何贤纪念医院普外（疝、肝胆）儿外科科普号

年轻男性，36岁；左侧腹股沟嵌顿性斜疝，嵌顿时间超过10小时，术中麻醉状态下依然无法手法复位；术中于疝囊上方打开腹膜（“画眉毛”），然后体外按压将疝囊及疝内容物回纳腹腔。此时，可看到增厚的疝囊颈将肠管箍住，只能用冷兵器将疝囊颈切开，肠管彻底回纳的那一刻，在场的所有人如释重负。所幸肠管没有坏死。科普一下：嵌顿性腹股沟斜疝是指腹腔脏器进入疝囊后，因外环狭窄，不能自行复位而停留在疝囊内，继而发生血液循环障碍，如不及时处理，造成绞窄性肠梗阻、肠坏死而出现严重的后果。

小儿急性阑尾炎是儿童常见的急腹症，病势较成人严重，如治疗不及时易并发腹膜炎，甚至死亡，因此，该类型阑尾炎的诊断和正确治疗很重要。小儿急性阑尾炎可发生在小儿任何年龄，年龄越大，发病率越高，年龄越小，发病率越低，并且症状越不典型，患儿年龄愈小，大网膜愈短，阑尾壁薄，易发生穿孔。 主要病因： 阑尾管腔梗阻 是急性阑尾炎最常见的病因，而最常见的梗阻原因是粪石、异物(果核、蛔虫)、阑尾扭曲等。 神经反射 当胃肠功能紊乱时，常伴有阑尾肌肉和血管的反射痉挛，阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起炎症。 解剖异常 小儿的阑尾腔过细、过长，导致阑尾内积物不能排出阑尾腔，引发炎症。 典型症状： 腹痛 多起于脐周或上腹部，呈阵发性加剧，数小时后腹痛转移至右下腹，右下腹压痛是急性阑尾炎最重要的体征，压痛点常在脐与右骼前上棘连线中、外1/3交界处，也称麦氏点。盆腔阑尾炎、腹膜后阑尾炎及肥胖小儿压痛不明显，穿孔时腹痛突然加剧。 呕吐 早期常伴有呕吐，可吐出胃内容物。 发热 早期体温正常，数小时后逐渐发热，一般在38℃左右，阑尾穿孔后呈弛张型高热。 局部肌紧张及反跳痛 肌紧张和反跳痛是壁层腹膜受到炎性刺激的一种防御反应，提示阑尾炎已到化脓、坏疽阶段。右下腹甚至全腹肌紧张及反跳痛，提示伴有腹膜炎。阑尾坏疽或穿孔引起腹膜炎时，患儿行走时喜弯腰，卧床时爱双腿卷曲。阑尾脓肿时除高热外，炎症刺激直肠可引起里急后重、腹泻等直肠刺激症状，并发弥散性腹膜炎时可出现腹胀。 腹部肿块 腹壁薄的消瘦患儿可在右下腹触及索条状的炎性肥厚的阑尾，阑尾脓肿时可在右下腹触及一包块。阑尾脓肿时指检可在直肠前壁触及一痛性肿块，右侧尤为明显。 并发症： 腹膜炎 局限性或弥漫性腹膜炎是急性阑尾炎的常见并发症，其发生、发展与阑尾穿孔密切相关。在机体有一定的防御能力时，大网膜、附近的肠系膜和小肠袢可迅速黏附穿孔处，使之局限。若患者缺乏此种能力时，阑尾穿孔所致的感染扩散即可弥漫及全腹腔。 脓毒血症 急性阑尾炎并发脓毒血症还可见于严重感染，经阑尾静脉侵入门静脉，而成化脓性门静脉炎或多发性肝脓肿时，虽属少见，但有极高的死亡率。 阑尾炎穿孔 儿童阑尾壁较薄，且有时常有粪石堵塞阑尾腔，会在疾病早期发生阑尾穿孔。 阑尾周围器官炎症 如女童的盆位阑尾炎症会迁移至右侧卵巢，引起右侧卵巢细菌感染；化脓性阑尾炎发生输卵管性不孕症的风险较普通阑尾炎高很多，因此女童阑尾炎应注意在穿孔前及时治疗。 治疗： 阑尾炎是婴幼儿人群中较为常见的一种疾病。小儿阑尾炎患者进行保守治疗可暂时控制症状，但日后由于剧烈的体育运动、学业压力巨大、生活或饮食习惯不良，可能导致阑尾炎的复发，影响患者的学业与生活，因此目前小儿阑尾炎的治疗基本以微创的腹腔镜手术治疗为主。小儿阑尾炎患者进行腹腔镜微创手术具有损伤小、恢复快的优点，并且手术后并发症也比较少。 手术具体方式：首先需要对患者进行麻醉，麻醉成功后会在肚脐部位做穿刺孔，放入手术器械，然后再做两个穿刺孔进行腹腔镜操作，直视下进行阑尾切除，必要时进行腹腔冲洗引流；彻底清除病灶及腹腔感染；可以降低对腹腔内肠管等组织的损伤。所以手术后并发症较小，恢复时间短。 对于炎症较轻的急性阑尾炎，或者慢性阑尾炎患儿，可采用腹腔镜单孔阑尾切除，疼痛更小，术后基本无疤痕。 小儿急性阑尾炎？没你想象的那么简单。家长们应该重视，早发现、早治疗、效果好、更安全! 就医指引： 广州市番禺区市桥街清河东路2号 南方医科大学附属何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院） 挂号：小儿外科（外科门诊1号室，门诊4楼）；住院科室?：小儿普外科（住院部10楼，020-39152108） 小儿急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症，各年龄均可发病，以学龄儿以及年长儿多见，2岁以下婴儿发病比较少见。根据典型病史、体格检查和辅助检查做好临床上考虑急性阑尾炎的可能。早诊断，早治疗，效果好，更安全。

六旬患者消化道大出血命悬一线，一波三折，医生与时间赛跑，多学科诊疗模式拯救患者生命！ 烟酒不离的陈叔60岁，既往有乙型病毒性肝炎肝硬化、脾功能亢进、高血压病、痛风性关节炎病史；因为长期痛风发作，需经常口服止痛药物治疗。多次因呕血、血便在本区多家医院治疗，今年3月再次因呕血在区内一家二甲医院ICU住院治疗，但仍大量出血不止，遂转到番禺区何贤纪念医院重症医学科，诊断考虑：1.上消化道大出血：食管胃底静脉曲破裂出血？2.失血性休克3.肝硬化失代偿期、脾亢4.高血压病等。 入住重症医学科后，立即按肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血给予积极内科止血及稳定生命体征等治疗，但仍持续便血并出现呕血症状。在中心ICU主任的统筹协调下；启动多学科诊疗模式（MDT）。消化内科急诊在床边行胃镜检查，发现患者胃底静脉重度曲张并出血（IGV1），内镜下以钛夹于曲张血管团两端夹闭，并以套装器套扎止血，随后继续积极内科保守治疗，患者出血停止，生命体征趋于平稳，血色素上升。内镜下可见胃底血管曲张非常严重，无法行硬化剂注射治疗。考虑仍有可能再次出血，请介入科会诊，拟在导管室DSA引导下行经颈静脉肝内门体分流术(TIPPS)。然而，在短暂的等待期间，患者再次出现反复大量呕血，血压下降，血红蛋白进行性下降，生命体征不平稳，马上予气管插管呼吸机辅助呼吸预防患者误吸，并尝试以三腔二囊管压迫止血；此时患者病情急转直下，可谓是命悬一线。患者目前无转运条件，内镜治疗不能解决、TIPPS手术难实施。能否急诊手术？手术怎样止血？如何保障手术安全？病人死在手术台上怎么办？送回家吧？……肝胆外科聂向阳主任到ICU急会诊，考虑患者出血前肝脏储备功能尚可，能达到肝功能Child-Pugh分级标准B级，如果积极输血、补液纠正休克，创造手术条件，可以急诊行贲门周围血管离断术手术止血。聂向阳主任向陈叔的家人详细告知病情，简洁扼要地讲解了急诊手术的必要性，以及可能面临的风险，告知患者随时可能死亡。陈叔的家人看到的医务人员真诚的付出和努力，表现出了对医生的充分信任和理解，同意急诊手术。术中发现患者胃腔内充满血凝块，累计出血达3000ml；血红蛋白一度低至32g/l，血小板最低时29X10^9/L。通过二个多小时的浴血奋战，在麻醉医师和手术医生的共同努力下，手术顺利完成。患者终于转危为安，手术后出血停止，术后经过重症医学科、肝胆外科进一步治疗；患者病情逐步好转，并于近日顺利出院。医学的不确定性太多，生命复杂，病情多变，有抢救成功，也会有抢救失败；医生的决策永远不可能完美无缺。如果患者给予医生理解和信任，愿意跟医生共担风险，医生就会迎“难”而上；为患者赢得一线生机。陈叔之所以能顺利康复出院，是何贤纪念医院重症医学科、消化内科、肿瘤介入科、肝胆外科、麻醉科、输血科等多学科紧张有序、通力协作共同努力的结果。更重要的是，患者家属对医生的充分理解和信任。作为医生，我们都希望为患者解除病痛。当一个人生命垂危之时，最希望他活下来的，除了亲人，就是医生。医患互信，才能点燃重生的希望！门静脉高压:是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群。大多数由肝硬化引起，少数继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及原因不明的其他因素。当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门静脉压力增高。表现为门-体静脉间交通支开放，大量门静脉血在未进入肝脏前就直接经交通支进入体循环，从而出现腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进、肝功能失代偿和腹水等。最为严重的是食管和胃连接处的静脉扩张，一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。图一、肝硬化门脉高压，门-体静脉间交通支开放示意图。图二、手术中发现患者食管和胃连接处周围的静脉明显扩张，压力非常高，稍有不慎就会大量出血。图三、手术前胃镜检查发现食道及胃内大量血凝块。图四、胃镜下予以止血夹钳夹、以及套扎止血；因胃底血管曲张严重，压力极高，稍有不慎，血管就直飙血，内镜止血未能完全成功。此时，外科手术是唯一的救命手段！图五、患者上消化道大出血时复查的血常规结果，血红蛋白一度低至32g/l，血小板最低时29X10^9/L。图六、贲门周围血管离断术示意图。图七、患者术后康复出院。肝硬化门脉高压所引起的上消化道大出血一旦发生，如得不到及时抢救，会即刻发生休克，极快造成肝性脑病发生和其他脏器组织不可逆损害。 贲门周围血管离断术是治疗门静脉高压引起的上消化道大出血的首选手术。断流术是用手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到控制门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血的目的。 手术大体步骤：1.首先切除脾脏；2.切断结扎冠状静脉的胃支；3.切断结扎冠状静脉食管支和高位食管支；4.离断结扎左膈下静脉；5.于胰腺上缘分离结扎胃左动静脉。6.手术野仔细缝扎止血，左膈下放置腹腔引流。 手术适应症为：肝硬化、门静脉高压症，重度食道静脉曲张及重度脾脏功能亢进、既往有过消化道大出血病史或存在消化道大出血倾向者。 南方医科大学附属何贤纪念医院肝胆外科已成功完成多例“全腹腔镜下脾脏切除及贲门周围血管离断术”，术后患者恢复良好。腹腔镜手术较常规施行的经左肋缘下大切口手术，具有明显优势：一是通过腹壁四个戳孔进行腹腔内手术操作，大大减少了手术中的创伤、出血及术后病人的疼痛，加快了患者术后康复；二是利用腹腔镜良好的视野，通过熟练的腔镜下手术技巧，减少了胰漏、出血等术中、术后并发症的发生，保证了患者的安全。 相关肝病患者，如果既往有多次上消化道出血病史，可到肝胆外科门诊咨询。 就诊科室：南方医科大学附属何贤纪念医院肝胆、疝外科（外科门诊一号室） 地址：广州市番禺区市桥街清河东路2号。

腹腔镜手术是一种微创手术，但当这种技术用于腹股沟疝的治疗时，其“微创”的特性就受到了争议和挑战。在传统的观念中，腹腔镜腹股沟疝修补术（Laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）学习曲线较长，需要全麻和腹腔镜设备，费用较贵；而开放式手术操作简单，切口本身就很小，且可在局麻下进行，因此就很自然的提出这样的问题：“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术”？本文将从以下几方面来回答这个问题。一、 LIHR是不是一种安全有效的手术？要开展LIHR，首先必须证明它是一种安全、有效的手术方式。复发率和并发症率的高低是评价LIHR疗效最重要的指标之一。近20年来，大量的文献都对LIHR与开放式疝修补术进行了对比研究，结果并不一致，但几乎所有的报道都有一个共同点：既无论是LIHR还是开放式手术，复发和并发症大多发生在早期病例中，可见手术疗效更多的取决于术者的经验而非术式本身。2000年和2003年，Cochrane医学数据库两次公布了LIHR的系统评价和Meta分析，其结果具有权威性：（1）LIHR的复发率与开放式无张力修补术相同、低于传统缝合修补术；（2）LIHR的腹腔内并发症高于开放式手术，切口、补片感染等并发症低于开放式手术，两者的总并发症率相同。这些证据证明了LIHR完全可以达到与开放式无张力修补术相同的疗效，为开展LIHR提供了临床依据。二、为什么要开展腹膜前修补手术？在回答“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术？”之间，我们首先必须了解“为什么要开展腹膜前疝修补手术”，因为LIHR是一种“腹膜前修补”的手术方式。腹股沟疝的治疗有数十种术式，根据其对不同薄弱环节的修补可分为三种基本方式：（1）加强腹股沟管后壁的修补，如平片修补术（Lichtenstien等）；（2）针对疝环的修补，如网栓充填术（Rutkow等）；（3）重建腹股沟管后壁的修补，如腹膜前修补术（Stoppa等）。理论上讲，腹膜前修补术较前两种术式具有更好的合理性，原因是：（1）符合病因学说：腹横筋膜薄弱是疝形成最主要的原因，腹膜前修补是将补片植入在腹横筋膜和腹膜之间，相当于重建了一块腹横筋膜；（2）符合解剖结构：补片覆盖整个肌耻骨孔，完全修复了腹股沟部位的薄弱区域；（3）符合力学原理：补片被植入在疝缺损的后方，有效的缓冲了腹腔内压力的冲击；（4）腹膜前间隙有足够的空间，允许植入更大的补片，增加了预防复发的保险系数。由于腹膜前修补术是最合理的手术，近年来在临床上的应用越来越广泛，已成为众多无张力修补术中不可替代的一种术式，这也为开展LIHR提供了理论依据。三、为什么要用腹腔镜技术来进行腹膜前修补手术？LIHR有三种方法：经腹腹膜前补片植入术（TAPP）、全腹膜外补片植入术（TEP）和腹腔内补片植入术（IPOM），前两种方法都是腹膜前修补手术，也是LIHR中最常用的术式。当患者具有腹膜前修补的手术指证时，可以选择开放式手术，也可以选择腹腔镜手术，这两种方法的修补原理和修补层次相同，术式选择主要取决于外科医师的临床经验。与开放式腹膜前修补术相比，LIHR具有自身的一些特性，在选择时值得考虑：（1）LIHR是真正意义上的“后入路”手术，切口远离补片修复区域，没有切口或补片感染等并发症；（2）所有的操作都是在腹横筋膜的后方进行，不需要切开腹横筋膜；（3）LIHR是在腹腔镜直视并且图象放大的情况下操作，解剖标志清晰，减少了血管、神经损伤的几率；（4）利用腹腔镜器械进行腹膜前间隙的分离更为方便，补片更容易展平，不需要使用特殊的成型补片，降低了补片的费用；（5）LIHR的切口微小、美观、术后疼痛轻。一项研究显示：先后接受过开放式和LIHR手术的患者中，有84%的患者更愿意接受LIHR；（6）LIHR允许患者术后更早的恢复非限制性活动；（7）LIHR在治疗双侧疝与复发疝时具有一定的优势，治疗双侧疝无需增加切口，治疗复发疝可避开前径路，简化操作；（8）LIHR术中可探察对侧是否有“隐匿疝”，并得到及时的治疗；（9）LIHR可提供特殊的视觉角度，既从后方观察肌耻骨孔的解剖结构，帮助外科医生更好的了解腹膜前修补术的特性和操作要点。综上所述，LIHR既具有腹膜前修补的特点，又具有一些开放式腹膜前手术所没有的特性，这也是为什么要开展LIHR的重要原因。值得一提的是，LIHR的另外一种术式IPOM，由于补片被直接植入在腹腔内，需要选用价格昂贵的防粘连补片，因此不提倡应用于初发疝的治疗。但对于反复多次复发的患者来说，有时IPOM可能是唯一的选择，不管腹壁组织结构如何改变，只需在腹腔内将补片固定在疝缺损上即可。用最简单的方法治愈了最复杂的腹股沟疝，这也是选择LIHR时不可忽略的一个原因。四、LIHR的学习曲线很长吗？在LIHR开展初期，学习曲线长一度被认为是影响其开展的一个主要原因。LIHR的学习曲线真的很长吗？事实上，LIHR的学习曲线包括腹腔镜技术和疝修补技术的学习这两个阶段，随着腹腔镜手术的普及，大多数医生都已掌握了腹腔镜操作技术，早期报道的一些如气腹、穿刺等引起的并发症已十分少见。我们并不主张在没有足够腹腔镜资源的医院内推广LIHR，也不鼓励没有腹腔镜手术经验的医生直接开展LIHR。但是对于一个已充分掌握腹腔镜技术的外科医生来说，学习LIHR与学习开放式腹膜前修补术所需要的时间应该是一致的。文献报道：LIHR的学习曲线大约在50例左右，可能略高于平片修补或网栓修补术，但这是与腹膜前修补的特性有关的，因为普外科医生对腹膜前间隙的解剖通常不是很了解，进行开放式腹膜前修补术（如PHS、Kugel等）也至少需要50例的学习曲线。事实上，腹腔镜只是一种器械，我们做的仍然是疝修补手术。今后，腹腔镜操作与开放式手术中的缝合打结等技术一样，都是每个外科医生必须掌握的技术，当这种技术应用于腹股沟疝的治疗时，决定手术效果的已不再是腹腔镜经验，而是对腹膜前间隙解剖的熟悉和了解。五、LIHR的费用很高吗？费用高是影响LIHR开展的另一个重要因素。与开放式手术相比，LIHR增加的费用主要包括三部分：麻醉、腹腔镜设备器械、疝固定材料。LIHR通常需要全麻，国外有硬膜外麻醉的报道，国内也有术者开始应用这种麻醉方式。我们建议在LIHR开展的初期，尽可能选择全麻，以后可以逐渐探讨LIHR的麻醉方式以及降低麻醉费用的可行性。开放式手术可在局麻下进行，但局麻并不是疝手术的金标准麻醉方式，不同的术式可以选择不同的麻醉方式，与开放式手术相比，LIHR缺少了局麻这种选择，但因为这个原因而摈弃LIHR是很片面的观点。腹腔镜设备和器械是LIHR所必需的。LIHR中，除了补片以外没有其他耗材，应用可重复使用的腹腔镜器械代替一次性器械进行LIHR，既可降低手术成本，又不会影响手术效果。在有腹腔镜设备的医院内开展LIHR，可以充分利用现有资源，不增加额外费用。LIHR开展的初期，外科医生大多采用疝固定器或生物胶水来固定补片。近年来，大量的文献都证明：对于小于4cm的疝缺损，在进行LIHR时可以不固定补片。而对于大于4cm的疝缺损，目前都可以采用缝合的方法固定补片，随着技术的提高，在腹腔镜下缝合打结已经是非常方便的操作了。因此，绝大多数的LIHR已不再需要疝固定材料，这样就大大降低了LIHR的手术费用。从上述的分析来看，在有腹腔镜资源的医院内开展LIHR，增加的费用仅仅是麻醉的费用，片面的高估LIHR的费用而放弃这种手术是十分可惜的。如果我们再对LIHR进行卫生经济学评价，就更能理解开展LIHR的可行性。Kaid等在一项成本-效益分析中发现：尽管LIHR成本较高，但由于恢复正常活动及工作时间早，节省的间接费用超过了手术本身的额外高花费；McCormack K等在一项成本-效应分析中认为：LIHR由于恢复快、术后疼痛轻、可获得更好的生命质量调整年(QALYs)，对于双侧疝和隐匿疝患者，这一优势更加明显。六、如何正确理解LIHR与开放式手术之间的关系既然LIHR是安全、有效、合理的手术，而学习曲线、费用等又在可接受的范围内，那么是否可以替代开放式手术呢？答案当然是否定的。把LIHR简单的归纳为“微创”手术而与“开放式”手术对立起来是错误的观点，认为LIHR的“微创”效果不明显而放弃这种手术也是错误的观点。LIHR应该是众多无张力修补术中的一种方式，开展LIHR最主要的目的并不是为了追求“微创”的效果，而是利用腹腔镜器械进行腹股沟疝的“腹膜前修补”手术，这种手术具有“后入路”、“可探察性”和“直视下操作”的特点，而这是开放式手术所不具备的。因此，LIHR与开放式手术应该是一种补充或互补关系。LIHR的适应人群有三大类：（1）具有腹膜前修补指证的患者，如腹横筋膜薄弱的老年患者、直疝或复合疝患者、存在腹内压增高因素的患者等；（2）需要尽快恢复体力活动、工作的患者；（3）复发疝和双侧疝患者。而对于自身组织较好的斜疝患者，在局麻或脊麻下行平片或网栓修补手术完全可以达到治愈的目的，盲目的选择LIHR可能会造成“过度”的手术。此外，医院的条件和术者自身的腹腔镜技术和经验也是必须考虑的因素，否则可能会产生不必要的复发和并发症。腹股沟疝修补术有很多种类型，不存在“金标准”术式，目前在临床上应用的都是合理的术式，正确的选择可以获得最佳的临床和卫生经济学效益。对于外科医生来讲，同时掌握开放式和LIHR两种术式，等于多了一门治病的武器，那么我们为什么不学习和开展腹腔镜腹股沟疝修补术呢？转自作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院微创外科 李健文 教授

“三八国际妇女节”将至,女性健康的话题越来越受到社会的普遍关注；关于女性腹股沟疝的问题，很多人并不了解，因此我觉得有必要做一些这方面的科普宣传。“医生，男孩有疝气我听说过，女孩也会得疝气吗？”答案当然是肯定的。腹股沟疝是人类的最常见疾病之一，尽管男女的发病比例悬殊，大致约13:1；但由于我国人口基数很大，因此女性腹股沟疝并不少见。现实生活中，女性腹股沟疝一般没有男性那么明显，有时候甚至连专业的医生都很难判断。一般来说，比较瘦的女孩，如出现腹股沟疝则容易被发现，表现为双侧腹股沟区不对称，一边高一边低，站立位嘱患者咳嗽、用力憋气、鼓肚子等增加腹腔压力的动作时出现，平卧休息时可缩小或消失；当然也可能双侧腹股沟都有包块突出，也就是双侧腹股沟疝。如患者既往曾有腹股沟疝嵌顿的病史，基本上可以明确诊断，而且多数患者并不能自行愈合；只要曾经有过一次“鼓包”就要提高警惕，及时到疝气专科就诊，避免漏诊耽误病情。女性腹股沟疝在每个年龄段发病的特点，以及处理方式是不一样的。一）、一般来说，女孩以及年轻女性绝大部分为腹股沟斜疝，缺损的位置为腹股沟内环口；直疝很少见。因为女性腹股沟管内有子宫圆韧带，下方连着的是输卵管及卵巢，有时候同侧的输卵管及卵巢也可能会进入疝囊内，甚至嵌顿，导致卵巢缺血坏死（本人所在科室每年能碰到1-2例卵巢嵌顿需急诊手术的病例）。如果是小女孩，手术相对简单，单纯做疝囊高位结扎即可，术后几乎无疤痕，第二天即可出院。手术中通过辅助钳牵拉子宫圆韧带，确保将输卵管及卵巢拉回腹腔；然后收拢缝线完成疝囊高位结扎。（住院流程详见本人好大夫个人网站单孔腹腔镜治疗儿童腹股沟疝及鞘膜积液的文章）。二）、如果是成年女性出现腹股沟疝，一般来说需要补片修补，也是通过微创手术，用补片完整覆盖腹股沟区薄弱位置---肌耻骨孔。（在人体的腹股沟部位有一个薄弱区域，内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为弓状下缘，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔，见下图）。一般来说，第二天即可出院，术后不需要拆线，不需要使用抗生素，术后早期注意保持伤口干净清洁即可；仅留有3个微小疤痕；术后疼痛轻微，更重要的是接近0的复发率。三）、需要提醒大家的是，成年女性，特别是年老体弱的女性，还容易出现另一种疝，叫股疝。股疝发生位置在腹股沟区的下方，但从发病实质上都是腹横筋膜的薄弱，同时从手术治疗角度处理原则来看是相似的，甚至有些手术方式都是一致的（比如，TEP或TAPP），所以目前仍将股疝归类于广义的腹股沟疝。治疗方式以手术为主，手术是治愈腹股沟疝的唯一有效方式。股疝容易嵌顿，一旦嵌顿就很难回纳，往往需要急诊手术治疗；股疝嵌顿导致肠管坏死的情况时有发生。所以一旦出现腹股沟区、大腿根部的包块，伴有明显疼痛，甚至腹胀、呕吐等肠梗阻症状，都要想到股疝嵌顿的可能，要及时到医院就诊。下图为本人急诊处理的一例股疝嵌顿的病例，术中发现已出现小肠坏死。术中将疝内容物回纳以后，切除了坏死肠管，用不可吸收线将疝环关闭，同时行小肠端端吻合术；反复冲洗腹腔、盆腔，并留置引流管；术后患者顺利出院。当然，如果患者没有出现肠坏死的情况，腹腔没有污染；可以通过腹腔镜微创手术做补片修补（TEP或TAPP），用补片完整覆盖肌耻骨孔（覆盖了斜疝内环口、直疝三角、股环），具有创伤小、恢复快、疼痛轻微、复发率低等优点。下图缺损的部位即为股环，因为周围是韧带以及骨性结构，弹性小，一旦疝内容物进入，很容易出现嵌顿。总的来说，疝（小肠气）似乎是一个常见病、简单病，但真正做好做规范其实并不容易。疝外科手术是一门解剖的艺术，绝不是一个随便的问题。专科化、规范化、精益求精的手术，是疝病患者获得最佳治疗效果的保证。就诊科室：广州市番禺区市桥街清河东路2号南方医科大学何贤纪念医院肝胆疝、小儿外科（周一至周五全天、周六上午，外科门诊一号室）本人坐诊时间：周一下午、周二下午、周五下午。

近日，笔者团队通力合作，为一名患有胆囊炎并胆囊结石、胆总管结石的患者施行了腹腔镜下精细的胆道手术，解除患者痛苦，目前患者已经顺利恢复,赶在春节前出院与家人团聚。腹腔镜技术在我肝胆和疝外科早已经广泛应用，稀松平常，本无特别可叙述之处。但该患者病情特殊，且有数点疑难之处，通过笔者团队认真细致的诊察，精细化的手术，排除困难，取得良好效果，故倍感鼓舞。诊治经过如下:患者本因上腹部疼痛入院，原在我内科住院治疗，检查发现有急性胰腺炎表现，同时行计算机断层扫描（CT）检查发现慢性胆囊炎并胆囊结石，但胆总管并未发现结石，也没有增粗。正常来说，这种情况很常见，应该考虑胆源性胰腺炎（胆囊结石下移，卡压胆胰管汇合部导致的胰腺炎）。正确的诊疗程序是先用药控制胰腺炎后，再在同次住院期间行腹腔镜手术切除胆囊(LC)。（肝胆解剖示意图）但事情当然没有这么简单，笔者注意到患者的眼睛巩膜中有点泛黄，肝功检查也提示有轻度黄疸，这就要考虑到胆总管有没有结石的问题了，虽然之前CT检查说没有，但不能排除存在阴性结石（X光下不显影的结石）可能，这种情况必须再做核磁共振胆胰管水成像检查（MRCP）确诊。果不其然，MR提示胆总管下端有两枚小结石嵌顿。（MR图像）目前的情况，最佳的治疗方案应该是ERCP（内镜下胰胆管造影并取石术）+LC，也就是先在消化内科，使用胃十二指肠镜，到达胰胆管开口处，将乳头括约肌切开（EST）再取出石头。一周后再由我肝胆外科行腹腔镜下胆囊切除术（LC）。（ERCP示意图）但是由于患者的主观原因及一些客观原因，患者并不愿意采取上述方案。那么另一种方案就是完全由我们肝胆外科处理，采用腹腔镜技术，一次过同时完成胆囊切除以及胆总管切开，胆道镜探查取石并T管引流术。但是问题随之而来，该患者的胆总管并没有因为梗阻而增粗，正常人胆总管的直径大约就是6~10mm，该患者是8~9mm，也就是大约一根筷子的粗细。在这么细的管道上完成切开，置入胆道镜探查，完整取出石头，这个需要术者熟练的技术及耐心精细的操作。腹腔镜微创操作还好，通过耐心细致的操作，上述步骤都在腹腔镜和胆道镜联合的微创手术下顺利完成，接下来放置T管（胆道引流管）就可以顺利结束。但此时又面临另一个选择，是按原计划留置T管，还是直接缝合关闭胆总管？两者各有利弊，如果留置T管，需要留管至少6~8周，增加痛苦；如果缝合则有胆汁渗漏的风险，但一旦成功却免除长期带管的痛苦。我们果断的采取了一期缝合关闭胆总管的方案，使用了细如发丝的可吸收缝线，对胆管开口进行了精细的缝合,这个过程犹如一位侠盗，悄悄的打开了紧锁的保险箱，取出里头的宝石，然后神不知鬼不觉的关上箱子。这一切都是在腹腔镜下完成，犹如是针尖上的艺术舞蹈。（切除的胆囊及取出的两枚小结石）该患者最终顺利痊愈出院。如果说肝胆外科是普通外科的精髓所在，那么胆道外科又是肝胆外科精髓中的精髓。我们通过团队的通力配合，应用先进的微创腹腔镜技术，细致精准的外科操作，务求取得最大的疗效，为患者排忧解难。就诊科室：肝胆疝、小儿外科（周一至周五全天，周六上午，外科门诊1号室）。