后才出现)；14%有阴毛早现，3.6%发生性早熟。（1）隐睾和外生殖器发育不良的处理和人绒毛膜促性腺激素(hCG)的应用男性PWS性腺功能减退患儿在生后早期(＜6个月)经睾酮或hCG治疗可以改善阴茎大小，促进阴囊发育，并有可能协助睾丸下降到阴囊。2014年美国泌尿外科学会共识倾向推荐此类患者采用手术疗法。如果采用hCG治疗，总量不宜超过15000 IU。由于PWS患者的手术风险高于普通儿童，为避免手术本身以及全身麻醉呼吸并发症的风险，对于远端型隐睾，推荐可先试用hCG治疗。12月龄内患儿hCG每次250IU，1岁以上患儿hCG每次500IU，每周肌注2次，共6周，疗效不佳时仍应尽快考虑手术治疗。合适的手术时机为2岁以内，近端型隐睾以手术治疗为宜。（2）青春期性激素替代治疗PWS患者常需要性激素治疗以诱导、促进或维持青春发育。性激素替代治疗还对骨骼正常的发育、肌肉量的增加有积极意义，并具改善患者性生理正常化的作用。但也存在较大争议，男性患儿雄激素替代可能产生行为问题，女性患儿雌激素替代治疗可能产生月经相关的卫生问题。因此建议PWS患儿的性激素替代治疗需要与患者监护人充分讨论利弊，确定监护人意见后方可实施。（3）性早熟的处理：约有15%～30%的PWS患儿可发生肾上腺皮质功能早现，约4%的患儿可能出现真性性早熟。但由于此类患者的性发育往往为非持续性(可自发停滞)，故一般不建议采用GnRHa治疗。3.生长激素(GH)治疗（1）PWS开始应用基因重组人生长激素(rhGH)治疗的年龄：40%～100%PWS患儿因GH缺乏导致身材矮小。2000年美国FDA批准rhGH用于治疗PWS儿童矮小，而欧洲批准rhGH治疗PWS主要是用于改善瘦体重，而不论是否合并矮小。为此，按照美国标准PWS患儿需要达到矮小标准方可治疗，故初治年龄会偏大，而按照欧洲标准则需要早期治疗。但对于确切的起治年龄，至今为止国际上尚未有统一的指南，一般认为初治时间为婴幼儿早期、肥胖发生前(通常为2岁前)。研究发现，早期(生后3～6月龄)开始rhGH治疗还可以改善患儿精神运动发育。建议在不存在明显GH使用禁忌证的情况下，宜早于2岁开始rhGH治疗，以助肌肉组织发育、改善肌力，改善摄食能力并尽早纠正代谢紊乱情况。（2）rhGH治疗的推荐剂量：考虑到PWS患儿在儿童期开始即可能出现超重、肥胖，因此推荐采用体表面积计算rhGH用量。起始剂量为0.5mg/(m2·d)，并根据IGF-1水平(在同年龄同性别参考值的+1～+2标准差范围内)调节剂量，建议每3～6个月调整1次，逐渐增加至1.0mg/(m2·d)，每日总剂量不超过2.7mg。（3）rhGH治疗的持续时间和停药指征：rhGH治疗可一直持续至成年期，即使骨骺完全融合仍有改善体脂成分、脂代谢和认知功能的作用。推荐成年期的rhGH用量为0.1～0.2 mg/d，并使IGF-1水平维持在成年期同性别参考值的0～+2标准差范围内水平，以降低不良事件发生的概率。当存在感染和呼吸道梗阻症状时，建议暂停rhGH治疗。（4）rhGH治疗的禁忌证及相关问题：①禁忌证：严重肥胖、有未控制的糖尿病、未控制的严重阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)、活动性肿瘤和活动性精神病禁用rhGH。②需注意的相关问题：心功能：rhGH治疗会影响心肌数量及功能，建议在治疗开始前行超声心功能检查，在长期治疗的PWS患儿中，视情复查。胰岛素抵抗与糖尿病：rhGH治疗的PWS患儿胰岛素水平显著升高，因此在rhGH治疗的患儿中应监测糖脂代谢相关指标。脊柱侧凸：PWS患儿的脊柱侧凸发生率较高(10岁以前30％，10岁以后80％)。尽管已有的研究未发现rhGH治疗组与对照组在脊柱侧凸、进行性侧凸的发生率上有明显差异，脊柱侧凸也并非rhGH治疗的禁忌证，但考虑到潜在的风险，推荐在rhGH治疗之前、治疗后每6～12个月进行骨科脊柱全长x线正侧位摄片检查，对比治疗前后脊柱变化情况，确定是否需要矫形治疗。OSA：PWS儿童青少年OSA自然发生率为44%～100%，rhGH治疗可能增大舌体和腺体的体积，减小本来就狭小的气道，可能加重OSA，导致患者患上呼吸道感染时易发生猝死。对于轻中度患者扁桃体切除术后即可消失或缓解，对于PWS患者合并重度OSA，扁桃体切除术效果欠佳，因此学组建议临床实践中应注意rhGH治疗的风险和收益之间的平衡，密切、规律监测OSA症状。在出现中重度OSA情况下应暂停GH治疗，首先处理OSA再决定是否继续使用rhGH治疗。4.其他内分泌问题的处理约20%～30%的PWS婴儿合并甲状腺机能减退，建议左旋甲状腺素钠剂量为5～6ug/(kg·d)[＜1岁，剂量为8 ug/(kg·d)]，并根据游离甲状腺素和促甲状腺激素(TSH)水平调整药物剂量。PWS患儿可发生下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱(中枢性肾上腺皮质功能低下，CAI)，建议所有PWS婴幼儿在发生中重度应激事件中，都应该考虑氢化可的松替代治疗，剂量为30～70 mg/(m2·d)，分3次服用。六、遗传咨询PWS的再发风险与其分子遗传机制有关，绝大多数PWS家庭的再发风险低于1％，但部分情况下可高达50%(表3)。PWS患儿鲜有生育的报道，其子代患PWS的概率与先证者的遗传机制及性别有关。理论上女性缺失型患者的子代有50%发生Angelman综合征的风险，而男性缺失型患者的子代有50%发生PWS的风险。由于胎盘绒毛等组织的低甲基化状态，因此不推荐将其用于产前诊断；如确实存在产前诊断的需要，可以在孕16～20周通过羊水脱落细胞的DNA甲基化分析行产前诊断。七、随访不同年龄段PWS患儿的随访指标包括体格发育、营养状况、青春发育、神经精神状况等的评估，也包括血生化指标、骨龄、骨密度、脊柱x线片等的监测，应定期进行随访观察(表4)。资料来源：中华儿科杂志，2015年6月第53卷第6期419-24中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组《中华儿科杂志》编辑委员会中国Prader-Willi综合征诊治专家共识(2015)

1、儿童补充钙、铁、锌等营养元素，应以食补为主，辅以适当的药物。2、钙、锌同服吸收问题：钙、锌重量比小于20：1，钙不会影响锌的吸收，超过50：1可能会影响锌的吸收。临床治疗剂量的钙、锌比例不会超过50：1，故同时补充钙、锌常规剂量的比例是不会发生相互影响的。3、锌、铁同服吸收问题：当铁、锌比值为2：1或1：2之间时，两者之间的吸收没有拮抗作用。在临床中，若同时给予无机铁和锌元素的总量大于25mg，或者铁、锌比值超出2：1或1：2时，则会出现相互拮抗作用。因此，临床上补充铁、锌时，应注意上述总量和比例。如超过上述范围，应分开服用，或选择有机制剂以减少它们之间的相互影响。

生为啥苦口婆心劝你顺产？ 2016-07-23 医疗媒体领跑者 医学界 导读：不知从何时起，剖宫产成为一种常态。 作者：段涛 来源：“段涛大夫”微信号 女人怀孕生孩子是天经地义的事情，原本也比较简单，没那么复杂。不知从何时开始，怀孕生孩子这件事被搞得特别复杂，形成了一个庞大的产业群，即使是很小的一件事情也能成为一门单独的生意，例如所谓有引产功效的“玫瑰花苞茶和茉莉花苞茶”。 之所以会形成今天的状态，除了很多热心的婆婆妈妈参与以及商家的推动以外，也和一些医生主动或被动地参与有关，虽然很多的做法没有循证医学证据的支持，但是在大众媒体或自媒体的推波助澜下，俨然已经成为了主流，这让坚持科学做法的医生反而显得有些另类了。 怀孕生孩子的相关产业可以分为很多的板块，首先是备孕，然后是早孕的保胎，现在不仅仅有很多和保胎相关的化验检查，还有很多的保胎药物和周边产品，有些地方还有专门的保胎病房甚至保胎医院以及一系列的配套服务。当然还有很多的孕期营养产品，防辐射产品，胎儿监护产品，生孩子的系列配套产品，坐月子又是另外一个很大的产业，产后康复及形体恢复，接下来就是宝宝的系列产品了…… 让人很无奈的现实是，我看门诊时需要花很多的时间和精力来回答这些无聊的问题和伪科学问题，这其实也是我坚持写科普文章的其中一个主要的动力，与其一对一费劲地说，不如写下来让更多的人知道。 今天和大家聊聊其中的一个很重要的话题，也是我在门诊不厌其烦地和每一个孕妇都要唠叨的一件事情：剖宫产。 关于分娩方式问题，我在不同的文章中都提到过，建议大家可以去看一下我最近的一篇文章：“多数怀孕是生理状态，不是病！”，基本上可以代表我的观点：恋爱浪漫，结婚幸福，怀孕不是怀春，生孩子不是生病，开刀不是开玩笑。 医生为什么要苦口婆心地劝你自己生孩子？ 其实从医院的角度来讲，顺产越多，越不合算。 剖宫产半个小时就搞定，需要占用的医生和护士资源也比较少，效率也更高，医院来钱也更快。顺产一般平均要二十几个小时，为你保驾护航的医生护士远远超过剖宫产，大家都不能休息，一直陪伴着你，收费要远低于剖宫产。 有钱不赚，花那么久的时间和那么多的人力资源来陪着你，这不是傻吗？ 很多人自己生完了以后才体会到顺产的好处，才明白医生为什么要“连哄带骗”，甚至于半带威胁地“诱导”你顺产，这都是为了你好，明白不？ Bad for the greater good. 剖宫产术后注意事项 剖宫产手术和阴道分娩的最大区别是，剖宫产前面“爽气”后面“不爽气”，阴道分娩“前面不爽气”后面“爽气”。 多数情况下剖宫产是顺利的，一般半个小时就可以结束了，但是回到病房以后和回到家以后的恢复就没那么爽快了，有些做法可以帮助你在剖宫产术后恢复得快一些，麻烦少一些。 尽早开始母乳喂养：在手术室就可以开始早吸吮了，越是早吸吮越是容易提高母乳喂养的成功率，促进早下奶，手术时的麻醉药物不会对新生儿有不良影响。孩子对乳头不断地吸吮还可以帮助促进子宫的收缩和复旧。 早进食：一般建议剖宫产术后6小时就可以进食流质和食物了，早进食可以帮助肠道的蠕动和胃肠道功能的恢复，促进排气，不会有什么副作用。 早拔除导尿管：一般建议术后24小时拔除导尿管，早点拔除导尿管除了可以减少泌尿系统的感染以外，还可以让产妇有机会早点下床活动。 早下地活动：只要术后麻醉过了以后就可以开始翻身，然后逐渐下地活动了，这取决于你自己的身体状态，很多人当天就可以下地活动了。早点下地活动有两点好处，一是减少腹腔粘连的概率，二是减少下肢静脉血栓形成的概率。 剖宫产术后镇痛泵一般保留多久：一般保留1-2天，过了最容易疼痛的阶段就可以拔除了。 剖宫产相关的近期并发症 虽然现在的剖宫产已经很安全了，但是并发症的发生还是有一定概率的，尽管医生很尽力地去做所有的事情，有些并发症依然还是会发生，这也是我们主张如果没有医学指证的话，尽量争取自己分娩。 产后出血：剖宫产手术产后出血的量明显超过阴道分娩的出血量。 感染：是手术就有术后感染的可能性，虽然抗生素的普遍应用让感染的概率明显下降，但是依然还是会有少数的患者发生子宫切口的感染和腹部伤口的感染。 脏器损伤：手术多了，特别是复杂的手术多了，难免会出现一定概率的脏器损伤。 新生儿肺部疾病：经阴道分娩的孩子经过产道时胎儿肺里面的液体会被挤压出来，剖宫产分娩的孩子没有经过挤压，留在肺部的液体有时会导致“湿肺”，引起“新生儿呼吸窘迫综合征”。 剖宫产相关的远期并发症 剖宫产不仅仅有近期并发症，还有你没有想到过的远期并发症，特别是下次怀孕生孩子所面临的风险。 盆腔粘连：剖宫产时会有血液、羊水留在盆腔中，还会有子宫下段的切口，腹膜的炎性反应和异物反应会导致盆腔腹膜和盆腔组织之间的粘连，包括膀胱和肠子。 子宫内膜异位症：剖宫产手术时，会有子宫内膜碎片遗留种植于盆腹腔甚至是腹部切口，这些内膜组织会引起腹壁切口子宫内膜异位症，以及盆腔子宫内膜异位症。 再次妊娠时前置胎盘和胎盘植入：剖宫产后再次受孕时，如果胚胎种植于剖宫产的子宫瘢痕处，绒毛容易侵入肌层造成胎盘植入，这就是所谓的“凶险性前置胎盘”。“凶险性前置胎盘”分娩时的出血量很大，经常会导致子宫切除。 上次剖宫产史本次阴道分娩（VBAC）：有上次剖宫产史并不意味着这次一定要再次剖宫产，是可以尝试阴道分娩的（VBAC或TOLAC），符合阴道试产条件的孕妇可以成功阴道分娩的概率大约为80%-85%，在阴道试产过程当中，有大约1%的子宫破裂发生概率。 对孩子的远期影响：有研究发现，剖宫产分娩的孩子患哮喘的概率会上升，未来发生感觉统合失调综合征的风险也会上升。 剖宫产Q&A 早洗澡会影响伤口愈合吗？ 剖宫产以后，只要可以下地走动，就可以考虑洗澡了。要事先在伤口覆盖防水的透明胶布，然后就可以放心地去洗澡了，不用担心伤口愈合不好。 剖宫产术后为什么会出现刀口附近感觉迟钝或是没有了感觉？ 我们腹部的血管和神经纤维的走向多数是纵向的，做了腹部横切口的剖宫产以后，切口部位的神经纤维基本上是被横断的，所以切口附近的皮肤会变得感觉迟钝甚至失去感觉，随着时间的推移，神经纤维会再生，慢慢会恢复感觉的，少数人是再也没有感觉了。 剖宫产后多久可以恢复锻炼？ 术后一个月可以开始慢慢恢复一定量的活动，例如慢走；2个月以后可以恢复中等程度的运动，例如快步走；3个月以后可以恢复到孕前的所有运动方式和强度。 剖宫产后多久可以再次怀孕？ 如果是剖宫产后9个月以上怀孕，是符合VBAC条件的，具体理由点击左下角的“阅读原文”查看。 但是，我们还是鼓励在一次活产以后（不管是顺产还是剖宫产），最好是2年以后再怀孕，因为这时再去怀孕的话，母亲和围产儿的风险最低，具体理由参见我的文章“专家告诉你，隔多久生第二个孩子？” 各位准妈妈，这篇文章是我写给你们的剖宫产术前谈话，拿去，不谢。

分娩方式的选择 一、方式回顾 1.自然分娩 2.?剖宫产 自然分娩：正常分娩是指胎儿通过阴道娩出的过程。它是一种自然的生理过程。 （一）自然分娩的好处——对于新生儿 1 .自然分娩出生的胎儿由于胎头受压，头部出现充血，导致二氧化碳分压升高，呼吸中枢反射亢进，有利于建立正常呼吸。 2.自然产儿脐血中许多抗体高于剖宫产儿，其发生感染的机会要比剖宫产儿低。 3.由于产道挤压，顺产的孩子其气道液体的1/3-2/3被挤出，为出生后气体顺利进入气道，减少气道阻力作充分准备。剖宫产时就缺乏这种过程，气道内液体潴留可导致窒息、缺氧。剖宫产儿湿肺的发生率8％，阴道分娩儿湿肺的发生率1％。 4.有专家认为，阴道分娩的过程，胎儿受到宫缩，身体、胸腹、胎头有节奏地被挤压，这种刺激信息被外周神经传递到中枢神经，形成有效的组合和反馈处理，对日后小孩皮肤感官系统的形成很有帮助。剖宫产属于一种干扰性分娩，胎儿是被动的在短时间被娩出，未曾适应这些必要的刺激考验，有的日后可能表现为多种感觉统和失调。 （二）自然分娩的好处——对于产妇 1.对于产妇来说，正常分娩的产妇，身体恢复快，产后出血少，免受麻醉和手术的风险。 2.无手术后的并发症和后遗症。 3.经过阴道分娩后宫口得到扩张有利于产妇产后恶露的排泄引流，产后子宫复旧良好（恢复得快） ? 二、决定作何种分娩的几大因素 1、主观判断 2、心理恐惧 3、错位思维及误区 4、胎儿因素 ①胎儿大小：胎儿大小是决定分娩难易的重要因素。胎儿过大致胎头径线过大时，尽管骨盆大小正常，也可因相对性骨盆狭窄造成难产，胎头是胎体最大的部分，也是胎儿通过产道最困难的部分。 ②胎位：产道为一纵行管道，纵产式时，胎体纵轴和骨盆轴相一致，容易通过产道。头先露时，胎头先经过产道，经颅骨重叠，使胎头变形，周径变小，有利于胎头娩出，臀先露时，胎臀较胎头周径小且软，软产道扩张不充分，胎头娩出困难。肩先露时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，胎儿无法通过产道，对母儿威胁极大。如胎位不正，正常胎儿娩出时以枕前位娩出（孩低头），如出现枕横位或是枕后位（孩脸朝一面或是仰面朝天），有可能导致在试产过程中宫口不再继续开大，胎头不再继续下降，出现产程的延长或停滞。 ③胎儿畸形：胎儿某一部分发育异常，如脑积水、连体儿等，易使胎头或胎体过大，通过产道发生困难。 5、精神心理因素 尽管分娩是正常的生理过程，但对于产妇而言是持久而强烈的应激过程，很多初产妇从各个渠道了解的有关分娩时的负面诉说，害怕分娩疼痛和分娩安全性的不确定，致使临产后情绪紧张，常常处于焦虑、不安、恐惧的心理状态，导致机体产生一系列的变化影响分娩过程。 ? 三、什么样的情况具备阴道试产的条件？ 1.产妇身体条件比较好，没有合并一些严重的内外科疾病（高血压、心脏病、严重的肝肾肺部等疾病） 2.产妇的身高体重及骨盆大小适宜（如果产妇身材矮小骨盆狭窄不适合阴道分娩，如果产妇过于肥胖，使软产道相对狭窄，不利于阴道分娩） 3.在胎儿情况良好前提下，根据测量产妇宫高、腹围的情况，结合彩超提示的胎儿双顶径、股骨长、头围、腹围情况估计胎儿的体重，结合骨盆的宽窄，评估是否适合阴道分娩。 4.如果胎儿相对产妇来说偏大，在分娩过程中发生肩难产的几率就要增加，它有可能导致锁骨骨折、臂丛神经损伤、胸锁乳突肌拉伤，严重者胎儿宫内窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、新生儿死亡。 5.再有就是胎位因素，胎位在阴道分娩过程中是在随时变化的，在临产前我们只能通过判断先露部的高低来判断胎头入盆的程度。 6.如胎头较低，提示胎头入盆较好，对阴道分娩有利；如胎头高浮，有可能是没进入产程的原因，但也有可能是由于胎头与骨盆不太相称，导致胎头高浮，这就不适合阴道分娩。 7.宫颈条件（宫颈由非孕期的25px逐渐伸展，如宫颈管消失，宫颈质地软，宫口有一定程度的扩张适合阴道分娩，反之，宫颈管长，质硬，宫口未开就不利于阴道分娩），但目前这是可以通过药物来改善。目前常用为普贝生（欣普贝生），它就是一种宫颈软化剂，放置于阴道后穹窿处起可到软化宫颈的作用。 8.产妇自身的意愿。即如果产妇要求阴道分娩愿望强烈，而且有较大的决心、信心及恒心，这是非常重要的。 ? 四、哪些情况可终止阴道试产？ 1.试产过程中胎头不再继续下降，出现产程的延长或停滞，在这种情况下要改剖宫产结束妊娠。 2. 羊水的性状，正常羊水为无色半透明状，如羊水变黄或变绿，此为胎儿宫内缺氧的表现，胎儿在宫内缺氧刺激迷走神经兴奋，胎儿排胎便，把羊水染成黄绿色。如胎心仍在正常范围内或轻度异常，估计短时间内能经阴道分娩，可以继续试产，反之，就要立即剖宫产结束妊娠。 3.有时在宫口开全后，胎头位置较低，但此时出现宫缩乏力而且胎心不好需尽快结束妊娠，有可能需要产钳助产，产钳助产就有可能导致一些产伤。 ? 五、剖宫产 剖宫产术是指经腹壁切开子宫取出成活胎儿及其附属物的手术。 （一）剖宫产的指征： 1.头盆不称：产妇身材矮小，重度骨盆狭窄（均小骨盆）；骨盆大小适宜，但胎儿相对过大，过期妊娠胎头大、颅骨硬、可塑性差； ? 2.软产道梗阻：软产道 畸形，软产道手术史，宫颈因素（瘢痕、水肿、宫颈痉挛性狭窄环经处理不能纠正者）外阴因素（严重外阴水肿、严重的外阴及阴道静脉曲张），软产道肿瘤，前次剖宫产史； 3.胎位异常：横位，臀位； 4.胎儿宫内窘迫； 5.妊娠并发症：子痫前期，胎盘早剥，中央性前置胎盘，部分性前置胎盘出血多，短时间内不能经阴道分娩，胎盘边缘血管破裂，胎盘血管前置； 6.脐带因素：脐带脱垂，脐带过短，脐带缠绕导致相对过短，妨碍胎先露部下降或出现胎儿宫内窘迫； 7.早产儿及低体重儿、多胎妊娠放宽剖宫产指征； 8.不良孕产史（多次难产死产史，珍贵儿） 9.妊娠合并严重内外科疾患：妊娠合并心脏病，严重肝肾肺脑的疾病等。 10.比较常见的社会因素：患者及家属强烈要求，拒绝阴道试产。 ? （二）剖宫产的时机： 1.妊娠晚期接近预产期时，有时胎盘功能老化，羊水进行性减少，宫内环境不适合胎儿生存，随时有可能出现胎儿宫内缺氧；尤其是同时存在脐带缠绕的产妇，脐带随时有可能受压导致胎儿宫内窘迫、胎死宫内。因此，一般我们建议患者在39周左右结束妊娠。 2.对于其它有妊娠合并症的患者，在继续妊娠对母儿不利的情况下，在积极治疗合并症的同时，尽量选择有利于母体情况、胎儿存活可能性的时间施术。 ?

头位难产顾名思义是指以头为先露的难产。头位难产是异常分娩中常见的也是最难诊断的。头位难产占分娩总数的23.98%,占难产总数的81.63%。除明显的骨盆狭窄外，头位难产很难在产前明确诊断，绝大多数头位难产都需要经历一段产程后才逐渐表现出来。早期识别头位难产的征象并做出正确处理,可以改善分娩结局。一、头位难产的原因头位难产的形成原因错综复杂，非单一因素引起,影响分娩的因素主要有产力、产道、胎儿及精神心理因素，分娩过程中这些因素相互协调、相互适应,胎儿才能顺利娩出。头盆不称是头位难产的一个常用术语，指的是胎先露部分隔壁骨盆大小不相称，从而阻碍宫颈的扩张和胎头下降，造成难产，头盆不称又分为绝对的和相对的头盆不称，绝对头盆不称少见，一般在临产前可以做出判断，相对头盆不称通常是由于产力不足或骨盆异常导致胎头位置异常如持续性枕后位、持续性枕横位、前不倾、高直位、额位和顔面位等，常常伴随产程异常。1995年美国妇产科学会（ACOG）曾提议把产程异常炃产程进展缓慢或停滞。产程进展缓慢是指宫颈扩张速率或胎头下降速率缓慢（初产妇宫颈扩张应为1.2cm/h，经产妇1.5cm/h；初产妇先露下降应为1cm/h；经产妇为2cm/h）.1产力因素 分娩期由于子宫收缩使胎儿逐渐向下通过产道娩出,子宫收缩的强度和频率,可以提供预测难产的信息。产力异常可以是原发的,也可以是由于产道和胎儿因素异常,使胎儿通过产道困难而导致的继发性宫缩乏力。产力异常包括:子宫收缩乏力(协调性即低张性和不协调性即高张性)和子宫收缩过强(协调性即急产和不协调性即强直性或痉挛性宫缩)。2 产道因素⑴ 骨产道异常 包括骨盆狭窄(扁平骨盆、佝偻病性骨盆、猿型骨盆、漏斗型骨盆、均小骨盆)、畸形骨盆、骨盆倾斜度过大。⑵ 软产道异常 包括阴道横隔及纵隔、阴道肿物、阴道瘢痕、子宫颈肌瘤、子宫颈坚硬、位于盆腔的卵巢肿瘤或子宫肌瘤等。3 胎儿因素⑴ 胎儿发育异常 包括巨大儿、胎儿畸形(脑积水、无脑儿、脑脊膜膨出、联体双胎)等。⑵胎头位置异常 胎头位置异常多伴有头盆不称,因头盆不称阻碍胎头旋转至枕前位,最常见的是持续性枕横位和持续性枕后位,其他还有胎头高直位、枕横位中的前不均倾、面位及额位。4心理因素 分娩对产妇来说是一个巨大的应激事件,而焦虑和抑郁是心理应激最常见的反应。适当的焦虑伴随交感神经系统的适度激活,可提高个体适应环境的能力;而过度焦虑则不利于适应环境,可导致体内一系列的神经内分泌变化,如去甲肾上腺素分泌减少,使宫缩减弱,而对疼痛的敏感性增加。强烈的宫缩痛又加重产妇的焦虑、紧张,如此形成恶性循环,使助产率和产后出血率增加。二 、头位难产的临床表现1 胎膜早破 可能是头位难产的信号,是头盆不称或因胎头位置异常使胎头不能适应骨盆入口平面而使胎头入盆受阻,胎头与骨盆入口之间存在较大空隙,致使羊水由此进入前羊水囊,当宫缩时胎膜不能承受压力而破裂[2-3]。据统计有近半数难产产妇出现胎膜早破。2 产程图异常 头位难产形成过程中临床上最初表现的就是产程延长。⑴潜伏期延长 常常是原发性宫缩乏力的后果,或提示有头盆不称或胎头位置异常。⑵ 活跃期延长或停滞 宫口扩张4~5cm时出现停滞常常为胎头在骨盆入口平面受阻,提示头盆不称或严重胎位异常如高直后位、前不均倾位、额先露等;宫口扩张6~8cm时出现停滞,特别是伴有胎先露下降延缓或停滞,应注意有无中骨盆狭窄或合并轻微的胎头位置异常如持续性枕后位及枕横位。⑶ 第二产程延长或停滞 胎头位置异常、产妇衰竭、继发性宫缩乏力或因产妇不会向下屏气,都会导致第二产程异常。第二产程分为下降期和盆底期,下降期异常需考虑有头盆不称的可能,如胎头已到盆底,一般均可阴道分娩,盆底期延长阻力多来自会阴部及盆底组织。⑷ 胎头下降延缓或胎头下降停滞 出现在第一产程末或第二产程中,是头位难产的晚期临床表现。3子宫收缩乏力 可有原发性和继发性宫缩乏力。精神心理因素、严重头盆不称或胎头位置异常等可出现原发性宫缩乏力,胎头受阻于骨盆入口平面,有时很难与假临产鉴别。由于头盆不称和胎头位置异常等使产程进展过程中阻力增加,多表现为继发性宫缩乏力,胎头受阻于中骨盆或出口平面。4胎头未衔接或延迟衔接 临产后胎头高浮,宫口扩张5cm以上胎头才衔接或仍未衔接为衔接异常,提示骨盆入口平面有严重的头盆不称或胎头位置异常。5 胎头位置异常 胎头位置异常是导致头位难产的首要原因,有胎方位衔接异常如高直位,内旋转受阻如持续性枕后位及枕横位,胎头姿势异常如胎头仰伸呈前顶先露、额先露及面先露,胎头侧屈呈前不均倾等。胎头位置异常可因下降过程中胎头径线增大而使胎头下降受阻,宫颈扩张延缓、停滞,继发性宫缩乏力。6过早屏气、宫颈阴道水肿及排尿困难 枕后位时由于枕部较早的压迫直肠,在第一产程中就可出现产妇不自主的屏气。头盆不称,胎头长时间压迫宫颈出现弥漫性水肿。前不均倾位由于前顶骨先嵌入骨盆,压迫阴道前壁及尿道,出现阴道前壁、宫颈前唇水肿和排尿困难。7产妇的表现 产程过长使产妇体力衰竭,常会出现烦躁不安,有时伴有严重失水,表现为口干、唇裂、皮肤失去弹性、甚至体温升高。严重者可出现电解质紊乱和酸碱平衡失调。查体可发现肠胀气、尿潴留甚至出现血尿,腹部出现病理性缩复环、子宫下段拉长、宫底升高等体征,甚至出现子宫破裂。产程超过20h以上时这些症状更明显,应尽早结束分娩。8胎儿的表现 胎儿窘迫、严重胎头水肿(产瘤)或血肿、明显颅骨重叠或变形。⑴胎儿颅骨重叠 此现象的出现说明试产时间已较长,重度颅骨重叠表明有头盆不称。其严重程度判断如下:变形(-)指颅骨正常,骨缝分开;变形(+)指骨缝紧贴,但无重叠;变形(++)指骨缝重叠<0< span="">·5cm,手指压之可复位;变形(+++)指骨缝重叠>1cm,指压不复位。⑵胎头水肿 也是头盆不称时胎头下降缓慢或停滞致使胎头软组织长时间受产道挤压引起血液循环障碍而出现的水肿。胎头颅骨过度重叠与严重胎头水肿同时存在时,易误诊为胎头位置已很低。三、 头位难产的处理1 试产 无明显头盆不称时,原则上应给予产妇充分试产的机会。以下情况的出现常预示着有可能发生头位难产,应及时处理。⑴ 潜伏期延长 潜伏期超过16h,常因精神紧张,过度疲劳,宫缩无力所致,少数患者因胎头位置异常所引起。不能等已诊断延长再处理,当出现延长倾向时(6~8h)即应处理,处理步骤如下。①先予镇静剂休息。如哌替啶100mg肌肉注射,休息4h(大多数产妇都可入睡4h,尽量不要打扰),纠正不协调性子宫收缩。②休息后如宫缩协调,产程进展,很快进入活跃期可观察进展情况。③休息后无进展则应作阴道检查,如无头盆不称,宫口已开大2cm以上,可行人工破膜,如羊水少且有Ⅲ度污染者,可诊断胎儿宫内窘迫(胎粪型),放宽剖宫产指征。如羊水清,量不少,则可观察宫缩情况。④破水后观察半小时宫缩仍不强,则可用催产素静点(浓度为5U/L,从8滴/min开始)加强宫缩,专人守候,严密监测产程及胎儿情况。⑤如静点催产素4~6h产程仍无进展则可剖宫产。⑵ 活跃期宫颈扩张延缓或停滞 活跃期平均宫口开大<1cm/h或持续2h以上无进展均表示产程进展异常,主要与骨盆狭窄、头盆不称、继发宫缩乏力有关,应及时寻找原因并积极处理。处理步骤如下。①产程过长产妇疲劳,先予镇静剂休息,安定10mg静推(慢推)或肌肉注射,休息2h,同时有加速宫口扩张作用。②阴道检查: 2h后仍产程进展缓慢,行阴道检查了解宫颈扩张情况,有无头盆不称,宫口开大6cm前多因骨盆入口异常所致,宫口开大6cm以后常因中骨盆狭窄所致。如有明显头盆不称如高直后位、前不均倾位、额位及颏后位则可行剖宫产。③如无头盆不称则行人工破膜,无胎儿窘迫则观察宫缩及宫口情况,如宫口开大速度≥2cm /h,则大多数可阴道分娩。④宫颈水肿者,可阿托品0·5mg+0·5%普鲁卡因(无过敏者)10mL宫颈封闭。⑤破膜后观察半小时,宫缩仍不强则可静点催产素加强官缩,如2~4h内宫口无进展或扩张速度仍<1cm/h,存在相对头盆不称,可剖宫产分娩。⑶ 胎头下降延缓或停滞 如在活跃晚期胎头下降速度<1cm/h为下降延缓,如1h不下降为停滞。大多为骨盆中下段有阻力所致。应做阴道检查,了解中骨盆平面或出口平面的情况、胎方位、胎头位置高低、胎头水肿或颅骨重叠情况,判断有无明显头盆不称。①骨缝明显重叠,产瘤大时,可产生先露入盆的假象,必须结合腹部检查胎头在耻骨联合水平上的剩余部分,才能判断胎头最大横径是否真正入盆。胎先露下降情况判断:通过腹部的四步触诊检查了解胎位、胎先露下降及枕位。WHO推荐五分法了解先露高低,即了解胎肩与耻骨联合上缘的距离:如两者之间为五横指以上表明胎头浮动,三横指为胎头衔接,大约刚达坐骨棘水平,如仅一横指或胎肩已抵耻骨联合上缘,则胎头最低点已达S+3以下。根据枕部及额部高低,了解胎头屈曲情况,如枕部高于额部为仰伸,枕部低于额部为屈曲良好。枕横位前不均倾时,耻联上触及颅顶,随产程进展渐摸不到,常误以为入盆,阴道检查却发现未入盆,盆腔后半部空虚,矢状缝偏后,且逐渐加重,应警惕。腹部检查有疑问时应进行阴道检查。②如胎膜已破而先露与宫口不能紧贴,并伴有宫颈水肿变厚,表示产程停滞多由于枕位异常所致。如有严重胎头位置异常,如高直后位、前不均倾位、额位、颏后位,则以剖宫产结束分娩。③如无头盆不称则人工破膜后静点催产素加强宫缩,如先露最大径线达坐骨棘水平则有可能阴道分娩。④如先露仍居坐骨棘以上,有轻度枕位异常时可手转儿头为枕前位,胎头下降至S≥+3水平,则可等待阴道分娩或行产钳或胎头吸引器助产术,如回转失败或胎头位置在S=+2水平以上,则应及时剖宫产。（4） 胎头位置异常 头位难产中头盆不称是客观存在无法改变的,但胎头位置异常亦是构成难产的主要因素,而这种由于胎头俯屈不良致使胎头通过骨盆的径线增加引起的广义头盆不称是有可变性的。因此,纠正胎头位置异常应是预防头位难产的最主要措施。①手转胎头。徒手旋转胎头,应在宫口开大7~8cm以上且胎膜已破时。术前应先将胎头略向上推,但上推的高度应不高于0位。将5指并拢成锥状伸入阴道,如为左枕横位,右手5指指端握住胎头逆时针方向旋转至枕前位,胎头转正后术者手暂不放松,等下一阵宫缩来后握胎头之手感到胎头在下降并不再回转时再慢慢松手[5]。操作时助手从腹部配合向右推胎儿背部。②体位协助旋转胎位。在孕晚期或分娩早期,如发现胎头位置异常如枕横位或枕后位,可以利用母体姿势改变来纠正。基于地心引力及重心重力的原理,在产程中嘱产妇采取侧卧位,使胎儿背部重心在宫缩及羊水浮力共同作用下向产妇腹前方向移动,带动胎头枕部向前旋转至枕前位。当枕横位时应让产妇向对侧卧位,即左枕横位时向右侧卧位;枕后位时应让产妇向同侧卧位,即左枕后位时向左侧卧位,以期胎儿以最短的路径旋转至枕前位。（5）第二产程延长 如骨盆中下段阻力大,先露双顶径在坐骨棘水平或以上,儿头变形重,骨盆入口处仍可触及胎头大囱,应剖宫产。如无明显头盆不称胎头颅骨最低点达S+2以下则可阴道助产。2 剖宫产（1）选择性剖宫产 头位难产在临产前即已决定选择性剖宫产者为数极少,只限于以下几种情况。①明显畸形骨盆、歪斜骨盆。②绝对性狭窄骨盆或胎儿巨大,存在明显头盆不称。③胎儿特殊畸形:如联体双胎、双头畸形,即使毁胎也难经阴道分娩。（2） 临产过程中应考虑剖宫产者①严重胎头位置异常:如高直后位、前不均倾位、额位及骸后位,常在宫口开大3~5cm时阴道检查证实。②临产后产程异常,子宫收缩乏力,经积极处理后仍无进展。③宫口始终未开全者。④胎头始终未衔接者。四、近年国外对产程的研究进展产程的处理与剖宫产率明显相关，难产是剖宫产的常见手术指征之一，占初次剖宫产的1/3左右。目前国内对产程的处理依据是1995年Friedman制定的产程曲线图，初产妇潜伏期为8.6小时，上限为20.6小时，活跃期为4.9小时，上限为11.7小时，潜伏期与活跃期的分界线是宫口扩张3～4cm之间50年来一直延用至今。活跃期是指宫口扩张3cm以上至宫口开全，分为加速期、最大加速期和减速期。正常情况下活跃期进展约4小时，是大时限8小时。而这些年来初产妇的平均分娩年龄不断增大、孕前体重指数和孕期体重增长也在增加，上术因素均会对产程的进展以及恰当的处理存在一定的影响。国外产程研究的变化 国外大样本的研究表明初产妇和经产妇，宫口开大6cm之前，进展相似。初产妇宫口开大6cm之前，进展较慢者仍能阴道分娩，且妊娠结局正常。宫口开大6cm之后，经产妇比初产妇进展快，经产妇的活跃期从宫口扩张5cm开始，初产妇的活跃期在5.5cm以后，经产妇的潜伏期与活跃期之前的区别较初产妇明显，其进入活跃期曲线更陡峭，初产妇无明显活跃期分界线。

一、服药方法:将药瓶倾斜，将液滴滴于舌下，含1-3分钟后吞咽，每日1次，每日固定时间用药，最好早饭前给药。如一次用药滴数过多(比如10滴)可分多次在同一时间段内先后服用(比如先含5滴，吞咽后再含5滴)。 使用剂量，递增期与维持期： 儿童(4-14周岁)：递增期用畅迪1-3号，4号维持。儿童前三周分别使用1，2，3号。 第一周使用1号，7天的量分别是1，2，3，4，6，8，10滴。 第二周用2号，第三周用3号，用量同第一周。从第四周开始进入维持期，使用4号，每日一次，每次3滴。 青少年及成人(≥14周岁)：递增期用畅迪1-4号，5号维持。 二、注意事项目前推荐疗程为3~5年。疗程越长，疗效越巩固。 主要注意事项:1、目前国内的标准化脱敏治疗全品都是针对尘螨过敏的，因此必须先进行过敏原检查，确诊之后才可脱敏； 2、急性哮喘发作期，肺功能检测不合者(FEV 1＜70%预计值)不能进行脱敏治疗；3、服用含有β受体阻滞剂或ACE抑制剂成分的药物时，需更换药物之后才可脱敏； 4、脱敏过程中出现感冒发烧等超过38.5度时需要暂停脱敏； 5、患有严重的精神紊乱的患者不适宜进行脱敏治疗； 6、儿童接种疫苗前后建议各停止脱敏3-5天时间； 7、停药再服药①停药时间小于4周：按停药前剂量继续用药，如重新用药过程中出现不耐受反应，1、2、3号退三级使用，耐受后再继续递增；4、5号出现不耐受反应退到1滴，耐受后再递增。②停药时间大于4周：一般建议从1号1滴重新开始。

如果孩子得了“发声性抽动症”，一般需要综合治疗： 一、一般护理1.患儿的居住环境要安静，减少噪音。 2. 避免感冒和劳累，合理安排作息时间，适当参加一些文体活动，增强身体抵抗力。 3.避免多看电视，特别是一些恐怖、刺激性的节目；避免玩电子游戏。 4.饮食要规律，不要暴饮暴食、挑食、偏食；适宜多吃的食物，蔬菜尤其是绿叶蔬菜、动物脑子及骨髓、鱼、牛奶、粗粮、核桃、莲子、百合、新鲜水果等；不宜多吃的食物包括含防腐剂、添加剂、调味剂的食品，煎炸、烧烤、油腻食品及滋补品、饮料等；不吃、不喝容易使大脑兴奋的东西如巧克力、茶、咖啡等。 二、行为疗法1.包括正性强化法，消极训练法，集结联系法，自我监督法，放松训练和习惯逆转训练，可以咨询心理医师进行专业指导。 2.学会放松训练，适当运动散步等，避免激烈对抗运动，家长记记，观察并记录诱发及加重因素。 3.对于重度发声、清喉咙的行为治疗中，可以采取“习惯反向训练”对抗“前兆冲动”。清喉咙是最常见的“前兆冲动”，就是喉咙痒或觉得喉咙有异物，小朋友非得用力清一下喉咙，用力咳一声他才会觉得比较舒服。这时候看采取“对抗反应训练”，经吸入空气接着缓慢地经鼻排出空气。于吸入空气时，孩子的腹腔会变大，但其肩膀应保持平稳。于吐气时孩子的腹腔会收缩，但其肩膀也应保持平稳恒定。 三、药物治疗1.首选药物：可选用可乐定、硫必利、舒必利、阿立Z哌唑等，从最低剂量起始，逐渐缓慢加量至目标量； 2.强化治疗：病情基本控制后，需继续治疗剂量至少1-3个月，予以强化治疗 维持治疗：强化治疗阶段后病情控制良好，仍需维持治疗6-12个月，维持剂量一般为治疗剂量的1/2-2/3。强化治疗和维持治疗的目的在于巩固疗效和减少复发。 3.停药：经过维持治疗阶段后，若病情完全控制，可考虑逐渐减量，减量期至少1-3个月。若症状再发或加重，则恢复用药或加大剂量。 4.联合用药：当使用单一药物仅能使部分症状改善，或有共患病时，可考虑联合 用药；难治性抽动症也需要联合用药。 四、推荐药物治疗主要成分：可乐定 1.适应症：适用于Tourette综合征(发声与多种运动联合抽动障碍) 用量用法：外用。可乐定透皮贴片，揭去保护层，贴于清洗干净的上胸部无毛完好皮肤上，夏季也可贴于耳后乳突处或上臂外侧，用手轻轻按紧，特别注意应将边缘按牢。每7天在新的皮肤更换1次。 2.用法： 贴敷部位：背部肩胛骨下(首选)、上胸部、耳后乳突或上臂外侧等无毛完好皮肤处。更换新贴片即更换新的贴用部位，以利于皮肤呼吸，从而降低药物对皮肤的刺激性。 3.使用步骤： (1)用清水洗净敷贴部位。 (2)取出本品，揭去保护层，敷贴于已洗净、干燥的贴用部位。并用于轻压以确保贴片粘附牢固。 (3)每7日更换1次。进餐与否不影响本品的贴用。 (4)换下旧贴片时，将粘贴片对折弃于儿童、动物触及不到的地方，以防止人畜误食。 4.用量：青少年患者用药应从1.0mg/片/天的小剂量开始，按体重逐渐增加给药剂量，最大剂量不得超过2.0mg/片*3片。20公斤

频频清嗓子，很多家长一般认为是“咳嗽”或“坏习惯”，重视程度不够，往往会延误治疗。 清嗓与咳嗽一样，都是呼吸系统的一种保护性反射活动，其目的是试图清除咽喉部感觉到的分泌物或缓解局部的不适感。清嗓常伴有咽部的其他一些症状，如慢性的咽喉痛、咽部烧灼感、异物感、咽部过多的黏液感(喉中痰鸣音)，及声音的改变，如声音嘶哑，严重者可有呼吸困难。 清嗓和咳嗽都是呼吸系统的常见症状，但清嗓通常并不引起人们的重视。一项关于112名慢性咳嗽患者的调查显示：73名(63%)患者伴有清嗓症状。而另一项关于60例以频频清嗓为主诉的儿童病因分析显示：上气道咳嗽综合征，UACS占(26.7%)；口腔部慢性炎症占(41.7%)；咽喉部良性肿瘤或囊肿(8.3%)；胃食管反流(10.0%)；其他（0.1%）。 由于引起“清嗓子”疾病很多，需要专业医师进行鉴别。尽管清嗓不是严重的症状，但因病因复杂，诊断困难，涉及耳鼻喉、呼吸及消化多个学科，频繁清嗓、咳嗽令患儿和家长焦虑、不断求医。而在儿科门诊会经常遇到，常见原因： 1.慢性咽炎，慢性咽炎是比较常见的原因，除清嗓外，可伴有咽部各种不适感，如微痛、微痒、干燥感、灼热感、烟熏感、异物感、痰粘着感或梗阻感等，时轻时重。常作“吭、喀”声，需将分泌物排出，重者可发生刺激性咳嗽，或咳出少许黏液，容易恶心作呕；常因受凉、感冒、疲劳、多言等原因致症状加重，咽后壁慢性充血，呈暗红色，毛细血管扩张，淋巴滤泡增生，有时在滤泡上可见小白点。咽后壁常附着黏(脓)性分泌物。 2.鼻后滴漏综合征，是由上呼吸道结构中的鼻、鼻窦、腺样体、扁桃体等部位的疾病引发的以慢性咳嗽为主要表现的临床症候群。常以清嗓子样咳嗽为主要表现，伴或不伴咳痰，以清晨或体位改变时明显，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、有咽后壁黏液附着感。 3.咽喉反流，胃酸可以刺激远端食管引起迷走神经反射使支气管收缩，使患儿反复清嗓、咳嗽使咽喉部黏膜损伤，咽喉反流还可能通过影响儿童喉软骨发育，诱发中耳炎、皇炎而导致上气道咳嗽综合征加重儿童慢性咳嗽。儿童咽喉反流的临床表现轻重不一，与年龄密切相关，无特异性。学龄期患儿及青春期患儿咽喉反流主要表现类似成年患者，包括慢性咳嗽、清嗓、声音嘶哑、咽异感症、哮喘、反复上呼吸道感染等。临床上遇到疑似病例，可行24h食管pH监测或24h咽喉pH监测。 4.支气管哮喘，儿童哮喘伴有过敏性鼻炎或慢性鼻窦炎时除有咳嗽、喘息症状外可伴有清嗓症状。值得注意的是有文献报道，清嗓可能作为唯一的症状预示儿童咳嗽可能存在哮喘的可能。吸入糖皮质激素是哮喘治疗的主要手段，但发现部分患者吸入糖皮质激素后可出现咽喉部症状，最常见的是声音嘶哑，其次就是清嗓。 5.发声性抽动症，发声性抽动实际上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩，通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。到儿科呼吸科就诊的患儿多表现为频频清嗓、干咳、吭声、咕声、嗤鼻声，此外还伴有眨眼、点头、咧嘴、耸肩等症状，上述症状在情绪紧张时加剧，精神集中时减少，多种多样的心理社会应激因素可触发或加剧此症状。这些应激因素包括：学校恐惧症，对成绩的认知性压力，以及身体上遭受虐待。 6.心理因素，心因性清嗓学龄期及青春期儿童多见，日间明显，频频清嗓或伴有咳嗽，表现夸张，可呈雁鸣样高调的咳嗽，此症状在情绪紧张时加剧，精神集中时减少，睡眠时消失，常伴有焦虑症状。儿童心理因素所致清嗓咳嗽必须在排除其他器质性疾病如多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后清嗓咳嗽得到改善才能诊断。 以上科普文章供大家参考学习，下一期科普将重点聊聊“发声性抽动症”的综合治疗，再次感谢大家的关注！

脱敏治疗前，若有下列情况及时反馈给医生，随时进行剂量调整! 1、过去1周内有呼吸道感染或其他严重疾病； 2、过去3天由于暴露于过敏原而使过敏症状明显加重； 3、治疗前3~4天哮喘或皮疹，荨麻疹恶化； 4、PEF下降低于最佳值的80%； 5、剧烈运动、熬夜、桑拿、饮酒、喝咖啡等影响应激行为； 6、近期预防接种情况：在过去2周内，接受过其他疫苗治疗(如抗病毒或抗细菌疫苗)。 脱敏治疗后，应注意以下几种情况： 1、脱敏治疗后需要留院观察30分钟，高危患者甚至需要观察更长时间； 2、脱敏治疗24小时内不能剧烈运动； 3、脱敏治疗24小时不能长时间洗热水澡 4、脱敏治疗24小时不能熬夜、桑拿、饮酒、喝咖啡等； 5、脱敏治疗后若出现迟发反应请及时就医； 6、脱敏治疗后至少1周后方可接种其他疫苗，其他疫苗接种至少2周后方可继续脱敏(如新冠疫苗)。 脱敏维持治疗时间、剂量规律如下： 开新瓶，剂量为前一次剂量的一半(0.5ml)→间隔1-2周(不超过2周)(0.75ml)→时间间隔1-2周(不超过2周)(1.0ml)→间隔4-6周(1.0ml)→间隔4-6周(1.0ml) (药液注射完毕)。 (此剂量仅供常规情况参考，具体注射剂量以医嘱为准)。