华西口腔医院科普号

最近决定给自己二次正牙，体会一下#透明矫治器#感觉，相信有助于今后进一步提升临床细节把控。现在把戴牙套的初体验分享给大家：1.我以前戴过钢牙，这次戴#透明矫治器#，疼痛感确实小很多，而且不会长溃疡。2.相比托槽， 附件更小， 更不容易吃东西时被咬掉——由此推测患者附件脱落的情况多半是因为摘戴时动作不正确或用力过猛，应加强这方面的教育。3. 戴牙套后一定一定要用咬胶咬！有次我以为牙套已经到位了，谁知再用咬胶咬，才听到某处“咔”的声音，代表完全就位——牙套没有完全就位，是牙齿脱套的重要原因，务必小心！4.戴着牙套吃饭基本上没有问题，故有时不方便摘牙套完全可以戴着吃饭，只要饭后立刻清洁即可。5.戴牙套后，刷牙和牙线的使用要加强，洁牙的频率可能也需提高。6.想到一些可能加快进度的方法，正在尝试，如果验证成功，以后会分享给大家。

#张医生病例分享##3E正畸# 这个病例稍微有点特殊。 小患者来的时候只是觉得牙齿乱、不整齐，但拍片后发现其实还有颗虎牙高高的阻生在骨头里，而且已经将12牙的牙根抵吸收了。考虑到患者牙齿乱需要拔牙矫治，我们拔除了这颗牙根已经吸收了一截的12牙然后牵引阻生的13牙来代替12牙。历时两年矫正结束，男孩儿收获了一口健康、整齐的牙齿，侧貌也更帅气了！唯独有一点缺憾就是刷牙不认真呀! 年前结束了好多个病例，待我慢慢整理出来分享给大家哦～祝大家新年快乐！牛年大吉！作者简介：张璇 中华口腔医学会会员，四川大学华西口腔医学院硕士毕业，正畸专科医师，隐适美认证医师好大夫主页：https://jujuzx.haodf.com/

一位年轻女士由于外伤导致门牙两颗缺失，一颗缺损，经过检查，我们为其设计了门牙缺失的两颗牙的种植方案，通过数字化方案设计，制作种植导板，精准的种植到理想位点。 数字化设计种植方案 微创种植体植入 六个月后，戴牙前，安装种植基台 种植戴牙前安装基台 种植戴牙后即刻效果 种植戴牙后即刻效果 种植牙被称为人类的第三副牙齿，对于缺缺失牙来说，如果牙槽骨条件良好，可以说是最微创、修复效果最接近天然牙的一种方式～

片切临床中又叫“邻面去釉”，也就是将两颗拥挤的牙齿的表层牙釉质磨掉一点，牙齿磨窄一些，制造更多空间的间隙，为矫正牙齿做准备。很多人都会担心片切会伤害牙齿，会让牙齿变得敏感。实际上，牙釉质的厚度有2mm，而片切的量我们会控制在1/10到1/8之间，最多片到0.25mm，是非常安全的；而且片切后，修复性牙本质会慢慢长回去，牙齿坚硬度不会受影响。片切不得当会对牙齿造成伤害。比如有些人黑三角比较大，希望看上去更美观，所以大量片切，这是不可以的。但只要片切的量在安全范围内，并且片切手段得当、医生手法娴熟，那就不会有问题。

家长们常常发现随着年龄增长，小朋友乳牙牙齿间的缝隙越来越大。这是因为牙齿的大小形状在萌出之后是不变的，而颌骨随着年龄的增长而逐渐发育，牙齿间的缝隙就会逐渐变宽。这些间隙的出现有两个好处：有利于牙齿邻间隙的清洁；为恒牙的萌出提供空间。恒牙的体积要大于乳牙，这些空间为恒牙的正常萌出提供了足够的位置，若随着年龄增长，乳牙未出现间隙，孩子有可能在替牙后出现恒牙拥挤的现象。

对正畸患者来说清洁牙齿是一件尤为重要的事情，尤其是固定矫治食物残渣很容易积攒.那么为了更好的维护我们矫治中口腔卫生，首先一定要学会如何更好的使用牙线清洁牙齿。下面这个小视频可以直观的帮你解决，固定矫治患者们学习一下吧！

牙齿外伤后折断，或发现折断的地方有红色组织露出时，应及时到专业的口腔机构就诊，避免延误最佳治疗时机。有时牙齿折断后没有任何症状，往往被家长忽略，等牙齿变黑，或出现牙龈脓包后才去就诊，此时，受伤牙齿的牙髓（牙神经）已经坏死，就只能选择更加复杂的治疗方式，不但复诊次数多、费用更高，而且预后也可能更差。

来自专辑“隐形矫治"重点号作者：李宇引用本文:李宇. 无托槽隐形矫治减数与非减数方案的选择[J] .中华口腔医学杂志, 2020, 55(8): 536-540. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20200511-00258.摘要近年，无托槽隐形矫治在正畸临床应用得日益广泛，而正畸医师在进行方案设计时常需面对减数与非减数这一大方向的重要抉择。本文从无托槽隐形矫治提供间隙的方法，选择减数与非减数方案的重要性和依据，以及具体临床策略几方面进行论述，强调应通过切牙、磨牙的定位以及数字化矫治模拟进行减数与非减数方案的精准判断。无托槽隐形矫治是根据患者个性化牙列生成数字化模型，由正畸医师利用专业软件设计牙齿最终目标位及牙移动步骤，并制作一系列个性化透明矫治器，通过患者按时配戴、定期更换矫治器完成正畸治疗的一种新型正畸矫治技术［1］。随着无托槽隐形矫治在正畸临床应用得日益广泛，正畸医师在进行方案设计时常面临一个大方向的抉择——减数与非减数。之所以会有这样的困扰，一方面因为无托槽隐形矫治确实可一定程度上减少减数的必要性，另一方面则因为使用透明矫治器进行减数治疗较困难。本文将对无托槽隐形矫治方案设计中如何进行减数与非减数的选择进行论述，梳理正畸治疗提供间隙的方法，及其在无托槽隐形矫治中的适应证以及优劣势。一|传统固定矫治与无托槽隐形矫治提供间隙的方法比较1.减数拔牙：传统固定矫治已形成较完善的治疗体系，拔牙间隙的关闭并无太大困难。但在相对新兴的无托槽隐形矫治技术中，减数矫治却是治疗难点，国内外学者仍在不断研究探索［2］。事实上，对于拥挤度较大的病例，拔牙间隙主要用于解除拥挤、排齐牙列，错位牙主要进行颊舌向或近远中向倾斜移动，牙齿整体移动的距离并不长，因此无托槽隐形矫治的牙移动准确度，即牙齿实际移动量与设计移动量的比值，其实相当高。真正的难点是牙列整齐但同时存在前突的病例，减数前磨牙后提供的间隙几乎需全部用于后牙整体近中移动及前牙内收。而后牙整体近中移动是透明矫治器的弱项，特别是当近中移动量较大时，易发生后牙近中倾斜和压低，也即牙冠近中移动而牙根未近中移动［3］。前牙内收过程中易发生矢状向弓形效应，表现为切牙伸长、舌倾、早接触等不良反应，常让治疗难以继续，不得不中途重启。固定矫治的不锈钢方丝硬度较大，可较好地对抗这一不良反应，而现阶段的透明矫治器硬度不足。2.磨牙远中移动：使用透明矫治器推磨牙向后有先天优势。其一，透明矫治器可采用数字化方式设计分批次远中移动磨牙，即“一颗一颗地推”，相比同时远中移动多颗后牙，分批次远中移动可大大提高准确度；而在固定矫治中，若也分批次远中移动后牙，则需正畸医师不停变更镍钛推簧的位置，耗时过多，临床不可行。其二，磨牙远中移动也是一种矢状向移动，固定矫治的主弓丝需具备一定硬度。透明矫治器的硬度相当于粗镍钛方丝，因此可从一开始就远中移动磨牙，不必经历传统固定矫治体系的镍钛细丝排齐阶段，从而大大提高磨牙远中移动的效率。其三，透明矫治器可随时采用Ⅱ类或Ⅲ类颌间牵引的方式提供支抗，减少借助额外支抗装置如支抗种植体的必要性，更简便微创，尤其适合仅需单颌磨牙远中移动的病例［4］。3.扩弓：对于牙槽骨宽度足够，后牙牙根颊侧有多余牙槽骨的情况，可通过颊向移动后牙横向扩弓获得间隙。但通过扩弓获得的间隙量有限。切牙唇向移动1.00 mm，上颌牙弓周径增加约1.66 mm；磨牙间宽度增加1.00 mm，上颌牙弓周径增加约0.73 mm［5］；尖牙间宽度增加1.00 mm，上颌牙弓周径增加约0.54 mm［6］。此外，下颌骨的解剖结构决定下颌牙列横向扩弓的潜力较小。上颌通过传统快速扩弓方式获得的扩弓量较大，其中牙性扩弓和骨性扩弓各占总扩宽量50%左右［7］；而透明矫治器不能实现骨性扩弓，其牙性扩弓也主要通过牙齿的颊向倾斜移动实现，整体移动的实现效率相对较低［8］。4.邻面去釉：邻面去釉是正畸治疗中获得间隙的方法，其可提供少量间隙、预防或改善黑三角、协调Bolton比［9］。操作正确的邻面去釉不增加牙齿龋坏的风险［10,11,12,13,14］。因此，邻面去釉可作为一种常规的间隙提供方式。但邻面去釉必须严格控制去釉量，每个邻接点的去釉总量常规控制于0.5 mm以内，青少年患者的去釉量则需控制得更严格，因此邻面去釉可提供的间隙总量有限。传统固定矫治常到矫治后期才根据需要进行邻面去釉，而无托槽隐形矫治的邻面去釉需在最初的模拟矫治设计中确定，并需设定执行的时间点。二|选择减数与非减数方案的重要性减数与非减数的矫治结果常有本质区别。一旦判断错误，将给后期治疗带来巨大困难，甚至导致不可接受的治疗结果。若本应行非减数矫治的病例选择减数方案，解除拥挤后剩余拔牙间隙还需通过内收前牙、近中移动后牙关闭。当前牙内收到合适位置时，患者侧貌已达最佳，若继续内收前牙关闭间隙，则可能造成嘴唇过于后缩、鼻唇角过大的侧貌，通常是不能接受的。为避免这种后果，医师不得不选择重启治疗，设计为前牙不再内收，单纯通过后牙近中移动关闭剩余间隙。然而，即便模拟矫治动画里不设计前牙内收，透明矫治器间隙区收缩时前牙同样受到舌向力，必须通过前牙区支抗种植体或颌间牵引对抗后牙近中移动的反作用力，才能真正避免前牙过度内收。反之，若本该减数的病例选择非减数方案，虽然在模拟动画中可通过扩弓、磨牙远中移动等方式获得间隙，但由于临床解剖结构限制、支抗不足等原因，扩弓、磨牙远中移动量并未达到设计量，后果便是前牙内收不足，甚至有可能比之前更前突。此时治疗虽然可修改为减数方案，但牙的往返移动已浪费了矫治时间，甚或影响患者对医师的信心。因此，准确判断减数与否，对于多数患者而言，都是至关重要的一步。三|减数与非减数方案的选择依据减数与非减数方案的主要选择依据是正畸所需总间隙，但同时也需综合考虑患者侧貌、骨面型、解剖条件、口腔健康等各种次要依据。1.正畸所需总间隙：间隙的作用主要为解除拥挤和内收前牙；因此，正畸所需总间隙即为解除拥挤及内收前牙所需的空间总量，约等于牙列拥挤量与前牙拟内收量之和。拥挤量为牙量与骨量之差，也即在现有牙弓形态下排齐牙列所需的间隙量。换而言之，牙不前突、仅有拥挤时，所需总间隙即为拥挤量；牙列整齐但前突时，拥挤量较小甚至可为零，所需总间隙则为前牙内收所需的空间量。显而易见，正畸所需总间隙越大，越倾向于选择减数方案；所需总间隙越小，越倾向于选择非减数方案。根据笔者经验，对于无托槽隐形矫治，单牙弓所需总间隙≤4 mm时通常可选择非减数方案；所需总间隙>8 mm时常应选择减数方案；所需总间隙>4 mm且≤8 mm时则两者皆可选，需根据患者具体情况确定。2.侧貌：对凸面型患者常倾向于选择减数方案；减数后内收前牙，有利侧貌改善为直面型。对凹面型患者常倾向选择非减数方案；适当唇展前牙利于增加唇突度，改善凹面型。此外，也可通过审美平面判断唇突度，确定减数与否。3.骨性分类：从矢状向看，骨性Ⅱ类错HE代偿治疗倾向于减数，通过减数后内收前牙改善上唇前突及颏部后缩；骨性Ⅲ类错HE代偿治疗时减数下颌前磨牙应慎重，可通过拔除智齿后下牙列远中移动改善近中关系，正好利用透明矫治器磨牙远中移动的优势。从垂直向看，高角患者常伴颏部发育不足，更倾向于选择减数方案，以改善颏部形态，且拔牙间隙较易关闭；对于低角患者，尤其是颏部发育较好的低角患者，减数应慎重，一旦拔牙，因骨密度较大，间隙关闭相对困难。4.年龄与软组织丰满度：一般而言，患者年龄越大，减数越应谨慎。随着年龄增长，牙槽骨萎缩，减数后关闭间隙难度加大，牙周不良反应也更大。另一方面，对于面部软组织丰满度欠佳的患者，特别是中老年女性，也应谨慎选择减数方案，因正畸后颊部软组织丰满度可进一步下降［15］，而患者会将这一改变归咎于减数。5.解剖条件：磨牙远中移动、前牙唇倾、横向扩弓均需有足够的牙槽骨，若患者自身不具备此条件，则不能设计相应方向和大小的牙移动量。目前，借助锥形束CT可准确研判牙槽骨解剖条件。虽说随着牙弓的扩展，牙槽骨唇颊侧可有一定的骨沉积，但这一过程较缓慢，且增量有限；因此，最安全的做法仍是在现有牙槽骨范围内扩弓，必要时还可通过唇颊侧植骨增加扩弓范围。需特别注意的是，一旦超限扩弓，牙根到达牙槽骨外，则可能出现骨开窗、骨开裂、牙龈退缩等问题。6.口腔健康：正畸方案不能仅从正畸本身考虑，必须兼顾口腔整体健康。例如，减数与非减数方案两可时,若患者存在严重损伤牙且可选择拔除，此时减数方案应作首选。又如，患者牙龈乳头萎缩，黑三角较大，本身需大量邻面去釉改善黑三角时可优先选择非减数方案，否则减数的同时再进一步大量邻面去釉，则可能造成间隙总量过大。7.疗程：当设计的切牙目标位相同，即内收量一致时，减数与非减数方案的疗程长短有可能相似，也可能相差较大。例如，拥挤位于前磨牙区时，磨牙远中移动的疗程适中，与减数方案疗程接近；拥挤位于切牙区时，磨牙远中移动的疗程较长，长于减数方案；拥挤位于后牙区时，磨牙远中移动的疗程常短于减数方案。同时需要指出的是，对疗程的粗略估计应与患者沟通，供对方选择参考。8.支抗：对于切牙目标位相同，即内收量一致，且减数与非减数方案两可的情况，支抗方式也需考虑。此时减数方案常无需额外支抗，采用中度支抗即可同时内收前牙、近中移动后牙。而非减数方案，例如通过远中移动磨牙获得间隙，则必须采用种植体支抗或颌间牵引。若患者不具备植入支抗种植体的条件，或拒绝植入支抗种植体和长期挂牵引皮筋，则采用非减数方案较难实现矫治目标。9.患者因素：通常患者更倾向选择非减数方案。但选择非减数方案的前提，是确定该方案能为正畸治疗提供足够的间隙。若一味迁就患者的不拔牙要求，或将选择的责任完全交给患者，则不但可影响疗效，还可增加医患纠纷风险。虽然最终的选择权在患者，但作为专业医师，有责任向患者说明不同方案的利弊并给出建议。对于减数与非减数两可的情况，可询问患者对唇突改善程度和时间的要求，若患者要求较大改善，或希望尽快看到效果，则倾向于选择减数方案；反之，则可考虑非减数方案。此外，还应考虑患者依从性。例如，部分患者能坚持配戴透明矫治器，但却不能坚持使用橡皮筋进行牵引，若采用非减数方案，则难以保证疗效。10.医师因素：对于无托槽隐形矫治，通常减数治疗的难度较非减数治疗显著增加，对医师的要求更高。因此，建议经验不足的医师量力而为，对于既可选择减数方案，又可选择非减数方案的病例，尽量采取非减数方案。另外，磨牙需大范围远中移动的情况常对支抗种植体的植入要求较高（不能阻碍牙根移动），若医师不具备此方面技术，则更倾向于通过选择减数方案改善突度。四|减数与非减数方案的临床选择策略无托槽隐形矫治是一种数字化正畸技术，其突出优势之一便是可通过数字化模型进行模拟矫治，这无疑为减数与非减数方案的选择提供更准确、直观的依据。传统正畸中医师根据资料进行分析后确定正畸方案，决定减数与否，但由于未进行精准的数字化模拟，该方案有可能并非最佳方案，而医师并不自知。而在无托槽隐形矫治体系中，医师先通过传统方法初步确定正畸方案，再通过数字化模拟进行检验，最终修改原方案的情况时有发生。由此可见，数字化模拟对确定最佳的治疗方案有非常重要的意义。笔者根据个人经验，提出无托槽隐形矫治的IMSAS攻略，I、M、S、A、S分别代表切牙（incisor）、磨牙（molar）、排牙（set-up）、附件（attachment）和移动步骤（staging），即模拟矫治设计可从这几方面依次考虑，逐步完成［16］。其中切牙和磨牙的定位与减数与否以及具体减数牙位密切相关。1.确定中切牙的理想目标位：IMSAS攻略中的切牙即指确定中切牙目标位。正畸是一种以美学为主导的治疗，而切牙对美学效果的影响至关重要——无论是笑容美观还是侧貌美观，因此，确定中切牙目标位一直是正畸方案设计的核心。不同的学派对切牙的理想目标位均有自己的指标体系。例如Tweed三角强调下切牙的定位，其主要参考指标是下中切牙与眼耳平面（FH平面）形成的下中切牙-眼耳平面角（FMIA角）。而Andrews六要素强调上切牙的定位，其主要参考指标是目标前界线（goal anterior-limit line，GALL）。X线华西综合分析法主要根据上中切牙（U1）与前颅底平面（SN平面）、NA平面（鼻根点-上牙槽座点连线）所成的角度以及U1至NA平面、APo平面（上牙槽座点-颏前点连线）的线距，确定上中切牙目标位；根据下中切牙（L1）与FH平面、NB平面（鼻根点-下牙槽座点连线）所成的角度，以及L1至NB平面、APo平面的线距，确定下中切牙目标位［17,18］。例如，某患者U1至NA平面的测量距离为8 mm，而该指标正常均值为5 mm，则理论上上颌中切牙的理想目标位对应的内收量为3 mm。当然，临床实际应用中不能仅通过单一指标确定切牙的理想内收量，需结合多种指标全面分析。目前，各种头影测量分析法大多根据硬组织分析确定切牙理想目标位，近年笔者也尝试结合软组织分析，参考唇突度的改变目标确定上切牙的矢状向目标位。唇突度的审美评价方法较多，包括E线、鼻下点垂线、Z角、鼻唇角等。举例来说，若经唇突度分析确定某患者需内收上唇2 mm，根据成人上切牙内收量与上唇内收量约3∶2的比例关系［19］，理论上上切牙内收量应设计为3 mm左右，由此确定上中切牙的矢状向内收量。总之，每个医师有自己不同的喜好以及所遵循的正畸理论体系，同时也没有适用于所有患者的切牙定位方法，临床应结合具体情况进行综合分析。毫无疑问，切牙理想目标位的确定是正畸治疗较关键也是技术含量较高的一步，需要医师具有扎实的理论知识、丰富的临床经验和良好的美学素养。2.影响中切牙目标位设定的其他因素：切牙的理想目标位是单纯从形态结构角度考虑理想的矫治结果，而具体应用时还有其他因素可影响中切牙目标位的确定。这些制约因素包括牙根短小或吸收、牙周炎导致的牙槽骨水平吸收、前牙区牙槽骨过薄等。当存在各种不利因素时，常只能舍弃切牙的理想目标位，设计妥协目标位，减少切牙的移动量，确保牙齿健康。换而言之，当存在上述不利因素且情况较严重时，切牙一般仅适合进行微量移动，进而可能影响减数与否的选择。3.IMSAS攻略选择减数或非减数方案的流程：第一步，经过软组织、硬组织、解剖结构、牙周牙体健康的全面综合分析，确定切牙终末位置，尤其是内收（舌移）量。第二步，根据设定的切牙终末位置，结合各种因素综合分析，初步确定减数与否；当无法明确时，可同时保留减数和非减数方案备选。第三步，通过数字化模型对初步方案进行模拟，得出磨牙最终移动量，分析其可行性与难度，最终确定减数与否，以及最佳减数牙位。经过全面分析确定切牙目标位后，在向透明矫治器厂家提交的处方表中明确切牙矢状向目标位，厂家由此进行数字化方案模拟，便能得到终末位各牙位牙齿的移动量，其中最重要的便是上颌第一磨牙的矢状向移动量。当不能明确是否需减数时，应分别模拟两种方案的矫治结果，以便比较和选择。具体而言，根据处方表提交“U1舌向移动X mm”的目标位，并采用方案一“减数4颗第一前磨牙”进行模拟，得到第一磨牙的近中移动量为Y mm。若Y=2 mm，则可认为减数方案基本合理，因为磨牙近中移动量较小，由此可证明减数的必要性，且应首选减数第一前磨牙而非第二前磨牙；若Y=4 mm，则基本可认为减数第一前磨牙不合理，因为磨牙近中移动量较大，即使需减数，也应减数第二前磨牙或尝试非减数方案；若Y=6 mm时则基本可判断减数方案没有必要，缘于拔牙间隙几乎完全被磨牙近中移动消耗，而非用于前牙内收，此时应改为非减数方案。至于Y=4 mm这种中间情况，还可同时模拟减数与非减数两种方案，并结合前文提及的解剖条件、疗程（总步数）等因素综合分析后选择。综上，现阶段无托槽隐形矫治减数与非减数方案的选择策略整体如下：先通过综合分析确定切牙的目标位。再通过间隙分析和切牙内收量综合计算得到正畸所需总间隙量，若该值特别大或特别小，则较易判断减数与否；若该值居中，即为临界病例，临床选择时需综合考虑其他因素。最后，通过数字化模拟矫治，根据磨牙移动量，检验减数与非减数方案的合理性以及明确最佳的减数牙位。利益冲突 作者声明不存在利益冲突原创李宇中华口腔医学杂志（参考文献略）

这两例是我们工作中的日常case 许多门牙有微小间隙，而其余牙还比较整齐，不愿意大费周折做正畸的伙伴常常来寻求我们的帮助，前牙微创瓷贴面可以比较快速的关闭门牙缝隙，美观且微创，效果也是长效稳定的。

常规刷牙和使用牙线都不能完全清除牙齿和口腔软组织表面的细菌，漱口水可以进一步去除牙面和软组织表面的菌斑，因此可以常规使用漱口水。但这并不意味着，漱口水可以完全替代刷牙等机械清洁方法。在刷牙后再使用漱口水，才可以保证清洁的效果。完善的口腔卫生维护应该是：刷牙、使用牙线（牙龈退缩者需使用牙间刷），再配合使用漱口水。选择漱口水时需要注意并不是所有的漱口水都能长期使用，使用前最好咨询专业的牙科医生。