贵阳中医二附院科普号

来自《中华风湿病学杂志》的一项研究表明，单次膝关节腔内注射重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（rhTN FR：Fc）对脊柱关节炎（SpA和类风湿关节炎（RA）膝关节炎安全有效，且SpA膝关节滑膜厚度的减轻程度要大于RA膝关节。

“得了类风湿关节炎，要不要忌口?”这是我们经常遇到的问题。不少病人听说这种病与免疫有关，因而联想到是不是食物过敏会引起发病或加病情发展。于是，夏天不敢吃冷饮，平时鱼虾、豆腐、百叶都不敢碰，以致病人食谱单调，营养不全面；长此以往；对疾病的好转、康复显然是不利的。事实上，多少年来，人们一直在寻找饮食与类风湿关节炎症状的产生、加重和缓解的关系。现有的抗类风湿关节炎的药物，长期服用后都有较大的副作用，因而临床，医生也期待着能通过调整病人的饮食，去掉对疾病不利的因素；从而减少药物的用量，甚至停药。这方面的努力已进行了半个多世纪。经过研究，不饱和的长链脂肪酸；如鱼油，以及某些微量元素，如硒可使类风湿关节炎病人的症状缓解，可以减少疼痛和肿胀伪关节数目，减少晨僵的时间，增强握力，延缓疲茸等，但是并不能改变病程。有些食物，如小麦、燕麦；咖啡等，可能会产生不良反应，使症状加重。到目前为止，尚无充分的证据说瞬饮食治疗能转变类风湿关节炎的病程，因面单独应用饮食治疗是不正确的。饮食治疗只能作为缓解病人症状的—种辅助措施。饮食治疗改善病人关节症状的可能原因是多方面的，疗效可能是多种因素综合作用的结果。总之，到目前为止，控髓饮食对类风湿关节炎是否有治疗作用尚有争议。 类风湿关节炎病人的病程长，又常常终年服药，往往脾胃受到一定影响，不能只注意食物营养价值的高低，而忽略本火的具体情况。有“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”之言；说明了补益也要根据各人的体质以及虚之所在有所区别。如体质内热者，不宜服红参、鹿茸，对于热性的食物，如大蒜、葱、韭菜、辣椒等也不宜多吃；脾胃虚弱运化乏力者；不宜服阿胶、银耳等补晶，食物中坚硬、生冷者及水果中的生梨等均宜少吃；胃酸过多或脘腹饱胀者，不宜多吃甜腻之物，以及牛奶、豆类、豆浆等闭气助胀之晶；如果舌苔黏腻，内湿盛者，则不宜吃油腻及厚味之食物，如甲鱼、猪蹄、蹄膀等，以清淡为宜。我们的看法是，除注意以上所述外，过去吃过哪些食物曾明显诱发关节炎发病的，应该“忌口”不吃这些食物，除此之外，其他食物都可以吃，要吃得多样、均衡才能保证营养全面、合理。类风湿关节炎是慢性病，病人处在较长时期的慢性消耗中。这些病人由于疼痛难忍造成睡眠不足，进而影响食欲。因此，平时应注意改善病人的营养摄人，促进病人的食欲。要多吃富含优质蛋白质、维生素和矿物质的食物，还应注意菜肴的色香味。当然，趋于肥胖的病人，要适当限制高热量食物的摄入。 那么，类风湿的病人到底要不要忌口？事实上，多少年来，人们一直在寻找饮食与类风湿关节炎症状的产生、加重和缓解的关系。现有的抗类风湿关节炎的药物，长期服用后都有较大的副作用，因而临床，医生也期待着能通过调整病人的饮食，去掉对疾病不利的因素；从而减少药物的用量，甚至停药。这方面的努力已进行了半个多世纪。经过研究，不饱和的长链脂肪酸；如鱼油，以及某些微量元素，如硒可使类风湿关节炎病人的症状缓解，可以减少疼痛和肿胀伪关节数目，减少晨僵的时间，增强握力，延缓疲茸等，但是并不能改变病程。有些食物，如小麦、燕麦；咖啡等，可能会产生不良反应，使症状加重。到目前为止，尚无充分的证据说瞬饮食治疗能转变类风湿关节炎的病程，因面单独应用饮食治疗是不正确的。饮食治疗只能作为缓解病人症状的—种辅助措施。饮食治疗改善病人关节症状的可能原因是多方面的，疗效可能是多种因素综合作用的结果。总之，到目前为止，控制饮食对类风湿关节炎是否有治疗作用尚有争议。

干燥综合征（Sjogrens Syndrome，SS）亦称口眼干燥关节炎综合征或关节—眼一唾液腺综合症，是一种以累及外分泌腺为主的全身性自身免疫病，主要侵犯泪腺和唾液腺，表现为干燥性角膜结膜炎、口腔干燥症及伴发类风湿性关节炎等其它风湿疾病，并引起呼吸道、消化道、泌尿道、血液、神经、肌肉、关节等受损。本病在老年人群中发病率高，多发于40岁以上女性，男性发病率不到10%。 干燥综合征属疑难性风湿类疾病，是国内外医学界研究的难题之一，目前尚无有效的治疗方法，根据其临床表现当属中医“燥证”、“燥毒”、“燥痹”等范畴。本病是一种比较顽固的慢性疾病，常反复反作，缠绵难愈，严重影响病人的正常生活和工作。因此，在进行特殊治疗的同时，其护理显然不能忽视，常言道：“三分治疗，七分护理”，正确的护理能够减轻病人痛苦，帮助病人早日恢复健康，具有重要作用。 1．精神护理：《内经》云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。因本病病程长，病情缠绵难愈，导致部分病人心情烦躁，情绪低落，精神负担重，甚至对治疗失去信心。因此应注重病人的情志变化，做好精神护理，稳定其情绪，排出一切不良刺激因素。以科学的态度认识情绪变化与疾病恢复有密切关系，解除病人心理障碍，纠正错误认识，配合医生积极治疗，有利于病情的恢复。 2．饮食护理：干燥综合征患者的发病以阴津亏虚为本，燥热火气为标，从而表现为两眼、口腔、皮肤、阴道等的燥热之象。因此，干燥综合征患者的饮食应偏于甘凉滋润，正是所谓的“甘守津还”，应以甘淡、甘凉、甘寒为主，但也不可滋腻太过，以免阻碍脾胃，影响饮食物的消化吸收，宜多吃滋阴清热生津的食物如丝瓜、芹菜、红梗菜、黄花菜、枸杞头、清菜、淡菜、甲鱼等，以及清凉新鲜水果如西瓜、甜橙、鲜梨、鲜藕等，要以少食多餐为宜，并可经常用西洋参、白沙参、白菊花、金银花等代茶泡饮。口舌干燥者常含话梅、藏青果等或常饮酸梅汁、柠檬汁等生津解渴饮料，切忌过酸。应避免辛辣火热饮料、食物，以防助燥伤津，并注意少食辛辣、香燥、温热之品如酒、茶、咖啡、油炸食物、羊肉、狗肉、鹿肉及姜、葱、蒜、辣椒、胡椒、花椒、茴香等，应严禁吸烟。 3．口腔护理：由于干燥综合征患者唾液分泌减少，易发生龋齿及其它口腔感染如化脓性腮腺炎、口腔溃疡等，因此注意口腔卫生，养成饭后漱口或刷牙的习惯，并定期作口腔检查，有助于预防口腔感染及龋齿的发生。经常用液体湿润口腔是缓解口腔干燥的简便方法，咀嚼口香糖或无糖糖果有刺激腺体分泌作用。几乎所有病人口腔粘膜都可出现疼痛性溃疡，给饮食、说话等日常生活造成痛苦。因此，在口腔发生溃疡时，可用银花甘草煎水漱口或用金银花、白菊花或乌梅甘草汤等代茶频服或漱洗口腔以清热解毒，同时涂布华素片、冰硼散、锡类散等，每日数次，以利于溃疡愈合。每次饭后要及时刷牙漱口，以免食物残渣存留而致细菌孳生。4．眼部护理：中医认为目为肝所主，肝胆火盛，循经上扰，热毒充斥于肝之脉络，可致干燥性角膜结膜炎者，对此可用1%甲基纤维素（人工泪液）生理盐水反复点眼，或用野菊花、金银花煎水，每日数次洗目以清热解毒明目，可使部分病人眼干症状缓解，并防止眼部并发症。除有特殊指征外，应避免使用皮质激素类药，以免使角膜变薄，发生穿孔；利尿剂、某些抗高血压药对唾液腺及泪腺有抑制作用，应慎用。5．其它护理：有关节疼痛者可用针炙理疗；皮肤干燥者外擦润肤膏或用润肤药水；鼻腔干燥者可用生理盐水滴鼻，忌用油性润滑剂，以免吸入引起类脂性肺炎；阴道干燥妨碍性生活者可用润滑剂，并注意保持阴部卫生。总之，作为患者，首先应了解本病的特点，掌握自己的情绪变化，学会心理平衡的技巧。应有战胜疾病的信心，注意精神调摄，保持乐观的精神状态，避免精神刺激和急躁大怒。其次要适当休息，保证充足睡眠，避免过劳，保持一定的室内温度湿度，平时应慎起居，适寒温，防止外邪侵袭，预防呼吸道感染，平素饮食宜进稀软、易于消化之品，注意保证充足的营养，饮食宜清淡，忌食肥甘辛辣。病情较重者，应定时检查血压、心率、呼吸，以静养为主，减少活动，注意观察用药后可能出现的不良反应，并随时随访专业医师。

根据患者的临床表现进行如下检查： (1)眼科检查：眼底镜检查有无视网膜出血；裂隙灯检查有无角膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎；眼底荧光造影检查以发现早期的视网膜血管病变。 (2)针刺试验：用20号针头，在无菌条件下倾斜刺入皮肤。观察：若24或48小时后出现脓疮或毛囊炎，周围有一红圈环绕(红晕)，则为阳性。 (3)肠镜检查或下消化道造影：有助于发现肠道溃疡。(4)血管造影：若怀疑大血管病变，可以作血管造影以确定病变部位和受损的程度。 (5)血象：白细胞正常或稍增多。 (6)血沉：多器官损害的病人常有血沉升高； （7）结核筛选试验：因国内不少患者的发病与结核有关，需进行胸片、PPD试验及抗结核抗体等检查。 （8）某些其他风湿病有类似于白塞病的表现，故可进行筛选性自身抗体检查如抗核抗体和类风湿因子等。

随着我国各地风湿科的迅速发展，越来越多的人被发现患有风湿病，其中女性患者占多数，特别是系统性红斑狼疮，主要见于育龄期女性，故怀孕期用药是广大临床医生和患者共同关注的焦点之一。风湿病患者所使用的药物包括糖皮质激素（简称激素）、非甾类抗炎药、改变病情抗风湿药和生物制剂等，以下主要讨论妊娠期用药的注意事项。 一、激素 孕妇与胎儿均可较好的耐受激素治疗，无明显不良反应发生，美国食品和药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）妊娠药物分类（见表1）中激素属于C类药（见表2），整个妊娠期均可使用，但剂量最好＜15mg/d（泼尼松）。孕妇使用激素首选泼尼松或泼尼松龙，因其可经胎盘11β-羟基类固醇脱氢酶代谢转化为无活性代谢产物，减少对胎儿的影响。关节炎急性加重时可关节腔内注射激素治疗。长期使用激素的患者，围产期应给予负荷量强的松治疗。哺乳期可以使用泼尼松龙，但是建议于用药4h后再哺乳，以进一步减少婴儿药物摄取。 二、非甾类抗炎药（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs） 妊娠早期，NSAIDs在FDA药物分类中属于B类（见表2），可使用，但孕30周后，NSAIDs在FDA分类中属于C类，应避免持续使用，如必须使用，应选半衰期短的药物如洛索洛芬钠等，间断用最低有效剂量以减少胎儿不良反应的发生。双氯芬酸、氟灭酸、布洛芬、吲哚美辛、甲芬那酸、萘普生、吡罗昔康和托美丁可用于哺乳期，用药前进行哺乳可减少婴儿药物摄取。 三、改变病情抗风湿药（Disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs) 1．甲氨喋呤(MTX) MTX有明确的胚胎致畸性，在FDA药品分类中属于X类（见表2），妊娠期禁用，哺乳期也不推荐使用。由于MTX的活性代谢产物在停药后数月仍停留于组织细胞内，因此男女双方妊娠前均需停用MTX至少3个月，且在怀孕前和整个妊娠中继续补充足量叶酸。2．来氟米特（LEF） LEF在FDA妊娠药物分类中属于X类（见表2），妊娠期禁用。LEF活性代谢产物半衰期长，停药2年后其血浆中药物活性代谢产物的水平才降至0.02μg/ml以下，因此妊娠前需停药2年或采用消胆胺洗脱治疗：8g/d，分3次服用，连续治疗11天（可不连续），2次检测血浆药物浓度均＜0.02μg/ml即可（间隔至少2周），如仍＞0.02μg/ml需再以消胆胺治疗。LEF可分泌进入乳汁，服用LEF者不建议母乳喂养。 3．柳氮磺胺吡啶( SSZ) FDA药物分类中，SSZ属于B类（见表2）。妊娠期使用小剂量SSZ较为安全，推荐剂量2g/d，可用于整个妊娠期，但需补充叶酸。SSZ导致男性不育是可逆的，停药2个月可恢复，建议停3个月后再授孕。SSZ可分泌到乳汁中，但不影响足月儿健康。理论上SSZ及其代谢产物可置换胆红素引起新生儿黄疸，故早产、高胆红素血症和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷患儿如采用母乳喂养，则母亲应停用SSZ。 4．硫唑嘌呤( AZA) AZA在FDA药物分类属于D类（见表2）。目前尚无人体实验发现AZA有致畸性，故可用于整个妊娠期，每日剂量应不超过2mg/kg，否则增加婴幼儿出现造血抑制的风险。AZA也可用于哺乳期。 5．环孢素A ( CsA ) CsA在FDA药物分类中属于C类（见表2）。目前认为，2.5~5.0mg/kg/d环孢素可用于整个妊娠期。CsA可分泌到乳汁中,为避免婴儿出现免疫抑制, 哺乳期应禁用。 6．抗疟药 在FDA分级中属于C类（见表2）。但目前尚无更进一步研究证实有明确致畸性，故妊娠期可耐受抗疟药，建议选择羟氯喹，因用药经验比氯喹多。氯喹和羟氯喹虽可分泌到乳汁中。但哺乳期使用羟氯喹并未发现影响婴儿的视觉和听觉。氯喹缺乏相关资料。美国儿科学会认为这两种药物均可用于哺乳期。 四、双膦酸盐 双膦酸盐常用于防治风湿病患者应用激素后引起的骨质疏松， FDA药物分类中属于C类（见表2）。妊娠期母体注射双膦酸盐可引起新生儿低钙血症，但口服无此不良作用。故对于要怀孕的患者口服较为安全。由于缺乏针对胚胎期接触双膦酸盐的儿童长期随访资料，建议发现妊娠后即停用双膦酸盐。 五、生物制剂 1.阿巴西普（Abatacept） 阿巴西普是细胞毒性T淋巴细胞抗原（cytotoxic T-lymphocyte antigen ，CTLA)-4和人免疫球蛋白的融合蛋白，抑制T细胞活化。阿巴西普可通过胎盘，目前尚无动物实验证实有致胎儿畸形作用，FDA分类属于C类（见表2）。但因用药经验不足，不推荐用于妊娠和哺乳期。建议怀孕前停止给药至少10周。 2.利妥昔单抗（Rituximab） 利妥昔单抗是一种抗B细胞表面CD20的单克隆抗体，可通过胎盘，使母体与胎儿血中药物浓度相同。FDA药物分类中属于C类（见表2）。妊娠前或妊娠早期给药后是否有不良作用目前尚无定论，而妊娠中晚期给药后可能引起新生儿淋巴细胞减低、B细胞数量检测不到，故妊娠哺乳期均不推荐使用，建议男女双方均在孕前停用利妥昔单抗1年。3.肿瘤坏死因子拮抗剂（Tumour Necrosis Factor Inhibitors，TNFI） 包括依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗等。目前尚无动物实验或人体前瞻性对照试验证实妊娠期使用TNFI可引起不良后果，FDA药物分类中属于B类（见表2）。但由于妊娠期使用TNFI的经验不足，且对儿童的长期影响也不明确，因此，发现怀孕后应尽快停用TNFI。哺乳期也不推荐使用。4.阿那白滞素（Anakinra） 阿那白滞素是IL-1受体拮抗剂，100mg/d皮下注射用于治疗中重度RA。在FDA药物分类中属于B类（见表2）。乳汁中是否分泌阿那白滞素尚不明确。由于妊娠哺乳期用药经验不足，发现怀孕后应停药，哺乳期也避免使用。5.Tocilizumab Tocilizumab 是IL-6受体的单克隆抗体。FDA药物分类属于C类（见表2），目前用药经验不足，不推荐妊娠哺乳期使用，且男女双方均应停药3~6个月后再尝试怀孕。表1. FDA妊娠期药物分类标准FDA分类 妊娠用药风险A 有充分、严格的人体对照研究，早期妊娠妇女用药后未发现对胎儿有危险( 并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据) ，可能对胎儿的伤害极小B 在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无充分、严格的孕妇对照研究；或动物生殖试验显示有副反应，但在充分、严格的孕妇对照研究中，并未显示妊娠早、中、晚期使用后对胎儿有危险。C 在动物生殖试验中证实对胎儿有副反应，但没有充分、严格的人体对照研究证据，在用药对妊娠妇女利大于弊的情况下可使用D 有确凿的证据证实用药对人类胎儿有危险，但在用药对妊娠妇女利大于弊的情况下可使用X 动物或人的研究中已证实可致胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，孕妇使用后危险明显高于可能带来的益处表2. 抗风湿药的FDA分类和用药建议药物 FDA分类 临床用药建议NSAIDs B（妊娠早期） 妊娠晚期避免用药，否则增加动脉导管早闭和肾功能受损的风险。 C（孕30周后） 孕24周前使用时应选择半衰期短的药物小剂量间断给药。NSAIDs给药前哺乳。 激素 C 妊娠早期使用有增加新生儿唇裂、肾上腺功能不全的风险。妊娠期应给与最低 有效剂量。在给药前或用药4小时候哺乳。DMARDs SSZ B 可用于妊娠哺乳期，用药时应补充叶酸。但早产、高胆红素血症、葡萄糖-6- 磷酸脱氢酶缺陷的患儿应避免暴露于母乳SSZAZA D 可用于妊娠哺乳期CsA C 可用于妊娠期，哺乳期禁用MTX X 妊娠哺乳期禁用，怀孕前停药3-6个月，妊娠前后均需补充叶酸LEF X 妊娠哺乳期禁用，怀孕前停药2年，或用消胆胺洗脱治疗，2次检测（间隔至少 2周）血浆药物浓度均＜0.02μg/ml抗疟药 C 可用于妊娠哺乳期，氯喹引起视网膜毒性和耳毒性的风险高于HCQ。双磷酸盐 C 妊娠前口服给药相对安全，发现怀孕后即停药生物制剂TNFI B 妊娠早期抗TNF抗体不通过胎盘，但妊娠哺乳期人体用药经验足，发现怀孕后 即停药阿那白滞素 B 人体用药经验不足，发现怀孕后即停药阿巴西普 C 人体用药经验不足，怀孕前停药10周利妥昔单抗 C 可引起新生儿可逆性B细胞损耗和淋巴细胞减少症，半衰期长，孕前需停药1年Tocilizumab C 人体用药经验不足，怀孕前停药3-6个月转至北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源大夫个人网站liuxiangyuan.haodf.com，在此表示感谢！

起病缓慢，多有乏力，甚至发热。 一、口干 口干思饮，严重者进干食困难。由于唾液少而冲洗作用减低，易发生龋齿，原发笥SS患者63%有龋齿。40%口才唾液腺肿大，呈对称性，表面平滑、不硬，腺体肿大可持续存在或反复发作，很少继发感染。如腺体硬呈结节状，应警惕恶性变。 二、眼干 口才有眼磨擦异物感或无泪，泪腺一般不肿大，或轻度肿大。 三、皮肤粘膜 皮肤干燥、瘙痒，常见的皮疹是紫癜，也有荨麻疹样皮疹，呈多形性、结节红斑。有口唇干裂，口腔溃疡，鼻腔、阴道粘膜干燥。 四、关节与肌肉 70%～80%有关节痛，甚至发生关节炎，但存坏性关节炎少见。可出现肌无力，5%发生肌炎。 五、肾 近半数并发肾损害，常见受累部位是远肾小管，临床表现有症状型或亚临床型肾小管酸中毒。前者表现血pHH低下和尿不能酸化（pH＞6）。亚临床型可通过氯化胺负荷试验测到。肾小管酸中毒的并发症有：①周期性低血钾性麻痹；②肾性软骨病；③肾性尿崩症，近端肾小管受累表夙有氨基酸尿、磷酸尿、糖尿、β2-微球蛋白尿。肾小球受累者少见，但预后很差。 六、肺 17%患者有干咳，但不发生反复肺部感染。50%患者的支气管肺泡冲洗液中有过多的炎症细胞，表明有肺泡炎症存在，仅有少数病人发生弥漫性间质肺纤维化。肺功能检查常显示功能下降，但多无临床症状。 七、消化系统 ①萎缩性胄炎，胄酸分泌功能低下，胄酸缺乏； ②小肠吸收不良； ③胰腺外分泌功能低下； ④肝肿大，血清转氨酶升高，有黄疸者肝病理活检常呈慢性活动性肝炎的改变，此类患者能肾上腺皮质激素的的以应较好。 八、神经系统 因不同部位的血管炎而构成中枢神经系统不同水平的损害，症状包括癫痫、偏瘫、偏盲、脊髓炎、脑神经炎及周围神经炎。后者累及感觉纤维为主。 九、血象 1/4～1/5出现白细胞及血小板减少，仅少数有出血现象。 十、淋巴组织增生 5%～10%患者有淋巴结肿大。至少50%患者在病程中内脏出现大量淋巴细胞浸润。较突出的是，本病患者的淋巴瘤发病率要比正常人群高44倍。在我国的150例SS的随诊过程中有2出殃淋巴瘤。SS在出现淋巴瘤前可有巨球蛋白血症或单克隆高球蛋白血症。待发生淋巴瘤后，血免疫球蛋白水平可降低，自身抗体消失。

痛风是人体内嘌呤代谢障碍引起的疾病。其诊断需重点关注两个金标准，即关节滑液中查见特异性尿酸盐结晶和经证实痛风石中含尿酸钠结晶。值得注意的是，约40%的痛风关节炎急性发作期患者的血尿酸正常，故单一的高尿酸血症并不能作为痛风诊断或排除诊断的依据。痛风应与风湿热、丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎和假性痛风等鉴别。痛风的非药物治疗，如减肥、限制饮食等应贯穿痛风治疗的始终。近些年的研究让非药物治疗的重要性越来越获得医生的认可。 急性发作期--秋水仙碱不再大剂量用 最新的欧洲抗风湿联盟治疗指南推荐，痛风急性发作应口服非甾体类抗炎药或秋水仙碱，且在无禁忌证的情况下，尽量选用非甾体类抗炎药。 研究显示，痛风急性发作的有效控制取决于非甾体类抗炎药的使用时机和剂量，使用越早，剂量越足(头两天剂量加倍)，疗效就越明显。选用秋水仙碱时，目前多主张不良反应少而疗效不降低的小剂量疗法(每次0.5mg，每日3次)，而摒弃了以往的大剂量疗法(每小时1次，每次0.5mg)。对局限于1～2个关节的持续痛风发作，为快速有效缓解症状，可关节腔内注射长效甾体类激素。而对难治性痛风发作或以上药物有禁忌证时，可口服中等剂量的强的松或使用生物制剂，如抗白细胞介素-1或抗肿瘤坏死因子α制剂治疗。 发作间歇期和慢性期--尿酸升高未必立即降 对于发作间歇期和慢性期的降尿酸治疗，目前认为并非只要血尿酸增高，就需立刻降尿酸。降尿酸治疗也是有适应证的，包括关节炎发作频繁(≥2次/年)，持续、严重或难治性痛风关节炎伴痛风石、泌尿系结石和慢性痛风性肾病等，经饮食控制后血尿酸仍>536mol/L，X线片上有受累关节的破坏。 痛风早中期治疗以促尿酸排泄药为主，而中晚期以抑制尿酸合成药为主。首次开始降尿酸治疗应在痛风发作缓解后1～6周开始。降尿酸过程中应定期监测血尿酸水平，并根据血尿酸值调整降尿酸药剂量，使血尿酸水平长期持续达标。血尿酸一般以<360mol/L为目标值，而对于有大量痛风石的慢性痛风关节炎患者，血尿酸<300mol/L也许更合适。另外，为避免降尿酸时血尿酸波动过大诱发急性发作，降尿酸药的剂量应从小剂量开始，逐步递增，并用小剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药预防痛风的急性发作。 难治性痛风--新型降尿酸药带来新希望 不少慢性痛风石性痛风患者对以上传统降尿酸药过敏、无效或不能耐受，只能寻求其他新型降尿酸药的治疗。近年来，已有多种新型降尿酸药陆续上市。 抑制尿酸合成新药如非布索坦，是一种全新的非嘌呤类高效选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，是别嘌醇过敏或不耐受痛风患者的有效替代品，尤适于有肾功能不全的痛风患者。其对痛风石的溶解率较高，且极少出现致死性过敏综合征。 第二代促尿酸排泄药有尿酸转运蛋白1抑制剂RDEA-594。该药突出的特点是无肝毒性。Ⅱ期临床显示，其疗效与别嘌呤醇相当，对轻中度肾功不全者有效，诱发肾结石的风险极低，无严重不良事件。 促进尿酸分解新药如普瑞凯希。众所周知，在人和高级灵长类动物进化过程中，丧失了能直接分解尿酸的尿酸酶表达，而普瑞凯希正是发挥了尿酸酶的作用。该药仅用于传统降尿酸治疗无效的成年难治性痛风患者，6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者禁用，充血性心衰者慎用。其溶解痛风石的速度快，有效提高了生活质量，但主要问题为输液反应、治疗初期痛风的频繁发作及昂贵等。