1.心态:经过外科手术等治疗措施,食管癌、贲门癌是完全有可能治愈的,因此您对自己的病情和治疗期间的副反应要有正确的认识,务必保持乐观开朗的情绪,坚信自己一定能够战胜疾病。食管癌患者只有调整心态,树立信心,积极配合治疗,才能调动身体内部的抗病机制,消极悲观对康复是非常不利的。 2.饮食:食管癌患者出院后可继续半流质饮食,如藕粉、蒸蛋、麦片粥、大米粥、烂糊面等,逐渐由稀变稠,术后3周左右可过渡到软食乃至正常饮食。注意少食多餐,食管癌患者根据需要每天可进餐5-8顿,进食时要细嚼慢咽。不要忌口,各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃,不吃辛辣刺激的食物,禁烟酒。 3.体位:食管癌患者不要躺着进食,饭后不要马上平卧,可适当散步约30分钟后再睡觉,睡觉时可将上半身垫高30度,尽量朝向手术的一侧睡觉。 4.不适:如果食管癌患者有返酸、易饱胀、呛咳等不适感,不必紧张,因为切除了贲门,加上胃肠排空功能减弱,所以胃肠内的食物和胃液有时会返流到食管引起不适,经过上述的饮食和体位的调整措施后,一般可以缓解,如仍不能缓解,食管癌患者可以服用一些药物如奥美拉唑、吗叮林等加以控制。如果您有腹泻症状,往往与手术后胃肠功能紊乱有关,除了注意食物要清洁以外,应避免进食油腻食物,以免加重腹泻症状,经过饮食调理后,如仍不能控制腹泻,可服用一些止泻药物。如果您感觉手术伤口有针刺样疼痛和麻木感,与手术时切断了胸壁的神经有关,您要耐心,数月后,这种不适感才会慢慢消退。 5.随访:食管癌患者应坚持长期定期随访。术后两年内每三到六月复查一次,之后每半年复查一次。医生会给您复查胸部CT、腹部 B超等,根据需要还可能行全身骨扫描、磁共振等其它检查。如果您还有任何其它问题,随时欢迎您来咨询。 6.化疗:如果食管癌患者需要接受术后化疗,一般于术后3~4周开始。每3周重复1次,一般化疗四次。每次化疗前应验血查白细胞和肝、肾功能,若白细胞
拿到肺癌的诊断书后,不少家庭都会觉得“天都塌了”,甚至把早期肺癌当做晚期肺癌来担心,不仅吓坏了自己,也吓坏了家人。 为帮助国内早期患者和家属们正确认识早期肺癌、科学治疗,中国红十字基金会与肿瘤知道联合发起“早期肺癌手术科普项目”。 肿瘤知道每周连载肺癌课程《早期肺癌患者指南》,课程由北京大学肿瘤医院胸外科主治医师、肿瘤学博士王兴主笔,内容涵盖了从发现肿瘤、术前检查、确认手术,到术后恢复、治疗关键、护理步骤、患者禁忌、家属必知等所有关键信息。 本周第3篇,我们将正式开始认识早期肺癌——手术能解决多少问题? “ “医生难道跟我过不去?非得让我做手术!” ” 咱们老百姓听到要做手术都有点怵。有些适合做手术的患者,甚至回过头问医生,自己能不能不手术啊?追问其原因,部分患者说是因为听说别人都没做手术,直接吃药或放化疗就行了。 所以今天,我们要来聊聊你的肺癌是什么情况?为何你要做手术而别人不用做?手术的“法力”边界又在哪里? 1 你的情况能否手术? 首先,如果确诊肺癌,通常能手术的比“不能做”手术的要好一些,这个“好”包括生存时间和生存质量。 所以有些患友不做手术,很可能是因为“不能“做,而不是”不用“做。 关键条件 ★ 这里列出能手术的几个关键性筛选条件: 1、A 非小细胞肺癌 B小细胞肺癌 2、A 早、中期 B 晚期 3、A 身体条件能耐受 B 身体条件不能耐受 多数情况下,只有以上三个条件中都为A,患者才有手术可能。 我们再具体一点:什么叫早中、期呢?什么样的情况才能耐受呢? 2 您是不是早中期? 从早期到晚期,肿瘤发现越早,治疗方式越多,患者治疗后的生存时间和生活质量也就越长和越好。 但早、中、晚期其实是一个笼统的概念,在学术上并没有明确的条条和框框规定“早、中、晚”,但一般来说肿瘤越小,扩散范围越局限,分期越早;反过来说肿瘤越大,扩散范围越远。 虽然对“早、中、晚期”没有条条框框,但对非小细胞肺癌分期确实有明确规定,如国际接受度颇高的IASLC分期指南,目前已更新到第八版,指南将非小细胞肺癌分期分为I到IV期。 分期详情我们会在下一节课当中仔细讲解,而今天我们来看看能手术的早中期大概是什么样子?拿下图举例: IA期:肿瘤小于3cm(下图左), IB期:肿瘤介于3cm-5cm、没有突破肺壁(下图右)。 .png IIA期:肿瘤小于5cm(下图左)或已有同侧的肺淋巴结转移;或肿瘤为5cm-7cm,没有突破肺壁(下图右)。 .png IIIA期(中期):部分IIIA期也可以进行手术。此时肿瘤已发生淋巴结转移、或肿瘤已经突破胸壁、甚至侵袭心脏、纵膈、大血管等。 .png IV期(晚期):肿瘤已经从原来的位置扩散到淋巴结,甚至突破一侧的肺,两边肺都有病灶,更远甚至转移到脑部、肝脏、骨头等,这样分期就越晚,如下图。 所以说,分期越早,手术能够完全切除(根治性切除)肿瘤的可能性越大,手术的意义也就越大,反之越小。 因此能或不能手术,医生会先看病情分期,这是第一步。 3 什么样的患者能够耐受手术? 如果患者适合做手术,还要评估患者本身的情况能不能做——患者的心肺功能、心脑血管疾病、重要器官功能、血糖血压等都是评估能否做手术的重要指标,只有以上条件都符合手术指征,医生才会推荐手术,不适合的情况如: ● 冠心病的患者,在支架植入手术后3个月到半年,不建议进行肺手术; ● 高血压病、糖尿病患者,血压血糖没有控制好,也不适宜接受手术; 还有其它疾病的患者,一定要和主管医生一五一十说明白,由他来帮你判断合适手术的时机。 4 有“小结节”,要不要做手术? 另外除了本身确诊肺癌的患者外,每年都会有不少拿着胸片、CT检查结果的门诊患者,让医生建议自己的小结节要不要紧。 美国NCCN指南推荐,超过8mm的结节(或非实性结节超过1cm),都应该进行规律复查,一般要求最开始每3个月一次。 而之所以按这种复查频率,主要是从肿瘤的生物学行为出发的:肿瘤的生长有一个倍增时间,一般认为是2个月到12个月,也就是肿瘤最快2个月才能长大一倍,那么对于8mm的结节,长大一倍也尚属很早期,很难发生快速的播散转移,那么我们又何必冒着很大的风险去做手术呢? 另外复查最好在同一家医院进行,同一台机器设备对比起来更准确,3个月的复查频率,如果没有变化且倾向良性的话,可以逐渐放大复查间隔,最终至每年复查一次,当作例行体检。
我是原位腺癌AIS,是重度的不典型增生,是处于良性阶段的癌前病变。我和AAH都属于肿瘤的浸润前病变,所以是绝对安全的。但我是个关口,我的前身是AAH,我的未来可能升级为MIA(AAH→AIS→MIA→IAC)。医生们常常说的,肺癌防治要抓早抓小,其实说白了就是在抓我!所有的人都梦想把我逮住,嘿嘿,可没那么容易。 有的医院肺CT没有薄层图像,想通过五~七毫米的厚层图像,或者胶片阅片诊断的方式逮住我,真是痴心妄想。 有人说,年轻人的磨玻璃结节GGN,不会首先考虑我。要知道这个年代,年龄不是问题。我的主人越来越年轻,二十几岁,三十几岁的,比比皆是。 有人说,八毫米大小的GGN就是我了,殊不知这会遗漏多少我的兄弟姐妹,这是个不以大小论英雄的时代了。其实我从三四毫米到二十几毫米都是有可能的。 有人说,球形的就是我了。只是球形的病变太多了。而且我也会把自己伪装成不规则形,条形。 有人说,我表现为磨玻璃影,所以对磨玻璃影千万不可掉以轻心。我听了直乐,因为局灶炎症,肺泡出血,纤维灶,炎性肉芽肿,等等,这些同样表现为磨玻璃影的病变,可以帮我打掩护了。其实我是膨胀性生长的,所以会有一个比较清晰的轮廓线,甚至会有一些桑葚样的小分叶。而那些边缘模糊的、不成形的散的表现,可以把我一票否决。 有人说,密度混杂的mGGN就是我了。他们忘了,很多炎症是密度混杂的。其实我绝大部分表现为纯的磨玻璃结节pGGN,密度可以高可以低,可以均匀或不均匀。很多人分不清:混合磨玻璃结节和密度不均的纯磨玻璃结节的区别,造成了很多恐慌,其实前者一定要有实性成分才行。当我有时表现为混合磨玻璃结节mGGN的时候,请记住那里面的实性成分多为肺泡塌陷,肺泡间质增生或者炎性细胞浸润,而不是肿瘤浸润灶。 有人说,测CT值就能区分我,我当时就打了个激灵,这是内行人了。CT值是反映一个病灶增生密实程度,也就是密度的指标。医生在病灶的屏幕图像上画一个小圈圈就能测出来。比如正常肺的CT值是-900多HU,注意了,是负值。如果GGN密度升高到-700多HU,可能就是AAH。再升高到-500多HU,可能就是AIS。再高到-400多HU,可能就是MIA了。但是测CT值也是大有讲究的,要排除血管和囊腔的干扰,同一病灶会测出差别很大的CT值。而且我的密度范围跨度可以从-700到-300HU,这就让不少医生伤透了脑筋,呵呵,想逮我不容易。(上面的CT值只是举例说明,因为不同病期的CT值是有一个区间的,而不同的疾病之间又有交集,这些最好让专业的医生来判断,作为磨友自己最好不要对号入座,免生焦虑)。 有人说,有血管穿过就是我了。其实肺里到处都是呈网状分布的血管,形态自然穿过GGN就没有问题。如果GGN局部血管增强、增粗、扭曲、密集,这就需要关注了。要用dicom格式的薄层图像,多个角度仔细观察才能甄别真伪和风险。有经验的医生凭这一点就能把我一枪击毙。 有人说,有深分叶、细毛刺、胸膜凹陷征、血管集束征就是我了。嘿嘿,这都是老观念了,靠这些抓我已经晚了。但是小空泡、小囊腔的确是我的特征表现。尤其大囊腔伴少量的磨玻璃影,很容易让我在医生眼前蒙混过关。 有人说,每年随访增大的就是我了。其实这只占一小部分,大部分的我是非常惰性的,两三年才会有一点点变化。甚至多年随访大小不变,但是密度、血管和形态等会慢慢变化,非火眼金睛不可辨也。 说到这,大家回过去看,会发现他们就像盲人摸象,都抓住了其中一点。真正高明的医生会把这诸多的方面综合起来,取其不同的权重,做出精准的判断。只关注其中任何一点,以偏概全,都会付出代价的。 因为我的各种征象涵盖面太广,跨度太大。比如,有的AIS是在AAH的基础上有很少量的AIS;而有的AIS是全部都是AIS了,并且有向MIA变化的趋势了,但这两种情况术后病理诊断都是AIS,其实这两种风险是完全不同的,手术指征也是完全不同的。所以有经验丰富的影像医生,会综合各种征象,把我再细分为AIS前期、AIS中期、AIS后期,真正做到了精细化的精准诊断,个体化的精准医疗。 但是就是这样,再高明的医生术前也不可能做出百分之百的正确诊断。大约有5%到10%的GGN非常非常像我,但是术后证实他们会是炎性肉芽肿、纤维灶或淋巴结等。总之,一句话,想在茫茫磨影中逮住我,不容易! 今天我把大魔界内幕抖搂出来了,已经引起了磨界震动,我自曝于光天化日之下,是因为我本无害人之心,还是我有神秘的护身符?
分类标准中,有关病理学的内容有一些值得我们注意的改变:首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法;概念的更新变动较大,如不再使用细支气管肺泡癌(BAC)和混合型腺癌的名称,而代之以原位腺癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)的命名;对浸润性腺癌提倡全面而详细的组织学诊断模式等。下面重点总结新分类标准与2004年世界卫生组织(WHO)肺肿瘤分类标准的主要不同之处,希望能给大家的工作带来一定的帮助。新分类方法的提出新的肺腺癌分类标准首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法。大约70%的肺癌是以小活检和细胞学为诊断依据的,因此新分类标准提供了较详细的针对小活检和细胞学标本的指引。如果病理医生不能在光镜的基础上对肿瘤进行明确分类,则应该借助于免疫组化和(或)组织化学染色等来进一步分类,同时在病理报告中要注明分类是在进行免疫组化或组织化学染色的基础上得出的。应该尽可能地少用组织学类型不明确型NSCLC(NSCLC-NOS)这一术语。此外,新分类标准对标本也有特定要求。不应在小活检或细胞学标本中作出AIS、MIA或大细胞癌的诊断。这是因为,此类诊断须在对肿瘤进行全面取材基础上得出。新分类还提出,对活检组织标本的统筹安排至关重要,尤其是对小活检和细胞学标本,应该提供尽可能多的、高质量的组织来进行分子研究。新分类标准的概念更新首先,新分类推荐不再使用BAC和混合型腺癌的名称,而代之以AIS和MIA的命名。AIS被定义为局限性,肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长,无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌(≤3cm)。MIA则被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤0.5cm的小腺癌(≤3cm)。AIS和MIA通常表现为非黏液型或极罕见黏液型亚型,这两类患者若接受根治性手术,则其疾病特异性生存率分别为100%或接近100%。其次,浸润性腺癌可被分为以鳞屑样、腺泡样、乳头状、实性生长方式为主的亚型,推荐新增"微乳头状生长方式"亚型,因其与预后差相关。将原WHO分类中透明细胞腺癌、印戒细胞腺癌归入实性为主亚型。再其次,浸润性腺癌的变异型包括浸润性黏液型腺癌(之前的黏液型BAC)、胶样型腺癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌,取消原WHO分类中黏液性囊腺癌,新分类认为这只是胶样型腺癌局部形态学表现。肠型则是新提出的亚型,在形态学上要将其与消化道来源的腺癌进行鉴别。最后,对浸润性腺癌提倡全面、详细的组织学诊断模式,而不再笼统地将其归为混合亚型。诊断模式举例:肺腺癌,以实性生长方式为主,10%呈腺泡样生长方式,5%呈乳头状生长方式;在之前WHO分类中,仅当肿瘤成分(某一特殊生长方式)所占比例达到10%时才被视为一种构成成分,而新分类推荐,只要达到5%就应该在诊断中进行描述。新分类标准的临床理由对于进展期NSCLC,应尽可能地将其细分为更明确的类型,如腺癌或鳞癌。理由如下:①应检测腺癌或NSCLC-NOS的表皮生长因子受体(EGFR)突变状态,因其能预测EGFR-酪氨酸激酶抑制剂(TKI)疗效;②与鳞癌相比,腺癌是培美曲塞治疗有效、强有力的预测因子;③潜在致命性大出血可发生于接受贝伐珠单抗治疗的鳞癌患者。肺腺癌新分类--外科视角正当我们仍在对2004年WHO肺癌病理分类津津乐道的时候,今年年初,新版肺腺癌分类出炉。停下匆匆步履,惊觉网络时代的紧迫和无情更替:1967年,人们把肺腺癌分为支气管源性和肺泡源性;1981年又出现了腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌(BAC)、实性腺癌4种基本分类;在1995年诺古基(Noguchi)发现肺腺癌6种预后不同的分型后,近年来,BAC成为肺癌研究领域的主角之一;而2004年肺腺癌表皮生长因子受体(EGFR)活化突变被发现,更使高突变率BAC腺癌混合亚型成为热词。下面从外科角度对肺腺癌新分类标准进行解析。新分类:似曾相识按照新分类标准,原位腺癌(AIS)的新概念取代了原来的单纯型BAC,以鳞屑样生长为主、浸润成分<5mm的微浸润腺癌(MIA)取代了原来的BAC伴局灶浸润。这两类患者的淋巴结转移发生率极低,如接受手术切除,可获得接近100%的疾病特异性存活率,其中BAC-AIS被摘掉恶性肿瘤的帽子,与非典型腺瘤样增生(AAH)同被列入癌前病变。肺腺癌新分类令胸外科医师有似曾相识感,如AIS和MIA可能源自乳腺癌病理分类。同样,回顾乳腺癌、肺癌外科发展史,我们也不难发现二者的相似之处。例如,乳腺癌手术至今已有2000多年的历史,经历了"由小到大、再由大变小"的发展过程。肺癌外科步乳腺外科后尘,在短短120年间,已经历了从肺门结构整块结扎的全肺切除、徘徊于亚肺叶切除和肺叶切除,到标准解剖性肺叶切除加系统性胸内淋巴结清扫,再到选择性亚肺叶切除和淋巴结清扫倾向的"由大到小、由小到大、再由大到小"4个阶段。个体化外科治疗策略:势所必然目前肺癌标准术式的确立,主要是根据两大循证医学证据:对于临床分期为Ⅰ~ⅢA期的患者,肺叶切除较楔形或肺段切除可降低局部复发率;系统性淋巴结清扫较淋巴结采样术可提高术后病理分期的准确性和延长患者生存。虽然"BAC"这一词汇将逐步淡出我们的视野,但不管是BAC还是AIS,这类病变生长缓慢、分化良好但善变的特性都不会因此而改变。而近期的肺癌选择性切除个体化外科治疗策略,正是建立在以下两方面重要内容的基础上:影像学技术的不断进步使得诊断毛玻璃样改变(GGO)的敏锐程度增高,从而使周围型直径<2cm小肺癌的微创手术日益增多,以及大家对AAH-AIS-MIA等一系列特殊类型肺癌的分子生物学特性的深刻认识。肺癌切除范围观念的转变在2011年这一时点,在新分类标准的外科推荐中,限制性切除的地位仍未完全确立,只是让我们看到了一种趋势。与网络时代的快相对应,任何一种治疗理念的更新都要经历一个相对漫长的过程。这需要我们逐步普及正电子发射体层摄影(PET)/纵隔镜/支气管内超声(EBUS)等术前精确分期手段,进一步提高术中冰冻评估肺癌原发灶、区域淋巴结和切缘的水平,以及提供更多的前瞻性随机对照研究证据,从而更好地指导术中个体化决策。可见,肺腺癌新分类标准见证了肺癌切除范围观念从经验到循证再到个体化这一否定之否定的螺旋式上升过程。肺腺癌新分类--内科视角一直以来,肺癌的分类标准主要由病理学家主导制定,但对于肺癌中最常见的组织学亚型--腺癌,2004年修订的分类标准仅简单介绍了其相关的遗传学内容,而在过去的6年中,肺癌研究的主要进展又都集中在腺癌这一亚型上。这些研究成果涉及临床肿瘤学、分子生物学、病理学及影像学等多个领域,故仅基于病理学的肺腺癌分类方法已无法适应多学科参与的个体化治疗模式。在此背景下,国际肺癌研究学会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会(IASLC、ATS、ERS)联合推出了肺腺癌的国际多学科分类新标准(以下简称新分类标准),这将对肺癌的临床实践及转化性研究产生重大影响。细化临床诊断随着低剂量螺旋CT体检发现的早期肺癌病例越来越多,完全切除的小肺癌手术标本也越来越多。这种小肺癌的病理诊断一直较为笼统,概念划分不清。新分类标准引入了新概念,如原位腺癌(AIS)及微浸润腺癌(MIA)。AIS被正式认定为肺腺癌中除非典型腺瘤样增生(AAH)以外的第二类浸润前病变。因大多数此类肿瘤由不同的组织学亚型混合而成,故在新分类标准中,将术语"为主"附加于所有的浸润型腺癌类别中,并以5%增加方式的半定量记录协助观察者鉴别所有可能出现的类型,而不局限于一种类型。这种方法考虑到组织学亚型与分子学、临床特征之间的相关性,为选择主要类型奠定了基础,也为混合性肺腺癌提供了更好的分层。在局部晚期或转移性肺癌中,约有70%的病例是通过小活检(气管镜、针吸或粗针穿刺活检)以及细胞学检查确诊的。随着经支气管针吸活检(TBNA)、支气管内超声引导TBNA(EBUS-TBNA)以及食管超声内镜引导下针吸活检(EUS-FNA)的广泛应用,临床医生遇到越来越多的挑战:由于组织学异质性,小活检和(或)细胞学标本不能代表整个肿瘤;小活检和(或)细胞学检查面临的一个更常见的困难是对低分化肿瘤进行分类,目前在光学显微镜下很难或不可能清晰地识别出其分化。与2004年世界卫生组织(WHO)的分类标准相比,新分类标准作出了一些改进。例如:无腺癌的形态学表现,但有特殊染色支持,可诊断为非小细胞癌,倾向为腺癌;无鳞状细胞癌的形态学表现,但有特殊染色支持,可诊断为非小细胞癌,倾向为鳞状细胞癌;建议标明是否仅基于光学显微镜作出诊断或是否需要特殊染色;当存在配对的细胞学及活检标本时,应共同审核二者以获得最明确一致的诊断。这种分类方法更强调使用和整合免疫组化[如甲状腺转录因子(TTF)-1和p63染色]、组织化学(如黏蛋白染色)及分子学研究的多种检查手段。TNM分期同样受到新分类标准的影响,在接下来的修订中还应仔细考虑。根据新分类标准,在早期肿瘤中,对于原发灶大小(T)因素,从须测定整个肿瘤的大小调整至仅测定浸润成分的范围。所得结果须经放射学及病理学通过对比整个肿瘤大小[CT上毛玻璃样改变(GGO)加上实体性成分对比病理学上浸润成分对比原位或伏壁样成分]来验证。对于多发肺腺癌,全面的组织学分型有助于鉴别肺内转移与同时或异时原发性肿瘤。新分类标准并不完美,在小活检和(或)细胞学标本中,10%~30%仍被诊断为NSCLC-NOS(非小细胞肺癌-组织学类型不明确型)。但在常规诊断和临床研究中,新分类包含了分子学及病理学内容,提供了统一的与肿瘤亚型相关的疾病分类标准,使更多的肺癌被纳入到具体的组织学与分子学分型中,较旧标准已前进了一大步。指导晚期肺癌内科治疗新分类标准认为,肿瘤不能仅通过光学显微镜分类,特定的检查如免疫组化和(或)黏蛋白染色也应用于进一步的肿瘤分类,以尽量减少NSCLC-NOS术语的使用。这种思维转变对晚期肺癌的药物选择至关重要。有研究显示,与鳞状上皮癌相比,腺癌是培美曲塞治疗有效的强有力预测因子。斯卡廖蒂(Scagliotti)等比较了培美曲塞联合顺铂与吉西他滨联合顺铂的疗效。亚组分析显示,腺癌患者的中位生存期显著延长(12.6个月对10.9个月),两组中大细胞癌(目前可被称为NSCLC-NOS)患者的总生存(OS)期分别为10.4个月和6.7个月,而在鳞癌患者中培美曲塞组并未显示出生存获益。丘莱亚努(Ciuleanu)等的Ⅲ期研究比较了培美曲塞与安慰剂的效果。预设的组织学类型亚组分析显示,腺癌患者的无进展生存(PFS,4.5个月对1.5个月)和中位生存期(16.8个月对11.5个月)均显著延长。美国东部肿瘤协作组(ECOG)4599研究显示,与单纯紫杉醇联合卡铂化疗相比,贝伐珠单抗联合紫杉醇和卡铂一线治疗非鳞型NSCLC能显著提高客观缓解率(27%对10%),并显著延长患者PFS期(6.4个月对4.5个月)和中位生存期(12.5个月对10.2个月)。但接受贝伐珠单抗治疗的鳞状上皮癌患者存在潜在致命的大出血风险。新分类标准推荐对晚期肺腺癌患者检测表皮生长因子受体(EGFR)突变状态。NEJGSG002、SLCG和IPASS等研究显示,对于接受EGFR酪氨酸酶抑制剂(TKI)治疗的晚期肺腺癌,EGFR突变是其疗效及患者PFS的有效预测因子。EGFR突变筛选出的肺腺癌患者一线接受EGFR-TKI治疗,有效率>70%,而未经EGFR突变筛选者的总体治疗有效率仅为30%。总之,对于EGFR敏感突变的患者,使用EGFR-TKI治疗是合理的选择,而对于无敏感突变的患者,采用EGFR-TKI治疗是有害的。推动肿瘤分子标志物研究临床肿瘤学已经进入个体化医学模式,分子靶向治疗是肿瘤个体化治疗具体而直接的体现。肿瘤分子标志物的研究正方兴未艾,例如众所周知的EGFR突变与KRAS突变。EGFR基因T790M突变及c-MET基因扩增是EGFR-TKI继发耐药的主要原因。在NSCLC患者中,最近发现了一种新的预测标志物--EML4-ALK融合基因突变,此改变可导致肿瘤基因ALK结构被激活。一项纳入了82例确诊存在ALK融合基因[荧光原位杂交(FISH)法]的NSCLC患者的研究显示,crizotinib(一种ALK和MET抑制剂)的总体有效率达57%,估计6个月PFS率为72%。在ALK抑制剂治疗过程中,存在EML4-ALK激酶域出现再次耐药性突变的现象。此外,肿瘤的信使RNA(mRNA)基因组特征可为研究发病机制、预测疗效及患者预后提供重要信息。DNA微卫星分析、DNA突变测序、免疫组化和基因表达分析等多种技术也已用于区分转移灶与同时原发病灶。所有分子技术都离不开对肿瘤标本的分析,这意味着须统筹管理组织标本,特别是小活检及细胞学标本。新分类标准顺应了时代要求,体现了腺癌组织学亚型与分子学特征之间的内在联系。建议在针吸或分泌物细胞学检查中保存细胞块,以进一步明确腺癌分型,建立注释良好的临床和病理资料库,把肿瘤分子标志物研究归到一个完善的信息系统中。肺腺癌新分类--影像学视角目前,已有充分的循证医学证据显示,非小细胞肺癌,尤其是肺腺癌可以选择最佳个体化治疗手段,但前提条件是治疗前须对肺腺癌进行全面的组织学分类,这也向影像学提出了更高的要求。本文将从影像学角度解读肺腺癌的新分类。肺腺癌组织学亚型的影像学诊断目前,影像学上对于肺腺癌的诊断仍以肿瘤的TNM分期为核心,着重描述肿瘤的大小和对周围脏器的侵犯及淋巴结转移情况。鉴于影像学诊断的限度、肿瘤表现的多样性和重叠性,尚难以对肺腺癌作出较肯定的组织学分型。随着临床研究的深入,尤其是观察到腺癌的伏壁式生长模式与其他类型腺癌的预后显著不同;同时,大部分肺癌患者发现时已为晚期,失去手术机会,其病理诊断主要依靠细胞学或组织活检;此外,既往肺腺癌的分类一直以光镜为基础,往往不能真正反映肺腺癌的组织发生及分化。高分辨率螺旋CT、磁共振成像(MRI)、正电子发射体层摄影(PET)/CT等技术的综合应用无疑为影像学推断腺癌组织学分类提供了一定条件。同时,低剂量螺旋CT肺癌筛查的开展也为研究早期肺癌的转归提供了影像学基础。新分类推荐:①当肺腺癌阴影完全为毛玻璃结节(GGN)或部分实体性结节伴毛玻璃成分为主时,不再使用细支气管肺泡癌(BAC)的术语,而应采用新术语进行分类,如原位腺癌(AIS)、微浸润腺癌(MIA)及伏壁式为主型腺癌(LPA)(强推荐,低级别证据);②对于之前被归为黏液型BAC的明显浸润性腺癌,推荐将其从非黏液型腺癌中独立出来,归为浸润性黏液型腺癌(强推荐,中级别证据)。BAC的分类一直存在争议。这类肿瘤影像学表现、临床处理及预后的差异很大。新分类强调肿瘤的伏壁式生长模式,故推荐取消BAC这一术语。研究表明,目前高分辨率肺CT扫描的分辨率已基本接近于标本。对应的非典型腺瘤样增生(AAH)、AIS和MIA在影像学上还是有一定特征,其征象亦与病理组织学改变相吻合。CT上主要表现为毛玻璃密度阴影,通常病灶最大径≤0.5cm时,考虑为AAH;最大径≤3cm则为AIS;若病变内有实变灶,且最大直径≤0.5cm,则为MIA。这种分类在一定程度上可反映肿瘤的生长特性。如CT上表现为毛玻璃密度结节,大多数对应于肿瘤的伏壁性生长。研究显示,该生长模式预后良好。因此,临床实践中应重视毛玻璃样改变。对于混合密度结节,毛玻璃密度中的实变影对应于病理的浸润性生长。而对于完全实变的结节,CT往往很难区分各亚型,虽然增强扫描,尤其是动态增强扫描对肿瘤内的坏死和实变有一定的鉴别意义,但黏液变和液化坏死有一定重叠,不易鉴别。MRI有助于鉴别坏死和黏液变,由于黏液内含蛋白成分,与坏死的低信号不同,T1WI表现为等或稍高信号。对于以往病理上的黏液型BAC,影像学上划分为肺叶型或弥漫型的BAC,该类型的CT改变还是有特征性的。其主要CT表现为肿瘤呈肺叶分布、病灶内的空气支气管征和增强扫描中的CT血管造影征。同时,其他肺叶内也经常可看到多发播散灶。这种表现在其他组织类型的腺癌中不多见,因此,这次新分类把其单独分出来,归为浸润性黏液型腺癌。肺腺癌新分类对影像学的要求在新版分类中,强调CT上的毛玻璃密度影对应于病理上的肿瘤伏壁式生长模式,其病理类型可以是AAH、AIS或MIA。伏壁式生长模式是重要的预后因子,因此,在实际工作中,应将高分辨率CT扫描作为新发现病灶的常规检查,以提高对毛玻璃密度影的鉴别能力。在诊断描述中,也应将其与肿瘤内的实体部分分开描述。由于毛玻璃结节中的实体部分代表肿瘤的浸润性生长,一定程度上体现了肿瘤的恶性程度,因此,在活检穿刺时,应重点获取该部位标本,同时,随访时也应重点观察该部分。当肺内存在多发病灶时,多发转移灶与多发原发灶的临床分期完全不同,临床处理也不一样。仔细比较两者形态学和CT的改变,判断是否为同源性,这无疑有助于临床的处理。浸润性腺癌多表现为实体性肿瘤,通过影像学判断其组织学亚型是对影像学的考验。由于临床上70%的非小细胞肺癌发现时已为晚期,其病理诊断都是通过细胞学或小标本活检获得,无法达到全面组织学分类的要求,且在活检和(或)细胞学标本中,目前仍有10%~30%被诊断为非小细胞肺癌-组织学类型不明确型,此时借助影像学推断组织学类型就有一定的临床意义。经影像学方法可对肿瘤进行全面观察,包括对病变的形态学、密度、血液动力学、生长方式和生物学特性(包括周围浸润、播散、转移等)、肿瘤的MRI信号特点及PET的细胞代谢等进行多角度、多方位的综合评价。因此,从影像学上判断肿瘤的组织学分型还是有一定基础的。由于肿瘤的分子学检测对治疗有指导性意义,影像学与分子学检测结果的联系也是影像学研究的方向。然而,目前对其认识极其有限,相信随着分子影像学的发展,认识将会有很大的提高。影像学诊断的限度和思考腺癌新分类对影像学的最大影响是要求影像学的诊断尽量向腺癌的组织分类靠拢。目前,通过影像学手段对肺腺癌进行全面组织学分类判断还是一件非常困难的事。影像学征象与病理的组织学改变还存在一定差距,完全相符合并不现实。研究显示,经外科手术切除的肺癌患者中有超过70%~90%者为浸润性腺癌,此类腺癌由复杂异质性组织学亚型混合而成,即使是通过显微镜观察,要对这些复杂的组织学亚型混合体进行分类也相当不容易。因此,影像学诊断应当从本身特点出发,分清哪些可为和不可为,有的放矢才是明智之举。肺癌死亡率一直居高不下,这与患者发现时大部分已是晚期有很大关系。如何以最小的代价来提高早期肺癌的检出率仍为肺癌研究的重点。低剂量螺旋CT对肺癌的筛查能发现更多早期肺癌患者,无疑可提高肺癌的手术切除率,减少细胞学和小标本活检不能对肺腺癌进行组织分类的情况。但同时,低剂量CT筛查发现更多小结节,这给诊断带来新的问题。由于肺部是开放性脏器,容易受到多种因素的影响,所以肺部病变通常数量较多,种类复杂、多变且无特征性。因此,提高肺癌的诊断和鉴别诊断能力仍是影像学研究的重要课题。总之,新分类向影像学提出了研究的新方向、新目标和新要求。相信随着研究的不断深入,影像学与组织病理学、肿瘤分子生物学以及临床会有更紧密的联系。肺腺癌新分类--分子生物学视角在过去6年里,随着肺癌内科学、分子生物学和放射学知识的不断积累,国际上已经认识到需要从多学科角度对肺腺癌重新分类,特别须考虑到外科、病理、肿瘤学、分子生物学和放射学特征的整合。本次肺腺癌新分类标准即是在上述背景下应运而生的分类方法,本文就该分类中补充的分子生物学特征进行简要解读。重要分子事件肺腺癌领域近年出现的重要分子事件有:①表皮生长因子受体(EGFR)突变是晚期肺腺癌一线EGFR-酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗的疗效预测因子;②EGFR突变的肿瘤演变有惰性缓慢的特征;③EGFR突变和KRAS突变在同一肿瘤中互斥(几乎不会同时出现);④对于EGFR和KRAS突变均为阴性的患者,其携带EML4-ALK融合基因的可能性很大。分子标志物的检测与研究建议新版分类推荐,应对晚期肺腺癌患者进行EGFR突变的分子检测,这是基于包括IPASS、OPTIMAL等多项临床试验的高级别证据。但临床中是否须对EGFR基因拷贝数进行检测尚不明确。若准备进行分子检测,则应采用适当方法获取足够的组织标本用于病理诊断。同时,对于组织标本的预处理亦非常重要,须考虑到后续还会采用DNA、RNA或组织切片等生物材料进行检测。须注意的是,鉴于分子诊断指导临床治疗决策的重要性,需要多学科的策略来获取、保存、处理肿瘤组织,用以满足各水平的分子检测。这些检测包括DNA序列或拷贝数分析、基于RNA的基因表达或序列变异分析、基于组织切片的荧光原位杂交(FISH)/显色原位杂交(CISH)/免疫组织化学检测等。除了已证实EGFR突变作为临床预测标志物外,新的分子标志物也成为研究热点。如EML4-ALK融合基因可预测ALK靶向药物疗效、ERCC1/BRCA1预测铂类化疗疗效、胸苷合成酶(TS)预测培美曲塞、RNA核苷酸还原酶1(RRM1)预测吉西他滨疗效等。有关这些分子标志物的研究多数正在进行或尚待临床试验验证。对分子标志物的研究建议主要有以下5方面:①分子标志物研究应基于新分类的病理和临床数据注释法;②进一步研究基因拷贝数、基因组学及蛋白质组学标志物与临床病理分类的关系;③EGFR/KRAS野生型肺癌中EML4-ALK融合基因的检测及与临床病理的关系;④miRNA是否有助于腺癌亚型分类;⑤基因组学和蛋白质组学标志物的整合分析是否能够更准确地用于肺癌的组织学亚型、预后、疗效预测。肺腺癌的分子特征腺癌亚型组织学起源外周型肺腺癌主要起源于终末细支气管的Clara(克拉拉)细胞和肺癌Ⅱ型上皮细胞,在该型腺癌中,甲状腺转录因子-1(TTF-1)的表达常为阳性。位于中央气道的腺癌主要起源于支气管基底细胞和黏液分泌细胞,TTF-1的表达为阴性。层序聚类分析也提示,两个差异的基因簇分别对应终末呼吸单位(TRU)和非终末呼吸单位(N-TRU)来源的腺癌。从AAH到AIS再到浸润性腺癌的进展过程中,同样也具有一些分子变异规律,如EGFR/KRAS突变通常在正常上皮、AAH及AIS等早期病变中存在,而EGFR、KRAS、TTF-1等基因拷贝数扩增则在疾病进展至浸润及转移阶段时出现。组织学与分子特征在肺腺癌组织学和分子特征的关联中,最典型的是浸润性黏液型腺癌常有KRAS突变,无EGFR突变,TTF-1表达阴性。采用高通量技术对肺腺癌基因谱进行分析时发现:①p53、STK11/LKB1、NF1、P16INK4、RB1变异频率均在10%以上;②酪氨酸激酶家族成员EGFR、KRAS、KDR等常有突变;③存在多个基因变异互斥现象,如EGFR与KRAS、EGFR与LKB1的突变通常不会同时出现于同一病灶中。EGFR突变高发于亚裔非吸烟者的非黏液型肺腺癌中,频率约为30%。该突变主要与AIS、LPA、乳头状或微乳头状腺癌相关。而KRAS突变常见于非亚裔、吸烟者和浸润性黏液型腺癌中。该突变似与实性腺癌相关。另外,BRAFV600E突变可能与乳头状、微乳头状或鳞屑样生长型腺癌相关。ALK融合基因型肺癌近期发现,ALK融合基因型肺癌约占肺腺癌的5%,其与年轻、男性、非吸烟或轻度吸烟等因素相关。组织学上常显示腺泡样、乳头状或筛网状、黏液分泌型或印戒细胞学特征。鳞癌中是否存在ALK融合基因尚须进一步研究。检测ALK融合基因的诊断技术包括免疫组化(IHC)、逆转录聚合酶链式反应(RT-PCR)、FISH等。基因表达谱分析大量研究显示,基因表达谱分析可区分3种形态学上不同的腺癌,分别是:①AIS和MIA;②浸润性非实性腺癌;③浸润性实性腺癌。这些基因表达谱主要与肺的生长发育和细胞增殖信号途径相关。这些预后或预测分子标签的应用仍须后续前瞻性试验验证。基因拷贝数分析肺腺癌的基因拷贝数变异常见于染色体1p、2q、5p、7p、11p、11q、12q、16p、17q、20q、21q拷贝数增加及3p、5q、4q、6q等拷贝数的缺失。位于14q13.3的TTF-1基因在12%的肺腺癌患者中出现高拷贝数扩增。在疾病进展过程中,EGFR突变先于EGFR扩增出现,后者常与肿瘤高侵袭性生长相关。
1.心态:经过外科手术等治疗措施,肺癌是完全有可能治愈的,因此您对自己的病情和治疗期间的副反应要有正确的认识,务必保持乐观开朗的情绪,坚信自己一定能够战胜疾病。只有调整心态,树立信心,积极配合治疗,才能调动身体内部的抗病机制,消极悲观对康复是非常不利的。 2.饮食:维持正常饮食,不要忌口,各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃,不吃或少吃辛辣刺激的食物,禁烟酒。 3.保养:您要重视呼吸道的保养,注意气候冷暖变化,尽量避免感冒,如果发生上呼吸道感染,应及时就医用药,彻底治疗,以免发生肺炎。不要在空气污浊的场所停留,避免吸入二手烟。4.不适:如果您还有一些刺激性咳嗽,您不必紧张,因为肺切除后,支气管残端在愈合过程中可能会引起咳嗽,您要注意有痰一定要及时咳出来。如果痰较为粘稠,您可以服用一些祛痰药物如沐舒坦等;如果咳嗽较为严重影响您休息,您可以服用一些镇咳药物如复方甘草合剂、联邦止咳露等。如果您感觉手术伤口有针刺样疼痛和麻木感,与手术时切断了胸壁的神经有关,您要耐心,数月后,这种不适感才会慢慢消退。 5.随访:您应坚持长期定期随访,这是非常重要。医生会给您复查胸片、胸部CT、腹部B超等,根据需要还可能行全身骨扫描、颅脑磁共振等其它检查。如果您还有任何其它问题,随时欢迎您来咨询。 6.化疗:如果您需要接受术后化疗,一般于术后3~4周开始。化疗副反应因人而异,并不如您想象中那么可怕,您不必过份担心。化疗一般3周一次,共4次。每次化疗前应验血查白细胞和肝、肾功能,若白细胞
近日,BMJ发表了一篇题为《Should we rename low risk cancers》的文章。本文的两位作者分别是劳拉·埃瑟曼(Laura J Esserman)和穆拉里·瓦玛(Murali Varma)。劳拉·埃瑟曼是美国加州大学旧金山分校卡罗尔·弗兰科·巴克乳房护理中心的主任,穆拉里·瓦玛是英国卡迪夫大学医院细胞病理学系的组织病理学顾问。 劳拉认为,患者没有必要被称为患有低风险的癌症患者,但穆拉里认为,替代性的名字也会令人困惑,对病人进行更好的教育才是解决方案。 劳拉的观点 没有哪一种医学诊断能像“癌症”这个词那样引起患者普遍的恐惧。这是一个令人信服的观点,单是道德伦理就要求我们必须严格定义这个词,以避免不必要的侵入性检查和治疗对病人造成心理、身体和经济层面的伤害。 癌症的临床定义描述了这样一种疾病,如果不加以治疗,这种疾病将无情地生长并传播到其他器官,杀死宿主。我们现在经常提到的癌症是一种以异质性为特征的疾病,其转移潜能从超低(20年来进展的几率
我是肺原位腺癌AIS,我的名字源自2011年2月发布的肺腺癌的国际多学科分类新标准。在这之前,我混迹于细支气管肺泡癌中,没有名分。在这之后,我一下子被推到了风口浪尖,万众瞩目。 病理学家对我的定义是不大于三厘米,且肿瘤沿着肺泡壁结构呈鳞屑样贴壁生长。没有基质、血管或胸膜浸润,也没有乳头状或微乳头状结构和浸润至肺泡的肿瘤细胞。并明确的将不典型腺瘤样增生AAH和我AIS一起归为癌前病变。如果将AAH比作腹中的胎儿,那我则是刚刚坠地的婴儿,毫无作恶能力,常常昏昏欲睡(惰性休眠)。 我最怕胸外科医生,他总想给我温柔一刀。尤其现在单孔胸腔镜局切的普及,让我惶惶不安。好在这几年他对我的态度越来越理性,我也暂时苟且。 我最喜欢呼吸内科医生。他们认为肺内正常细胞是不断的由细支气管肺泡干细胞分化而来。但在某些外部环境诱导、某些特定基因突变的情况下,这些干细胞就发生了转化,增殖成为肿瘤干细胞,AAH和AIS就出现了。他们一方面向病人宣教,避免各种肺癌危险因素。另一方面积极研究,想通过药物等诱导我凋亡或转化为正常细胞。这也是我所希望的,因为我本无害人之心。 我最佩服的是放射科医生,他们能用透视眼看到我的前生(已经存在几年了),今生(精准诊断到哪个风险等级了),来生(未来多少年是安全的)。我在胸片中完全隐形,而在肺CT中逃无可逃。 我是个备受争议的矛盾体,即取名癌,又是癌前病变,所以很多专家想来抢沙发评论。 心理系说,他具有多重性格,内心矛盾重重,既有可能从恶,又有可能弃恶。他的主人多是30岁到40多岁的女性,“白骨精”型的人物,工作生活压力大,经常晚睡,便秘,在走向人生辉煌的同时,也最容易忽视自己的健康。他知道自己主人的某些方面出现了问题,所以他想以这种略带极端的方式提醒自己的主人,该歇息调整一下了,该关注自己的内心了。在对生命与成长重新领悟之后,主人会以更完美的身心姿态迈向成功,他的使命也就完成了。 历史系说,祸福相倚相生,他的出现不一定不是好事,也不一定不是坏事,历史总是惊人的相似。他尚未行恶(有的至死也不行恶),便冠以恶名“癌”,人人捉杀,也许若干年后我还他一个良名,他的本性也不会完全从良。 政法系说,B先生(不典型增生)有点不良思想很正常,教育教育就行。Y先生(原位癌)思想偏执,有犯罪倾向,想干坏事,但没任何行动,所以不危害社会,不是罪犯不是坏人,但需密切关注。W先生(微浸润癌)想干坏事,并开始做准备,修路(肿瘤血管)建基地(微小浸润灶),但社会危害非常局限,需要及时收押入牢。J先生(浸润癌)不但想了,而且做了,造成了明确的社会危害,必须格杀勿论。 社会系说,他是个好人还是坏人?这是个问题!如果这成为一种社会普遍现象,这真是个问题!! 保险系说,因为他,我们的保险条文改了又改,也是因为他,我们的投保人哗哗涌来。 这时一个游僧飘过:汝性本善良,然也奈何不了七情六欲,忧郁愤懑,乌烟瘴气之侵扰。人生苦短,名利冗长,一念生灭,回头是岸啊。我当时就泪化了。
一、概述原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示,2005年,肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。为进一步规范我国肺癌诊疗行为,提高医疗机构肺癌诊疗水平,改善肺癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。二、诊断技术与应用(一)高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等,年龄在45岁以上者,是肺癌的高危人群。(二) 临床表现。1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时,常出现以下症状:(1)刺激性干咳。(2)痰中带血或血痰。(3)胸痛。(4)发热。(5)气促。当呼吸道症状超过两周,经治疗不能缓解,尤其是痰中带血、刺激性干咳,或原有的呼吸道症状加重,要高度警惕肺癌存在的可能性。2.当肺癌侵及周围组织或转移时,可出现如下症状:(1)癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。(2)癌肿侵犯上腔静脉,出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。(3)癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液,往往为血性;大量积液可以引起气促。(4)癌肿侵犯胸膜及胸壁,可以引起持续剧烈的胸痛。(5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织,如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生剧烈胸痛,上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。(6)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。(7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。(8)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。(9)皮下转移时可在皮下触及结节。(10)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。(三)体格检查。1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明,久治不愈的肺外征象,如杵状指(趾)、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四) 影像检查。1.胸部X线检查:胸片是早期发现肺癌的一个重要手段,也是术后随访的方法之一。 2.胸部CT检查:胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围,也可大致区分其良、恶性,是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌,而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。3.B型超声检查:主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移,也用于双锁骨上窝淋巴结的检查;对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变,可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检;超声还常用于胸水抽取定位。4.MRI检查:MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值,特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。 5.骨扫描检查:用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时,可对可疑部位进行MRI检查验证。6.PET-CT检查:不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。(五) 内窥镜检查。1.纤维支气管镜检查:纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法,包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术(TBNA)和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术(EBUS-TBNA):经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的检查方法,有条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术(EBUS-TBNA)更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持。3.纵隔镜检查:作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法,是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI 以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据,但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。4.胸腔镜检查:胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期,对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术(TTNA)等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌,尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除,即可以明确诊断。对于中晚期肺癌,胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检,胸水及心包积液的细胞学检查,为制定全面治疗方案提供可靠依据。(六) 其他检查技术。1.痰细胞学检查:痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一,连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术(TTNA):TTNA可以在CT或B超引导下进行,在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。3.胸腔穿刺术:当胸水原因不清时,可以进行胸腔穿刺,以进一步获得细胞学诊断,并可以明确肺癌的分期。4.胸膜活检术:当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时,胸膜活检可以提高阳性检出率。5.浅表淋巴结活检术:对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者,如果伴有浅表淋巴结肿大,应当常规进行浅表淋巴结活检,以获得病理学诊断,进一步判断肺癌的分期,指导临床治疗。(七)血液免疫生化检查。1.血液生化检查:对于原发性肺癌,目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能,血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2.血液肿瘤标志物检查:目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断,故不作为常规检查项目,但有条件的医院可以酌情进行如下检查,作为肺癌评估的参考:(1)癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA):目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。(2)神经特异性烯醇化酶(neurone specific enolase,NSE):是小细胞肺癌首选标志物,用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。(3)细胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment,CYFRA21-1):对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。(4)鳞状细胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen,SCC):对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。(八) 组织学诊断。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时,应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定病理诊断时,建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案,必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。(九)肺癌的鉴别诊断。1.良性肿瘤:常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点,若与恶性肿瘤不易区别时,应当考虑手术切除。2.结核性病变:是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变,应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查,直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗(以下简称放疗)或化学药物治疗(以下简称化疗),但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎:大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢,症状轻微,抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.其他:包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤,如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等,术前往往难以鉴别。三、病理评估(一)肺癌的标本固定标准。1.固定液:推荐使用10%中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。2.固定液量:必须为所固定标本体积的10倍或以上。 3.固定温度:常温。4.按照收到标本时肿瘤的部位和状态,可有两种选择:(1)标本直接放入10%中性福尔马林固定。(2)必要时从支气管注入足够量的10%中性福尔马林固定液,结扎或钳住支气管,固定过夜。5.固定时间:活检标本:≥6小时,≤48小时;手术标本:≥12小时,≤48小时。(二)取材要求。1. 活检标本。(1)核对临床送检活检标本数量,送检活检标本必须全部取材。(2)每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。(3)将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。2. 手术标本。(1)局部肺脏切除标本(肺段切除和肺楔形切除标本)。①去除外科缝合线或金属钉。②记录标本的大小以及胸膜表面的情况。③垂直切缘切取肺实质组织块,描述肿块的大小、切面情况(伴有/无出血/坏死/空洞形成)及其与胸膜和肺实质的关系以及肿块边缘与切缘的距离。④根据病变的部位和大小取1-4块组织,切取肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘的组织块。⑤切取非肿瘤部位肺组织。(2)肺叶及全肺切除标本。①检查肺的五大基本结构:气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小,以肺门给标本定位。②取支气管切缘、血管切缘及胸膜缘。③全肺切除标本,查找肺门淋巴结。④按照收到标本时肿瘤的部位和状态,可有两种选择:一是用剪刀沿纵轴打开所有的主支气管及其分支,以能最好地暴露病变与周围肺组织结构关系的平面剖开肺组织。二是对主支气管内注入福尔马林的标本,每隔0.5-1.0cm切开,切面应为额平面,垂直于肺门。⑤描述肿瘤大小、切面情况(伴有/无出血/坏死/空洞形成)、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围(局灶或转移)以及切除是否充分。视肿瘤大小、发生部位、范围等充分取材(常规4块),并切取能够显示肿瘤与周围肺组织关系的组织(常规2块)。⑥切取非肿瘤部位肺组织。(3)淋巴结。建议外科医师采用美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)关于术中分期系统的区域淋巴结分组方式(N)对淋巴结进行分组。N2淋巴结通常单独送检并由外科医师进行准确的分组,因此应当单独报告这些淋巴结。肺切除标本常附带的N2淋巴结,应当根据具体部位区分。沿支气管查找肺门软组织及肺实质中的淋巴结,查找到的全部淋巴结均需取材,记录部位。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。(4)推荐取材组织块体积:不大于2 cm x1.5 cm x0.3cm。3. 取材后标本处理原则和保留时限。(1)剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变;以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。 (2)剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,由医院自行处理。4. 病理类型。(1)肺癌的大体类型:直接描写肿瘤的部位,记录肿瘤距隆突的长度。(2)肺癌的组织学类型:参照2004版WHO肺癌组织学分类(附件1)。5.病理报告内容。(1)活检标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②如有上皮内瘤变(异型增生),报告分级。③如有癌变,区分组织学类型。(2)手术标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②大体情况:测量肺的大小,描述其他附带的结构;描述肿瘤与肺叶、肺段和(或)主气道和胸膜的关系;描述肿瘤距支气管切缘的远近,必要时说明距其他切缘的远近(即胸壁软组织肺门血管);描述肿瘤大小,是否有卫星结节;描述非肿瘤性肺组织。③诊断报告内容:一是肿瘤部位:肿瘤位于哪一侧肺、肺叶,如果可能,说明具体的肺段。二是手术类型:即肺段切除、肺叶切除、肺切除,包括部分肺切除。三是组织学类型,具体包括以下几个方面:组织学分级、切缘的组织学评价、累及胸膜情况、血管淋巴管的侵润情况、神经周围的侵润情况、淋巴结转移情况等。④鉴别诊断相关的主要免疫组化项目:鳞状细胞癌重点筛查CK14、CK5/6、34βE12和p63;肺腺癌重点筛查CK7和TTF-l;肺神经内分泌癌重点筛查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。⑤需要时可选做用药及预后相关的检测项目:HER2、VEGF、p53、p170、Top2A、PCNA、Ki-67。完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。四、肺癌的分期(一)非小细胞肺癌。目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第七版分期标准(IASLC 2009)。1.肺癌TNM分期中T、N、M的定义。(1)原发肿瘤(T)。TX:原发肿瘤不能评估,或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0:没有原发肿瘤的证据。Tis:原位癌。T1:肿瘤最大径≤3cm,周围被肺或脏层胸膜所包绕,支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管(即没有累及主支气管)。T1a:肿瘤最大径≤2cm。T1b:肿瘤最大径 >2cm且≤3cm。T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一项:肿瘤最大径>3cm; 但不超过7cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2a:肿瘤最大径≤5cm,且符合以下任何一点:肿瘤最大径>3cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2b:肿瘤最大径>5cm且≤7cm。T3:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包;或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管,但尚未累及隆突;或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm;与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突;或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。(2)区域淋巴结(N)。NX:区域淋巴结不能评估。N0:无区域淋巴结转移。N1:转移至同侧支气管旁淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结,和肺内淋巴结,包括原发肿瘤直接侵犯。N2:转移至同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结。N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。(3)远处转移(M)。MX:远处转移不能评估。M0:无远处转移。M1:有远处转移。M1a:胸膜播散(包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节);对侧肺叶的转移性结节。M1b:胸腔外远处转移。大部分肺癌患者的胸腔积液(或心包积液)是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液(或心包积液)的多次细胞学检查未能找到癌细胞,胸腔积液(或心包积液)又是非血性或非渗出性的,临床判断该胸腔积液(或心包积液)与肿瘤无关,这种类型的胸腔积液(或心包积液)不影响分期。2.肺癌TNM分期(IASLC 2009)。肺癌TNM分期(IASLC 2009)分期TNM隐形肺癌Tx,N0,M00Tis,N0,M0IAT1a,b,N0,M0IBT2a,N0,M0IIAT1a,b,N1,M0T2a,N1,M0T2b,N0,M0IIBT2,N1,M0T3,N0,M0IIIAT1,N2,M0T2,N2,M0T3,N1,M0T3,N2,M0T4,N0,M0T4,N1,M0IIIBT4,N2,M0任何T,N3,M0IV任何T,任何N,M1a,b(二)小细胞肺癌。小细胞肺癌分期:对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法,对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第七版分期标准。五、治疗(一)治疗原则。应当采取综合治疗的原则,即:根据患者的机体状况,肿瘤的细胞学、病理学类型,侵及范围(临床分期)和发展趋向,采取多学科综合治疗(MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,以期达到根治或最大程度控制肿瘤,提高治愈率,改善患者的生活质量,延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。(二)外科手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是肺癌的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤,减少肿瘤转移和复发,并且进行最终的病理TNM分期,指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则:(1)全面的治疗计划和必要的影像学检查(临床分期检查)均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。(2)尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除;同时尽量保留有功能的健康肺组织。(3)电视辅助胸腔镜外科手术(VATS)是近年来发展较快的微创手术技术,主要适用于I期肺癌患者。(4)如果患者身体状况允许,应当行解剖性肺切除术(肺叶切除、支气管袖状肺叶切除或全肺切除术)。如果身体状况不允许,则行局限性切除:肺段切除(首选)或楔形切除,亦可选择VATS术式。(5)完全性切除手术(R0手术)除完整切除原发病灶外,应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结(N1和N2淋巴结)切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区(N2站)的淋巴结进行取样或行淋巴结清除,尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为:2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织;左胸清除范围为:4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。(6)术中依次处理肺静脉、肺动脉,最后处理支气管。(7)袖状肺叶切除术在术中快速病理检查保证切缘(包括支气管、肺动脉或静脉断端)阴性的情况下,尽可能行保留更多肺功能(包括支气管或肺血管),术后患者生活质量优于全肺切除术患者。(8)肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者,在排除肺外远处转移情况下,可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。(9)心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的患者,可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等。2.手术适应证。(1)Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期(T3N1-2M0;T1-2N2M0;T4N0-1M0可完全性切除)非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌(T1-2N0~1M0)。(2)经新辅助治疗(化疗或化疗加放疗)后有效的N2期非小细胞肺癌。(3)部分Ⅲb期非小细胞肺癌(T4N0-1M0)如能局部完全切除肿瘤者,包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。(4)部分Ⅳ期非小细胞肺癌,有单发对侧肺转移,单发脑或肾上腺转移者。(5)临床高度怀疑肺癌的肺内结节,经各种检查无法定性诊断,可考虑手术探查。3.手术禁忌证(1)全身状况无法耐受手术,心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。(2)绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌,以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌。(三)放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.放疗的原则。 (1)对根治性放疗适用于KPS评分≥70分(Karnofsky评分见附件2)的患者,包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。 (2)姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。 (3)辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者,对于术后pN2阳性的患者,鼓励参加临床研究。 (4)术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。 (5)预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。 (6)放疗通常联合化疗治疗肺癌,因分期、治疗目的和患者一般情况的不同,联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。 (7)接受放化疗的患者,潜在毒副反应会增大,治疗前应当告知患者;放疗设计和实施时,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护;治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。 (8)建议采用三维适型放疗(3DCRT)与调强放疗技术(IMRT)等先进的放疗技术。 (9)接受放疗或放化疗的患者,治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2.非小细胞肺癌(NSCLC)放疗的适应证。放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。I期不能接受手术治疗的NSCLC患者,放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的NSCLC患者,如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性(pN2),除了常规接受术后辅助化疗外,也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤,如果患者身体许可,建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者,放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的II-III期NSCLC患者,如果身体条件许可,应当给予适形放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者,在接受放疗或同步放化疗时,通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗,尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的IV期NSCLC患者,部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。 3.小细胞肺癌(SCLC)放疗的适应证。 局限期SCLC经全身化疗后部分患者可以达到完全缓解,但是如果不加用胸部放疗,胸内复发的风险很高,加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率,而且死亡风险也显著降低。在广泛期SCLC患者,远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率,延长生存期。如果病情许可,小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始,可以考虑与化疗同步进行。如果病灶巨大,放射治疗导致肺损伤的风险过高的话,也可以考虑先采用2-3周期的化疗,然后尽快开始放疗。 4.预防性脑照射。局限期小细胞肺癌患者,在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下,加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险。而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论,根据每个患者的情况权衡利弊后确定。5.晚期肺癌患者的姑息放疗。晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛、以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术,使患者更方便得到治疗,同时可以更迅速地缓解症状。6.治疗效果。放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准(附件3)或RECIST疗效评价标准(附件4)。7.防护。采用常规的放疗技术,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护,以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准(附件5)。(四)肺癌的药物治疗。肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗(EGFR-TKI治疗)。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握临床适应证,并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿,避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效,密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和(或)剂量。化疗的适应证为:PS评分≤2(附件6,ZPS评分,5分法),重要脏器功能可耐受化疗,对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。1.晚期NSCLC的药物治疗。 (1)一线药物治疗。 含铂两药方案为标准的一线治疗;EGFR突变患者,可选择靶向药物的治疗;有条件者,在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的化疗药物见附件7。对一线治疗达到疾病控制(CR+PR+SD)的患者,有条件者可选择维持治疗。(2)二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。(3)三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗。推荐放疗、化疗联合,根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂(EP/EC)与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。3.NSCLC的围手术期辅助治疗。完全切除的II-III期NSCLC,推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常,一般在术后3-4周开始。新辅助化疗:对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效,并注意判断不良反应,避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效,有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整,无效者则应当更换方案。4.小细胞肺癌(SCLC)的药物治疗。 局限期小细胞肺癌(II-III期)推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。广泛期小细胞肺癌(IV期)推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康(IP)或加伊立替康(IC)。二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。5.肺癌化疗的原则。(1) KPS<60或ECOG>2的肺癌患者不宜进行化疗。(2) 白细胞少于3.0×109/L,中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L,红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。(3)肺癌患者肝、肾功能异常,实验室指标超过正常值的2倍,或有严重并发症和感染、发热,出血倾向者不宜化疗。(4)在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案:治疗2周期后病变进展,或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案,酌情选用其他方案;化疗不良反应达3-4级,对患者生命有明显威胁时,应当停药,下次治疗时改用其他方案;出现严重的并发症,应当停药,下次治疗时改用其他方案。(5)必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外,铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。(6)化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。(五)非小细胞肺癌的分期治疗模式。1.Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗。(1)首选手术治疗,包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术,可采用开胸或VATS等术式。(2)对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。(3)完全切除的IA期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。(4)完全切除的IB期患者,不推荐常规应用术后辅助化疗。(5)切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗加放疗。2.Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗。(1)首选手术治疗,包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。(2)对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。(3)完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。(4)当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各2cm,受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。 (5)切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术,其他任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗加放疗。 3.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗。局部晚期非小细胞肺癌是指TNM分期为III期的肺癌。采取综合治疗模式是III非小细胞肺癌治疗的最佳选择。将局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。其中:(1)可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括: ①T3N1的NSCLC患者,首选手术治疗,术后行辅助化疗。②N2期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例,推荐行术前纵隔镜检查,明确诊断后行术前新辅助化疗,然后行手术治疗。③一些T4N0-1的患者:a)相同肺叶内的卫星结节:在新的分期中,此类肺癌为T3期,首选治疗为手术切除,也可选择术前新辅助化疗,术后辅助化疗。b)其他可切除之T4N0-1期非小细胞肺癌,可酌情首选新辅助化疗,也可选择手术切除。如为完全性切除,考虑术后辅助化疗。如切缘阳性,术后行放疗和含铂方案化疗。 ④肺上沟瘤的治疗:部分可手术患者,建议先行同步放化疗,然后再手术+辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤,行放疗加化疗。(2)不可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括:①影像学检查提示纵隔的团块状阴影,纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。②大部分的T4和N3的非小细胞肺癌。③T4N2-3的患者。④胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者,新分期已经归类为M1,不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。 4.Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗。Ⅳ期肺癌在开始治疗前,建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体(EGFR)是否突变的检测,根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段,治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。(1)孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗。①孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌,脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌,肾上腺病变可考虑手术切除,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节,可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。(2)Ⅳ期肺癌的全身治疗。①EGFR敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌,推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。 ②对EGFR野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌,如果功能状态评分为PS=0~1,应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者,可考虑非铂类两药联合化疗。③PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗,但没有证据支持对PS>2的患者使用细胞毒类药化疗。 ④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。 ⑤一线化疗失败的非小细胞肺癌,推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗,以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。 ⑥评分为PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌,可酌情仅采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。(六)小细胞肺癌分期治疗模式。 1.I期SCLC。手术+辅助化疗(EP/EC 4-6周期)。2.II-III期SCLC:放、化疗联合。(1)可选择序贯或同步。(2)序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗。(3)经过规范治疗达到疾病控制者,推荐行预防性脑照射(PCI)。3.IV期SCLC:化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。 一线推荐EP/EC、IP、IC。规范治疗3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。六、诊疗流程和随访(一)肺癌诊疗流程。肺癌诊断与治疗的一般流程见附件8。(二)随访。对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案,诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血液学检查、影像学检查、内镜检查等,旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。随访频率为治疗后2年内每3~6个月随访一次,2~5年内每6个月随访一次,5年后每年随访一次。附件:1. 2004年WHO肺癌组织学类型 2. Karnofsky评分(KPS,百分法)3. WHO实体瘤疗效评价标准4. RECIST疗效评价标准5. 急性放射性肺损伤RTOG分级标准6. Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS,5分法)7. 常用的NSCLC一线化疗方案8.肺癌诊疗流程附件12004年WHO肺癌组织学类型鳞状细胞癌鳞状细胞癌,乳头状亚型鳞状细胞癌,透明细胞亚型鳞状细胞癌,小细胞亚型鳞状细胞癌,基底细胞亚型小细胞癌复合性小细胞癌腺癌腺癌,混合型腺泡状腺癌乳头状腺癌细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌,非黏液性细支气管肺泡癌。黏液性细支气管肺泡癌,黏液及非黏液混合性或不能确定伴黏液产生的实性腺癌胎儿性腺癌黏液性(胶样)腺癌黏液性囊腺癌印戒细胞癌透明细胞腺癌大细胞癌大细胞神经内分泌癌复合性大细胞神经内分泌癌基底细胞样癌淋巴上皮样癌透明细胞癌大细胞癌伴有横纹肌样表型腺鳞癌肉瘤样癌多形性癌梭形细胞癌巨细胞癌癌肉瘤肺母细胞瘤类癌典型类癌不典型类癌唾液腺肿瘤黏液表皮样癌腺样囊性癌上皮-肌上皮癌癌前病变 原位鳞状细胞癌 不典型腺瘤样增生 弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生附件2Karnofsky评分(KPS,百分法)1009080706050403020100健康状况正常,无主诉和明显客观症状和体征。能正常活动,有轻微症状和体征。勉强可进行正常活动,有一些症状或体征。生活可自理,但不能维持正常生活或工作。生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助,不能从事正常工作。生活大部分不能自理,经常治疗和护理。生活不能自理,需专科治疗和护理。生活完全失去自理能力,需要住院和积极的支持治疗。病情严重,必须接受支持治疗。垂危,病情急剧恶化,临近死亡。死亡。附件3WHO实体瘤疗效评价标准1.完全缓解(CR):肿瘤完全消失超过1个月。2.部分缓解(PR):肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%,