沈阳市儿童医院外科科普号

1、术后6小时麻醉完全清醒后进食水，术后第一次进食水量要少，观察没有腹胀、呕吐等反应后可以随意进食水。2、手术部位术后三天，五到七天各换药一次，避免刀口敷料脱落，避免尿液等污染，注意15日内不要沾水。3、手术后避免呼吸道感染及大便干燥。4、手术后一个月内避免剧烈活动（日常活动不受影响）。患儿哭闹对手术刀口愈合没有影响。5、传统开刀手术术后可能有不同程度阴囊水肿，应遵医嘱定期复查。

小儿鞘膜积液微创术后应注意：1、术后6小时麻醉完全清醒后进食水，术后第一次进食水量要少，观察没有腹胀、呕吐等反应后可以随意进食水。2、手术部位术后三天，五到七天各换药一次，避免刀口敷料脱落，避免尿液等污染，注意15日内不要沾水。3、手术后避免呼吸道感染及大便干燥。4、手术后一个月内避免剧烈活动（日常活动不受影响）。患儿哭闹对手术刀口愈合没有影响。5、传统开刀手术术后可能有不同程度阴囊水肿，应遵医嘱定期复查。

小男孩正常发育的包皮多数不需要人为干预，除非出现下问题：（1）包茎（分为炎性包茎和先天性包茎），（2）包皮过长（3）严重包皮粘连（4）包皮垢囊肿等。对于（3）、（4）项门诊治疗即可。对于（2）项如果没有反复包皮炎症病史可以不处理。对于（1）需要手术治疗。上述是医疗原则。包皮是否手术也和种族、宗教习惯有关，所以包皮手术没有严格手术禁忌症。包皮手术有许多方法，公认的方法特点见下表。

小男孩正常发育的包皮多数不需要人为干预，除非出现下问题：（1）包茎（分为炎性包茎和先天性包茎），（2）包皮过长（3）严重包皮粘连（4）包皮垢囊肿等。对于（3）、（4）项门诊治疗即可。对于（2）项如果没有反复包皮炎症病史可以不处理。对于（1）需要手术治疗。上述是医疗原则。包皮是否手术也和种族、宗教习惯有关，所以包皮手术没有严格手术禁忌症。包皮手术有许多方法，公认的方法特点见下表。

1、什麽是小儿疝气？小儿疝气是常见病吗？小儿疝气，俗称：气卵。是儿童期常见病，发病率2-4%左右，男女比例15：1，早产儿发病率更高，可达到5%。从出生后到儿童期各个年龄段都有发病。可单侧发病也可两侧同时或先后发病。典型症状是：一侧腹股沟区（大腿根）或阴囊内有光滑、整齐、稍有弹性的可复性（可消失）肿物，可以出现在出生的第一次啼哭时，也能在生后2~3个月或更晚时候出现。大多数出现在婴儿期。当小儿哭闹、站立或用劲时，肿物即出现或增大，小的突起位于腹股沟区，大的肿物可出现于阴囊内，甚至将阴囊胀的很大，呈梨形，肿物比较软，有弹性，似有蒂连通到腹腔内，边界不清，平卧时或入睡后肿物逐渐缩小，可完全消失。也可以有手指轻压肿物，协助肿物还纳入腹腔。复位时可以听到“咕噜”声。复位后压住腹股沟中部肿物不出现，手指拿开后肿物可以重新出现，患儿一般没有自觉症状，较大的儿童有阴囊下坠感。在婴幼儿疝的内容物大部分是小肠，盲肠和阑尾有时也可以进入右侧疝囊之中，较大儿童大网膜也可进入疝囊。2、有类似小儿疝气的疾病吗？类似小儿疝气的疾病有：1）鞘膜积液2）隐睾3）睾丸肿瘤3、小儿疝气是怎麽形成的？在胚胎发育过程中，腹膜在腹股沟内中点向外有一个袋形的突出，称为腹膜鞘状突，鞘状突是连接腹腔与阴囊底部的通道，双册睾丸在双肾下方开始下降，通过腹膜鞘状突下降到阴囊，（女孩子宫圆韧带通过腹膜鞘状突下降到大阴唇）睾丸下降到阴囊后，在出生前后，腹膜鞘状突开始闭合。与腹腔不再相通。如果未闭合就形成了小儿疝气。生后六个月内腹膜鞘状突还有闭合可能，六个月以后闭塞的机会及少，因此一般应在出生六个月以后进行手术治疗比较合适。4：听说小女孩也能得疝气，那麽女孩疝气有什麽特殊的吗？女孩的疝气的发病几率要比男孩少，男女比例15：1，但临床也不少见。女孩疝气的疝的内容物有很大一部分是同侧的卵巢，有嵌顿坏死的危险，所以女孩疝气发现后应马上手术治疗。5：得了疝气应该怎麽治疗呢？如果一岁后还没好的话应该手术治疗，手术治疗是国际上公认的最安全可靠的治疗方法。我们不提倡疝气袋和注射硬化。我院做手术治疗疝气以1-2岁的患儿最多，最迟应在学龄前手术。手术有两种方法：传统的开刀方法和腹腔镜治疗。6：目前微创治疗小儿腹腔镜斜疝已经基本取代了传统的开刀手术。腹腔镜治疗小儿疝气的优势：能同时治疗双侧病例，对单侧发病者能看到对侧有没有隐性疝具有美容、手术时间短、术后恢复快的特点。如腹股沟管未关闭，可直接行对侧手术，避免患儿再次手术和麻醉。腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝已是成熟的技术，目前沈阳市儿童医院外二科彭旭主任应用经脐单部位腹腔镜进行腹膜内疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝，可以使伤口缩小到一个针孔大小，达到了无瘢痕，简称无痕治疗小儿腹股沟斜疝，实现了更进一步的微创治疗。7：有时听说小儿疝气能“卡住”，是怎麽回事？我们常说的疝气 “卡住”了，医学上叫做“嵌顿疝”，是指腹腔内脏器进入疝囊后，由于疝囊环狭窄，不能自行复位而停留在疝囊内，继而发生血液循环障碍、缺血坏死。是小儿疝气常见的并发症。有的患儿没有疝气病史，也可以因为“嵌顿疝“就诊。临床表现有：小儿疝气发生嵌顿时，在腹股沟区或阴囊内出现疼痛性包块。小儿表现为突然哭闹不停或手指向肿物表示疼痛，不久即可发生恶心、呕吐、停止排便、排气等肠梗阻症状。医生检查时发现腹股沟区有肿物隆起、质硬、触痛，肿物不能还纳入腹腔。如果出现血便、同时有中毒表现，可能有肠坏死出现，是最严重的并发症。新生儿疝气发生嵌顿有其特殊性，不易发现，有时仅表现为不爱吃奶或吐奶或以肠梗阻就诊。容易错过治疗时机，手术时发现有肠管和同侧的睾丸已经坏死，不得不切除。8、小儿疝气一旦“卡住了“怎麽办？应该马上到医院，治疗上可分为手法复位和手术治疗两种：什麽情况下能手法复位：一般认为，嵌顿时间在12小时内，病儿全身及局部情况良好者，可手法复位，待复位后2-3天，局部水肿消退再行手术治疗。什麽情况下手术治疗：1）嵌顿时间超过12小时。2）已有便血，全身情况不好者。3）女孩疝气嵌顿，疝的内容物常常是卵巢和输卵管。4）新生儿嵌顿疝，由于不能及时发现，就诊时往往有肠管和睾丸坏死。5）手法复位失败者。嵌顿疝手术治疗不能用腹腔镜，对侧有再发病可能，所以得了小儿疝气要及早手术，以免因小失大。必须指出：有一些广告所谓“不开刀微创、无创伤治愈疝气”的做法，可能就是注射治疗。沉痛的教训证明这不但不能治愈疝，反而会造成腹腔粘连、肠梗阻、精索血管闭塞、输精管损伤等严重的并发症，甚至导致丧失生育能力等更严重的后果，并且注射后局部会产生炎症和疤痕化，给再次手术增加难度和风险，在正规医院“注射治疗”这种方法早已经被淘汰了！现在很多江湖游医还在使用这种方法。

小儿疝气（腹股沟斜疝，气卵）有两种治疗方法（保守治疗和手术治疗）：（1）保守治疗（只是观察，不做任何处理）适用于下列情况：患有严重先天性疾病的；有感染性疾病未治愈的。（最新《小儿外科学》观点：确诊后即可手术治疗（不论年龄大小），除非有上述情况。原因是疝气有嵌顿风险，嵌顿后可能导致睾丸、肠管、卵巢等坏死；嵌顿时急诊手术风险和术后复发风险均较择期手术大）。不推荐使用疝气带（疗效不确切而且可能有并发症）。特别注意：心痛孩子太小而等大一点手术将冒很大风险。（2）手术治疗：除了上述情况（患有严重想疾病的；有感染疾病未治愈的），不论年龄大小（几个月或几岁）都应早日手术，避免嵌顿发生危险。如果已经发生嵌顿，一定在医生指导下选择治疗方案（如急诊手术或复位）。手术方法：腹腔镜微创手术（最佳）；传统开刀手术（不推荐）。已经淘汰的方法（坚决不能用）：各种硬化剂疗法。手术麻醉方法：全麻，很安全，不用担心。手术治疗费用：沈阳市儿童医院治疗小儿疝气费用在8千左右。

颈部，耳后，枕部淋巴结可见多数属于正常现象，可能由局部问题（蚊虫叮咬，湿疹，疖肿，痱子，龋齿，呼吸道感染等）引起。上述问题消失后一段时间，该处淋巴结多数恢复原来大小。也有的上述问题持续存在（一种或几种），所以该区域淋巴结很长时间不回复原来大小。治疗：只需要对上述问题进行处理，对于淋巴结不必处理。

睾丸从腹膜后间隙下降时，有两层腹膜构成的鞘状突亦经腹股沟管进入阴囊。正常情况下，在胎儿出生前后，上2／3的鞘状突完全闭合，睾丸部鞘状突形成一盲袋，包绕睾丸，被称为睾丸鞘膜。睾丸鞘膜内积聚少量液体，可起润滑剂的作用，供睾丸活动。如果先天性鞘膜囊内液量异常增多或鞘状突闭合反常，造成囊内液体积聚，就形成积液。另外，在鞘状突闭合正常时，由于睾丸、附睾感染，肿瘤、丝虫病或外伤等后天性因素引起鞘膜内液体量增多，也可出现鞘膜积液。 小儿鞘膜积液与成人不同。对鞘膜积液的病理进行仔细的解剖研究，发现小儿的鞘膜积液几乎都有未闭的鞘突管与腹腔相通。鞘突管直径一般为2mm左右，位于精索前内侧，菲薄、半透明。有些鞘突管较粗，直径可达0.5cm。如鞘突管较粗，可容肠管进入，则形成疝。有些鞘突管细如头发丝，经仔细解剖才能辨认。女性胎儿的鞘突管称为NüCK管，沿圆韧带下降，未闭的NüCK管也可形成鞘膜积液又称NüCK管囊肿。【临床表现】 鞘膜积液可见于小儿各年龄组。绝大多数为男孩，表现为腹股沟或阴囊一侧或两侧出现肿块。大小变化不明显，如果未闭鞘突管口径较粗，晨起可见肿块缩小，天热时阴囊下垂故包块明显，天冷时阴囊收缩故包块不明显。女孩偶有鞘膜积液，称为Nuck囊肿。新生儿鞘膜积液相当常见，可能由于出生后鞘突管继续发生闭塞，部分病例可逐渐自行消退。 根据鞘突管闭合异常的部位，鞘膜积液基本上分为四型：（1）精索鞘膜积液：近睾丸部的鞘突管闭塞，而精索部鞘突管未闭，腹腔内液体经内环流注精索部鞘突管，又称精索囊肿；（2）睾丸鞘膜积液：睾丸鞘膜腔内积液，可有细的鞘状突与腹腔相通，但有时形成活瓣样结构积液不能回流，致张力过高；（3）精索、睾丸鞘膜积液：积液位于精索睾丸部，腔与腹腔之间有细小鞘突管相通；（4）交通性鞘膜积液：整个鞘突管未闭，腹腔内液体经鞘突管流注，由于鞘突管较粗，积液在平卧或挤压时变小，有时与腹股沟斜疝难以鉴别。【诊断】 阴囊或腹股沟部肿块，边界清楚，与腹腔无明显连续；肿块呈囊性，透光试验阳性。部分病例经反复挤压后，其张力可以降低，但无明显体积缩小。如肿块只限于精索部位，一般较小，约如指头大小，呈卵圆形，于肿块下方可清楚地扪及睾丸，牵拉睾丸肿块可随之移动。睾丸鞘膜积液悬垂于阴囊底部，呈椭圆形或圆形。如肿块张力较高，一般触不到睾丸，如肿块张力不高，可在囊性肿块内触及睾丸。少数病例鞘膜积液肿块向腹膜后突起，可在下腹部触及囊性肿块。【治疗】 鞘膜积液若体积不大，张力不高，可不急于手术，特别是1岁以内婴儿，尚有自行消退的机会。如果张力较高，可能影响睾丸血液循环，导致睾丸萎缩，应行鞘状突高位结扎术治疗。手术注意结扎部位位于内环口上方，远端鞘膜囊可不予处理，一般在术后2～3月自行消退，也可采用鞘膜囊开窗放出积液使家长更以接受。以往采用治疗成人鞘膜积液的术式，如鞘膜翻转缝合或鞘膜切除，对于小儿鞘膜积液已摒弃不用。腹腔镜鞘突管高位结扎术已经逐渐成为主要治疗手术方式。 尽管尚有其他方法用于治疗小儿鞘膜积液，但以手术治疗最安全可靠，复发率极低。单纯穿刺排液，因未处理未闭鞘突管，难以达到治愈的目的。穿刺排液后，向鞘膜腔内注入某些药物如乌拉旦、氢化可的松、尿素、酒素、四环素、石炭酸等，也有部分疗效，但这些药物有可能经未完全闭塞的鞘突管流入腹腔引起化学性腹膜炎，而且药物引起的组织学反应对尚在发育中的小儿睾丸是否会造成远期损伤尚不清楚故不宜采用。

小儿腹股沟斜疝是一种先天性疾病，多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致，发生率约为0.8%～4.4%，男性多见，右侧较左侧多2～3倍，双侧者少见，约占5%～10%，在早产儿中发病率较高，约16%～25%，为小儿外科常见的疾病之一。【病因】1.腹膜鞘状突(Nuck管)未能退化闭锁是腹股沟斜疝的病理基础在胚胎发育期，胎儿睾丸位于腹膜后肾脏下方，其下端有睾丸引带连到阴囊，随着胎儿生长发育，睾丸逐渐下降，经腹股沟管进入阴囊，在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起，称鞘状突，正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜，随睾丸出外环口后，鞘状突亦被牵拉至阴囊内，当睾丸下降完全后，鞘状突均闭锁退化，如果鞘状突未完全闭合则可形成斜疝或鞘膜积液，腹内脏器或组织甚易从残留的腹膜鞘状突经腹股沟管突出外环形成斜疝。女孩腹般沟管中含有圆韧带，自子宫至大阴唇，在相当于男性胎儿睾丸下降时，亦有一腹膜鞘状突，称Nuck管；大约在孕7个月时关闭，其沿圆韧带穿过腹股沟管降入大阴唇，Nuck管退化不完全，形成斜疝或Nuck管囊肿。2.腹腔内压力增加及腹壁肌肉薄弱等，是腹股沟疝的促发因素有人报告80%～90%的新生儿出生时腹膜鞘状突尚未闭合，其关闭的时间和机制尚不明确，认为鞘状突的存在只是发生腹股沟疝的基础，仍有其他诱发因素如腹腔内压力增加，早产婴腹壁肌肉薄弱等，促使腹股沟疝的出现。【临床表现】腹股沟斜疝可在出生后不久即出现，在腹股沟或阴囊内呈现一个有蒂柄的可复性包块，往往于哭闹、用力排便时出现，睡眠或安静时消失。斜疝未嵌顿时患儿无特殊不适。主要体征为腹股沟区可复性包块。包块大小不等，光滑柔软;包块较小者，多位于腹股沟管内或由腹股沟管突出到外环口，呈椭圆形;大者可突入阴囊，其上界与腹股沟管、腹股沟内环均无明显界限，似有蒂柄通向腹腔内。内容物多为肠管，用手轻轻向上推挤，包块可还纳腹腔，还纳过程中有时可闻及肠鸣音。疝内容物还纳后可触及外环增大、松弛。刺激患儿哭闹时，将手指伸入外环可感觉有冲击感。以手指尖压住腹股沟管内环处，包块不能再膨出，移开手指后肿物再度出现。对继往有腹股沟区包块突出史、就诊时检查并未发现疝块的小儿，仔细检查局部可发现患侧腹股沟区较对侧饱满，疝内容物能坠入阴囊者其患侧阴囊较对侧大。疝囊颈细小或外环比较狭小的初发疝，在剧烈哭闹、阵咳时可导致腹内压突然升高，可推挤较多脏器扩张疝环并进入疝囊，腹内压暂时降低时，疝环弹性回缩，疝内容不能回纳而发生嵌顿。嵌顿的疝内容物以肠管居多，嵌顿后出现肠梗阻的症状和体征。由于局部疼痛和肠管绞痛，患儿越发哭闹，腹内压持续增高，加之局部疼痛可反射性引起腹壁肌肉痉挛，加重嵌顿，难以还纳。另外，新生儿嵌顿性腹股沟斜疝就诊时发病时间多描述不清，发生肠管绞窄坏死的机率明显升高，可表现为阴囊红肿，并伴有全身中毒症状。精索长时间受压，睾丸血运受阻可发生梗死，发生率10%～15%。女性病儿的疝内容物可有子宫、卵巢、输卵管，卵巢嵌顿和坏死的发生率高，阔韧带或卵巢血管蒂可进入疝囊并成为滑动疝疝囊的一部分。此外，早产儿、极低出生体重儿腹股沟斜疝有着自身的临床特点：(1)发病率高、更易出现双侧疝：据统计，随出生体重下降，腹股沟斜疝发病率增高，足月新生儿腹股沟疝的发病率仅为1%～5.0%，而早产儿的发病率可高达6%～30%，极低出生体重儿为16%，出生体重低于1000g者，斜疝发病率为30%;双侧腹股沟斜疝的发生也较一般足月新生儿常见，文献报告低出生体重儿患者中约55%为双侧腹股沟斜疝，早产儿患者中约44%为双侧腹股沟斜疝，而成熟婴儿双侧疝仅为总发生率的8%～10%。(2)疝嵌顿和并发症的发生率高：据统计，早产儿嵌顿疝的发生率为年长儿的2～5倍，年龄小于3个月的小儿腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率为30%，显著高于一般小儿难复性嵌顿性腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率(7%～14%)。尤以腹股沟斜疝伴发隐睾，未降睾丸恰好位于腹股沟内环外侧者更易发生睾丸梗死。部分女婴的卵巢或输卵管可因疝囊压迫，或生殖器官自身扭转导致卵巢缺血梗死。(3)肠管嵌顿和绞窄是其最为严重的并发症：一旦发生肠管嵌顿，全身症状重笃。可有胆汁性呕吐、明显腹胀等表现，疝入脏器呈黑色或暗蓝色。腹部X线平片示小肠梗阻征象。病情进展迅速，严重者可有中毒症状，如心动过速(脉率>160/min)，白细胞计数>15×109/L、核左移，水电解质及酸碱平衡紊乱。【治疗】新生儿嵌顿疝的治疗，分保守疗法和手术疗法。关键在于手术时机的选择和围手术期的处理。1.保守治疗：对于一般情况好，嵌顿时间不超过12h，阴囊皮肤无明显红肿及颜色变紫，无血便及腹胀，可由专科医生试行手法复位，切记勿强行复位。2.手术治疗对于嵌顿时间长，或嵌顿时间不详的病儿，不建议试行复位，应立即手术。这些患儿往往阴囊皮肤有明显红肿或颜色变紫，有明显腹胀，甚至血便。新生儿疝嵌顿时睾丸坏死常早于肠管坏死，且睾丸坏死较肠管坏死更常见。因此，早期诊断及时手术是避免新生儿嵌顿疝并发睾丸及肠管坏死的最主要方法。（1）手术时机：从理论上讲，小儿腹股沟疝有自愈的可能，临床上也见到少数自愈的病例，但自愈率较低。近年来，小儿麻醉技术和手术技术已大大提高，包括早产儿在内的腹股沟斜疝手术已非常安全。因此，年龄已不再是限制手术的主要因素。大量临床资料分析发现，小儿年龄越小腹股沟斜疝嵌顿率和并发症的发生率越高，年龄小于2月的腹股沟斜疝嵌顿发生率达31%，新生儿嵌顿疝和各种肠管并发症的发生率为34%、肠坏死率高达45%，生后8周内手术者各种并发症(包括反复嵌顿所导致的睾丸萎缩、肠管坏死等)发生率最低。故愈来愈多的学者主张尽早手术为宜。凡反复嵌顿者应不受年龄限制。对手法复位失败或不宜行手法复位的嵌顿疝应急症手术。国外手术年龄较早，大多数医生认为在确诊后即行疝手术，这可大大减少疝手术的并发症，对于早产儿，大多数国外医生主张在患儿出院前，体重达到2kg以上时上手术。我们国家大多学者主张6个月至1岁手术，但对于患有发绀性先天性心脏病、肺结核、营养不良、传染病等严重疾病以及病后身体虚弱的患儿可暂缓手术。(2)常见手术方法：①疝囊高位结扎术：取患侧外环体表投影处小切口。切开皮肤皮下组织及筋膜，分开提睾肌，在精索内前方找到疝囊;切开疝囊探查后将其横断，近端分离至疝囊颈部，“8”字贯穿结扎，去除多余的疝囊，止血后分层缝合切口并重建或缩窄外环。②腹腔镜下腹股沟斜疝高位结扎术：腹腔镜手术可直接经腹缝合内环口，毋须破坏腹股沟区解剖结构，不破坏提睾肌，不游离精索，同时腹腔镜下内环口及内环口周围的血管、输精管清晰可见，手术可避免因血管、神经损伤及导致缺血性睾丸炎发生，而且能同时检查和发现另一侧是否存在隐性疝，具有常规手术不可比拟的优越性。近年来一些学者相继开展了微型腹腔镜手术或针式腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的研究。

患者提问：右侧精索鞘膜积液，4月3日施行腹腔镜手术治疗，当日发生阴囊血肿厉害，后用冰敷4小时，术后第三天才下床能走动，现在手术后一周了，阴囊没有之前肿了，也收缩上去了，但右侧淤青还是严重，摸上去很硬。希望提供的帮助:问：一、淤青要多久消退？二、会不会影响以后的生育与夫妻生活？沈阳市儿童医院外科周福金回复：腹腔镜鞘膜积液手术出现阴囊血肿较少见，主要是排除积液时出现的，开始可能阴囊肿大，皮肤可出现青紫色。当时可以冷敷，即使不处理初学也不会太多。血肿逐渐吸收，包块逐渐消失，颜色消退，一般颜色2-3周。开始包块可能很硬，以后逐渐恢复正常。不必担心，不会有后遗症的。