洪湖市人民医院妇产科科普号

复方口服避孕药（COC）是目前全球范围广泛使用的高效避孕方法之一，应用始于20世纪60年代初，从1960年第1个COC—Enovid被美国食品药品管理局（FDA）批准在美国上市至今，COC已有将近60年的使用历史，主要通过抑制排卵，发挥避孕作用。经过不断的科学研究和药物迭代，目前市面上的COC已将炔雌醇的含量降低到35μg或者更低，同时不断研发新型孕激素，最大程度降低了药物副反应。经过大量的基础研究和临床实践，妇产科医生发现，COC除了避孕效果显著，安全性高，健康获益也远远大于可能存在的风险。但是，COC在我国育龄期妇女的使用率非常低，公众对COC的了解不足或存在偏见，对激素类药物存在恐惧心理，科学工作者的科普工作力度不够大，都是我国使用率甚低的原因。市面上常见的欣妈富隆、达英-35、优思明几种药物的服用方法相同：1，月经第一天开始服药，每天一片，连续21天；2，连续服药7天后开始产生避孕作用；3，每两盒药物之间停药7天，这期间出现月经样撤退出血，第8天开始服用下一盒药物；4，有时候，出血可能还没有停止，也要在第8天开始服用下一盒药物；5，停药后出血量可能少于平时月经量，这不影响健康，不要担心；6，两盒药之间的7天，即使还没有出血的时候，药物仍然具有避孕作用。7，正确服用，避孕有效率可达99%以上；8，避孕失败的主要原因是服药不规律和漏服，当1个周期中漏服3片甚至更多药片时，意外怀孕的可能性最大，如果同时使用影响肝酶代谢的药物，也会干扰避孕效果。药物的安全性很高，常见不良反应相似：1，类早孕反应：少数妇女常在服药第1～2周期发生，如轻度的恶心、食欲不振、头晕、乏力、嗜睡、呕吐等，继续服药后即可自行改善；2，阴道流血：一般发生在服药初期，表现为点滴出血或月经样突破性出血。较常见的原因一部分与服药初期一些妇女体内激素水平波动有关，另外常见的原因为漏服、不定时服用、服药方法错误或药品质量受损等，所以要保存好药品，并且每天在固定时间服用，不要漏服，发现漏服，即使按照说明书上的方法补服，并且适当采取其他避孕措施；3，月经量减少或停经：这是因为COC会抑制子宫内膜增殖，导致月经量减少或停经。月经量减少一般不需特殊处理，不会影响健康，不存在体内的毒素排不出来的问题，女性体内也并没有过多的毒素需要通过月经的方式排出。停药后原来的月经模式自行恢复。对停经女性，需排除妊娠可能；4，乳房胀痛：一般不需处理，随服药时间延长，症状可自行消失；5，体重增加：少数妇女服药后发生水钠潴留，表现为体重轻度增加。这不影响健康，若增加明显可以停药观察。优思明发生体重增加的副反应小，这也是这款产品一直主打的特点；6，皮肤褐斑：少数妇女服药后出现皮肤褐斑，日晒后加重，停药后多能自行减弱；7，极少数使用者可出现精神抑郁、头晕、乏力、性欲减退、皮疹、皮肤瘙痒等。COC长期使用对人类生殖的安全性（1）COC对生育的影响是可逆的，停药后即可恢复；（2）COC本身无致畸作用，不增加胎儿先天性畸形的风险，对染色体无影响；（3）COC对生育力有保护作用：可靠的避孕效果有效减少非意愿妊娠（宫内或异位妊娠），减少因流产导致的各种并发症及对生育的影响。其次，COC还能调节月经，使妇女免于因月经失调所致的疾病。第三，COC还能减少盆腔感染的发生，从而对输卵管的功能起到保护作用，COC使用者异位妊娠的发生风险可减少90%。（4）使用COC期间妊娠或妊娠期间误服了COC，并不增加胎儿先天性畸形的风险，不会导致新生儿致畸；（5）停药后即可妊娠，无需等待3～6个月。COC与心血管疾病的关系COC使用与静脉血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）、脑卒中和心肌梗死等心血管疾病风险增加相关，这一直是COC安全性的重要关注点。1.COC使用与VTE：VTE发生风险与多种因素有关，包括高龄、肥胖、妊娠或产后、凝血因子基因突变、VTE家族和个人史、使用雌激素和孕激素、制动、手术或意外、长途飞行等。COC中雌激素的剂量与VTE发生风险有关，降低COC中的雌激素（炔雌醇）含量，能明显降低VTE的发生风险。WHO、FDA和国际计划生育联合会（IPPF）建议使用低剂量COC，即COC中炔雌醇含量≤35μg。但使用低剂量COC发生VTE的风险并没有降至0。VTE是低剂量COC的一种罕见不良事件，VTE发生风险显著低于妊娠和产后。未妊娠、非COC使用者的VTE发生率为5/10000妇女年，COC使用者为9/10000妇女年，而妊娠妇女为29/10000妇女年。凝血因子ⅤLeiden突变是目前已明确的与VTE相关的遗传缺陷。研究显示，该突变在高加索人群发生率为5.27%，比亚裔（0.45%）高出10余倍，故亚洲人群发生VTE的风险远低于高加索人群。因此，识别危险因素（如年龄、个人史、家族史、肥胖等）是降低使用COC妇女VTE发生风险的关键。需要注意的是，使用COC的初期（第1年）VTE发生风险最高；使用时间越长，风险越低。若使用间断4周以上，则再次使用的初期风险也会增加。可见，坊间流传的吃一年药最好停几个月，换用避孕套等其他方式避孕的说法并不安全，反而增加服药的初始风险。2.COC使用与动脉血栓栓塞：动脉血栓栓塞（ATE；包括脑卒中和心肌梗死）发生风险与多种因素有关，主要包括高龄、吸烟、高血压、肥胖、糖尿病、脂代谢异常等。COC使用者中所有类型的动脉事件总发生率非常低（1/10000妇女年～3/10000妇女年）。识别危险因素是降低使用COC妇女ATE发生风险的关键。3.关于含不同孕激素COC与心血管疾病发生风险的争议：这一争议始于20世纪90年代。根据20多年的争论，全面后评估表明，新型COC（第3代）利大于弊，总体获益优于第2代COC。总之，心血管疾病发生是多因素共同作用的结果。有高危因素存在时，如吸烟、肥胖、高血压、脂代谢异常、有血栓疾病史等，会增加COC使用者发生心血管疾病的风险。但COC在健康妇女中使用心血管疾病发生的绝对风险极低。临床医师在应用COC时应排除禁忌证，对有高危因素的妇女应根据实际情况而定，以求获益最大，风险最小。4.COC与恶性肿瘤的关系健康妇女使用COC，可降低卵巢上皮性癌（卵巢癌）、子宫内膜癌和结直肠癌的发生风险；不增加或轻微增加乳腺癌的发生风险；可增加子宫颈癌的发生风险，但不是子宫颈癌的主要风险因素。（1）COC与卵巢癌：COC可降低卵巢癌的发生风险。首次服用的年龄越早，服用时间越长，卵巢癌的发生风险越低。这种风险降低在停用COC后可持续近30年。（2）COC与子宫内膜癌：COC可显著降低子宫内膜癌的发病风险。随着持续使用COC时间的延长，对预防子宫内膜癌的保护作用也逐渐增加，即使停用COC多年后预防子宫内膜癌的保护作用仍持续存在。（3）COC与乳腺癌：COC使用情况与乳腺癌的风险关系，不同研究结论不一致，大多数研究的结论认为，无论近期还是以前使用过COC，乳腺癌的发生率均与同龄的未使用者无明显差异或仅轻微增加；长期使用COC的妇女中，乳腺癌的发生率也未增加或仅轻微增加；即使在那些显示使用COC的妇女乳腺癌发生率轻微增加的研究中，这种风险也会在停用COC10年内逐渐消失。有乳腺癌家族史的妇女，使用COC后，其乳腺癌的发生率并未进一步增加。总之，COC不增加或仅轻微增加乳腺癌的发生风险；对有乳腺癌家族史的妇女，根据WHO“避孕方法选择的医学标准”，也可以合理选择使用COC，在使用的过程中，需定期随访。（4）COC与子宫颈癌：COC会增加子宫颈癌的发生风险，但不是子宫颈癌的主要风险因素，HPV感染是子宫颈癌的主要风险因素。COC仅增加了感染HPV的妇女发生子宫颈癌的风险，对未感染HPV的妇女并无影响。对曾经使用或正在使用COC的妇女，子宫颈癌的发生风险增加。有HPV感染并且使用COC超过5年的妇女，子宫颈癌发生风险增加约3倍。在停药后，COC对子宫颈癌的这种不利影响降低，并在10年后恢复到正常人群水平。生殖器官感染HPV的概率与避孕方法有关。避孕套、宫内节育器、宫内缓释系统均不增加子宫颈癌的风险；而使用COC的妇女，往往不会再同时使用避孕套，这种屏障作用减少了，增加了HPV的暴露。雌、孕激素可增加某些HPV的基因表达，并通过病毒基因组的激素应答及受体调节刺激子宫颈细胞增殖。与其说COC增加了子宫颈癌的发生风险，不如说COC增加了使用者HPV暴露的机会，从而增加了子宫颈癌的发生风险。可以通过宫颈癌疫苗接种，性生活的防护，将这种风险降至最低，建议使用COC的妇女1年至少进行1次子宫颈癌筛查，尤其是使用超过5年的妇女。（5）COC与结直肠癌：使用COC的妇女与从未使用过COC的妇女相比，结直肠癌的发病风险降低15%左右。识别危险因素（如年龄、个人史、家族史、肥胖等），严格掌握用药的禁忌症，是降低使用COC 妇女VTE 发生风险的关键。以下人群不能服用COC，见图表：COC具有诸多的非避孕益处：包括治疗异常子宫出血，缓解经前期综合征，治疗一部分女性的痤疮、多毛症，治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌病、痛经、慢性盆腔痛，治疗和预防子宫内膜息肉复发，控制子宫肌瘤导致的月经过多，降低盆腔炎性疾病的发生发展等，经过多年发展，已使使用者获得了多方面受益，也成为妇产科医生治疗妇科疾病的利器。COC是目前全球范围内广泛应用的避孕方式之一，其具有高效、简便、可逆等优势。合理规范的应用COC可以使避孕效果达到99%以上。COC不断发展，以降低使用过程中的不良反应，增加药物的额外获益。禁止对有禁忌证的妇女使用COC，在应用COC时需注意高危因素，并结合个体情况具体处理，以将COC可能发生的不良反应降到最低，增加使用者的接受性和依从性。几种常用避孕药的主要区别：1，旧款妈富隆正在退市，每片含炔雌醇（雌激素）30μg+去氧孕烯（孕激素）0.15mg；2，欣妈富隆作为替代产品，雌激素减少到20μg；3，优思明每片含炔雌醇（雌激素）30μg+屈螺酮（孕激素）3mg；4，最新上市的优思悦将雌激素也减少到20μg，是24+4药物组合模式，连续服药，不需要中间7天的停药间歇，对经前期综合征女性有更好的治疗作用；5，达英-35每片含有炔雌醇（雌激素）35μg+醋酸环丙孕酮（孕激素）2mg，因为特有的醋酸环丙孕酮成分，多用于治疗雄激素依赖性疾病，例如痤疮，特别是明显的类型，和伴有皮脂溢或炎症或形成结节的痤疮（丘疹脓泡性痤疮、结节囊肿性痤疮）、女性雄激素性脱发、轻型多毛症、以及多囊卵巢综合征患者的高雄性激素症状。在避孕方面，还没有证据显示哪一种药物具有超常的优越性。妇产科医生在推荐药物时，更需要结合女性的个性化需求以及身体特点，尤其要注意禁忌症的识别。最初推动COC应用的是美国著名的女权主义者桑格，女性希望完全由自己掌控避孕方法，自主决定是否生育、何时生育以及自己所期望的生育间隔和数目，这种药物最好是随时可以停用，不需要受医生处方的限制，并且不影响性生活。降低雌激素的用量，研发新型孕激素，将避孕功效做到最大，将副反应做到最小，是口服避孕药研究领域一直以来的努力。我们是现代科学受益的一代人，经过咨询专业人事，找到一种适合自己的避孕方法，将生育与否的权利掌握在自己手里，自主决定何时生育、生育间隔和生育数量，避免或减少意外怀孕和堕胎，才能最终保护好女性身体，实现身心的自由。友情提示：在不希望怀孕时，一定要长期坚持科学避孕。包括每一次全程正确使用安全套、规律服用短效复方口服避孕药（注意，事后紧急避孕药只是避孕失败的解救，不能作为常规避孕方法）、放置宫内节育器、皮下埋置剂等。避孕是世界难题，除非禁欲，还没有一种绝对可靠毫无副作用的避孕方法。避孕方法没有最好，只有最适合。通过咨询专业人事，结合自身状况，选择一种适合自己的避孕方法并坚持使用，都比完全不避孕，或者掰着手指头计算安全期，或者固执和单纯地相信“他可以不射在里面”，动辄意外怀孕就去做流产对身体的伤害要小。

储备功能减退、早发性卵巢功能不全、卵巢早衰代表了卵巢功能逐渐下降的三个不同阶段。半数以上的患者病因不明，目前尚无有效的方法恢复卵巢功能。治疗原则是时无禁恳证者给予激者补充治疗至平均自然绝经年龄。赠卵体外受精-胚胎移植是牌决绝大多数患者生育问题的主要途径。早发性卵果功能不全（prematureoratianinsuficienoy，POI）指女性在40岁以前出现的卵巢功能退，主要表现为月经异常、FSH水平升高、雌激素波动性下降。发病率为19％-5％，有增加趋势，报道的发病率可能低于实际发病率。女性卵巢功能减退是一个逐渐进展的过程，POI是卵巢功能减退至一定阶段所发生的疾病状态，与之相关的另外两个疾病状态分别是卵巢储备功能减退（diminishedovarianreserve，DOR）和卵巢早（prematureovarianfailure，POF）。DOR指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，伴抗米勒管激素水平降低、窦卵泡数减少、FSH升高，表现为生育能力下降，但不强调年龄、病因和月经改变。POF指女性40岁以前出现闭经、FSH＞40IU／L和雌激素水平降低，并伴有不同程度的围绝经期症状，是POI的终末阶段。【病因】多数患者的发病原因目前尚不完全明确，主要由以下几种因素。1．遗传因素占POI病因的20％～25％，包括染色体异常和基因突变。染色体数目或结构异常见于10％～13％的患者，原发性闭经患者高于继发性闭经者。（1）X染色体异常及相关基因异常：X染色体异常约占异常染色体核型的94％，最常见的异常核型是45，X0及其嵌合型、X染色体长臂或短臂缺失。X染色体候选基因包括BMP15、PGRMC1、FOXO4、POF1B等。（2）常染色体异常及相关基因异常：常染色体异常见于约2％的患者。常染色体候选基因包括：生殖内分泌功能相关的FSHR、CYP17、ESRI等，卵泡发生相关基因NOBOX、FIGLA、GDF9等，减数分裂和DNA损伤修复相关基因MCM8、MCM9、CSB-PGBD3等。但多数致病基因突变率不超过5％，单个基因的临床诊断价值有限。（3）综合征型POI的相关基因异常：以POI为临床表型之一的遗传性综合征，如睑裂狭小、上睑下垂、倒转型内眦赘皮综合征、脑白质发育不良、共济失调-毛细血管扩张症等。综合征型POI在中国患者中罕见，其候选基因有FOXL2、EIF2B和ATM等，但具体机制不清。目前有13个基因被“在线人类孟德尔遗传（OnlineMendelianInheritanceinMan，OMIM）”命名为POF基因，其中NOBOX（POF5）、FIGLA（POF6）、ERCC6（POF11）、MSH5（POF13）由中国学者发现。2．医源性因素包括手术、放疗和化疗。手术引起卵巢组织缺损或局部炎症，放疗、化疗可诱导卵母细胞凋亡或破坏颗粒细胞功能。3．免疫、环境及其他自身免疫失调可能造成卵巢功能损伤，其中自身免疫性甲状腺疾病、Ad-dison病与POI的关系最为密切。不良环境、不良生活方式及嗜好也可能影响卵巢功能。【临床表现】1．症状（1）月经改变：从卵巢储备功能减退至功能衰竭，患者经历数年不等的过渡期，可先后出现月经频发或稀发、经量减少、闭经。（2）雌激素水平低下表现：原发性闭经患者表现为女性第二性征不发育或发育差。继发性闭经，患者可有潮热出汗、生殖道干涩灼热感、性欲减退、骨质疏松、情绪和认知功能改变、心血管症状等。（3）不孕、不育：生育力显著下降；在卵巢储备减退的初期，由于偶发排卵，仍有5％左右的自然妊娠可能，但自然流产和胎儿染色体异常的风险增加。（4）其他：因病因而异，如Turner综合征患者可发生心血管系统发育缺陷、智力障碍等异常。2．体征原发性闭经患者常伴发性器官和第二性征发育不良、体态发育和身高异常等。双卵巢体积较正常明显缩小，（AFC）小于5枚。血清AMH≤1.1ng/ml。遗传、免疫相关检测染色体核型、甲状腺功能、肾上腺抗体检测等。1．诊断标准（1）年龄＜40岁；（0）月经稀发或停经至少4个月及以上；1）至少2次血清基础FSH＞25IU／L（间隔24周）。亚临床期POI：FSH15-25IU/L属高危人。2．病因诊断结合病史、家族史、既往史、染色体及其他辅助检查结果进行遗传性、免疫性、医源等病因学诊断。处理】1．心理及生活方式干预缓解心理压力，健康饮食、规律运动、戒烟，避免生殖毒性物质的接触。当补充钙剂及维生素D，尤其是已出现骨密度降低者。2．生育咨询对有POI或者早绝经家族史或携带POI相关遗传变异的女性建议尽早生育，或适时进行生育力保存。3．治疗POI的发病机制尚不明确，目前仍无有效的方法恢复卵巢功能。（1）激素补充治疗（hormonereplacementtherapy，HRT）：不仅可以缓解低雌激素症状，而且对心血疾病和骨质疏松症起到一级预防作用。若无禁忌证，POI女性均应给予HRT。由于诊断POI后仍有妊娠概率，对有避孕需求者可以考虑HRT辅助其他避孕措施，或应用复方短效口服避孕药；有生育要求的女性则应用天然雌激素和孕激素补充治疗。1）原发性闭经：从青春期开始至成年期间必须进行持续治疗。因大剂量雌激素可加速骨骼成熟影响身高，建议从12～13岁开始小剂量（成人剂量的1／8～1／4）开始补充雌激素，必要时可联合生长激素，促进身高生长。根据骨龄和身高的变化，在2～4年内逐渐增加雌激素剂量，有子宫并出现阴道流血者应开始加用孕激素以保护子宫内膜。2）继发性闭经：需长期用药，应遵循以下原则：①时机：在无禁忌证、评估慎用证的基础上，尽早开始HRT；②特续时间：鼓励持续治疗至平均自然绝经年龄，之后可参考绝经后激素补充治疗方案继进行；③剂量：使用标准剂量，不强调小剂量，根据需求适当调整；④方案：有子官的女性应添加孕激素没有子官或已切除子官者可单用雌激素。⑤随访：需每年定期随诊，以了解患者用药的依从性、满重度、副作用，必要时调整用药方案、剂量、药物、剂型。（2）远期健康及并发症管理：POI女性发生骨质疏松、心血管疾病、认知功能障碍的风险增加，方式减少信险因本带来的不良影响，包括负重运动，建免吸烟以及维持正管体重等。对阴道干不适等院因素你系症状及性交困难者，可局部使用峰激素或阴道询治剂。

1、拟定计划 2、实施质控 形成三级联动机制 质控网络的建设 质控中心的考核 指标特点 科学性：在涵盖门诊、住院病历 控制指标共5个一级指标，27个二级指标。 人力资源配置指标有三项，占比为11.1％（3/27） 指标一、住院病案管理人员月均负担门诊患者病历数 定义：单位时间内，每名病案编码人员每月平均负担的出院患者的病历数。 指标二、病历书写时效性指标有四项，占比14.8％ 病案首页24小时完成 重大检查记录符合率有三项： 出院患者病历二日归档 主要诊断填写正确率=病案首页中主要诊断填写正确的出院患者病历数／同期出院患者病历总数x% 不合理复制病历的发生率 指标应用

产前诊断技术是出生缺陷二级预防的关键手段，可以在孕期对严重致畸、致残、致死的各种异常情况，做到早发现、早诊断、早处理，有效减少严重出生缺陷儿的出生。洪湖市人民医院在原有无创产前基因检测的基础上进行全面升级，推出无创产前基因检测全因版，又称无创PLUS，该检测可以将胎儿染色体缺失/重复综合征扩大至92种，具有更精确，更全面的优势。 NIPT-plus是NIPT基础上的升级产品，利用二代DNA测序技术对母体外周血浆中的游离DNA片段（包含胎儿游离DNA）进行测序，并将测序结果进行生物信息分析，可以从中得到胎儿的遗传信息。在保持了NIPT安全、精确、无创优点的基础上，增加测序深度，提升测序数据量，将检测病种从3种扩展至91种，不但能检测21三体等染色体非整倍体疾病，还能检测88种常见的染色体微缺失、微重复综合征。更多的检测病种，将有效降低介入性产前诊断的风险，增加检测效率，提高诊断率，减轻受检者的精神压力，减少漏诊与误诊，拓宽我市出生缺陷的防控途径。更好的为临床诊断服务。因为这些优点的存在，目前很多专家认为NIPT-plus技术已成为一线产前筛查技术。 哪些孕妇适合进行NIPT-plus检测？ 所有的检测都有它的适应症和禁忌症，不可能用一个检测来解决所有问题。NIPT-plus检测也不例外。 NIPT-plus主要适用于以下几种情况的检测： 1、血清学筛查显示胎儿为常见染色体非整倍体风险值介于高风险切割值与1/1000之间的孕妇。 2、有介入性产前诊断禁忌症者（如先兆流产、发热、出血倾向、慢性病原体感染活动期、孕妇Rh阴性血型等）。 3、孕20+6周以上，错过血清学筛查最佳时间，但要求评估21三体综合征、18三体综合征、13-三体综合征风险者。 以下情况可能会影响NIPT-plus检测的准确性，请找医生咨询后谨慎选择检测： 1、产前筛查高风险，预产期年龄≥35岁，或有其他直接产前诊断指征的孕妇。2、重度肥胖（体重>100 千克或体重指数>40）孕妇。 3、通过体外受精-胚胎移植方式受孕的孕妇。 4、双胎妊娠的孕妇。 5、有染色体异常胎儿分娩史，但除外夫妇染色体异常的情形。 6、医师认为可能影响结果准确性的其他情形。 以下情况不适合NIPT-plus，请选择其他手段进行进一步诊断。 1、夫妇一方有明确染色体异常。 2、1年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等。 3、胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断。 4、有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险。 5、孕期合并恶性肿瘤。 6、医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。 NIPT-PLUS检测流程： 您可能最关心的问题： 1、多少孕周是做全因版的最佳检测时机？ 答：孕妇外周血胎儿游离DNA检测适宜孕周为12周～22周+6天。 2、如果做了全因版提示异常该怎么办？ 答：如果全因版提示异常，后续建议进行介入性产前诊断进行确诊。

1.以下建议基于良好和一致的科学证据（A级） a. 单用维生素B6或联合多西拉敏治疗妊娠期恶心呕吐安全有效，应作为一线治疗手段。 b. 受精前一个月常规服用维生素可降低妊娠期恶心呕吐的发生率和严重程度。 c. 妊娠期一过性甲状腺毒症或及妊娠剧吐导致的甲状腺功能异常，不推荐使用抗甲状腺药物。 2.以下建议基于有限或非连续的科学证据（B级） a.已证明生姜治疗妊娠期恶心呕吐在减少恶心症状方面有一些益处，可作为是一种非药物性的选择。 b.甲基强的松龙治疗难治性的严重妊娠期恶心呕吐或妊娠剧吐可能有效；但鉴于甲基强的松龙的用药风险，应作为最后的治疗手段。 3.以下建议主要基于共识和专家意见（C级） a. 妊娠期恶心呕吐的早期治疗可能有助于防止发展为妊娠剧吐。 b. 无法耐受长期口服补液或临床出现脱水征象的患者，应给予静脉补液，尤其要注意纠正酮症酸中毒和维生素缺乏。长期呕吐者应给予葡萄糖和维生素治疗，静滴葡萄糖前应先用维生素B1预防Wernicle脑病。 c. 对于治疗无效、体重下降的妊娠剧吐患者，鼻胃管或鼻十二指肠管饲养为患者提供营养支持可作为一线治疗手段。 d. 中心静脉导管可能导致严重并发症，不应该常规用于妊娠剧吐的妇女，应仅作为病情严重妊娠剧吐妇女的最后治疗手段。

1. 给药孕周 （1）孕23周—34周 目前认为，妊娠23周是糖皮质激素使用的时间下限[2]。该孕周的胎儿可供药物发挥作用的原始肺泡很少，且成活率低，远期并发症高。漆教授强调，在与家属沟通时需要充分告知其风险。另外，如果未分娩，可能需要重复疗程。 那么使用糖皮质激素的孕周上限是多少呢？2016年更新的欧洲围产医学协会（EAPM）推出的RDS指南建议[3]，妊娠34周前有早产风险的孕妇，产前应给予一个疗程的糖皮质激素治疗。用药的最佳时机为分娩前7天以内，即推荐对所有在接下来的7天内可能早产的孕妇，给予糖皮质激素治疗。例如在临床实践中，遇到有并发症的双胎妊娠，预计可能在35周分娩，建议在分娩前一周内给予地塞米松。 （2）孕34周—36+6周 孕34周—36+6周为晚期早产，占早产的70%，在此阶段内糖皮质激素的使用应遵循以下原则[4]： 1)孕34周—36+6周，如要行剖宫产术，建议使用一个疗程的糖皮质激素，可降低RDS的发病率及死亡率。孕34周是一个非常关键的孕周，这个时期的胎儿死亡率最低。妊娠34周之后是否使用糖皮质激素目前仍存在争议，因疗效的数据不一致，并且几乎没有长期安全性的相关数据。 2)≥孕34周即将阴道分娩，不建议使用糖皮质激素。自然分娩的过程本身就是促进胎肺成熟的过程，早产分娩发动，下丘脑会分泌促皮质激素释放激素CRH，促进垂体分泌肾上腺激素，从而刺激胎肺分泌肺表面活性物质。 3)孕34周—36+6周，分娩时间不确定者，建议不使用糖皮质激素。 2016年母胎医学会（SMFM）强调[5]，妊娠34周—36+6周，且在7天内早产风险高的孕妇，应给予单疗程糖皮质激素。同时建议，对早产临产症状的孕妇，给药前宫口扩张应≥3cm或宫颈管消退≥75%，要顺势而为，不应该使用宫缩抑制剂治疗来延迟分娩，以完成糖皮质激素的治疗。对治疗性晚期早产孕妇，在制定分娩时机的确切计划前，不应给予糖皮质激素治疗。 2016年美国妇产科医师学会(ACOG)不推荐明确诊断绒毛膜羊膜炎患者使用糖皮质激素促胎肺成熟，就是所谓的胎膜早破。胎膜早破的患者超过34周会有炎症反应，胎儿成熟度偏高，若使用糖皮质激素会增加炎症的感染。另外，孕34周以后，已经接受了一个疗程治疗的，不需要重复治疗。 （3）孕37—39周 2010年英国皇家妇产科医师学院（RCOG）指南[6]认为：所有＜孕39周前计划性剖宫产的孕妇，术前2天可以经验性使用糖皮质激素。 2016年欧洲围产医学协会（EAPM）RDS指南[3]建议：妊娠不足39周，且未发动宫缩，早期足月产的剖宫产孕妇可给予糖皮质激素；除非有严格的医学指征，否则对妊娠不足39周的早期足月孕妇不应选择性剖宫产。 2.分娩前给药时机 在早产前24 h 至7 d 内应用糖皮质激素的母亲其新生儿呼吸窘迫综合征发生率明显降低。但分娩的时间并不能准确预测，因此仅有四分之一的孕妇在给予糖皮质激素后的最佳时间窗内分娩。