天津医科大学眼科医院眼整形眼眶科科普号

睑裂斑是指生长于眼球儿内眼角或者外眼角白眼球表面的变性组织，多呈三角形或者不规则形的黄白色或奶白色的凸起，与正常的透明的结膜组织不同，大多无不适症状，不需要治疗。通常来讲，睑裂斑只影响外观而不影响视力、视功能的没有不舒服的感觉的则不需要手术治疗。但如果伴随有眼红、眼疼、流泪或者异物感的不舒服的症状的时候，则需要到医院进行诊治。如果诊断为睑裂斑炎，可局部点抗生素或激素眼药水儿进行治疗，通常也不需要手术切除。但是，如果睑裂斑增厚伴随结膜松弛，则出现松弛的睑裂斑结膜组织堆积于下睑缘上，造成异物感、流泪等不适症状的时候，则需要手术切除。手术方法简单，术后5～7天拆线，术后不适症状轻。

甲状腺相关眼病（TAO）属于自身免疫性疾病，临床表现复杂多样，需根据患者具体情况个性化制定合理的治疗措施。部分甲状腺相关眼病患者因眼外肌增粗挛缩，可出现明显的限制性斜视，出现视物重影症状，严重者因眼球斜视度数较大出现功能性失明，而且严重影响外观，明显影响患者生活质量，给患者造成了极大困扰。针对此种情况，在疾病活动期时可通过全身或局部应用糖皮质激素治疗，病情稳定者，可通过斜视手术进行矫正，从而极大的改善患者生活治疗及外观。

可别轻视了眼睑上的小疙瘩，他可能是致命的恶性肿瘤由于眼睑皮肤直接暴露在外界环境中，经常受到紫外线、烟尘等物理化学因素的慢性刺激，引起上皮细胞中的DNA损伤，导致细胞突变进而诱发肿瘤。在我国，良性眼睑肿瘤约占60%-80%，常见病因包括：乳头状瘤、色素痣、炎性肉芽肿、囊肿和血管瘤等。眼睑恶性肿瘤中居前五位的分别是：基底细胞癌、睑板腺癌（皮脂腺癌）、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤和恶性淋巴瘤。关于眼睑肿物病因的报道，不同研究者略有差异，但是基底细胞癌始终占据恶性眼睑肿物的第一位。第二位在我国以睑板腺癌居多，而西方国家以鳞状细胞癌居多。由于一部分良性病变可能随着年龄的增长发展为恶性病变，因此眼睑恶性肿物的发病率随年龄呈上升趋势。自我诊断：老年人发现眼睑皮肤有小疙瘩形成，没有重视。逐渐长大形成肿块，肿块表面有溃疡，反复出血、结痂，或表面有色素沉着，且肿块的生长速度明显加快，应怀疑恶性肿瘤的可能，及时到正规医院眼科门诊就诊。明明白白去看病就诊科室：眼科专科医院的眼眶病科，或综合医院的眼科门诊。医生问诊内容：小疙瘩或肿块出现的时间。从出现到就诊时的变化（大小、形状、颜色、位置等），有无反复出血和溃疡的过程。 辅助检查：如肿块侵入眼球周围甚至眼眶内，需查眼眶CT（软组织窗，水平+冠状位扫描）。眼眶CT检查的必要性：CT可帮助了解病变侵犯的深度，对手术方案、手术范围的确定起到至关重要的作用。明确疾病聊治疗疾病诊断：临床表现典型的病人，诊断多无困难。但对于表现不典型的早期病人，无法立即做出诊断，可暂观察病情变化，若近期内病变变化明显，应立即到医院就诊。若患者出现反复复发的霰粒肿，应立即到医院就诊，手术切除后病理检查确诊是否为眼睑睑板腺癌（皮脂腺癌）。早期的鳞状细胞癌临床表现与基底细胞癌不易区别，晚期鳞状细胞癌与睑板腺癌鉴别困难。眼睑肿物的最终确诊需要病理学检查证实。治疗方案：1、本病的治疗以手术切除为主，手术时应考虑：①完全切除肿瘤，通常需沿肿瘤边缘扩大切除；恶性黑色素瘤为恶性程度极高的肿瘤，应大面积广泛切除；最好的方法是切除肿块的边缘进行冰冻病检或快速石蜡活检控制病变边缘无瘤细胞；②在切除完整的前提下，保护眼睑的正常功能；③改善患者外观。如肿瘤较大、范围广，可一期切除肿块，二期作眼睑的矫形手术。眼睑整形、眼睑重建和眼眶重建也应在手术的计划中。2、手术与局部放射治疗（简称放疗）结合。对于较大的肿瘤，可先行放射治疗，使肿瘤缩小后再切除和矫形。对于不可能完全切除的肿块，或怀疑未完全切除的肿瘤患者，应进行局部放射治疗。基底细胞对放疗敏感，一般可收到较好的疗效。分化低的鳞状细胞癌对放疗敏感，但分化好的鳞状细胞癌通常不敏感。皮脂腺癌对放疗不敏感，因此放疗不能单独用于治疗皮脂腺癌，只能是手术后的辅助治疗。传统观点认为黑色素瘤对放射治疗不敏感，近来有研究表明，应用125碘敷贴器固定于病变周围进行局部放射治疗，同时注意保护角膜和晶体，具有较好疗效。3、对癌组织已累及到眼眶或癌细胞侵犯到眼内和眼球周围组织，应作眼眶内容摘除，再辅以放射治疗。4、耳前淋巴结肿大或可疑淋巴结转移应作淋巴结清除术和腮腺切除。5、对有肺、肝、脑等转移的患者可行三个周期的化疗使眼睑和眼眶肿瘤体积明显缩小，再行眼眶内容剜出，接着进行局部淋巴结的放射治疗。术后应继续随访，观察肿瘤有无局部复发和全身转移。术后不适须就诊术后处置：手术区域需绷带加压包扎，以利于切口愈合，减轻水肿。局部冰敷。绷带加压包扎的时间视手术情况而定，如术区有移植皮瓣矫形需要包扎较长时间。病灶位于睑缘的患者术后因局部缝线刺激可能有些异物感。打开包扎后，伤口切勿沾水，按照医生要求局部换药清洁，待医生许可后方可自行清洗。术后复诊：术后10-14天门诊复查，切口愈合良好可拆线。术后1个月、3个月、6个月、1年应到门诊复诊，观察有无肿瘤复发，具体复诊时间应根据病情恢复情况及时调整。酌情复查眼眶CT，观察眼眶内有无复发。术后感染：出院后出现手术切口红肿、疼痛，伴体温升高，线结附近有脓性分泌物流出，此时伤口感染，应及时医院就诊。切口瘢痕：瘢痕体质的患者，手术切口处可形成瘢痕疙瘩，影响眼睑功能和外观，可在换药时及拆线后应用消除瘢痕的药物。眼睑畸形：对于肿瘤较大的患者，特别是考虑恶性肿瘤需要扩大切除的病例，切除肿瘤后眼睑不完整，出现眼睑畸形，影响功能和美观。医生会根据眼睑畸形的具体情况实施一期或二期畸形整复手术，部分情况下可能需要移植自己其他部位正常的皮肤，或一些替代材料。肿瘤复发：术后再次发现局部小疙瘩逐渐增大，或复查眼眶CT发现眼眶内出现肿物，说明肿瘤复发，应及时医院就诊。肿瘤复发可致命发病时间：复发时间不确定，恶性度高的睑板腺癌和黑色素瘤可早期复发。也有报道在手术后多年复发的病例。复发特点：原手术部位再次出现结节或肿物。恶性程度较高的睑板腺癌、鳞状细胞癌和黑色素瘤，发展较快，破坏性大，即可广泛破坏眼睑，侵犯眼眶、鼻窦，进入颅内，也可转移到局部淋巴结和全身转移。如癌细胞经淋巴道转移至耳前淋巴结和颈部淋巴结。少数病例癌细胞经血循环转移到肺、肝、脑和头颅骨。而基底细胞癌远处转移侵犯眼内较罕见，发生转移和死亡更罕见，估计转移率为0．028%～0.55%。恶性黑色素瘤侵犯的范围、厚度约大，预后越差。病变厚度小于0.76mm者，5年生存率为100%；厚度大于1.5mm的病变，5年生存率低于50%；介于这二者之间的病变，其生存率也介于这二者之间。辅助检查：复查眼眶CT可发现眼眶及眼球周围复发的肿物。治疗方案：应根据复发的具体表现设计治疗方案。疾病预后：手术完全切除肿块可治愈基底细胞癌。恶性度较高的睑板腺癌、鳞状细胞癌和黑色素瘤，局部复发率高，易发生远处转移，应密切随访，复发或远处转移时死亡率较高。疾病预防：避免慢性物理、化学刺激，如长期抓挠导致局部反复破溃。避免长期紫外线刺激，外出旅行带遮阳帽、墨镜等防护器具。（林婷婷）本文系林婷婷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着高科技向生命科学领域的不断渗透，计算机技术的广泛应用于生物医学领域，极大地提高了临床医学诊断的水平，并形成了一个新的临床学科—现代医学影像学。它包容了多种诊断技术，也代表了临床治疗学的发展方向。现代医学影像学包括电子计算机X线检查（CR）、电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像（MRI）、超声检查、数字减影血管造影(DSA)、核医学(PET-CT)、介入诊断和介入性治疗，在眼科领域还有眼底血管荧光造影、光学相干断层检查(OCT)和光信息图像分析等技术。从发展趋势看，由传统的大体形态学诊断向生理功能、甚至分子、基因成像过渡；从一般对比增强向组织或疾病特异性增强方面发展；由简单操作向实时显像微创诊断和微创治疗发展。这些诊断方法应用于全身，现在也大量应用于眼科范畴，已从多方位、多层次显示眼部解剖结构及病理变化，拓展了眼部检查诊断方法，已经逐渐成为眼科重要的检查手段。由于现代医学影像学的种类较多、应用面广，现仅就眼科领域广泛应用的方法，如超声检查、CT、MRI和OCT等影像技术进行综述。 一、超声检查技术眼和眼眶位于人体表层，构造规则，声衰减较少，适合超声检查。超声检查形式包括A型超声、B型超声、三维超声、多普勒超声和超声生物显微镜 (UBM) ，已经成为眼和眼眶疾病诊断中不可或缺的检查方法[1]。近年来超声造影也开始应用于眼科。在眼科临床诊断使用的超声诊断仪，检查眼球及眼眶多用7.5M-10MHz，眼前节多用50M-100MHz的高频探头。其优点是易于重复操作，价格低、无辐射。缺点是探测深度有限，不易描述眶内相邻结构的病理关系、不能使骨壁显像。A型超声检查法又称为示波法，多用于眼科的生物测量。B型超声是将界面反射回来的回声转换为光点，形成局部组织的二维图像。能够清晰的反应眼球晶状体以后结构包括视网膜、脉络膜和巩膜，以及眼外肌的走行情况，对眼眶特别是肌肉圆锥内的占位病变有较好的揭示率，利用它的组织声学界面反射特点和动态下的压缩性对一些占位病变可以做出组织学诊断。彩色多普勒超声技术是利用其Doppler效应分析超声频移的方法，探测血液流向和流速等。探测眼内和眶内动脉及静脉的血流速度、血流量、波动指数和阻力指数等，从而评估眼组织和病变的供血情况，可以将眼内和眼眶的占位病变确定其为实体还是囊性占位，是血运丰富还是缺乏血运，为治疗方案的制定提供依据。由于超声检查设备具有易于重复操作，价格低、无辐射的特点，眼科介入诊断和介入性治疗在眼内疾病和眼眶疾病中有较大的应用价值，多用于儿童白瞳症、眼内实体性占位诊断与鉴别诊断、以及眼眶占位病变的术前定性诊断分析。超声造影是20世纪90年代出现的对医学超声最具影响力的技术，是超声诊断学领域里一个重要的进展。它利用造影剂使后散射回声增强，可增强二维超声影像和彩色多普勒信号，从而明显提高微小血管和低流速、低流量血流信号的检出率,可以反映和观察正常组织和病变组织的血流灌注情况，是继二维超声、多普勒和彩色血流成像之后超声发展史上的第三次革命。利用超声造影技术使超声的无创性观察活体组织器官的微循环灌注成为可能，将超声从形态学成像过渡到功能性成像的发展阶段。超声造影在眼科正处于开发应用阶段。目前用于超声造影的造影剂( ultrasound contrast agent UCA )是由气体和包裹外壳组成的微气泡，通常把直径小于10μm的小气泡称为微气泡。微气泡包裹壳厚1-500 nm，壳体材料可以是白蛋白、磷脂、半乳糖、聚合物等，泡内气体通常是二氧化碳( CO2 )、多氟化碳、六氟化硫( SF6 )及空气等。超声造影剂根据微泡内包裹气体的种类来进行分代：第一代超声造影剂以Levovist低机械指数造影剂为代表, 其为含空气微气泡的壳膜造影剂；目前主要应用的第二代造影剂以SonoVue、Definity、Option为代表, 其内含惰性气体；正在研制之中的第三代造影剂以脂质体为外壳, 内含药物、抗体或基因, 具有靶向治疗或诊断作用[2]。超声造影在眼科诊断中的应用尚处于起步阶段。已有研究表明，超声造影能明显增强球后微小血管的显示清晰度，可用来观察眼内某些病变的微循环状态，提高眼部疾病的诊断效率，具有重要临床诊断价值。Brabrand等[3] 对10例平均年龄(26.0±2.7)岁的健康志愿者行Levovist超声造影, 采用彩色及频谱多普勒超声观察造影前后眼球后血管的收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度, 计算搏动指数(PI)和阻力指数( RI),并对检测血管行多普勒成像评分。结果显示：超声造影能增加眼球后血管的显示能力, 尤其是对于造影前多普勒成像不佳的病例, 而对造影前成像质量佳者则不会再增加其检出率, 有些反而使显像质量轻度下降,可能为造影显像的干扰所致, 故应联合超声造影前后结果以更准确地显示球后血管。Lemke等[4]对40例葡萄膜黑色素瘤患者使用Levovist造影剂行超声造影检查。造影前90% (36例)患者可观察到肿瘤内血管,造影后增加至95%(38例)。视网膜中央动脉检出率由80%(32例)增至92%(37例), 眼动脉检出率由85%(34例)增至100% (40例),脉睫状后短动脉检出率由82%(33例)增至99%(39例)。造影前后平均PSV无明显变化。使用造影剂后检测出血管的数量增加,但血流特点无明显变化；结果显示, 超声造影可轻度提高肿瘤及眼眶正常组织内小血管的检出率,但不能区分正常组织血管与肿瘤内血管。Forte等[5] 对25例临床确诊为脉络膜病变的患者行SonoVue超声造影检查, 其中21例脉络膜黑色素瘤( 4例曾行放射治疗),4例脉络膜盘状缺损,而当肿瘤最大深度达到3.9mm时予经瞳孔温热疗法治疗。研究结果显示: 在未行放疗的17例黑色素瘤中, 造影剂注射后10-15s充满整个瘤体并呈高密度显影, 其中11例温热疗法治疗后1个月、3个月、6个月行超声造影检查, 发现瘤体逐渐减小,6个月时瘤体直径为原来的70%-80%,且瘤体内几乎没有致密的毛细血管网；4例曾行放疗的患者,造影可见瘤体内有较少的致密毛细血管网, 同时出现较大血管和“血湖”；4例脉络膜盘状缺损的患者可观察到与视网膜血管相交通的血管网。Forte等认为超声造影能有效地观察瘤体微循环, 从而为肿瘤的鉴别诊断及治疗后的随访提供较好的检查手段。超声造影技术有它的优越性，文献报道证实了超声造影的安全性,但也有报道[6] 提出超声造影可引起组织出血、血管内溶血等损伤, 诊断超声与超声微泡联合使用可能产生的生物效应仍不可忽视,尤其是在眼及颅内,血管的破坏可能产生一种潜在的安全问题, 因此在使用超声造影剂前, 需要权衡其使用价值与潜在的副反应。二、CT检查技术CT检查以X线为能源，由电子计算机辅助数字重建，以灰阶的形式显示的二维体层像。优点是空间分辨率高，解剖关系清楚，又由于眼眶内有大量的脂肪组织，与眼球和眶内其他软组织密度形成较大的反差，因此，能清晰地显示眼球、视神经、眼外肌、泪腺等眶内软组织和眶骨，以及对病变显示的准确率较高。现在已广泛应用于临床眼眶病的影像学诊断，成为眼眶病临床工作的不可缺少的检查手段。对于眼球病变，由于玻璃体是一种低密度物质，当眼内肿瘤向玻璃体腔发展时，CT显示为高密度的块影，常见于视网膜母细胞瘤、脉络膜黑色素瘤等。前者肿瘤内往往有钙斑，后者多呈蘑菇形。如果发现眼环增厚，多见于视网膜脱离、脉络膜脱离、巩膜炎和炎症性病变等。其中视网膜脱离随体位变化而变形，脉络膜脱离多位于眼前部，巩膜炎则表现巩膜局部增厚。眼环后部出现骨影多见于脉络膜骨瘤和眼球萎缩。炎症性病变常有重要的CT征：肿物、眼外肌和泪腺肿大及局部肿块等[1]。CT对于眼眶病变的诊断占有重要位置[1，7]：1. 眶内高密度块影 是眶内肿瘤最常见的CT征像，良性肿瘤多为形状规则，边界清楚，可伴有或不伴有眶腔的扩大，而恶性肿瘤多为形状不规则，边界不清，可伴有骨质的破坏。2. 眶内的钙斑影 多为血管内或病变内钙质沉着或骨性肿物；眶内常见的钙斑是静脉石，形状如豆，大小不等，往往有多个，多见于静脉曲张、静脉性血管瘤和纤维血管瘤等。3. 眼外肌肿大 甲状腺相关眼病、肥大性肌炎、颈动脉海绵窦瘘、眼外肌内肿瘤、肌内寄生虫病和眶尖肿瘤等，均可见眼外肌肥大，但各自有不同的特点。4. 视神经增粗 多见于视神经鞘脑膜瘤、视神经胶质瘤、视神经炎、视神经挫伤、炎症性病变、压迫性视神经病变等。视神经鞘脑膜瘤多为管状增粗，中央有低密度条纹呈现车轨征，强化较明显，而且肿瘤有向颅内蔓延的倾向，视神经管增宽。视神经胶质瘤则多呈梭形肿大，边界清楚且均质，强化不明显。5. 眶壁增厚 影像上出现多个骨骼弥漫增厚，多见于骨纤维异常增生症；眶外壁增厚且见宽基底软组织影位于眼眶或同时存在于颅内，见于蝶骨嵴脑膜瘤；局限性骨肿物多为骨瘤或骨内血管瘤，后者在骨窗中表现为瘤体中央为低密度影且像蜂窝状；出现骨嵴样增生者可见于复发性泪腺多形性腺瘤和皮样囊肿。6. 眶壁骨质改变 CT在显示骨骼方面独特的优势，可以发现骨破坏、骨质缺失和骨畸形，看到骨质孔裂因病变出现的扩大，或因外伤造成的眶壁的骨折范围、程度以及继发性改变，对于指导临床治疗工作特别是手术方案的制定有很大帮助。在这方面明显优于超声检查和MRI。三、磁共振成像检查技术磁共振成像（MRI）是一种不使用电离辐射的影像诊断技术。MRI成像参数有氢核密度、T1弛豫时间、T2弛豫时间和流动效应；另外脉冲重复时间（TR）和回波时间（TE）对图像也有重要的影响。因此，MRI中某一组织或病灶的灰阶对比度不是固定不变的，随扫描参数不断变化的。常用的成像方式有：T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）和质子加权像，MRI的优点主要体现在其无创伤、无辐射，有较好的组织和空间分辨率，不仅可以清楚显示眶内组织的精细解剖结构，还可以反映病变组织范围等病理信息，并且可以进行定量分析研究；缺点是对眼眶骨质改变的显示不如CT，价格也远远高过超声。眼内异常信号[1，7]：眼内肿瘤、视网膜脱离和玻璃体出血等，均可出现眼内异常信号。一般眼内肿瘤显示为：T1WI中信号、T2WI高信号。视网膜母细胞瘤患者，因瘤体内常常有钙化斑，T2WI表现为低信号，使玻璃体呈斑驳样高信号；葡萄膜黑色素瘤的瘤体内含有较多的黑色素，具有顺磁作用，形成短T1和短T2，MRI图像上呈现T1WI高信号，在低信号的玻璃体对比下病变显示清楚，肿瘤T2WI是低信号，在高信号的玻璃体中显示的更为清楚。玻璃体内出血因时间不同其表现各异，急性出血（1-3天），MRI呈现T1、T2低信号；亚急性出血（3-14天），因正铁血红蛋白从红细胞游离，MRI呈现T1、T2高信号；慢性出血（＞14天），MRI表现为T1、T2慢慢从高信号变为低信号,其形态变化和不同时间的信号改变可与葡萄膜黑色素瘤相鉴别。眼眶异常信号[1，7, 8]：由于眶内占位性病变种类繁多，MR信号强度不尽相同，除了个别类型的肿物如皮样囊肿（含脂肪）之外，一般实体性软组织占位病变在T1WI为中或低信号，明显低于眼眶内脂肪，而T2WI肿瘤呈现高信号，接近或高于脂肪信号。由于在MRI上骨骼为无信号区，因而特别适合揭示视神经肿瘤是否向视神经管内和颅内蔓延；对于眼眶恶性肿瘤判断眶外蔓延（特别CT上仅见眶上裂扩大时）或术后复查判断是否复发，MRI检查明显优于CT。颅眶沟通肿瘤：肿瘤组织在MRI上显示T1WI和T2WI的信号变化，同时进行增强及脂肪抑制后扫描，其图像可清晰显示颅眶病变的大小、范围和与其周围组织结构的关系。此外MRI对肿瘤的软组织分辨率较强，可显示肿瘤内部结构的信号改变，对于性质的判断有帮助，而CT 仅显示眼眶高密度的肿瘤[9]，有时颅内病变尚无法显示。海绵状血管瘤：是眼眶占位性病变中最为常见的肿瘤之一，在MRI渐进性强化征象较CT增强更理想，Ohtsuka[10]等研究认为海绵状血管瘤的强化是从某一点开始，这一点是营养血管与肿瘤的连结点。也有研究表明多数海绵状血管瘤的强化是多点开始，而非局限在一点。同时，强化可以是从中间开始强化，也可从周围先开始强化。这些现象说明海绵状血管瘤的血供是多元化的。还要注意一些可能影响强化效果的现象：偶有瘤内钙化、血栓形成及出血等可使信号不均匀；肿瘤与眶内脂肪的共振率差别较大，在肿瘤周边可形成化学位移伪影，即环形低信号或高信号影。MRI的软组织分辨力要高与CT扫描，为了提高病变组织的对比度，MRI对比剂的应用大大提高诊断质量，明显优于CT扫描。近年来,应用MRI对比剂已不单是为了增加病变与组织间对比度，更好显示病变；与其相关的灌注成像和三维动态增强成像技术的应用，并配合磁共振高压注射器更能使对比剂的总量、流率、注射时间更加精确，从而明显提高灌注成像和三维动态增强成像的质量，从而形成了一个新的诊断技术即动态增强磁共振成像。动态增强磁共振成像(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging,DCE-MRI)是通过指定区域或特定解剖部位进行重复扫描，在注射低分子磁共振对比剂前、中、后连续获得一系列高时间分辨率磁共振图像,可以全面反映对比剂进入和排出病变的血流动力学过程, 从而提供了观察病变组织内在血管属性的可能。DCE-MRI可以动态观察静脉内团注对比剂后，根据肿瘤的强化方式、程度和时间，来反映肿瘤组织的灌注情况、血管通透性及细胞外间隙体积的差异，对良、恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断方面已显示出重要价值[11]。DCE-MRI通过监测连续时相-信号强度的动态变化，得到多种参数：峰值时间（Tpeak）、流出率（WR）、最大上升斜率（Slope）、强化率（ER）。Tpeak与肿瘤的微血管密度有关，WR反映肿瘤的细胞/间质比例。Tpeak值小，表示肿瘤的微血管密度高，也就是富含微血管。WR值主要为肿瘤血管内和细胞外间隙内对比剂浓度的差异，如果肿瘤的细胞外间隙内含大量纤维间质成分，对比剂就可以停留很长时间，所以，肿瘤的细胞/间质比例越高，细胞外间隙存留的对比剂越少，WR 值越大，反之则WR 值越小。 ER与肿瘤的血供和细胞/间质比例都无明显联系，即使肿瘤血供很低，如果肿瘤间质丰富可以存留大量对比剂，ER也可以很高。Slope值与ER和Tpeak有关，Slope≈ER/Tpeak [11]。国外研究[12]中将Tpeak取90s、WR取20%作为鉴别良、恶性肿块的界值。何立岩[11]等统计经病理证实的眼眶肿块共89例（良性64例，恶性25例），进行动态增强MRI扫描，获得动态增强曲线（TIC）。良性肿块Tpeak值大、WR和Slope值低，48例TIC表现为持续上升型；恶性肿瘤Tpeak值小，WR和Slope值高，17例TIC表现为速升速降型（流出型）。陶晓峰[13]等对31例良性肿瘤和10例恶性肿瘤进行动态增强MRI研究，比较良恶性肿瘤第1分钟内平均强化率ER，良性肿瘤的ER＜60%，恶性肿瘤的ER＞70%；良性肿瘤TIC表现为持续上升型，8例恶性肿瘤和3例脑膜瘤表现为平台型，4例炎性假瘤表现为速升速降型（流出型）。因此DCE-MRI的各项参数及TIC图形有助于鉴别眼眶良恶性肿瘤。但恶性肿瘤病种复杂，组织来源多样，其诊断必须结合病史，临床检查，以及其它影像学检查，综合评判DCE-MRI的检查结果，以除外炎症性病变或血管异常丰富的良性肿瘤。目前，动态增强检查要求快速、连续、足够的时间，全面反映肿瘤的强化过程。应注意以下事项，以提高检查准确性和可比性：⑴固定扫描参数；⑵选择同一厂家和规格的增强剂，根据体重计算用量；⑶测量的位置，层面和面积统一。利用DCE-MRI检测血-视网膜屏障[14]：增殖期糖尿病视网膜病变主要为视网膜内微循环的异常，血管通透性增加，血管内的液体成分深入组织内，最终可出现血-视网膜屏障 (blood-retina barrier, BRB)破坏，导致黄斑水肿。许庆刚等利用MRI增强剂具有体内不易代谢、不能从玻璃体主动转运至血管，而且仅当细胞间紧密连接破坏后才可跨越BRB，因此可用DCE-MRI监测BRB病变。结果证明BRB破坏处可清楚地显示视网膜前区玻璃体腔内高信号的顺磁性对比剂，且随着时间的延长范围逐渐扩大。动态增强曲线图上可见BRB破坏区前方玻璃体内的时间-信号曲线呈持续上升型。四、眼内病变的影像检查光相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT))技术是继X射线、CT、MRI、超声诊断之后是近十余年迅速发展起来的一种新的医学层析成像分析手段。它集成了半导体激光技术、光学技术和计算机图像处理技术等，实现了对人体进行非接触性、非损伤性的活体形态学检测，获得生物组织内部微结构的横断面图像。在眼科，OCT提供了迄今为止对视网膜结构成像的最好的技术[15]。该技术已用于青光眼和黄斑部疾病及其他眼部结构性改变的检查、诊断和随访[16]。也用于眼前节的检查[17]，其功能类似于UBM。OCT在发展中经过了三代时域OCT，现在主要应用的是第四代频域OCT。频域OCT技术的应用，使视网膜三级神经元、神经纤维层、内外丛状层等视网膜内组织结构显示更加清晰，特别是在时域OCT难以分辨的RPE光带复合体，在频域OCT可以清晰分辨出是由视网膜外界膜、视细胞内段及外段和RPE组成。这些观察的组织精细程度是以往时域OCT难于达到的，从而推动了临床工作者对黄斑疾病等眼底疾病的重新认识。在眼底病诊断上，已经与眼底荧光造影、超声检查等一样，成为重要的检查手段。OCT也已逐渐作为治疗随诊的观测指标，除了黄斑孔手术后的观察外，还常用于CNV治疗中观察CNV是否收缩，视网膜下液是否减少或消失。用0CT作单纯随诊观察指标是安全和可信任的[15,18,19]。眼内影像检查技术还有眼底荧光造影(FFA)、吲哚青绿血管造影(ICGA)、视网膜厚度分析(RTA)等[7]。总之，医学影像技术的发展和新技术的出现,使眼科临床医生对眼球和眶内病变过程和功能之间关系有了新的认识，也对临床医生提出了更高的要求,需要掌握更多的影像知识,正确判读这些影像表现,做出正确的诊断,为疾病的治疗和预后的判断提供有力的支持。参考文献1. 宋国祥. 眼眶病学. 北京: 人民卫生出版社, 第2版, 2010: 31-58.2. 张靖，周希瑗. 超声造影在眼科临床诊断中的应用. 眼科新进展, 2011, 31(5): 490-492.3．Brabrand K, Kerty E, Jakobsen JA. 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在眼眶病中，眼眶泪腺腺样囊性癌是比较常见和恶性程度高的肿瘤，占泪腺区肿瘤的25%，对于恶性肿瘤单纯采用手术很难达到根治的目的，手术后的复发率和死亡率较高，需要包括放疗化疗在内的综合治疗来减少复发率和死亡率，延长患者的生命。通过分子生物学研究，对泪腺腺样囊性癌的预后和治疗效果的进行预测分析，有很大帮助。现将我们25年来手术联合放化疗治疗眼眶泪腺腺样囊性癌情况总结如下。资料和方法 1．资料： 在眼眶泪腺腺样囊性癌手术后，经病理组织学确诊，应用放射治疗且记录详细者23例，男9例，女性14例，年龄15—61岁，平均37.5岁。左眼11例，右眼12例。2．治疗方法：（1）手术治疗：肿瘤局部切除或扩大的局部切除19例，眼眶内容摘除术4例。（2）放射治疗：经病理诊断后，与术后7天至半年内，给与患者放射治疗，分别采用钴-60（60Co）、直线加速器、γ刀、X刀和后装治疗。大部分采用其中一种方法，而一些患者则应用60Co与加速器、后装近距离治疗或γ刀、X刀联合治疗。其中，在23例患者中60Co放射13人次，加速器11人次，γ刀治疗3人次，X刀治疗2人次，后装治疗2人次，联合放疗者6例。放射野采取正位野、测位野、斜位野照射，为防止放射性白内障和对眼球及视神经的损伤，多采用避开眼球的侧野和斜侧野。而采用γ刀、X刀这种立体定向放射外科治疗方法可以大大减少这些并发症。 放射治疗剂量：3500-12000 cGy,平均剂量6500 cGy。1例高剂量放射治疗患者为复发性肿瘤，第1次手术后60Co放射6000 cGy，第2次手术后电子加速其照射2000 cGy，光子加速器照射4000 cGy（共12000 cGy）。 （3）化学药物治疗： 有3例患除者手术、放射治疗外，手术后还应用化疗治疗包括长春新碱、环磷酰胺、阿霉素（或吡柔比星）或者氟尿嘧啶、卡铂。3．分子生物学检查：应用免疫组织化学方法，对肿瘤的wp53和Bcl-2基因蛋白进行测定，对预后和放射敏感性进行回顾性分析。 结 果 1．随访结果： 23例眼眶泪腺腺样囊性癌手术后应用放射和化学药物治疗随访结果如下：1年内无复发者21例，死亡2例；大于1年无复发者16例，复发者3例，死亡者2例；10例随访3年无复发，其中有6例随访5年无复发，3例随访8年无复发，1例10年以上无复发。随访时间0.5—11年，平均随访4年。有2例放射性白内障患者手术后，视力达放疗前水平。2．分子生物学检查结果：wP53和Bcl-2测定显示：放射治疗疗效与wp53基因蛋白表达呈正相关，与 Bcl-2基因蛋白表达呈负相关，Bcl-2基因蛋白强度表达组预后不佳。 3．并发症： 放射性白内障4例，皮疹及脱发秃睫2例，浅层角膜炎2例，颅内蔓延即全身转移3例。讨 论 眼眶恶性肿瘤的类型较多，但它的生物学行为大多以局部浸润和区域扩展为主，较少发生远处转移。基于此种原因，在治疗上多侧重于外科手术和局部放疗，手术仍是眼眶肿瘤的主要治疗方法，有70%以上的恶性肿瘤病人须用放射治疗，化学药物治疗则主要用于辅助性治疗方面；但是，化疗不但可以控制转移癌，而且可能有效地抑制原发癌，使瘤体缩小为手术切除创造有利条件，在现代医学采用的综合治疗中，化疗的重要性更是不容忽视。在国内外，对于头颈部肿瘤(包括眼眶）的治疗，已经由1960年的常规手术治疗（大范围广泛切除），1988年的常规手术+放疗+化疗，目前采取化疗+手术+放疗的新趋势，摆脱了单纯手术治疗的模式，将三者有机的结合起来，取长补短，放射和化学药物治疗已经是肿瘤综合治疗的重要手段。由于眼眶泪腺腺样囊性癌发生在视觉器官，单纯的手术切除很难达到根治的目的，疗效差，复发率和死亡率高。我们对23例记录详细病例的分析表明，手术联合放疗和化学药物治疗提高了腺样囊性癌的治疗效果。泪腺腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma)是泪腺恶性上皮性肿瘤中最常见的、恶性程度较高的肿瘤，其发病率占泪腺上皮性肿瘤的25%—30%，复发率达77.14%。一般病史短，发病年龄较其他泪腺恶性肿瘤小，通过临床表现，影像学检查如B超、CT、MRI等可帮助得出正确诊断。但确诊需靠病理组织学检查。泪腺腺样囊性癌的治疗仍以手术为主，采取扩大的局部切除术或眶内容摘除术。近年来随着放射治疗技术的不断完善，高能量放疗设备如加速器、X（γ）刀等的出现，又由于新型抗癌药物的问世，也使泪腺腺样囊性癌在化学药物治疗有所突破；为恶性肿瘤的治疗提供了更多手段——采取手术联合放射和化学药物治疗的方法，使腺样囊性癌治疗效果明显高于单纯手术或单纯放疗。在放射治疗中，包括两种基本照射方式：体外远距离照射（简称外照射）和组织间放疗及腔内放疗（又称近距离治疗）。我们采用了60Co、加速器、X刀和γ刀等外照射及后装技术（近距离治疗）对眼眶泪腺腺样囊性癌进行治疗。在早期多用60Co或深部X线治疗，20 世纪80年代末，使用加速器（包括光子、电子和中子等），90年代中期，开始应用X刀和γ刀立体定向放射治疗。1998年则开展了后装治疗。在治疗中各有优势，配合应用可减少并发症，提高效率。在化学药物治疗中，经典的药物治疗包括：长春新建、环磷酰胺、阿霉素（或吡柔比星），也可应用氟尿嘧啶、卡铂，而氟尿嘧啶的应用可以提高肿瘤对放射治疗的敏感性。由于泪腺腺样囊性癌对化学药物治疗有抗拒，而泰素（Paclitaxel ）类药对于耐药肺腺癌及乳腺癌等往往有效，所以人们开始试用其治疗腺样囊腺癌。可以单用它们或与铂类、IFO 及Vp-16 等组成联合方案。因病例少、观察时间短，尚无法对其疗效作出全面评估，但已有使腺样囊腺癌之肝、肺转移灶均消退50%以上的报告 。肿瘤放射治疗已有多年，人们很早就发现放射治疗疗效个体差异很大，并对影响放射治疗疗效的诸多因素如肿瘤大小、生长部位及增殖能力等进行了研究。它们与放射治疗疗效虽有相关性，但临床上常出现例外病例。近年来随着分子生物学理论及其技术在医疗研究中的不断应用，证实放射线能够引起细胞凋亡，细胞凋亡依赖于wp53基因蛋白并受Bcl-2基因蛋白水平调控，因此有可能作为判定肿瘤放射治疗疗效的参考指标。作者应用针对人wp53及Bcl-2基因产物蛋白单克隆抗体对23例接受单纯放射治疗的患者进行了回顾性研究，发现虽然都是泪腺腺样囊性癌，但 wp53及Bcl-2 基因蛋白表达在腺样囊性癌组织中从无表达到全部表达不等, 差异很大。在Bcl-2基因蛋白强度表达组中放射治疗有效的所占比例较低，而在Bcl-2基因阴性表达组中放射治疗有效的所占比例较高，说明随着Bcl-2基因表达程度降低放射治疗疗效提高，放射治疗疗效与 Bcl-2基因蛋白表达呈负相关。而wp53基因蛋白表达则相反，放射治疗有效组 wp53基因蛋白表达较高，放射治疗无效组wp53基因蛋白表达较低，放射治疗疗效与wp53基因蛋白表达呈正相关。因此显示出基因蛋白表达与泪腺腺样囊性癌放射治疗疗效具有更高的相关性和准确性。在生物细胞生长过程中，其放射敏感性，M期最敏感，S期敏感性最差。肿瘤放射分子生物学研究表明，放射治疗不仅可使肿瘤细胞坏死，还可辐射诱发肿瘤细胞的凋亡，发挥抗肿瘤的作用。在临床上，肿瘤放射的生物效应，与肿瘤病灶、宿主情况和采用的射线及照射方式三方面的宏观条件相关。对于高能量的加速器、X或γ刀可使相对不敏感的肿瘤对摧毁。在眼眶泪腺腺样囊性癌手术后，联合放射和化学药物治疗随访中，10例随访3年，无复发，6例随访5年以上无复发。术后放疗可以防止因保留重要结构而使切除范围不够，造成的肿瘤复发，这样既保存患者器官的功能，又可以提高生存率，以保证治疗后的生存质量。关于眼部放射治疗的并发症，由于我们注意对眼部并发症的预防，在随访病人中，视力减退5例，放射性白内障4例，皮疹及脱发秃睫2例，颅内蔓延及全身转移3例，发生率较低。有2例放射性白内障患者手术后，视力达放疗前水平。随着科学技术的发展和对肿瘤不断深入的研究，更加强调对肿瘤的综合治疗，即根据病人的机体状态、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）、分子生物学表达和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现代治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生存质量。

患者由于眼眶内恶性肿瘤和其他原因而施行眶内容切除术，术后留下的外观给患者带来很大的心理负担，是患者难以接受的；所以，关于眼眶重建术的方法较多，我们于十年前开展了利用颞浅动静脉供血的颞顶筋膜移植瓣进行眼眶窝重建术，经长期随访，效果较好，报道如下：一、资料和方法（一）、资料自1992年至2002年12月天津医科大学第二医院眼科及天津市眼科医院2005年共进行眼眶内容或部分眶内容切除术共102例，其中19例行眼眶内容切除后，均保留眼睑或部分结膜囊，采取同期或延期进行带血管蒂颞顶筋膜瓣转移实施眼眶重建术；患者年龄4~53岁，平均29.5岁；男7 例，女10例；患者行手术，为1~4次，平均2.4次；包括泪腺腺样囊性癌4例，横纹肌肉瘤和结膜黑色素瘤各2例，脂肪肉瘤、视网膜母细胞瘤眶内蔓延、神经母细胞瘤、恶性神经上皮瘤、恶性髓上皮瘤、嗜酸细胞性腺癌、浆细胞肉芽肿等共9例；有9例曾采取放射治疗。（二）、治疗方法术前剔除头发，自病变区同侧耳屏前触及颞浅动脉或超声多普勒血流仪向上测出颞浅动脉及其额支和颞支，用美兰标记。测量眼眶外缘至耳屏前颞浅动脉间距，再加1cm，作为血管蒂的长度。在顶部标记出所取颞顶筋膜的位置和范围（图 1，2）。眼眶重建术是在眼眶内容切除后同期或延期进行，如果为二期手术，首先将眼睑由眶骨壁上游离下来，暴露出眶腔，沿颞浅动脉标记处呈“+”或“T”形切开颞顶部皮肤，将局部组织，包括皮下组织、颞顶筋膜、筋膜下疏松组织及骨膜作为组织瓣，大小约17cmX14cmX0.4cm（图 3，4），通过皮下组织隧道移植到眶内，将筋膜瓣包绕空心玻璃球、硅胶块，增加体积重建眶窝，并用大腿内侧断层中厚皮片做成结膜囊。术后可以安装义眼片。有5例患者行眶腔重建后出现眼睑畸形位置异常，结膜囊腔缩小和眶内容物部分吸收，二期进行眼睑整形，结膜囊扩大和增加眶腔体积等手术。 二、结 果通过患者来院检查或信函方式进行随访，有16例得到随访观察, 随访时间为6-120个月（0.5-10.0年），平均55个月；其中，9例眼部及全身情况正常，影像检查无复发迹象（图5），外观满意（图6）；3例局部复发，向副鼻窦蔓延；4例死于全身转移，但眼部情况基本正常，包括眼眶横纹肌肉瘤、泪腺腺样囊性癌和结膜黑色素瘤。有3例患者情况不详。 二期局部整形后，患者满意且明显改善了其外观。 三、讨 论眼眶内容切除是治疗眶内恶性肿瘤、顽固性眶区性痛及严重外观缺陷的必要措施（1），但因遗留眼眶凹陷外观不良，使患者难以接受。因此眼眶内容切除后的眶腔重建成为眼科医生和患者关注的问题。为此，医生采取各种方法进行眶腔修复，包括：（1）局部修复：利用眶骨面肉芽组织增生和眶周围皮肤扩展覆盖，骨面移植皮片，上、下睑皮肤直接对端缝合及真皮脂肪瓣填补。（2）临近组织修复：用颞肌转移，有蒂额部肌皮瓣转移，帽状筋膜移位和带血管蒂颞顶筋膜瓣移植。（3）远距离组织瓣移植：如背阔肌肌皮瓣移植（1）。我们采用过颞肌转移，背阔肌肌皮瓣移植和颞顶筋膜转移的方法进行眼眶重建；经过十多年的临床实践体会到，利用带血管蒂颞顶筋膜瓣移植进行重建是较好的方法。颞肌转移的方法比较简单，供血丰富，其表面移植的皮片易于存活，眼科医师即可完成；但肌筋膜瓣体积和长度均有限，眶后部需填植物填补，不能用于修补大范围的组织缺损，而且患者术后还有张口困难的现象（2）。背阔肌肌皮瓣移植方法虽可提供较大体积的组织瓣，来修补眶腔及邻近结构的缺损，不必再移植皮片，但需要显微外科医生配合完成复杂的切取背阔肌肌皮瓣和进行血管吻合的操作，手术范围大，如血管蒂的动静脉任何部位的扭转、压迫均可引起血流不畅，导致手术失败，故只适用于合并副鼻窦等大范围组织缺损的修复（3）。带血管蒂颞顶筋膜瓣移植克服了以上两种手术方法的缺点，且具备它们的共同优点，组织块由颞浅动、静脉供应，不必吻合血管，且血运丰富，移植皮片容易成活；如果感到筋膜瓣体积不足时，可以将筋膜包裹填置物（如玻璃球、硅胶块、医用高分子材料或真皮脂肪瓣等）来增加组织块的体积，修补大范围的组织缺损，其操作简单，皮肤切口在发际内不影响外观，眼科医生单独可以胜任（1，4）。带血管蒂颞顶筋膜瓣移植眼眶重建术是在全麻下行眼眶内容切除后同期或延期手术，患者均保留眼睑或尚有部分结膜囊，利用同侧颞浅动静脉作为供养血管的颞顶筋膜组织瓣，通过皮下组织隧道移植到眶内重建眶窝并用中厚断层皮片进行结膜囊成形。对于眼眶内容切除后同期手术者，主要根据影像显示和手术所见，认为病变切除彻底者，或者患者注意外观，强烈要求一次重建者可以实施；对于延期手术者，则主要是怀疑切除不完全，术后需行放疗和化疗，待随访观察3年以上，复发可能性不大时进行重建手术。在19例患者中，有16例得到随访观察，其中，9例眼部及全身情况正常，影像检查无复发迹象；3例局部复发，向副鼻窦蔓延；4例死于全身转移，但他们的眼部情况基本正常，包括眼眶横纹肌肉瘤、泪腺腺样囊性癌和结膜黑色素瘤。利用带血管蒂颞顶筋膜瓣转移进行眼眶重建，有血液供应，移植皮片易于成活，术后外观满意，是较好的重建方法。经过临床应用表明，带血管蒂颞顶筋膜瓣转移适用于眼眶肿瘤切除完全者或肿瘤切除经综合治疗观察3年以上无复发的患者，对于可能复发或全身转移的患者，应首先进行综合治疗。由于眼眶重建不能防止肿瘤复发，且肿瘤局部复发不易早期发现，所以，重建术后还需定期进行MRI 检查，以便及时发现复发的病灶。对于眼眶重建术后二期整形问题，通过临床观察和手术操作体会到：眶内容切除手术过程中，在保证治疗效果和无肿瘤残留的前提下，尽量保留眼睑和穹隆结膜，内外眦角要保持原状，非特殊情况不做内眦部皮肤切开，而重建过程中填充组织饱满，结膜囊成形时要够大，这样可有一个良好的外观。术后二期整形对于一些患者是必要的，可以更好地改善其外观，提高患者的生存质量

近年来，随着各种医学影像学技术的不断发展，眼眶肿瘤的诊断正确率不断提高，不仅是定位诊断，眼眶肿瘤的定性诊断也达到相当高的比例，使医生在手术前已基本明确诊断，能够制定周密完善的治疗方案。但由于眼眶内包含有视神经，眼球，眼外肌和丰富的血管神经，解剖结构复杂，病变常常与正常结构的关系密切，眼眶手术容易出现各种并发症，如上睑下垂、眼球运动障碍、复视、感觉神经功能减退、视力下降或丧失，其中有些并发症可以减少和避免的。因此，我们将眼眶手术操作的一些体会进行总结，与同道分享。资料和方法1.临床资料：回顾分析2009年1月至2010年8月诊治的眼眶肿瘤共112例，对其临床资料进行综合分析：包括病史，临床症状、体征，影像学表现（超声检查、CT扫描、MRI等）；得到定位和定性诊断，制定周密的手术方案。（1）一般资料: 112例患者年龄2-75岁，平均30.1岁，其中,男性70例，女性42例。病史中一部分患者为偶然发现眼球突出或查体意外发现眼眶内占位病变,一部分为逐渐发生眼球向前突出若干年未引起重视；也有的为以其他眼病进行治疗无效后行影像学检查发现眼眶内占位病变。（2）眼部检查：患者有不同程度的眼球突出，两侧突出度相差＞6mm的10例，相差6-4mm者38例，3-2mm者40例，无明显眼球突出者24例；部分患者伴有眼球移位和眼球运动障碍；患眼视力：＞1.0者39例，1.0～0.8者25例，0.7～0.5者30例，0.4～0.2者11例， ＜0.1者7例。眶压增高者为89例，眶前部扪及肿物者39例，伴有感觉异常或疼痛者17例。2．影像学表现：根据影像学表现术前得到定性诊断的有101例（90.2%），其中海绵状血管瘤26例，神经鞘瘤15例，炎性假瘤10例，皮样囊肿11例，泪腺混合瘤10例，淋巴瘤7例，静脉性血管瘤8例，泪腺腺样囊性癌7例，骨瘤4例，脑膜瘤3例。其结果与术后病理学诊断一致。3.手术方式的确定：根据术前影像学检查，做出定位定性诊断，通过了解病变与周围正常组织的关系，评估手术的风险和可能出现的并发症；麻醉方式：采取局部麻醉30例，全身麻醉者82例；手术方式：前路开眶（包括经皮和结膜入路）76例，外侧开眶29例，经颅开眶 7例。 结 果经过术前完善的检查明确诊断，然后制定出周密的手术方案和操作方法，术中操作：(1)海绵状血管瘤根据影像学表现,眶尖部有透明三角区者（图1），多采取前路开眶，分离暴露肿瘤前极组织钳夹住肿瘤，行穿刺或切开放血减少体积，扩大术野后直视下分离，轻轻将其提起完整摘除。对于眶尖部有粘连者（图2），应做外侧开眶手术。(2)神经鞘瘤（图3）行囊内切除，多采用外侧开眶，首先将肿瘤前极暴露出来，对于有囊样变性者先行穿刺抽液，或用尖刀切开囊壁，直视下摘除肿瘤组织，而后将留下的囊壁在切除。(3)皮样囊肿（图4）特别是眶外上方病变，多位于骨膜外，因此，行外上皮肤切口，切开眶缘骨膜后，沿骨膜下向后分离暴露肿物，而非进入眶内操作，然后切开囊肿吸出脂质内容物再切除囊壁，注意各个骨嵴和骨凹处的囊壁不要遗留，避免术后复发。(4)静脉性血管瘤（图5）放出血液后紧贴瘤组织切除，注意辨别和保护正常组织。如术中有损伤应进行修复。(5)而对于炎性假瘤则采取部分切除注意保护正常结构的方法。术中注意避免因肿瘤，特别是巨大肿瘤造成正常结构移位，解剖层次不清而造成正常组织的意外损伤。在直视下或显微镜下操作可以减少并发症的发生。术后视力提高者37例，不变者56例，视力下降者19例，没有意外视力丧失者；上睑下垂16例，眼球运动障碍15例，眼球内陷10例。术后病理学诊断：海绵状血管瘤26例，神经鞘瘤17例，炎性假瘤14例，皮样囊肿11例，泪腺混合瘤10例，淋巴瘤9例，静脉性血管瘤8例，泪腺腺样囊性癌7例，骨瘤4例，脉管瘤和脑膜瘤各3例 讨 论眼眶内组织构成复杂，软组织结构密集，包含有视觉器官及其附属器，总的容积也不过25ml—28ml。眼眶周围又被鼻窦和颅脑所包围，其解剖结构息息相关。手术空间和术野均比较小，因此，眼眶手术操作不当容易出现严重的并发症。眼眶肿瘤虽然发病率不高，但其种类很多，临床表现和影像学表现却有很大差异，这给我们术前的正确诊断带来很大的困难，对治疗的效果影响更大。因此如何提高诊断正确率和减少手术的并发症是我们临床工作必须解决的关键问题。通过总结112例眼眶肿瘤影像学特点，诊断中的价值，使我们能够评估其手术中的风险，预判可能出现的并发症和不良结果，做到充分准备，从容应对。影像学特点[1～5]：（1）海绵状血管瘤B型超声显示肿瘤类圆形，边界清楚，常常看到肿瘤晕；瘤内强而均匀的点状回声，可压缩；彩色多普勒超声，海绵状血管瘤多缺乏红蓝血流信号。CT扫描可见眼眶内圆形或类圆形占位，肿瘤内密度较均匀，肿瘤后部是否有低密度区（即透明三角区）是判断粘连程度的重要依据（图1,2），是决定手术方式和入路的重要参考指标。CT值常常在50Hu以上，强化扫描呈现渐进性强化，彩超和强化表现可作为诊断依据。MRI检查对于了解肿瘤与视神经及眼外肌的关系要优于CT扫描（图6），对手术操作方案的制定有很大帮助。（2）神经鞘瘤肿瘤多位于眶上部，B超图内回声少而弱，透声性强，部分病例肿瘤内有液性无回声区。彩色多普勒超声显示除内部低回声或无回声区，可见较丰富的血流信号，CT扫描发现特殊形状的高密度块影，如长条状，葫芦状，串珠状，或经眶上裂向颅内蔓延，以致眶上裂扩大，外沿后翘，以及肿瘤内有低密度区，均可作为诊断根据。应用MRI可以清楚地显示病变向颅内蔓延的程度，对于制定手术方案意义很大。（3）皮样囊肿 眼眶皮样囊肿单侧发病，大约75%位于眼眶的外上象限。囊壁内有毛囊、皮脂腺、汗腺和角化物者，囊内的液状物和成形物混合，B型超声显示为不同的回声分布，有透声区也有强、中、弱回声区。皮样囊肿内含液体，压迫可变形。囊内缺乏血管，彩色多普勒血流显像显示囊壁及其周围可见细小血流，囊肿内部缺乏红蓝血流信号。皮样囊肿囊内容物复杂，有高密度的毛发和皮肤脱落物，CT值>+30Hu，又有低密度的类肪体，CT值<-90Hu，还有汗液,CT值=+10Hu±，这些内容物密度差异很大，加之多数具有眶壁骨骼改变，在眶内肿物中CT图像是独一无二的（图4）；可以帮助判断病变来源，对于骨膜外的皮样囊肿则经眶骨膜与骨壁间隙入路，减少对眶内组织的骚扰。因皮样囊肿内含有皮脂腺，MRI也有特殊表现，即T1WI和T2WI均为高信号强度。以上表现对于皮样囊肿的诊断帮助非常大。（4）静脉性血管瘤多发生于儿童和青年时期，具有特征性的超声图像，病变多位于眶内上方，形状不规则，边界不清或不圆滑，内回声多少不等，可见多个管状或片状无回声区。探头压迫眼球无回声区闭锁或变窄，闭锁区表示扩张的血管或血窦，变形区表示血囊肿。常伴有静脉石，B型超声表现为斑状强回声，后伴声影。彩色多普勒超声由于瘤体内管腔交错攀叠使血流方向不同，显示出流向不同的血流信号，除蓝色血流信号外还可见到红色血流信号，频谱测量多显示为低流速静脉频谱。CT显示肿瘤更为清晰，定位更为准确。病变为形状不规则，边界不清楚或不圆滑的高密度块影，内密度均质或不均质，强化较明显。部分病例显示单个或多个静脉石。病变常沿眼球壁扩展，呈铸造样外观。儿童时期，CT发现形状不规则高密度块影，与眼球呈铸造性接触，并有静脉石，静脉性血管瘤的诊断即可成立（图5）。同样，眼眶其他肿瘤的影像学表现各有不同特点[2，3，5]。但诊断上还要注意同病异图和异病同图的现象，需要将各种影像资料综合分析，才能得出正确诊断[6]。以上各种肿瘤的影像学表现对我们明确诊断有很大意义，目前术前诊断正确率可达90%以上。并且其表现可以帮助我们术前判断病变与重要结构如视神经，眼外肌，眼球及相关神经的关系，对正常结构影响的程度和范围，手术操作对这些结构将会造成的损害和程度，即对手术风险进行术前评估和预测，做到心中有数，做好术前的各种准备工作，使术中操作安全顺利，出现问题能及时有效地解决[7]。通过对112例眼眶肿瘤的临床分析和手术操作过程的总结，我们体会到：（1）眼眶手术医生要有全面准确和立体的眼眶解剖概念，知道手术入路需经过的正常结构是什么，如何保护之但又较充分地暴露术野。（2）要有熟练的眼眶操作技巧，初学者应在上级医师指导下由简到难，循序渐进地开展手术。了解各类肿瘤的病理学特点，操作技巧和切除方法。选择合适的入路和相应的器械有利于完成眼眶手术。（3）更为重要的是术前要认真研看影像材料，综合分析得出正确诊断，特别是定性诊断对手术方案的制定至关重要[6，7]。

临床上经常会遇到这样的患者：发现甲状腺功能亢进后，同时也发生了突眼，即发生了甲状腺相关眼病，从而就诊于眼科或内分泌科，大夫往往跟病人交待说甲亢控制住眼病也就会好，所以患者也就只治疗甲状腺功能异常疾病。 郑重提醒大家：这种认识是极其错误的，甲状腺相关眼病并不是甲亢的一个临床表现，他们两个应该属于相对独立的疾病，往往相伴发生。在治疗甲状腺功能亢进的同时一定要积极治疗甲状腺相关眼病，以免贻误最佳治疗时机而使眼病的病情恶化，发生严重并发症。

眶壁骨折临床表现复杂多样，轻者可无任何临床表现，重者严重影响患者外观及功能。下面简单介绍如下：1、 鼻出血：眼眶邻近鼻窦，如筛窦和上颌窦，所以当眶壁骨折发生时，往往发生鼻窦粘膜的损伤，从而引起出血，从鼻腔流出。2、 眶内气肿或眼睑皮下气肿：上面说到，眶壁骨折发生鼻窦粘膜破裂引起鼻出血，此时，大部分患者会擤鼻，由此，鼻腔内的气体逆流入眼眶或眼睑皮下，造成气肿，触之有捻发感。所以，眶壁骨折患者禁忌擤鼻，防止气肿发生而导致的视功能损伤及感染。3、 眼球突出：眶壁骨折往往伴随眶内出血、气肿及眶内软组织挫伤性水肿，此时压迫眼球向外突出。4、 眼球内陷：眶壁骨折发生后，往往眶腔扩大，眶内脂肪及眼外肌等组织疝入到筛窦或上颌窦内，从而导致眼球内陷，严重影响患者外观。5、 眼球运动障碍及视物重影：眶壁骨折可伴随眼外肌的损伤、粘连、坎夹等，从而造成眼外肌运动受限或麻痹，眼球运动障碍，从而发生视物重影。严重影响生活质量及日常工作。6、 感觉障碍：眶下壁骨折可损伤眶下神经，从而造成该神经支配区域的感觉障碍，发生鼻翼、面颊及上唇感觉麻木。7、 其他神经损伤：动眼神经损伤可造成眼球运动障碍、眼睑下垂、瞳孔扩大、眼球扩大等，视神经损伤则视功能严重下降，发生视神经挫伤。8、 其他邻近组织损伤：眼眶紧邻鼻腔、口腔、颅脑等组织，所以常伴有这些组织的损伤，产生相应临床表现。

甲状腺相关眼病的临床思考甲状腺相关眼病是与机体内分泌有关的器官免疫性疾病。确切的发病机制不清楚，临床特点是发病率高，患病年龄跨度大，病变累及组织多，症状及体征复杂多样，病程转归个体性差异大，治疗方法多样，是眼科临床较难处理的疾病。目前在国内各级医疗单位对于该病的诊治水平尚不整齐，有进一步加强认识，规范统一，提高诊治水平。一、 临床现状及问题甲状腺相关眼病的发病率高，据报告在美国每年大约有37000新发病例；而Bartley认为，十万人口每年平均约有16例女性和2.9例男性发病；我们曾统计甲状腺相关眼病约占眼眶病患者的20%。此外，尚有部分患者就诊于内科或内分泌科，所以实际患者数目应大于目前报告的数字，眼科医生所面临的任务艰巨。甲状腺相关眼病的发病年龄跨度较大，从青年至老年均可发病，我们的病例最小的发病年龄为12岁，最大的87岁；笔者曾在荷兰眼眶中心诊治一例7岁的患者。这种发病年龄分布广泛的特点给临床治疗带来一定的困难，例如糖皮质激素对于儿童患者生长发育影响，老年患者某些全身疾病也限制了药物的使用。甲状腺相关眼病虽然有比较典型的体征，然而在诊断方面仍然存在一定的问题。本病可同时累及眼睑、眼肌、眶脂肪、筋膜等多组织结构，但也可累及单一部位；实验室检查结果的多样性，证明免疫学检查结果并不一定与眼部病变平行；这些可能造成一定的诊断困难。例如，某患者只有一侧眼睑轻微的上睑回缩体征，而错误地诊断为对侧眼上睑下垂；相反，单侧的上睑下垂，由于过度的神经冲动致，使另侧的上睑提肌兴奋性增高，而表现睑裂开大，从而误诊为上睑回缩；因单纯的眼外肌增粗，而误诊为肥大性肌炎者也可见到；静脉回流障碍而引起的眼压升高误诊断为青光眼者也有报告，甚至有误实施手术者；如何准确的定性视神经病变，从而能正确选择治疗时机，也常常是实际工作中所面临的问题。这些无疑影响着临床诊治，给我们提出更多的临床思考。在治疗方面应思考的问题同样突出，由于病变累及组织广泛，病程发生发展的差异性较大，病变的不同类型或处于不同的阶段，对于临床治疗的反应明显不同。例如不同临床类型对糖皮质激素的反应有明显的差异；眼眶减压术的影响因素，减压效果的差异性及如何评价等。因此，需要临床医生正确分析不同的个案病例，选择适宜的个性化治疗方法，提高临床疗效。二、提倡个性化治疗，提高临床疗效如上所述，甲状腺相关眼病的临床转归相对复杂，不同的病变需要不同的治疗，即使同一病例但处于不同的时期，所选择的治疗方法也不尽相同。 药物和手术是主要的治疗方法，临床上本病大致分为两种类型，一种是以眶脂肪增生病变为主，女性多见；另外一种是以眼外肌增厚为主，男性多见。前者眼球突出明显，炎症反应重，影像显示眶脂肪增生，眼外肌增厚不明显；后者复视严重，易发生眶内软组织纤维化、视神经病变。从病程分析，总的趋势是慢性进行性特征。往往由于采取了各种治疗的干预，有些可能是不恰当的；全身内分泌免疫状态也在影响病变的进程，因此就个案病例来讲，对于治疗的反应是不同的，病程的转归、病情的反复表现各异，个性化治疗尤为重要。1、糖皮质激素的应用 糖皮质激素是治疗甲状腺相关眼病的主要药物，但也有明显的副作用，应注意适应症的选择。适应症主要为中、早期以炎症反应为主的病变，可有效地抑制炎细胞浸润，减轻眶内水肿。对于已经发生纤维化的病例效果较差。临床上常常见到，眶脂肪增生为主的病例应用糖皮质激素效果较明显，而眼外肌增生，特别是发生纤维化者疗效较差。用药方法可根据病变程度，原则是大量突击给药，缩短用药时间。给药途径可静脉或口服。眶内注射虽有效，但由于注射可增加眶压、可能致眶内血肿、眶内组织纤维化，甚至有损伤视力的报道，故目前不提倡眶内注射给药，特别是应避免反复多次注射。应用其他免疫抑制剂可增加协同作用，也可作为糖皮质激素的替代药物。2、正确治疗眼睑征 眼睑回缩和上睑迟落征是该症最常见的眼征，临床经常需要处理。但是由于病程不同，病变严重程度差异，甲状腺功能状态，是否合并其它症状等因素的存在，使临床处置变得复杂了。可能有的患者因外观问题急切要求手术，但由于时机不适宜，手术效果并不理想；也可能有的患者处于稳定期，而未能实施手术，结果长期被异常外观所困扰，正确认知并选择治疗是重要的。手术原则应考虑以下几个方面，一是眼睑征已稳定6个月以上，二是甲状腺功能基本正常，三是如果合并其它眼部病变，如眼外肌病变、高眶压时，眼睑手术应于其它治疗之后实施。3、眶壁减压及其疗效 眶壁减压是缓解视神经病变的有效手段，但术后效果常不一致。除术者的手术操作方法和技巧、病变的严重程度外，对于每一个病例的客观分析，包括病变的类型、视神经受压最严重的位置、副鼻窦的情况、开骨窗的位置和大小等是影响疗效的重要因素。临床实践证明，骨窗的位置和大小，眶骨膜和肌间隔剪开是否充分是重要因素。对于眼外肌肥厚为主的病例，必须做到眶深部眶壁的减压，同时充分剪开眶骨膜和肌间隔，使眼外肌最大限度向副鼻窦移位，缓解眶深部视神经的压力。一般认为眶脂肪增生为主的眶减压术效果较好；眼眶内下方骨壁减压效果较大；内外眶壁的平衡减压更适宜眼眶生理解剖特点；眼眶显微手术操作效果良好。此外，评价眼眶减压术的效果不是在手术后即刻，应有1~2月的恢复过程，此过程逐渐使眶内水肿消失，眶内增生脂肪的部分吸收，副鼻窦出血吸收等，随之眼眶减压的效果将达到最佳。所以，术后效果欠佳时要增强信心，适当加用糖皮质激素和脱水药物，尽快达到减压效果。孙丰源 sunfyeye@sina.com.cn，eyesunfy@126.com参考文献1、 G B Bartley The epidemiologic characteristics and clinical course of ophthalmopathy associated with autoimmune thyroid disease in Olmsted County, Minnesota. Trans Am Ophthalmo Soc. 1994;92:477-588 2、 眼眶病学 宋国祥主编 人民卫生出版社 北京 1999年 第一版3、眼眶疾病 Jack Rootman著 孙丰源主译 天津科技翻译出版公司出版 2006年第一版4、手术显微镜在眼眶手术中的应用 孙丰源. 赵红 魏楠 等中华眼科杂志 2006，42：60-61