太湖医院科普号

儿科急诊经常会遇到因发烧抽风而就诊的病儿，家长对此焦急万分，特别担心孩子会因抽风损伤脑子，或将来会发展为癫痫。医生如果仔细询问，会发现有些孩子的父母一方或家中其他亲属也有小时候热性惊厥的病史，但长大后多数正常。热性惊厥是指中枢神经系统以外病变所致发热引起的惊厥发作，是小儿时期的常见病，国内调查占0～15岁儿童的4.4％，占各类小儿惊厥的30％。首次发病多见于6个月到3岁之间，高峰发病年龄为1～2岁，一般6岁以后不再发生。热性惊厥与遗传有密切关系，据调查，如果父母双方都有热性惊厥病史，子女的患病率为55％；如仅父母一方有，子女患病率为21％；如父母均无热性惊厥病史，子女的患病率仅为5.5％。各种发热性疾病均可诱发热性惊厥，最常见的是发疹性疾病，如幼儿急疹、麻疹、单纯疱疹病毒感染，其他呼吸道、肠道或泌尿系统的病毒或细菌感染也常引起热性惊厥。引起热性惊厥的体温一般在38℃以上，常常在发热初期出现惊厥发作，典型的发作形式是全身强直阵挛或阵挛发作，持续时间多在2～5分钟，一般不超过10分钟，在一次热程中一般只有一次发作，发作前后没有神经系统异常。这种情况称为单纯热性惊厥，预后良好，对智力发育无明显影响，一般不会转为癫痫发作。少数病儿热性惊厥的临床表现不典型，如起病年龄小于6个月或直到6岁以后仍有热性惊厥发作、发作时体温不到38℃、发作形式为部分性发作、起病24小时内有1次以上发作、惊厥时间长达20～30分钟、发病前已有中枢神经系统损害（如智力低下、脑损伤或脑发育不全等）、热退后2周脑电图仍有异常等。这些情况属于复杂性热性惊厥，有可能以后转变为癫痫，特别是24小时内多次复发、发作时间超过15分钟或有部分性发作者，转变为癫痫的危险性更大。最近的研究发现有些热性惊厥病儿直至6岁以后仍有热性惊厥，或出现无热惊厥，而且有明显的热性惊厥家族史，预后良好，惊厥发作在6～25岁之间（平均11岁）消失，这种情况被称为热性惊厥附加症。还有一些在热性惊厥附加症的基础上，伴有失神、失张力或肌阵挛发作，称为伴有热性惊厥附加症的全身性癫痫，预后也比较好。这两种情况均与遗传有密切关系，已知道基因异常的部位，和神经细胞膜上钠离子通道异常有关。热性惊厥病儿在发作间期脑电图多数正常，偶见广泛性或限局性棘慢波，常与复杂性热性惊厥有关。脑电图记录时间应选择在退热2周以后进行，以避免发热本身对脑电图的影响。短暂的热性惊厥一般不需特殊处理，但应及时退热，积极治疗引起发热的原发病变。如惊厥持续时间较长，应给予止痉治疗，可在医院静脉注射安定，或直肠灌注10％水合氯醛。复发性热性惊厥应以预防为主，增强体质，避免感染发热，一旦出现发热应及时退烧。对少数发作频繁或复杂性热性惊厥，可给予丙戊酸长期持续口服，疗程1～2年，同时应注意药物副作用。

今天，给各位腰椎间盘突出、腰椎退变的患友们介绍腰椎读片的几个简单快速方法，抓住每一种检查方法所想要看的重点内容来读片就不会那么盲目： 第一个：腰椎X线，看腰椎大体情况：医生做这个检查主要用来看腰椎整体情况，正常的曲度有没有发生改变，怎样改变的?相邻椎体之间有无滑脱不稳定，怎样滑脱的？大体骨密度、骨质边缘增生等情况。 第二个：腰椎CT，是一种X线的精细化扫描，能够对整个腰椎进行1.2mm-5mm的连续分层切割扫描，所以除了看大体情况外，还能看到局部每一个薄层扫描层面的细微骨质情况，特别是神经根周围的有无骨刺增生，增生程度如何等情况。 第三个：腰椎核磁共振检查：上面两种看骨性结构，那还有骨性连接之间的软组织以及腰椎管内的神经、韧带等就需要核磁共振来检查：核磁会有两个矢状位，吧友们只要看腰椎间盘和后面的神经管比较亮的这个矢状位，另一个椎间盘和神经管比较黑的不用看，重点看椎间盘含水量如何，有无突出，怎样突出，突出程度怎样？黄韧带有无增生肥厚，肥厚程度怎样？神经根有无受压改变，受压程度怎样等情况。 综上，每一个检查所代表的意义不一样，所看的侧重点也不同，所以在腰椎间盘突出、腰椎退变老化的诊疗过程中，医生既要根据自己的经验，也要根据这些影像学的检查来明确诊断，当一两个检查与自己的经验判断不符合时，就需要进行更多更细致的检查来诊断，从而进行进一步的精准治疗。 最后，希望以上腰椎各种检查的简介读片对正遭受腰椎病痛折磨的各位患友们有所帮助，这里只是非常非常简略介绍的各种检查读片重点观察的内容，更多专业知识还请咨询神经外科、骨科、影像科、疼痛科等专科医生。

倪某，女，30岁，因腹痛1天入院诊断为宫外孕，予以保守治疗二周，效果不理想，患者坚持中医治疗求治于余，颏诊;感乏力，余无不适，舌淡苔白脉沉弱予以益气化瘀法，桂枝甘草，红参，黄芪，三棱，莪术，鸡内金，水蛭，益母草。吃药三天，自诉小腹疼痛，随即下血一块，腹疼己止，患者赞叹中医之神奇。

治疗前 患者脑干出血，病人家属外院被告知无治疗意义，不能手术。多方打听后转到我科，给予脑干出血血肿腔置管引流，手术后1天患者呼吸和瞳孔光反射明显好转，GCS评分又3分升为4分。 治疗中 患者术中抽出血性不凝液体8ml 治疗后 治疗后0天 术后第一天患者呼吸及瞳孔光反射好转，GCS评分由3T升至4T.

徐书北京中医药大学特聘中医临床专家中国人民解放军第101医院中医主任医师无锡徐氏中医药研究所创始人诊疗科目：中医全科***世界中医药联合会肿瘤委员会理事全国30位经方家之一《健康报》特约专家

在帕金森病治疗中，在适当的时间服药是取得良好疗效的前提。相比于药物的种类、剂量和组合，服药时间对疗效的重要性常常被帕友们忽略。服药时间不对，疗效将打折扣。确定合理的服药时间以及服药间隔时间，主要考虑的因素是将症状改善的需求与药物的有效期相互匹配。如何选择每天首次服药时间每天首次服药时间是一天中多次服药的"基准"。如果睡眠基本正常，一般建议在早晨醒后即服用每日的首次药物，通常在早晨6-7点服用首次复方多巴。对于早醒的帕金森病患者，首选睡前服用长效药物来解决，次选凌晨加服药物的方式。尽量早晨6-7点服用复方多巴，以免影响全天服药的时间间隔。如何确定服药间隔时间每天多次服用的药物，服药间隔时间非常重要，又常被忽略。需要每天多次服用的抗帕金森病药物，每次服用药物疗效持续的时间通常较短，例如美多巴，该药在血液内浓度的半衰期只有大约1.5小时。对于中期的帕金森病患者，服用一次复方多巴的疗效大约持续4小时甚至更短。如果服药间隔大于这个时间，则疗效出现中断表现；患者在服用下次美多芭前，帕金森病的症状表现很可能加重，出现"剂末现象"和"运动波动"。因此服用美多芭的间隔，应是在前一次服药疗效即将消退前大约半小时即服用下一次的美多芭。这样疗效有望保持连续。相反，如果人为加大服用美多芭的间隔，必然导致疗效不稳定、不持续。即使是比较早期的帕金森病患者，如果间隔6-10小时以上服用美多芭，也有类似问题。这种服药间隔在一些担心药物副作用、每日两次服用美多巴、息宁的患者中并不少见。这种做法，相当于人为地造成"运动波动"。饮食优先还是服药时间优先受饮食影响的药物应优先考虑服药时间。这类药物主要还是复方多巴类药物，包括美多芭、息宁、达灵复等。饮食中的中性氨基酸对这类药物吸收代谢有显著抑制和竞争性拮抗作用。因此一般应在饭前一小时或饭后两小时服用这些药物。这时需要考虑是以服药的规律性间隔为准，还是以习惯性的吃饭时间为准。如果为了更好的疗效，应以服药的时间为基准，调整吃饭时间。因为进食时间早或者晚只是方便与习惯的问题，而服药时间的提前或者挪后将影响疗效。越是病程长、病情重的帕金森患者，越应该以服药为侧重点。不受饮食影响的药物服药时间容易定。除了美多芭等应空腹服药。多巴胺受体激动剂推荐饭中或者饭后服药。因此上述药物服用时间受到限制。基本不受饮食影响的药物包括B型单胺氧化酶抑制剂（雷沙吉兰和司来吉兰）、金刚烷胺和罗替高汀经皮贴剂等。每日一次的药物也需规律服药近年研发应用的一系列新药，在药理机制和药物释放方面有显著优势，主要在于一次用药即可长期起效。这类药物包括罗替高汀经皮贴剂（每日只需贴一次）、雷沙吉兰（每日1片全天起效）、普拉克索缓释片（每日口服一次）。这些药物的服药时间比较好确定，每日相对固定时间用药即可，通常是早上用药，不用再刻意计算服药间隔和提醒服药时间。既提高疗效，又简单便捷，显著提高依从性，减少服药对生活的干扰。影响睡眠的药物需要注意服药时间金刚烷胺和司来吉兰两种药物影响睡眠，一般应避免下午服用上述药物。多巴胺受体激动剂可能导致日间嗜睡，因此白天服用时应避免过大剂量。对于睡眠不好的帕友，睡前服用多巴胺受体激动剂可望将不良反应变成疗效。不要忽视夜间症状忽视夜间服用抗帕金森病药物，可能出现或者加重夜间一系列运动和非运动症状。正确的用法是以疗效持续稳定的药物，覆盖夜间更长的服药间隔。雷沙吉兰、罗替高汀经皮贴剂、多巴胺受体激动剂缓释片等药物可兼顾日间和夜间症状，是稳定治疗的优选药物。

脑干出血占临床脑出血病例的10%左右，发病率虽然不高，但脑干出血起病急，病情凶险，预后较差，是所有脑出血不同类型中病死率最高，预后最差的疾病。脑干出血占脑出血的5.0%～13.4%，多发于脑桥，常于基底动脉应脑桥的穿通动脉破裂所致。 临床上，脑干出血是一种重症疾病。统计显示，88%的病人都会出现不同程度的昏迷;死亡率统计最高达到68%，其中约80%的病人死亡发生在4天以内，其余大多数也发生在2周之内。脑干出血的严重程度出血量、出血部位密切相关，从以下方面可以大致推测其严重程度：1.出血部位：部位越深、越靠近“中线结构”，病情也就越重。2.出血占位效应：对脑干造成压迫者病情更严重，死亡率高。3.脑室出血：预示病情严重。临床表现可大致判断脑干出血的预后情况：昏迷时间越长、程度越深，则预后越差。发病后呼吸情况：若很早就出现呼吸消失，说明病情严重，预后不良。发病后血压情况：血压剧烈变化，尤其是血压升压药难以维持，则预后极差。发病后短时间内体温急剧升高，说明大脑深部的中线结构(丘脑下部)受累或是脑干部位出血，预后通常较差。发病后肢体阵阵强直多为脑室出血或脑干受压表现，预后差。频繁呕吐说明颅内压较高或脑干受累，呕吐咖啡色液体是由于丘脑下部自主神经(植物神经)中枢受累，引发胃部血管舒缩障碍，导致胃黏膜出血(胃出血)，都是预后不良的表现。

对于一些发作频繁的药物难治性癫痫患者，定位致痫灶尤为重要。颅内深部电极的出现和应用，帮助此类患者发现细微的病灶，并有可能根治癫痫疾病。颅内深部脑电图（SEEG）也称立体定向脑电图，这项早在上个世纪60年代就诞生的技术正迎来世界诸多癫痫中心的“重新认识”。国际上从2012年开始在法国及美国流行，中国的SEEG技术尚处于发展初期。相较于传统的硬膜下条状或栅格状电极，SEEG的优势在于其对深部结构(诸如脑沟内皮质、海马、杏仁核、内嗅皮质、岛叶、扣带回、辅助感觉运动区等)及脑深部的局灶性皮质发育不良(focal cortical dysplasia，FCD)可以进行满意的探测。对局灶性难治性癫痫患者，无法通过现有检查手段无法明确致痫灶，如：MRI阴性、脑电图异常放电范围大、PET-CT低代谢范围大、病灶位于功能区附近等，可通过SEEG明确致痫灶部位，从而精准定位，并可通过热凝颅内电极的方式对病灶进行毁损治疗，部分病例可仅通过热凝方法治愈癫痫，而不再需要进一步手术治疗；而一部分病人通过热凝后效果不佳，仍需要进行后期手术切除病灶。通过SEEG可mapping脑组织各个区域的功能，及分析异常放电的传导通路。

徐书中医临床工作30余年北京中医药大学特聘中医临床专家中国人民解放军第101医院中医主任医师无锡徐氏中医药研究所创始人诊疗科目：中医全科***世界中医药联合会肿瘤委员会理事全国30位经方家之一《健康报》特约专家作者/徐书各位老师晚上好。今天非常高兴在这里与各位老师分享我三十年来学习中医、感悟中医、实践中医的心得体会。做一名合格的中医师，不光会看好病，而且还能勤奋动笔总结，能讲出来，能相互交流，共同提高。今天晚上我在这里主要是讲从三阴诊治糖尿病。在讲糖尿病之前，我提两个问题供各位同道思考。第一，对于糖尿病的病因、病机到底是不是阴虚为本，燥热为标？第二，糖尿病是不是需要控制饮食？西医的糖尿病可以归纳为中医的消渴病范畴。在西医看来，糖尿病是慢性的终身病。很多需胰岛素来维持一生。近三十年，我一直在研究糖尿病。在接诊的患者中，有半数以上完全可以治愈。而且那是纯中医治疗，我总结有以下几种情况是不能完全治愈的。其一，是1型糖尿病患者；其二，是有家族遗传病史。这两种情况因为我接触的病例尚少，故经验不多。我认识糖尿病主要从以下几个方面来考虑：1.早、中期糖尿病患者一般以胰腺的肿胀为病理基础。此类患者表现火、热、阴虚，同时伴有寒像比较明显，往往是寒热错杂之像。2.中期的患者大都表现胰腺管的堵塞，不能正常排出胰岛素，此型的患者都表现寒、虚、瘀等症候比较突出。3.后期的患者表现胰腺的萎缩，这类患者大都于患者长期肌注胰岛素有直接的关系。此型患者都表现消瘦，身体极度亏虚，在这种情况下我们掌握一条原则‘’万病不治，求之于肾‘’，以鹿茸、胎盘，大补先天来考虑。我们的教科书五版、六版、七版的教材都把糖尿病病机归纳为阴虚为本，燥热为标。上消，渴而多饮，诊断肺胃之热，以白虎加人参汤。中消，以消谷善饥，胃热比较明显，以清胃散。下消，以渴而小便数，肾虚，六味地黄丸加减。这是我们教科书上所说。近年来，医疗界临床有用大量的黄连来治疗糖尿病的经验，10克黄连不行，加到30克，还不行，60克，不行再加到120克来治疗糖尿病。我想问一下糖尿病的火是实火还是虚火？实火宜清，虚火宜引火归元。所以，我们看到糖尿病，只看到燥热之标，不察及虚损之根本，这个是治不好糖尿病的。正如《医门法律》所言：“凡治消渴，用寒凉太过，乃致水盛火湮，犹不知反，渐成肿满不救，医之过也”。对于饮食控制这些说法纯属西医观点。中医虽有肥甘厚味可以致渴的论述，但不能死于句下，更不能囿于西医观点。本病属于虚，虚则补之。如果严格控制饮食，虚弱之体将何以得其营养，疾病何时有转机。按照西医的观点来说，蛋白、糖、脂肪是人体的三大营养元素，相互关联。糖在人体中的代谢紊乱，必然导致蛋白、脂肪不能更好的吸收。控制饮食，易导致虚者更虚，犯了虚虚实实之戒。认识到这些问题以后，我们下面讲一下糖尿病从三阴入手，如何从三阴入手？三阴是什么？三阴是张仲景伤寒论的六经辨证体系。我们常说的经方，经方就是以张仲景《伤寒论》为代表的方剂。它的辨证体系就是六经辨证体系。我们说的六经辨证体系包括人体的气血津液的气化过程，其中三阳病，以六腑病变为基础。三阴病，以五脏的病变为基础，所以说六经病基本上概括了脏腑和十二经的病变。用六经辨证，不仅仅局限于外感病的诊治，对糖尿病、肿瘤这些疑难病同样有非常好的指导意义。糖尿病从古到今很多医书都是从阴虚燥热来论。如《素问阴阳别论》云：“二阳结，谓之消”。《素问气厥论》：“大肠移热于胃，善食而瘦。”古今中医皆认为阴虚热盛是糖尿病的基本病机。其次，从治疗方面来看，我们张仲景提出来，在《伤寒论》222条和《金匮要略》消渴小便不利淋病脉证治指出“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”，“男子消渴，小便反多，以饮水一斗，小便一斗，肾气丸主之。”从这两个方剂组成来看，白虎加人参汤不外乎是石膏、知母清热滋阴，人参益气养阴之法。肾气丸，以熟地、山药、山萸肉补肾养阴，以附子、肉桂温阳等阴中求阳、补肾养阴。随着西医降糖药的出现，使血糖控制发生了根本改变。血糖会被胰岛素等药迅速的降低，使三多一少迅速的纠正，而且，很多患者缺少三多一少的症候。阴虚燥热之症已不多见，甚至有的病人，根本无三消症候。而且，体型都以肥胖居多。表现腰酸、乏力、怕冷、便秘等三阴症候。有很多人，并没有临床症状，是通过体检血糖指标升高而就诊。经方为首我临证三十年，从大量的临床实践，治疗糖尿病总结了以下几个方面的认识。第一，现在的糖尿病，阳证少，阴证多，中医辨证大多从三阴入手。第二，三阴辨证中，以太阴、少阴、厥阴多见。但大多是太阴少阴兼见。或在糖尿病发展过程中，某一个阶段出现厥阴症候。第三，对于血糖不降的问题，可以考虑两个方面。其一，其证比较复杂，大多寒热错杂。其二，大多夹有瘀血症候。从脉诊来看，早期表现两关弦滑。中期的表现两关不调，后期的表现脉沉弱，特别是尺脉沉弱为多见。我们近代医家以桑景武为代表的提出：糖尿病的根本病机是肾阳虚衰，不能蒸腾津液，气虚不能化气摄水是糖尿病的根本病机。其口渴多见于肾阳虚不能化气，水液不能上升所致。心得肾水而神明焕发，肺得肾水，而清肃下行，脾得肾水，精微施布。我的体会是：阳化气则水津四布，水得火，则有升有降。而反之，阳不化气，则水津不布，故口渴。水无火，则有降无升，故多尿。但这种温阳呢，非纯阳之品，应该阴中求阳。我们国内有一部分大夫，崇尚温阳，火神派，来治疗糖尿病，用大量附子，30克，不行60克，还不行，120克来治疗糖尿病。我的理解就是壮火食气，我们应该少火生气。我的常用剂量附子10克、15克、20克，最多30克，一般可以配菟丝子、仙灵脾、鹿茸。这样大剂量附子容易犯易虚虚易实实之忌。小量的附子就阴中求阳，少火生气。少佐活血化瘀之品可以改善胰岛功能，达到去瘀生新之效。我在2000年之前，钻研糖尿病走了很多弯路。开始呢，套用施今墨先生的糖尿病对药，黄芪配山药，苍术配玄参，生地配麦冬、五味子。察考施今墨老师治疗此病多从脾阴、脾气虚方面考虑。对于八十年代以前的人体质比较适合。对于当下以阳虚为本的患者无明显效果。后来，我应用经方葛根芩连汤、白虎汤等从阳热来治，同样效果不好。同时，我也用过一段时间大量黄连，30克到60克，干姜、肉桂10克，在辨证方中使用，患者觉得汤药太苦，难以下咽而放弃。曾经有一段时间，我都认为中医中药都不能治疗糖尿病，后来经过反复观察，大多数患者伴有四肢乏力，倦怠，无精打采，疲劳，少气懒言，腰膝酸软等气虚阳虚证候。后来从三阴入手取得很好的疗效。治疗糖尿病，我们要首辨阴阳。其中，阳证都是少阳合并太阴，其余的皆以三阴病为主。主要有以下几种证型：1.少阳太阴合病。表现口干、乏力、腰酸、眼睛模糊，舌质偏红，苔薄，两关不调。主方柴胡桂枝干姜汤加味。2.太阴病。表现为口干、吞酸、腹胀、腹泻、便秘，舌苔黄腻，脉濡缓。主方附子理中汤。3.少阴病。表现为乏力、疲倦、胸闷、眩晕、或腰膝酸软、夜尿频多。舌淡苔白，或淡胖有齿印，两尺弱，主方金匮肾气丸或引火汤。引火汤我在临床用的非常的多，它掌握一个辨证要点。上面可能眼睛红、头晕、咽喉疼痛、口渴等等，但是膝盖以下是冷的，比较怕冷或者腰部冷痛，特别是伴有大便干结的，重用熟地60到90g有非常好的效果。4.厥阴病。主要表现失眠、眼睛模糊、睡眠比较表浅、乏力、口干、烦躁、舌苔白腻，脉以左关弱为主，主方乌梅丸。专病专药第一味药是蓝布正，蓝布正这味草药，性味辛、甘，平。具有镇痛降压、调经、祛风除湿、补虚益肾、活血解毒等功效。国内外研究表明治疗高血压、糖尿病效果显著。我在临床当中证实，也有非常好的效果。第二味药就是龙葵子。我们知道龙葵是一味抗癌非常好的药。它的子味苦性寒，功效清热解毒，散结利尿。这个龙葵子食疗也有非常好的效果。北方很少，我们江苏、浙江这个龙葵子非常的多，希望以后大家临床使用。第三味药是水蛭。水蛭性味咸平苦，有毒，入肝、膀胱经。功效主癥瘕、腹痛、闭经、瘀血、损伤瘀血疼痛、痈肿丹毒等症。水蛭这味药在糖尿病治疗当中，只要见舌质比较紫暗，或者舌下静脉比较曲张的都可以大胆的使用，有时候水蛭配三七一块使用。第四味药藏红花。藏红花性味甘，微苦，入心肝经。功效调经活血、祛瘀止痛。可以清肝热，可以调经止痛。用于产后恶露不尽，跌打损伤，身体亏虚，而且是一种肝病的良药。藏红花缺点是价格比较昂贵，适用于胰岛素抵抗的患者，我用了效果非常的好。第五味药刘寄奴。苦温，归心肝脾经。它能散瘀止痛，疗伤止血，破瘀通经，消食化积。刘寄奴，我们朱良春朱老用于治疗前列腺肥大，我试用于这个糖尿病，在这个胰腺管的堵塞方面，我是经常用到这个刘寄奴。这是我常用的药，一般可用30到60克。第六味药马齿苋。马齿苋这味药味酸寒。有粘性。主要是清热解毒，散瘀消肿。用于热痢脓血，热淋，血痢、带下病，外科的疮痈肿毒。《本草拾遗》、《本草正义》都有记载，马齿苋有治疗消渴的作用。多年来我常用于糖尿病，或者方中加用，或作为糖尿病的食疗。第七味药是知母，辛苦寒，它能泻肾家有余之火和膀胱邪热，另外能上清肺经，兼清胃热二经气分。治疗糖尿病的患者中，特别见到口渴的患者，重用知母30到50克，止渴降糖效果非常的佳。第八味药地骨皮。甘淡，而寒。能够降肺中伏火，除肝肾虚热，能凉血，治五心烦热、热郁于内，治于吐血、衄血、消渴、咳嗽。治疗糖尿病中凡是相火妄动之虚热，以地骨皮配生地来治疗。就是我们见到糖尿病舌头比较红的，就可以在辨证过程中重用地骨皮30克配生地治疗。还有一类药，就是“广当益芍芎”，就是广木香、当归、益母草、赤芍、川芎。这是何绍奇老师常用的对药。主要用于痰湿内盛兼夹瘀血证。最后讲一下这个人参。就是在人参、党参、太子参、西洋参、红参中，红参、西洋参有明显降糖的效果。党参治胃补中，太子参比较平和，它们用上去不会降糖。所以，我在降糖过程中呢，一般选择红参降糖，红参、麦冬、五味子以这个为加减。