张学新医生的科普号

“通法”治疗胸痹经验胸痹一症，多见以胸部闷痛为主，甚则胸痛彻背，短气喘息，不得平卧。临床可见于冠心病、肺心病、颈椎病、更年期综合征等多种疾病中，尤以冠心病病人为多见。此类患者往往同时服用多种西药，却不能控制胸痛症状发作，是威胁中老年人生命健康的病证之一。尤其是冠心病介入治疗后，解决了冠脉狭窄或梗阻的问题，但是许多患者依然存在胸闷，心悸的不良症状，部分人甚至影响正常生活。现将临床治疗胸痹的经验总结如下：1.宣通肺气，调畅气机临床中肺心病、心动过缓、慢性支气管炎等病症，除胸闷胸痛外，常伴随呼气不利，咳喘，咯痰等症状。范老认为，肺主一身之气，主宣发肃降，通调水道，肺失宣散可出现呼气不利、胸闷、咳喘等症状，通调水道功能减弱，则见水液停聚、生痰成饮、甚则水泛为肿，痰浊内阻，饮邪上犯，遏阻胸阳，而见胸痹。此类患者多在肺脾气虚甚至是肺肾气虚的基础上出现上述症状，治疗当标本兼顾，调气机升降，方中多选用薄荷、桔梗、紫苑、杏仁、炙麻黄等，宣畅肺气之品，使痰液得出，呼吸顺畅，肺能宣肃，水道通调，则胸中气机随之宣畅，邪气得除，正气来复，胸闷胸痛自除。2.疏肝理脾，通降胃气肝主疏泄，脾主运化，主升清，胃主通降，以降为和，脾胃二者相反相成，肝失疏泄则脾失健运，中焦升降失常，气机郁滞，水湿内蕴，胸中气机不畅，痰湿壅积，输转不利，形成血瘀、气滞、湿蕴之候，可见胸闷胸痛，多伴脘闷，腹胀，饮食不佳，运化失常，胸胁胀满，情志不遂。而见胸闷胸痛，多伴口干口粘，舌苔白厚等脾湿不化之症，范老临证多治以疏肝解郁，通降脾胃，升清降浊。用藿香、苍术、砂仁、香附、川芎、云苓、焦楂、紫苏、苏梗等疏肝解郁，醒脾化湿，健脾益气，肝气条达，中焦转枢正常，痰湿壅积得化，气滞血瘀得除，血脉瘀滞得通，则胸痹得减。3.温通心肾，助膀胱气化心肾阳气不足，水湿不化，水饮上泛，而至胸中气机不畅，胸阳不振，见胸闷胸痛，多伴怕冷，纳呆，咳逆气促，下肢肿，小便少等症状。范老认为：肾为一身元阳之根本，心阳赖肾阳温煦，水湿之化有赖肾阳之气化，血遇寒则凝，得温则通，故温肾之阳气，有助于气化，更可助心脉之运行，肾阳不足，心肺失于温煦，久则累及于肺，不能通调水道，温通心肾，可助肺通调水道，助心通行血脉，故亦为通行三焦。范老在辨证基础上加用通阳化气之品，常不受病人舌脉所限，对于舌红，苔黄者亦大胆选用桂枝、干姜、制附片等大辛大温的药物，以通阳气，阳气得通，血脉得畅，浊气得泄，气化能行，诸症自缓。4.通腑降气，驱邪泻浊：胸痹一症，主因上焦阳虚，阴邪乘机而入，治疗多以扶正，而腑气不通，浊气上逆，亦致胸中气机不降，见胸闷憋气，腹满腹胀，大便不通，口苦呕恶等诸多症候，尤以大便不通为苦，或大便干结，或粘滞不爽，范老临床所见病人，往往见脾虚气滞，腹胀而大便不畅，临证治疗，扶正则中焦气机壅滞，通下则伤脾胃正气，故方中常佐芦荟、生大黄等泻下之品，其中生大黄每付用量往往不超过6g，而且与诸药同煎，诸药调动脾胃运化，取大黄向下之势，以达通腑泻浊之功，使腑气得通，浊气得降，方能使胸中气机畅达。并当顾及其气虚阳虚之本，一并调治，则胸痹之症可愈。验案举例：关某某，女，59岁，病历号838，1997年6月16日初诊。风心病史20余年，近1周出现下肢浮肿，胸闷气短加重，咳嗽吐白粘痰，量多，畏寒，纳呆，大便可，小便少，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。查：桶状胸，双肺满布干鸣音，双下肺可闻及湿罗音，心律齐，第一心音略亢，收缩期Ⅲ级杂音，尚柔和，无传导，口唇紫暗，面色苍白。辨证：气阴不足，心脉瘀阻。治法：益气养阴，温通心脉。方用：百合30g，沙参20g，麦冬10g，桂枝10g，甘草6g，附片6g，细辛5g，白术15g，茯苓30g，杭芍12g，丹参30g，川芎10g，水红子15g。一周后，诸症明显好转，胸闷明显减轻，再予前方加减，诸证好转，以金匮肾气丸善后。按：患者临床表现为气阴两虚之候，病位在上焦、中焦，心病日久，心气心阳不足，累及于肺，不能通调水道，水湿聚肺而生痰，痰浊壅阻；累及于脾，脾气亏虚，脾阳不振，中焦痰湿壅积，输转不利，水湿溢于四肢。方中范老尊治虚为本，气阴不足，以补为先，以百合、沙参、麦冬、白芍补心肺之气；以白术、云苓健脾益气祛湿；以桂枝、细辛、附子温通阳气，振奋心脾之阳，化气行水；以丹参、川芎、水红子活血通脉行水。方中没因痰多而用化痰之品，没有因下肢水肿而用利尿之剂，不受舌脉所限，以桂枝、细辛、附子等大热之品温通心肾阳气，以助肺通调水道，助心通行血脉，患者服用五剂后，得益于心肺之气得补，脾阳振奋，水湿得运，血脉得通，痰出顺畅，小便通利，故痰除肿消。论文发表在《河北中医杂志》2012年10期

高血压的中医药治疗高血压的中医治疗原则分为治标和治本两种，治标法则主要是针对高血压病人的表象，缓解其主要症状，治标法包括平肝潜阳法、宁心安神法、祛痰化湿法及活血化瘀法等，治本法则主要是根据患者的体质调治。临证时应分清并处理好标本缓急。常用治法有：一、平肝潜阳法适用于肝阳上亢的病人，平肝潜阳法能够平熄肝阳、潜降肝火，常用方剂有天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤等。二、祛痰化湿法适用于痰浊中阻型高血压病人，尤其是偏于肥胖者。由于痰浊内停，清阳不升，或痰浊随肝阳上升扰动清窍而出现头晕头痛等症状。此法能健脾化痰、和胃祛湿，常用方剂有半夏白术天麻汤等。三、宁心安神法适用于心胆气虚、阳失潜敛型高血压病人。病人精神紧张，易受外界刺激而发病。治疗以宁心安神为主，常用安神定志丸、天王补心丹等方剂。四、活血化瘀法适用于高血压病兼有血瘀证的病人。临床上除有头晕、头痛及项强等症状外，多有胸闷痛、手足麻木及舌暗脉涩等症。常用方剂有通窍活血汤、血府逐瘀汤。五、阴阳两补法适用于长期高血压阴损及阳，或年老体衰致使肾阴阳不足，出现腰膝酸软、畏寒肢冷等症状。常用方剂为大补元煎、济生肾气丸等。高血压病的中药泡茶治疗方法 高血压是中老年人一种常见病，患者除了应坚持药物治疗外，经常用中药泡茶饮用也能起到很好的辅助治疗作用，不过必须在中医辨证的基础上选择中药代茶饮。 １.菊花茶：每次用3克左右泡茶饮用，也可用菊花加金银花、甘草同煎代茶饮用。 ２.山楂茶：每天数次用鲜嫩山楂果1—2枚泡茶饮用。 ３.荷叶茶：用鲜荷叶半张洗净切碎，加适量的水，煮沸放凉后代茶饮用。４.槐花茶：将槐树生长的花蕾摘下晾干后，用开水浸泡后当茶饮用，５.首乌茶：首乌具有降血脂，减少血栓形成之功效。血脂增高者，常饮首乌茶疗效十分明显。其制作方法为取制首乌20—30克，加水煎煮30分钟后，待温凉后当茶饮用，每天一剂。８.决明子茶：用15—20克决明子泡水代茶饮用。

通过造影剂显影对冠状动脉进行CT检查，即CTA，是目前临床常见的检查项目，那么作为被检查者，您是否明白这项检查的目的和意义？冠脉CTA的优势在于无创、费用低、操作简便，不仅仅能显示管腔的狭窄，还能显示斑块的大小、形态，灵敏度、特异度、准确度均达90%以上。因此，在临床上实用性极佳，所以可以作为心血管病人常用的检查方法。冠心病的全称“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，基本的病理变化冠状动脉内膜和中层细胞内出现脂质和含脂质的吞噬细胞浸润，内膜增厚呈现黄色斑点，斑点也逐渐增多扩大，形成斑块或条纹，即引致血管腔狭窄或梗阻，导致心肌供血部分或全部阻断，引起心绞痛或心肌梗塞。所以，冠状动脉的CT检查（CTA）既是冠心病诊断依据，也是判断病情轻重的依据。CTA主要观察一下三个方面1、狭窄程度判定：狭窄程度=(狭窄部近心端正常血管直径一狭窄部血管直径)/狭窄部近心端正常血管直径×100%极小狭窄：管径缩小≤25%；轻度狭窄：26%-50%；中度狭窄：51%-75%；重度狭窄：76%-99%；完全闭塞：99%以上。2、病变长度局限性：小于10mm；节段性：10-20mm；弥漫性：大于20mm。冠脉先天异常包括三个方面：起源异常，冠状动脉分支的起始开口位置异常；走行异常，冠状动脉及其分支通常走行于心包膜下方，但有时会以不同的深度在心肌纤维之间走行，然后重新出现在心脏表面，而在心肌纤维内走行的动脉被称为壁冠状动脉，覆盖于冠状动脉上方的心肌称为心肌桥；终止异常，冠状动脉主干或其分支与某一心腔或血管之间存在的异常通道，最常见的类型是的冠状动脉-右心室瘘(45%)，其次是冠状动脉-右心房瘘(25%)和冠状动脉-肺动脉瘘(20%)，瘘口多为单个，大多数患者无明显的临床表现，部分患者容易导致心肌缺血甚至猝死的现象。此外，CTA也可以用于冠脉支架术后复查，评估支架位置、形态、长度及血管管壁是否有血栓、斑块、管腔有无再狭窄的情况。也可以进行冠状动脉旁路移植术，俗称冠脉搭桥术后血管情况的复查。

经皮冠状动脉介入治疗冠心病心肌梗塞，是为冠心病病人重建冠脉血流、改善心肌供血最为直接有效的治疗方法，其手术危险性低，并发症少，即刻疗效明显，能显著改善患者的生活质量，已经是冠心病急性心肌梗塞、药物治疗未控制心绞痛反复发作病人的首选。目前，PCI作为一种成熟的技术，已在世界范围内得到了迅速推广，在冠心病的防治方面发挥着重要的作用。但是，目前临床我们面临着不可回避的问题，就是这些支架术后病人的康复问题。 支架术后病人必须按照诊疗方案口服抗血小板药、抗凝血药、降脂药、扩冠药、减轻心脏负荷的降压药和减慢心率的药……，有基础疾病的还要服用其他的药物，可是，好多病人并未因此而获得身体的良好状态。首先，是反复发作的心前区不适感，而心电图变化不明显，故西医大夫不予以其他处理。有些病人伴随心电图的变化，口服扩冠药加量，但效果不明显，近年来针对此类病人的发病机理研究年来诸多专家发表了诸多观点，例如血管炎症学说、微血管心绞痛学说、神经内分泌紊乱学说等等，但临床治疗效果难尽人意。此类病人在门诊就诊较多，大多是服用西药效果不理想。主要的症状是：反复发作胸痛、心悸心慌、倦怠乏力、夜寐不安等等，针对病人发病机理，采用中医的辩证治疗效果非常好，举例病例： 病例：赵先生，71岁，出诊2018年8月，病人就诊主诉于2月前因急性心梗行冠脉支架，术后按照医嘱服用拜阿司匹林、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀、缬沙坦、美托洛尔。病人术后基本卧床，下床吃饭去卫生间即发生心前区疼痛，伴汗出，急入厕小便。就诊时病人乘轮椅来诊，着秋季服装，面色曂白，语声低微，恶寒，汗出如雨，自述心悸心前区闷痛，乏力，头晕，食欲差，食后胸闷加重，手足心热汗出，大便粘滞不爽，舌质暗红苔白厚干，脉沉细。查体血压135/65mmhg，心电图提示V2—4低平，STⅡⅢavfxia下移＞0.01mv。曾到支架手术科室复诊，加服长效单硝酸异山梨酯片40mg，无效故来诊。病人为典型支架术后心绞痛，中医辩证为湿热中阻，营卫不和，治法为化湿清热，调和营卫，方药如下：苦杏仁10g、薏苡仁20g、草豆蔻15g、清半夏10g、姜厚朴10g、淡竹叶10g、五味子10g、金樱子10g、桂枝6g、白芍15g、防风10g、麸炒白术15g、生黄芪15g。七剂水煎服，每日一剂分两次与早餐后、午餐后半小时服用。七日后病人复诊，上身着单件长袖衬衣，下身将绒裤换秋裤，仍汗出但不如雨，手足心热已除，大便已爽，日一次，食欲增加，口干减轻，胸前区疼痛程度明显减轻，舌质暗红苔转薄，脉沉细，继用前方七剂。七日后再复诊，病人已脱离轮椅，步行来诊。继续调理一个月，病情平稳，日常活动已无心绞痛发作，后病人已能独自来医院每月开药一次。 西医对支架术后心绞痛发作的机理的认识，目前国内外尚无定论，各种学说均在指导临床治疗。而中医针对其特殊阶段的病理变化来进行整体辨证施治，取得了很好的疗效，国内诸多专业学术刊物上发表的此类中医临床经验的学术论文非常多，给我们支架术后的患者也带来了福音。