贵阳中医二附院风湿免疫科科普号

根据患者的临床表现进行如下检查： (1)眼科检查：眼底镜检查有无视网膜出血；裂隙灯检查有无角膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎；眼底荧光造影检查以发现早期的视网膜血管病变。 (2)针刺试验：用20号针头，在无菌条件下倾斜刺入皮肤。观察：若24或48小时后出现脓疮或毛囊炎，周围有一红圈环绕(红晕)，则为阳性。 (3)肠镜检查或下消化道造影：有助于发现肠道溃疡。(4)血管造影：若怀疑大血管病变，可以作血管造影以确定病变部位和受损的程度。 (5)血象：白细胞正常或稍增多。 (6)血沉：多器官损害的病人常有血沉升高； （7）结核筛选试验：因国内不少患者的发病与结核有关，需进行胸片、PPD试验及抗结核抗体等检查。 （8）某些其他风湿病有类似于白塞病的表现，故可进行筛选性自身抗体检查如抗核抗体和类风湿因子等。

难治性痛风是急性痛风性关节炎反复发作数年后、出现慢性多发性、破坏性关节炎伴痛风石形成和(或)尿酸性肾结石，常规量降尿酸药难以使血尿酸达标的痛风。临床上，难治性痛风患者越来越多见，临床医师易忽视尿酸“持续达标”治疗的重要性。 一、难治性痛风应受重视 随着人民生活水平的提高，痛风患病率逐年增加，在我国男性和女性分别达1.26%~1.59%和0.3%~0.36%，而难治性痛风约占痛风总人数的1%，如在美国约610万例的痛风患者中，难治者约有5万例左右。难治性痛风患者的血尿酸水平难以达标，关节炎反复发作而对常规镇痛药疗效不佳，多伴痛风石形成、关节畸形、肾功不全、高血压、糖尿病及冠心病等，给患者带来巨大痛苦，并影响患者的生活质量和寿命。 二、“持续达标”治疗的提出 “持续达标”含“持续”和 “达标”两层含义，“持续”指降尿酸的持续，疗程需数年、数十年乃至终身，病程越长，体内痛风石越多，降尿酸持续时间可能越长。“达标”即“达到血尿酸控制标准”，对于一般的痛风而言，理想的血尿酸目标值为<6mg becke="">8mg/dl的756例痛风患者用非布索坦120mg/d 1年使血尿酸持续达标后，因痛风急性发作所需治疗的患者比例从23%降至6%。（2）痛风石溶解快。血尿酸水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，达标治疗后有助于痛风石的快速溶解。血尿酸在6.1~7mg/dl、5.1~6.0mg/dl、4.1~5.0 mg/dl和<4 mg/dl痛风患者的痛风石溶解速度分别为（0.53 ± 0.59）mm/月、（0.77±0.41）mm/月、（0.99 ± 0.50）mm/月和（1.52 ± 0.67）mm/月。（3）有助于减慢肾功不全的进展。如采用高剂量别嘌呤醇治疗伴慢性肾功不全的痛风患者使血尿酸持续达标后，肾功恶化需长期透析患者的比例从46.1%（对照组）降至16%。（4）改善合并心衰患者的预后。针对25,090例痛风患者的回顾性研究发现，连续服30d以上的别嘌呤醇可使伴心衰痛风患者的心衰再入院率及全因死亡率明显下降（调整后的RR值分别为0.69和0.74） 。 三、尿酸“持续达标”的策略 对于难治性痛风患者，首先要强调非药物疗法，并贯穿治疗的始终，如严格控制高嘌呤饮食、软饮料和果糖，禁饮啤酒和白酒，多饮水（饮水量应使24小时尿量超过2000ml）和碱化尿液（使尿pH值维持在6.2~6.8）等。另外，药物疗法中有不少需强调的地方。 1．关于已有药物的剂量 多数临床医师使用抑制尿酸合成药别嘌醇的常规剂量为300mg/d，其主要目的是避免致死性过敏综合症的发生等，然而，多数研究显示，长期中低剂量的别嘌醇并不能降低致死性过敏综合症的发生，且降尿酸疗效不佳，不过，从低剂量如50~100 mg/d起始用药，逐步增加剂量可能降低致死性过敏综合症的风险，但最高剂量可达800~900mg/d 。在高剂量下，疗效明显增加，而不良反应并未增加。同样，其他降尿酸药如苯溴马隆等在严格监测不良反应的基础上，也可从小剂量逐步增加剂量，最终也可超过常规剂量，以使血尿酸达标。 2. 提倡用“一箭双(三)雕”药 不少药物在降血压、降血脂和（或）降血糖同时也能降低血尿酸，而有“一箭双雕”甚至“一箭三雕”的作用。氯沙坦和非诺贝特在分别降压和降甘油三酯的同时，可通过促进尿酸排泄而使血尿酸降低15%~30%，它们还分别有增高尿pH 值不增加尿路结晶及有抗炎特性而不诱发痛风急性发作的优势，分别适于合并高血压和高甘油三酯血症的痛风患者。阿托伐他汀在降低血胆固醇水平同时，也可通过抑制尿酸合成而使血尿酸降低6.4%~8.2%，适于合并高胆固醇血症的痛风患者。卤芬酯和Arholofenate在降糖和降甘油三酯同时，还以剂量依赖性的方式促进尿酸排泄而使血尿酸降低15%~29%，适于同时有糖尿病和高血脂症的痛风患者。 3．也要讲联合用药 对于单一用药无效或疗效不佳的患者，可通过联合用药提高降尿酸效果。联合用药的方式主要为促进尿酸排泄药与抑制尿酸合成药间的联合，如稳定剂量下的别嘌醇(200~600mg/d)分别与苯溴马隆(100 mg/d)、丙磺舒(0.5g/d)或RDEA594(200~600mg/d,第二代促尿酸排泄药)的联合降尿酸作用均明显优于单用别嘌醇，RDEA594（600mg/d）与非布索坦（40~80mg/d）联合降尿酸作用也明显优于单用非布索坦。当然，也可以有其他方式的药物联合，如两种抑制尿酸合成药间的联合，别嘌醇（100~300mg/d）与嘌呤腺苷磷酸化酶抑制剂BCX4208（20~80mg/d）联合比单用别嘌醇使更多痛风患者的尿酸水平达标，并随两种药物剂量的增加而达标率增加。以上这些药物还可与那些降尿酸作用相对较弱的“一箭双(三)雕”药物联合。 4．对新型降尿酸药的期待 （1）抑制尿酸合成新药——非布索坦。非布索坦的降尿酸作用明显强于别嘌醇，服用3~5年仍有良好的疗效和安全性，尤适于有尿结石不能充分水化、尿酸产生过多、促尿酸排泄药有禁忌及别嘌醇过敏或不耐受的患者。（2）第二代促尿酸排泄药——尿酸转运蛋白1抑制剂RDEA-594。该药的突出特点是肝毒性很小，其疗效与别嘌醇相当，对轻中度肾功不全者有效，诱发肾结石风险极低，无严重不良事件。（3）促进尿酸分解新药——普瑞凯希。该药降尿酸和溶解痛风石的速度快，可用于传统降尿酸治疗无效的成年难治性痛风患者。不过，价格昂贵、输液反应和使用初期痛风的频繁发作限制了其广泛应用。 总之，难治性痛风治疗较为困难，无论采用哪一种或哪几种降尿酸药，越早达标，越持续达标，则预后越好，尿酸持续达标是难治性痛风治疗的关键。值得注意的是，在难治性痛风降尿酸治疗早期，需预防痛风的急性发作。一方面，对于首次用降尿酸药者，应从小剂量逐步递增剂量；另一方面，可用小剂量秋水仙碱（0.5mg，tid）或非甾类抗炎药来预防急性发作，无效者可用生物制剂包括和抗白细胞介素-1和抗肿瘤坏死因子（TNF）α制剂，减轻关节发作带来的痛苦，并提高患者的依从性。

随着我国各地风湿科的迅速发展，越来越多的人被发现患有风湿病，其中女性患者占多数，特别是系统性红斑狼疮，主要见于育龄期女性，故怀孕期用药是广大临床医生和患者共同关注的焦点之一。风湿病患者所使用的药物包括糖皮质激素（简称激素）、非甾类抗炎药、改变病情抗风湿药和生物制剂等，以下主要讨论妊娠期用药的注意事项。 一、激素 孕妇与胎儿均可较好的耐受激素治疗，无明显不良反应发生，美国食品和药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）妊娠药物分类（见表1）中激素属于C类药（见表2），整个妊娠期均可使用，但剂量最好＜15mg/d（泼尼松）。孕妇使用激素首选泼尼松或泼尼松龙，因其可经胎盘11β-羟基类固醇脱氢酶代谢转化为无活性代谢产物，减少对胎儿的影响。关节炎急性加重时可关节腔内注射激素治疗。长期使用激素的患者，围产期应给予负荷量强的松治疗。哺乳期可以使用泼尼松龙，但是建议于用药4h后再哺乳，以进一步减少婴儿药物摄取。 二、非甾类抗炎药（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs） 妊娠早期，NSAIDs在FDA药物分类中属于B类（见表2），可使用，但孕30周后，NSAIDs在FDA分类中属于C类，应避免持续使用，如必须使用，应选半衰期短的药物如洛索洛芬钠等，间断用最低有效剂量以减少胎儿不良反应的发生。双氯芬酸、氟灭酸、布洛芬、吲哚美辛、甲芬那酸、萘普生、吡罗昔康和托美丁可用于哺乳期，用药前进行哺乳可减少婴儿药物摄取。 三、改变病情抗风湿药（Disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs) 1．甲氨喋呤(MTX) MTX有明确的胚胎致畸性，在FDA药品分类中属于X类（见表2），妊娠期禁用，哺乳期也不推荐使用。由于MTX的活性代谢产物在停药后数月仍停留于组织细胞内，因此男女双方妊娠前均需停用MTX至少3个月，且在怀孕前和整个妊娠中继续补充足量叶酸。2．来氟米特（LEF） LEF在FDA妊娠药物分类中属于X类（见表2），妊娠期禁用。LEF活性代谢产物半衰期长，停药2年后其血浆中药物活性代谢产物的水平才降至0.02μg/ml以下，因此妊娠前需停药2年或采用消胆胺洗脱治疗：8g/d，分3次服用，连续治疗11天（可不连续），2次检测血浆药物浓度均＜0.02μg/ml即可（间隔至少2周），如仍＞0.02μg/ml需再以消胆胺治疗。LEF可分泌进入乳汁，服用LEF者不建议母乳喂养。 3．柳氮磺胺吡啶( SSZ) FDA药物分类中，SSZ属于B类（见表2）。妊娠期使用小剂量SSZ较为安全，推荐剂量2g/d，可用于整个妊娠期，但需补充叶酸。SSZ导致男性不育是可逆的，停药2个月可恢复，建议停3个月后再授孕。SSZ可分泌到乳汁中，但不影响足月儿健康。理论上SSZ及其代谢产物可置换胆红素引起新生儿黄疸，故早产、高胆红素血症和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷患儿如采用母乳喂养，则母亲应停用SSZ。 4．硫唑嘌呤( AZA) AZA在FDA药物分类属于D类（见表2）。目前尚无人体实验发现AZA有致畸性，故可用于整个妊娠期，每日剂量应不超过2mg/kg，否则增加婴幼儿出现造血抑制的风险。AZA也可用于哺乳期。 5．环孢素A ( CsA ) CsA在FDA药物分类中属于C类（见表2）。目前认为，2.5~5.0mg/kg/d环孢素可用于整个妊娠期。CsA可分泌到乳汁中,为避免婴儿出现免疫抑制, 哺乳期应禁用。 6．抗疟药 在FDA分级中属于C类（见表2）。但目前尚无更进一步研究证实有明确致畸性，故妊娠期可耐受抗疟药，建议选择羟氯喹，因用药经验比氯喹多。氯喹和羟氯喹虽可分泌到乳汁中。但哺乳期使用羟氯喹并未发现影响婴儿的视觉和听觉。氯喹缺乏相关资料。美国儿科学会认为这两种药物均可用于哺乳期。 四、双膦酸盐 双膦酸盐常用于防治风湿病患者应用激素后引起的骨质疏松， FDA药物分类中属于C类（见表2）。妊娠期母体注射双膦酸盐可引起新生儿低钙血症，但口服无此不良作用。故对于要怀孕的患者口服较为安全。由于缺乏针对胚胎期接触双膦酸盐的儿童长期随访资料，建议发现妊娠后即停用双膦酸盐。 五、生物制剂 1.阿巴西普（Abatacept） 阿巴西普是细胞毒性T淋巴细胞抗原（cytotoxic T-lymphocyte antigen ，CTLA)-4和人免疫球蛋白的融合蛋白，抑制T细胞活化。阿巴西普可通过胎盘，目前尚无动物实验证实有致胎儿畸形作用，FDA分类属于C类（见表2）。但因用药经验不足，不推荐用于妊娠和哺乳期。建议怀孕前停止给药至少10周。 2.利妥昔单抗（Rituximab） 利妥昔单抗是一种抗B细胞表面CD20的单克隆抗体，可通过胎盘，使母体与胎儿血中药物浓度相同。FDA药物分类中属于C类（见表2）。妊娠前或妊娠早期给药后是否有不良作用目前尚无定论，而妊娠中晚期给药后可能引起新生儿淋巴细胞减低、B细胞数量检测不到，故妊娠哺乳期均不推荐使用，建议男女双方均在孕前停用利妥昔单抗1年。3.肿瘤坏死因子拮抗剂（Tumour Necrosis Factor Inhibitors，TNFI） 包括依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗等。目前尚无动物实验或人体前瞻性对照试验证实妊娠期使用TNFI可引起不良后果，FDA药物分类中属于B类（见表2）。但由于妊娠期使用TNFI的经验不足，且对儿童的长期影响也不明确，因此，发现怀孕后应尽快停用TNFI。哺乳期也不推荐使用。4.阿那白滞素（Anakinra） 阿那白滞素是IL-1受体拮抗剂，100mg/d皮下注射用于治疗中重度RA。在FDA药物分类中属于B类（见表2）。乳汁中是否分泌阿那白滞素尚不明确。由于妊娠哺乳期用药经验不足，发现怀孕后应停药，哺乳期也避免使用。5.Tocilizumab Tocilizumab 是IL-6受体的单克隆抗体。FDA药物分类属于C类（见表2），目前用药经验不足，不推荐妊娠哺乳期使用，且男女双方均应停药3~6个月后再尝试怀孕。表1. FDA妊娠期药物分类标准FDA分类 妊娠用药风险A 有充分、严格的人体对照研究，早期妊娠妇女用药后未发现对胎儿有危险( 并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据) ，可能对胎儿的伤害极小B 在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无充分、严格的孕妇对照研究；或动物生殖试验显示有副反应，但在充分、严格的孕妇对照研究中，并未显示妊娠早、中、晚期使用后对胎儿有危险。C 在动物生殖试验中证实对胎儿有副反应，但没有充分、严格的人体对照研究证据，在用药对妊娠妇女利大于弊的情况下可使用D 有确凿的证据证实用药对人类胎儿有危险，但在用药对妊娠妇女利大于弊的情况下可使用X 动物或人的研究中已证实可致胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，孕妇使用后危险明显高于可能带来的益处表2. 抗风湿药的FDA分类和用药建议药物 FDA分类 临床用药建议NSAIDs B（妊娠早期） 妊娠晚期避免用药，否则增加动脉导管早闭和肾功能受损的风险。 C（孕30周后） 孕24周前使用时应选择半衰期短的药物小剂量间断给药。NSAIDs给药前哺乳。 激素 C 妊娠早期使用有增加新生儿唇裂、肾上腺功能不全的风险。妊娠期应给与最低 有效剂量。在给药前或用药4小时候哺乳。DMARDs SSZ B 可用于妊娠哺乳期，用药时应补充叶酸。但早产、高胆红素血症、葡萄糖-6- 磷酸脱氢酶缺陷的患儿应避免暴露于母乳SSZAZA D 可用于妊娠哺乳期CsA C 可用于妊娠期，哺乳期禁用MTX X 妊娠哺乳期禁用，怀孕前停药3-6个月，妊娠前后均需补充叶酸LEF X 妊娠哺乳期禁用，怀孕前停药2年，或用消胆胺洗脱治疗，2次检测（间隔至少 2周）血浆药物浓度均＜0.02μg/ml抗疟药 C 可用于妊娠哺乳期，氯喹引起视网膜毒性和耳毒性的风险高于HCQ。双磷酸盐 C 妊娠前口服给药相对安全，发现怀孕后即停药生物制剂TNFI B 妊娠早期抗TNF抗体不通过胎盘，但妊娠哺乳期人体用药经验足，发现怀孕后 即停药阿那白滞素 B 人体用药经验不足，发现怀孕后即停药阿巴西普 C 人体用药经验不足，怀孕前停药10周利妥昔单抗 C 可引起新生儿可逆性B细胞损耗和淋巴细胞减少症，半衰期长，孕前需停药1年Tocilizumab C 人体用药经验不足，怀孕前停药3-6个月转至北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源大夫个人网站liuxiangyuan.haodf.com，在此表示感谢！

王女士：我5年前开始出现腰背部及双腿疼痛，到医院做骨密度检测，医生说我是骨质疏松，开了钙尔奇给我吃，疼痛无好转，以后又换了很多种补钙的药物，还有中成药，吃了好几年也没有效，现在仍然经常感觉疼痛，伴有跨部（大腿根部关节）疼痛，仰面睡时尾椎骨疼痛，有时连翻身都很疼，到医院做骨密度检查，还是说骨质疏松。为什么补钙多年仍然缺钙？应该怎样正确补钙呢？ 骨质疏松的发生与骨钙丢失、年龄、性别有密切关系。我国中老年人群的患病率均较高，尤其以绝经后女性更甚。发生骨质疏松时，骨矿物质大量流失，骨骼虽然外形和正常一样，但其骨质变薄，呈现中空、疏松，因而变脆。疏松的骨骼失去支撑功能，无力承受日常生活的负重，骨折的概率增加，如同虫蛀后的木头一样，稍受外力磕碰即断裂、粉碎。为了对抗骨质疏松，必须补充大量丢失的骨矿物质，最主要的就是钙。补充钙剂的目的不仅是要提高血钙的浓度，而且要使血液中的钙沉积在骨骼上，填补已形成的孔隙，加强骨骼的支撑功能。在补钙治疗中，经常会遇到一个普遍性问题，就是有些人连服钙剂几年还是缺钙，在检查骨密度时医生还是说骨质疏松。这是为什么？对这一问题要从以下几个方面来认识。 1.补钙剂量偏小 预防骨质疏松症的钙元素摄入量要达到每日1000—1500毫克。目前我国生产的钙制剂，大多数按照钙盐量标明剂量，而钙盐量与钙含量相差很大。例如乳酸钙每8克只含钙量1克。补钙的剂量，必须按钙含量多少来补。比如常用的盖天力和活力钙片，钙含量均为25毫克，也就是说如饮食补钙达每天600毫克的话， 至少还需每天服盖天力和活力钙片24片（600毫克）， 才能满足老年人和骨质疏松症患者的需要。补充其他钙剂的原则也是一样的，就是要根据厂家标明的钙含量，而不是钙盐量，一般每天为600毫克。 如果剂量偏小，当然就收不到补钙的效果。 2. 钙磷比例失调 磷与钙在骨中的比率为0.6，钙磷比例不合适，就会影响钙的吸收和利用。特别是磷的缺乏，会导致骨量减少。老年人由于摄入减少，加之对鱼、肉、蛋等含磷丰富的食物有恐惧心理，摄入不足，尽管补充了足够的钙，但由于没有足够的磷，钙沉积并无明显增加。鲜牛奶之所以对骨质疏松症有利，就是牛奶中钙磷比例适当，能达到钙、磷双补的作用。 3. 食物成分不当 如果在补钙的同时，摄入过多的含植酸、草酸、鞣酸的食物（例如菠菜等）和含脂肪酸食物（主要指猪油和肥肉），就会和钙相结合而减少钙的吸收。此外，一些优质蛋白质（如牛肉、鱼、海产品、瘦猪肉等），在肠道消化过程中释放出的氨基酸，可使肠道酸度降低，并与钙形成不易吸收的钙盐，也可减少钙的吸收。所以在补钙的同时，要避免食物成分的相互作用和影响，以减少钙的丢失。 4. 激素的影响 有多种激素可促进肠钙的吸收，最主要的是活性维生D。老年人的活性维生素D水平偏低，影响钙的吸收和利用。补钙的同时需补充活性维生素D。 其他促进肠钙吸收的激素还有：雌激素、雄激素、生长激素、降钙素等。当然，补充激素一定要在有经验的医生指导下进行。 5. 户外运动减少 活动过少可以导致骨质疏松或加速骨质疏松的发生。如果坚持户外运动，每天接受阳光照射，甚至可不服活性维生素D 。

起病缓慢，多有乏力，甚至发热。 一、口干 口干思饮，严重者进干食困难。由于唾液少而冲洗作用减低，易发生龋齿，原发笥SS患者63%有龋齿。40%口才唾液腺肿大，呈对称性，表面平滑、不硬，腺体肿大可持续存在或反复发作，很少继发感染。如腺体硬呈结节状，应警惕恶性变。 二、眼干 口才有眼磨擦异物感或无泪，泪腺一般不肿大，或轻度肿大。 三、皮肤粘膜 皮肤干燥、瘙痒，常见的皮疹是紫癜，也有荨麻疹样皮疹，呈多形性、结节红斑。有口唇干裂，口腔溃疡，鼻腔、阴道粘膜干燥。 四、关节与肌肉 70%～80%有关节痛，甚至发生关节炎，但存坏性关节炎少见。可出现肌无力，5%发生肌炎。 五、肾 近半数并发肾损害，常见受累部位是远肾小管，临床表现有症状型或亚临床型肾小管酸中毒。前者表现血pHH低下和尿不能酸化（pH＞6）。亚临床型可通过氯化胺负荷试验测到。肾小管酸中毒的并发症有：①周期性低血钾性麻痹；②肾性软骨病；③肾性尿崩症，近端肾小管受累表夙有氨基酸尿、磷酸尿、糖尿、β2-微球蛋白尿。肾小球受累者少见，但预后很差。 六、肺 17%患者有干咳，但不发生反复肺部感染。50%患者的支气管肺泡冲洗液中有过多的炎症细胞，表明有肺泡炎症存在，仅有少数病人发生弥漫性间质肺纤维化。肺功能检查常显示功能下降，但多无临床症状。 七、消化系统 ①萎缩性胄炎，胄酸分泌功能低下，胄酸缺乏； ②小肠吸收不良； ③胰腺外分泌功能低下； ④肝肿大，血清转氨酶升高，有黄疸者肝病理活检常呈慢性活动性肝炎的改变，此类患者能肾上腺皮质激素的的以应较好。 八、神经系统 因不同部位的血管炎而构成中枢神经系统不同水平的损害，症状包括癫痫、偏瘫、偏盲、脊髓炎、脑神经炎及周围神经炎。后者累及感觉纤维为主。 九、血象 1/4～1/5出现白细胞及血小板减少，仅少数有出血现象。 十、淋巴组织增生 5%～10%患者有淋巴结肿大。至少50%患者在病程中内脏出现大量淋巴细胞浸润。较突出的是，本病患者的淋巴瘤发病率要比正常人群高44倍。在我国的150例SS的随诊过程中有2出殃淋巴瘤。SS在出现淋巴瘤前可有巨球蛋白血症或单克隆高球蛋白血症。待发生淋巴瘤后，血免疫球蛋白水平可降低，自身抗体消失。

激素治疗 SLE 疗程长，应注意保护下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴，建议避免使用对下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。长期或大剂量或不规范使用激素，可诱发及加重感染，导致骨质疏松和股骨头无菌性坏死，消化道溃疡，神经精神失常，高血压，糖尿病，高脂血症，水钠潴留，低血钾，青光眼，库欣综合征等一系列不良反应，严重时甚至导致患者死亡。激素应用的不良反应与其剂量和疗程相关，需要定期观察评估，保证疗效与安全性，提高 SLE 治疗存活率及预后。

痛风是人体内嘌呤代谢障碍引起的疾病。其诊断需重点关注两个金标准，即关节滑液中查见特异性尿酸盐结晶和经证实痛风石中含尿酸钠结晶。值得注意的是，约40%的痛风关节炎急性发作期患者的血尿酸正常，故单一的高尿酸血症并不能作为痛风诊断或排除诊断的依据。痛风应与风湿热、丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎和假性痛风等鉴别。痛风的非药物治疗，如减肥、限制饮食等应贯穿痛风治疗的始终。近些年的研究让非药物治疗的重要性越来越获得医生的认可。 急性发作期--秋水仙碱不再大剂量用 最新的欧洲抗风湿联盟治疗指南推荐，痛风急性发作应口服非甾体类抗炎药或秋水仙碱，且在无禁忌证的情况下，尽量选用非甾体类抗炎药。 研究显示，痛风急性发作的有效控制取决于非甾体类抗炎药的使用时机和剂量，使用越早，剂量越足(头两天剂量加倍)，疗效就越明显。选用秋水仙碱时，目前多主张不良反应少而疗效不降低的小剂量疗法(每次0.5mg，每日3次)，而摒弃了以往的大剂量疗法(每小时1次，每次0.5mg)。对局限于1～2个关节的持续痛风发作，为快速有效缓解症状，可关节腔内注射长效甾体类激素。而对难治性痛风发作或以上药物有禁忌证时，可口服中等剂量的强的松或使用生物制剂，如抗白细胞介素-1或抗肿瘤坏死因子α制剂治疗。 发作间歇期和慢性期--尿酸升高未必立即降 对于发作间歇期和慢性期的降尿酸治疗，目前认为并非只要血尿酸增高，就需立刻降尿酸。降尿酸治疗也是有适应证的，包括关节炎发作频繁(≥2次/年)，持续、严重或难治性痛风关节炎伴痛风石、泌尿系结石和慢性痛风性肾病等，经饮食控制后血尿酸仍>536mol/L，X线片上有受累关节的破坏。 痛风早中期治疗以促尿酸排泄药为主，而中晚期以抑制尿酸合成药为主。首次开始降尿酸治疗应在痛风发作缓解后1～6周开始。降尿酸过程中应定期监测血尿酸水平，并根据血尿酸值调整降尿酸药剂量，使血尿酸水平长期持续达标。血尿酸一般以<360mol/L为目标值，而对于有大量痛风石的慢性痛风关节炎患者，血尿酸<300mol/L也许更合适。另外，为避免降尿酸时血尿酸波动过大诱发急性发作，降尿酸药的剂量应从小剂量开始，逐步递增，并用小剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药预防痛风的急性发作。 难治性痛风--新型降尿酸药带来新希望 不少慢性痛风石性痛风患者对以上传统降尿酸药过敏、无效或不能耐受，只能寻求其他新型降尿酸药的治疗。近年来，已有多种新型降尿酸药陆续上市。 抑制尿酸合成新药如非布索坦，是一种全新的非嘌呤类高效选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，是别嘌醇过敏或不耐受痛风患者的有效替代品，尤适于有肾功能不全的痛风患者。其对痛风石的溶解率较高，且极少出现致死性过敏综合征。 第二代促尿酸排泄药有尿酸转运蛋白1抑制剂RDEA-594。该药突出的特点是无肝毒性。Ⅱ期临床显示，其疗效与别嘌呤醇相当，对轻中度肾功不全者有效，诱发肾结石的风险极低，无严重不良事件。 促进尿酸分解新药如普瑞凯希。众所周知，在人和高级灵长类动物进化过程中，丧失了能直接分解尿酸的尿酸酶表达，而普瑞凯希正是发挥了尿酸酶的作用。该药仅用于传统降尿酸治疗无效的成年难治性痛风患者，6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者禁用，充血性心衰者慎用。其溶解痛风石的速度快，有效提高了生活质量，但主要问题为输液反应、治疗初期痛风的频繁发作及昂贵等。

欧洲一项新的研究显示，只需稍微运动，如每天快走20分钟，极其有益，不管是否超重/肥胖。来自英国剑桥大学和伦敦帝国学院的这项研究结果1月14日在线发表在《美国临床营养杂志》（the American Journal of Clinical Nutrition）。作为欧洲前瞻调查癌症与营养研究的一部份，该团队在1992-2000年期间对来自全欧洲334 161人次进行了数据分析。随访12年期间有21 438人过世。研究团队发现，稍稍运动的参与者的死亡率，比不运动的参与者们的死亡率大大降低。分析显示，每天快走20分钟燃烧90-110卡路里，就足够令一个人从不运动一类归为稍稍运动一类，并且过早死亡风险降低16%-30%。

嗜酸性筋膜炎(EF)是以筋膜炎症、胶原增殖、邻近的皮下脂肪组织与肌外膜等的纤维化为主要表现的慢性、全身性免疫疾病。临床上以皮肤疼痛性肿胀、躯干四肢皮肤结节、关节挛缩、血中嗜酸粒细增多等为主要特征,如无系统受累,多数预后良好。1 流行病学及病因、发病机制 主要见于成人,尤其是30~40岁女性,儿童和老年人也可见。确切的病因及发病机制至今不清,研究表明可能与免疫、感染、过劳、外伤等因素有关。细胞免疫与体液免疫均参与发病。有人认为是因紧张的运动或外伤后,皮下组织释放的抗原引起的变态免疫反应。Mosconi S等从患者血清中检出特异性抗伯氏包柔螺旋体抗体,推测伯氏包柔螺旋体(Borrelia burg-dorferi)与人体筋膜等组织具有相似的抗原或者抗原决定簇,感染后机体产生的特异性抗体同时成为针对筋膜组织的自身抗体,从而认为伯氏包柔螺旋体感染可能是重要病因。2 病理改变 病变主要在筋膜。特征性改变为筋膜炎症、水肿、增厚和硬化,胶原纤维增生硬化变性。筋膜中出现以小血管为中心的非特异性淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性细胞和浆细胞浸润。筋膜中嗜酸性细胞的分布多呈局灶性。组织与血液中的嗜酸性细胞往往密切相关。嗜酸性细胞可刺激DNA合成和皮肤成纤维细胞产生基质,同时被激活的嗜酸性细胞产生的碱性蛋白等生物活性物质能诱导一系列细胞因子包括转化生长因子(TGF -β)、成纤维细胞分泌结缔组织生长因子(CT-GF)产生。在TGF -β和CTGF等的共同刺激下,成纤维细胞不断增殖,并分泌过多的细胞外基质成分,从而引起组织纤维化。3 临床表现 常有过度运动或活动的诱因,多缓慢起病,少数起病急。四肢为好发部位,可侵犯内脏及血液系统。早期肢体受损处出现红肿、僵硬,可凹性水肿,皮肤表面有如同桔子皮样的微凹,但可提起。病变可侵犯身体任何部位。皮肤外损害最常见表现为关节痛、关节炎、关节挛缩和腕管综合征等。关节挛缩多因皮下组织纤维化所致,出现在55% ~75%患者,多见于肘、膝、腕、踝、肩等。EF常通过筋膜水肿、肌腱滑膜增生等引起继发四肢神经嵌压,特别是腕管综合征,出现受压神经支配区麻木等感觉异常及关节活动障碍。严重病变,皮肤和皮下组织与其下面的肌肉和骨紧紧相连,不能移动。雷诺现象少见。可出现色素沉着、色素缺失、鳞屑性红斑及坏疽性脓皮病等皮损。有20% ~30%患者同时有硬斑病。随着病情发展筋膜炎症可进一步波及到深部肌肉组织,早期症状不明显,肌酸激酶可正常。 早年认为该病不侵犯内脏,但近年来陆续发现可累及食管、肺、甲状腺、肝、脾、肾、骨髓、膀胱等器官,出现继发淀粉样变、间质性肺炎、血尿、再生障碍性贫血、自身免疫性甲状腺炎、甲状腺功能减退等表现。偶见肝、肺、骨髓等多器官同时受累。此外与部分肿瘤如多发性骨髓瘤等血液系统肿瘤可能同时出现或提前出现。慢性移植物抗宿主病侵犯部位较深时也可表现为嗜酸性筋膜炎。4 实验室检查 最常见外周嗜酸性细胞增多,多发生于疾病的早期。血沉增快,高γ球蛋白血症。类风湿因子、抗核因子、肌酶等大多正常。影像学方法中,核磁共振(MR)平扫和增强最受重视。特征性的表浅筋膜增厚在MRT1WI平扫图像上可清晰显示。通过观察MR增强所示的病灶范围可以评价病情进展及疗效。MR增强和抑脂序列相结合对显示嗜酸性筋膜炎的筋膜变化敏感性较高。经过类固醇治疗后,实验室指标差异性很大,MR可以监测疗效和病情变化。MR还是指导活检的最好方法。病理学检查:筋膜中水肿、增厚和硬化,出现以小血管为中心的非特异性淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性细胞和浆细胞浸润,胶原纤维增生硬化变性。真皮及肌受累少见。5 诊 断 主要依靠组织病理学检查。以皮肤疼痛性肿胀、躯干四肢皮肤结节、关节挛缩、血中嗜酸粒细增多等为主要特征,同时病理学检查发现筋膜中嗜酸性细胞、淋巴细胞浸润及胶原纤维增生硬化性改变即可确诊。6 鉴别诊断 需要鉴别的主要有嗜酸性细胞增多———肌痛综合征、硬皮病、皮肌炎、多发性肌炎和坏死性筋膜炎等。嗜酸性细胞增多———肌痛综合征较罕见,与过量摄食L2色氨酸有关[10],常有严重弥漫性肌痛及肌力减退,皮疹及系统损害常见,剧痒是早期特征之一。血液中嗜酸性细胞增多,可高于1 000·mm-3。组织学中肌肉组织受累,肌束膜间明显炎细胞浸润,深筋膜中慢性炎细胞浸润,可无嗜酸性粒细胞增生。嗜酸性筋膜炎少有肌痛及肌力减退。硬皮病的特征为局限于真皮和表皮内,筋膜受累少见。此外极少并发嗜酸性筋膜炎,可以并发脂膜炎。本病与SSc不同点为: EF病变主要在前臂、腿、臀,偶见躯干、不在手、足与脸;皮肤可被提起:无雷诺现象;累及内脏者少; 80% ~90%患者有高嗜酸粒细胞增多症;组织学表现筋膜增厚、嗜酸细胞浸润。硬皮病表皮萎缩、真皮纤维化、筋膜正常;EF大多数对肾上腺皮质激素较敏感,硬皮病一般无效。皮肌炎和多发性肌炎是侵犯肌肉为主的疾病,累及肌外膜,筋膜受累少见,无筋膜增厚及嗜酸性粒细胞增生。7 治 疗 药物首选糖皮质激素。大多对激素治疗的初期反应良好,但单用激素治疗疗程长,病情易反复。多用中小剂量。对于激素反应不佳者,甲基强的松龙冲击疗法可获得较好疗效。难治性及有系统损害时应尽早加用免疫抑制剂如环磷酰胺、霉酚酸酯(商品名骁悉)、甲氨蝶呤、环孢素A等。刘湘源等以霉酚酸酯1. 5 g·d-1治疗难治性嗜酸性筋膜炎, 2周后皮下硬化即明显缓解。但其确切疗效还需大量病例证实。西咪替丁部分有效。此外有人认为尽早合理配合治疗性血浆置换术,可以缩短疗程,效果、安全性好,减少长期应用激素引起的医源性并发症。近年有报道用骨髓移植法效果佳。生物治疗如抗肿瘤坏死因子α治疗(包括重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白等)已经有成功报道。EF并腕管综合征,除了药物治疗嗜酸性筋膜炎外,如嵌压症状明显,可考虑行腕管减压、正中神经松解术,但术后仍需继续治疗本病。否则会因术后炎症反应刺激造成神经嵌压症状加重。这是临床常见的腕管综合征与嗜酸性筋膜炎引起的腕管综合征在治疗上的区别。关节炎、关节挛缩应注意功能锻炼及康复治疗。转至 嗜酸性筋膜炎研究进展，蒲晓英，杨南萍，现代临床医学，2007年02期

白塞氏病（白塞病，白塞氏综合征，Behcet’s syndrome，Behcet’s disease）是一种少见病、疑难杂症、多脏器损害的系统性血管炎类疾病。2013年欧洲皮肤病与性病学会杂志发表：国际标准白塞氏病评分系统根据白塞氏病的症状和体征评分，以下得分总和达到4分即可诊断白塞氏病，本标准诊断的敏感性为93.9％，特异性为92.1％。1、眼部病变：2分2、生殖器溃疡：2分3、口腔溃疡：2分4、皮肤损害：1分5、神经系统损害：1分6、血管表现：1分7、针刺反应阳性 1*分*针刺反应测试是可选的，本来评分系统不包括针刺反应测试。然而，如果针刺反应阳性，评分可以增加1分。白塞氏病自诊主要症状：1.反复发作的口腔溃疡；多发性生殖器溃疡；2.眼损害：可有结合膜炎、虹膜睫状体炎、眼色素膜炎、视神经炎；3.各型皮肤损害：可出现结节性红斑，或多形红斑，毛囊炎样或痤疮样皮疹及皮下血栓性静脉炎。次要症状：1.关节痛或关节炎、肌肉酸痛；低热、反复发热或间断发热；2.消化道溃疡；血管及心脏症状；神经系统症状。存在3个以上(含3个)主要症状，即可诊断为完全型白塞氏病；两个主要症状加两个次要症状可诊断为不完全型白塞氏病，其中口腔溃疡为必备条件；单纯出现两个主要症状为可疑型。