南医三院肿瘤科科普号

临床中经常有患者和家属会问起白细胞减少的食疗，今天为大家推荐：香菇牛肉粥。香菇牛肉粥：香菇60克切丝，牛肉30克切丁，粳米50克，加水1000ml，煮到粥熟，再以食油，盐，味精等调料后煮3分钟即可食。 适用于白细胞减少伴有体弱倦怠、胃口差者。

1.我国乳腺癌发病现状我国乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤第一位，高达43/10万。每年新增病例21万。死亡率近10/10万。 2.肿瘤筛查分2种。 一是机会性筛查，指个体主动或自愿去医疗机构检查，一般40岁开始，高危人群20岁开始。 二是群体性筛查，指社区或团体组织适龄女性检查，国际上40-50岁开始。 3.筛查方法乳腺X线摄影：大于或等于40岁女性；不建议短期内反复检查。 乳腺临床体检：医生检查乳房形态、皮肤、乳头乳晕、乳头溢液、周围淋巴结。 乳腺自我检查：月经来潮后7-14天。 乳腺超声：适合乳腺致密的绝经前女性。 乳腺MRI：价格贵，适合高危人群。 4.一般个体乳腺筛查20-39岁:不推荐； 40-49岁:机会性筛查，每年1次X线； 50-69岁:机会性筛查和群体性筛查，每1-2年1次X线检查； 大于等于70岁:机会性筛查，每2年1次X线。 5.乳腺癌高危人群筛查25-40岁每年1次乳腺X线、临床体检、超声、MRI等。 高危人群包括： 曾患乳腺导管或乳腺小叶的中重度不典型增生、乳腺原位癌；曾胸部放疗；具有明显的乳腺癌遗传倾向。 6.乳腺癌遗传倾向包括：一级血亲或二级血亲必须符合以下至少一个： 男性； 携带BRCA1/BRCA2基因突变； 发病年龄小于等于45岁； 有1人乳腺癌发病年龄小于等于50岁； 有1人患有2个乳腺癌（双侧、单侧多个病灶）且首次发病小于等于50岁； 卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌病史。 （一级：父母、亲兄妹；乳腺癌二级：伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母） 三级血亲须符合： 有大于等于2人（其中至少1人发病小于等于50）罹患乳腺癌和/或罹患卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌。 （三级：表兄妹、堂兄妹） 本文系关小倩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

根据最新的中国城市居民主要疾病死亡率及死因构成报告，我们发现，恶性肿瘤超过心脏病居于榜首，成为当之无愧的全民健康的“头号杀手”。数据显示，2013年全国新发肿瘤病例数368.2 万例，死亡数222.9 万例；2015年全国新发肿瘤病例数429.2万例，死亡数281.4万例。全国每一分钟就有8人患癌，5人因癌症死亡。 在中国，位于癌症“杀手榜”的前五的肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌是主要的肿瘤死因，约占全部肿瘤死亡病例的70%。39健康网特邀南方医科大学第三附属医院肿瘤科主任关小倩教授为大家讲讲这些“杀手们”该如何预防和早期发现。 “杀手榜”第五位——结直肠癌 危险指数 结直肠癌的死亡率为16.5/10万。在世界范围内，结直肠癌发病率男性居常见恶性肿瘤的第 3 位、女性居第 2 位。 发现指南 结直肠癌的症状一般表现为便血、黑便、排便习惯改变、腹痛或腹部不适。但这些症状并非结直肠癌独有，如便血就很容易误以为是痔疮。 对于40岁以上有消化道症状，如便血、粘液便及腹痛者；有大肠癌病史者；有大肠癌家族史的直系亲属；有盆腔放疗史者；有大肠息肉家族史的直系亲属；有大肠癌癌前病变者，如大肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病患者这6类高危人群，从40岁起，每3到5年，务必进行一次大肠癌筛查。其中有家族史的，建议前往正规的肿瘤中心诊治。 对于非高危人群，建议从50岁起每5到10年进行一次大肠癌筛查。 传统肠癌筛查可以通过便隐血试验、直肠指检和纤维结肠镜检查；新型的筛查可以做粪便核酸测试、CT肠镜和电子肠镜等。结肠镜是迄今为止最准确的结直肠癌筛查方法，肠镜加病理活检是结直肠癌筛查和诊断的金标准。 预防宝典 饮食结构要合理，多进食蔬菜和水果，适当减少肉类的摄入。 减肥，并积极参加体育锻炼。 有肠癌家族史和炎性肠病者要定期到医院做肠镜检查，发现腺瘤要立即摘除。 “杀手榜”第四位——食管癌 危险指数 食管癌的死亡率为20.6/10万，以食管鳞癌为主。由于90％的食管癌发现时已到晚期，总体5年生存率不足20%。 发现指南 食管癌早期没有吞咽困难，症状不明显，可持续1-2年甚至更长时间。可能会有三感一痛。三感：咽下食物哽噎感；食物通过停滞感 ；食管内异物感。一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。到中晚期，其典型症状是进行性吞咽困难，表现为难咽干的食物，发展到半流质，最后水和唾液都不能咽下。 年龄超过40 岁的人，如果有以下任何一个因素，均建议筛查食管癌：来自河北、河南、福建和重庆这些食管癌高发区；有上消化道症状；有食管癌家族史；患有食管癌前疾病或癌前病变者；具有食管癌的其他高危因素( 吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等)。 内镜下食管黏膜碘染色加指示性活检的组合操作技术已成为我国现阶段最实用有效的筛查方法。内镜及病理活检是目前诊断早期食管癌的金标准。 预防宝典 不吸烟。 适度饮酒，不要超量。 少吃对食管有刺激性的食物，如烫食、辣食。 有既往食管病变及肿瘤家族史等注意及时治疗及筛查。 “杀手榜”第三位——胃癌 危险指数 胃癌的死亡率高达30.1/10万，位居我国恶性肿瘤发病率第2位，死亡率第3位。我国胃癌患病人数占全球胃癌发病总人数一半左右，发病率和病死率高，早期胃癌发现比例低，仅10 %左右，而且新发胃癌患者呈现年轻化趋势。 发现指南 胃癌有四个征兆：烧心和反酸；上腹部不适、疼痛；贫血；大便发黑或大便出血。这些征兆并非胃癌独有，极容易被忽略。 目前最直观、最有效的胃癌早期检测手段是胃镜，其灵敏度和特异度均超过 90% ， 被认为是胃癌检测的“金标准”。 预防宝典 胃有病，马上治。如有幽门螺杆菌感染需进行正规根治幽门螺杆菌的治疗；反酸、烧心等胃食管反流症状可使用抑酸药、促进胃肠蠕动的药进行相应治疗；胃镜检查发现有高级别瘤变可做预防性切除。 不饮烈性酒，不吸烟。 精神开朗，情绪乐观，心理状态不佳也是胃癌诱因。 听胃的：吃了不舒服就别吃。 改变不良饮食习惯，如进食不按时、过快、过热、过咸、不吃早餐、暴饮暴食、吃剩饭菜、常食油炸食品、常食用烧烤、常食用腌制食品等。 注意药物副作用，如服药后有消化道副反应需及时跟医生反馈。 讲究卫生。 注意体重。 杀手榜”第二位——肝癌 危险指数 肝癌的死亡率为 31.6/10万。发病率位居全球恶性肿瘤第5位，是恶性肿瘤死亡的第2大死因，发病及死亡人数中将近1/2发生在中国，以侵袭性强、死亡率高著称。 发现指南 肝癌的症状并不一定典型，如果出现肝区疼痛或黄疸时可能已到中晚期了，但也有一些蛛丝马迹值得注意：如不明原因的疲乏；恶心腹胀腹痛，这些并非都是“胃”的问题；不明原因的发热虚汗; 胸痛咳嗽也可能与肝癌有关；低血糖症；红细胞增多，但血小板等并无异常；高脂血症；旁癌综合症的症状；进食口味改变。 B超是诊断早期肝癌最常用的检查方法，肝癌多在体检时被发现。 预防宝典 生活方式的改变、肝炎的预防和及时治疗都能降低肝癌的发病。 不要过量饮酒，以每天不超过2两低度酒为宜。 不要食用霉变食物和饮用被污染的水。 有研究显示，出生时接种乙肝疫苗可以预防超过70%的肝癌发生。 “杀手榜”第一位——肺癌 危险指数 肺癌的死亡率高达59.1/10万。肺癌居男性恶性肿瘤发病第1位及女性第3位，全球每年新发病例及死亡病例分别为180万和160万（2012年）， 每年新发及死亡病例中超过1/3来自于中国。 发现指南 肺癌早期缺乏典型症状，常见症状有：慢性咳嗽；声嘶；咯血；胸痛；气短、哮喘/喘息；不明原因的发热；反复发作的支气管炎或肺炎；不明原因的食欲减退或体重下降；转移部位症状，如骨痛、头痛等。 对于吸烟者、有癌症家族史的高危人群；一部分长期接触油烟、二手烟或其他污染环境的人群；处于肺癌的高发年龄段即为45-65岁的人群， 建议每年进行低剂量螺旋CT筛查。 预防宝典 戒烟，减少烟草摄入是肺癌预防最有效的一项。 在中国，减少煤炉的使用也是预防肺癌的重要措施。 每年定期体检也有助于肺癌的早期发现及治疗。(通讯员：游华玲)

美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)是医生用于每1个乳腺病变作的分类和评估。BI-RADS 0：需要召回补充其他影像检查，进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用，在完全的影像学检查后则很少用。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位、超声等。在我国，一些妇女乳腺脂肪较少，实质丰富，乳腺组织缺乏自然对比，也需要采用其他影像学方法(如超声、MRI)进一步检查，也可将其归为0类。BI-RADS 1：阴性，无异常发现。乳腺是对称的，无肿块、结构扭曲和可疑钙化可见。BI-RADS 2：良性改变，肯定的乳腺良性肿块(如纤维腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿及混合密度的错构瘤)、肯定的良性钙化(如环状钙化、边界清晰的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、多发的分泌性钙化等)均属此类。乳房内淋巴结、血管钙化、植入体以及符合手术部位的结构扭曲等亦归为此类。总的来说并无恶性的X线征象。BI-RADS 3：可能是良性改变，建议短期随访。有很高的良性可能性，放射科医生期望此病变在短期(<1年，一般为6个月)随访中稳定或缩小来证实他的判断。这一类的恶性率一般<2％。无钙化边界清晰的肿块、局灶性不对称、簇状圆形和(或)点状钙化被认为良性可能大。对3类的常规处理为首先X线片短期随访(一般为6个月)，6个月后再常规随访12个月至2年以上，经过连续2～3年的稳定可将原先的3类判读(可能良性)定为2类判读(良性)。BI-RADS 4：可疑异常，要考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。其恶性的可能性为2％～50％，一般为30%。可再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。①4A：包括一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。此类病变包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块，如超声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿或可疑脓肿。②4B：有恶性可能性。对这组病变穿刺活检结果和放射诊断结果的相关性接近一致，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。部分边界清楚、部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可以接受的，但乳头状瘤则需要进一步对病灶完整切除后活检。③4C：更进一步怀疑为恶性，但还未达到5类那样典型的一组病变。此类中包括边界不清、形态不规则的实体性肿块或新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。BI-RADS 5：高度怀疑恶性(几乎肯定的恶性)，临床应采取适当措施。这一类病变有高度的恶性可能性(≥95％)。常为形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状肿块伴多形性钙化。BI-RADS 6：已活检证实为恶性，应采取积极的治疗措施。用来描述活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。根据BI-RADS的描述，BI-RADS 6不适合用来对恶性病灶切除(肿块切除术)后的随访。手术后可能没有肿瘤残留的征象，其最终的评估应该是BI-RADS 3(可能良性)或2(良性)；如残留有恶性可疑的钙化，其最终的评估应该是BI-RADS 4(可疑恶性)或5(高度提示恶性)，可建议活检或手术干预。

患者痛症状；晚期疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。癌痛治疗（一）治疗原则。癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。（二）治疗方法。癌痛的治疗方法包括：病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。1.病因治疗。针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。2.药物止痛治疗。（1）原则。根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1）口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。2）按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。3）按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。4）个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。3.非药物治疗。用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果。

乳腺癌的危险因素及筛查乳腺癌的发病原因尚不清楚，乳腺癌的流行病学病因学研究发现，与乳腺癌发病相关的危险因素很多，包括：1、家族史：直系亲属中母亲、姐妹、女儿是患者，那么本人患病的几率会增加3-5倍。2、遗传因素：乳腺癌易感基因突变（BRCA-1、BRCA-2等）。3、生殖因素：初潮年龄早于12岁，绝经年龄晚于55岁，首次足月妊娠大于30岁，未生育等。4、环境因素：移民至乳腺癌高发国家，长期过量饮酒，长期过量高动物脂肪饮食摄入，长时间雌激素替代治疗等5、其他因素：绝经后肥胖，乳腺不典型增生病史等。 如何筛查呢？1、18-39岁：每月1次自我乳房检查，3年1次临床体检。具有高危因素的妇女，40岁之前经医生指导开始乳腺癌筛查。2、40-49岁：每年1次临床体检和乳腺X线检查。3、50岁以上：每年1次临床体检和乳腺X线检查，每月1次乳房自我检查。

方1：八宝粥材料：党参、白术各15克，茯苓、怀山药、芡实、莲子、苡米各50克，大枣10枚，糯米100克，白糖适量。制法：将莲子去心，诸药加水适量，煮30分钟，滤去党参、白术药渣，加糯米、白糖煲粥。功效：补益中气。适用于肿瘤手术或放、化疗后食欲下降，不思饮食，表现为食欲不振，倦怠乏力，多汗，食后腹胀，大便稀溏等。方法2：菱粉苡米粥材料：菱角粉50克、苡米各50克、山药100克、糯米100克、佩兰叶10克、浙贝粉10克。制法：山药切片，苡米水泡开，佩兰叶布包泡开，加入糯米、冷水烧开，再加入菱角粉和浙贝粉调匀，煲粥。功效：祛痰利湿。适用于肿瘤痰湿较重者。表现为食欲不振，痰多口粘，胸脘痞闷，身重乏力，苔白厚，脉滑等。

一部电影《非诚勿扰》让大家记住了“黑色素瘤”这个疾病，一时间皮肤科门诊涌来许多长“痣”的患者。那么什么是“黑色素瘤”？什么是“痣”？ “痣”是一种皮肤良性肿瘤，是由成簇的黑色素细胞及周围组织组成的，可以呈现粉红色、黄褐色、褐色或者接近于正常肤色。一般外观扁平或凸出于皮肤表面，圆形或椭圆形，常小于5mm。而“黑色素瘤”是由黑色素细胞恶变形成，是一种生长失控的黑色素细胞，有转移的倾向，且危及生命。 “痣”可分为交界痣、混合痣、皮内痣。黑色素瘤往往由前两者恶变而来，后者一般不恶变。 “痣”的形成通常是对日晒的一种反应，也有1%出生时就有痣，可能会随着人的生长而长大，甚至长出毛发。 大部分普通痣一般不会发展成黑色素瘤，但是当原有的痣大小、形状、颜色和质地发生改变，或者存在以下情况需高度警惕，如先天性巨痣、发育异常痣、多发痣（超过50个）、四肢末端的痣、消化道及生殖泌尿道的痣或色素沉着、长期暴露于日光下的痣。 目前肿瘤专家们总结出ABCDE法则帮助大家记住和认识痣的变化： A：非对称（Asymmetry）：痣的一半与另一半看起来不对称。 B：边缘不规则（Border irregularity）：边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。 C：颜色改变（Color Variation）：正常痣常为单色，而黑色素瘤具有褐色、棕色、棕黑色、蓝色、粉色、黑色、白色等不同颜色。 D：直径（Diameter）：痣的直径大于5mm或在短期内明显增大需小心。任何大于1cm的痣都要进行活检评价。 E：隆起（Elevation）：任一色素沉着病变如有迅速抬起或表面不平，应立即检查。 当出现上述情形时请及时就诊。

——来源于美国临床肿瘤学会泌尿生殖系统肿瘤论坛 mCRPC一直是前列腺癌治疗的难点之一，过去数十年进展缓慢，直到2004年首次证实多西他赛一线治疗可延长此类患者的生存。醋酸阿比特龙（zytiga）是选择性CYP17抑制剂，于2011年获批用于治疗多西他赛化疗无效的前列腺癌患者。 最近公布的COU-AA-302研究结果显示zytiga组和对照组患者的中位OS期分别为35.3个月和30.1个月，降低死亡风险21%，zytiga组也改善影像学无进展生存期（rPFS）。这就意味着mCRPC患者尽早应用阿比特龙有生存获益。美国FDA2012年12月10日已批准zytiga适应症扩展至既往未接受化疗的转移性去势耐药前列腺癌患者。 Zytiga的最常见副作用包括：疲乏、关节肿胀或不适、液体潴留所致肿胀、潮热、腹泻、呕吐、咳嗽、高血压、气促、尿路感染；最常见实验室异常包括：红细胞计数降低、碱性磷酸酶升高、淋巴细胞水平下降、脂肪酸升高、血糖升高、肝酶升高。

2012-05-07 09:00 来源：中国临床医生 作者：夏 景林原发性肝癌)rimary liver cancer，PLC，以下简称肝癌）是我国常见恶性肿瘤之一。我国每年死于肝癌约14万人，约占全世界肝癌死亡人数50%。由于肝癌起病隐匿，早期没有症状，且多数患者缺乏普查意识，往往出现症状才到医院就诊而被诊断为晚期肝癌，晚期肝癌的生存期一般只有3 -6个月。正因为如此，肝癌曾被称为“癌中之王”。经过几十年的努力，尽管肝癌的诊疗水平有很大提高，但总体肝癌患者的5年生存率并无明显提高，仍然低于12%。如何提高肝癌患者的生存率仍然是广大肝肿瘤临床工作者的首要任务。要提高肝癌患者的生存率离不开规范化的诊断和治疗。关于肝癌的规范化诊疗，国际上的一些组织和协会都会定期进行更新，主要包括：美国肝病研究学会（AASID）、美国国家综合癌症网络舛C—CN)、亚太肝脏研究学会（APASI）、英国胃肠病学会(3SG)、美国外科学院ACS）、巴塞罗那肝癌协作组(3CLC)。近年，中国抗癌协会肝癌专业委员会等组织先后发布了翎干癌规范化诊疗2008版》、《肝癌规范化诊疗2009版>和《原发性肝癌规范化诊治专家共识》，最近又出版了《肝癌规范化诊疗2011舨》。面对这么多的指南、规范和共识，许多医师会感到茫然，要通读一遍都不容易，更谈不上理解、用好、用活。本文在学习相关诊疗规范的基础上结合笔者的临床经验，简要地谈谈对肝癌诊疗的认识，供肝肿瘤医师参考。由于原发性肝癌90%以上是肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma，HCC），本文中提及的肝癌特指HCC。1、早期诊断是提高肝癌疗效的关键肝癌的早期诊断并不困难，关键是要普及早期诊断的知识，让老百姓特别是肝癌高危人群具有普查意识。肝癌的高危人群包括：40岁以上的男性或50岁以上的女性，具有HBV和或）HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史者。肝癌早期诊断的方法是：检查血清甲胎蛋白CVFP）和肝脏超声检查0S），每半年1次。这里要特别强调的是每半年1次，不是普通的1年1次的体检，因为肝癌从癌变到发展为中晚期在10个月左右，1年1次会错过发现早期肝癌的机会。2、肝癌诊断并不难，难在选择合适的诊断方法病理学诊断仍然是肝癌诊断的金标准，但肝癌的临床诊断已得到国内、外的广泛认可，临床诊断确立后即可进行治疗而并不一定需要病理诊断。肝癌的临床诊断主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平。同时满足以下条件中的①+②a两项或者①+②b+③3项时，可以确立HCC的临床诊断：①具有肝硬化以及HBV和戗）HCV感染[HBV和戗）HCV抗原阳性]的证据；②典型的HCC影像学特征：同期多排CT扫描和／或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。a．如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有1项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC;b．如果肝脏占位直径为1 -2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝痦的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性；③血清AFP≥400lxg/L持续1个月或≥200lig/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。肝癌的诊断方法包括：B超、CT、MRI、PET-CT、肝动脉造影和活检。B超是最常用的检查，特点是简便、无创和价廉，随时可重复，但超声检查对技术和经验的要求最高。B超常用于普查；术前检查朗确肿瘤数目、部位、大小、与大血管的关系、有无肝门淋巴结转移、血管癌栓、腹水等）；术中发现和定位小肿瘤；射频微波等局部治疗时引导穿刺针。超声对鉴别液性或实质性占位十分方便；彩色超声和超声造影可以动态观察病灶的血流情况，有助于鉴别良恶性肿瘤。CT是目前肝癌诊断最重要的影像检查之一，诊断肝癌必须要作增强CT，包括平扫期、动脉期、门脉期和延迟期4个时期。肝癌的典型表现为在动脉期呈显著强化(vash-in)和静脉期／延迟期造影剂的持续消退~vash-out）。磁共振(VIRI)一般也需要增强，MRI的好处是无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以双包膜的显示和分辨率均优于CT和US。缺点是不适合于体内有金属支架、起搏器等金属植入物者。CT和MRI，各有优点，很难说哪一种更好，最好是两者结合，全面评估。不同医院、不同医师掌握和熟悉的程度不同，对检查的质量和诊断的准确性会带来一定的影响。正电子发射计算机断层成像PET-CT）的优点是形态和功能显像兼备，可了解治疗前后肿瘤大小和代谢变化；可以了解是否有远处转移。PET-CT的缺点是费用昂贵，诊断肝癌的敏感性和特异性不够高，且尚未普及，因而不作为肝癌诊断的常规检查，常用于肝移植前评估以排除远处转移。到目前为止，肝动脉造影是最敏感的影像学检查，术中注入碘化油，3 -4周后做CT平扫卸碘油CT)可以发现CT或MRI不能显示的微小病灶8~Smm)，除极少部分少血供肿瘤外，均可检出。需要指出的是真正的少血供肝癌在临床上不到10%，且B超、CT、MRI显示的“少血供”不一定是真正的少血供，可能只是肿瘤处于超声检查难测血流的部位，也可能是CT或MRI增强时造影剂剂量、速度不够等原因没能显示血供情况。因而，对B超、CT、MRI显示的“少血供”肝癌仍可选用肝动脉造影。肝动脉造影同时即可对病灶进行化疗栓塞卿通常所说的介入治疗），因而，可以说介入不仅是肝癌的一种治疗手段，也是一种很好的诊断方法。肝动脉造影是一种创伤性检查，但十分安全，可用于其他检查后仍未能确诊的患者。此外，即使对于影像学上表现为局限性可切除的肝癌，也有学者提倡术前行肝动脉造影，以明确是否有其他多发小病灶存在。肝穿刺活检可以获得肝癌的病理诊断以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断、病理类型、指导治疗、判断预后都非常重要。肝穿刺活检总体来说是安全的，发生针道种植的比例约3.4%圈。但由于国际上对肝癌临床诊断的认可，且肝穿刺活检有一定的风险，因而临床应用不够普遍。3、肝癌治疗方法多，关键是合理选择与联合应用肝癌的治疗方法包括：手术切除、移植、局部治疗射频、瘤内酒精注射、微波、冷冻）、肝动脉化疗栓塞介入）、高功率超声聚焦超声刀）、放射治疗适形放疗、调强放疗、吖刀、射波刀、螺旋断层放疗系统等）、全身治疗化疗、免疫治疗、抗血管生成治疗、靶向治疗、中医药）、治疗基础疾病肝硬化和肝炎）及各种并发症。要合理选用各种治疗方法，一般来说要遵循和考虑以下几点原则：①安全、经济、有效的基本原则，这也是所有疾病治疗的最高原则。②肝癌治疗要考虑4个方面的因素：肿瘤数目、大小、位置、是否有血管侵犯、淋巴结转移或远处转移）；肝功能情况；全身情况及抗病毒治疗。③手术切除仍是肝癌治疗的首选方法，但临床上适合手术切除的患者只有20%左右。能手术切除的，特别是能达到根治性切除的，尽可能切除。姑息性的切除不一定能给生存带来好处。④介入治疗是肝癌应用最广的治疗，可以说是肝癌的基础治疗。⑤重视抗病毒治疗，病毒性肝炎是肝癌的基础病，文献报道对乙肝肝硬化者，核苷类抗病毒药位米夫定）可以减少肝癌的发生同。肝癌患者联合抗病毒治疗有可能减少治疗后复发而延长生存。⑥综合治疗永远是肝癌治疗的最佳方案，几种治疗方法联合应用疗效优于单一治疗，综合治疗的方案目前尚无统一的模式，值得探索。综合治疗方案的选择取决于医师的经验、疾病情况和患者经济条件等因素。下面对各种治疗逐一作简要介绍。3.1手术 肝功能和全身情况许可是手术的前提。①肿瘤大小上无严格限制，一般来说，最好是在直径lOcm以下，因为直径>lOcm的肿瘤常合井多发卫星灶、或血管侵犯，手术常不彻底。②肿瘤的数目最好不要超过2个，有时可放宽到3个。若肿瘤数目4个或以上，一般不适合手术。因为4个以上的病灶常提示还有其他多发的小病灶存在，这种情况强力推荐作肝动脉造影和介入治疗。即便勉强切除，也多为姑息性，预后不佳。③有血管侵犯、淋巴结转移或远处转移一般不适合手术，此类手术多为姑息性，当然也有部分患者从姑息性手术中获益。④腹腔镜肝切除术：适用范围不广，适用于肿瘤位置较表浅、近肝边缘部位，一般为Ⅱ~Ⅵ肝段。具有创伤小、失血少、恢复快等优点。3.2移植 ①米兰标准单个肿瘤直径≤5cm或少于3个且最大直径≤3cm）的HCC患者，是肝移植中较为严格的标准，被国际上广泛采用。其优点是疗效肯定，5年生存率≥75%，复发率<10%，仅需考虑肿瘤的大小和数量，便于临床操作。缺点是：米兰标准过于严格，部分肝移植能获益的患者被拒之门外；符合米兰标准的小肝癌行肝移植与肝切除相比，总体生存率无明显差异，只是前者的无瘤生存率明显高于后者。②在米兰标准的基础上还有其他标准。美国加州大学旧金山分校(JCSF)标准单个肿瘤直径不超过6. Scm；多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤4. 5cm，总的肿瘤直径≤8cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯）；匹兹堡Pittsburgh）改良TNM标准只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任1项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准）。③国内多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等。④我国2011版肝癌诊疗指南倾向于推荐采用UCSF标准。⑤各家标准对肿瘤大小和数目的要求不尽相同；但对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求是一致的。⑥肝移植术后仍要重视预防复发，可以进行适当的药物治疗包括抗病毒治疗以及化疗等），以减少和推迟肝癌复发，但尚缺乏充分的循证医学证据。3.3 局部治疗射频、微波、冷冻、酒精注射） ①这些局部治疗共同的特点都是通过超声等影像学工具，直接从体表插入射频、微波或冷冻针，利用温度或酒精来毁损肿瘤细胞；②它们较为严格的适应证是一致的，即：肿瘤数目≤3个；直径不超过3cm。当然也有用于稍大的肿瘤，但也有治疗不彻底的风险；③这些治疗对肿瘤位置有一定的限制，最好是肿瘤位于肝的深部。邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤易发生周围脏器损伤及诱发肝癌破裂筹并发症；侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失即“热沉效应”），造成肿瘤易残留复发；也不适用于位于影像盲区的肝癌。3.4介入 ①适用于多发肿瘤4个或以上）、伴有癌栓、卫星灶、包膜不全、或术后2个月AFP未转阴者。②许多肝肿瘤医师认为介入治疗对肝功能损害大，但由于肝肿瘤血流量大于正常肝组织，通过减少化疗量、缓慢注射碘油等措施，几乎可以避免把药物注入正常肝组织内，而使绝大多数药物进入到肿瘤内，因而，笔者认为良好的介入对肝功能几乎没有影响，甚至有部分患者在介入后肝功能反而得到改善。③介入治疗安全性高、不良反应小，只要患者全身情况许可，肿瘤不处于最后阶段，预计生存时间在6个月以上者都可以考虑介入治疗。笔者自2003年起在扩大肝癌介入治疗适应证方面做了一些探索，对于部分肝功能失代偿黄疸、腹水、转氨酶升高）、白细胞和血小板低下、伴有门脉、下腔、右心房癌栓者进行介入治疗，证明是安全有效的，有1例伴门脉癌栓者生存4年，另1例伴右心房癌栓者生存20个月。笔者提出：假如患者介入后生存时间小于6个月，而且死因是肝肿瘤，而不是其他的全身疾病，这样的介入治疗是无益的。3.5放射治疗 ①放疗常用于：肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术切除；或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除；或患者拒绝手术。另外，对已发生远处转移的患者有时可行姑息治疗，以控制疼痛或缓解压迫等。②放疗包括三维适形放疗g DCRT)、调强适形放疗(MRT)和立体定向放疗SBRT)等。③较新的放疗设备包括：吖刀、射波刀6yberknife，又称赛博刀、电脑刀或网络刀）、螺旋断层放疗系统均属于立体定向放射治疗，是计算机技术、肿瘤实时追踪技术和放疗技术的完美结合。它们并不是一把有形的刀，是将放射能量聚焦产生类似手术刀的效果。它们在肝癌治疗上均有一定的疗效，但要避免盲目扩大适应证。3.6 高功率超声聚焦（超声刀）一般适用于3cm以下的肿瘤，是将超声波聚焦产生热量来毁损肿瘤，因而对对肝功能影响小。局限是：在超声经过的部位不能有气体和肋骨阻挡。3.7 糸统治疗 ①包括全身化疗、免疫治疗、抗血管生成治疗、靶向治疗、中医药；②主要适用于：已经发生肝外转移的晚期患者；虽为局部病变，但不适合手术切除、射频或微波消融和TACE治疗，或者局部治疗失败进展者；弥漫型肝癌；合并门静脉主干癌栓和／或下腔静脉者。以上患者要求肝功能基本正常或接近正常Child-PughA级或B级）；③对于严重肝功能不全Child-PughC级）的患者，对症支持治疗是惟一的选择；④现有证据表明，系统治疗优于支持对症治疗；可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状和提高生活质量，还可延长生存时间和有其他获益；⑤HCC是对含奥沙利铂OXA）等新型化疗方案具有一定敏感性的肿瘤；⑥亚砷酸注射液∈氧化二砷，As，O，）已获国家食品药品监督管理局SF-DA)批准增加晚期肝癌的适应证；⑦索拉非尼侈吉美）是获欧美和我国批准用于肝癌的第一个靶向药，其局限性在于：延长生存的时间仅为3个多月；不良反应较大；价格贵每个月约5万元人民币）；要求患者肝功能为Child-PughA或相对较好的B级；⑧中医药有助于减少放、化疗的毒性，改善癌症相关症状和生活质量，可能延长生存期，可以作为肝癌治疗的重要辅助手段；⑨兔疫治疗如应用胸腺肽α1可以增强患者的免疫功能，具有辅助抗病毒和抗肿瘤作用。3.8 治疗基础疾病奸硬化和肝炎）及各种并发症 ①对有乙型肝炎和／或丙型病毒性肝炎背景的HCC患者，应特别注意检查和监测病毒载量q-IBV-DNA／HCV-RNA），如肝炎病毒复制活跃，必须积极抗病毒治疗，可以选用核苷类似物、d干扰素及其长效制剂和胸腺肽al等。笔者的1项研究发现：对HBV-DNA＜104 copies／ml的患者，用拉米夫定或阿德福韦酯绍正）均可延长肝癌介入后患者的生存时间。但对于HBV-DNA<104 copies／ml是否需要抗病毒治疗尚有待研究。②其他治疗包括：保护肝功能、利胆、改善营养状况、对于合并糖尿病的患者控制血糖、纠正贫血、纠正低蛋白血症、防治消化道出血等，这些治疗有助于保证抗肿瘤治疗的顺利实施及其治疗效果。总之，在临床实践中，应全面、综合考虑肿瘤、肝功能、全身情况、病毒载量、本单位技术力量、患者意愿及经济情况等因素，选择合适的初始治疗。在肿瘤方面数目比大小更重要，肿瘤数目4个或以上一般就不选择手术或移植。一旦有淋巴结转移、血管侵犯或远处转移不考虑移植。4、诊疗规范要遵循，临床创新不可无诊疔规范是对各级医院的临床诊疗起规范指导作用；当然任何规范都不是机械的，也不是一成不变。医学的进步需要创新、创新就要打破规范、突破常规；创新和突破需要有较好的基础，应该鼓励临床工作者做一些超出诊疗常规的研究，这样医学才会发展，才能让更多的患者从中受益。参考文献：［1］ 吴飞龙． Tissue-Link 联合Cusa 与Pringle 指捏法对肝癌切除疗效的回顾性分析［D］.中山大学，2010．［2］ Bruix J，Sherman M． Management of hepatocellular carcinoma:an update［J］． Hepatology，2011，53( 3) ∶ 1020 － 1022．［3］ Omata M，Lesmana LA，Tateishi R，et al． Asian Pacific Associationfor the Study of the Liver consensus recommendations onhepatocellular carcinoma［J］． Hepatol Int，2010，4 ( 2) ∶ 439 －474．［4］ 中国抗癌协会肝癌专业委员会，中国抗癌协会临床肿瘤学协作委员会，中华医学会肝病学分会肝癌学组． 原发性肝癌规范化诊治专家共识［J］． 临床肿瘤学杂志，2009，14( 3) ∶ 259 －269．［5］ Kim SH，Lim HK，Lee WJ，et al． Needle-tract implantation inhepatocellular carcinoma: frequency and CT findings after biopsywith a 19． 5-gauge automated biopsy gun［J］． Abdom Imaging，2000，25( 3) ∶ 246 － 250．［6］ Liaw YF，Sung J，Chow WC，et al． Lamivudine for patients withchronic hepatitis B and advanced liver disease［J］． New Engl JMed，2004，351( 15) ∶ 1521 － 1531．