贵阳中医二附院科普号

来自《中华风湿病学杂志》的一项研究表明，单次膝关节腔内注射重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（rhTN FR：Fc）对脊柱关节炎（SpA和类风湿关节炎（RA）膝关节炎安全有效，且SpA膝关节滑膜厚度的减轻程度要大于RA膝关节。

“得了类风湿关节炎，要不要忌口?”这是我们经常遇到的问题。不少病人听说这种病与免疫有关，因而联想到是不是食物过敏会引起发病或加病情发展。于是，夏天不敢吃冷饮，平时鱼虾、豆腐、百叶都不敢碰，以致病人食谱单调，营养不全面；长此以往；对疾病的好转、康复显然是不利的。事实上，多少年来，人们一直在寻找饮食与类风湿关节炎症状的产生、加重和缓解的关系。现有的抗类风湿关节炎的药物，长期服用后都有较大的副作用，因而临床，医生也期待着能通过调整病人的饮食，去掉对疾病不利的因素；从而减少药物的用量，甚至停药。这方面的努力已进行了半个多世纪。经过研究，不饱和的长链脂肪酸；如鱼油，以及某些微量元素，如硒可使类风湿关节炎病人的症状缓解，可以减少疼痛和肿胀伪关节数目，减少晨僵的时间，增强握力，延缓疲茸等，但是并不能改变病程。有些食物，如小麦、燕麦；咖啡等，可能会产生不良反应，使症状加重。到目前为止，尚无充分的证据说瞬饮食治疗能转变类风湿关节炎的病程，因面单独应用饮食治疗是不正确的。饮食治疗只能作为缓解病人症状的—种辅助措施。饮食治疗改善病人关节症状的可能原因是多方面的，疗效可能是多种因素综合作用的结果。总之，到目前为止，控髓饮食对类风湿关节炎是否有治疗作用尚有争议。 类风湿关节炎病人的病程长，又常常终年服药，往往脾胃受到一定影响，不能只注意食物营养价值的高低，而忽略本火的具体情况。有“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”之言；说明了补益也要根据各人的体质以及虚之所在有所区别。如体质内热者，不宜服红参、鹿茸，对于热性的食物，如大蒜、葱、韭菜、辣椒等也不宜多吃；脾胃虚弱运化乏力者；不宜服阿胶、银耳等补晶，食物中坚硬、生冷者及水果中的生梨等均宜少吃；胃酸过多或脘腹饱胀者，不宜多吃甜腻之物，以及牛奶、豆类、豆浆等闭气助胀之晶；如果舌苔黏腻，内湿盛者，则不宜吃油腻及厚味之食物，如甲鱼、猪蹄、蹄膀等，以清淡为宜。我们的看法是，除注意以上所述外，过去吃过哪些食物曾明显诱发关节炎发病的，应该“忌口”不吃这些食物，除此之外，其他食物都可以吃，要吃得多样、均衡才能保证营养全面、合理。类风湿关节炎是慢性病，病人处在较长时期的慢性消耗中。这些病人由于疼痛难忍造成睡眠不足，进而影响食欲。因此，平时应注意改善病人的营养摄人，促进病人的食欲。要多吃富含优质蛋白质、维生素和矿物质的食物，还应注意菜肴的色香味。当然，趋于肥胖的病人，要适当限制高热量食物的摄入。 那么，类风湿的病人到底要不要忌口？事实上，多少年来，人们一直在寻找饮食与类风湿关节炎症状的产生、加重和缓解的关系。现有的抗类风湿关节炎的药物，长期服用后都有较大的副作用，因而临床，医生也期待着能通过调整病人的饮食，去掉对疾病不利的因素；从而减少药物的用量，甚至停药。这方面的努力已进行了半个多世纪。经过研究，不饱和的长链脂肪酸；如鱼油，以及某些微量元素，如硒可使类风湿关节炎病人的症状缓解，可以减少疼痛和肿胀伪关节数目，减少晨僵的时间，增强握力，延缓疲茸等，但是并不能改变病程。有些食物，如小麦、燕麦；咖啡等，可能会产生不良反应，使症状加重。到目前为止，尚无充分的证据说瞬饮食治疗能转变类风湿关节炎的病程，因面单独应用饮食治疗是不正确的。饮食治疗只能作为缓解病人症状的—种辅助措施。饮食治疗改善病人关节症状的可能原因是多方面的，疗效可能是多种因素综合作用的结果。总之，到目前为止，控制饮食对类风湿关节炎是否有治疗作用尚有争议。

干燥综合征（Sjogrens Syndrome，SS）亦称口眼干燥关节炎综合征或关节—眼一唾液腺综合症，是一种以累及外分泌腺为主的全身性自身免疫病，主要侵犯泪腺和唾液腺，表现为干燥性角膜结膜炎、口腔干燥症及伴发类风湿性关节炎等其它风湿疾病，并引起呼吸道、消化道、泌尿道、血液、神经、肌肉、关节等受损。本病在老年人群中发病率高，多发于40岁以上女性，男性发病率不到10%。 干燥综合征属疑难性风湿类疾病，是国内外医学界研究的难题之一，目前尚无有效的治疗方法，根据其临床表现当属中医“燥证”、“燥毒”、“燥痹”等范畴。本病是一种比较顽固的慢性疾病，常反复反作，缠绵难愈，严重影响病人的正常生活和工作。因此，在进行特殊治疗的同时，其护理显然不能忽视，常言道：“三分治疗，七分护理”，正确的护理能够减轻病人痛苦，帮助病人早日恢复健康，具有重要作用。 1．精神护理：《内经》云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。因本病病程长，病情缠绵难愈，导致部分病人心情烦躁，情绪低落，精神负担重，甚至对治疗失去信心。因此应注重病人的情志变化，做好精神护理，稳定其情绪，排出一切不良刺激因素。以科学的态度认识情绪变化与疾病恢复有密切关系，解除病人心理障碍，纠正错误认识，配合医生积极治疗，有利于病情的恢复。 2．饮食护理：干燥综合征患者的发病以阴津亏虚为本，燥热火气为标，从而表现为两眼、口腔、皮肤、阴道等的燥热之象。因此，干燥综合征患者的饮食应偏于甘凉滋润，正是所谓的“甘守津还”，应以甘淡、甘凉、甘寒为主，但也不可滋腻太过，以免阻碍脾胃，影响饮食物的消化吸收，宜多吃滋阴清热生津的食物如丝瓜、芹菜、红梗菜、黄花菜、枸杞头、清菜、淡菜、甲鱼等，以及清凉新鲜水果如西瓜、甜橙、鲜梨、鲜藕等，要以少食多餐为宜，并可经常用西洋参、白沙参、白菊花、金银花等代茶泡饮。口舌干燥者常含话梅、藏青果等或常饮酸梅汁、柠檬汁等生津解渴饮料，切忌过酸。应避免辛辣火热饮料、食物，以防助燥伤津，并注意少食辛辣、香燥、温热之品如酒、茶、咖啡、油炸食物、羊肉、狗肉、鹿肉及姜、葱、蒜、辣椒、胡椒、花椒、茴香等，应严禁吸烟。 3．口腔护理：由于干燥综合征患者唾液分泌减少，易发生龋齿及其它口腔感染如化脓性腮腺炎、口腔溃疡等，因此注意口腔卫生，养成饭后漱口或刷牙的习惯，并定期作口腔检查，有助于预防口腔感染及龋齿的发生。经常用液体湿润口腔是缓解口腔干燥的简便方法，咀嚼口香糖或无糖糖果有刺激腺体分泌作用。几乎所有病人口腔粘膜都可出现疼痛性溃疡，给饮食、说话等日常生活造成痛苦。因此，在口腔发生溃疡时，可用银花甘草煎水漱口或用金银花、白菊花或乌梅甘草汤等代茶频服或漱洗口腔以清热解毒，同时涂布华素片、冰硼散、锡类散等，每日数次，以利于溃疡愈合。每次饭后要及时刷牙漱口，以免食物残渣存留而致细菌孳生。4．眼部护理：中医认为目为肝所主，肝胆火盛，循经上扰，热毒充斥于肝之脉络，可致干燥性角膜结膜炎者，对此可用1%甲基纤维素（人工泪液）生理盐水反复点眼，或用野菊花、金银花煎水，每日数次洗目以清热解毒明目，可使部分病人眼干症状缓解，并防止眼部并发症。除有特殊指征外，应避免使用皮质激素类药，以免使角膜变薄，发生穿孔；利尿剂、某些抗高血压药对唾液腺及泪腺有抑制作用，应慎用。5．其它护理：有关节疼痛者可用针炙理疗；皮肤干燥者外擦润肤膏或用润肤药水；鼻腔干燥者可用生理盐水滴鼻，忌用油性润滑剂，以免吸入引起类脂性肺炎；阴道干燥妨碍性生活者可用润滑剂，并注意保持阴部卫生。总之，作为患者，首先应了解本病的特点，掌握自己的情绪变化，学会心理平衡的技巧。应有战胜疾病的信心，注意精神调摄，保持乐观的精神状态，避免精神刺激和急躁大怒。其次要适当休息，保证充足睡眠，避免过劳，保持一定的室内温度湿度，平时应慎起居，适寒温，防止外邪侵袭，预防呼吸道感染，平素饮食宜进稀软、易于消化之品，注意保证充足的营养，饮食宜清淡，忌食肥甘辛辣。病情较重者，应定时检查血压、心率、呼吸，以静养为主，减少活动，注意观察用药后可能出现的不良反应，并随时随访专业医师。

根据患者的临床表现进行如下检查： (1)眼科检查：眼底镜检查有无视网膜出血；裂隙灯检查有无角膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎；眼底荧光造影检查以发现早期的视网膜血管病变。 (2)针刺试验：用20号针头，在无菌条件下倾斜刺入皮肤。观察：若24或48小时后出现脓疮或毛囊炎，周围有一红圈环绕(红晕)，则为阳性。 (3)肠镜检查或下消化道造影：有助于发现肠道溃疡。(4)血管造影：若怀疑大血管病变，可以作血管造影以确定病变部位和受损的程度。 (5)血象：白细胞正常或稍增多。 (6)血沉：多器官损害的病人常有血沉升高； （7）结核筛选试验：因国内不少患者的发病与结核有关，需进行胸片、PPD试验及抗结核抗体等检查。 （8）某些其他风湿病有类似于白塞病的表现，故可进行筛选性自身抗体检查如抗核抗体和类风湿因子等。

随着我国各地风湿科的迅速发展，越来越多的人被发现患有风湿病，其中女性患者占多数，特别是系统性红斑狼疮，主要见于育龄期女性，故怀孕期用药是广大临床医生和患者共同关注的焦点之一。风湿病患者所使用的药物包括糖皮质激素（简称激素）、非甾类抗炎药、改变病情抗风湿药和生物制剂等，以下主要讨论妊娠期用药的注意事项。 一、激素 孕妇与胎儿均可较好的耐受激素治疗，无明显不良反应发生，美国食品和药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）妊娠药物分类（见表1）中激素属于C类药（见表2），整个妊娠期均可使用，但剂量最好＜15mg/d（泼尼松）。孕妇使用激素首选泼尼松或泼尼松龙，因其可经胎盘11β-羟基类固醇脱氢酶代谢转化为无活性代谢产物，减少对胎儿的影响。关节炎急性加重时可关节腔内注射激素治疗。长期使用激素的患者，围产期应给予负荷量强的松治疗。哺乳期可以使用泼尼松龙，但是建议于用药4h后再哺乳，以进一步减少婴儿药物摄取。 二、非甾类抗炎药（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs） 妊娠早期，NSAIDs在FDA药物分类中属于B类（见表2），可使用，但孕30周后，NSAIDs在FDA分类中属于C类，应避免持续使用，如必须使用，应选半衰期短的药物如洛索洛芬钠等，间断用最低有效剂量以减少胎儿不良反应的发生。双氯芬酸、氟灭酸、布洛芬、吲哚美辛、甲芬那酸、萘普生、吡罗昔康和托美丁可用于哺乳期，用药前进行哺乳可减少婴儿药物摄取。 三、改变病情抗风湿药（Disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs) 1．甲氨喋呤(MTX) MTX有明确的胚胎致畸性，在FDA药品分类中属于X类（见表2），妊娠期禁用，哺乳期也不推荐使用。由于MTX的活性代谢产物在停药后数月仍停留于组织细胞内，因此男女双方妊娠前均需停用MTX至少3个月，且在怀孕前和整个妊娠中继续补充足量叶酸。2．来氟米特（LEF） LEF在FDA妊娠药物分类中属于X类（见表2），妊娠期禁用。LEF活性代谢产物半衰期长，停药2年后其血浆中药物活性代谢产物的水平才降至0.02μg/ml以下，因此妊娠前需停药2年或采用消胆胺洗脱治疗：8g/d，分3次服用，连续治疗11天（可不连续），2次检测血浆药物浓度均＜0.02μg/ml即可（间隔至少2周），如仍＞0.02μg/ml需再以消胆胺治疗。LEF可分泌进入乳汁，服用LEF者不建议母乳喂养。 3．柳氮磺胺吡啶( SSZ) FDA药物分类中，SSZ属于B类（见表2）。妊娠期使用小剂量SSZ较为安全，推荐剂量2g/d，可用于整个妊娠期，但需补充叶酸。SSZ导致男性不育是可逆的，停药2个月可恢复，建议停3个月后再授孕。SSZ可分泌到乳汁中，但不影响足月儿健康。理论上SSZ及其代谢产物可置换胆红素引起新生儿黄疸，故早产、高胆红素血症和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷患儿如采用母乳喂养，则母亲应停用SSZ。 4．硫唑嘌呤( AZA) AZA在FDA药物分类属于D类（见表2）。目前尚无人体实验发现AZA有致畸性，故可用于整个妊娠期，每日剂量应不超过2mg/kg，否则增加婴幼儿出现造血抑制的风险。AZA也可用于哺乳期。 5．环孢素A ( CsA ) CsA在FDA药物分类中属于C类（见表2）。目前认为，2.5~5.0mg/kg/d环孢素可用于整个妊娠期。CsA可分泌到乳汁中,为避免婴儿出现免疫抑制, 哺乳期应禁用。 6．抗疟药 在FDA分级中属于C类（见表2）。但目前尚无更进一步研究证实有明确致畸性，故妊娠期可耐受抗疟药，建议选择羟氯喹，因用药经验比氯喹多。氯喹和羟氯喹虽可分泌到乳汁中。但哺乳期使用羟氯喹并未发现影响婴儿的视觉和听觉。氯喹缺乏相关资料。美国儿科学会认为这两种药物均可用于哺乳期。 四、双膦酸盐 双膦酸盐常用于防治风湿病患者应用激素后引起的骨质疏松， FDA药物分类中属于C类（见表2）。妊娠期母体注射双膦酸盐可引起新生儿低钙血症，但口服无此不良作用。故对于要怀孕的患者口服较为安全。由于缺乏针对胚胎期接触双膦酸盐的儿童长期随访资料，建议发现妊娠后即停用双膦酸盐。 五、生物制剂 1.阿巴西普（Abatacept） 阿巴西普是细胞毒性T淋巴细胞抗原（cytotoxic T-lymphocyte antigen ，CTLA)-4和人免疫球蛋白的融合蛋白，抑制T细胞活化。阿巴西普可通过胎盘，目前尚无动物实验证实有致胎儿畸形作用，FDA分类属于C类（见表2）。但因用药经验不足，不推荐用于妊娠和哺乳期。建议怀孕前停止给药至少10周。 2.利妥昔单抗（Rituximab） 利妥昔单抗是一种抗B细胞表面CD20的单克隆抗体，可通过胎盘，使母体与胎儿血中药物浓度相同。FDA药物分类中属于C类（见表2）。妊娠前或妊娠早期给药后是否有不良作用目前尚无定论，而妊娠中晚期给药后可能引起新生儿淋巴细胞减低、B细胞数量检测不到，故妊娠哺乳期均不推荐使用，建议男女双方均在孕前停用利妥昔单抗1年。3.肿瘤坏死因子拮抗剂（Tumour Necrosis Factor Inhibitors，TNFI） 包括依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗等。目前尚无动物实验或人体前瞻性对照试验证实妊娠期使用TNFI可引起不良后果，FDA药物分类中属于B类（见表2）。但由于妊娠期使用TNFI的经验不足，且对儿童的长期影响也不明确，因此，发现怀孕后应尽快停用TNFI。哺乳期也不推荐使用。4.阿那白滞素（Anakinra） 阿那白滞素是IL-1受体拮抗剂，100mg/d皮下注射用于治疗中重度RA。在FDA药物分类中属于B类（见表2）。乳汁中是否分泌阿那白滞素尚不明确。由于妊娠哺乳期用药经验不足，发现怀孕后应停药，哺乳期也避免使用。5.Tocilizumab Tocilizumab 是IL-6受体的单克隆抗体。FDA药物分类属于C类（见表2），目前用药经验不足，不推荐妊娠哺乳期使用，且男女双方均应停药3~6个月后再尝试怀孕。表1. FDA妊娠期药物分类标准FDA分类 妊娠用药风险A 有充分、严格的人体对照研究，早期妊娠妇女用药后未发现对胎儿有危险( 并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据) ，可能对胎儿的伤害极小B 在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无充分、严格的孕妇对照研究；或动物生殖试验显示有副反应，但在充分、严格的孕妇对照研究中，并未显示妊娠早、中、晚期使用后对胎儿有危险。C 在动物生殖试验中证实对胎儿有副反应，但没有充分、严格的人体对照研究证据，在用药对妊娠妇女利大于弊的情况下可使用D 有确凿的证据证实用药对人类胎儿有危险，但在用药对妊娠妇女利大于弊的情况下可使用X 动物或人的研究中已证实可致胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，孕妇使用后危险明显高于可能带来的益处表2. 抗风湿药的FDA分类和用药建议药物 FDA分类 临床用药建议NSAIDs B（妊娠早期） 妊娠晚期避免用药，否则增加动脉导管早闭和肾功能受损的风险。 C（孕30周后） 孕24周前使用时应选择半衰期短的药物小剂量间断给药。NSAIDs给药前哺乳。 激素 C 妊娠早期使用有增加新生儿唇裂、肾上腺功能不全的风险。妊娠期应给与最低 有效剂量。在给药前或用药4小时候哺乳。DMARDs SSZ B 可用于妊娠哺乳期，用药时应补充叶酸。但早产、高胆红素血症、葡萄糖-6- 磷酸脱氢酶缺陷的患儿应避免暴露于母乳SSZAZA D 可用于妊娠哺乳期CsA C 可用于妊娠期，哺乳期禁用MTX X 妊娠哺乳期禁用，怀孕前停药3-6个月，妊娠前后均需补充叶酸LEF X 妊娠哺乳期禁用，怀孕前停药2年，或用消胆胺洗脱治疗，2次检测（间隔至少 2周）血浆药物浓度均＜0.02μg/ml抗疟药 C 可用于妊娠哺乳期，氯喹引起视网膜毒性和耳毒性的风险高于HCQ。双磷酸盐 C 妊娠前口服给药相对安全，发现怀孕后即停药生物制剂TNFI B 妊娠早期抗TNF抗体不通过胎盘，但妊娠哺乳期人体用药经验足，发现怀孕后 即停药阿那白滞素 B 人体用药经验不足，发现怀孕后即停药阿巴西普 C 人体用药经验不足，怀孕前停药10周利妥昔单抗 C 可引起新生儿可逆性B细胞损耗和淋巴细胞减少症，半衰期长，孕前需停药1年Tocilizumab C 人体用药经验不足，怀孕前停药3-6个月转至北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源大夫个人网站liuxiangyuan.haodf.com，在此表示感谢！

褥疮褥疮对于患者、家属、医生来说都是一个棘手的问题，都想很快治愈，创面封闭，想法是很好的，但临床治疗难度很大，甚至清创导致患者身体状况每况愈下，死亡可能。 疾病的发生发展都是有规律的，首先必须做好护理，勤翻身，保持局部干燥；其次控制好基础疾病，如糖尿病、贫血等；最后才是手术或保守治疗，我想讲的是对于体衰者，不愿手术者，做好上面两点尤其重要，不手术也能治愈，只要骨头没有外漏，做好上面两点，你会看到创面在逐渐变小，至于外用药，可以试用云南白药或医生经验用药。 最后，叮嘱一句，对于老年人，不要急，以免弄巧成拙。 本文系程志刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。