唐都医院血液内科科普号

唐都医院血液科现正在进行一项中心随机对照临床试验，初治的弥漫大B细胞淋巴瘤患者均可入组，试验用药为GA101及美罗华，入组后两种药物均免费提供，如有意愿入组的患者可以跟我们联系，有任何疑问也可咨询我们。

什么是淋巴瘤的生物治疗？目前，医学界认为淋巴瘤的生物治疗有以下三种药物可供选择：单克隆抗体：CD20阳性的B细胞淋巴瘤，都可以用CD20单抗美罗华（利妥昔单抗）治疗。而且，B细胞淋巴瘤在造血干细胞移植之前，使用利妥昔单抗做体内的肿瘤细胞净化，可以大大提高移植治疗的疗效。干扰素：对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂纹细胞型淋巴瘤有部分的缓解作用。抗幽门螺杆菌的药物：胃结外粘膜相关淋巴组织边缘带淋巴瘤，经过抗幽门螺杆菌治疗后，部分患者的症状可以得到改善，淋巴瘤消失。

1. 典型症状为无痛性进行性浅表淋巴结肿大；2. 骨髓穿刺检查有利于确诊和分期；3. X射线、CT、MRI、超声波检查和放射性核素骨扫描等，有助于临床分期；4. 病理检查及早取得完整肿大淋巴结活检，病理活检一般可做分型确诊。

微信群聊天快捷方便，但也有诸多弊端。1.资料无法长期保存：我们知道慢粒需要长期的随访，初次以及每次复查的结果都是判断病情并制定以后诊治方案的重要依据，而作为医生不可能在微信里全部长期保存。今天还有病人过来复查，虽然是位在我门诊我看了上百次的老病人，但我仍不可能记清她最初的结果，导致判断病情颇费了一份脑筋！如果做完检查把这些结果按照时间上传，病人省力，我省时！2.无法实名：医生看过的病人，记得最牢靠的是姓名，提起哪个病人，就可能想起他大概的病情。而微信里并未实名，每次看病友发过来的单子，我都对不上是我看的哪个病人。3.隐私：我不建议将带有名字的检查单在大群里讨论，尤其是效果不好的！4.影响工作：我有天打开微信，同时收到27个病友的咨询，用了半个多小时才回复了第一遍，中午一点才去吃饭，望大家体谅！同时微信里还有医院的通知，科室通知，学会通知，排床情况，同学同事信息等等，这些都是我需要马上去办的。所以我恳求大家咨询自己的病情，用好大夫在线；如询问检查、门诊时间、疾病注意事项、药物副作用等，尽量用微信。一句话：看病用好大夫在线，日常随访用微信。好大夫在线也有各种弊端，例如不停的问需要收费，但就因为他收费了还有人群才说明它的合理性。针对收费问题，我都会给你们设置免费咨询，但只有免费开放3条的权限，只有你用完了我才能给你再次设置。我建议大家用好大夫是为了方便就诊，不是让网站收大家费用的，我只能尽最大努力让大家免费！好大夫也有很多东西，例如可以预约挂号，开通电话让我免费给大家打电话等等。总之，信息技术的进步给大家提供了更好的看病随访平台，只要我们用好，就会给我们看病带来诸多方便；但也只有用好，诊治过程才会更完美！

慢性粒细胞白血病难以治愈的根本原因是CML干细胞的存在，这是毋庸置疑的。不管伊马替尼、达沙替尼还是尼洛替尼，都是仅仅对分化相对成熟的干细胞有作用，而对CML干细胞作用微乎其微。CML干细胞的研究方兴未艾，例如Sheela AA等发现，双重阻断P53和c-Myc信号而非阻断BCR-ABL信号可以清除CML干细胞，Haojian Zhang等发现HIF1α在CML干细胞的维持中发挥重要作用，抑制HIF1α有利于清除CML干细胞，Yanli Jin,认为PRMT5在CML干细胞维持中作用重要，Ling Li发现可以通过抑制SIRT1从而调节P53的活性而今作用于CML干细胞，但我认为最有前景的还是来自于Stephane Prost发表于2015年NATURE的这篇研究。该课题组发现，治疗糖尿病的药物吡格列酮可以与伊马替尼一起治疗慢性粒细胞白血病。我们知道，伊马替尼主要通过抑制酪氨酸激酶活性，从而影响下游分子STAT5，吡格列酮与伊马替尼有不同的作用机制，但前者也可作用于STAT5。伊马替尼作用于STAT5主要是抑制了其磷酸化水平，而吡格列酮则是抑制了STAT5蛋白的合成，且吡格列酮对CML干细胞作用显著。随后将吡格列酮用于3例CML患者，第1例及第2例均合并糖尿病，第3例本来并无糖尿病，结果服用伊马替尼基因拷贝数持续在MR2-3的3例患者均取得的很好的效果，现已停止服药，最长随访4.7年，所有患者并无复发。在此基础，他们申请了多中心的临床注册研究，发现联合吡格列酮与单用伊马替尼相比，CMR的比例分别为57%及27%（P=0.02），效果非常理想。我们也有相似的研究。所以，如果您是CML患者，又合并糖尿病，可以加入我们，希望在我的监护下，清除CML干细胞，使你达到CMR，甚至停药，彻底治愈。

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的治疗医生会根据患者的个体情况，指定个体化的治疗计划，取决于患者疾病的具体的分型、分期、患者个人的健康状况等因素。l 诱导治疗：一旦弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）确诊，首先接受的是诱导治疗。诱导治疗的目标是治愈或者获得缓解。诱导治疗通常包括：化疗和免疫治疗。l 放射治疗：有时在诱导治疗后给予患者放射治疗，有时同时进行。l 维持治疗：DLBCL的维持治疗还在试验阶段，还没有广泛应用。如果以上治疗方法疗效不好，或者复发，将会采用进一步的治疗，医生会尝试增加化疗剂量和进行干细胞移植。假如治疗不成功，那么最终的目的将是控制症状和缓解疼痛。免疫治疗l 免疫治疗做为诱导治疗的一部分，最常用的免疫治疗药物是单克隆抗体，这是一种相对新的药物。单克隆抗体的应用是DLBCL治疗历史上重大的进步。l 单克隆抗体如何起作用？与传统的治疗方法不同，免疫治疗主要是调动人体的天然抗癌能力，使免疫缺陷病人恢复免疫力，防治因手术、放疗或化疗引起的免疫抑制，从而发挥抗肿瘤的作用。单克隆抗体是肿瘤分子靶向治疗，药物进入体内以后靶向性选择与这些致癌位点相结合并发生作用，导致肿瘤细胞特异性死亡，而对于肿瘤周围的正常组织细胞作用非常小，不良反应明显减少。l 利妥昔单抗：一种被证实治疗淋巴瘤安全有效的单克隆抗体，是最具代表性的靶向治疗药物。临床应用时一般与化疗联合应用（除患者一般情况差、无法耐受化疗或疾病缓解后的利妥昔单抗维持治疗外），比如弥漫大B细胞淋巴瘤一线治疗方案为CHOP+利妥昔单抗或EPOCH+利妥昔单抗。为了获得最佳的治疗效果，通常需要用到8个疗程的利妥昔单抗。l 利妥昔单抗的优势：能特异性的与表达CD20的恶性B淋巴细胞紧密结合，靶向攻击肿瘤细胞，发挥抗肿瘤作用，而对于肿瘤周围的正常组织细胞作用非常小。由于靶向药物具有特殊的作用机制，很少伤及正常细胞，较少产生一些让患者难以忍受的副反应。即便出现一些症状，通常会比较轻微，只要对症处理就可以了。抗CD20的单克隆抗体利妥昔单抗联合CHOP治疗可以显著DLBCL患者的治愈率。目前，被广泛接受的DLBCL的一线标准治疗方案仍为利妥昔单抗+CHOP-21。维持治疗l 维持治疗是在诱导治疗取得成功后使用免疫治疗来进行的，维持治疗证实对某些DLBCL是有益的，DLCBL的维持治疗还在试验阶段，还没有广泛应用。l 维持治疗的目的是尽量延长患者的无症状生存期，并进一步延缓疾病进展。l 维持治疗是继续使用单克隆抗体免疫治疗，但维持治疗不需要接受任何传统的化疗。维持化疗通常是8个周期，医生会根据患者的具体情况制定维持治疗方案。

弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma, DLBCL）是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，在临床表现上，患者常表现为迅速增大的淋巴结，10%～15%患者有骨髓侵犯，40%～50%患者有淋巴结外病变，患者常出现发热、盗汗、进行性消瘦等全身症状。DLBCL可发生于任何年龄，但以老年人多见，中位发病年龄为60～64岁，男性稍多于女性。临床上以迅速增大的无痛性肿块为典型表现。弥漫性大B细胞淋巴瘤病程进展迅速，如不予以积极治疗，中位生存期不足一年，因此诊断后需要马上治疗。DLBCL属于中高度恶性，但是随着免疫治疗的出现，DLCBL的治疗已经取得了巨大的进展，通过规范诊断和治疗，治愈率很高，半数病人完全能够痊愈。对于DLCBL患者来说：生命在握，可愈可求！

不同的患者对治疗的反应不同，存在个体差异。治疗期间，医生会安排患者做一些检查，这些检查结果会帮助医生对治疗效果做出判断，并根据结果调整治疗方案。在患者治疗期间，医生会使用下面的医学术语：缓解：所有淋巴瘤的活动性症状都已经缓解，获得缓解的患者可以长期生存。有以下两种情况：l 完全缓解：检查不到淋巴瘤的病灶的存在，并且持续一个月以上；l 部分缓解：病灶缩小超过50%，持续一个月以上；疾病稳定：通过治疗，淋巴瘤的症状已经得到控制，没有新发病灶，持续一个月以上。进展：病灶直径增大或者出现新病灶，疾病变得很严重。复发：在疾病缓解或者获得无病生存6个月后，又出现淋巴瘤相关的症状和体征。对于DLBCL，如果经过治疗，获得了完全缓解，没有疾病的症状和体征3-5年，从医学专业上来说，即是获得治愈！DLBCL治疗的目标是治愈或者是获得缓解。

放疗适用于哪些淋巴瘤患者？放疗是Ⅰ、Ⅱ期霍奇金淋巴瘤和低度恶性的Ⅰ、Ⅱ期非霍奇金淋巴瘤的主要治疗手段。放疗方法有受累部位、扩大部位及次全淋巴结或全身淋巴结照射四种。扩大照射的范围除被累及的淋巴结及肿瘤组织外，尚需包括附近可能侵及的淋巴结区。如病变在膈上采用斗篷式，在膈下采用倒“Y”字式或联合锄形式野。全身淋巴结照射包括斗篷式、锄形式和倒“Y”字式。淋巴瘤的放疗有哪些局限性？ 放疗的局限性体现在三个方面：首先，对于霍奇金淋巴瘤来说，由于其蔓延途径不是通过淋巴区，所以斗篷式、锄形式和倒“Y”字式的大面积不规则照射野的有效率差，复发率高。最后，放疗并不是只针对淋巴瘤细胞，在照射范围内的正常细胞同样也会被杀死，所以往往会令患者大伤元气。

淋巴瘤的化疗方案有哪些？化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式。在过去30多年的治疗过程中，医生总结出了一些疗效确定的化疗方案，是淋巴瘤治疗的重要手段之一：在霍奇金淋巴瘤治疗中，首选的是ABVD方案（阿霉素，博来霉素，长春碱，氮烯咪胺），此外常用的还有MOPP方案（氮芥、长春新碱、甲基苄胼、泼尼松）。非霍奇金淋巴瘤的治疗中，常用的是CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）方案和CHOEP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、足叶乙甙、泼尼松）方案。淋巴瘤的化疗有哪些局限性？化疗的局限性是由其非特异性的细胞毒性所造成的，通俗的讲就是“敌我不分”。化疗药物对淋巴瘤细胞的疗效立足于该类细胞分化、繁殖较正常细胞为快的特点，因此就不可避免的对一些同样分化、繁殖较快的正常细胞造成损伤，造成各种不良反应，比如损伤生长头发的毛囊细胞，就会造成脱发；损伤骨髓内的造血细胞就会造成白细胞、血小板下降；损伤胃肠道的粘膜细胞，就容易发生恶心、呕吐。这些不良反应不仅影响到患者的生活质量，严重的话还会造成治疗计划中断，对淋巴瘤的治疗和康复都极为不利。