山东省皮肤病医院皮肤科科普号

一、银屑病的诱发及加重因素有哪些？1、遗传因素：银屑病属于多基因遗传性疾病，银屑病常有家族发病史，并有遗传倾向。2、环境因素：长期在潮湿环境中，容易诱发银屑病；银屑病往往夏季缓解，冬季加重，可能与冬季外界气温低、干燥以及日晒时间缩短有关。3、感染因素：感染因素包括细菌、病毒和真菌的感染；感染可诱发和加重银屑病，包括咽炎、扁桃体炎、感冒及皮肤的真菌性感染等。但是感染并不直接导致银屑病皮损发生，也就是说，银屑病皮损并不是有微生物感染所致，因此银屑病不是传染性疾病！4、生活习惯和饮食因素：饮酒和吸烟是重要的危险因素；食用低热量的饮食、素食或富含不饱和脂肪酸的食物有助于银屑病患者的病情改善；如有可能诱发或加重的膳食，尽量少吃。但是多数患者发病与食物无关，盲目忌口不可取。5、药物因素：某些药物可以诱发或加重银屑病，包括治疗高血压的药物（β-受体阻滞剂）、抗疟药（氯喹）、抗抑郁药（碳酸锂、枸橼酸锂）和免疫调节药（咪喹莫特、干扰素）等。6、精神因素：长期临床观察发现，银屑病的发生、发展与患者的个性、情感、紧张、烦恼、忧虑、劳累等精神心理因素密切相关。7、外伤：外伤主要指皮肤损伤、身体创伤及蚊虫叮咬等。银屑病患者正常皮肤受损后出现银屑病皮损，这种现象的医学术语叫“同形反应”，是指由创伤或其他有害刺激因素诱发并产生与原有疾病特征相同的病变。银屑病患者中同形反应多发生在进行期，需对进行期的皮肤加强防护。8、内分泌因素：糖尿病患者由于体内糖代谢发生异常，有研究显示与银屑病严重程度有相关性。肥胖：通过运动、改善饮食习惯等降低体重，对缓解伴有肥胖的银屑病患者的病情可能更有效。部分女性患者发病与妊娠、月经和分娩哺乳有关，常伴有月经不调和痛经，但缓解、加重无明确规律。二、银屑病的治疗方法有哪些？1、外用药物：包括润肤剂（如硅油乳膏）、外用糖皮质激素（如复方曲安奈德乳膏、卤米松乳膏、地奈德乳膏等）、维生素D3衍生物（如卡泊三醇软膏、他卡西醇软膏等）、维A酸类（如维A酸软膏、他扎罗汀乳膏等）、芳香烃受体调节剂（苯维莫德乳膏）、钙调神经酶抑制剂（如他克莫司软膏）以及由上述药物组成的复方制剂。适用于皮损小于体表面积3%的局限型银屑病患者或作为重症患者的辅助治疗。部分药物需要先小范围试用，皮肤没有出现刺激红斑反应时逐渐增加药物剂量。2、物理治疗：主要是指紫外线(UV)光疗。常用窄谱中波紫外线（NB-UVB，波长311nm），副作用比较少，是比较安全的疗法。适用于泛发的寻常型银屑病和掌跖脓疱型银屑病。一般经过10-20次的治疗，病情会明显好转。部分患者在光疗后会感觉皮肤干燥瘙痒，需要加强润肤剂的使用。3、传统系统药物：包括维A酸类药物（阿维A最常用）和免疫抑制剂（甲氨蝶呤、环孢素等）。主要用于外用药物无法控制病情的各型重症银屑病。使用该类药物期间，需注意监测血细胞和肝肾功能，服药期间应避免饮酒。长期使用甲氨蝶呤的患者可口服叶酸以减轻不良反应。口服环孢素时需要注意监测肾毒性和血压。妊娠期女性口服阿维A，需要停药至少2年才能怀孕，以免胎儿畸形。4、生物制剂：银屑病是一种由于免疫异常导致的炎症性疾病，生物制剂可以通过模拟或干扰体内某种细胞因子的功能来发挥治疗作用。按照靶点分类有以下三种：TNF-α拮抗剂：重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白（依那西普）、英夫利昔单抗、阿达木单抗等；IL-12/23拮抗剂：乌司奴单抗、古塞奇尤单抗、替拉珠单抗等；IL-17拮抗剂：司库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗利尤单抗等。生物制剂目前价格较为昂贵。适用于重度银屑病患者以及一些特殊部位的银屑病患者。生物制剂使用前需要做感染相关的系列筛查，排除感染后才能在医生指导下使用。5、中医中药治疗：如芍地颗粒、雷公藤、消银胶囊等。6、药物洗浴：麦饭石药物或中草药药浴可以作为银屑病的辅助治疗。三、银屑病如何避免复发？1、正确认识银屑病、避免诱发因素：银屑病在临床上的治疗都以缓解症状为目的，无法完全根治不复发，因此平时的预防极为重要。银屑病患者平时需要注意预防感冒、避免劳累等诱发因素。2、慢病慢治：导致银屑病复发的因素很多，患者必须认识到银屑病是一种慢性皮肤病，“慢病慢治”才是面对它科学态度。首先是要慢，即调整心态，不急不躁，与病为友。其次是要治，即相信科学，坚持治疗。3、维持治疗：在接受正规的治疗过程中，当皮损有所好转时不能立即停药。银屑病是一种慢性皮肤疾病，需要长期的用药治疗。如果使用含有糖皮质激素的局部外用药治疗一段时间后，当皮损逐渐变平、颜色接近正常时，不要立即停用局部糖皮质激素。建议外用糖皮质激素逐渐减量，并改用不含有激素的外用药，维持治疗。维持治疗能够有效降低银屑病的复发率。

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皮肤过敏的人更应关注你的胃肠道问题 每个人都知道病从口入的道理，尤其是皮肤过敏的更害怕高蛋白饮食，我们古老的中医等曾有发物一说。因此，我们接诊过程中常常许多病人问他改吃什么，不该吃什么。其实许多病是一种误解，未必是食物过敏，更多的是我们的胃肠道出了问题，导致食物进入后消化不好或吸收某些毒素引发疾病。 首先说说我们的胃肠道菌群环境，一般来讲经阴道顺产的人胃肠道菌群环境或皮肤的菌群环境比较与母亲的阴道菌群环境相近，而开腹产的婴儿胃肠道菌群环境及皮肤菌群环境和医院产房的菌群环境更接近，有害菌要多于有益菌，这样的孩子肠道的问题更明显一些，如过早的喂食牛奶等，他要比顺产的小孩更容易发生过敏等，症状也更严重。因此这样的小孩更要提倡母乳喂养，牛奶，鸡蛋添加往后推迟一年左右，让肠道黏膜屏障功能更完善时添加比较好，而且这样的小孩应该及早补充益生菌，让肠道的有益菌群多起来，这样能增强肠道黏膜的免疫功能，有利于肠道的功能恢复与完善。 另外，经常在外面吃饭，有可能把幽门螺杆菌带入胃内，引发胃病，胃黏膜受损就很容易引发胃肠消化不好，加重胃肠黏膜损伤，出现胃漏或肠漏症。病人除有胃部不适，饱胀感，反酸，打嗝，口臭，腹痛腹泻，或便秘等，或大便很臭外，可能有很多其他不适症状，如头痛，瘙痒等，每个人的症状不一样，如有皮肤过敏像湿疹，寻麻疹，口周皮炎，痤疮，银屑病，过敏性紫癜，皮肤淀粉样变性，色斑或白癜风等，最好关注一下有无胃肠道或咽喉等黏膜感染，炎症性疾病问题，及早检查治疗。因为胃幽门螺杆菌等有害菌会阻止胃肠道黏膜分泌的二胺氧化酶降解胃肠道中的腐胺等物质，结果大量的组胺等有毒物质过多地进入血液中，引发过敏等皮肤病，这时候，某些不合适的饮食进去后，就会激发它，引起疾病发作或加重。 到现在还没有搞清楚的是人体内肠道菌群环境，就如同汪洋大海一般，如果环境好一点，有益生物就会生成旺盛，如肠道偏酸性，乳酸杆菌，双歧杆菌，肠球菌等有益菌就增多，它们保护肠黏膜，维持局部环境的平衡，但如果肠道酸碱度等发生变化，如偏碱性环境，像念珠菌，霉菌，腐败菌等就大量繁殖，它们靠蛋白生活，如果人过多摄入高蛋白，它们就饱餐一顿，排除各种各样废气，这些含大量生物胺的废气进入血液，自然会引发瘙痒，引起多种不适或皮肤病等。而且它们对肠黏膜也引起损伤，让他变得千疮百孔，大分子过敏原等物质就更容易吸入到血液中，导致过敏的发生或加重。 特别是现在快餐的出现，生活的节奏加快，疲劳，压力都对人体免疫力特别是肠道免疫力影响巨大，一旦平衡打破，饮料，卤菜，酒精，零食，某些含组胺的水果等哪怕一点点，都会激发已被有害菌激发的肠黏膜上的肥大细胞脱颗粒，释放大量的组胺进入肠道和血液，引发过敏症状和皮肤炎症性疾病等。 很多人认为我胃口很好，也不拉肚子，不会有问题，其实不然，当你有皮肤病不能及时治愈，你要想到是否胃肠道出了问题，及时检查，补充益生菌，调整饮食结构，皮肤病就可能减轻或治愈不发。

昨天下午，我查看完病人回医生办公室时，在走廊里被一名患者叫住了，“周医生，你还认识我吗？”我回头一看一名50岁左右的女患者正拿着饭盒去打饭，我愣了一下，没有认出来，出于礼貌我回答“很面熟”，“我2015年住的院，是MF”，我仔细一瞅，立马反应过来，“你住在4楼大房间西南角上，上医生办公室。”在医生办公室，我把几个进修大夫、研究生喊过来，围住患者，“掀起你的后脑头发”，一道长7、8公分的疤痕，“太好了，这里原来是是一处很深的溃疡。”我告诉研修大夫，“老师，这是什么病？”“MF肿瘤期。”“露出胳膊”，双上臂多处淡淡的疤痕，“太棒了，愈合的太好了，这里原来布满深在性溃疡，满是脓性分泌物，我们清创后，做的浅层X线放疗。”再看腿部、臀部，除了臀部一处较浅的溃疡面，别的部位都愈合了，病人感激上次住院我对她的关照，我和患者寒暄几句，就先让她打饭去、明天再跟她聊。我无法掩饰自己内心的激动和喜悦，“摇头晃脑”的跟研修生讲述这个患者的往事，3年前，当我接手这位患者时，患者已经是MF肿瘤期，全身布满大大小小的化脓性溃疡面，患者情绪低落，转过几个大医院肿瘤科，建议放疗、化疗，患者有一外甥女当时在山医读研究生，算是懂一些，知道患者情况很不好，担心患者身体承受不了肿瘤科的放化疗，就在我们医院治治看。说实在的，我一点底都没有，太重了，一方面安慰患者、鼓励患者，一方面查阅文献，我们给她除了常规清创、支持等治疗，给予小剂量激素、甲氨蝶呤、浅层X线治疗，2周后，有些溃疡开始变浅、愈合，患者开始有了笑容，我们都有了信心，大概1月左右患者出院时，一半的溃疡都愈合了，但枕部、臀部还有几个大溃疡，也变浅了。之后，患者复诊过一次，情况又好了一些，之后就失访了，对于这个患者我也没敢太乐观，毕竟患者情况太差了。昨天，当这个患者突然出现在我面前时，真是意外的惊喜，患者的愈合完全出乎意料的好，就跟中了彩票一样高兴。今天下午抽空我又跟她聊了聊这3年的经历，也没用什么特殊的药。这个患者的出现，让我感觉永远充满希望，总会有好起来那一天。补充一下，MF是一种皮肤淋巴瘤，叫蕈样肉芽肿。

在性病门诊，经常遇到感染了人乳头瘤病毒（HPV）的病人。有些病人一脸茫然，HPV感染不是性病吗？我没有高危性行为，怎么感染了HPV？有些夫妻为此发生家庭纠纷。HPV感染是目前最常见的性传播感染。从全球范围看，成人HPV感染率可达10%，在非洲可达20%以上。约50%的人一生中感染过HPV，30岁后随年龄感染率降低。至少80%的女性50岁前感染过HPV。50%以上HPV感染者为多重感染。当然，不同部位常见感染的HPV型别不同，如引起生殖器疣的常见感染型别为HPV6、11，引起宫颈癌的常见型别为HPV16、18、31、33等。HPV感染与人的遗传易感性密切相关。从HPV感染的自然史看，绝大多数人感染后无任何自觉症状。约80%的免疫正常的人在1-2年内通过自身免疫（主要是细胞免疫）将病毒清除，约20%的对HPV免疫缺陷的人会长期甚至终生携带，呈亚临床感染状态，期间极少数人会发病，个别人长期感染后会发生癌变。为何有些人自认为没有高危性行为却感染HPV呢？与其它性传播疾病一样，HPV主要通过性接触传播，也可通过母婴传播和直接接触传播（如手-生殖器）。母婴间主要通过产道传播，无证据证明HPV可通过胎盘传播。也无证据证明HPV可通过间接接触（如污物）传播。基于上述常识，可以认为多数病人还是通过性接触感染的。不一定是高危性行为，只要有性行为，都有感染的可能，毕竟HPV在人群中感染率很高。也不一定只有近期的性行为才有感染风险，因为HPV可长期携带，可能早已感染，只是没有发现而已。也有处女感染HPV的报道，不排除出生时从母体感染的。调查发现0.4%的婴儿感染HPV。有人虽然没有插入性的性行为，密切身体接触也有传染的可能。虽然没有发现通过间接接触传播HPV的证据，但也不能完全排除。山东省皮肤病性病防治研究所 刘殿昌本文系刘殿昌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前研究认为，母乳喂养不是梅毒母婴传播的主要途径，在孕产妇及所生婴儿接受预防梅毒母婴传播治疗干预的同时，梅毒感染母亲所生的胎儿可以实行母乳喂养。通常认为，母亲非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性时，母乳喂养不会造成梅毒母婴传播。如果母亲乳头有严重破损出血或乳头乳晕为梅毒病灶时，应停止母婴喂养。

天疱疮和大疱性类天疱疮是常见于中老年人的自身免疫性皮肤病，具有皮肤起红斑、水疱、糜烂、感染伴有瘙痒、疼痛等特点，严重者遍及全身，甚至危及生命。多数病人的病因并不清楚，但是经过医生仔细询问，可能发现部分病人的发病与某些药物有关。从化学结构上来说，可以引起天疱疮的药物主要分为三类：含有巯基自由基的药物（如卡托普利、青霉胺、硫代硫酸钠金等）、酚类（如利福平、甲基多巴等）以及非巯基壬基酚类药物（血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子通道阻滞剂、格列本脲等），这些药物通过不同的作用机制引起天疱疮。国内报道引起天疱疮的药物有：阿莫西林、头孢菌素、卡托普利、利福平、青霉胺，也有抗癫痫药物引起天疱疮的报道。能够诱发大疱性类天疱疮的药物很多，常见的包括以下几类：利尿药、抗生素(包括β-内酰胺类、喹诺酮类、磺胺类)、非甾体类抗炎药、抗代谢药、血管紧张素转换酶抑制剂等。光化学疗法治疗某些皮肤病时也有诱发大疱性类天疱疮的报道。还有一些药物虽然引起大疱性类天疱疮的情况较为少见，但文献中也有报道，包括钙通道阻滞剂硝苯地平和氨氯地平等。在一些婴幼儿注射疫苗时，也出现过引起大疱性类天疱疮的情况。这些药物中含硫基的药物，尤其是硫醇化合物以及磺胺类衍生物，更较为常见。总的来说，青霉胺、呋塞米、光化学疗法引起者最为多见。因此，患有天疱疮和大疱性类天疱疮等自身免疫性大疱病的病人应该将所服用的药物告诉医生，医生也应该仔细询问这类病人发病前服用过的药物，医生与病人一起分析药物诱发的可能性。由于天疱疮和大疱性类天疱疮多发生于中老年人，合并其他疾病较多见，服用的药物可能有多种。因此，多数情况下很难明确这两种疾病是药物诱发的或是何种药物诱发的。如能够明确所患的天疱疮或大疱性类天疱疮是特定的药物引起的，首选要停用这些药物，继而在医生指导下进行系统治疗，多数病人可以得到较好的治疗效果。

天疱疮是一种多见于中年人的慢性自身免疫性大疱病。患者血清中的天疱疮抗体针对自身的皮肤黏膜进行攻击，使正常皮肤或黏膜出现水疱和糜烂。多数患者首先在口腔黏膜发生糜烂，随后在全身皮肤上成批出现水疱，疱壁薄而松弛，极易破溃，形成不易愈合的糜烂面或结痂。患者常有瘙痒、疼痛症状，易发生细菌感染等并发症，严重者可以引发败血症危及生命。根据临床表现，经典天疱疮分为四型，包括寻常型、红斑型、落叶型和增殖型。伴发肿瘤者称副肿瘤性天疱疮。IgA天疱疮、疱疹样天疱疮是罕见的其他天疱疮亚型。 天疱疮的病因和发病机制尚不清楚。某些药物如青霉胺、卡托普利可以诱发天疱疮。天疱疮需要根据皮肤病理和免疫荧光检查诊断。采用间接免疫荧光法检测天疱疮抗体或ELISA法检测抗Dsg1、Dsg3抗体滴度有助于判断病情，指导糖皮质激素减量。 天疱疮的治疗原则是早诊断、早治疗、规律服药、长期随访，多数患者需要连续服药3-5年或更长时间。目前天疱疮的治疗以系统使用糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，多数天疱疮患者需服用糖皮质激素如甲泼尼龙、泼尼松和免疫抑制剂如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等药物。糖皮质激素可以诱发高血压、糖尿病、骨质疏松、消化道出血、肥胖、股骨头坏死等不良反应，免疫抑制剂可以引起血细胞下降、肝功异常。因此药物不良反应的预防和监测也很重要。大剂量静脉注射人免疫球蛋白适合重症患者，尤其合并感染者。近年来利妥昔单抗在天疱疮治疗中的应用越来越多，该药可以显著降低天疱疮抗体滴度，加快糖皮质激素减量过程，改善患者预后，但是需要警惕感染的风险。病情较轻的红斑型和落叶型天疱疮，可以采用米诺环素或四环素联合烟酰胺治疗，部分患者可以避免系统使用糖皮质激素。患者红斑处可以外用强效糖皮质激素，有渗出、感染的皮损局部可以抗菌素溶液湿敷。采用红光照射有助于创面恢复。控制病情后患者需要在医生指导下逐渐减量，不能自已随便减量或停药，以免复发。定期化验血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、免疫球蛋白等指标有助于监测药物不良反应。定期检查骨密度有助于发现糖皮质激素引起的骨质疏松。天疱疮患者需要低盐、低脂、低糖、高蛋白饮食，避免食用对胃肠道有刺激的食物。盲目忌口对天疱疮的恢复并不利。 日常生活中，患者应该保持乐观心情，预防感冒和各种感染。有口腔糜烂时要勤漱口，保持口腔清洁。睡觉多用健侧卧位，避免患处受压。全身皮肤均有水疱和糜烂时应多变换体位，不要固定卧姿。需要剪短指甲，穿宽松柔软的棉质衣裤。只要遵医嘱治疗、定期复诊，多数患者病情可得到长期缓解。本文系杨宝琦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

大疱性类天疱疮是好发于老年人的自身免疫性皮肤病。可表现为疱壁紧张的水疱、大疱，发生于正常皮肤或红斑上，以四肢、背部最多见，也可泛发全身。患者有明显瘙痒。 大疱性类天疱疮呈慢性经过，容易反复发作。多数病因不明，少部分可以由药物诱发。发病初期水疱可不明显，表现为瘙痒性红斑、丘疹、糜烂，容易误诊为湿疹等其他皮肤病。确诊需要根据临床表现结合组织病理和免疫荧光、血清中抗体检查结果。 病情轻的患者可以外用糖皮质激素、口服米诺环素或四环素联合烟酰胺治疗。病情严重者需要静滴或口服糖皮质激素（甲泼尼龙、泼尼松等）和免疫抑制剂（环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等）治疗。大剂量静脉注射人免疫球蛋白适合重症患者，尤其合并感染者。新型生物制剂奥马珠单抗、度普利尤单抗对部分患者有效。病情顽固者也可采用利妥昔单抗治疗。控制病情后患者需要在医生指导下逐渐药物减量，不能自已随便减量或停药。在使用糖皮质激素时需要密切地注意血糖、血脂、血压、电解质、骨密度等的变化。在用免疫抑制剂等药物时，需要定期检查血常规、肝肾功能等。采用间接免疫荧光法检测大疱性天疱疮抗体或ELISA法检测抗BP180、BP230抗体有助于判断病情，指导糖皮质激素减量。 大疱性类天疱疮患者在日常生活与治疗中要注意：1、祛除恐惧心理，保持乐观，树立信心，配合医护人员的治疗和护理。2、新发的水疱不宜自行用手弄破，破溃结痂处也不宜用手抠剥，避免皮肤感染。3、选择柔软宽松的棉质衣裤，保持床单清洁。4、饮食宜低脂、低盐、低糖，避免对胃肠道有刺激的食物，不要饮酒。口腔糜烂者选择软食或半流质食物，温度宜适宜，不宜太烫。饮食要保证蛋白质等营养成分充足。预防感冒。5、出院后定期门诊随访，长期治疗，医生根据病情调整药物剂量和类型，避免自行减量和停药。根据复查结果指导临床治疗，加快疾病痊愈，降低副作用的发生。

最近几个月我在病房，接连几个银屑病患者，因应用偏方，引起砷中毒、血小板降低等情况，在此提醒广大患者有病一定到正规医院治疗，服药要慎重。很多偏方都是文革期间收集，之后因毒副作用大，被正规医院放弃，而流落民间，患者病急乱投医，有些方法有短期疗效，却有长期危害，请患者勿用。有些患者从网上购药，极不赞同，用成品药，一定认准“国药准字”，在医生指导下用药，而不是在卖药的忽悠下用药。银屑病不能一劳永逸的根除，但正规治疗可以控制，请患者理性治疗，早日康复。