无锡市人民医院科普号

全世界25岁以上人群中，40%以上受高血压影响，在2015年的研究中统计全球高血压患者已到11.3亿，估计每年因高血压及并发症的死亡人数达750万，其中半数死于心脏病和脑卒中。2013年研究，中国18岁以上成人高血压患病率为33.5%，总人数约为3.3亿，我国每年由高血压导致的死亡人数高达200万，每年直接医疗费用达366亿元，高血压患病率呈明显的上升趋势。人类是如何发现血压，认识血压，及与高血压作斗争的呢？说起血压的发现，我们就不得不提起被誉为近代生理学之父的威廉.哈维（William Harvey1578～1657）。哈维于1578年4月1日出生于英国福克斯通镇，他在实验中发现当动脉被割破时，血液会像被压力驱使一样从血管里喷涌而出。在1616年4月中，哈维在一次讲学时，第一次提出了关于血液循环的理论。在其后1628年出版了《心血运动论》中，第一次对循环系统做了比较系统的描述，奠定了近代生理科学发展的基础。但哈维生前并没有提出任何可以测量血压的办法，第一次对动物血压的测量，是血液循环学说提出之后百多年的事了。 血液循环理论提出一百年内，几乎没有人对血压作出进一步研究，但一个牧师的到来，开启了人类对血压的新认识。还是英国人，1677年9月17日，斯蒂芬.海耶斯(Stephen Hales 1677~1761)出生在英格兰的一个贵族家庭。1709年，斯蒂芬海耶斯从剑桥大学毕业，被派到肯辛顿（Kensington）担任永久牧师。据说当时海耶斯是能够留在剑桥，但他为了能从事心爱的实验工作，来到了位于伦敦西南部肯辛顿马尼斯小教堂。在从事神学职务时，他仍然沉迷于解剖血和生理学研究。由于受当时宗教制度的约束，他不能做人体实验，只能做动物实验。（图1：伦敦西南部的小教堂） 时间一晃二十几年过去了，到了1733年，英国一场国内战争刚刚结束。此时，马尼斯教堂的牧师海耶斯已经55岁了，精通医术，在救治伤员的过程中，发现了一个让他不解的现象：受了伤的战士，开始时血流喷射成柱，接着血流喷射减弱，随后晕倒、死亡。难道血液有压力？（图2：斯蒂芬.海耶斯） 海耶斯决定拿马做实验，亲自测量马的血压。他在自己的马厩里，选了一匹可伶的白色老母马作研究。他将马厩里破旧的门板卸了下来，当作自己的试验台，将母马右側按倒，捆绑在门板上，在助手的协助下，用手术刀分离出来母马的颈动脉，进行暂时的结扎。接下来，他将一根接有铜管的玻璃管沿着心脏方向插入马的颈动脉内，玻璃管有390cm长，玻璃管与铜管之间的一小段以鹅的气管衔接，并始终保持玻璃管与地面的垂直状态。最后，近心端结扎动脉的活结被松开了。就在活结被打开的一瞬间，惊人一幕出现了——这匹母马的动脉内血液竟然窜升至270cm（约8英尺）的高度！也就是说，这匹马颈动脉的血压竟然高达270cm血柱的高度！随着母马的心脏一次又一次的跳动，血压在心脏收缩时升高，心脏舒张时下降。（图3：这幅图是当时的一个画家的作品，据说下面那个坐着的人就是斯蒂芬.海耶斯，上方那个站着拿玻璃管的是他的助手。） （图4：玻璃管的下端接口） 在这次实验中，海耶斯同时测定了母马心脏每一次搏动的血液输出量，以及心脏每分钟的血流量，大小静脉及毛细血管的流速、阻力等等数值。这也是人类医学史上首次进行的血压测定与研究，这种方法还有一个名字，叫做“直接测定法”。因为这种研究方法太血腥，海耶斯将他的研究发布以后，在医学界得到了认可，但在艺术界、文学家、及动物保护者中间却引起一片抗议。这种测量方法太血腥，不可能用于人类。同时因为玻璃管上方的阻力是空气，使血液上升过高，不利于临床应用。后来法国医生泊肃叶（Jean Louis Marie Poiseuille，1797~1869)于1828年，首先采用内装水银的玻璃管连到狗的动脉，来测量血压，取得成功。由于水银的密度是水的13.6倍，此法大大减少了所用玻璃管的长度，即使玻璃管内的压力很大，也不至于把管中的水银柱顶起太高。毫米汞柱同时也被应用作为血压的计量单位，更有利于临床应用。1835年，尤利乌斯·埃里松发明了一个血压计，它把脉搏的搏动传递给一个狭窄的水银柱，当脉搏搏动时，水银会相应地上下跳动，医生第一次能在不切开动脉的情况下测量到脉搏和血压。但由于它使用不便，制作粗陋，并且读数不准确，因此其他的科学家对它进行了改进。1847年，德国生理学家路德维希（K.Ludwing，1816-1895）发明了U形管水银测压计，U形管的一端与实验动物动脉相连，而另一端加以浮标，并与描记笔相连，浮标与描记笔可以在转动的记纹鼓上持续记录下动脉压的波动变化，至今仍在急性动物实验中广泛应用。到1856年，一个叫让·法弗尔的法国外科医生将泊肃叶（Poiseuille）的血压计应用到人体，分别将两名患者切断的肱动脉和一名患者的股动脉接到水银测压计上，才首次测量到人的血压。人类第一次得到了自身的血压——115-120毫米汞柱。多年后，人们又逐渐改良血压计，逐渐发明了无创测量血压的方式。文献记载直到1856年，才有医生开始用上述方法测量人的血压。不过，是有创的，当时只能在截肢患者肢体和极少数极勇敢患者身上进行。作为一位现代心血管医生，我们可以想象得到，当时做一个血压测定，等于在上个世纪，要给一个患者做一个冠状动脉造影一样，要费多少口舌才能解释通。这需要多么执着的医生，更需要有多么勇敢的病人？一个科学的发明，并得到应用，不仅需要时间，而且需要一批不同时代，不同职业的人共同努力。现在在血压的研究方面已经先后有：生理学家、牧师、科学家、发明家、外科医生出场了，但还没有应用到临床，现在该轮到多才多艺者出场了。 吴小庆

冬季血压增高的机理及应对随着冬季的到来，一些人发现自己的血压增高了。以往没有高血压的人发现自己的血压高于临界了，而原本有高血压的患者发现自己的血压难以控制了，以前服的药量已不能将自己的血压控制在理想水平，必须加药才可控制好血压，面对这种情况，有时显得很纠结，如何应对呢？冬季血压升高的原因是什么？无锡市人民医院心血管内科吴小庆一、冬季血压增高的原因：人的血压是处在不断动态变化之中，血压随着时间、地点、体位、季节而变化。白天高一点，夜间低一点，夏季低一点，到了冬天血压又会升高一些。冬季之所以血压会升高，是人体对周围环境变化的反应，血管遇冷而收缩，以减少散热。起到保暖作用，但血管收缩后会引起血压的升高。血压增高不是一种疾病，而是一种症状，是身体对于外界刺激的一种自然反应，有助于提高机体对外界的反应能力。但长期的血压升高，反应过激，会对人体造成一定的损害。人是自然界的产物，自然界与人体是息息相通的，体内生态环境会时刻随着外部环境的变化而作出反应，以适应于各种刺激。据研究，在5C0以上，温度每降低10C0收缩压会升高5.7mmHg，冬季收缩压一般较夏季升高10mmHg，接受或未接受降压治疗的患者冬季收缩压分别升高9.6--11mmHg。冬天，气温下降，肌体为了适应寒冷的环境，在大脑中枢神经的调控下，产生一系列的神经和体液调节变化。这些变化有：1、交感神经活性增加；冷剌激可使交感神经兴奋性增高，肾上腺素分泌增多，促使心率加快，心脏泵出的血液量增加，同时又使肾脏水钠潴留增加，增加交感神经的紧张度，促使血管收缩血压上升。2、RAAS系统过度激活；动物实验显示，大鼠放置在23C0和4C0之中4小时后，其血管紧张素II的浓度相差10倍（CASSIS研究）。如果把大鼠的RAAS基因敲除后，使其不受到RAAS的影响，其血压就不会升高。证实RAAS激活可引起血压升高。3、皮肤血管受到寒冷刺激后会急剧收缩，以减少热量的散发，却使外周阻力增加，导致血压升高。4、冬季出汗明显减少，Na+排除减少，体内钠离子相对增加，导致血压升高。这些变化是人类在长期的进化过程中，为适应自然变化而作出的适应性反应。一到冬天，气候寒冷、食物来源减少，但要抵御寒冷，又需要增加进食。人类无厚毛皮可御寒，又不能象熊一样冬眠，只能依靠兴奋交感神经，收缩外周血管，以减少热量丢失，但同时产生血压升高。二、冬季高血压的危害；即使对血压正常或血压偶尔升高的人，过冬天也不可掉以轻心。在临床上，正常血压者和偶尔发现舒张压超过100毫米汞柱的轻型高血压患者，发生中风并非罕见。随着平均气温的降低，心血管事件的发生率也明显增加，对于65岁以上的老人，气温每降低10C0，心脏事件就增加19%。在寒冷刺激下，外周血管收缩，血流阻力增加，儿茶酚胺分泌增多，易导致血管痉挛，斑块破裂，血小板聚集，心肌梗死的发生。同时冬季寒冷刺激头部，可使脑动脉硬化患者脑血管收缩、血流受阻，供血减少，血栓形成，堵塞脑血管而发生缺血性中风。高血压患者由于寒冷引起血管收缩，可致血压进一步增高，导致血管破裂而发生脑溢血。三、冬季高血压的注意事项；冬季气候寒冷，进入心脑血管病的高发季节，高血压作为最常见的心血管病往往引起严重的中风及心肌缺血事件。因此，进入冬季，如何加强高血压患者的调护和管理呢？1、注意保暖，避免忽冷忽热；勤测血压，减少波动。高血压患者本来动脉硬化，血管顺应性降低，血压自动调节功能下降，在室内外气温变化较大的情况下，易引起血压波动，忽高忽低，这时有的患者会有头胀、头晕等症状，而有的患者无症状，而血压不稳更容易导致心脑事件。家中应备血压计，一般家庭应选用上臂测压的电子血压计，有症状时随时监测血压，无症状时也应早晚各测一次血压，如果血压差值变化较大，应找医生咨询。2、注意饮食起居。天气骤寒时可减少户外活动，坚持室内锻炼。特别是冬季的晨练可适当推迟，出门前要作好准备活动，逐渐热身。老人切忌在清晨的寒风中待在野外长时间晨练。饮食方面；冬季天冷，人们饮食习惯大补，食用牛羊狗肉等热性事物，但高血压患者要适量，不宜多吃。冬季因机体排盐量小，尤其更应坚持低盐的饮食原则。选择清淡的饮食，多吃水果和纤维素高的食物。尤其是人们习惯于冬季饮白酒以驱寒，但饮酒量不宜过多。切忌暴饮暴食后又暴露于寒冷的室外。3、不能随意停减药物。高血压治疗指南提出的原则是“降压达标”，早期、平稳、有效达标。一般高血压患者，控制血压低于140/90mmHg为达标。但许多高血压患者根据自己的症状来调节用药，一旦感觉不到症状就减少服药，甚至停药，直到发生心血管事件后才追悔莫及。大多数原发性高血压需终生服药来控制血压，减少并发症，医生会根据病人的情况为病人制定个体化的处方。有的服一种药就能使血压平稳，有的需要几种降压药物联合治疗，这种联合用药是有道理的，不能随意调配。同时由于冬季常常会发现，原来有效的降压方案，现在效果不好了。血压波动较大时，最好去请教专科医生，适当调整用药。自己不要盲目地调药或停药，否则如果不当，会引起并发症。四、冬季高血压的治疗要点；针对冬季高血压的特点，选用合适的治疗方案。1、坚持非药物治疗，保持良好的生活习惯，保暖、低盐、增加体育活动。2、药物选用：1）、冬季交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌过多，如心跳较快，可选用倍他受体阻滞剂，必要时可增加剂量，以拮抗高度激活的交感神经系统。2）、冬天RAAS系统高度激活，血管紧张素II产生过多，可选用ACEI和ARB类治疗。3）、冬季钠排泄减少，易造成体内钠超负荷，可选用小剂量利尿剂以排钠，降低血压。4）、如外周小血管收缩过强，造成外周阻力过高，血压升高型，可应用钙离子拮抗剂。5）、可选择两种以上药物，合理搭配应用。总之，一旦发现冬季血压升高，原有的药物不能有效降压，一定要找一下原因，对因处理，调整药物的应用。不要随意减药，要减药最好到明年春暖花开时再考虑。如以往血压正常的，冬天出现血压偏高，在1级高血压范围内，可先采取非药物疗法1月，效果不好时再开始服药治疗。吴小庆

有的斑秃容易治疗，有的却很难，有的治疗一年了，眼看就控制住了，头发也长出来了，三个月或半年或一年后，又来找你了，医生总不自觉的为患者去寻找疾病病因，即使就目前医学而言，很多疾病是找不着病因的，但我总不会放弃，感觉是不是有必要重新做一下检查，是不是哪个系统出现新问题了？比如甲状腺功能或自身抗体出现异常了？贫血三项出现问题了？嗜酸性粒细胞比例及IgE增高了？出现其他自身免疫性疾病了？又或是近期出现应激事件了（睡眠差、压力大、亲友病故又或是噩梦连连）？甚至想查一下患者的基因是不是发生突变了？还或是怀疑自己下的“斑秃”诊断是否正确了？…答案往往是否定的。既然如此，你下一步该怎么办？你会继续使用原来的方法来控制吗？你会因为给患者长期服用激素吗？你会给患者加上激素以外的免疫抑制剂吗？还是准备做好解释工作，马上打发他走了？会介绍他去其他的地方去看一看吗？还是查查文献，尝试一下其他的治疗方法了？除了传统的莫米松、卤米松、氯倍他索乳膏外用或封包、曲安奈德或得宝松皮损内注射，泼尼松长期口服或微冲击治疗之外，我还用过米诺地尔搽剂＋哈西奈德溶液混合外用、0.1%他克莫司软膏外用、卡泊三醇软膏外用、辣椒碱乳膏外用；甚至为了增加激素的利用率，先外用0.1%维A酸乳膏或者生姜摩擦头皮来破坏头皮屏障以促进药物的吸收；我还想给特应性体质（户尘螨过敏及IgE高）的患者进行螨虫脱敏治疗，结果患者不同意；还想使用雷公藤、环孢素及甲氨蝶呤联合泼尼松来治疗重症斑秃，因担心起副作用迟迟也未启动；还想引进蒽林软膏或斑蝥素来刺激头皮，结果没有遇到合适的患者；其实我最想的还是想尝试接触免疫疗法，最好是DPCP和SADBE都要，来调节毛囊周的免疫状态，来转移攻击毛囊的“索伦之眼”。关于生物制剂，将疾病与生物学异常指标或信号联系在一起，这是现代精准医学发展的必然趋势，既是疾病病因又是结果，但我需要强调整体观念，一条路堵死了，必然还会出现另外一条路，毕竟通往“摩多末日火山”的道路不止一条。针对分子通路的靶向治疗，还有待进一步观察，但依旧给患者带来了希望。关于斑秃的非传统治疗，有国内的民间疗法，也就是偏方，除了自古以来各类医典记载的方法，比如古代西方医学采用“樟脑、斑蝥、薰衣草油、碘和锑、劳丹脂松香、苍蝇头、鸽子粪、飞燕草种子、月桂叶油、松节油和蜡、蚕蛹、巴豆油、甲醛和许多其他酸性和腐蚀性化学物质”，还有风靡一千余年的放血疗法。古代中医治疗斑秃的常见方法是梅花针针刺，似乎也与放血差不多，符合中医对斑秃的认识“发为血之余”，凡是活血化瘀之方都能增加毛囊血供，促进毛囊生长，而中医治疗斑秃的外用偏方则是数不胜数，譬如补骨脂、辣椒、生姜、柏叶、丹参、红花等等，例如最我国最先的关于斑秃的文章出现在1954年的《人民军医杂志》上，介绍“鸡胚组织”来治疗斑秃，你不能说这不是一种治疗方法，毕竟人家用了，且不必究其是否有效，也不论该疗法来自著名中医还是江湖术士，有的就一直这样传承下来了，而且现在还有人在用，因为鲜有医者采用现代循证医学程序对其疗效进行验证，所以难等大雅之堂，当然，那些能采取随机对照的研究着实难能可贵，现介绍如下：高质量证据1、芳香疗法（aromatherapy）芳香疗法由来已久，就是用精油对皮肤进行按摩，已达到治疗或缓解身心疾病的一种方法。其中精油可由植物、花卉或树木的提取而来，斑秃的芳香疗法是将含有百里香、迷迭香、薰衣草、香柏木等提取的精油来按摩秃发区，两项随机对照研究中均显示其对斑秃改善比例明显高于未治疗组，并且未发现明显不良反应。理论依据：精油可影响皮肤屏障或引起接触性皮炎；茶树油具有杀细菌与真菌双重作用；迷迭香具有活血、抗炎抗氧化作用；薰衣草油可促进小鼠毛发生长。2、大蒜、洋葱外用与国人用生姜来治疗斑秃一样，伊朗人喜欢用大蒜来治疗斑秃，伊朗学者曾采用双盲随机对照研究，用5%的大蒜汁联合0.1%倍他米松外用，对照组则是0.1%倍他米松单用，发现实验组与对照组具有明显统计学差异，证明大蒜汁可以增加激素外用治疗斑秃的疗效。而洋葱汁治疗轻症斑秃的文章采用的单盲对照研究，其证据级别虽然不高，相对于空白对照组，效果依旧显著。理论依据：无论是大蒜还是洋葱，均含有硫或酚类化合物，均可引起头皮接触性皮炎及皮肤刺激反应。3、复方甘草酸苷联合白芍总苷作为皮肤科常用药物，复方甘草酸苷与白芍总苷听起来感觉耳熟能详，也是国内毛发专科经常使用的两种中成药，我们也觉得这两种药治疗斑秃的确有效，而是国内中日友好医院杨顶权教授将其让国际知晓，源于他在2012年发表的将这两种药物治疗斑秃的随机对照研究。理论依据：复方甘草酸苷与白芍总苷不仅具有免疫调节作用，复方甘草酸苷有类激素及保护肝功能作用，而白芍总苷作为一种T细胞调节剂，则是对肝肾心脏等都有一定的保护作用，并且副作用更小，因此广泛应用于各类皮肤病及自身免疫性疾病，对湿疹、白癜风、银屑病、大疱病及风湿性疾病等等的治疗作用有目共睹。中等质量证据人参作为一种滋补良药，在传统中医中应用广泛，但首先由韩国学者将其应用在治疗斑秃的研究中，发现采用韩国红参注射液在斑秃皮损内注射具有明显效果，并与激素皮损内注射的对照组效果无统计学差异。理论依据：韩国红参对JAK通路中IL-17传递信号有调节作用。低质量证据催眠、正念减压及心理心理作为精神心理疾病的一种有效的辅助治疗，也用在了斑秃的治疗上，类似于古希腊的占卜师或巫师，该治疗方法超出了对疾病的外在表现，而是针对患者自身对疾病的整体感知上进行调整，不过多项实验均未采用随机对照，因此其结果亦不尽相同，对改善患者因斑秃导致的精神情绪影响是有益的，而对头发的生长则效果不显著。理论依据：斑秃作为一种身心疾病，其生活质量评分是受影响的，比如焦虑、紧张、害羞的情绪时有发生，采取必要的心理干预则可以改善这些心理上的不良情绪，让其心理健康的带病生活。

关于斑秃，首先我们必须了解斑秃的历史，从古至今，起源，演变，认识的改变，从中医到西医，最后到现代医学关于斑秃的记载，其中有两篇专门写到这些内容的文献，很全面也很具体。着重讲目前对斑秃的认识，有新英格兰及自然杂志等著名杂志的综述支持，重点包括对发病机制的研究，由斑秃组织病理的研究，最终归结到毛囊免疫豁免的丧失机制，其中还涉及到毛发起源与演变，还有斑秃表现，斑秃炎症中细胞免疫损伤的机制、通路及分子。分析各国、各州乃至世界毛发组织对斑秃的诊疗共识，为在临床上处理斑秃提供强有力的理论及实践证据，并结合自己的临床经验进行总结，得出个人的认识。最后，简单介绍一下斑秃的非传统疗法及依据。1、10余年前初识“斑秃”初识斑秃最先是在2007年9月年跟随导师在门诊的时候，斑秃是在脱发门诊中是除了雄激素性秃发后最常见的脱发类型。记得当时老师给患者用的最多的是“苯酚搽剂”，是在医院由护士在脱发区涂抹的，经常闻到刺鼻气味，具体也没细问，大部分轻症斑秃（局灶性）患者反应还是蛮好的，数周后就有头发长出来，也记得部分患者因为出现头皮刺激，出现疼痛渗液等表现过来找护士“烦”的；其次经常用的就是“激素局封”，用的药物是复方倍他米松注射液（得宝松），效果也不错，尤其是对于大面积的斑秃；最后就是比较严重的斑秃，比如全秃或普秃，还有那种其他医院治疗多次且多年不愈的斑秃，导师开出的药物有糖皮质激素、环孢素、甲氨蝶呤等药物口服，但是效果也有限，停药后也有复发的。经过三年的学习，潜意识里的斑秃就是一种脱发性疾病，对患者而言，斑秃一般不会导致其他器质性疾病，也不会有痛痒等感觉，所以你可以当它不存在，最大的影响源于心理上的不适，比如周围人异样的眼光会让自己觉得因异样而忧虑，还有就是失去头发的保护，会带来头皮暴露的不适，比如冬天时会感到寒气逼人，夏季会觉得烈日炎炎，当然，对于一个内心强大的人，夏天做好防晒，冬季采取适当的保暖措施，斑秃就不是“一个事”。上班后，随着接诊的斑秃患者日益增多，发现斑秃并不是起初想的那么简单，经过治疗，能让患者在几个月或数年来长出头发，固然心里开心，这也是作为一个皮科大夫少有的成就感，但是，随着时间的发展，我发现大量如下存在的情况发生：按斑秃治疗三月，仍有大量脱发（弥漫性拉发实验阳性）的有没有？治疗半年内头发长势良好，停用激素治疗后即出现再次脱发，而且面积比前一次还多的有没有？治疗一年后，全头头发恢复了90%，数枚脱发区不管如何治疗都“纹丝不动”的有没有？斑秃连续治疗两年后，头发基本长出，患者甚是欢喜，一年后患者打来电话问到：医生，我的头发又掉了，有没有？来就诊的部分局灶性斑秃患者，有没有没开任何处方头发就长出来了的呢？……我有时会这样给患者解释，斑秃就像“普通感冒”一样，来强调它容易复发性，没法“根治”；就像“风湿病”那样，来说明的发病机制与免疫异常有关；但一旦患者问我为什么免疫功能不好？我就说这是遗传基因决定的，通俗的讲就是“这就是你的命”；还有许多做好功课的患者问我，是不是因为压力大才会导致斑秃啊？我的回答是，精神压力大会导致脱发增多，不过仅部分斑秃的确与精神应激事件有关系，但更多的证据显示斑秃带来的精神压力会加重脱发。当你一直在与某种疾病打交道时，尤其是自己对这种疾病治疗手段有限时，总会给自己提出太多的问题，我目前对斑秃的认识为什么是这样的？人类对斑秃的认识历史是怎样的？治疗上:为什么国人喜欢用生姜摩擦头皮？为什么现在还有人用6542？为什么要用梅花针？为什么要用米诺地尔？为什么要用激素？为什么要用他克莫司、环孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂？为什么要用接触致敏剂？为什么要用JAK抑制剂？为什么要用紫外线、红光等治疗？…….还有为什么斑秃有时是圆的？有时是蛇形的？有时又是弥漫性的？甚至发展为全秃或普秃？