海南医学院第一附属医院放疗科科普号

好莱坞知名女星安吉丽娜.茱莉14日在《纽约时报》上发表了“我的医疗选择”一文，她表示自己由于携带乳腺癌1号基因(BRCA1)，已经接受预防性的双侧乳腺切除手术，以降低罹癌风险。据茱莉介绍，自己的母亲曾经与癌症作斗争了近十年，于56岁时去世。由于妈妈给她遗传了BRCA1基因，因此患乳腺癌和卵巢癌的几率比较高，分别是87%和50%。为了不让自己的孩子们因此恐惧失去妈妈，她决定采取主动，用专业的医学治疗降低患病风险，先从几率最高的乳腺癌开始。茱莉介绍说，手术保留了乳头，伤口也很小，并进行了一些填充。茱莉还特别向丈夫布拉德.皮特表示了感谢，她称皮特在整个过程当中给予了自己支持与爱。茱莉说：“做这个决定，我觉得自己更强大了，也绝对没有丢失半点女人味。” 作为知名女星，安吉丽娜.茱莉用极端隐秘的个人隐私来唤醒广大妇女对这种疾病的警觉，行动堪称伟大。安吉丽娜.茱莉向社会公布了她的诊治经历，是希望引起大家对一类特殊类型的乳腺癌和卵巢癌的重视，对一种与癌症有关的基因BRCA的注意。但是，公众并不要因此感到恐慌，正如茱莉文末所说：生命总是伴随无数挑战，唯有那些我们可以承担和掌控的挑战，才不会让我们心生恐惧。 那么，BRCA1是一种什么样的物质呢？ 1990年，研究者发现了一种直接与遗传性乳腺癌有关的基因，命名为乳腺癌1号基因，由于说的是乳腺癌(Breast Cancer)，于是英文简称BRCA1，它位于人体细胞核的第17号染色体上。1994年，研究者们在第13号染色体上又发现另外一种与乳腺癌有关的基因，称为BRCA2。在此之后，很多情况下人们把两种基因统称BRCA1/2一起讨论。实际上，BRCA 1/2是两种具有抑制恶性肿瘤发生的优良基因(称为“抑癌基因”)，在调节人体细胞的复制、遗传物质DNA损伤修复、细胞的正常生长方面有重要作用。 如果BRCA1/2基因的结构发生了某些改变(称为“突变”)，那么它所具有的抑制肿瘤发生的功能就会受影响。目前已发现的BRCA1/2的突变有数百种之多，除了与遗传性乳腺癌和卵巢癌有关，与人体的其他很多癌症都有关系。有人总结了BRCA1和BRCA2基因突变相关的癌症的终身风险，显示有BRCA1基因突变者，患乳腺癌和卵巢癌的风险分别是50%-85%和15%-45%，有BRCA2基因突变者，患乳腺癌和卵巢癌的风险分别是50%-85%和10%-20%。与普通妇女相比，的确是很高患癌几率。 两种基因的突变属于“常染色体显性遗传”(也就是说不是某一性别特有)，但并不是所有突变携带者都会发展成癌症，只是携带有这种突变的人有很高的癌症易感性。美国的一份资料显示，在3亿多美国人中约250,000-500,000名携带有该突变，在德系犹太人，冰岛人，法裔加拿大人中比例高，而亚裔中比例较低。这也是为什么北欧、美国等国家乳腺癌的发生率高于亚洲国家的原因。而且查阅资料发现，安吉丽娜.茱莉的母亲，正是法裔加拿大人。 最初对这些基因突变的检测都是在切除下来的乳腺癌组织中，主要是用它来选择治疗方案和预测治疗结局。随着现代分子生物学技术的发展，目前已经可以通过取血来进行BRCA1基因突变的检测，并据此做出相关的咨询指导，安吉丽娜.茱莉做出切除双侧乳腺的决定就是基于这种技术。 国内是否也可以检测BRCA1/2呢？ 如果一级或者二级亲属中有患卵巢癌或者50岁以下的乳腺癌，推荐进行BRCA1/2的基因检测，以了解有无基因突变携带，该基因的突变可能会导致本人患卵巢癌和乳腺癌的机会明显增高。如果检测阳性以后，通过手术、化疗等一些手段有助于降低风险。国内很多医院已经可以开展此项基因检测，收费大概3000元左右。 检测到BRCA1基因突变阳性，是否就必须进行预防性乳腺切除？ 这实在是一个不好回答的问题。我们知道，任何疾病的发生都有概率问题，具体到个人，医生很难预测到底会不会发病，所以需要患者做出选择。茱莉在文中提到，医生告诉她，由于检测到这个基因的某种或者某些类型的突变，她患乳腺癌和卵巢癌的风险高达了87%，加上她有母亲因卵巢癌去世的痛苦经历，于是，37岁的她采取了断然措施，预防性切除双侧乳房。当然同时进行了乳房重建，从外形上没有任何改变。 乳房重建是一个昂贵的手术。从茱莉的文章中可以看出，她的手术是分期进行的。第一步是保留乳头。为了保留乳头，需要为乳头重建血管，而不能再利用原先来源乳腺的血管，因为后者在第二期手术中要被切除。等确保乳头被成功保留后，再进行了第二期手术，就是除了乳头和乳房表面皮肤之外的所有乳腺组织完全切除，然后进行充填和乳房重建，也就是隆胸手术。手术很完美，结局很理想。不仅需要乳腺外科医生进行切除，更需要整形外科医生进行重建，这就是茱莉在文中所说的手术复杂的原因。目前国内对乳腺癌患者术后乳房重建工作已经越来越重视，多数患者术后能得到满意的乳房重建。 根据茱莉的文章可以推测，她下一步的手术，也许是不久之后或40岁之后，切除双侧卵巢和输卵管。 让我们对安吉丽娜.茱莉的勇敢表示敬意。人们永远记得的，是她在《原罪》和《古墓丽影》等影片中和抗癌公益活动中展现的美丽和善良。

目前鼻咽癌公认的有效根治性治疗手段为放射治疗或以放疗为主的综合治疗。随着放疗设备的更新及放射治疗技术的不断改进，特别是调强适形放疗技术、图像引导放疗技术等精确放疗技术应用于临床以来，患者的生存率明显提高。但是放射治疗在治愈肿瘤的同时，不可避免地损伤正常组织和器官，严重影响患者的生活质量。鼻咽癌放疗时照射体积大、放疗疗程长，并发症较多。为了提高患者的生活质量，减轻或减少放射治疗晚期损伤，放疗中并发症及时、正确的处理及放疗后的功能锻炼指导显得更为重要。下面就鼻咽癌的放疗并发症及防治措施总结如下。1 听力下降、耳聋1.1 临床表现鼻咽癌放射治疗在改善由于肿瘤压迫而引起的耳塞、耳鸣、听力减退等症状的同时，也可引起放射性中耳炎和中耳积液。特别是再次照射时其损伤更为严重，早期临床表现主要为耳痛、耳闷及耳道渗液，合并感染者出现流脓液、耳鸣、平衡失调、对噪声异常敏感等。放射数月后至数年，随着血管、结缔组织的进行性变性和纤维化，可导致鼓膜穿孔、耳道粘连闭锁，耳蜗毛细胞逐渐坏死，听小骨硬化，故晚期临床表现为感音性、传导性或混合性耳聋。据文献报道鼻咽癌根治性放疗后2 年，耳聋发生率可达55%。 1.2 防治措施第一，尽量减少耳部的照射剂量。第二，放射性中耳炎穿破鼓膜溢液时，要保持引流通畅，避免进脏水、脏物，早期使用抗菌类滴耳液。第三，3%的过氧化氢行外耳道冲洗，保持局部清洁，切记压力不可过大。第四，不要随意自行掏挖耳道，减少中耳外源性感染。第五，放疗中或放疗后用1%麻黄素滴鼻和坚持每天冲洗鼻咽腔，去除鼻咽分泌物，减少咽鼓管的阻塞。第六，及时治疗鼻咽部急慢性炎症，以免细菌通过开放的咽鼓管造成乳突感染。第七，保持外耳清洁，洗澡、游泳时用无菌棉球堵住外耳道，加强自身锻炼，注意保暖，预防感冒，减少感染机会。2 放射性脊髓病2.1 临床表现多在放疗后1～3 年内出现，轻者表现为低头或抬腿时从颈部向四肢放射性的触电感或麻木感，严重者可自下向上发展，从感觉障碍到运动障碍，导致肢体瘫痪。2.2 防治措施第一，尽量使用放疗新技术，如调强适形放疗，减少脊髓的照射量。第二，一般持续4～6个月可自行消失。第三，放射性脊髓损伤治疗常规采用类固醇治疗为主，辅以脱水(甘露醇)、维生素治疗。第四，中医用活血化瘀、通经活络及滋补肝肾等中药治疗。3 鼻腔粘连、萎缩性鼻炎3.1 临床表现鼻腔和鼻窦照射后黏膜充血、肿胀、腐烂出血及白膜形成，引起鼻甲与鼻中隔紧贴，加上鼻道充满黏稠脓性或脓血性分泌物，致使窦口阻塞，从而导致鼻腔粘连、鼻孔闭锁、鼻窦炎、萎缩性鼻炎等放疗后并发症。鼻咽癌放疗后鼻腔粘连和鼻窦炎一年半的累积发病率约为30%和90%。临床表现为放疗后持续鼻塞伴流涕、嗅觉减退或丧失，放疗后鼻腔粘连虽不直接影响其预后，却明显降低其生存质量，发生如张口呼吸、头昏、精神萎靡、失眠、疲乏等症状。3.2 防治措施第一，放疗中、放疗后坚持用0.3%的双氧水和生理盐水交替冲洗鼻咽腔，每日2 次。第二，适当使用血管收缩药滴鼻改善鼻腔引流。4 放射性口腔干燥症4.1 临床表现鼻咽癌根治性放疗后，涎腺(包括腮腺、颌下腺、舌下腺、口腔及口咽的小涎腺)受到不同程度的损伤，唾液分泌量显著性减少且变得黏稠，患者自诉有持续性的口干，有时产生烧灼感，味觉减退，唾液不足不但直接影响口腔正常功能(如说话、咀嚼、吞咽、睡眠等)，并可改变口腔内正常菌群丛，易致牙周病和龋齿、念珠菌感染或者是溃疡性口角炎以及不常见的急性假膜性白色珠菌感染。4.2 防治措施第一，使用放疗新技术，减少唾液腺照射体积及剂量，吴柳青和王伯钧研究鼻咽癌患者调强适形放疗后2 年腮腺分泌指数可恢复到原来的95.2%，而常规放疗后发生永久性腮腺功能损伤，基本丧失分泌功能。第二，当唾液分泌减少时，口腔很容易感染，此时特别要注意口腔的清洁卫生，坚持漱口，每日6～8 次，使用含氟牙膏刷牙。第三，吸烟、喝酒会加重口干的症状，因此患者应戒烟、戒酒。第四，平时可以咀嚼口香糖、含花旗参、山楂等来刺激唾液分泌。第五，用金银花、菊花、麦冬等中药泡水喝，减轻口干、咽干不适症状并采用活血化瘀、养阴生津的中药辅助治疗。第六，尽量避免饮用太甜或含咖啡因的饮料，如可乐。第七，用餐时可以小口地喝一些汤或水以代替唾液，帮助吞咽。可以选择一些质地较软、较细、容易吞咽的点心，如布丁、果冻、蒸蛋等。第八，放疗过程中联合使用保护剂氨磷汀治疗可以明显减少放疗引起唾液腺实质的损害，提高患者的生活质量。5 放射性龋齿5.1 临床表现放射治疗后唾液分泌量减少，使口腔自洁功能减弱，细菌数量增加，从而导致龋齿发生。据报道鼻咽癌放射治疗后放射性龋齿的发生率为49.2%，而且距放疗后时间越长，出现放射性龋齿的机会越大。5.2 防治措施第一，放疗前一定要洁牙、修补龋齿，拔除病牙，包括残根牙、死髓牙、部分阻生或萌生不全牙，尽量治疗各种口腔疾病，如牙周炎及牙龈炎。放疗前拔牙应允许牙床有一定时间的愈合，一般以拔牙后1周左右放疗为宜。文献报道放疗前做过口腔处理的患者放射性龋齿的发生率为17.2%～48.7%，明显低于未做口腔处理者（88%）。第二，放疗中及放疗后必须保持良好的口腔卫生习惯，坚持漱口，每日至少6～8 次，清除食物残渣。含漱剂可选用朵贝尔溶液、洗必泰液、5%碳酸氢钠溶液或生理盐水含漱。第三，早晚用含氟牙膏刷牙。氟有促进牙齿再矿化、提高牙组织的硬度和抗酸蚀作用，增加牙齿的抗病功能，对预 防放射性龋齿有显著的疗效。张燕群和元萍报道由于放疗引起的涎腺破坏多不可逆，口干常常持续存在，因此，接受放射治疗的头颈部肿瘤患者，需要终身采用防龋措施。第四，注意合理的营养结构，少吃糖类甜食，忌食辛辣食物，戒烟、戒酒。6 放射性骨髓炎(放射性颌骨坏死)6.1 临床表现颌骨受到一定量的照射后，可使颌骨内动脉发生炎症反应，内膜肿胀，血管栓塞，骨膜纤维性变，导致局部血供和营养障碍，骨的活力降低，易于发生无菌性放射性骨坏死。下颌骨因其有较高的骨密度和较少的血管供应，90%以上的放射性骨坏死发生在下颌骨。一般多发生在放疗后的2～3年。初期有持续性刺痛或剧痛，牙龈肿胀，牙槽溢脓，牙齿松动、脱落。严重时有颌骨缺损，颌面畸形。后期表现为慢性骨髓炎，有骨面暴露，在口腔黏膜及面部皮肤形成瘘管，长期流脓，久治不愈。并可同时伴有张口困难，甚至牙关紧闭。部分患者可发生病理性骨折、口腔上颌窦瘘。6.2 防治措施第一，制订合理的放疗计划，避免各照射野间的剂量重叠，尽量减少靶区周围正常组织的放射剂量。第二，放疗前洁牙、修补龋齿，对不能修补的龋齿或残根应拔除，拔牙和放疗之间的间隔应不少于1周。第三，行高压氧和全身支持治疗，并适当使用抗生素。高压氧治疗，现已被推荐为放射性骨坏死的最有效的常规辅助治疗方法。7 张口困难7.1 临床表现多因颞颌关节障碍及咬肌纤维化引起。临床主要表现为张口时颞颌关节处发紧、疼痛、门齿距逐渐缩小，甚至牙关紧闭，言语和进食困难，不能进行口腔及咽部检查。关键在于预防。7.2 防治措施第一，使用调强适形放射治疗技术，可以减轻颞颌关节的损伤，鼻咽癌外照射剂量应掌握在70 Gy左右为宜。第二，在放疗前、中、后，及时、有效地预防和治疗相关部位的各种炎症病灶，可以减少放射性颞颌关节障碍的发生。第三，嘱患者在放疗期间和放疗后每天坚持开、闭口腔练习，每日至少3 次，每次20 个，进行双侧颞颌关节部位按摩等。第四，用木制开口器练习张口动作。8 放射性头、颈部软组织纤维化8.1 临床表现照射野内的软组织受到一定量的照射后可以发生退行性变，出现肌肉萎缩和纤维化变硬，从而引起一系列的症状。临床表现为放射治疗1～2 年后，患者可出现颈部、峡部、软腭、会厌等硬化，颈部活动障碍，头面部肿胀，呛咳，误咽呛入气管，不能自主的阵发性颈肌、舌肌、咬肌痉挛抽搐，因而出现反复发作的一过性斜颈缩舌、牙关紧闭。放射性头、颈部软组织纤维化一旦发生，治疗起来难度大，效果差，因此，重在预防。8.2 防治措施第一，放疗中或放疗后保护照射野皮肤，穿纯棉衣服，避免化学(局部涂抹或敷贴刺激性化学药物、清洁剂、化妆品)及物理(烈日暴晒、冷热敷、衣领摩擦、搔抓)刺激等。第二，放疗中或放疗后坚持做头颈部功能保健操，进行张闭口练习、颈部肌肉转动、颞颌关节按摩等。9 神经系统的放射性损伤9.1 临床表现鼻咽癌放射治疗时部分大脑颞叶、脑干、颅神经等均遭受放射线或辐射影响，出现不同程度的损伤，常见的临床表现如下。9.1.1 神经精神性症状记忆力减退、迟钝、失眠、短暂的思维停顿或意识丧失，部分患者表现异常兴奋，讲话多，近于激动情绪。9.1.2 内分泌紊乱症状月经紊乱、闭经、性欲减退、阳萎、乏力、畏寒等症状。9.1.3 外周神经性损伤症状某一支颅神经麻痹，如舌肌萎缩，吞咽困难，眼外展神经麻痹。9.2 防治措施第一，使用调强适形放射治疗技术，减少照射野周围正常组织照射量。第二，使用神经细胞辅助药物，常用的有脑活素、脑复康、胞二磷胆酯、维生素B1、B6、B12及维生素E等。第三，有条件的地方可行高压氧治疗，每周2～3次，每次1～2 h，对脑细胞的恢复很有帮助。10 放射性皮肤损伤皮肤晚期反应延迟至数月或数年才表现出来，主要是真皮发生延迟反应，表现为皮肤干燥、变脆、变薄，轻微的损伤即可造成难以愈合的溃疡，血管与淋巴管壁增厚甚至闭塞。10.2 防治措施放疗结束后继续保持放疗区皮肤清洁，穿纯棉衣服，避免化学(局部涂抹或敷贴刺激性化学药物、清洁剂、化妆品)及物理(烈日暴晒、冷热敷、衣领摩擦、搔抓)等因素刺激。11 放射性面部、颈部皮下水肿由于面颈部组织受照射后淋巴回流不畅，深部毛细血管水肿闭塞、受阻引起面部、颌下部、颈部水肿，局部不红、不痛、不热，无功能障碍，水肿随体位而变化，早晨起床较重，活动后减轻，一般不需特殊处理，在发生后10 个月左右开始缓解，1～2 年左右症状可消失。若水肿较重并诱发感染，引起急性蜂窝织炎时则应积极处理，最好静脉给予大剂量抗生素。小 结调强适形放疗可以对肿瘤靶区进行高剂量精确的照射，而肿瘤周围正常组织的照射量显著减少，很好地保护了正常组织器官，从而提高局部控制率，减轻放射治疗带来的并发症，提高患者的生存率及生活质量。由于鼻咽癌解剖位置和周围淋巴结分布形式以及其周围有许多重要组织器官(如脊髓、垂体、腮腺、颞下颌关节、眼球等)，使射野设计在头颈部肿瘤中最为复杂和困难，是最适宜应用调强放疗治疗的恶性肿瘤。行调强适形放疗及正确地处理放疗中的并发症、坚持功能锻炼可减轻或减少鼻咽癌患者放射治疗的晚期损伤，减轻鼻咽癌的放疗后遗症，提高患者的生活质量。

临床特点 化疗药物引起的DAD是肿瘤化疗后少见的临床急症，发生率约为0.03%~3%，临床表现类似于急性间质性肺炎（AIP），属于弥漫性肺间质疾病（ILD）。该并发症预后凶险，死亡率高达72%。各类抗肿瘤药物在临床试验和临床应用中几乎均有诱发DAD的报道，如早期用于肺癌的博来霉素、烷化剂，近年应用的吉西他滨、紫杉醇等药物。 博来霉素诱发的肺损伤发生率为6%~10%。一项研究显示，在141例接受博来霉素联合方案化疗的霍奇金淋巴瘤患者中，肺毒性的发生率达18%，其中24%的患者死亡。年龄、肾功能下降和开始治疗时肿瘤的广泛程度均可能在DAD的发病中具有一定的作用。应用博来霉素诱导的肺纤维化可建立动物模型，用于研究肺纤维化的发生机制及治疗。其他化疗药物所致的DAD与博来霉素也有很多相似之处。最新的靶向治疗药物，如吉非替尼和厄洛替尼亦可引起DAD。2003年，伊努（Inoue）等报告了4 例非小细胞肺癌（NSCLC）患者服用吉非替尼后引起AIP，其中2例死于呼吸衰竭，另外2例应用激素治疗后获救。根据尸检和胸部CT显示的双侧弥漫分布的磨玻璃样改变，患者被诊断为DAD。临床分析认为，患者有胸部放射治疗史，且一般状况较差。此后，马克里斯（Makris）等报道了对1例55岁吸烟、Ⅳ期、左上叶鳞癌的患者行连续3周期化疗、5个月后口服厄洛替尼治疗的观察结果。该患者在治疗前无肺部疾病或呼吸困难，于厄洛替尼治疗2个月后出现双肺间质浸润, 停药2周后因呼吸衰竭就诊，经氧疗、皮质激素、环磷酰胺治疗无效而死亡。 安多（Ando）等的回顾性分析显示，在84家机构、1976例接受吉非替尼治疗的NSCLC患者中，有70例（3.5%）发生ILD， 31例（1.6%）死亡，所有患者均有胸部放疗史。多因素分析显示，与ILD 有关的预后因素包括男性（OR=3.10）、吸烟史（OR=4.79）和既往合并间质性肺炎（OR=2.89）。 在全球开展的临床研究发现，在日本以外地区接受吉非替尼治疗的92821例患者中，间质性肺病的总发生率约为0.28%；而在日本地区接受吉非替尼治疗的65527例患者中，发生率约为1.7%（数据截至2004年6月2日），且已有致死性病例的报道。但在所有随机对照临床试验中，对照组亦有肺纤维化的发生。且统计分析表明，吉非替尼或厄洛替尼组的ILD发生率与安慰剂对照组相当，无显著差异。但此类研究的对照组均为以往治疗失败的患者，因此肿瘤相关治疗（包括以往的化疗）与ILD的发生可能相关。 发病机制DAD的发病机制尚不完全清楚，目前认为有以下几个方面。 机制一 化疗药物所致的肺泡Ⅰ型和Ⅱ型上皮损伤，其中有细胞因子和氧自由基的参与。氧自由基产生的具体原因不明，但实验室可检测到化疗后氧自由基的增加。炎症细胞和免疫细胞的激活以及DNA损伤等可能为其主要机制。细胞的氧化损伤存在显著的个体差异，在部分人群中，抗氧化剂谷胱甘肽酶缺乏会导致氧自由基大量存在，肺泡上皮通透性增加，肺泡内纤维渗出，从而产生DAD。博来霉素钝化酶在肺和皮肤中含量较低，各年龄段人群均相对缺乏，且70岁以上老年者尤甚，因此老年人群更易发生肺泡损伤。动物实验显示，一些抗氧化物质可预防和减少博来霉素导致的肺损伤，表明氧化损伤在DAD的发生过程中有重要作用。 机制二 化疗药物通过直接损害肺泡毛细血管内皮导致肺损伤。博来霉素钝化酶的基因多态性是博来霉素导致肺纤维化个体差异的遗传基础，根据该酶活性的不同可将实验小鼠分为敏感群（C57BL/6）和非敏感群（BALB/c），有报道称在人类中亦有类似情况的存在。 机制三 化疗药物可导致免疫细胞介导的细胞损伤。化疗药物引起的DAD在开始阶段可在支气管肺泡灌洗液中检测到多种细胞因子，包括趋化因子、肿瘤坏死因子，并见到多种炎症细胞聚集。组织学早期表现为肺泡炎，在肺泡和间质内充满炎症细胞，如肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞，晚期则以肺间质纤维化为主。其他组织学改变包括肺泡上皮细胞坏死、肺泡Ⅱ型上皮增生和透明膜形成。纤维细胞增生或活化亦与免疫损伤等相关，并有多种细胞因子的参与。有研究显示，无胸腺裸鼠可对抗博来霉素诱导的肺损伤，表明免疫机制在发病中具有重要作用，而严重联合免疫缺陷（SCID）鼠却不能对抗博来霉素诱导的肺损伤，提示T 淋巴细胞并未发挥决定性作用。对肺泡液中的免疫细胞检测发现，与免疫性细胞因子相关的RNA可能被化疗药物激活，并诱导胶原蛋白合成。动物实验显示，肺泡灌洗液中炎症性细胞因子、抗体（抗肿瘤坏死因子α、抗转化生长因子β）及可溶性受体（如人肿瘤坏死因子α 受体或白介素1受体）浓度较高，这些均可与相关蛋白结合，导致肺纤维化的发生。肺泡巨噬细胞在DAD发生中发挥了主要作用，虽然化疗药物如何激活肺泡巨噬细胞的机制尚不完全清楚，但肺泡巨噬细胞释放的细胞因子、脂代谢产物和氧自由基在DAD的发生中贯穿始终。 机制四 病毒和各类病原微生物感染可能是DAD的致病因素之一，但亦可能是DAD的继发表现。化疗药物诱发的肺部并发症多种多样，其发病机制亦较为复杂，其中以弥漫性肺泡损伤（DAD）最为严重。图1 一例68岁非小细胞肺癌（NSCLC）患者于抗肿瘤治疗前的胸部X线表现图2 该患者于抗肿瘤治疗后第8天胸部X线示双肺浸润影图3 抗肿瘤治疗前的胸部CT表现图4 抗肿瘤治疗后第12天胸部CT示双肺磨玻璃影图5 患者于抗肿瘤治疗后第13天死亡，尸检病理示肺水肿、成纤维细胞增生、嗜中性粒细胞浸润和透明膜形成，诊断DAD诊断标准 化疗药物相关性弥漫性肺间质疾病（ILD）可在用药后数周至数年后发病（多在1~6个月），但临床表现类似于严重急性间质性肺炎（AIP）的DAD往往在用药3个月之内发生，且表现均非特异性，包括干咳、呼吸困难、胸膜或胸骨下方痛、发热、呼吸浅快、限制性通气功能障碍和低氧血症等。听诊可闻及双肺罗音。偶见气胸和纵隔气肿等并发症。病情严重的患者很快发展为急性呼吸衰竭。 对化疗药物诱发的DAD，目前尚无诊断标准，与AIP尚无法鉴别，主要根据肿瘤药物治疗史和临床表现，常须排除其他原因所致的肺部疾病。病理活检对病情发展、分型和鉴别诊断有所帮助，可进一步排除感染、肿瘤浸润等病因。病理诊断可确定病变性质，但不能确定病因，要结合临床肿瘤治疗史进一步鉴别。 化疗药物诱发DAD的胸部X线表现变化较多，典型的表现为胸膜下双侧分布的斑片样阴影，同时伴有肺体积的缩小，亦可出现小结节病灶，病变演变可发展为蜂窝肺。肺部CT可确定纤维增生的范围和位置，但不推荐将其作为化疗药物诱导的肺损伤的筛查方法。由于非特异性结节类似转移病灶，因此，须仔细进行鉴别或动态观察。肺功能检查存在假阳性和假阴性的可能，是否可将其作为肺功能监测的筛查方法目前尚不清楚。痰检查有助于进一步排除感染，无痰患者可导痰或行支气管肺泡灌洗液检查。虽然灌洗液检查非特异性，但其可排除感染或转移性病变。 DAD的发生与化疗药物的剂量存在相关性。一项研究比较了博来霉素剂量超过500 mg/m2与450 mg/m2以下诱导的肺毒性。结果显示，药物剂量超过500 mg/m2时肺损伤的发生率增加了4倍，但当药物剂量小于50 mg/ m2或快速注射时亦可增加肺毒性的发生率。 此外，使用博来霉素后，吸入氧分压过高可增加肺毒性。胸部放疗能增加博来霉素和吉非替尼诱导的肺毒性，无论在治疗前或治疗后行胸部放疗，均显著增加肺毒性的发生率和严重程度。肾功能不全可增加博来霉素诱导的肺毒性，这是因为80%的博来霉素通过肾脏快速排泄，表明药物代谢功能对药物的毒性有较大影响。早期研究还发现，肺毒性的增加与同时应用重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF，非格司亭）有关，但随后的研究并未证实这一点。 治疗策略 一旦疑诊患者有化疗药物导致的DAD，须立即停止所用的化疗药物，并且不建议再次应用同类药物。 糖皮质激素 目前尚无随机对照研究比较糖皮质激素与其他抗炎药物对化疗药物引起的DAD的治疗作用，仅有一些病例报道部分患者应用糖皮质激素治疗有效。约50%的患者应用糖皮质激素后可短暂缓解症状，但有时病情在糖皮质激素减量过程中会复发。目前，有关泼尼松应用剂量方面的研究尚未开展，多数学者建议按照1 mg/kg 给药，持续治疗数月（具体根据临床表现和过程确定），然后递减。在糖皮质激素治疗中，部分患者除了肺损伤所致的磨玻璃样表现获得改善外，一些相关的肺结节病灶亦可消退，且发现有肺内小结节病灶的患者往往预后较好。 化合物 除糖皮质激素外，一些动物实验发现很多化合物可能对化疗药物导致的肺损伤具有保护作用。 氨磷汀（amifostine）是一种有机硫化磷酸化合物，在组织中，被碱性磷酸酶水解脱磷酸后，成为具有活性的代谢产物WR-1065。其化学结构式为 H2N-（CH2）3-NH-（CH2）2-SH，其中巯基能清除组织中的自由基，所以氨磷汀能减低顺铂、环磷酰胺及丝裂霉素等药物的毒性。有实验发现，氨磷汀能显著减少博来霉素诱导的仓鼠肺损伤模型的肺纤维化程度，但在其他老鼠模型中，有报道其可能增加博来霉素诱导的肺毒性。 己酮可可碱（pentoxifylline）通过抗肿瘤坏死因子a（TNFa）抑制小鼠试验性博来霉素诱导的肺毒性。 吡非尼酮（pirfenidone）是一种新型抗纤维化药物，在博来霉素诱导的仓鼠肺损伤模型中，其可减少肺功能的下降和胶原沉积的标志物羟脯氨酸的积累，作用机制与其减轻炎症反应、减少转化生长因子（TGFβ-1）的表达有关。延迟使用吡非尼酮亦有一定保护肺脏、阻止肺纤维化形成的作用。松弛素（relaxin）是一种细胞因子，可在体外抑制TGFβ诱导的Ⅰ型、Ⅲ型胶原表达，抑制小鼠博来霉素诱导的纤维胶原积累和肺透明膜形成。应用博来霉素前，服用红霉素能减少肺内中性粒细胞数量，下调中性粒细胞介导的弹性蛋白酶含量。此外，血管紧张素Ⅱ受体激动剂和伊马替尼在动物试验中亦有一定的抗纤维化作用，这些化合物的作用还有待进一步研究。 来自“中国医学论坛报” 白春梅 王毓洲

推荐单位中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会粒子治疗分会主要起草单位北京大学第三医院中国医学科学院肿瘤医院北京大学第一医院北京大学口腔医院北京中日友好医院天津医科大学第二医院中山大学肿瘤医院郑州大学第一附属医院中国人民解放军空军总医院陕西省肿瘤医院参与起草专家：吴沛宏、申文江、张红志、张建国、李挺、王振豫、王俊杰、李玉、张汝森、周正、朱京丽、洛小林、吴锦昌、李立军、黄学全、官泳松、王大伟、吕志武、胡晓晔、钱国军、李伟明、周志刚、李任非、向华、俞炎平、曹秀峰、束永前、周海中、姚波、卢彦达、陈建伦、付改发、雷光焰、叶鑫、钱林学、 孙峰、柯明耀、柴树德、冉维强、黄毅、修典荣、袁慧书、柯明耀、刘明、柳立军、林延朋、刘宝瑞、崔亚丽、张大析、赵恒军、王娟、邹德环、李振家、张阳、金风、陈高峰、牛立志、程红岩、李玉亮 、李玉宝、 胡效坤、林明华、 陈汉威、 汤日杰、马旺扣 、王中和、张青海、 周大庆、 柳伟、张一心、 蒋晓东、 丁忠旗、阿不力 · 外力、胡江、 张杰、顾建文、 李明峰。放射性粒子组织间永久植入治疗肿瘤是指通过影像学引导技术（超声、CT/MRI）将具有放射性的核素直接植入到肿瘤靶体积内或肿瘤周围，通过放射性核素持续释放射线对肿瘤细胞进行杀伤，达到治疗肿瘤的目的。一、永久性放射性粒子植入近距离治疗原则1、适应证（1）经病理诊断的恶性实体肿瘤；（2）直径7cm以下的实体病灶；（3）局部进展期肿瘤用粒子植入需结合外照射等综合治疗措施；（4）局部进展难以用局部治疗方法控制，或有远位转移晚期肿瘤，但因局部病灶引起严重症状者，为达到姑息治疗目的，也可行粒子植入治疗；（5）术中肉眼或镜下残留；目前国内粒子植入治疗应用较多的恶性肿瘤包括：前列腺癌、脑肿瘤、肺癌、头颈部肿瘤、胰腺癌、肝癌、肾及肾上腺肿瘤以及眶内肿瘤（恶性黑色素瘤、视网膜母细胞瘤等）、软组织肿瘤等。禁忌证（1） 恶液质，一般情况差，不能耐受粒子治疗者；（2） 空腔脏器慎用；（3） 淋巴引流区不做预防性植入；（4） 严重糖尿病；2、操作程序（1）术前计划植入前,用影像学方法(CT、MRI、彩色超声等)或术中确定靶区（术中确定靶区？意思不清楚），在治疗计划系统上制定治疗前计划，确定植入导针数、导针位置、粒子数及位置、选择粒子种类及单个粒子活度，计算靶区总活度，预期靶区剂量，包括肿瘤及正常组织的剂量分布。（2）植入方法①在模板、彩色超声和CT等引导下进行粒子植入，根据术前或实时计划的剂量分布要求，选用均匀分布或周缘密集、中心稀疏布源方法进行粒子植入操作。②建议将粒子植入导针一次性插植完成，以减少粒子植入时靶区结构和位置的改变，并且缩短粒子植入时间，减少术者受照剂量。③推荐使用笔式植入器，从靶区的后缘起始，按计划要求的间距（一般为1～1.5cm）顺序后退式植入粒子。（3）术中计划植入粒子时，用TPS进行剂量优化，优化剂量要求：①正确勾画实际肿瘤靶区；②计算植入针及粒子数；③计算靶区放射性总活度；④调整粒子位置，纠正不均匀度，保护靶区相邻的重要器官。（4）术后验证和质量评估粒子植入后，必须进行术后验证和质量评估，包括2项内容：粒子位置和剂量重建。①粒子植入术后，要尽快拍摄靶区正、侧位X线片，确认植入的粒子数目。经皮穿刺引导下粒子植入术后可以即刻验证。必须要记录植入术与质量评估间隔的时间。前列腺癌植入后30天内行CT检查（建议层厚：头部3mm，胸、腹、盆部5mm）。②依据CT检查的影像资料，用TPS计算靶区及相邻正常组织的剂量分布，根据评价结果，必要时做补充治疗。③评估参数处方剂量的靶体积（V）百分比，常用V200、V150、V100，V80和V50等；靶区达到处方剂量的百分数(D)，常用D100、D90和D80；靶体积比（TVR），理想的TVR=1。④评估方法等剂量曲线：最主要的是90%、100%、150%处方剂量线；剂量-体积直方图（DVH）；粒子植入的数量及位置；重要器官的剂量分布。⑤评估参考指标靶区剂量D90>匹配周缘剂量(MPD，即PD)，提示植入质量很好。平均外周剂量（meanperipheral dose,MPD）应为PD。适形指数（Conformation index）PD的靶体积与全部把体积之比；植入粒子剂量的不均匀度＜PD20%；显示DVH测量相邻结构正常组织的剂量。⑥根据质量评估结果，必要时补充其他治疗。三、永久性放射性粒子植入近距离治疗各论一、头颈部肿瘤1、适应证：（1）头颈部肿瘤术后复发。（2）头颈部肿瘤放疗后复发。（3）头颈部淋巴结转移癌，数目<3个。（4）肿瘤表面无破溃、直径＜7cm。（5）因外科禁忌证无法实施再手术者；（6）无法实施外照射者，或外照射难以达到根治剂量者。2、推荐粒子治疗剂量：（1）单纯粒子治疗：MPD为90Gy～120Gy。（2）既往有外照射史：MPD为80Gy～90Gy。3、粒子治疗活度：125I粒子为0.5mCi～0.7mCi。4、注意事项：（1）粒子植入治疗需要借助彩色超声或CT引导。（2）粒子植入治疗的进针点应远离肿瘤边界至少1cm～1.5cm以上。（3）粒子植入肿瘤内应距离皮肤1cm以上。（4）既往外照射100Gy以上者慎用。（5）推荐实施术后质量验证。（6）应根据肿瘤的病理学类型、分期和患者身体一般状况决定是否联合外照射或化疗。（7）局部浸润麻醉。参考文献1Vikram B, Mishra S. 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Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 34:833-841二、胸部肿瘤1、适应证：（1）非小细胞肺癌：①非手术适应证患者；②直径＜7cm。（2）小细胞肺癌：对放化疗不明敏感的小细胞肺癌或放化疗后复发的可试用。（3）肺转移癌：①单侧肺病灶数目<3个；②如为双侧病灶，每侧病灶数目<3个，且应分次治疗。2、粒子活度：125I粒子0.5～0.7mCi3、推荐粒子剂量：（1）单纯粒子治疗MPD：90Gy～110Gy；（2）联合外照射酌情减量。4、治疗原则：（1） CT扫描探测肿瘤大小，确定进针方向。（2） CT引导下插植粒子植入导针，间距1cm～1.5cm，靶区边界以影像学肿瘤边界外放0.5cm～1cm。粒子植入导针一次性插植完成。建议使用模板，确保粒子治疗精度。（3） 粒子植入后即刻验证。（4） 必要时补充外照射。（5） 根据肿瘤分期决定是否联合化疗。5、注意事项：（1）经皮穿刺粒子植入治疗需要借助CT引导，术中可以采用彩色超声引导。（2）粒子植入治疗的进针肿瘤边界至少0.5cm～1cm。（3）粒子距离血管、大气管1cm以上。（4）既往有外照射史者慎用。（5）推荐实施术后质量验证。（6）应根据肿瘤的病理学类型、分期和患者身体一般状况决定是否联合外照射或化疗。参考文献1.Imamura F, Chatani M, Nakayama T, et al. Percutaneous brachytherapy for small-sized non-small cell lung cancer. Lung Cancer, 1999; 24:169-1742.Lee W, Daly B, Dipetrillo T, et al.Limited resection for non-small cell lung cancer: observed local control with implantation of I-125 brachytherapy seeds.Ann Thorac Surg, 2003; 75:237-2433.Rafael Mart. 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Brachytherapy, 2008;7: 50-54三、腹部肿瘤1、胰腺癌（1）适应证：①局部晚期无法手术切除者；②肿瘤直径＜7cm；③肿瘤没有浸润大的血管和器官。（2）粒子活度：0.4mCi～0.5mCi（3）推荐粒子剂量：90Gy～110Gy；外放疗剂量：45Gy～50Gy；重要脏器剂量应与外照射合并计算。（4）治疗原则：①开腹暴露肿瘤。因经皮穿刺可能造成腹腔感染、肠瘘、胰瘘等严重并发症，不推荐B超或CT引导下经皮穿刺植入。②术中明确病理；③术中彩色超声探查肿瘤大小与血管关系；④超声指导插植粒子植入导针，间距1cm，距边界0.5cm～1cm；⑤检查穿刺针是否误入血管或胰管；⑥粒子植入后即刻超声探查，粒子分布不均匀时在“冷点”区补充粒子；⑦术后联合外照射+化疗；⑧与十二指肠、胃、受侵血管及腔静脉应距离0.5cm～1.0cm以上。2、肝门胆管癌（1）适应证：①局部晚期无法手术切除者；②肿瘤直径<7cm；③没有侵犯大血管；（2）粒子活度：0.5 mC～0.7mCi；推荐粒子剂量：90Gy～110Gy。（3）治疗原则：①开腹暴露肿瘤；②术中明确病理；③术中彩色超声探查肿瘤大小、与血管关系，指导插植粒子植入导针；④距离周围重要器官1cm以上；⑤粒子植入后即刻探查，粒子分布不均匀时在“冷点”区补充粒子；⑥术后联合外照射+化疗。3、肝癌（1）适应证：①局部晚期无法手术切除者；②肿瘤直径<7cm；③没有侵犯大血管；④术中残留；⑤介入治疗后控制不佳者。（2）粒子活度：0.5 mCi～0.7mCi（3）推荐粒子剂量：90Gy～120Gy（4）治疗原则：①术中用彩色超声探查肿瘤大小、与血管关系，指导插植粒子植入导针，可采用经肝、经皮穿刺的方法，植入粒子。②距离周围重要器官 >1cm；③粒子植入后即刻探查，粒子分布不均匀时在“冷点”区补充粒子；④术后联合外照射+化疗。4、肝转移癌（1）适应证：①肿瘤数目<3个；②单个病灶直径＜5cm；③没有肝外转移；④术中肉眼或镜下残存；（2）粒子活度：0.5mCi～0.7mCi，推荐粒子剂量：90Gy～110Gy。（3）治疗原则：①CT或彩色超声引导下进行；②边界以影像学边界为准；③间距1cm～1.5cm；④术中有肿瘤残留时可采用平面插植技术。参考文献1.Nag S, Ellis RJ, Martin EW et al. 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Is the therapeutic index better with gemcitabine-based chemoradiation than with 5-fluorouracil-based chemoradiation in locally advanced pancreatic cancer? Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002,52:1293-1302.21.Keene KS, Rich TA, Penberthy DR, et al. Clinical experience with chronomodulated infusional 5-fluorouracil chemoradiotherapy for pancreatic adenocarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005,62:97-103四、盆腔复发肿瘤1、宫颈癌术后或放疗后复发（1）适应证：①盆腔肿瘤术后复发；②直径＜7cm；③因手术禁忌证无法实施再次手术；④外照射后复发。（2）推荐粒子治疗剂量①单纯粒子治疗：125I 粒子剂量为110Gy～130Gy。②既往有放射治疗史：125I 粒子剂量为90Gy～110Gy（3）粒子活度：125I粒子为0.5mCi～0.7mCi（4）注意事项①粒子植入治疗需要借助CT或术中彩色超声引导；②粒子植入治疗的边界为肿瘤影像学边界外放1.5cm，术后最好加外照射；③既往外照射100Gy以上者慎重；④推荐术后即刻质量验证；⑤硬膜外麻醉；⑥术中开腹利用超声引导植入。2、直肠癌术后复发（1）适应证：①盆腔肿瘤术后复发；②直径＜7cm；③因手术禁忌症无法实施再次手术；或患者拒绝手术。④外照射后复发。（2）推荐粒子治疗剂量①既往有放射治疗史：125I粒子剂量为90Gy～110Gy；②单纯粒子治疗：125I粒子剂量＜120Gy。（3）粒子治疗活度：125I粒子为0.5mCi～0.7mCi（4）注意事项：①粒子植入治疗需要借助CT或术中超声引导；②粒子植入治疗的边界为肿瘤影像学边界外放1.5cm；③既往外照射100Gy以上者慎重；④推荐术后即刻质量验证；⑤硬膜外麻醉。参考文献Kumar PP, Good RR, Jones EO ,et al. Retreatment of recurrent pelvic tumors with iodine-125.Radiat Med, 1989;7(3):150-159五、椎旁或椎体转移癌1、适应证：（1）术后复发；（2）因手术禁忌证无法实施再次手术；（3）外照射后复发。2、推荐粒子治疗剂量：（1）既往有放射治疗史：125I 粒子剂量为90Gy～110Gy；（2）单纯粒子治疗：125I 粒子剂量为110Gy～120Gy。3、粒子治疗活度：125I粒子为0.5mCi～0.7mCi。4、注意事项：（1）粒子植入治疗需要在CT引导下实施；（2）原发肿瘤粒子植入治疗的边界为肿瘤影像学边界外放1.5cm；（3）转移肿瘤边界以影像学边界为准；（4）既往有外照射史者慎重，对术后复发者，建议粒子植入后加外照射；（5）推荐术后即刻质量验证；（6）局部浸润麻醉。（7）与脊髓距离保持1 cm以上。参考文献Rogers L,Theodore N,Dickman C,et al.Surgery and permanent I-125 seed paraspinal brachytherapy for malignant tumors with spinal cord compression.Int J Radiat Oncol Phys Biol,2001;51:suppl1,62六、前列腺癌适应证：1、单纯粒子治疗：（1）T１～Ｔ２ａ；（2）Gleason分级2～6；（3）PSA≤10ng/ml。2、粒子治疗加外照射：（1）Ｔ２ｂ～Ｔ２ｃ；（2）Gleason分级7～10；（3）PSA >10ng/ml；（4）周围神经受侵；（5）多点活检阳性；（6）双侧活检阳性；（7）MRI提示前列腺包膜外侵。 多数学者建议先行外照射再行近距离治疗以减少放疗并发症。3、Gleason分级为7或PSA 10～20ng/ml者，根据具体情况决定是否加外照射。4、近距离治疗联合外放疗的适应证：前列腺体积＞60ｍｌ，可行新辅助内分泌治疗或外放疗使前列腺体积缩小。禁忌证：1、绝对禁忌证：（1）预计生存期<5年；（2）TURP后缺陷严重或预后不佳；（3）一般状况差；（4）有远处转移。2、相对禁忌证：（1）腺体>60ml；（2）中叶突出；（3）既往有TURP史；（4）严重糖尿病；（5）恶液质；（6）多次盆腔放疗和手术史。操作方法及程序1、仪器和设备：（1）前列腺固定架、模板、步进器；（2）超声或CT；（3）治疗计划系统，可实现术前及术中图像实时传送；（4）植入器和粒子植入针。2、术前准备：（1）根据超声或CT影像制定预计划，扫描层厚要求3mm～5mm，根据计划订购粒子。（2）匹配周边剂量：单纯粒子植入治疗，125I粒子为145Gy；103Pd为110Gy。配合外放疗时，125I粒子为115Gy；103Pd为90Gy；外照射40Gy～45Gy。（3）每颗粒子活度：125I 粒子0.3mCi～0.4mCi为宜;103Pd粒子1.2mCi～1.8mCi。3、患者准备：（1）术前患者或家属签署放射性粒子永久植入治疗知情同意书；（2）术前肠道准备。4、手术操作方法及程序：（1）体位固定和留置导尿管；患者体位为截石位；（2）安装固定架，模板和步行器；（3）将直肠探头与超声或CT连接，获取前列腺由顶到底部的图像，层厚5mm；（4）做术中适时治疗计划；（5）固定前列腺：先在前列腺的4个对称角插植粒子植入导针，使前列腺固定；（6）插植粒子植入导针：根据治疗计划要求的位置和数目插植粒子植入导针；（7）植入粒子：根据计划设计后退式植入粒子；（8）术后探测是否有粒子丢失；（9）清点手术器械，结束手术；（10）术后30天内行盆腔平片或CT扫描进行质量评估。5、注意事项（1）术前全面检查，与相关科室共同讨论，决定治疗方案；（2）治疗时，物理师负责治疗计划设计及辐射安全与防护，放射肿瘤医师负责计划认定，泌尿外科科医师负责手术；（3）必须做充分的术前肠道准备；（4）全身麻醉或硬膜外麻醉；（5）准确摆放患者体位；（6）术后验证。（7）术后15天内注意观察尿液，确认是否有粒子排出；（8）术后15天内应避免性事；（9）术后2个月内不要与孕妇或儿童紧密接触。7、并发症（1）会阴部肿胀；（2）泌尿系症状：排尿困难、尿急、尿频、血尿和尿储留等；（3）直肠症状：排便疼痛、直肠出血和里急后重等；（4）性功能障碍；（5）粒子迁移到其它器官可能引起的并发症。参考文献1. Parker SL, Tong T, Bolden S, et al. Cancer statistics,1997.Cancer J Clin,1997;47:5-272.Pasteau O, Degrais P. The radium treatment of cancer of the prostate. Arch Roentgen Ray, 1914; 28:396-4103. Flocks RH, Kerr HD, Elkins HB, et al. Treatment of carcinoma of the prostate by interstitial radiation with radioactive gold (Au-198): a preliminary report.J Urol, 1952; 68:510-5224.Whitmore WF Jr, Hilaris B, Grabstald H. Retropublic implantation of iodine-125 in the treatment of prostate cancer.J Urol, 1972; 108:918-9205.Fuks Z, Leibel SA, Wallner KE, et al. The effect of local on metastatic dissemination in carcinoma of the prostate: long-term results in patients treated with 125-iodine implantation.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1991; 21:537-5476.Charyulu KK. Transperineal interstitial implantation of prostate cancer: a new method. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1980; 6:1261-12667.Holm HH, Juul N, Pedersen JF,et al. 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Int J Radiat Oncol Biol Phys,1996;35:875-879附录1永久性放射性粒子植入近距离治疗专业术语1、关于放射性粒子治疗专业术语粒子植入，seed implantation。永久植入：permanent implantation。粒子：seed。碘－125：125I。2、近距离治疗专业术语近距离治疗：brachytherapy。低剂量率：Low dose rate（LDR）。高剂量率：High dose rate（HDR）。组织间：interstitial。3、放射性核素活度单位居里：Ci，（旧单位制）。毫居：mCi（1Ci=100mCi）。贝克勒尔：Bq（标准单位制）。4、粒子治疗剂量单位戈瑞（吸收剂量单位）：Gary(Gy)，1Gy=100cGy 。平均外周剂量：mean peripheral dose。最小周边剂量：minimum peripheral dose（mPD）。处方剂量：prescribed dose（PD）匹配周边剂量：matched peripheral dose（MPD）。5、肿瘤靶区的描述靶区：target肿瘤靶体积：gross tumor volume（GTV）。临床靶体积：clinical target volume（CTV）。计划靶体积：planning target volume（PTV）。6、治疗计划实时计划：real time plan（指术中粒子植入同时进行的剂量学计算，并指导治疗）。术前计划：Preplan（术前根据影像学资料进行的治疗计划）。术后计划：postplan（术后根据影像学资料进行的计划评估，可用于指导补充治疗）。7、评估参数靶体积比：target volume ratio（TVR）。D90和D100：覆盖90%和100%靶体积的剂量。V200、V150、V100，V90、V80和V50：被200%、150%、100%、90%、80%和50%处方剂量覆盖的靶体积百分比。剂量-体积直方图：dose-volume histogram（DVH）。适形指数：Conformation index（CI）。危险器官：organs at risk（OAR）指肿瘤周围正常组织器官。8、患者身体一般状况评分标准卡氏标准：karnofsky performance status（KPS）（百分制）。ECOG标准：Eastern Cooperative Oncology Group（5分制）。9、肿瘤治疗疗效评价近期疗效评价完全缓解：complete response（CR）。部分缓解：partial response（PR）。稳 定：stable of disease（SD）。进 展：progressive disease（PD）。远期疗效评价肿瘤进展时间：time to progression（TP）。治疗失败时间：time to failure（TF）。中位进展时间：median time toprogression（MTP）。无复发生存期：disease free survival（DFS）。局部控制率：local control（LC）。生存期：survival。总生存率：overall survival（OS）。中位生存：median survival。生活质量：Quality of life（QOL）。附录2 功能状态评分标准Karnofsky 评分法（KPS，百分法）100正常，无症状及体征，无疾病90能正常活动，但有轻微症状及体征80勉强可进行正常活动，有某些症状及体征70生活可自理，但不能维持正常生活或工作60有时需人扶助，但大多数时间可自理，不能从事正常工作50需要一定的帮助和护理，以及给予药物治疗40生活不能自理，需特别照顾及治疗30生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重20病重，完全失去自理能力，需住院给予积极支持治疗10病危，临近死亡0死亡Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，五分法）0正常活动1症状轻，生活自理，能从事轻体力活动2能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50％3肿瘤的症状严重，白天卧床时间超过50％，但还能起床站立，部分生活自理4病重卧床不起5死亡

随着放射物理、放射生物、临床肿瘤学等理论的发展，尤其是医学影像设备和计算机技术的不断进步，使放疗技术得以不断完善和发展，更好地满足临床的要求。从最开始的普通放疗技术到三维适形放疗(3 Dimensional Conformal Radiation Therapy，3DCRT)，是一次飞跃，从此放疗进入了精确放疗时代，肿瘤局部复发及正常组织并发症的发生率大为降低。在三维适形放疗技术基础上发展起来的调强放疗技术(Intensity-modulated Radiation Therapy,IMRT)更好地实现了靶区的适形，同时更好地保护了靶区周围的危及器官，尤其是在凹形靶区有危及器官嵌入的时候，更体现了IMRT技术的优势。简化调强放疗技术(Simplified Intensity-modulated Radiation Therapy，sIMRT)是一种实用性很强的放疗技术，与IMRT相比有自己的特点和适用范围，在某些肿瘤的放射治疗中是一种首选的技术。在3DCRT的基础上发展起来的调强放疗技术(IMRT)更被美国同行称为是放射肿瘤史上的一次变革，IMRT技术将是本世纪放射治疗技术的主流。 1 放射治疗的目的及IMRT的定义 对于可治愈的45%的肿瘤病例中，手术、放疗、化疗相对贡献分别为22%、18%和5%，现在放射治疗的贡献可能较前期有所增加。在未根治的癌症患者死亡原因分析中，原发肿瘤未控占18%，远地转移占37%，故放疗作为肿瘤的一种局部治疗手段，和手术治疗一样要求彻底，既要提高肿瘤靶区的剂量，又要降低周围正常组织的受量，这样可以提高局控率和控制远地转移的发生，即最大限度地提高治疗增益比，将剂量集中到病变(靶区)内，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或者免受不必要的照射，从而提高肿瘤的治愈率及患者的生活质量。①在照射方向上，照射野的形状必须与病变(靶区)的形状一致;②要使靶区内及靶区表面的剂量处处相等，必须要求每一个射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整。只满足第一个条件的称为三维适形放射治疗(3DCRT)，同时满足上述两个条件的称为调强适形放射治疗(IMRT)。IMRT技术是3DCRT技术的一种特例，是通过计算机辅助的优化程序来计算出非均匀的强度分布以便达到某种特殊的临床要求。 2 IMRT的基本原理、实现方式、计划设计及计划验证 IMRT的基本原理是将一个照射野分成多个细小的子野(线束)，对这些线束给予不同的权重，使射野内产生优化不均匀的强度分布，以达到通过危及器官的线束通量减少，而靶区其他部分的线束通量增大。调强方式基本上可以划分为六类十种方法。利用物理补偿器、MLC动、静态调强技术、断层扫描技术、电磁和机械扫描技术等，原理上都可以实现临床要求的二维强度分布。 物理补偿器具有安全、可靠、易于验证等优点，但占用较多的模室和治疗摆位时间。MLC动、静态技术的主要优点是适合任何种任何能量的射线，是目前临床应用最为广泛的调强放疗技术，但使用的照射时间较长，漏射线也不容忽略。电磁偏转扫描技术几乎克服了MLC动、静态技术的缺点，照射加快，治疗时间缩短，MLC运动时间相对较少，但对笔形束的物理特性有很严格的要求。笔形束扫描技术可以用于射线能量和强度的同时调强，比MLC动、静态技术更加灵活和方便。NOMOS提出的二维棋盘式准直器，吸取了MLC动、静态调强和MLC叶片调强的优点，克服了它们的缺点，不失为一种经济可靠的二维调强器，但水银气体的污染问题也必须考虑。 IMRT的应用过程包括模拟定位、计划设计、计划验证和治疗实施四个环节。计划设计环节包括：①根据靶区的具体情况确定射野等中心及入射方向，用MLC形成适合靶区投影形状的照射野。②设定临床处方剂量要求。③设定优化的目标及约束条件，如靶区的最小剂量、最大剂量、平均计量、危及器官的最大剂量及接受耐受剂量照射的最大体积等。④限定总的子野个数，每个子野的最小面积及机器跳数，利用子野优化技术进行优化。⑤评价优化所得剂量分布，调整优化条件，直至得到满意的剂量分布。 IMRT的验证采用文献介绍的方法，将 IMRT 治疗计划移至40cm×40cm的标准模体中，将各野的机架角度设置为0°，其他参数不变，计算模体计划计量分布，用半导体探测器阵列(MapCheck)，在干水模体中6cm深度处测量每个射野的计量分布，并用Low和Harms[7]介绍的方法比较测量和计算的剂量分布。 3 IMRT在临床中的应用及局限性 常规三维适形放疗是采用照射野与靶区投影相一致的方法来实现适形的。对于凸形靶区，可以使高剂量区的形状与靶区一致。在需要放疗的病例中，有70%的靶区为凸形靶区，这些病例使用3DCRT技术就能达到很好的高剂量与靶区三维适形，可以获得很好的临床疗效。但是放疗病例中还有30%为凹形靶区，部分为凹形靶区同时伴有危及器官嵌入，对于这些病例，3DCRT技术则无明显疗效，但这恰恰是IMRT技术所能解决的问题。IMRT通过逆向调强优化，给定射野的方向及临床要求达到的目标，由TPS计算出各子野的权重及射线强度分布，无论是凸形或是凹形靶区都能很好的实现适形。同时IMRT对于危及器官的保护也优于3DCRT技术，在有多个危及器官处于放疗的节段时，能更好地兼顾危及器官的保护及靶区剂量要求，从而可以在保护正常器官和组织的前提下，更好地杀死肿瘤细胞，从而改善患者的生活质量，提高肿瘤控制率，具有传统放疗所不能比拟的优点。鼻咽癌、前列腺癌是IMRT应用的典型病例，也是大多数放疗中心所接受和采用的，通常采用7野或9野逆向优化，从而达到很好的靶区三维适形及剂量均匀性。据报道，IMRT治疗鼻咽癌的4年局部无进展生存率和总生存率分别为97%和88%。放射治疗后唾液分泌减少一直是影响头颈部肿瘤患者生活质量的主要问题，IMRT在不降低肿瘤局控率的情况下，有效地保护了腮腺等正常组织。在前列腺癌的放疗中，肿瘤局部控制率与靶区的剂量成明显相关性，即靶区的剂量越高，局控率越高，但传统的放疗技术很难将靶区剂量提高至65～70Gy以上，而利用IMRT技术则可以在不明显增加正常组织损伤的前提下提高靶区剂量。目前研究表明，IMRT技术可将前列腺癌PTV边缘剂量提升到81～86.4Gy,而未增加膀胱、直肠的不良反应。 但IMRT本身也有自己的局限性：①由于IMRT技术通常是利用MLC形成多个子野，进行分步照射，子野数目过多，会使患者治疗时间延长;②由于子野面积过小，单个子野机器跳数过少，都增加了剂量的不确定性;③由于器官运动的客观存在会引起剂量叠加后较大的误差，通过文献可知，靶区剂量分布适合度越好，剂量分布受器官运动的影响越明显;④IMRT计划验证需要耗费大量的人力物力和时间，因此需要一种放疗技术，既能解决3DCRT技术所不能解决的凹形靶区适形及危及器官保护的问题，又能克服IMRT的不足。根据中科院肿瘤医院实践经验介绍一种简单调强技术——sIMRT。 4 sIMRT技术的定义及临床应用情况： sIMRT技术根据中科院肿瘤医院的定义，指射野总数≤5、单个射野子野数≤5、子野面积≥10cm2、单子野照射机器跳数≥10MU的调强放疗技术。此项调强技术的计划设计和治疗实施环节与IMRT相同，因此项技术的子野面积和子野的机器跳数值已接近3DCRT的相应值，故计划验证环节与IMRT不同，按照3DCRT标准执行。射野方向的选择：对直肠癌、食道癌，由于靶区形状比较规则，故射野方向较固定，直肠癌的射野方向为265°、315°、0°、45°、和95°，食道癌的射野方向为210°、310°、0°、50°和150°，如果病变略偏向一侧，射野方向稍作调整。肺癌当中射野方向的选择较为复杂，原则上是要求在横截面上沿靶区的长轴和短轴都要有射野通过，另外射野尽量集中在患侧，为了不使靶区欠量，一定要有射野略偏向健侧。给定优化条件，进行调强优化，计划的结果用截面剂量图及DVH图进行评价，调整优化条件，直至满足临床的需要。目前在中科院肿瘤医院，sIMRT技术已经广泛用于肺癌、食道癌、直肠癌、乳腺癌、脑膜瘤等全身各部位的肿瘤的放射治疗。应用sIMRT最常见的肿瘤为胸部肿瘤包括肺癌和食道癌，占52%;其次为腹部肿瘤，如直肠癌、乳腺癌、胰腺癌等，占36%;再其次为妇科肿瘤和头颈部肿瘤。sIMRT技术使用比例逐年上升，3DCRT技术应用比例逐年下降，IMRT技术基本保持不变。根据耿辉报道，对于直肠癌，sIMRT计划在靶区剂量均匀性及对危及器官的保护方面，均显著优于3DCRT计划，但稍逊于IMRT计划。sIMRT计划的治疗实施时间与3DCRT计划相当，大约是IMRT计划的一半，对于食道癌、肺癌和其他一些肿瘤也有相似的结论。 5 结论 sIMRT适用于3DCRT不能满足临床要求、且IMRT技术又不能显著提高计划质量的情况，如食道癌、肺癌、直肠癌和乳腺癌等;IMRT适用于靶区解剖结构复杂及同时有多个靶点需要照射、周围有多个危及器官需要保护、固定可靠、体位重复性好、且器官运动微弱不至于明显增加子野剂量叠加后的误差的情况，同时又很好的保护了腮腺，提高了患者的生活质量。目前在国内，sIMRT作为IMRT技术的一种简化形式尚未被大多数放疗中心所使用，而IMRT技术应用相对广泛，相信随着大家对sIMRT技术的进一步了解，会被越来越多的中心所采纳和使用。

儿童血铅超标常常发生在冶炼厂、电池厂、火电厂或矿山周边，成为环境污染损害健康的典型事故。中药里的铅含量也不容忽视。有文章对1981-2009年中文期刊进行统计，仅期刊记载，1981-2009年间我国因服用中药治疗原发病致铅中毒的病例有1082人，其中88.5%为个案，且不少是误信民间偏方而致。

很久没有读红楼了，近日忙里偷闲捡起书来读上几回，算是消遣与娱乐。 赵姨娘出身卑微，原系仆家之女，作为王夫人的贴身丫鬟以陪房的身份进入贾府，后成为贾政的侍妾。这从第五十五回赵姨娘的弟弟赵国基死后贾府给赏银一事便可看出。初理家事的探春循旧例给了二十两赏银，而与之相较，袭人之母死了贾府却给了四十两，因为袭人乃平民之女。曹雪芹就是通过这一细节不留痕迹地补明了赵姨娘是同鸳鸯一样的“家生子”出身。赵姨娘后生育探春与贾环。 第六十回“茉莉粉提去蔷薇硝”中，贾环跟怡红院里的小丫鬟芳官讨要擦春癣的蔷薇硝，芳官却因为她的硝是藕官赠的，“不肯与别人”，于是芳官给了贾环一些茉莉粉。赵姨娘对于芳官的糊弄怒不可遏，大骂：“他有好的给你？谁叫你要去了？怎怨他们耍你！依我，拿了去，照脸摔给他去！趁着这会子撞尸的撞尸去了，挺床的挺床，吵一出子，大家别心净，也算是报仇。……难道他屋里的猫儿狗儿，也不敢去问问不成？……”一席话骂得贾环“便低了头”，彩云劝也不听：“你快休管，横竖与你无干，乘着抓住了理，骂给那些浪淫妇们一顿也是好的。”接着又骂贾环：“呸！你这下流没刚性的，也只好受这些毛崽子的气。平白说你一句，或无心中错拿了一件东西给你，你到会扭头暴筋，瞪着眼睛摔娘，这会子被那起毴崽子耍弄，就罢了？你明儿还想这些家里人怕你呢！没有毴本事，我也替你羞。”这一段粗鄙不堪入耳的话，贾环也急了，却又没有胆子，只好拿了探春出来：“你不怕三姐姐？你敢去，我就伏你。”不想“只这一句便戳了他娘的肺”，赵姨娘发起飙起来：“我肠子爬出来的，我再怕起来，这屋里越发没有活头儿了。” 这句话就值得琢磨了，探春是赵姨娘的亲生女儿，怎么会是从她肠子爬出来的？肠子属于消化器官，并非为生殖器官，怎么会有生殖功能啊？难道是赵姨娘真的是气急之中说漏了嘴，词不达意吗？ 这样写，并不是作者的笔误，肯定有他的道理。曹雪芹有这方面的生殖医学知识。请注意：书中写道，小厮兴儿说探春“可惜不是太太养的”。王熙凤也说：“好，好，好，好个三姑娘！我说她不错。只可惜她命薄，没托生在太太肚里。”王熙凤明白告诉我们，王夫人是用肚子生小孩，不是用肠子。在口语中，肚子包括腹腔与盆腔，当然也包括生殖器官在内。 我不禁要问：赵姨娘的肠子难道是花花肠子吗？该不会花花肠子的典故就来源于此吧？在现时的语境中，一些人把花花肠子理解为主意多，鬼点子多。同时，花花肠子被普遍认为是指总在男女情事上多动心思，专打异性主意，心很花的那类的人。这种人不唯男女，统被说成是花花肠子。赵姨娘出身低微，言谈举止粗俗，为人猥琐，令人厌恶，却招贾政喜爱，个中原因是否就与其花花肠子多有关，本文不在此讨论。 对这问题我思考了好久，不得其解。后读到《山海经》中有女娲之肠神时才有所明白。《山海经·大荒西经》：“有神十人，名曰女娲之肠，化为神，处栗广之野，横道而处。”郭璞注：“或作女娲之腹。”又云：“女娲，古神女而帝者，人面蛇身，一日中七十变，其腹化为此神。”在古老传说中女娲是母神，也是生殖之神。古人对于人体构造不甚清晰，所谓女娲之肠，其实是生殖崇拜的一种。 看来，赵姨娘的肠子的典故出处就来源于此。由此可见，作者曹雪芹知识面的丰富，真不让人不服。

美国临床肿瘤学会（ASCO）于4月2日在《临床肿瘤学杂志》（JClinOncol）发表更新的实践指南，其建议根据肥胖癌症患者的实际体重调整化疗药物剂量。目前无证据显示基于完全体重的化疗剂量所产生的毒性大于校正剂量，且对于肥胖癌症患者用药过量的忧虑并无根据。一项系统性回顾显示，尽管相关研究已证实基于完全体重的化疗剂量安全且对于患者的生存至关重要，但因临床医生对最佳药物剂量的选择有较高的不确定性，故许多超重或肥胖患者仍在接受低剂量细胞毒性药物治疗。许多肿瘤科医生仍以理想体重或校正理想体重而非实际体重计算体表面积，这导致超重和肥胖患者的化疗剂量出现较大变异，且多达40%的化疗剂量低于理想剂量。ASCO指南专家小组对所有相关性随机临床试验、荟萃分析和临床实践指南进行了评估，并在更新指南中做出如下主要推荐：①无论肥胖程度如何，均应利用实际体重选择细胞毒性药物的化疗剂量；②在考虑到毒性类型和严重度、共病及治疗目的的情况下，对于肥胖患者采用与其他患者相同的减量策略，无证据显示其还需更大程度的减量；③仅在应用最大剂量极限已确立的选择性细胞毒性药物时才须考虑固定剂量；④当前可用的任一标准公式均可用于体表面积的计算，无证据显示某一公式优于其他公式；⑤未来须就化疗药物用量的药代动力学和药物遗传学对肥胖患者进行更深入的研究。指南还强调临床医生须就此问题与患者和看护进行详细探讨，并重点说明肥胖患者需较高剂量以保证化疗的有效性及按比例增加的用药剂量不会产生更大毒性反应。因缺乏酪氨酸激酶抑制剂、单克隆抗体等新型药物用药剂量的相关文献，故该指南并未涉及以上几类药物。 来源：中国医学论坛报 日期：2012-06-07

6月伊始，2013年美国临床肿瘤学会第49届年会落下了帷幕。这场全球肿瘤医生眼中的年度饕餮盛宴上公布了过往一年很多重要的研究结果，而最重磅的五项进展会选择经由全会报告的形式公之于众。这其中，一项来自印度的研究几乎吸引了所有参会医生的眼球：孟买市塔塔纪念医疗中心预防肿瘤学教授Shastri博士发现，在欠发达地区，利用醋酸目检法可有效降低女性因宫颈癌而身故的风险。那么宫颈癌究竟是怎样一种肿瘤，它的发病原因是什么？谁才是宫颈癌的巨人捕手呢？宫颈癌是一种什么癌？10年前的2003年，香港著名歌手梅艳芳在星途如日中天之际香消玉殒，带走年轻生命与曼妙歌声的元凶正是宫颈癌。根据流行病学统计，在恶性肿瘤中，宫颈癌是仅次于乳腺癌的女性杀手。全球每年约有50万宫颈癌新发病例，我国患者占据其中的三成，每年因此而死亡的女性超过3万。谈到这大屠杀一般的数字，很多人或许认为，一旦被宫颈癌附身，与死神的“亲密接触”怕是迟早的事情。的确，大多数肿瘤起病隐匿，而且人体有强大的代偿机制，在病灶形成之初乃至坐大的相当一段时期，正常生理功能几乎不受影响。除此之外，许多肿瘤深藏在机体内部，常规体检往往难以察觉，这时如果缺乏有针对性的检查措施，待到身体感到异常时。往往已到了不可救药的地步。不过，宫颈癌却有其特殊之处。首先，从生理构造看，借助工具肉眼就能看到宫颈。比如在检查时，医生可以在窥具的帮助下打开阴道，很容易就能将宫颈暴露于视野中。这一特点为宫颈癌的筛查提供了得天独厚的优势。其次，大部分宫颈癌病例都能找到明确的发病原因，统计表明，超过90%的宫颈癌是因为人乳头瘤病毒（以下简称HPV）感染所致。从种属上看，HPV病毒系乳头瘤病毒科旗下的DNA病毒，以人为唯一宿主，最喜爱安家的部位是皮肤和粘膜。目前科学家已经发现上百种基因型的HPV病毒。根据其致病力的强弱又可以将这些不同亚型的HPV病毒划分为高危型和低危型。研究表明有15种高危型HPV——尤其是编号为16和18的两种——会导致宫颈上皮内瘤病变及宫颈癌的发生。对于癌症这类复杂的疾病，想要溯及源头，建立病因与疾病之间的因果关系并非想象中那样简单，需要大量的实践与探索，为了找到宫颈癌的发病元凶，科学家们同样也走过了这样一条路。人们很早就发现，性行为状况与宫颈癌的发病风险关系密切，比如初次性行为年龄过早、性伴侣数目过高都会导致宫颈癌发病率提高。有数据表明，10个以上性伴侣者比1个性伴侣者的宫颈癌相对风险高3倍以上。如果性伴侣在6个以上且初次性行为在15岁之前，宫颈癌风险更是会飙升5~10倍。这一现象提示人们，宫颈癌有可能具有性传播疾病的属性，如果能掐断其中的传播媒介，或许就能揪出宫颈癌的肇因。这个重任落在了德国病毒学家楚尔·豪森身上。在人们普遍认为单纯疱疹病毒2型病毒会引发宫颈癌之时，他于1976年首次提出HPV感染与宫颈癌关系密切的假说。之后豪森又进行了大量的验证工作，并接连克隆到了HPV16与HPV18，而且更令人信服的是，在超过一半的宫颈癌患者肿瘤标本中能检出HPV16的存在，两成的标本中有HPV18的身影。最终在1991年开展的一项大型流行病学调查确凿的表明，HPV的确是宫颈癌的致癌因子。也正是基于这一贡献，豪森与两位发现HIV病毒的科学家共同分享了2008年诺贝尔生理或医学奖，同时还赢得了“他敢于摒弃教条，所做出的探索性工作，让人类了解了HPV与宫颈癌的关系，促进了针对HPV的疫苗开发”的极高赞誉。醋酸：筛查利器宫颈癌病因大白于天下，如何阻止和预防宫颈癌便成首当其冲的目标。如上文提及，人类宫颈的特殊生理构造为宫颈癌的发现和筛查营造了先天的优势。早在19世纪20年代，希腊医学家巴潘尼古拉奥就开始利用这一优势进行宫颈癌的筛查，并发明了堪称伟大的“巴氏涂片法”。这种方法简而言之，就是利用无菌的软木片在宫颈处轻轻一刮，通过显微镜镜检观察刮下的细胞中是否存在异常的肿瘤细胞。这一手段看似简单，但却彻底改变了宫颈癌筛查的面貌。1951年，在著名妇产科专家林巧稚教授的倡导下，杨大望教授将巴氏涂片法引入中国，并在1970年代开展了大规模的宫颈癌筛查行动。这一行动的效果立杆见影，早期宫颈癌及癌前病变的提早发现使得我国宫颈癌的发病率及死亡率掉头向下。相较其他国家，我国宫颈癌的致死情况明显改观，由20世纪70年代的高水平下降到中等水平。不过，人口多、底子薄、地区发展不平衡是我国长期存在国情，即使如“巴氏筛查法”这样相对简单易行的手段也无法普惠所有女性。这种方法得到的宫颈上皮细胞需要人工识别异常与否，这对读片医生的经验提出了较高的要求。虽然近年来发展起来的计算机辅助宫颈细胞学检测系统具有较高的正确率，但这仅限于中心城市，难以荫及缺乏医疗资源的更广大地区。如何找到价廉易行、辨识方便、适用于欠发达地区宫颈癌筛查方法，一直是这一领域研究者孜孜以求的目标，有鉴于此，不起眼的醋白试验落入了人们的眼帘，成为猎杀宫颈癌的“关键先生”。所谓醋白试验，是指用浸泡了3%-5%醋酸的卫生棉球涂抹宫颈，肉眼观察宫颈上皮的变化。由于正常宫颈上皮细胞富含糖原，透明度较好，涂抹过后一段时间白色会消退，而异常宫颈上皮细胞密度较大、糖原含量较低，涂抹醋酸后上皮蛋白质凝固变性从而变白，故而冠名醋白上皮。医生们观察到，出现这种状况的患者，罹患宫颈癌或癌前病变的可能性相当高。不过，医学是一门讲求证据的学科。一种诊断方法未经循证医学的“考验”就贸然推而广之，显然存在误诊或漏检的可能，前者会带来医疗资源的浪费，而后者则意味着患者死亡风险的提高。Shastri博士开展的这项临床研究正是为了解决这一问题。印度与中国一样，同属发展中国家，在宫颈癌的筛查方面，也面临同样的问题与挑战。Shastri博士带领他的研究团队深入到印度最贫困的地区，这里不但基础设施落后、医疗资源匮乏，而且没有能力开展巴氏涂片法。研究共纳入了15万例女性，历时8年之久。结果表明，与对照组相比，接受筛查的女性其宫颈癌死亡风险大幅降低了三分之一。如果应用到全印度，将会避免2.2万死亡病例，一旦全球中低收入国家均能得到普遍应用，这一数字还会提升至7.2万。该研究的另一个亮点还在于提供筛查服务的医务工作者大多只有初中学历，而且只需6个月即可完成全部的培训，这大大降低了筛查的门槛。美国俄亥俄州立大学哥伦布分校综合癌症中心Electra D. Paskett博士表示：“这项研究证明，在资源匮乏的前提下，醋白试验是巴氏涂片法的“完美替代品”，而且即便是在发达国家， 醋白试验也同样有发挥作用的空间。”显而易见，印度经验对于中国广大缺乏医疗资源的中西部地区更是具有极强的借鉴意义。疫苗：宫颈癌终结者早诊和预防是现阶段对付所有几乎肿瘤的通用法则，对于宫颈癌这种病因明确的肿瘤尤其是这样。如果能在HPV“悄悄进村”之前，就利用疫苗来扼住其“命运的喉咙”，我们不但能省去“打枪”的必要，最终实现彻底消灭HPV导致的宫颈癌也并非奢谈。事实上，豪森教授早在1984年，于宫颈癌肿瘤组织中发现HPV病毒后，就立马开始游说制药公司启动HPV疫苗的研发工作。时至今日，HPV疫苗的有效性和安全性已获得美国食品与药品监督管理局、美国疾病预防控制中心和世界卫生组织的验证。全球160多个国家批准使用宫颈癌疫苗，其中有28个国家施行学生与青少年的免费接种政策。在港澳台地区以及一华人族群为主的新加坡，HPV疫苗的应用同样广泛。遗憾的是，到目前为止，进口HPV疫苗在我国仍处于冗长的审批流程中，而国产HPV疫苗还未研发成功。也就是说，中国女性面对HPV时尚无法得到疫苗的保护，宫颈癌防线上缺失了重要一环，这意味着宫颈癌巨人捕手的力量被大大削弱了。摘自外滩画报

胰腺癌治疗效果极差，总的5 年生存率仅为2%-3% ，外科手术是目前唯一可能治愈的治疗手段，但初诊胰腺癌手术切除率不到20% ，中位生存期只有15-19 个月，5 年生存率仅20% 左右，局部及区域复发率高达50%-86% 。放化疗是局部晚期和远处转移胰腺癌患者的主要治疗手段。早期常规放疗疗效欠佳，近年来随着放疗技术的提高以及多种放疗方法的应用，无论是对可手术切除的胰腺癌，还是不可手术切除的局部晚期胰腺癌，放疗的价值均得以提升，其应用现状也备受关注。 一、术前放疗 美国学者Evans 等早期完成的一系列回顾性或前瞻性Ⅱ期临床研究结果均未显示术前诱导放化疗可提高手术切除后胰腺癌患者的生存率。Hoffman 等的研究结果表明，术前放疗± 化疗治疗胰腺癌的局部复发率为9% ～20% ，而治疗导致的并发症和病死率均在可接受的范围。Kim 等的研究结果显示，常规放疗和5-FU 化疗仅有8% ～13% 的不可切除病变转变为可切除病变，用总量30 Gy 、每次3 Gy 取代总量（45.0 ～50.4 ）Gy 、每次1.8 Gy ，缩短术前过程，显示相似的生存曲线，而且没有明显增加手术病死率和并发症。MDACC 肿瘤中心分析了132 例1990 至1999 年间治疗的可手术切除的术前放化疗患者，得到了相同的研究结果。2003 年，Ammori 等对67 例局部晚期患者行放疗和吉两他滨化疗，随后17 例进行手术探查，其中9 例行Whipple 手术，术后中位生存期17.6 个月，同期未行手术组中位生存期为11.9 个月。Talamonti 等报道的Ⅱ期临床研究中，20 例潜在可手术切除的胰腺癌患者全部完成了术前36 Gy/15 次的放疗和足量吉西他滨（1 000 mg/m2 ，第1 天和第8 天，每3 周为一周期）的同步化疗，放化疗结束后，影像学提示3 例患者获得部分缓解，16 例病灶稳定，1 例进展；17 例患者接受了手术切除，其中16 例切缘阴性，1 例获病理完全缓解，3 例仅有镜下残留。虽然在该研究中仅采用累及野照射，未行淋巴结预防性放疗，但随访18 个月后，仅2 例患者出现局部区域复发。 Evans 等报道的Ⅱ期临床研究共纳入86 例胰头癌患者，每周吉西他滨单药化疗并同步放疗，30 Gy/10 次，结果13 例患者因疾病进展或一般情况差未行手术治疗，全组病例中位生存期为22.7 个月，接受手术治疗的患者中位生存期为34 个月，未接受手术治疗者为7 个月，5 年生存率则分别为36% 和0 。Varadhachary 等报道的Ⅱ期临床研究，同步化疗采用吉西他滨与顺铂的联合方案，放疗仍为30 Gy/10 次。入组的90 例患者中，79 例完成了术前同步放化疗.52 例接受了胰十二指肠切除。全组病例中位生存期为17.4 个月，接受术前同步放化疗患者的中位生存期为18.7 个月，接受胰十二指肠切除的患者中位生存期为31 个月，未接受手术的患者中位生存期为10.5 个月。最近Stessin 等对1994 至2003 年监测的流行病学最终结果数据进行了回顾性分析，研究的终点是总生存率，结果发现，对可手术切除胰腺癌患者，新辅助放疗、辅助放疗与未接受放疗相比，中位总生存期分别为23 、17 和12 个月。从现有的Ⅱ期临床和回顾性临床研究看，胰腺癌为放射中等敏感性肿瘤，术前放疗（联合化疗）耐受性良好，其应用前景好，但需要多中心大宗病例的随机对照Ⅲ期临床研究进一步证实。 二、术中放疗 电子束术中放射治疗（intra-operative radiotherapy ，IORT ）是将高能加速器产生的高能电子线通过限光筒引导到需要照射的部位进行照射，避开周围敏感组织和器官，理论上可给术后易复发区瘤床较高的靶区剂量。1994 年Zerbi 等比较了Whipper's 手术+ 术中放疗和Whipper's 的治疗效果，结果表明术中放疗可显著降低局部复发率，但没有提高总生存率。Neoptolemos 等研究显示，IORT 可降低局部复发率50% ，而不增加手术病死率和并发症，因照射野外的高转移率对长期生存影响很小。2001 年Reni 等分析了IORT 对不同分期胰腺癌的作用，对于早期胰腺癌，接受Whipper's 手术+ 术中放疗者局部复发率、5 年生存率分别为27% 、22% ，未接受术中放疗者为60% 和6% ，前者显著优于后者。但也有部分学者认为术中放疗+ 外照射与单纯外照射比，不延长患者生存期，并且不良反应显著。 虽然术中放疗可以显著降低胰腺癌的局部复发率，但也可导致较高的治疗并发症，如消化道溃疡、穿孔、十二指肠纤维化和胰腺坏死，这些不良反应提示单次放疗剂量应有所限制。术中放疗剂量不能一次给予20 Gy 以上的剂量，照射野内包括胃或肠道，单次剂量应低于12.5 Gy 。 迄今为止许多医院仍不具备术中放疗设备，个别单位的小样本研究报告很难明确术中放疗在不同期胰腺癌中的治疗效果，因而目前无法确切评估术中放射治疗的疗效。 三、术后放疗 近30 年来的研究表明，局部区域性复发是胰腺癌术后复发转移的主要形式之一。对于可手术切除胰腺癌患者，术后辅助放化疗成为可手术切除胰腺癌的标准治疗模式，但胰腺癌根治术后是否应常规施行辅助联合放化疗目前尚存争议。 1987 年，美国胃肠道肿瘤研究组（GITSG ）率先发表了一篇胰腺癌术后治疗具有里程碑意义的文章。研究结果显示，R0 切除后随机接受2 个疗程、剂量各为20 Gy 的常规放疗（即总剂量40Gy ，2 个疗程问休息2 周）联合5-FU 化疗的患者中位生存期、2 年和5 年生存率均高于单纯手术组，分别为20 个月比11 个月、43% 比18% 和19% 比5% ，并具有统计学意义。这是人们首次认识到胰腺癌的术后辅助治疗可以延长生存率。美国学者随后又进一步验证了上述结果，但此项研究放疗及化疗后的局部复发率高达30% ～50% ，提示放疗剂量不足。与北美学者研究结果不同，欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC ）40891 试验得出了阴性的结果。该研究将208 例胰十二指肠切除术后的胰腺癌患者随机分为辅助放化疗组和观察组，结果显示，前者的中位生存期、2 年和5 年生存率均高于后者，分别为17.1 个月比12.6 个月、37% 比23% 和20% 比10% ，但均未达统计学差异。由于20% 放化疗组患者术后未能完成放化疗，故该研究的统计结果不能令人信服。Garofalo 等对该试验重新进行了统计学分析，结果显示，对胰头癌患者，术后辅助放化疗较单纯手术提高了14% 的2 年生存率（从23% 上升到37% ），且有统计学差异（P=0.049 ）。欧洲胰腺癌研究组1 （ESPAC-1 ）发表了一项欧洲多中心随机临床研究，结果未能证实放疗在胰腺癌术后辅助放化疗中的价值。该研究共入组541 例胰腺癌切除术后患者，随机分为观察组、辅助化疗组、辅助放化疗组。结果显示，辅助化疗可显著提高2 年及5 年生存率，但联合放化疗则未显示疗效。由于该研究设计的不足及实施过程的不规范，其结果未被北美大多数肿瘤治疗中心接受。 吉西他滨不仅作为细胞毒药物用于胰腺癌治疗，临床前研究结果还显示了其放射增敏效应。2008 年美国临床肿瘤学会（ASCO ）/ 美国放射肿瘤学会（ASTRO ）对RTOG-9704 进行了初步研究，比较了胰腺癌根治术后标准辅助治疗（放疗联合同步5-FU 化疗）前后分别加用1 、4 个疗程的吉西他滨化疗[ 1000 mg/ （m2· 周），3 周为一疗程] 与标准辅助治疗前后分别加用5-FU 化疗的差异，放疗剂量均为50.4 Gy （常规分割）。结果显示，381 例胰头癌接受吉西他滨化疗者中位生存期、3 年生存率分别为20.6 个月、32% ，接受5-FU 者为16.9 个月和21% ，前者显著优于后者，但对胰体、胰尾癌患者的预后无明显影响。Corsirii 等的研究发现，在472 例胰腺癌手术切除患者中，接受术后辅助放疗者（50.4 Gy/28F ，98% 的病例接受了5-FU 为基础的同步化疗）中位生存期、2 年生存率、5 年生存率分别为25.2 个月、50% 、28% ，未接受术后辅助放疗者为19.2 个月、39% 和17% ，前者显著优于后者。Herman 等研究的的616 例病例中，接受术后辅助放疗者中位生存期、2 年生存率、5 年生存率分别为21.2 个月、43.9% 、20.1% ，未接受术后辅助放疗者为14.4 个月、31.9% 和15.4% 。Hsu 等发表了两者联合研究结果的最新数据，进一步证实胰腺癌术后患者，不论手术切缘状况、原发肿瘤大小、有无淋巴结转移、肿瘤分化程度等，均能从术后辅助放疗中获益。 多数文献提示术后放化疗较单纯化疗提高了总生存率，而含吉西他滨的放化疗联合方案提高了无瘤生存期，推荐含吉西他滨的化疗与放疗联合可作为手术切除胰腺癌患者的辅助治疗模式。目前美国放射肿瘤学协作组（radiation therapy oncology group ，RTOG ）主导的胰腺癌辅助治疗的相关研究仍采用联合放化疗作为标准治疗模式。联合放化疗是胰十二指肠切除术（Ro ）后的标准辅助治疗手段，局部进展期胰腺癌（locally advanced pancreatic cancer ，LAPC ）根治术后应考虑辅助联合放化疗。鉴于仅接受R2 切除患者的生存期与仅接受联合放化疗而未接受根治性手术者相同，对手术切除不完全的胰腺癌患者而言，术后同样应接受联合放化疗，但具体方案应参考无法手术患者的治疗策略。 四、局部晚期不能手术切除胰腺癌的放疗 早期的临床研究表明，单纯放疗对局部进展期胰腺癌（LAPC ）患者的疼痛和梗阻症状有较好的姑息治疗作用，与最佳支持对症治疗相比，单纯放疗也可延长局部晚期不能手术切除胰腺癌患者的生存期，但单纯放疗的疗效不尽人意。目前以吉西他滨为基础的同步放化疗已作为局部晚期不能手术切除胰腺癌标准的推荐治疗手段之一。但即便如此，目前放疗在此类胰腺癌中的治疗价值仍有争议。 1981 年美国胃肠肿瘤研究组（GITSC ）完成的一项随机临床研究结果显示，总剂量为40 Gy 或60 Gy 的常规放疗联合同步5-FU 化疗，较单一放疗可明显延长中位生存期（8.3 个月比11.3 个月比5.5 个月）。接受链脲佐菌素、丝裂霉素和5-FU （SMF ）方案联合化疗+ 放疗组的中位生存期与生存率不及仪接受5-FU 单药联合放疗的患者。故长期以来无法手术的胰腺癌治疗均以5-FU 单药同步联合常规外放疗为主。接受该治疗方案患者的1 年和2 年总生存率分别为40% 和20% ，中位生存期约11 个月。Chauffert 等比较了局部晚期不能手术切除胰腺癌患者放化疗联合治疗和单纯化疗的疗效，得出了阴性结果，即放化疗联合治疗不仅不优于单纯化疗，甚至较单纯化疗对生存期还存在负面作用。由于该研究中放疗剂量过高（60 Gy ），同步放化疗中化疗方案过于强烈（5-FU 联合顺铂），Ⅲ～Ⅳ度不良反应发生率高，以至于在初期报道后即过早关闭。 吉西他滨联合放疗对无法手术的局部进展期胰腺癌的疗效已获相关临床研究结果支持。2007 年Hugliet 等报道的Ⅱ～Ⅲ期临床研究中，局部晚期不能手术切除的胰腺癌患者先接受3 个月以吉西他滨为基础的化疗，化疗结束后，对一般状况较好且肿瘤无进展的患者，采用同步放化疗。结果显示，接受放疗者与未接受放疗者中位生存期分别为15 个月和11.7 个月，而接受吉西他滨化疗后疾病进展的患者中位生存期仅为4.5 个月。为了更加明确放疗在局部晚期不能手术切除胰腺癌治疗中的作用，Huguet 等对局部晚期不能手术切除的胰腺癌患者的放化疗进行了定性的系统回顾分析。结果显示，对局部晚期不能手术切除胰腺癌患者，放化疗联合治疗或者单纯化疗与最佳支持对症治疗相比延长了总生存率；就总生存率而言，放化疗联合治疗并不优于单纯化疗，且增加了相应的不良反应。因而认为，尽管目前对局部晚期不能手术切除胰腺癌的治疗无金标准，但有两种治疗手段可供选择，即以吉西他滨为基础的化疗或以吉西他滨为基础的放化疗。 因为早期发表的一系列研究均使用了常规外放疗，因此限制了吉西他滨用量及放疗剂量。2003 年中国台湾的一项随机研究比较了以三维适形照射为基础的同步化疗药物5-FU 与吉西他滨的疗效。结果表明，吉西他滨放化疗组无论在治疗反应率（50% 比12.5%.P=0.005 ）、中位进展时间（7.1 个月比2.7 个月，P=0.019 ）和中位生存期（14.5 个月比6.7 个月，P=0.027 ）均显著高于5-FU 放化疗组。2008 年Small 等完成了前瞻性Ⅱ期临床研究报道，39 例分期不同的进展期胰腺癌患者接受标准剂量（1 000 mg/m2 ）的吉西他滨化疗，联合总剂量为45 Gy 的三维适形放疗（3D-CRT ）。结果显示，联合放化疗显著改善了患者预后，获完全切除、临界不可切除及无法切除患者的1 年总生存率分别为94% 、76% 和47% 。另一项韩国研究同样使用了3D-CRT （总剂量45 Gy ）联合标准剂量吉西他滨治疗41 例无法手术的进展期胰腺癌患者，1 年和2 年总生存率分别为63.3% 和27.9% 。美国东部合作肿瘤学小组（ECOG ）完成的Ⅲ期随机临床研究（E4201 ）结果进一步显示，总剂量为50.4 Gy 的放疗同步联合吉两他滨[600 mg/ （m2· 周），共6 周] 辅助治疗，较单一吉西他滨化疗显著延长生存期。此外，2007 年Saif 等完成的一项Ⅱ期临床研究结果显示，1 600 mg/ （m2·d ）的卡培他滨（第1 ～5 天，共6 周）联合同步放疗（50.4 Gy ，常规分割），继以辅助卡培他滨2 000 mg/ （m2·d ），2 周治疗加1 周休息为一疗程，直至肿瘤进展，联合放化疗完成后20% 患者部分缓解，65% 疾病稳定，1 年总生存率为58% 。 据目前已知的最佳临床证据，建议对无法手术的胰腺癌患者考虑使用吉西他滨联合3D-CRT 或有强度调控放射（IMRT ）治疗。对无法接受吉西他滨治疗的患者仍可考虑采用以卡培他滨或5-FU 为基础的同步联合放化疗。虽然同步联合放化疗较单一治疗更具疗效优势，但因胰腺部位深且邻近重要脏器，针对胰腺癌的放疗剂量较为局限，通常介于45 ～54 Gy 。高剂量的常规外放疗（包括3D-CRT ）在同步使用吉西他滨化疗时可能导致严重的不良反应。放疗剂量的限制目前被认为是胰腺癌辅助放化疗及“根治性”放化疗后疗效不佳的主要因素之一，随着自适应放射治疗（ART ）、图像引导放射治疗（IGRT ）等放疗技术的不断发展，肿瘤局部可接受的剂量也会不断提高。此外，提倡多学科整合的治疗策略，也是进一步提高进展期胰腺癌总体疗效的发展方向。 五、其他放射治疗方法 1989 年RTOG 研究组报道了中子治疗局部晚期不能手术切除胰腺癌的随机分组研究，与常规放疗相比无明显优势。鉴于中子治疗后对延长生存期效果不明显，并常出现顽固性消化道溃疡的严重并发症，近年来欧美国家很少再进行胰腺癌的中子治疗研究。经皮穿刺碘125 粒子植入或术中粒子植入放疗对延长生存期有一定作用，且止痛效果明显，但由于技术复杂，存在精确定位问题，同时常造成消化道出血、胰腺炎和胰瘘的并发症，仅在少数医院使用，没有大样本病例的临床报道。 以外科手术切除为主导的胰腺癌治疗经过了半个多世纪，疗效不佳，进展甚微，表明了胰腺癌特殊的解剖部位和生物学特性限制了手术的作用。随着现代放疗技术的进展和治疗效果的提高，采用局部放疗+ 化疗或药物靶向治疗，创伤更小，对胰腺癌的疗效更高，值得进一步深入研究，以期达到更好的治疗效果。