武汉市第四医院手外科科普号

手是人类的劳动器官，手外伤多发，是临床的常见病。其中，手指损伤又是手外伤中最多见的一类。特别是近些年来，随着生产自动化水平及人们劳动安全意识的提高，手的严重损伤已较少见，手指远端末节的损伤仍然呈多发趋势。对于手指末节远端缺损，你首先想到的治疗方式有哪些？还是只有残端修整、V-Y皮瓣、邻指皮瓣这几种传统的治疗手段吗？在这里，就结合几个病例跟大家分享一些我们治疗指端缺损的心得体会。 一、锐器伤，创缘整齐这一类外伤较少见，对于断指保存完好的病例，可以选择再植术。指端缺损是指离断平面在指腹螺纹中心以远（末节Ⅰ区、Ⅱ区），营养血管为指固有动脉远端掌横弓发出的终末支，血管细，寻找困难，吻合修复需借助特殊的显微器械及缝线，对术者显微操作水平要求高。因该区离断无可供吻合修复的静脉，术后易出现静脉回流障碍，往往需要对患指进行定时放血治疗，病人痛苦，医生及护理工作量大。对于指端离断，结合患者意愿，也可以选择原位缝合术。断指近、远骨端可用克氏针纵向扩髓，Ⅰ区离断也可不扩髓，将断指精准复位，确保骨髓腔严密对合，将指甲复位，不拔除指甲，尽量避免旋转，缝合固定指甲断面的同时有固定骨折的作用。间断缝合皮肤，油纱覆盖创缘，包扎伤口。文献报道，锐器伤指端原位缝合成活率可达75%左右，成活率仅次于再植。此方法操作简单，易于在基层医院和年轻医生中推广。对于不接受指端再植或原位缝合的患者，可行局部微型皮瓣转移覆盖创面，尽可能保留患指长度。具体治疗同后述挤压伤的处理。病例分享：患者男性，35岁。拇指指端锐器伤，Ⅰ区完全离断，急诊行指端原位缝合术，术后常规三抗治疗，离断指端成活，愈合良好。一、挤压伤、电锯伤，创缘不齐这是最多见的一类指端损伤。结合患者情况，对于一般身体条件较差的老年患者，结合患者意愿，也可以考虑行残端修整术。对于大多数患者，应尽可能保留患指长度及残存指甲，挽救患指功能。具体治疗，我们将根据外伤平面分别阐述。 1.    指端横形缺损急诊常用的简单有效的治疗方式有V-Y推进皮瓣、邻指皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、指背侧逆行岛状皮瓣（同指背侧皮瓣）。具体皮瓣的操作技术，相信大家都很熟悉，可以查阅侯春林主编《皮瓣外科学》、汤锦波主编《手外科技术》等。我们仅谈一下这几种皮瓣的缺点：V-Y推进皮瓣，文献报道的推进距离可以达到1.5-2cm，我们实际操作中发现其推进距离很有限，往往不到1cm，皮瓣可覆盖的创面较小，有时为修复创面难免出现缝合张力较大的情况，会增加皮瓣术后肿胀坏死的几率。邻指皮瓣，皮瓣操作步骤繁琐，皮瓣于相邻健康手指切取，且术中需额外取皮植皮修复皮瓣供区，增加患者创伤，术后需二次手术行皮瓣断蒂，治疗周期长，花费高，部分患者并发患指及邻指关节僵硬，功能恢复时间长。指动脉逆行岛状皮瓣，皮瓣切取需牺牲一侧指固有动脉，术后较多病人诉患指皮肤温度低，发冷不适，术后指端皮肤感觉恢复差。同指背侧皮瓣，皮肤切取首先应确保远指间关节血管网无损伤，连续性完好，术中同样需要额外植皮修复皮瓣供区，增加患者创伤，因皮瓣内无知名血管滋养，术后坏死风险相对较高。相对于上述几种微型皮瓣，我们更推荐采用掌侧旋转皮瓣（改良Souquet皮瓣或遮阳板皮瓣）修复指端缺损。在实际手术操作中，我们综合上述三种掌侧旋转皮瓣，发现皮瓣切取应紧贴屈肌腱鞘表面锐性分离，可以双侧血管神经束为蒂，患侧（切开侧）血管神经束无需切断，皮瓣游离完成后，局部旋转约45度即可覆盖指端创面，皮瓣供区可直接缝合，或皮缘减张缝合靠拢，后期换药自行上皮化愈合。该术式操作简单，创伤小，皮瓣成活率高，病人术后患指外形美观，功能恢复良好。典型病例：患者男性，46岁，环指末节挤压伤，指端横形缺损，急诊行掌侧旋转皮瓣覆盖指端创面，供区直接缝合，患指长度、甲床得以保留，创伤小，外形美观。此外，对于拇指指端缺损，我们推荐采用掌侧推进皮瓣，该皮瓣的切取基于拇指两侧的血管神经束，其形状可以是矩形或成一个大的V字形，紧贴屈肌腱鞘锐性分离，包含整个拇指指腹，向指端推进可重建拇指缺损，并恢复正常的感觉功能。2.    指端掌侧缺损对于这一类指端缺损，推荐采用邻指皮瓣或指动脉逆行岛状皮瓣修复创面。对于拇指掌侧斜形缺损，可以采用食指背侧岛状皮瓣、拇指桡背侧或尺背侧皮瓣修复创面。具体手术操作可查阅侯春林主编《皮瓣外科学》、汤锦波主编《手外科技术》、王增涛主编《显微外科解剖图谱》等。食指背侧岛状皮瓣，优点：皮瓣修复后，拇指外形美观，可重建拇指指腹感觉；缺点：手术操作较繁琐，对初学者难度较大，术后皮瓣肿胀坏死风险较高。拇指桡（尺）背侧皮瓣，优点：手术操作简单，皮瓣成活率高，皮瓣切取范围仅限患指，皮瓣供区可直接缝合，创伤小；缺点：术后拇指指腹感觉恢复差。在实际操作中，我们总结了几点经验，分享给初学者：1、皮瓣切取从血管蒂开始，于骨间肌桡侧缘切开骨间筋膜，剥离肌筋膜直至第二掌骨骨面，建议保留血管蒂周围皮肤筋膜，不必显露分离第一掌背动脉，以免损伤血管，最终切取形成一个包含皮下静脉、桡神经浅支及血管束的宽皮蒂。2、解剖食指近节背侧皮瓣时，注意保护伸肌腱旁组织，以确保供区植皮能存活。要注意解剖掌指关节桡侧的伸肌腱帽，此处为皮瓣滋养动脉的入口，必要时可贴骨面切取部分腱帽，以滋养动脉末梢包含在皮瓣内，损伤的腱帽，用4-0肌腱线很容易修复，且不会影响食指功能。3、皮瓣转移时，不建议穿行皮下隧道，建议切开拇指尺侧皮肤，以免皮肤过紧，压迫血管蒂。典型病例：患者拇指电锯伤，末节斜形缺损，急诊行拇指桡背侧皮瓣转移修复创面，皮瓣供区一期直接缝合，拇指外形美观。3.    指端背侧缺损对于这一类缺损，应首先评估残留甲床有无挽救价值。对于甲床残存较多，可以保留的患者，治疗可采用上述横形缺损的手术方案。对于仅残存甲根部的患者，可以考虑彻底去除根部甲基质，适当短缩指骨，但应尽量保留屈伸肌腱指点及远指间关节，行掌侧皮瓣翻转，残端修整；或行指背侧局部旋转皮瓣（指背侧遮阳板皮瓣）、指动脉背侧支岛状皮瓣（同指背侧岛状皮瓣）、邻指筋膜瓣修复创面。对于拇指指端背侧缺损，同样可采用食指背侧岛状皮瓣或拇指桡（尺）背侧皮瓣修复创面。 总结：指端缺损是急诊手外伤中的常见病、多发病，治疗方式的选择需结合损伤类型，综合考虑患者的全身情况、术者自身的显微操作水平及患者自己的意愿。本文仅根据作者的临床实践经验，与大家分享一些简单实用的治疗方法，供年轻医生参考，欢迎大家批评指正，留言讨论。

在工作中我经常遇到手麻的病人来就诊，这些病人往往是看了很多医生才来到我们手外科，颈椎磁共振，抽血化验等检查做了一大堆，也没有找到明确病因。手麻就一定是颈椎病吗，答案是否定的，其实你有可能是得了周围神经卡压。周围神经卡压是一大类疾病的统称，今天我们就先来聊一聊其中一种最常见的疾病--腕管综合征。腕管是我们手腕部一个正常的骨纤维结构，其底部及侧壁均由腕骨组成，掌面是一层致密腕横韧带，这一管道中通行有九条屈指肌腱和一条正中神经，通常情况下，肌腱和神经大家相安无事，和平共处，但在某些情况下，比如腕部骨折、脱位导致腕管容积减小，或因肌腱滑膜增生、肿瘤等导致腕管内容物体积增大，都会导致正中神经卡压，从而出现手麻症状。其中最常见的病因就是肌腱的滑膜增生及慢性滑膜炎。这就好比是一部电梯，平时可以乘坐10个人，现在天冷了，大家都穿上了厚厚的棉衣，电梯内就很拥挤了。腕管综合征主要表现为患手桡侧三个半手指（拇指、食指、中指及环指桡侧），即：正中神经感觉支配区麻木不适，严重的可出现手掌大鱼际部肌肉的萎缩，拇指对掌功能的障碍。对于诊断，医生有时还要借助查体及一些辅助检查：比如说肌电图、B超、腕部磁共振等，以明确病因，制定治疗计划。腕管综合征的治疗主要依靠手术治疗，手术比较简单，手腕掌面小切口，暴露切开腕横韧带，打开腕管，探查正中神经，并同时清理腕管增生的滑膜，减少腕管内容物体积，彻底减压。当然，术后神经的功能恢复仍需几个月甚至更长时间，手部肌肉萎缩很难恢复。因此，对于周围神经卡压，最好还是早确诊，早治疗。总结一下：1.患者朋友要走出理解误区，手外科不是只看手，手外科的诊治范围相当广泛。 2.手麻不一定是颈椎病，建议先到手外科就诊排除周围神经卡压。 3.腕管综合征多见于更年期及妊娠期妇女，因体内激素水平改变导致腕部滑膜增生，产生神经卡压症状。 4.腕管综合征主要表现为桡侧三个半手指掌面麻木不适，双手、多个手指同时麻木或伴有颈部酸胀不适时仍需排除颈椎病，可借助肌电图、磁共振等辅助检查。 5.对周围神经卡压，建议做到及时就医，早诊断，早治疗，早康复。

这两个月是一个节接一个节,从双十一到双十二,再到现在的双蛋,圣诞节和元旦,好多人是各种买买买,这不,这两天啊,有个女性朋友,总抱怨:右手大拇指疼得厉害,而且伸也伸不直,使劲一掰,只听咔哒”一声,好不容易给掰直了,可又弯不过来了。 腱鞘炎,手麻怎么办?赶紧听听武汉市第四医院手外科主治刘俊医师怎么说吧。 专家介绍 刘俊 武汉市第四医院手外科主治医师 ， 硕士研究生。毕业于武汉大学医学院。2012年赴上海华山医院进修学习，临床工作13余年，主要从事上肢及手部骨与关节、血管、肌腱、神经损伤等上肢疾病的诊断及治疗。国内核心杂志发表论文数十篇，参与各类科研课题五项。 腱鞘炎,手麻到底该怎么办? 它有两个典型特征1.局部疼痛明显,2.拇指屈伸活动受限,当用手掰直的时候,会有“卡塔”感。就像扣动手枪的扳机一样的感觉,开始阻力较大,继续用力突然轻松了。所以这种现象我们称之为“扳机指”。学名“屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。” 什么是腱鞘炎? 我们简单介绍一下手指屈肌腱的结构,我们每个手指都有屈指肌腱和伸指肌腱。屈肌腱管弯曲,伸肌腱管伸指,屈肌腱在我们手指这一段行走在腱鞘内,腱有的地方增厚形成滑车这样的结构有助我们手指自由灵活的屈伸活动。当我们长期、快速、用力使用手指时就容易使腱鞘水肿,形成腱鞘炎。 哪些动作容易引起腱鞘炎? 手指快速、长期话动,如织毛衣,管弦乐练习,洗衣服,打字,现在的手游、比如,王者荣耀,消消乐,不停的使用手指操作,还比如刷微信朋友圈等。这里面强调一个量,必须是长期。 我们自己如何判断? 屈伸活动时疼痛,掌指关节压痛,甚至可触及结节。 腱炎犯了,我们该怎么做? 很多朋友会问既然是炎症,我吃头孢等消炎药物,行不行。不行,它是无菌性炎症,限制活动,改变生活习惯,选用非甾体类消炎镇痛药物。 如何预防腱鞘炎? 慢性损伤可预防,防治结合,单治不防,症状容易复发,反复复发治疗困难,效果打折扣。

23岁的小伙王先生在跟女友吵架后，情绪激动，气愤难耐，又无从发泄，一怒之下，使劲握拳捶打墙面，结果用力过猛，手掌剧痛伴畸形。王先生来到武汉市第四医院手外科就诊，拍片提示：“右手第5掌骨颈骨折”。由于骨折畸形明显，医生为小王进行了右手第5掌骨骨折切开复位钢针内固定术，术后恢复良好。同时，王先生也对自己的一时冲动追悔不已！据手术医生胡锐副主任医师介绍：小王这种骨折又被形象称为“拳击手骨折”，好发于第4、5掌骨颈部；尽管它的名字叫拳击手骨折，但是在专业拳击手中，由于保护得当，这种骨折并不常见。它往往是一些没有经过训练的普通人在斗殴或者郁闷时击打硬物导致的右手第4、5掌骨颈部骨折。骨折后会出现手背隆起，出现不好的外观，这种骨折很容易诊断，拍个手的片子一般都能清楚看到。在治疗方面，胡锐医生介绍，如果骨折成角不严重，“拳击手骨折”可以选择石膏固定的非手术治疗方式；对于骨折成角大于３０°、骨折不稳定者或骨折波及关节面者则需手术治疗。另外，手外科医生在此提醒一些坏脾气小伙：发怒捶墙要不得，铁拳也会捶骨折！

“医生，我的指甲壳下面好痛，一碰就痛，有时洗个手也痛，这是怎么了？”，这是我们手外科医生在门诊上经常会遇到的病人。如果你也有这种类似症状，那么你很有可能是得了“甲下血管球瘤”。什么是“甲下血管球瘤”？是肿瘤吗？这么说吧，是，也不算是。甲下血管球瘤是一种良性的微型血管瘤，多发于手指甲下，是手指末梢局部微循环血管的良性增生性病变。目前病因不明，有时外伤造成的局部创伤，会成为一种诱发因素。主要的表现就是甲下不明原因的疼痛，尤其多见于甲根部，患者手指局部拒绝触碰，轻微的触碰或是冷热的刺激即可引起显著的疼痛不适；有些患者会同时出现甲下局部青紫，或甲床颜色加深，也有患者甲床颜色无显著异常。辅助检查：B超或磁共振均可提示甲下局部占位性改变，严重的会出现指骨侵蚀破坏；对于直径较小的病变，有时B超检查提示不明显。甲下血管球瘤，病变血管球多位于指根部甲床下，手术切除是首选的治疗方法。术中一般需要拔除或部分切除指甲，切开甲床及指根部甲基质，仔细显露病变血管，完整切除病损，并彻底搔刮清理局部指骨，肿块送常规病理检查。缝合修复甲床，加压包扎止血，术后一般愈合良好，部分患者会出现指甲畸形或者病变复发可能。

你有没有突然哪一天发现自己的手或脚指（趾）甲上多了一条黑线？不痛也不痒，你的第一反应是无所谓，不在乎？还是担心指（趾）甲上长了什么不好的东西？在临床工作中，我们经常会遇见这样的病人，很多人都是带着疑惑来医院就诊。这种黑线其实是甲母痣，今天我们就一起来了解一下。一、什么是甲母痣？甲母痣是痣的一种。甲母痣最常见的症状就是甲黑线，容易癌变为黑色素瘤，而且易被忽视。二、病因目前病因不明，影响甲母痣形成的因素有很多，包括全身色素性疾病、黑棘皮病、Addison病、Peutz-Jeghers综合征和维生素B12缺乏，库欣综合症行肾上腺切除术后，或为Laugier-Hunziker综合症。有时外伤，真菌感染，湿疹样改变，甲下出血，某些化疗药物也可导致甲的黑线，但这种甲黑线与甲母痣不同。三、症状前面讲到，甲母痣最常见的症状就是甲黑线，多见于手指甲，拇指、小指多见，有时也可累及足趾，黑线宽度一般小于3mm，边缘规则整齐，在青少年患者中，黑线宽度可随生长发育而增宽，成年后一般不在发展，平时患者无任何不适。对于黑线宽度大于6mm，且边缘不规则的，应高度怀疑恶变的可能。四、治疗目前甲母痣最可靠确切的治疗方式还是手术切除。拔除病患指甲，切除病变甲床，甲床一般可以通过局部游离，减小张力后直接缝合。对于病变范围较大，甲床无法直接缝合的病人，可以选择一期或待病理结果回报后二期行游离甲床移植、植皮或皮瓣转移覆盖创面。这里要着重强调病理检查的重要性，因甲母痣容易癌变，病理结果是确定病变良恶性的唯一金标准。五、预后甲母痣一般预后良好，部分病人仅会出现局部指甲畸形等并发症。对于恶性病例，应严格按照黑色素瘤的治疗指南行进一步治疗。必要时需要截指并行放化疗治疗，术后需定期随访观察，严防肿瘤复发及转移。总之，指甲出现黑线不要慌，也不能放任不管，任其发展，还是要及时到正规医院手外科就诊治疗。

一、什么是中枢性偏瘫？中枢性偏瘫是指由于脑卒中（脑中风）、脑外伤、脑瘫等一侧大脑损伤，造成对侧肢体运动及感觉功能障碍的一类疾病。其中痉挛性上肢偏瘫是严重影响生活的常见后遗症，患者表现为瘫痪上肢屈曲痉挛，丧失劳动能力和日常生活自理能力。偏瘫肢体的功能尤其是手部精细功能的恢复十分困难，是全世界的医学难题。有数据显示，我国这类病人有2300万人，每年的医疗费用支出高达1000个亿，给社会和家庭造成沉重负担。二、中枢性偏瘫的治疗现状中枢瘫目前的治疗热点在于恢复受损大脑半球的功能，其治疗方法主要包括：患肢康复训练、理疗、中医针灸、中药、口服或肌注营养神经药物等，这些方法治疗效果有限，而且患肢功能恢复进入平台期后很难继续康复，实际治疗效果不佳。三、给瘫痪手换大脑，“健侧颈7神经移位”手术介绍1986年，复旦大学附属华山医院手外科顾玉东院士在国际上首创了健侧颈7神经移位术治疗全臂丛神经损伤患者。针对患者术后恢复呈现出的明显动态过程，徐文东教授、顾玉东院士率领课题组进行了十余年深入研究，发现大脑功能重塑参与了这一修复过程，进而提出脑科学领域的全新观点：一侧大脑具有同时控制双侧上肢的潜能。在中枢性偏瘫患者中，虽然一侧大脑半球损伤难以修复，但另一侧大脑半球仍保持完好。华山医院在前期研究证实一侧大脑具有同时控制双侧上肢的潜能后，提出治疗中枢损伤后期瘫痪上肢功能恢复的新方法：通过手术将健侧上肢颈7神经移位至瘫痪侧的颈神经，避开损伤侧大脑半球，让偏瘫上肢与同侧健康大脑半球相连接，激发健康大脑半球的潜能，促使瘫痪上肢恢复功能。该研究成果已于2017年发表于世界最权威医学杂志《新英格兰医学杂志》，并获得中华医学科技一等奖，获得国内外专家的高度评价。该手术目前在华山医院已开展200多例，全国多个省市也已陆续开展，效果显著。术后绝大多数患者的上肢痉挛得到迅速改善，伸腕伸指功能出现，手掌可以打开，抓握能力不断提高，由此生活自理能力恢复。四、健侧颈7神经移位术后注意事项1）在“健侧颈7神经移位术”中，健侧颈7神经作为动力源神经，移位术后健侧肢体仅会出现短暂一过性的麻木不适，对健侧肢体功能并没有损害，后期可以诱发大脑皮层功能跨半球重组，通过健侧颈7神经与瘫痪手的神经桥接，可使健侧大脑半球在不断学习和适应中，同时控制双侧上肢运动。2）术后患者仍需接受长时间、正规化的康复治疗以及经颅电刺激等先进辅助治疗措施，以帮助恢复肢体功能，早日回归社会。五、那些人群适宜接受该术式中枢瘫患者经过一段时间的康复治疗，偏瘫上肢的功能仍然较差，生活依然不能自理，希望寻求进一步的改善，且满足以下条件者可以考虑行健侧颈7神经移位手术治疗。1)脑卒中（出血性和缺血性）、脑外伤导致的痉挛性偏瘫；2)Fugl-Meyer上肢运动量表总分在15-35分之间；3)年龄＜65岁，性别不限；4)卒中或外伤发病后大于等于1年小于等于5年，接受正规康复治疗至少6月，患肢功能恢复进入平台期；5)磁共振证实中枢神经损伤仅涉及一侧大脑半球；6)可不扶拐独立行走；7)本人或家属有改善患肢功能的强烈意愿；8)能够充分理解并同意医生治疗方案，并签订知情同意书。参考文献：[1]徐文东,顾玉东.健侧颈7移位术30年[J].中华手外科杂志,2016,32(4):247-249.DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2016.04.004.[2]陈亮.健侧颈7移位术30年回顾[J].中华手外科杂志,2016,32(4):243-246.DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2016.04.003.[3]徐文东,顾玉东.手外科扎根临床不断创新[J].复旦学报（医学版）,2017,44(6):703-706.DOI:10.3969/j.issn.1672-8467.2017.06.003.[4]ZhengMX,HuaXY,FengJT,etal.TrialofContralateralSeventhCervicalNerveTransferforSpasticArmParalysis.NEnglJMed.2018Jan4;378(1):22-34.

随着我国近些年工业化水平的提高，腕部切割伤较前已逐渐减少，但仍时有发生。这些病人往往会在夜晚、凌晨来到医院急诊，因为此时正是工人劳累困乏、注意力下降的时候，往往最容易受伤。接诊的医生大多都是我们临床一线的值班住院医师，这时如何正确的处理腕部切割伤，最大限度地恢复患手的功能，对我们年轻医师来说就尤为重要。腕部切割伤大多存在严重的肌腱、血管、神经损伤，处理的原则要求尽可能一期修复，尽早恢复肌腱、血管、神经的连续性，恢复患手血供，闭合创面，术后早期康复锻炼。我们先来看看下面这个病例，病人为女性，45岁，左腕电锯伤术后4月余，患手“猿掌”畸形，腕、手指屈伸功能差，大小鱼际肌肉萎缩，拇指、小指对掌功能无，全手麻木不适。诊断：左腕电锯伤术后，肌腱、血管、神经损伤，肌腱粘连。分析病人术后患手功能极差的原因，除了术后康复可能不及时、不到位，手术方面也存在一些问题。我个人觉得主要有以下几个方面：1）手术切口错误。腕部切割伤在行探查修复手术时，往往需要延长伤口，以便充分暴露，探明损伤情况，也方便后续的吻合修复。切口延长的原则，要求行“Z”形、“S”形或“H”形延长，像这例患者“十”字形延长是禁忌的。错误的延长切口不仅影响术后的美观，而且会加重术后的疤痕粘连，影响患手功能康复；此外，切口延长，皮瓣掀开要求有一定厚度，沿深筋膜浅面掀开，并且皮瓣尖端角度要求尽量大于45度，以免术后皮肤坏死。2）神经、肌腱吻合质量差。应病人改善患手功能的要求，我们行再次手术探查，术中见屈肌腱、正中神经、尺神经吻合质量差，粘连严重，如下图所示：腕部神经的吻合要求锐性修整神经断端，使用7-0或8-0滑线吻合，缝合神经外膜，吻合口尽量使用人工神经鞘管包绕，或至少行肌肉软组织覆盖，切忌直接暴露于切口下，以免疤痕长入或粘连，影响神经再生。肌腱的缝合方法较多，常用的主要有：1. Bunnell缝合法（十字交叉缝合法）2. Kessler缝合法和改良Kessler法3. kleinert仿Bunnell法：顾玉东现代手外科学Kleinert法：王澍寰手外科学4. 8字缝合法，主要用于缝合扁肌腱及张力不大的肌腱5.津下缝合法（Tsuge）对比各种缝合方法，津下套圈缝合法是前公认的最好的方法，但作者个人认为，具体选择根据手术医生个人习惯，总的原则就是一期无张力缝合，严格无创操作，做到耐心、细致、轻巧，充分保护腱周组织，使肌腱始终保持湿润，吻合口做到无分离、不绞勒、部破坏肌腱血供，使之光滑、整齐，尽量不出现皱褶，尽量减少线结暴露。肌腱吻合口最好使用防粘连膜包绕，但不建议大量使用，因其在体内很难被吸收降解。3）腕横韧带未切开。腕部切割伤手术，在肌腱神经修复完成后，手术台上要仔细检查手指的被动屈伸运动，腕管处肌腱滑动是否有卡压，一般需要常规打开腕管，以减少术后粘连、避免神经卡压。手术问题分析完了，针对这个病人，看下我们的处理方案。术中发现屈指肌腱粘连严重，无法松解分离，我们选择将粘连的肌腱彻底切除，打开腕管，松解肌腱远近断端及各僵硬手指。切除指浅屈肌腱，桥接修补指深屈肌腱缺损，肌腱吻合口行防粘连膜包绕，调整患手肌腱张力于功能位。病人术后佩戴康复支具，早期开始功能锻炼。在这里分享几点手术小技巧：1）肌腱、神经的辨识。可能有人会觉得肌腱神经很容易区分，不会搞错，但对临床经验不足的医生，还是要求细致操作，仔细辨认。我们在临床工作中，就曾遇到过错将肌腱跟神经吻合的病人，试想这种病人术后是很痛苦的。如何区分，神经表面一般有伴行小血管，断端可以看到神经纤维束形成的小突起；肌腱色泽亮白，表面覆盖一层薄薄的滑膜，滑膜内也存在营养血管。2）屈指肌腱的探查、辨识。肌腱远端无需赘述，一般通过牵拉手指即可准确判断。肌腱近端的排列有一定规律，拇指屈肌腱位于最桡侧，桡侧腕屈肌腱的尺侧；浅层为指浅屈肌腱，其又分两层，中、环指肌腱在上，示、小指肌腱在下；深层为指深屈肌腱，食指独立成腱，中、环、小指肌腱间常存在腱联合相连。这里给大家推荐一本解剖图谱，高士濂《实用解剖图谱》上肢分册，此书对我们一线临床医生手术有很大帮助。总结最后对腕部切割伤，给大家总结一句十六字原则：一期修复，细致操作，闭合创面，康复锻炼。

什么是平山病？概述平山病临床上又称青少年上肢远端肌萎缩症，是日本学者平山惠造于1959年首先报道的一种良性自限性疾病。平山病是一种发病原因不明的发生于青少年时期的神经系统疾病，通常多见于男性，累及单侧上肢，进展数年后静止，肌肉萎缩持续1-3年后病情会自发性缓解。临床特征主要表现为一侧上肢远端的肌肉萎缩，桡侧的肌肉一般不受影响，手的骨间肌、大小鱼际肌及前臂尺侧肌肉萎缩较重，病变侧上肢呈斜坡样改变。患侧手指感觉无麻木不适，我们在临床上称之为“感觉运动分离”表现，这也是平山病与单纯周围神经卡压损伤相区别的特点。血常规、血清学及脑脊液检查一般正常，肌电图检查提示神经源性损害。影像学表现普通X线：颈椎生理曲度变直立，伸屈活动度增大、不稳。CT：一般无异常发现，脊髓造影可见脊髓萎缩。MRI：中立体位，颈椎生理曲度变直，低位颈髓萎缩，萎缩节段分布范围在C5-T1，最明显在C6水平，形态扁平，部分病例脊髓前角可见异常信号。屈曲位，硬脊膜向前移位，并压迫脊髓，颈髓前移、扁平、硬脊膜外腔增宽，可见异常流空信号，增强扫描可见硬膜外异常信号明显强化的静脉丛。磁共振两种体位的有机结合，对提高平山病的诊断率有重要意义。诊断主要依据为上述临床特征，病程为自限性尤为重要。肌电图检查及不同体位颈椎磁共振发现椎管硬膜后壁前移压迫脊髓对诊断有重要意义。鉴别诊断平山病与周围神经损伤疾病比较容易鉴别，但仍需与运动神经元疾病鉴别。运动神经元病是以损害脊髓前角、桥脑延髓运动核和椎体束为主的一组慢性进行性变性疾病，简单来说，就是病变部位与平山病不同，且疾病非自限性；临床表现以瘫痪为主，影像学检查沿椎体束可出现异常信号。治疗目前多数专家的观点倾向于非手术治疗，平山病为自限性疾病，主要用颈托固定颈部，治疗后患者病程进展时间显著延长，肌力有所恢复，萎缩得到一定改善，但治疗时间相对较长。总结一下：1. 平山病又称青少年上肢远端肌萎缩症，好发于青少年男性，主要表现为单侧前臂及手部肌肉萎缩，感觉正常。2. 平山病发病原因不明，疾病进展呈自限性，治疗主要借助非手术疗法。3. 本病少见，出现类似症状后，建议及时到脊柱外科或手外科就诊。