重庆新桥医院心血管外科科普号

提到心脏手术，大家常常想起的是“开膛”的恐怖。然而，随着医疗技术的发展，微创手术也越来越多的应用到心脏外科手术中来。 作为近几年来被高度关注的，宣传上具有显著优势的心脏微创瓣膜手术，可能有疤痕小、恢复快、创伤小、出血和输血少、住院时间短等优点，但是不是这种术式真的适合国标皇后刘真、终结者“施瓦辛格”乃至每一个人呢？ 面对微创瓣膜手术所宣传如此优越的特性，究竟有哪些误区和风险需要瓣膜病患者规避的呢？ 对于“微创”，大部分人可能仅仅局限在手术切口小或者可能创伤小的认识上，但在医生看来，微创意味着节制使用体外循环，改良的灌注方式，术后恢复快，缩短住院时间，改善有限医疗资源的利用。其中，重中之重是安全性和手术成功率，最后关注的才是切口的大小和美观性。 在相当长的时间内，心脏外科医生绝大部分仍然选择传统的手术切口入路，以保证患者安全，尽可能的减少心脏手术并发症的发生。 心脏手术有时是“浴血奋战”的手术，选择小的切口，甚至腔镜辅助、全腔镜手术或机器人手术，意味着操作视野和难度的加大，学习曲线的漫长，有时候会造成更大的心脏损伤，发生灾难性的后果，反而违背了“微创”的本意。 大家试想一下高速公路为什么要限速？徒手攀岩为什么不会每个人都会？ 您设想一下，如果让擅长打直拍的乒乓球队员刘国梁非要换为国际流行的横拍打法后，他打得过孔令辉吗？中国人进西餐馆一定要用叉子吃面，会不会优雅而难受？ 新冠肺炎疫情期间台湾娱乐明星，“国标舞女王”刘真因为接受主动脉瓣手术出现意外，而不得不接受叶克膜（ ECMO）的心肺支持，后续又接连发生截除脚趾、颅内出血，继而接受开颅手术，最后进入心脏移植等候名单，但最终无力回天。 为了避免是我一家之言，说法太偏颇，我引用了部分心外科专家的建议，正所谓百家争鸣和百花齐放才是合理的。 相对应的，真实的谎言、终结者等的扮演者前美国加州州长是幸运的，这充分体现了一个优秀的心脏内外科团队，可能将您从死神手中拉回来。 我最近总结了一些优劣，仅供大家参考。这些观点可能会被擅长微创手术的医生抨击，就如攀岩者说徒手爬山你为何不敢去一样。 您一定要将手术的安全性放在至高无上的地位，需要调查手术体外循环的时间和手术的难度。正如中国国际航空公司起飞前的英语温馨提示所说: 而不是Your beauty is our priority. 是否微创手术还要同时需考虑自身的经济条件、疾病的复杂程度、个人的某些偏向需求等。当然还需结合患者就诊医院水平、住院病人数量、医保报销比例、经管主刀医生擅长哪种术式。 是不是微创手术就十全十美了呢？是不是微创瓣膜手术毫无手术禁忌了呢，是不是常规传统手术都out了吗？ 在安全、美观选择顺序上，一定是安全处于至高无上的地位！ 除了周一上午门诊外，我几乎每天都是两台心脏手术，我患者家人一样，希望患者你能平平安安、顺顺利利。 但随着手术越做越多，遇到的突发情况和意外风险也越来越多，所以如何让您摆脱突发事件的预案或者叫备用手和团队也很非常重要。 多因素回归分析表明：年龄 ≥70岁 、 心功能 Ⅳ 级 、合并慢阻肺、左室舒张末期直径 >70 mm 、合并冠脉搭桥术 、主动脉阻断时间 > 2 h 、体外循环时间 >3 h 、二次手术、肾功能不全是影响心脏瓣膜置换术的独立危险因素，也有研究将肺动脉高压和糖尿病并列为危险因素。 所以，请您不要一走入诊室就对我说：“我要来做微创手术！” 结语水满则溢，月满则亏，世界上没有绝对完满的东西。《朱子家训》中说：凡事当留余地，得意不宜再往。称心如意的事情要适可而止。 心脏手术风险虽然存在，但我们也在选择性地不断做各种微创心脏手术，寻找微创化、机械化和智能化手术的努力一直没有停止。

医学界心血管频道 2020-11-16 研究报道，目前全球心力衰竭患者已经达到2600万人，对全球公共卫生系统产生严重负担。心衰患者中约一半为女性患者。 心衰是一种慢性、自发进展性疾病，随着对其认识的深入，目前已经明确，神经内分泌系统激活导致的心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。在发病伊始，心肌重构可以对心功能产生一定代偿作用，但随着心肌重构的加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，心衰症状和体征因而出现。 既往我们应用的心衰治疗金三角药物——血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂。 虽然通过改善心脏重构、降低心肌氧耗、改善心肌纤维化等方面发挥作用，降低患者死亡风险，但对心衰的关键因素之一——神经内分泌系统激活却作用甚少。 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的问世打破了这一治疗困境，首个问世的ARNI沙库巴曲缬沙坦由脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素受体阻滞剂缬沙坦按照1:1 摩尔比构成，药物通过上调利钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素水平，抑制交感神经，发挥双重抑制神经内分泌系统的作用，达到利钠利尿、扩张血管降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等有益于心衰的作用。 包括PARADIGM-HF研究等在内的大量研究证实，应沙库巴曲缬沙坦不仅可改善心衰患者的症状，逆转心脏重构、改善心衰标志物水平，还可改善患者预后，降低死亡风险。 由于沙库巴曲缬沙坦钠可对心衰发生发展的两大关键因素——神经内分泌激活和心脏重构，使之对于不同病因的心衰均疗效甚佳，成为了心衰治疗的新金三角之一。 本病例由郑州大学第二附属医院赵佳佳医生提供★病例资料 ▎基本情况：患者男性，41岁，主诉阵发性胸闷大汗1年余入院。 ▎现病史：患者1年余前无明显诱因出现胸闷伴大汗，持续约3~5分钟，休息后可缓解，无胸痛、肩背部放射痛等不适主诉，间断发作，未在意。半月前感冒后，胸闷大汗症状加重，同时伴夜间不能平卧。在外院就诊，心超提示全心增大，左室射血分数降低。 ▎既往史：患者有高血压史4年，血压最高达175/120 mmHg，平素未规律服用降压药物。 ▎入院体检：血压153/108 mmHg，心率91次/分，律齐，心浊音界扩大，双下肢轻度浮肿。 ▎生化检查：肝功能异常，血脂增高，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）5305 pg/ml。 图1 病例1患者入院部分生化检查结果 ▎心电图：完全性左束支传导阻滞、ST-T改变。 图2 病例1患者入院心电图 ▎心超显示：左心增大、左室壁增厚、室壁弥漫性运动降低、左室射血分数（LVEF）38%、肺动脉高压（中度）。 图3 病例1患者入院心超 ▎入院初步诊断：心功能不全 心功能Ⅲ级（缺血性心肌病？扩张型心肌病？肥厚性心肌病？高血压心脏病？酒精性心肌病？），高血压病3级很高危组，高脂血症。 ▎诊疗经过：入院后心脏静息灌注显像提示左心室心腔扩大，各壁心肌血流灌注均减低，以心尖区及下后壁为著。 结合冠脉造影结果（无明显异常），考虑高血压性心脏病， 予沙库巴曲缬沙坦100 mg bid，联合美托洛尔缓释片、螺内酯联合治疗患者心衰症状明显好转，20天后复查心超示LVEF上升至42%，NT-proBNP降低至610 pg/ml。出院后沙库巴曲缬沙坦加量至150 mg bid，患者无胸闷症状，血压、心率可，体重无变化。 患者复查心超结果 不同患者心衰的病因不同，但及时启动了沙库巴曲缬沙坦治疗，均可获得症状好转、心衰相关指标改善、心脏重构逆转的获益，提示及早、正确、合理地应用沙库巴曲缬沙坦，能引起心室逆重构，改善患者预后。 提示及早、正确、合理地应用沙库巴曲缬沙坦（50mg过渡到100mg 1/日）和β受体阻滞剂，能引起心室逆重构，改善患者预后。

每年5.5是世界肺动脉高压日。其设立旨在传播有关肺动脉高压知识，增强人们对疾病的认识，帮助患者获得早期诊断，早期诊断可以有效地降低患者死亡率；推广相关的治疗方法和药物。 提高全球2500万（我国500万）肺动脉高压患者的生活质量，延长生存寿命；推广全套治疗方案的理念，即从生理、心理以及社会学角度对患者提供全方位的支持；建立统一的国际认可的专业肺动脉高压诊疗中心标准；积极参与科学研究，寻找治愈肺动脉高压的途径。 世界肺动脉高压日（5月5日）的确立标志着世界范围内对肺高压认识的提升。肺动脉高压，对绝大多数人来说闻所未闻，非常陌生。实际上，肺动脉高压并不罕见，且病情凶险，治疗棘手，无法治愈，而其危害在于引起右心功能衰竭以至于死亡。 其病因多，很难明确诊断，易误诊或漏诊。肺动脉高压是一种罕见、 隐性、致命的疾病，是肺部的高血压，会导致右心功能衰竭甚至死亡。由于缺氧紫绀，患者的嘴唇通常呈现蓝紫色，因此肺动脉高压患者还有一个很梦幻的代称一“ 蓝嘴唇”。 肺动脉高压的发生部位在人体的心脏，肺循环出了问题，影响面广，累及全身，易导致胸闷气促甚至晕厥。引起肺动脉高压的病因有很多，涉及到心管系统疾病呼吸系统疾病、结缔组织病血栓性疾病等，有时很难明确诊断，容易出现误诊或漏诊。 肺动脉高压不是一种单一的疾病， 它与许多其他疾病可以说是“难兄难弟”:结缔组织病(硬皮病、红斑狼疮等)、先天性心脏病及艾滋病病毒感染等都可能导致肺血管阻力和压力进行性升高，最终弓|发肺动脉高压。 先天性心脏病合并肺动脉高压者，严重者可出现艾森曼格综合征。艾森曼格综合征是在左向右分流型心脏病的基础上，由于右心室前负荷逐渐增大，长期可导致肺动脉痉挛，右室流出道梗阻，进而压力上升，当右心内压力超过左心时，原本左向右的分流逆转形成右向左分流。 我国民众因左心疾病引起的肺动脉高血压( 如瓣膜疾病、左心收缩功能不全等)和呼吸系统疾病弓起的肺动脉高血压(如老慢支、慢阻肺、睡眠呼吸暂停综合征等)这两类疾病加起来的患者就达到了500 万人左右。毋庸置疑,早发现、早治疗仍是肺动脉高压管理的关键。 如果活动之后气喘,或者上楼走了两三层就出现气喘，要加强警惕了，建议到专科医院先查心脏彩超。 心脏彩超是无创检查，可以发现心脏的结构及其变化，作为肺动脉高压的一种筛查手段，肺动脉高压确诊的“金标准”是右心导管检查。高危人群每隔半年应做心脏超声检查。 临床上，呼吸科、心血管内外科、风湿免疫科都可能收治肺动脉高压患者。该病平均发病年龄36岁， 约15%的患者年龄在20岁以下，致残率和病死率均很高。但如能及时诊断和有效治疗，患者的存活率大大提高。 作为普通老百姓只需牢记:高危人群不管是哪个年龄段的，应每隔半年到大医院心脏或心内科做超声检查，一旦出现活动后气短，应该立即去心血管专科就诊，如果发现有右心房右心室的扩大，三尖瓣反流压差增加，需提高警惕。 特别提醒：高危人群:有先心病、结缔组织病(硬皮病)、门脉高压、呼吸系统疾病、艾滋病病毒感染或家族中有肺动脉高压病史的人、服用过减肥药者等群体。 控制病情牢记4个事项 肺动脉高压本身较难预防，但可以积极预防易起肺动脉高压的疾病，如代谢性疾病呼吸系统疾病等。无论是预防或控制肺动脉高压病情，都要提倡健康的生活方式，戒烟限酒、慎用减肥药等。如果已确诊为肺动脉高压，生活中应注意以下几点: 1.避免剧烈运动:一日确诊为肺动脉高压,哪怕病情好转，也不宜重体力劳动，不要进行爬山、游泳、快跑、打篮球等剧烈的体育运动。同时,还应避免在餐后、气温过高和过低的环境中运动。 2.别让感染找上你:感冒等呼吸道感染带来的危险可能是致命的，外出时应注意保暖,少去人群密集的地方，避免感冒。患者平时应规律生活、均衡饮食，避免情绪大喜大悲。 3.少去海拔高的地方:尽量不要到氧气稀薄的地方(即海拔高度超过2000米)，缺氧会使您的肺血管收缩，加重肺动脉高压。 4.注意避孕:正常怀孕由于生理、激素和血液成分改变导致血液高凝状态。所以医生会建议肺动脉高压的患者终生避孕,禁止妊娠。 毋庸置疑,早发现、早治疗仍是肺动脉高压管理的关键。 去年，国家首次官方定义罕见病，肺动脉高压作为121种罕见病之一被纳入。目前靶向药物大幅降价。 比如安立生坦是687元，他达拉非2300元，每月费用约需3000元，过去每月费用往往上万。衷心希望社会、公众能够给肺动脉高压患者更多的支持、理解和关注。

资料表明，每1000个新生儿中约有10个患有不同类型的先心病，我国每年约有15万到20万左右的先心病患儿出生。以往，对于先心病只能采用开胸手术治疗，手术创伤大，术后恢复慢，伤疤明显，一直深深困扰着医生和患儿的父母。随着科技的发展，涌现出了不同的手术方式。目前主要分为三大类四种方式，它们有各自的利弊特点，所以选择合适的手术方式非常重要。一、常规的开胸手术不管从正中切口、胸骨下段切口，还是侧面侧切口，不管是胸腔镜手术还是机器人手术，这些都需要体外循环辅助，医生切开心脏用针利用补片修补缺损。评价：是经典成熟安全的手术方法，几乎适合于所有的患儿。但它最主要的缺点是创伤比较大，体外循环是有一定风险，胸部疤痕不美观。二、超声引导下的经胸间隔缺损封堵术。就是引入超声技术，结合胸部约2-3cm的微小切口进行封堵，不用放射线、没有辐射，而且心脏不用停下来。评价：技术简单，操作路径短，无需体外循环，无需特殊设备。这个方法几乎不受年纪和体型限制，胸部疤痕小而隐蔽。但不适合上腔型、下腔型房缺，多个筛孔状的房缺也不太适合。仍需要全身麻醉和呼吸机支持。三、经皮介入封堵术从腿上穿一个管子到心脏里，到心脏之后释放一个封堵器，用封堵器把缺损堵上。这种方法创伤小，仅在腹股沟部留下一个针眼(3mm左右)，痛苦小，术后几天就能愈合，不留疤痕；也无需打开胸腔，更不需切开心脏，不需要体外循环，大龄患儿仅需局部麻醉，不需气管插管和全身麻醉。不需要输血，从而避免了输血可能引起的不良反应。手术时间较短，住院时间短，术后恢复快，术后1-3天即可出院。缺点，首先要通过腿上的血管把管子送到心脏，需要穿刺，如果孩子的年龄太小，血管直径不够，没有办法做手术。介入治疗也可能损伤腿上的血管，造成动静脉瘘、腹膜后血肿等并发症。个别情况下有心脏穿透伤的风险。(1)经皮透视下引导介入封堵术这个方法需要用放射线引导，放射线是辐射危害的一种。它的危害表现在几方面：第一是对孩子的腺体，包括甲状腺、乳腺和生殖腺的损伤比较大；第二对骨髓也有损伤。但总体来说辐射量很小。(2)经皮超声引导下介入封堵术该方法将传统经皮介入封堵术改为全程在超声引导下完成，不使用放射线，没有辐射，无需特殊防护，安全可靠，患者在术中可以与医生充分交流。由于不需要使用放射线，这种新型治疗方法不必在导管室进行，可以在外科手术室进行，其带来最大的好处是一旦封堵器到位后发现患者不适合封堵，可立即改为开胸直视手术，能做到只进一次手术室就能治好病。我们目前为了安全起见，经皮超声引导下介入封堵术均安排在先进的杂交手术室，如手术不顺利，可直接启用放射线透视第二招；如仍不成功，可转换为小切口开胸手术。多种备选方案，体外循环灌注师和麻醉师待命，保障手术安全顺利。总结：各种治疗方法互为补充，适合不同的患者。外科开胸直视手术的适应症最广泛，适合大多数的患者；超声引导经皮介入封堵术创伤最小，适合年龄稍大的儿童患者，超声引导经胸封堵术最稳妥，适合年龄较小的幼儿。治疗的时机上，先心病等待和治疗都有风险，一定要听从医生的建议。医生会根据具体情况判断，我们做任何一个决定都是两害相权取其轻，哪种方法害处最小就取哪种方法。

华法林除了应用于房颤以外，对于其他的血栓高危疾病如：人工瓣膜置换术后、肺栓塞、深静脉血栓等疾病。 危险还是随时存在的。 需要进行长期的抗凝治疗以预防血栓形成，相关细节您扫一扫科普调查表图片 哪怕学一点知识或许也会救命！

这个问题问的很有意思，对于做了心脏手术的朋友，应该多锻炼加强心肺功能，还是应该多休息，避免持续心跳过速，心律失常等风险？这确实是很值得探讨和深思的问题。 实际上，对于大多数的心脏病患者来说，合理的运动，是有益于心血管健康的，但同样的，对于严重心衰，容易出现心律失常、心脏骤停、新发心梗、新出现心房颤动等情况，都是不宜进行运动辅助治疗的。 那到底是该卧床不起还是久坐不动呢？ 一、长期卧床好吗？ 长期卧床可造成以下影响： 1.上呼吸道黏膜和腺体萎缩，加温、湿化作用减弱； 2.呼吸道免疫功能和自我屏障功能降低； 3.呼吸肌肌力减弱，咳嗽排痰能力减弱； 4.小气道狭窄、塌陷，分泌物潴留； 5.咽喉部黏膜退化、感觉迟钝，吞咽反射减弱，误吸风险增加； 6.术后早期未能下床活动，易引起两肺后基底部坠积性水肿、肺不张、坠积性肺炎风险增加。 胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）指出术后患者应尽早下床活动。 术后早期恢复性运动锻炼是防止术后肺部并发症的重要手段，应增加患者的姿势调整，尽早下床活动，也可增加肩部运动；研究显示，在术后第 2 d 或患者术后可以独坐时增加踏步机锻炼可以显著降低术后呼吸道感染和呼吸困难的发生率，并能显著缩短住院时间。术后早期下床行走对于降低肺栓塞、静脉血栓栓塞症风险也具有重要意义。 二、在家久坐好吗？ 在美国糖尿病学会发布的2016版指南中就明确指出：所有人都应该减少久坐时间，特别是避免久坐超过90分钟。 1.久坐伤胃：食欲不振久坐容易引起肠胃蠕动减慢，消化腺分泌消化液减少，出现食欲不振等症状，加重人的腹胀、便秘、消化不良等消化系统症状。 2.久坐伤肠：结肠癌久坐的人肠道、胃部蠕动减弱减慢，有害成分易在结肠内滞留，刺激肠黏膜，加上腹腔、盆腔、腰骶部血液循环不畅，肠道免疫屏障功能下降，增加结肠癌危险。“十人九痔”，长时间保持坐姿，也容易导致痔疮。 3.久坐伤命：肺栓塞美国癌症协会发布了一项针对12万人、长达14年的最新研究结果，一天保持坐姿6小时以上可能增加早逝几率，女性风险更高。澳大利亚研究人员发现，每天坐着看电视超过4小时与少于2小时的人相比，因心脑血管疾病死亡的危险性增加80%，其他原因死亡的危险性增加46%。 三、如何康复？ 院内康复称为第一阶段，第2阶段的康复训练主要在院外进行，回到家之后，就开始了恢复您的日常活動，这非常重要。需要您计划每天早上起床时间，每日洗澡，穿的衣服。您的疲倦的感觉慢慢的会随这时间而好转起来。整天躺着不运动只会让您觉得身体更加虚弱。 建议坚持每天散步。在回家一月时通常每天能走1里的距离最好。需要慢慢的达到这一目标。根据个人体质每个人的恢复都会不一样。年龄和全身条件都会影响您行走距离的能力。所以要坚持每天走1-2次。 在第2阶段康复训练中，重点是帮助患者重新回到健康时的职业或娱乐活动中去；必要时调整或寻找可以代替之前的活动；帮助患者从事安全有效的户内康复运动和娱乐活动，为患者和其家属提供相应的健康教育。另外，本阶段应向患者提供有关缓解压力，戒烟，营养和减肥的咨询和教育。第2阶段可以持续3-6个月的时间。 第3阶段的心脏康复是一项长期的工程，是为进行二级预防和维持健康生活方式而设置的。为取得这样的效果，患者必须每周进行3-5次的训练课程。患者可以选择锻炼的方式如步行、游泳、骑车或慢跑。本阶段的不需要医疗方面的监督或遥控监测。患者可通过触摸腕部的脉搏或查看便携式监护仪来自行监测训练时的心率。本阶段的目标是维持目前的身体状态并减少心脏病复发的危险因素。本阶段从术后半年开始比较理想，应当终身坚持。 我目前为止在门诊遇到了四个病人，一个可以跑两小时（下图），一个可以打两小时篮球，一个人可以跳两个小时坝坝舞，一个可以游泳两小时，他们很阳光很正能量！运动锻炼真的那么好吗？ 运动锻炼对心血管疾病患者有益 适度的运动锻炼，除了对于增加身体免疫力，提高身体力量等方面有益外，还可以增强心肺功能，对于高血脂、高血压的调节作用也很显著。 运动锻炼还能够有助于控制肥胖，减肥减重，还有助于改善血糖代谢，减少胰岛素抵抗，对于改善血糖，调节血管微循环等方面也有着显著的作用。 一般对于有心血管疾病的朋友，推荐运动初期选择低强度的运动，通过循序渐进的方式逐渐的增大运动量。很多心血管疾病患者不知道选择何种运动，其实最简单的，不妨从慢走开始，逐步加大运动强度，变成快走，如果身体能够耐受，逐渐变成慢跑等，都是可以的。

传统的胸骨正中切口具有手术视野暴露充分，充分显露心脏、大血管解剖位置，有利于手术常规操作；并且胸骨正中切口能有效避免双侧肺组织挤压，减少心脏损害，促进术后肺功能早日恢复，为心脏外科手术标准手术路径。 随着人们生活水平的不断提高，病人及家属对心脏病手术治疗的要求不再仅满足于疾病的治愈，而更追求术后恢复的质量以及切口瘢痕的美观，这直接促成了心脏外科微创技术的发展。 心脏外科小切口技术属于心脏外科微创技术的范畴，相比于传统的手术切口，具有以下优势： 1、适用范围较广：适用于大多数先天性及后天性心脏病的矫治术，如冠状动脉搭桥术、二尖瓣及三尖瓣成形或置换术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术。 2、切口位置隐蔽：部分手术的小切口全部位于腋下区域，上肢下垂后能几乎全部遮住；成年女性乳房下缘皮肤切口，伤痕小，疤痕更为隐蔽。 3、切口小：一般小切口的长度仅为常规切口的1/2～2/3。 4、手术疼痛感：小切口创伤轻、创面小、术后渗血少，疼痛感不强烈。 5、手术并发症：小切口术后并发症少，不容易造成胸骨变形，感染几率较低。 6、术后恢复时间：切口小愈合快，缩短住院时间。 7、切口美观度：对心脏病女性或美观度要求较高的患者，避免在胸口留疤，对于减少心理创伤。对先心病小儿，减少成长过程中的心理影响。 目前我们开展的小切口心脏手术包括： （一）右胸部小切口房间隔缺损封堵术 适用于：年龄>1岁、体重>8Kg、缺损直径5mm-34mm，缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉开口距离>5mm，至房室瓣距离>7mm。房间隔总长直径大于所选用封堵器左房侧盘的直径，不合并需同期处理的其他心脏畸形。 于胸骨旁右侧第四肋间做2~3cm小切口，切开心包、显露心脏后，缝置荷包线，在食道超声引导下，于右心房前外侧进行穿刺，将伞堵器送入左心房。张开封堵伞左右盘后，堵住房间隔缺损。术后通过超声复查是否存在二尖瓣返流和残余分流（如图）。 该术式不需要建立体外循环，患者不需承担由体外循环所带来的一系列风险。与心内科放射线引导下经皮股动脉穿刺封堵术相比，手术部位更接近病变，且不受病人血管条件的限制。由于采用食道超声引导，不存在造影剂的过敏反应和肾损害，患者也不需暴露于大剂量的辐射中。目前我们也在积极开展超声引导下经皮股动脉 穿刺封堵术(具体细节参照我的文章) （二）右胸小切口手术 常见的手术切口有： （1）右腋下小切口 取右侧腋中线第二肋交点与腋前线第五肋间交点连线行5～9cm切口，长度视年龄身高而定，于腋前线第四肋进胸，进胸入路肌肉损伤少，开胸后采用单侧肺通气，逐层切开纵隔胸膜和右侧心包，建立体外循环，进行心脏手术操作。 该小切口能充分显露上、下腔静脉、升主动脉、右心房和右心室，对于体重良好的病人，能较好地完成二尖瓣置换操作。 （2）右前外侧切口 自腋窝至锁骨中线第5肋间做弧行切口，长约8～10cm，女性沿乳房下缘做皮肤切口，沿前锯肌与胸大肌之间切开，经第3或第4肋间进胸，可不伤及右侧胸廓内动脉。对于再次手术行瓣膜置换特别是三尖瓣置换的病人，采取右胸切口具有一定的优越性。由于胸骨后的广泛粘连，正中切口在分离过程中撕裂心壁的危险性增加。 在外周动静脉插管的辅助下，结合先进的微创手术器械，二尖瓣置换或房间隔缺损等先心病手术的安全性已大大提高，参见我的文章。缺点是侧切口可能影响小女孩未来的乳房发育；右侧胸腔被打开，一定程度上影响肺功能和引起胸膜粘连；切口离心脏较远且显露较小，需要特殊长器械和拉钩、打结器的配合；尽管有预置体外除颤电极的保障，但一旦出现出血或心停跳等情况，处理起来较为棘手，目前我科有两套微创器械。 （三）胸骨半切口 常见的手术切口有： （1）胸骨下段小切口 皮肤切口位于胸骨中下1/2至剑突下，切口长约7～10cm，主动脉瓣置换术和双瓣膜置换术皮切口分别自第4、第3肋间水平至剑突根部，自下而上呈倒“J”形，纵行劈开胸骨，分别至第3、第2肋间处向右侧弧形横断胸骨，如显露困难必要时可向上延长开胸，相对安全。通过该切口可进行二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣的置换操作，切口长度仅为传统切口的一半甚至更少，位置低，相对隐蔽，美观性较好，仅置换二尖瓣的成年女性甚至可以穿深V衣服 (见我组施行的手术照片)。 由于仅切开胸骨下段，较好保持胸部稳定性与胸骨柄完整性，减少胸骨畸形发生率；另外，手术创伤相对减少，止血更为便捷，提高开关胸速度，缩短手术 时间，进而有利术后呼吸功能恢复。与侧开胸微创手术相比，正中小切口不需要股动静脉插管，不需要颈静脉插上腔，不需要双腔气管插管和术中单肺通气，不需要特殊微创器械，最重要的是，正中小切口离心脏更近，操作方便，手术时间和安全性与常规手术完全一样。 （2）胸骨上段半切口 基本方法为胸骨上窝至乳头连线水平纵切口，长约10～13cm，“J”形纵劈上段部分胸骨，股动脉、右心房或股静脉插管体外循环。该切口除可以用于主动脉瓣置换术以外，还可以用于主动脉根部病变的人工血管置换等。该切口行主动脉瓣置换术皮肤切口小，安全可靠，创伤小，操作简单易行，有良好的手术效果。缺点是切口较高，靠近颈部位置会有瘢痕增生，影响美观。 （四）小切口冠状动脉搭桥手术 小切口微创冠状动脉搭桥手术（MIDCAB）最初被定义为：采用左胸第四肋间前外侧小切口（约10cm），直视或胸腔镜辅助下取左乳内动脉，在不停跳下将其与左前降支直接吻合。后扩大至针对任何目标血管的“胸部小切口非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥手术”，如针对钝缘支的侧胸小切口，针对右冠的右前胸小切口，和针对后降支的剑突下小切口。 由于手术切口小，手术野显露有限，因此MIDCAB仅适用于单支血管病变。临床上主要用于：近端高度狭窄、PTCA风险较高或不能成功或术后再狭窄的左前降支病变，少数为右冠单质病变、回旋支病变和再次搭桥患者。 （五）经皮主动脉瓣置换手术 尽管目前国内这项技术在心内科和心外科发展很迅速，但它的临床有效性仍需大宗病例和长时间的随访观察，任何新技术的出现都应该以辩证的眼光看待其优缺点。详细内容请参照我的文章。 微创外科的发展方向为杂交手术技术、胸腔镜技术和机器人辅助技术，以杂交手术治疗多血管病变，既可以减少手术创伤，又可以提高远期效果。辅助于胸腔镜和机器人，以及血管吻合装置的应用，手术切口和创伤将会更小，更适用于高龄和有合并症的高危患者。 心脏外科手术逐渐向小切口、微创化、精准化方面改进，小切口技术作为一项较成熟的心脏外科新技术，正在不断的发展和改进。除了最直观的手术切口的缩小外，更多的是减少手术打击，提高手术的安全性，降低患者的手术和体外循环风险，为患者顺利恢复创造良好的条件。不只是对高龄和高危患者，或对手术切口美观有要求的患者，小切口心脏外科手术对于普通患者，可能会产生更出色的疗效。 但真正的微创不是指伤口的大小，而是贯穿于创伤性操作诊疗全过程中。术者的每一个动作都可赋予微创的理念，解剖层次清晰，技法得当，术者动作轻柔稳准，根据疾病的特点，选择合适的手术方式，这才是真正的微创！ 请您记住，做一个手术，切口大小只是一个方面，随着科技的发展，我相信疤痕一定会越来越不明显。您一定要将手术的安全性放在至高无上的地位，需要调查手术体外循环的时间和手术的难度；同时需考虑自身的经济条件、疾病的复杂程度、个人的某些偏向需求等，当然还需结合患者就诊医院水平、经管主刀医生擅长哪种术式。 汪涛老师在《纯电动》这本书里提出的一个观点：技术创新的历史，不是我们通常以为的那样直线进化的，而是一种轮回。 有的技术路线在竞争中落败，并不意味着它永远被淘汰，很可能它是在等待下一个历史机会，比如刚才说的量子时代三进制计算机以及电动汽车等。 “技术的轮回”，并不是指旧技术线路的简单回归，而是一种螺旋上升的技术演进趋势。所以，请您不要一走入诊室就对我说：“我要来做微创手术!”

2019年医学杂志《柳叶刀》（The Lancet）上指出，目前，由于不健康的膳食而造成的疾病和死亡风险，已经超过了不安全性行为、酗酒、吸烟和滥用药物的总和。 2021年最佳饮食排名榜单出炉，前三名稳如泰山。今年针对35种饮食，必须安全，相对容易遵循，营养丰富选出最佳饮食，快来看看怎样吃才是最健康的吧！ 排名前十的饮食方法！ 第一名：Mediterranean Diet（地中海饮食） 第二名：DASH Diet（得舒饮食） 并列第二名：The Flexitarian Diet（弹性饮食） 并列第4名 TLC饮食（TLC Diet）和Vegan饮食（Vegan Diet） 第六名（并列）：Mayo Clinic Diet（梅奥诊所饮食） 专家评估小组成员包括营养学家、膳食咨询师、减肥专科医师、心脏专科医师、糖尿病专科医师。 专家们从7个方面评估饮食：是否易于遵从、12个月内能否明显减轻体重、2年以上能否明显减轻体重、是否有助于防治心血管病、是否能防治糖尿病、营养完整性、安全性。 地中海饮食 地中海饮食常年位居USNEWS最佳饮食的榜首，除了夺得整体“最佳饮食”称号，地中海饮食还被评为“最适合糖尿病患者”、“最有益于心脏健康”、“最健康”、“最容易遵从”的饮食等。 地中海饮食，是泛指希腊、法国等处于地中海沿岸的各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格。 地中海饮食就像一个金字塔，塔底是大量的运动，然后是蔬菜、水果、全谷物、豆类、坚果、橄榄油，再往上是鱼、海鲜、禽类、蛋、乳制品，最上面需要限制的是甜食和红肉 地中海饮食的特点 一、优化主食 地中海饮食强调控制主食的摄入，并且摄入的主食也是以粗杂粮为主，像燕麦、薏米、糙米、黑米、玉米等。 二、丰富的蔬菜水果 每天摄入大量的新鲜的应季蔬菜，并且烹调方式非常简单，多采用生吃的方式，或者轻微的用水烫一下，再简单凉拌。 三、丰富的鱼虾海鲜 由于地中海地区沿海，所以经常食用深海鱼。鱼虾海鲜可以给人体提供大量的优质蛋白质，深海鱼中含有很多的ω-3脂肪酸，有助于抑制动脉粥样硬化。建议养成每周吃2~3次深海鱼的习惯，如沙丁鱼、鲭鱼、鲱鱼、鲑鱼等。 四、少红肉、少加工食物 相比海鲜而言，红肉类脂肪含量较高，并以饱和脂肪为主，过多摄入不利心脑血管疾病、肥胖等疾病的预防。也很少吃加工类食品，如香肠、培根、火腿等。 五、适量奶制品及蛋类 每日适量吃些奶制品也是地中海膳食的一个特点，且品种丰富，如牛奶、酸奶、奶酪等。奶类除含丰富的优质蛋白质和维生素外，含钙量较高。 六、食用坚果和种子 这类食物含有较高水平的纤维、镁以及多不饱和脂肪酸，而这些营养物质对于有效降低心血管疾病的风险以及机体胆固醇水平都非常重要。 七、优质食用油 地中海饮食的一大特色是烹饪使用橄榄油（或者其他植物油）替代传统的动物油和调和油。 八、巧用香料 地中海地区人们善于用香料改善食物色香味，同时减少烹饪中油盐的用量，使菜肴变得清淡健康。比如欧芹、迷迭香、百里香等。 如何减重？ 多吃蔬菜，水果，粗粮和豆类等热量低，纤维含量高的食物，让您感觉饱腹。 少吃一小部分食物。 只在饿的时候才吃。 经常锻炼。 长期坚持良好的饮食习惯 1.做好记录，面对现实 2.做好充足的准备 3.尽量远离诱惑 4.如果需要饮酒，尽量选择红酒 其实几乎所有的保健知识中都需要这几条 （文字部分来自“无癌家园”） 我们一起努力吧！

主动脉瓣膜病整体发病和治疗情况随着人口老龄化进程，主动脉瓣狭窄已成为瓣膜疾病的重要组成部分。我国同时是高血压患病大国，因为发现不及时，治疗规范性和患者依从性差，高血压控制整体效果欠佳。因为高血压控制不佳所导致的并发症发生率逐渐升高。其中，主动脉瓣关闭不全就是高血压病常见的并发症之一，在老年病人中的发病率逐渐升高。因此，主动脉瓣狭窄和关闭不全已经是我国老年人群中常见的瓣膜疾病。在技术发展的推动下，主动脉瓣疾病的治疗已经在过去十年中发生了重大变化。自2002年开始全世界第一例经导管主动脉瓣置换（TAVR）治疗以来，TAVR手术在临床广泛引用，累计开展手术已经超过30万例，而且呈现出快速增长的模式，预计到2025年，每年全球开展的TAVI手术将超过30万例。已有五项随机临床试验（RCT）比较常规手术主动脉瓣置换（SAVR）和经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）的优劣，并有大规模的临床数据登记随访。基于这些临床数据的结果，TAVR治疗的适应证得到进一步的扩大。因为有证据表明低风险人群中TAVI展现出不差于常规手术的治疗效果，并显著降低术后早期的并发症发生率，所以TAVR手术在欧洲部分国家出现指数性增长的趋势，甚至在德国部分心脏中心TAVR手术的量已经超过常规手术的量。什么样的患者需要手术治疗？对于主动脉瓣病变，心脏彩超是最主要的诊断工具。超声能够检查患者是否有主动脉瓣狭窄，评估瓣膜钙化的程度，左心室功能和心室壁厚度，检测是否有伴随其他瓣膜病变或主动脉病变。其中，超声多普勒是评估主动脉瓣狭窄程度的首选方法。对于有明显症状的高跨瓣压差的重度狭窄患者（平均跨瓣压差≥40mmHg，或者峰值流速≥4米每秒，I类推荐）都强烈建议尽早治疗。因为已经有大量的临床研究证明，对于重度狭窄的患者，尤其是有症状的患者，如不及时手术治疗，两年内的死亡率大约50%。低跨瓣压差（平均跨瓣压差＜40mmHg）主动脉瓣重度狭窄患者的管理比常规主动脉瓣重度狭窄患者管理更具挑战性。对于低流速、低跨瓣压差的主动脉瓣重度狭窄的患者，如果出现左室射血分数下降，这常常是因为后负荷增加所导致。如果通过手术治疗解除了瓣膜的狭窄后，左室射血分数一般都会好转。但需要在术前仔细评估以排除假性主动脉瓣重度狭窄的可能(I类推荐)。最新的欧洲指南也提出对于左心室射血分数正常的无症状患者出现以下情况时可考虑外科手术治疗：（1）峰值流速＞5.5m/s（2）严重的主动脉瓣钙化，进行性的流速增加≥0.3m/s/年，（3）多次测量BNP大于三倍正常值（4）不能用其他原因解释的严重肺动脉高压（收缩期肺动脉高压大于>60mmHg）。什么样的患者适合做常规手术？什么样的患者适合做TAVI治疗？现在已经在国内外的心脏团队中形成的共识是：（1）对于心脏团队确认患者不适宜外科手术患者，TAVR作为首选推荐(I类推荐)；（2）对于手术存在高风险的患者或者合并有其他危险因素，比如虚弱，瓷化主动脉，胸部放射并发症等，TAVR也应作为首选推荐。对于全世界范围内目前唯一一款既能用于主动脉瓣重度狭窄也能用于主动脉瓣关闭不全的介入瓣膜，外科应用的经心尖途径的介入瓣膜在治疗主动脉瓣关闭不全上是其他上市的任何瓣膜所不能替代的。因为主动脉瓣关闭不全的患者，主动脉瓣瓣环一般相对较大，植入瓣膜型号相应较大，且瓣膜在体内的形态是最佳的解剖位入座，瓣膜的使用年限应该和常规手术植入的瓣膜相当。因此，对于部分主动脉瓣狭窄和关闭不全的患者，年龄在65岁左右，都可以考虑行TAVR治疗。另外，在西南地区人群中，主动脉根部细小的患者所占比例较高，常规手术行主动脉瓣置换，可能不能放置合适大小的生物瓣膜；如果要放置血流动力学很好的生物瓣膜，就可能需要扩大手术，导致患者的手术风险增加。因为TAVR使用的介入瓣膜瓣架小，瓣膜有效开口面积更大，即使选用较小的瓣膜也可以获得比较满意的血流动力学，避免出现患者-人工瓣膜不匹配的情况出现。因此，对于高龄的细小主动脉瓣病变患者，就算没有特殊的手术风险，也应该考虑行TAVR治疗，因为TAVR治疗能够得到更好的血流动力学结果，改善患者的远期预后。CT评估主动脉瓣的钙化情况以及根部详细情况是最常用的检测手段。通过评估分析后，如果发现患者的主动脉瓣钙化异常严重，且呈现团块样钙化，预计通过球囊扩张很难扩开狭窄的部位，并可能出现瓣环破裂等严重并发症的患者，如果一般身体情况允许，即使超过70岁，我们仍建议行常规手术治疗，这可能会更好的改善远期预后。SAVR还是TAVR？我们推荐个体化选择的原则因此，对于主动脉瓣病变的患者，我们更推崇的观念是“个体化治疗”。如果患者只能选择TAVR治疗，那就推荐选择风险更小的介入治疗；如果患者既能接受常规手术，也能接受TAVR治疗，我们需要仔细分析患者主动脉瓣的详细解剖情况。对于解剖结构适合做TAVR治疗的患者，我们还是优先推荐行TAVR治疗，因为在更小的创伤、更低风险和更快恢复的基础上，能够实现一样的治疗效果；如果患者主动脉瓣的情况预计做TAVR治疗比较困难，瓣膜形态欠佳，瓣周漏和传导组织的可能性比较大，我们也不能勉强选择TAVR治疗，外科手术可能是更好的治疗手段。目前，在国内大的心脏外科中心，如安贞医院、华西医院、中山医院、新桥医院、西京医院等，已经通过过去几年TAVR手术的积累，形成了较丰富的临床诊疗经验，手术成功率高，并发症如瓣膜漏、传导阻滞等的发生率很低，甚至已经低于国外大的心脏中心的平均水平。因此，对于适合TAVR治疗的患者，我们能给予最合适的TAVR治疗方法；对于不适合TAVR治疗的患者，我们也能够通过常规手术，甚至微创瓣膜置换手术来为患者带来最优的治疗方案。