临床上很多病人不知道什么是肛瘘,一直把肛瘘当做痔疮治疗,瘘管可能越发越凶,从单纯性变成复杂性,甚至癌变,笔者附上一张临床上发病10多年的肛瘘图片,这个病例有大概七个外口,外口的位置我在图上有标注。 这是目前我见过的外口最多的病例了,当时只有一个外口,由于时间久,加上瘘管反复发炎,往周围扩散,导致最后形成了7个外口。术中探查7个瘘管位置都不高,但是还是做得很头痛,而且这么多切口对肛门肌肉损伤也比较多。笔者还听前辈谈过,有个拖了三年的肛瘘,最后来做手术,发现癌变了,因为瘘管反复经过炎症的刺激,所以是有可能癌变的。肛瘘一般由肛周脓肿发展而来,是肛周脓肿的慢性阶段,所以有肛周脓肿的一定要尽早手术。
我科采用T形切口一次性治疗肛瘘合并外痔60例,疗效满意,现报告如下:临床资料:本组60例,男52例,女8例,年龄25—78岁,病程半月至50年;其中低位单纯性肛瘘32例,低位复杂性肛瘘18例,高位复杂性肛瘘10例,合并结缔组织外痔27例,静脉曲张性外痔22例,炎性血栓性外痔11例,外痔均有部分位于肛瘘内口两侧。治疗方法:腰腧穴麻醉下取膀胱截石位,肛门及会阴部消毒铺巾,用银质探针探寻到肛瘘内口后,沿探条切开瘘管,清除管壁,使引流通畅,于肛瘘切口近端肛缘皮肤处分别向两侧做横形切口切除外痔,使之成T形,修对横形切口平整后用1号丝线缝合;对于高位肛瘘、复杂性肛瘘内口处采取橡筋挂线和切开引流相结合治疗后同样方法处理外痔皮瓣;距离内口较远处的外痔可按外痔剥离术处理,术后消炎痛栓、凡士林油纱塞肛,酒精塔纱加压包扎,抗生素治疗3—5天,每日1:5000高锰酸钾液坐浴,九华膏及盐水庆大霉素纱条塞肛换药,术后7—10日拆除外痔切口缝线,继续换药至痊愈。结果:本组60例全部一次性治愈,疗程19—42天,平均25.4天;术后疼痛需口服止痛药8例,次日缓解,排尿困难7例,三日后症状消失,肛缘水肿5例,经口服迈之灵、消炎痛栓塞肛治疗后缓解,无肛门失禁、狭窄等并发症发生。讨论:行肛瘘切开引流(挂线)术或切除缝合术时,位于肛瘘内口两侧的外痔皮瓣会使肛瘘切口引流不通畅,不处理或处理不恰当均可能导致切口愈合缓慢、桥型愈合,且肛瘘感染灶的分泌物刺激肛周皮肤,也会引起外痔水肿、糜烂,加重局部炎症,形成恶性循环,有时还需二次手术,增加病人痛苦及伤口愈合时间,合理的处理应既使肛瘘切口引流通畅,又应充分保护肛管皮肤及切口之间的皮桥,T形切口在治疗肛瘘的同时横形切除外痔,避免了过多损伤肛管皮肤,也解决了外痔常用V形纵切口与肛瘘切口之间保留皮桥困难的问题,降低了术后并发症,可一次性治愈肛瘘及外痔,大大降低了二次手术的几率。
PPH治疗重度痔60例报告 成都市三医院肛肠科 颜洪亮关键词:PPH;痔;治疗摘要:目的:探讨PPH手术治疗重度痔的临床应用价值。方法:采用痔圆形吻合器对60例重度痔患者进行手术治疗。结果:手术时间平均15min,术后平均住院6d,有效率100%。术后常见并发症有:肛门坠胀; 肛门部疼痛;尿潴留等,基本可在短期恢复。结论:PPH手术简单,安全有效,住院时间短,并发症少,有进一步推广价值。在临床上,对于III、IV期脱垂性痔以及环状混合痔等重度痔,传统以常规外剥内扎为主,常出现手术难度大,术后患者疼痛剧烈、创面愈合慢、术后并发症多(大出血、肛门狭窄等)、反复修对伤口等缺点,我科自开展痔上粘膜环切吻合术(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids)以后,疗效满意,现将60例重度痔的治疗报告如下:1.临床资料:本组60例,男34例,女26例,年龄17—76岁。平均44岁。其中以II、III期内痔脱出为主症不伴外痔24例。IV期内痔(嵌顿痔)13例,环状混合痔15例,以II、III期内痔脱出为主症伴赘皮外痔、血栓外痔8例,病程半年至40年,平均7年。2. 方法:手术方法可分为四个步骤:(1) 固定扩肛器;(2) 荷包缝合;(3) 置入吻合器;(4) 环切吻合。3. 结果:手术时间10~20分钟,住院时间5~7天,平均6天。本组均一次吻合成功,吻合圈完整,术后2天内60例病人脱出痔块完全回缩至肛管内,3例因局部水肿严重,回缩不全,2周后基本回缩,大便粗细正常,有效率为100%。术后并发症主要有:肛门坠胀(10例) 16.7%疼痛能忍受,不需治疗(18例) 30.0%疼痛需口服去痛片等(3例) 5.0%尿潴留需安置尿管(3例) 5.0%本组病例中无一例出现大出血、肛门失禁、吻合口感染、吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症。4.讨论:中华医学会外科学分会肛肠外科组于2004年4月对痔的概念做了新的定义,指出痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块,其治疗目的在于减轻、消除痔的症状而不是消除痔本身。痔的肛垫学说成为PPH术式开展的理论基础。PPH使用特制的手术器械和吻合器,环形切除直肠粘膜及粘膜下层组织后,再将直肠粘膜吻合,使脱垂的肛垫向上悬吊回缩原位,,消除痔核脱垂的症状,起到“悬吊”的作用。同时切断直肠下动静脉的终末支,减少痔核供血,使痔核逐渐萎缩,起到“断流”的作用。PPH因未对病理性肛垫的直接操作,充分保护了肛垫的生理功能,而且也较圆满的解决了术后疼痛的问题。从本组病例观察结果来看,术后出现疼痛症状的患者均行了外痔切除术,但疼痛也较传统外剥内扎术轻微。PPH手术方法我们有以下几点体会:(1) 麻醉方式可选用腰麻或腰俞穴麻醉。腰麻术后病人大多需要安置尿管、卧床、禁饮禁食6小时以上,不能完全体现PPH手术简捷的优势。腰俞穴麻醉操作简单,术后2小时即可活动自如。但少数患者在穿刺成功后仍出现麻醉不全,可能出现术中不同程度的腹胀腹痛,严重者可出现直肠—心反射。(2)荷包缝合:荷包缝合的高度应在齿状线上3~6cm,若缝合过高,则对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱,痔块回缩不全,影响手术效果。反之,缝合过低,易引起术后疼痛和出血,严重者会出现感觉性大便失禁。荷包缝合的深度在粘膜下层,有时可达浅肌层,太浅易引起粘膜撕脱,吻合圈不完整;过深则易损伤肌层,引起吻合口狭窄或吻合口瘘,特别是女性应特别注意直肠阴道瘘。(3)阴道直肠瘘是PPH手术最严重的并发症,国外报道了PPH引起直肠阴道瘘的病例,原因是荷包缝合进针过深,进入肌层,吻合器出发时陷夹直肠阴道间隔。我们认为,对于女性患者荷包缝合前位粘膜及吻合器吻合前,术者一定用左手常规行阴道检查,切忌把阴道后壁牵入,以免形成直肠阴道瘘;(4)手术完毕后应认真检查吻合口、吻合口的完整性及出血情况,防止术后出血。本组16例(26.7%)术中可见吻合口出血,多位于截石位3、7、11点。对于活动性出血必须缝扎止血。对于渗血需局部压迫止血。(5)采用PPH时应注意严格掌握手术适应症。II—IV内痔、环状混合痔属最佳适应症之一,术后显效明显,病人满意度也较高,上述病例中随访满意率为94%;对直肠粘膜内脱垂在诊断明确时也属适应症;对一些以外痔为主要症状或并发肛瘘感染期、肛周脓肿等的患者不宜行PPH术。综上,PPH手术在治疗重度痔患者时,具有:手术时间短(平均10—20min);手术操作简单;住院时间短(平均5—7天);术后无疼痛或仅有轻微疼痛;术后并发症少;对肛门功能更好的保护等优点。是治疗重度痔的新型、可靠的方法,值得临床推广使用!
痔疮是一种常见病,多发病,但人们对痔疮的认识有很多误区,导致治疗失当或贻误病情,给人们的身体健康带来很多不利的影响。这里就以下几个误区加以澄清。一、痔疮是小病不需要积极治疗吗?常言道“十人九痔”,说明痔疮患者多,发病率高,很多患者由于病患于难言之处,怕麻烦,不好意思求医检查问药,另外久治不愈反复发作,对治疗丧失信心,还有的患者不把痔疮当回事,认为治不治没关系。以致轻病变重,小病变大,诱发或加重其他疾病。现代医学研究表明,痔疮如果不积极进行治疗将产生很多危害。首先,长期出血将导致贫血,出现头晕、性欲下降、体弱无力;由于很多痔疮患者常合并便秘、大便燥结,易于导致便血,所以很多患者畏惧大便,经常强忍不便,使大便更加干结,时长日久,形成恶性循环;长期便血便秘,使人厌食,造成脾胃功能的失常以及整个机体平衡失常及营养不良,易导致肝、肾疾病、肛裂、慢性结肠炎、肠癌等发生。可见,痔疮的危害很多,得了痔疮要进行早期治疗,以提高生活质量。二、过度迷信“高科技的仪器”。当今,人们就医的条件明显地改善了,于是患者在看病时就追求起“高科技”来。高科技是发展趋势也是人类进步的表现,但是,并非所有的肛肠疾病都需要“高科技”治疗,传统的方法未必不好。但有的病人不管疗效好坏,盲目追求“高科技治疗”。重要的是专科医生解剖结构熟悉,常规手术操作熟练,操作仪器才会娴熟,仪器只是被医生使用的工具而已。三、痔疮手术是无痛手术。太多的广告误导大家,指出痔疮手术可以是无痛的手术。这里的关键有一点,肛门局部的解剖,请大家看一看这个图: 红色的静脉曲张为内痔,紫色为外痔,中间齿状物为齿线 齿线以上区域是由植物神经支配,是没有明显的痛觉的,所以简单的内痔注射、套扎是没有什么痛觉的,一般还是有坠胀的感觉,而齿线以下区域包括肛门外是由会阴神经支配,痛觉非常敏感,由于内外的反差较大,有些广告词中就抓住了内痔的生理环境因素,扩大了无痛手术的范围,导致广大患者的偏听偏信,这是不符合科学的。 对于术后镇痛我科术后采取常规口服镇痛药及肛门局部使用镇痛药以及安装镇痛泵等,一般都能达到镇痛的效果。 四、痔疮能根治吗?需要根治吗?在门诊,我们经常会碰到患者问:痔疮能根治吗?首先痔疮发生的部位位于肛管和直肠粘膜,目前无论手术还是其他疗法,都要保留肛管和直肠粘膜。只要上述组织结构存在,发生了病变就有患痔疮的可能,因此痔疮不能根治。痔疮是肛管直肠周围的静脉丛扩大迂曲所导致的,同时肛垫可能发生病变所致。当静脉曲张迂曲充血或因为肛垫等支持组织松弛时会引起内痔出血和脱出。而肛垫有着维持括约肛门,精细控便的功能,过多地切除内痔必然会破坏肛垫正常的生理功能,因此目前手术治疗是基于恢复肛垫的正常解剖位置和功能,而不是切除肛垫,因此内痔无需根治切除,也不可能根治,而是针对症状,解除症状。临床治愈后只要保持良好的饮食习惯和大便通畅,痔疮的复发也将会减少。五、痔疮会传染吗?传染病,即传染性疾病,是由病原体引起的,能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传染的疾病。传染病的特点之一就是有病原体和有传染性:每一种传染病都有它特异的病原体,包括微生物和寄生虫。传染病的病原体可以从一个人经过一定的途径传染给另一个人。痔疮的发生并非由细菌或病毒感染而引起,与病毒及细菌感染无任何直接关系。有时会出现痔疮粘膜溃烂后感染,但与痔疮本身的成因没有直接关系。痔疮本身也不会产生病原体。因此,痔疮病人本身不会传染。民间有一种说法:如果坐痔疮病人坐过的凳子就会得痔疮,给很多人的感觉就是痔疮会传染,但实际上经常坐在热的座位可能会增加患痔疮的机会,但与传染无关。六、痔疮手术可致大便失禁吗?这是没有根据的传言。手术治疗痔疮,只要方法正确,不会导致大便失禁。所以,得了痔病应该选择正规医院专科科室进行就诊。七、痔疮好复发,手术也没用。不对,痔疮虽然是一种复发率较高的疾病,但绝不是不需要手术。有些痔疮症状严重,治疗困难,只有通过手术才能达到临床治愈,而且只要注意术后保健,便可防止复发。所以痔病的预防是非常主要的。1、少食辛辣食物:在医生指导下适当的口服一点清热解毒药。 2、保持肛门的清洁卫生:大便后清洗肛门,没有炎症的情况不要轻易使用肥皂、香皂、盐水、药水等清洗肛门,以免破坏肛门局部的有菌环境,这样也可能导致痔病的发生。3、保持正常、规律的大便习惯:便秘病人不要随意口服泻药,以免产生药物依赖性,加重便秘,形成肠道黑变病,应该到医院进行系统治疗,调理胃肠功能如吸收、排泄、肠蠕动等的治疗,而不单纯地“泻”。4、加强锻炼,提高全身免疫力。
血栓性外痔是肛肠科常见的疾病,原因如下:1、大便干燥,解便用力形成;2、剧烈运动导致,比如负重深蹲,搬重物。上述原因导致肛周血管破裂,血液堆积在内皮下,局部血流不畅,经络不痛,形成血凝块,手术切出来的标本就像珍珠奶茶一样。血栓性外痔小的时候可以通过外用药物治疗缓解,甚至消散,但严重的情况就必须要手术治疗了。 下面这个病人是肛周疼痛1周来的,看病的时候疼痛非常剧烈,这个血栓是很严重的,血栓再发展就是一圈了,这种就必须手术治疗,下图是术后2周的情况,基本痊愈了。
肛肠术后的各种并发症是各位患友极为关心的,虽然我们在术后会跟患友进行详细的沟通,但是很多患友在遇到具体情况时还是会手足无措,这篇文章教你们如何应对肛肠术后并发症。 1、 术后疼痛:术后疼痛是很常见的并发症,疼痛阈值越低的患者对疼痛越敏感。对于痔疮患者来说,术后7天都或多或少的疼痛,伤口越多,缝线越多,越觉得疼痛,7天拆除缝线后疼痛会大大缓解。对于脓肿患者来说,术后1周换药都会很疼痛,术后2周后疼痛会大大缓解。术后可以口服乐松(每次一片一天3次 饭后口服)止痛,如果疼痛不缓解,可以肌肉注射止痛针。个别脓腔很大的患者可在换药前在伤口上涂抹丁卡因胶浆缓解疼痛。 2、 术后出血:术后伤口渗血、便时手纸带血、大便带血是比较常见的,这种情况不必惊慌,一般术后2周后不再会出现便血的情况。对于痔疮患者来说,术后2周要保证卧床休息,不做重体力劳动,如果出现便时喷血,有大量血凝块从肛门中流出的情况,就必须要来医院处理,一般大出血发生的概率很低。 3、术后小便:术后肛门中会塞止血纱条,肛门外会纱布压迫止血。纱布的压迫,加上麻醉的影响,可能会出现术后小便不畅,可以术后用热毛巾敷小腹,按摩骶尾骨帮助排小便。我们科都是早上做手术,多数病人在下午或者晚上都会小便,个别患者最迟在凌晨也会小便。有些患者会因为没有小便而变得很焦虑,自我感觉小腹胀痛,查体其实尿液并不多。所以放轻松,顺其自然,小便自然就能解通,根据笔者经验,需要术后导尿的患者其实并不多。当然,实在解不出小便,可以让值班医生看一下,打一针帮助排小便,打针后仍不能解小便的就需要导尿了,尿管留置2天。 4、术后饮食:根据医生的交代,一般术后回病房就可以饮水,进食稀饭(糖尿病患者可进食蒸蛋),术后当天只能进食稀饭(稀饭中不能加菜)。术后第二天可以进食面条、抄手,糖尿病患者进食糖尿病饮食。术后第三天可以正常饮食,米饭、肉、牛奶、蔬菜、水果等。但是忌辛辣、油腻、牛羊肉、鸡肉等。痔疮患者忌韭菜、芹菜、金针菇等高纤维蔬菜。 5、术后排便:术后第二天晚上睡前口服通便药,术后第三天才可以进行第一次大便,如果个别患者实在坚持不到术后第三天,在术后第二天下午大便也是可以的。如果术后第三天没有排便,那么术后第四天排便也是正常的。如果一直想大便但是大便不出来,可告知医生处理。排便时间不能过久,控制在5分钟之内为宜,便后中药坐浴,坐浴时间控制在5分钟之内。坐浴后可进行换药。 6、术后伤口水肿:术后伤口水肿是较为常见的并发症,女性患者出现较多。大便时间过长、坐浴时间过长都可能引起。出现伤口水肿需坚持一段时间外用药物治疗,如痔疮栓、痔疮膏等,水肿消后会留下小皮赘。
笔者在临床经常遇到肛门坠胀的病人,从年轻人到老年人,皆可能发病,引起肛门坠胀的原因很多,妊娠、分娩、分娩的次数、工作强度、腰椎间盘病史、放化疗病史、盆底手术病史、家族病史等都与肛门坠胀的发病有关。 症状:肛门坠胀的发病可能伴随便血、疼痛、肛门潮湿、瘙痒、排便异常、小便失禁、大便部分失禁等。 引起肛门坠胀的疾病可以分为器质性病变和功能性病变。 器质性疾病包括直肠内脱垂、直肠前突、肛窦炎、肛乳头炎、高位肛周脓肿、直肠炎、肛乳头肥大、直肠息肉、肛管直肠恶性肿瘤等,这些原因导致的肛门坠胀可以通过手术解决。 而功能性病变在肛门检查中并不会发现明显的病变,可能与精神心理状态、神经敏感性有关,这种情况不能靠手术解决,可以通过中药、局部用药、生物反馈来治疗。 还有一部分肛门坠胀是手术刺激引起的,比如PPH术后、消痔灵注射后、痔核结扎后、肛周脓肿术后、肛瘘术后,这种情况一般出现在术后两周,待伤口痊愈坠胀感会大大减轻。 当然,肛门坠胀作为一个难治疗的疾病,绝不可能这么简单,还可能和其他系统有关系,比如妇科:慢性盆腔炎、子宫后位、盆腔瘀血、子宫内膜异位;泌尿科:急、慢性前列腺炎;骨科:腰椎间盘突出;盆腔疾病:盆底疝、盆腔瘀血;神经性疾病:肛门神经官能症。具体情况还需在医院行相关检查再诊断治疗。
痔是人类常见病,传统上曾认为是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛淤血、扩张和迂曲形成的柔软静脉团。1975年,Thomson首次提出肛垫学说,认为痔是人体的正常解剖结构,位于肛管内齿状线上方宽1.5~2.0cm的环状组织带通常称做痔区。该区为一高度特化的血管性衬垫,简称肛垫,其功能是协助肛门的精细排便功能,这一理论奠定了痔的现代概念基础。1994年Loder等进一步提出内痔发生的肛垫下移学说。目前普遍接受的概念是肛垫发生病理性改变而肥大及下移成为痔,只有出现症状的痔需要治疗。发病率:调查显示,女性痔疮发病率为67%,男性痔疮发病率为53.9%。女性的发病率高于男性与女性特有的生理特点密切相关,如月经期、妊娠期、产褥期、更年期等使肛门负担加重,引起痔疮的发生,尤其是妊娠后期,因胎儿增大压迫直肠,除了排便困难之外,同时使直肠肛门静脉血回流发生障碍,不仅容易发生痔疮,并且可使原有的痔疮进一步加重。由于孕期不便进行治疗,因此在生育身体恢复之后,如果症状明显,应考虑及时到医院进行治疗。由于痔疮引起的肛周脓肿,而肛周部位的感染还会影响到阴道口。发病原因:1因为肛门位于消化道的末端,直肠上静脉丛无静脉瓣,立位时易造成血液回流障碍;2当腹内压增高时,如便秘、长期腹泻、妊娠、盆腔肿物,均能使静脉回流受阻,从而使静脉丛扩大曲张;3体弱消瘦、组织松弛,静脉易于扩张或全身性疾病如肝硬化、门脉高压使血液回流障碍; 另外,局部炎症和辛辣刺激、饮酒、吸烟等均可使直肠黏膜充血而发生痔核。症状:痔疮的主要症状有便血、疼痛、脱出、局部分泌物增多和排便困难等,最主要的症状是便血和脱出,大便时反复多次的出血,会使体内丢失大量的铁,引起缺铁性贫血。另一个主要症状是内痔脱出。脱出于肛门外的内痔,受到括约肌的夹持,静脉回流受阻,而动脉血仍不断输入,使痔核体积不断增大,直至动脉血管被压闭,血栓形成,出现痔核变硬、疼痛,难于送回肛门内。当痔核脱出不能送回时,称为嵌顿痔。长时间的痔核嵌顿,还会出现坏死,严重者会导致脓毒血症。另外,痔核嵌顿后会出现不同程度的感染。分期及分型:1. 内痔:1度:大便时带血,无脱出;2度:大便带血,内痔脱出可自行回纳;3度:内痔脱出需用手助回纳;4度(嵌顿痔):内痔脱出不能回纳,伴痔核充血水肿、变硬甚至局部糜烂坏死。2. 外痔:结缔组织性外痔(因慢性炎症的刺激、反复发作致肛缘局部皮肤纤维化、结缔组织增生,形成皮垂者,亦称赘皮外痔)、血栓性外痔(因肛门静脉炎症或便时用力过猛而致肛门静脉丛内有血栓形成、皮下隆起疼痛者)、炎性外痔(肛缘皮肤损伤或感染后,形成肛门皮肤皱襞突起,呈红、肿、热痛的炎性表现)、静脉曲张性外痔(久蹲或吸引时,肛门皮下肿胀,可见曲张的静脉团,不能立即消散者。)3. 混合痔:是指处在同一部位的肛管齿线上下静脉丛同时曲张、扩大、充血,相互沟通吻合,括约肌间沟消失。混合痔累及肛管的环周,就称为环状混合痔,它是痔疮较重时的表现,多见于肛门肌肉松弛的老年人、女性及体弱多病者。(注意:混合痔≠内痔+外痔)治疗:痔疮的治疗首先要保持大便通畅,进食易消化、少含渣滓的食物。饮食应粗细搭配,少饮浓茶、咖啡、酒类及少进辛辣食物,以减少对肛管的刺激。便后要温水坐浴,局部应用痔疮栓或痔疮膏。根据病情的不同,可以采取注射治疗、冷冻治疗及物理治疗。严重者可手术治疗,包括结扎法、胶圈套扎法、痔切除等认识及治疗误区:1.内痔堵塞大便:2.痔疮导致直肠癌:3.有痔就需要手术切除,为了“预防”痔病而做痔疮手术是不可取的4.痔疮手术用越先进的仪器越好5.痔疮经手术切除后就断根了总结:1.痔是肛垫发生病理性改变而肥大及下移形成的局部团块;2.痔是常见病,多发病,女性发病率略高于男性;3.不治疗无症状的痔4.大部分痔的治疗应该选择保守治疗,重在防治;
关键词:环状混合痔;外痔切除缝合;内痔结扎注射;环状混合痔在痔病中发病率较高,是国家中医药管理局公布的肛肠科16种难治病之一。本病除大便时肛门有肿物脱出外,还伴有经常大便带鲜血,若脱出肿物不能及时送回,将导致嵌顿、坏死,严重影响患者的身心健康及生活质量。本病外痔呈360°分布,痔核与痔核之间常不能分出正常皮肤,病理形态以结缔组织增生和静脉曲张为基本特征;内痔一般在II度以上,临床治疗较为棘手。我科对环状混合痔采用外痔切除缝合、内痔结扎注射的手术方法取得了满意的疗效。现将其治疗环状混合痔的经验体会做一介绍。1 术前准备针对患者不同年龄、性别、身体状况作出详细手术计划,包括肠道准备、麻醉方式、手术切口等,做到心中有数。尤其重视术前与患者的谈话,消除患者疑虑,减少患者不良心理因素对术中、术后的影响。2 手术方法骶管麻醉下患者取膀胱截石位,常规碘伏消毒术区皮肤,常规消毒肛管、直肠下段,以食指或喇叭形肛门镜扩肛,再以食指在母痔区上方触摸动脉搏动,以0.5%利多卡因和消痔灵注射液配制成1:1浓度的注射液(l0mL O.5%利多卡因加l0mL 消痔灵注射液),按四步操作法注射(第一步注射在直肠上动脉区;第二步注射在粘膜下层:第三步注射在粘膜固有层;第四步注射在洞状静脉区),并根据痔核的大小和直肠钻膜的松弛度来确定注射的剂量。注射完毕后食指探入内痔区轻揉,使注射区域药液均匀的分布。然后行外痔剥离术。首先选择母痔区的外痔进行剥离。以止血钳将外痔提起呈“v”字形,做放射状切口,并延展到齿线上0.5cm。用弯钳钳夹在被剥离外痔的基底部,并连同其上方的内痔一同夹住,然后在被钳夹内痔的基底部用“7”号丝线结扎,剪除外痔皮瓣和一部分被结扎的内痔。其它外痔以同法处理。肛缘外切口与切口之间的肛管皮桥往往呈皱褶突起,故视情况横行或纵行小切口切断皮桥,在皮下剥离出外痔静脉丛或增生的组织,切除多余的皮肤,以小三角针“1”号丝线对皮缝合。术毕以消炎痛栓放置肛内,凡士林油纱条、明胶海棉加压包扎。3 手术特点。3.1 消痔灵的使用对于内痔注射消痔灵,应根据痔核的大小和直肠粘膜的松弛度来确定注射剂量。每个痔核应足量注射,否则不能起到治疗效果。注射各个痔核时,应层次分明,避免在同一层面注射成环状,引起肛门狭窄。出针时要慢,以防止痔核过多出血。注射完毕,必须将注射药液揉均匀,防止因注射药液不均造成局部坏死。3.2 切口外痔手术切口的选择尤其重要,应避免过多切除肛管皮肤,还要注意切口愈合后的美观程度。一般根据痔核的不同形态及大小,设定4一6个手术区域,宁可多作几个切口,也绝不一次大面积过多地切除或损伤皮桥和粘膜桥,避免术后肛管皮肤缺损。切口选择包括以下原则:①将外痔提起呈“v”字形,切口呈放射状梭形,上端至齿线上0.5cm,下端至外痔体外缘0.5-0.8cm;②切口以平行修剪为宜,尽量不要切除过深,以不损伤外括约肌皮下层为度,修剪平整,以利引流;③切口不宜过宽,防止损伤肛周及肛管皮肤;④切口要足够长,以利减压及引流,防止术后水肿及疼痛;⑤切口与切口之间的肛管皮桥宽度要保留在0.5cm以上,肛缘外的皮桥往往出现皱褶样突起,可做横行或纵行小切口切断皮桥,切断部分应在肛缘外侧内端,尽量保留肛管皮肤,在皮下剥离出外痔静脉丛或增生的组织,切除多余的皮肤,以小三角针“l”号丝线对皮缝合。3.3 其它弯血管钳钳夹在剥离外痔基底部时,其部位要恰当,钳夹方向应与肛管纵轴平行,钳夹部位在剥离外痔基底部、齿线上0.5cm的部位,应以粘膜松紧适度为宜。要尽可能少钳夹内痔部分,以防过多损伤粘膜而造成直肠狭窄。钳夹时必须注意不能损伤正常组织。余下的痔核用“7”号丝线结扎,因结扎位置较高(在齿线上部),故创日疼痛大为减轻。手术全过程中操作应轻柔细致,无论在结扎内痔还是剥离外痔时,痔体均不宜强行牵拉,应处于自然无张力状态。避免过多地钳夹肛管组织,切口修剪须整齐,以免术后引起肛门疼痛而诱发排尿困难或尿储留。4 术后处理术后一般使用抗菌素3d,口服地奥司明,控制大便48 h,无需禁食。第1次大便前可给予开塞露塞肛,以利排便,防止用力努挣而致切口水肿。大便后给予复方黄柏液坐盆,马应龙痔疮膏塞肛换药治疗,第3天或第4天视其切口情况拆线。重视术后换药是减少术后感染及水肿的重要环节。换药时新洁尔灭局部清洁消毒要彻底,因便后肛门括约肌收缩导致大便容易存留于切口内,故尤其应注意切口内的清洁。5 结语目前,临床治疗环状混合痔多采用环切术和结扎切除术。前者由于切除过多的肛管皮肤,容易引起严重的粘膜外翻、肛门部流粪液和疼痛;同时切除了低位直肠粘膜和肛管,破坏了正常的排便反射,造成感觉性肛门失禁:部分患者因为形成瘢痕而发生直肠肛管狭窄。后者虽采用内痔缝合、外痔剥离开放的方法,但对术后继发性大出血、肛门狭窄等并发症和后遗症亦不能完全避免。国内以外剥内扎为多,由于皮桥皱褶、切口及皮桥部极易水肿,术后肛门部仍遗留不平整之外痔,因此,仍不是一种理想的方法。环状混合痔手术治疗时,减轻对肛周及肛管皮肤、直肠粘膜的损伤是手术的改进方向。我们认为,术后肛缘的美观也是手术的理想要求。外痔切除缝合、内痔结扎注射的手术方法由于保留了一定数量的肛管皮桥,缝合参差进行,结扎面积小且在齿线上无痛区,因此,一般无肛管上皮的缺损、粘膜外翻等后遗症,术后疼痛也较轻,常在24h内疼痛消失。由于在痔动脉区和痔核内注射了硬化剂,所以,减少了术后大出血的机会,并且术后口服地奥司明促进切口局部静脉、淋巴回流,大便后给予复方黄柏液坐盆,减轻了水肿,而且加速了切口愈合,缩短了治疗时间。