北京儿童医院普通外科科普号

胆道闭锁（BiliaryAtresia）是一种发生于婴儿期的极为严重的疾病，若不治疗，将在2岁前死亡。治疗的原则为：先行Kasai（葛西）手术，不理想再行肝移植手术。目前，经过规范治疗，胆道闭锁患儿与正常孩子相差无几，且能够正常上学、上班、生活、结婚生子。所以，一定别灰心，积极去治疗。北京儿童医院，陈亚军主任团队自2003年至今，已完成胆道闭锁葛西手术600余例在胆道闭锁诊治方面，有着丰富经验手术后自肝存活最长时间的孩子：2003年4月手术，至今已上大学。本文首发于微信公众号可微信搜索：添加朋友-公众号-搜索“北京儿童医院普外科”-关注关注“北京儿童医院普外科”微信公众号

小儿肛门的畸形，在医学上，正式的称呼是肛门直肠畸形，指生后小儿肛门外口位置异常或没有外口，一般都影响直肠的位置和发育。民间俗称“没屁眼”，骂人的话，跟家族不行善事有关，其实，当然没有关系。 随着目前产前检查的提高，生后没有“外瘘口”的肛门直肠畸形越来越少。没有瘘口的畸形，大部分在产前检查时发现胎儿肠道异常积气或积液，胎儿被选择放弃了；因此，生后成活的小儿，发现是肛门畸形，一般都有一个外口，能排气排便，能够成活下来。 既然小儿能正常生下来，我们就应该给他治疗，包括父母和医生；治疗的方法就是手术给他建造一个大致正常的肛门。以我小儿外科近30年的经验，提倡手术治疗的目标应该包括2点：1.肛门功能正常或大体正常，能够正常排便；2.肛门外观在外人看来，看不出异常。在我团队这里，治疗效果已经达到这两点。 现在，在临床上常见的肛门畸形包括：无肛会阴瘘（男孩、女孩），无肛前庭瘘（女孩），无肛尿道瘘（男孩），主要是以上3种。前两种疾病可以一次手术成功，不需要肠道造瘘，手术年龄大约4-6月，没必要生后就做，以提高手术安全及护理；无肛尿道瘘（男孩）因为没有明显的外部瘘口，采取生后肠道造瘘，年龄4-6月时腹腔镜下肛门手术，3个月后再关瘘，这样可以保证肛门功能和外观都满意。 肛门手术是十分精细和要求严格的手术。肛门手术千万不要随心所欲，包括家长和医生，一旦出现并发症或恢复不满意，再次手术十分困难，手术效果不能保证。每年在我这里都能碰到手术不满意的小儿，有的外观不满意，有的肛门位置不理想，有的外口闭合不严，更严重的是大便控制不好，随时流出大便。因此，手术的选择和进行一定要慎重。 以下为我的团队对两种常见的手术的照片，肛门外观和功能都满意。 图一：腹腔镜辅助男孩无肛尿道瘘手术后照片；图二：女孩无肛前庭瘘手术后照片 以上为常见小儿肛门畸形的治疗现状。少见畸形，可联系咨询。总之，手术要谨慎，争取一次成功，外观及功能效果要满意。

一、传统开刀手术：是在有疝气或鞘膜积液那一侧腹股沟区手术，手术找到疝囊或鞘状突，行高位结扎术，手术切口一般1-2cm左右。优点：1、手术时间快速，有经验的医生一般不到半小时即可完成手术。 2、麻醉时间较短。 3、手术费用相对较低。缺点：1、手术只针对患病一侧，不能探测没有发病的一侧，如术后健侧出现症状，需再次手术（但多数患儿为单侧发病）。二、腹腔镜手术：是在肚脐部位开一个小切口，一般不到0.5cm，置入腔镜器材，于腹腔内对患病侧行内环口结扎术。优点：1、切口位于肚脐，切口小，较隐蔽、美观。 2、术后恢复较快。 3、手术可以用腹腔镜探查另一侧内环口，如发现内环口未闭合，术中一并处理。缺点：1、费用相对较高。 2、需要建立气腹环境，插入套管时有损伤腹腔内脏器和血管的风险（发生率极低）。问题1、这两种手术方式并发症和复发率怎么样？ 一般来讲，这两种手术方式都有一定的并发症发生率及复发率，均较低。复发率跟患儿的病史（比如疝囊较大，反复嵌顿等）、腹股沟区的结构以及大夫的手术技巧等有一定的关系。择期手术，一般复发率极低。问题2、做完手术后用抗生素治疗吗？ 疝气和鞘膜积液的手术，一般都不需要常规应用抗生素，但如果出现发热、呼吸道感染、伤口感染等情况，需就诊治疗，必要时需应用抗生素治疗。问题3、做完手术小孩能下地活动吗？ 疝气和鞘膜积液的手术，术后一般需要卧床休息，同时应避免便秘、大便费力等潜在增加腹部压力的风险，避免伤口裂开、感染、阴囊或会阴区肿大等，如出现上述情况，应就医处理。

吃过晚饭，壮壮正和爸爸妈妈玩最爱的藏猫猫游戏，姥姥走了进来，原来已经七点半，到了壮壮洗澡的时间。为了壮壮长大个子，妈妈要求壮壮每天晚上八点多一定上床睡觉。玩了一天，当然要洗的干干净净再睡，而且壮壮也最爱洗澡，因为可以玩水啊！ 洗澡时，姥姥照例给壮壮洗小鸡鸡，可无意中发现小鸡鸡上居然出现一个小包包。姥姥吓了一跳，赶紧告诉妈妈。妈妈自从上次因“包茎”去医院后，回来又自学了一些有关包皮的问题，所以不似姥姥那么紧张。洗完澡，妈妈好好看了看壮壮的小鸡鸡，发现在包皮下可以看到一个小包包，如同黄豆大小，把包皮拉紧后包包就更明显。妈妈放心啦，笑着对姥姥说，这叫包皮垢，是正常现象，不是病。 包皮垢，虽然叫垢，但并不是脏东西，也不用处理。其实，它反而是好东西，有了它，包皮才能和龟头分离开，包皮才可能上翻暴露龟头。如果宝宝小鸡鸡一切正常，包皮垢是不需要处理的。有些粑粑麻麻不理解，也有些非儿童医院的医生不知道，强行上翻包皮清理包皮垢，反而造成宝宝痛苦，导致不必要的包皮损伤，严重的甚至造成瘢痕形成，需要今后手术治疗。如果宝宝鸡鸡痒或出现红肿，则需医院就诊，可先药物泡洗小鸡鸡治疗。只有反复感染出现，才需要清理包皮垢。割包皮手术则更需慎重，除非有宗教信仰或强烈希望切除包皮。

前文提到壮壮妈就手术问题咨询儿外科刘大夫，本文就继续。 1，手术是不是一定要麻醉？ 为避免手术疼痛对儿童心理的不良影响，儿外科手术最好在麻醉下进行。目前疝气手术基本上在麻醉下进行，已极少使用局部阻滞麻醉下行疝气手术。 2，那麻醉会不会伤脑子？疝气手术时间短，麻醉用量小，故一般情况下不会对身体有什么影响。 3，手术选择什么样的方式好呢？目前疝气手术是应用微创的腔镜手术，还是传统的开刀手术，学术上仍有争议。腔镜手术的优点是切口小，美容效果好，但并非家长理解的创伤小。开刀的优势是技术成熟。个人见解认为女孩子疝气（卵巢疝除外），和男孩子的复发疝适宜腹腔镜手术。最终采取何种手术方式，其实最好询问一下当地手术医生最擅长哪种手术，选用医生最擅长的手术方式即可。 4，手术要不要住院？是否住院不同医院情况也不一样，有些需要入院，有些则不需要，以当地医院要求为准。以北京儿童医院为例，孩子不需住院，手术当天来，手术麻醉清醒后即离院，但需要办理一日住院手续。

急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。右下腹阑尾区（麦氏点）压痛，则是该病重要体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。 病因1.梗阻阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻可使管腔内分泌物积存、内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运。在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染。梗阻为急性阑尾炎发病常见的基本因素。2.感染其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量。若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，引起不同程度的感染。 分类1.急性单纯性阑尾炎为早期的阑尾炎，病变以阑尾黏膜或黏膜下层较重。阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽。黏膜上皮可见一个或多个缺损，并有嗜中性粒细胞浸润和纤维素渗出。黏膜下各层有炎性水肿。2.急性蜂窝织炎性阑尾炎又称急性化脓性阑尾炎，常由单纯阑尾炎发展而来。阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下可见炎性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延，直达肌层及浆膜层。 临床表现1.腹痛典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁腹膜时，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。但无典型的转移性右下腹疼痛并不能除外急性阑尾炎。单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。 检查 1.血常规 急性阑尾炎病人白细胞计数增多，约占病人的90%，是临床诊断中重要依据。一般在（10～15）×109/L。随着炎症加重，白细胞数随之增加，甚至可超过20×109/L。但年老体弱或免疫功能受抑制的病人，白细胞数不一定增多。与白细胞数增多的同时，中性粒细胞数也有增高。二者往往同时出现，但也有仅中性粒细胞明显增高，具有同样重要意义。 2.尿常规 急性阑尾炎病人的尿液检查并无特殊，但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病，如输尿管结石，常规检查尿液仍属必要。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连，尿中也可出现少量红、白细胞。 3.超声检查 阑尾充血、水肿、渗出，在超声显示中呈低回声管状结构，较僵硬，其横切面呈同心圆似的靶样显影，直径≥7mm，是急性阑尾炎的典型图像。但坏疽性阑尾炎或炎症已扩散为腹膜炎时，大量腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超声的显示率。超声检查可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示。超声检查也可在鉴别诊断中起重要作用，因为它可显示输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结肿大等，因此对女性急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断特别有用。 诊断 1.结肠充气试验 病人取仰卧位时，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛为阳性。 2.腰大肌试验 病人取左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。 3.闭孔内肌试验 病人取仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。 4.小儿急性阑尾炎的特点 （1）病情发展较快而且严重，早期即出现高热和呕吐。 （2）右下腹体征不明显，但有局部明显压痛和肌紧张。 （3）穿孔率高，并发症也较高。 并发症1.腹膜炎局限性或弥漫性腹膜炎是急性阑尾炎常见并发症，其发生、发展与阑尾穿孔密切相关。穿孔发生于坏疽性阑尾炎，但也可发生于化脓性阑尾炎的病程晚期。2.脓肿形成是阑尾炎未经及时治疗的后果，在阑尾周围形成的阑尾脓肿最常见，也可在腹腔其他部位形成脓肿常见部位有盆腔、膈下或肠间隙等处。3.内、外瘘形成阑尾周围脓肿如未及时引流，则可向肠道、膀胱或腹壁突破，形成各种内瘘或外瘘。4.化脓性门治疗 1.非手术治疗 （1）当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时 可用抗生素抗感染治疗。一旦炎症吸收消退，阑尾能恢复正常。当急性阑尾炎诊断明确，有手术指征，但因病人周身情况或客观条件不允许，也可先采取非手术治疗，延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也应采用非手术治疗，使炎性肿块吸收，再考虑择期阑尾切除。 （2）一般治疗 主要为卧床休息、禁食，给予水、电解质静脉输入等。 （3）抗生素应用 阑尾炎绝大多数属混合感染，应用氨苄西林（氨苄青霉素）、庆大霉素与甲硝唑联合，疗效较好。 （4）止痛药应用 适用于已决定手术的病人，但禁用于一般情况、尤其是体弱者。 （5）对症处理 如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等。 2.手术治疗 原则上急性阑尾炎，除黏膜水肿型可以保守后痊愈外，都应采用阑尾切除手术治疗。

发病率为3%~7%，男生是女生的10倍，早产儿则更高。 [病因] 腹股沟疝源于鞘状突未关闭，脐疝源于脐环不能及时缩小闭合。 [临床症状] 腹股沟区或脐孔出现时有时无或时大时小的包块。 [并发症] 睾丸或卵巢梗塞、萎缩。 [检查] 体格检查、B超检查 [诊断] 可根据病史、查体诊断，症状不典型者可行B超等检查确诊。 [饮食建议] 富含纤维素饮食防止便秘。 [治疗原则] 1岁以内的小儿保守治疗，1岁以上的小儿手术治疗。 [治愈性] 小儿疝气可通过手术治愈，术后偶有复发。 [重要提醒] 如发现小儿哭闹不止，而疝块不能回缩的情况，则提示可能发生了疝嵌顿，应立即送急诊就诊。

儿童继发性巨结肠多由肛门直肠畸形治疗不及时或肛门直肠畸形术后便秘等原因引起．也可继发于会阴创伤、直肠周围肿瘤压迫等原因引起的便秘。原发因素解除后．排便困难得以改善，经保守治疗，部分巨结肠可以逐渐缓解。童继发性巨结肠一般有明确的直肠肛门畸形及会阴部手术史．大多伴有不同程度的肛门狭窄及会阴部瘢痕。这些特点与先天性及特发性巨结肠容易鉴别。Powell等认为直肠肛门畸形会造成远端直肠扩张．失去正常的蠕动功能，这种蠕动功能差的扩张肠段足以引起便秘。 继发性巨结肠应以预防为主．特别是对直肠肛门畸形的早期诊断和治疗甚为重要。对于辅助排便治疗无显著疗效的患儿。结直肠失去正常的蠕动能力，应考虑手术治疗。由于儿童继发性巨结肠多有直肠肛门手术史．再次手术如何保护肛门周围肌肉和神经就显得尤为重要。经肛门Soave手术在直肠肌鞘内分离．能最大限度的减少对直肠周围神经和括约肌的损害，符合手术的要求。但对于伴有肛门狭窄的患儿．局部瘢痕环绕缺乏扩张能力．肛门不能有效牵开．无法有效显嚣手术野．并且扩张肥厚的直肠远端紧邻肛门狭窄环之上．过渡段极短，拖出较为困难，因此可以先经腹腔游离结直肠。少数患儿既往手术造成肛门括约肌环不完整或肛门位置偏移，需要修补括约肌环，恢复其完整性。对于伴发有前庭瘘等其他畸形．可以同时切除瘘管．避免了再次手术。 患儿家长如有任何问题可以预约电话咨询与我联系。

儿童门静脉海绵样变是由于感染，先天畸形等导致的门静脉入肝脏处血管畸形，导致血液入肝不畅，从而引起门静脉高压。主要表现为上消化道出血和脾脏功能亢进。目前的治疗方法，主要的是对症治疗，例如手术切断出血的静脉，切除亢进的脾脏，等待患儿门静脉自发分流，从而减轻门静脉高压的症状。然而有些患儿出血次数多，自发分流能力差，就需要尽早干预。目前肠系膜-门静脉分流术能将门静脉的血液，通过旁支，分流到门静脉左支，减轻了门静脉的压力，是治疗儿童门静脉海绵样变的理想方法。但手术决定于患儿门静脉左支的直径和术后旁支的通畅程度，不能保证每个患儿均能成功。

最近，看到几个咨询小儿胰腺炎反复发作的文章，医生回答各种各样，但大都是成人胰腺炎的治疗经验。小儿胰腺炎教成人少，多以急性发作为主，表现为腹痛，呕吐等，发病的原因多与感染，暴饮暴食，先天畸形有关。如果单纯胰腺炎发作，经过内科正规治疗后往往痊愈。如果反复发作，可能就存在先天畸形，常见的即为胰管胆管交汇部位异常。检查的办法首选B超测量胰管和胆管、核磁共振胰管胆管成像，必要时行内镜逆行胆管造影。确诊后需要手术治疗。