福建省妇幼保健院儿童保健科科普号

附件3儿童喂养与营养指导技术规范一、目的通过对辖区内儿童家长进行母乳喂养、食物转换、合理膳食、饮食行为等科学喂养知识的指导，提高6个月内婴儿纯母乳喂养率，预防营养性疾病，促进儿童健康。二、服务对象 辖

卫生部关于印发《儿童高铅血症和铅中毒预防指南》《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则（试行）》的通知 儿童高铅血症和铅中毒是完全可以预防的。通过环境干预、开展健康教育、有重点的筛查和监测，达到预防和早发现、早干预的目的。 一、健康教育 开展广泛的健康教育对预防儿童高铅血症和铅中毒十分重要。通过面对面的宣传与指导、知识讲座、发放宣传资料等，传播铅对儿童毒性作用的相关科学知识，改变人们的知识、态度和行为，预防和减少铅对儿童的危害。 （一）知识介绍 医务人员应向群众讲解儿童铅中毒的原因、铅对儿童健康的危害、血铅高了怎么办等问题，使群众了解儿童铅中毒的一般知识。 （二）行为指导 儿童的不良卫生习惯和不当行为可使铅进入体内。通过对家长和儿童的指导，切断铅自环境进入儿童体内的通道。 1、教育儿童养成勤洗手的好习惯，特别是饭前洗手十分重要。环境中的铅尘可在儿童玩耍时沾污双手，很容易随进食或通过习惯性的手－口动作进入体内，长久如此会造成铅负荷的增高。 2、注意儿童个人卫生，勤剪指甲。指甲缝是特别容易藏匿铅尘的部位。 3、经常清洗儿童的玩具和用品。 4、经常用干净的湿抹布清洁儿童能触及部位的灰尘。儿童食品及餐具应加罩防尘。 5、不要带儿童到铅作业工厂附近散步、玩耍。 6、直接从事铅作业的家庭成员下班前必须更换工作服和洗澡。不应将工作服和儿童衣服一起洗涤。不应在铅作业场所（或工间）为孩子哺乳。 — 3 — 7、以煤作为燃料的家庭应多开窗通风。孕妇和儿童尽量避免被动吸烟。 8、选购儿童餐具应避免彩色图案和伪劣产品。应避免儿童食用皮蛋和老式爆米花机所爆食品等含铅较高的食品。 9、不能用长时间滞留在管道中的自来水为儿童调制奶粉或烹饪。 （三）营养干预 儿童患营养不良，特别是体内缺乏钙、铁、锌等元素，可使铅的吸收率提高和易感性增强。因此，在日常生活中应确保儿童膳食平衡及各种营养素的供给，教育儿童养成良好的饮食习惯。 1、儿童应定时进食，避免食用过分油腻的食品。因为空腹和食品过分油腻会增加肠道内铅的吸收。 2、儿童应经常食用含钙充足的乳制品和豆制品；含铁、锌丰富的动物肝脏、血、肉类、蛋类、海产品；富含维生素C的新鲜蔬菜、水果等。 二、筛查与监测 儿童铅中毒的发展是一个缓慢的过程，早期并无典型的临床表现。通过筛查早期发现高铅血症儿童，及时进行干预，以降低铅对儿童机体的毒性作用。同时通过筛查资料分析，以评价环境铅污染状况，进行定期监测。 近年来，我国儿童血铅水平总体上呈下降趋势，大多数城乡儿童血铅水平等于或高于200mg/L的比例很低，因此无需进行儿童铅中毒普遍筛查。但对于存在或怀疑有工业性铅污染地区，可考虑进行儿童铅中毒的筛查。 对生活或居住在高危地区的6岁以下儿童及其他高危人群应进行定期监测：①居住在冶炼厂、蓄电池厂和其他铅作业工厂附近的；②父母或同住者从事铅作业劳动的；③同胞或伙伴已被明确诊断为儿童铅中毒的。 —4 —附件2：儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则 一、诊断与分级 儿童高铅血症和铅中毒要依据儿童静脉血铅水平进行诊断。 高铅血症：连续两次静脉血铅水平为100～199mg/L； 铅中毒：连续两次静脉血铅水平等于或高于200mg/L ；并依据血铅分为轻、中、重度铅中毒轻度铅中毒：血铅水平为200～249mg/L； 中度铅中毒：血铅水平为250～449mg/L； 重度铅中毒：血铅水平等于或高于450mg/L； 儿童铅中毒可伴有某些非特异的临床症状，如腹隐痛、便秘、贫血、多动、易冲动等；血铅等于或高于700mg/L时，可伴有昏迷、惊厥等铅中毒脑病表现。 二、处理原则 儿童高铅血症及铅中毒的处理应在有条件的医疗卫生机构中进行。医务人员应在处理过程中遵循环境干预、健康教育和驱铅治疗的基本原则，帮助寻找铅污染源，并告知儿童监护人尽快脱离铅污染源；应针对不同情况进行卫生指导，提出营养干预意见；对铅中毒儿童应及时予以恰当治疗。 高铅血症：脱离铅污染源，卫生指导，营养干预； 轻度铅中毒：脱离铅污染源，卫生指导，营养干预； 中度和重度铅中毒：脱离铅污染源，卫生指导，营养干预，驱铅治疗。 （一）脱离铅污染源 排查和脱离铅污染源是处理儿童高铅血症和铅中毒的根本办法。儿童脱离铅污染源后血铅水平可显著下降。 — 5 — 当儿童血铅水平在100mg/L以上时，应仔细询问生活环境污染状况，家庭成员及同伴有否长期铅接触史和铅中毒病史。血铅水平在100～199mg/L时，往往很难发现明确的铅污染来源，但仍应积极寻找，力求切断铅污染的来源和途径；血铅水平在200mg/L以上时，往往可以寻找到比较明确的铅污染来源，应积极帮助寻找特定的铅污染源，并尽快脱离。 （二）进行卫生指导 通过开展儿童铅中毒防治知识的健康教育与卫生指导，使广大群众知晓铅对健康的危害，避免和减少儿童接触铅污染源。同时教育儿童养成良好的卫生习惯，纠正不良行为。 （三）实施营养干预 高铅血症和铅中毒可以影响机体对铁、锌、钙等元素的吸收，当这些元素缺乏时机体又对铅毒性作用的易感性增强。因此，对高铅血症和铅中毒的儿童应及时进行营养干预，补充蛋白质、维生素和微量元素，纠正营养不良和铁、钙、锌的缺乏。 （四）驱铅治疗 驱铅治疗是通过驱铅药物与体内铅结合并排泄，以达到阻止铅对机体产生毒性作用。 驱铅治疗只用于血铅水平在中度及以上铅中毒。 附：驱铅治疗方法 驱铅治疗时应注意：①使用口服驱铅药物前应确保脱离污染源，否则会导致消化道内铅的吸收增加。②缺铁患儿应先补充铁剂后再行驱铅治疗，因缺铁会影响驱铅治疗的效果。 1. 中度铅中毒用于驱铅试验阳性者。驱铅试验的具体方法为：试验前嘱患儿排空膀胱，按500～700mg/m2体表面积的剂量肌内注射依地酸钙钠，加2%利多卡因2ml以减少肌内注射时的疼痛。用经无铅处理的器皿连续收集8小时尿液，测定8小时尿量（Ｌ）和尿铅浓度（mg/L），以下列公式计算出每毫克依地酸钙钠的排铅量比值I，I＝尿量（Ｌ）×尿铅浓度（mg/L） — 6 —/依地酸钙钠(mg)。I≥0.6驱铅试验为阳性；I

（搞自《中华儿科杂志》2007,45(6)426-427）中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组性早熟是儿科内分泌系统的常见发育异常，为了规范中枢性(真性)性早熟的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会内分

体质性生长发育延迟约占矮小儿童的30%以上。特别是农村的矮小儿童约90%一95%属于此类,多见于男孩。这类小儿在出生时身长、体重正常,以后生长缓慢，表现身材矮小。其身长可低于正常儿童均值的2一4个标准差。患儿骨龄亦延迟2一3年,但无疾病证据,且智能正常,多见于幼儿期或学龄期。一般至16一17岁才开始青春期发育。进入青春期以后，生长速度加快,肌肉逐渐发达,性发育和骨骼发育也先后出现,由于骨骺融合较迟,身体继续长高,大多在18岁后可继续发育,骨骼继续生长,最后身高和性成熟都可达到成人正常水平,或家族中的平均身高。在父系或母系家族的其他成员中可有类似情况。

生长激素：对各种生长发育迟缓均有较确切的疗效，同时不促进骨骺愈合。性激素及其同类产品：目前国内治疗矮小的主要药品，其短期内可能有一定疗效，但同时促进骨骺愈合，且副作用大，导致最终身高降低。 中草药：疗

判断骨龄主要利用X线摄片。一般以手腕部最为理想。这里集中了大量的长骨、短骨和圆骨，集中反映了全身骨骼生长和成熟状况，而且投照方法简便，对人体的损害也最小。有时根据需要，可对肘、膝、踝、头颅进行X线摄片。以进一步判断骨龄与分辨疾病。判断骨骼钙化程度主要看三点：①骨化中心的数目和大小；②骨化中心和骨骺的形态变化；③骨骺和骨干的愈合情况。再跟作为正常值而使用的骨龄标准相比较，即可判断某个人的骨龄。利用骨龄推断的发育情况，从而反映身体生长发育的状态，有助于了解儿童身高发育的潜力。例如，体育运动委员会或文艺单位在选拔运动员、演员时，假设有两个11岁的女孩，身高相同，都是147厘米，其他条件也相同。但一个女孩骨龄只有10岁，说明骨骺愈合还有相当时间；另一个女孩骨龄已达13岁，已接近女孩初潮的平均骨龄水平，其身高估计不会再有显著增加。所以，可以认为前一个女孩在身高生长方面有更大的潜力。另外，骨龄在矮身材疾病的诊断鉴别诊断和疗效观察中有着重要作用，也指导着医生怎样用药，如何治疗。

发育迟缓的儿童要做那些化验及影像检查？我们已知引起生长发育迟缓的原因较多，因此，要治疗必须先要查明病因，即先要做出诊断，然后再考虑如何治疗。一般要做血、尿常规、血肝肾功能、血钙、磷和碱性磷酸酶，必要时做胸部X线平片。此外，根据需要做下列检查： i. 甲状腺功能 包括T3、T4、TSH。其检测方法为清晨空腹去一次静脉血后送检。 ii. 生长激素 包括筛查试验和诊断试验。 iii. 血染色体 矮小女孩为了除外“先天性卵巢发育不全症”，需取静脉血做此 检查。 iv. 骨龄和蝶鞍X线像 必要时蝶鞍部位做CＴ或核磁共振检查。其他有关矮小疾病的特殊检查。

题记：如果你是一位父亲,你会在孩子生活的方方面面产生深刻的影响。你所能教给他们的不仅仅是如何扔球、阅读地图、做饭或者是做除法，而且你还能教给他们如何管理及表达各种强烈的情绪，诸如爱、悲伤以及恐惧，这些都会在他们以后的人际关系、职业发展以及养育方式中生根、发芽。心理学家斯蒂芬·波尔特（StephanB.Poulter）在春意渐浓、孕育万物的五月里，我们度过了母亲节，在阳光普照、温和宽厚的六月里，我们迎来了父亲节。父亲是家庭中非常最要的一位成员。虽然母亲可能和孩子相处的时间长一些，但父亲能给予孩子的安全感、责任心和勇气几乎是无人能取代的。父亲的角色作用并不是一成不变的，在孩子发展的不同时期，父亲起着不同的作用。在婴幼儿期，父亲不只是替补妈妈，同样也是幼儿的养育者。在儿童期，父亲是孩子的启蒙老师，是儿童眼中的权威者。在青春期，父亲是孩子的一个特别伙伴，是少年心中的战士保护人。而在成年时，父亲是孩子的精神导师。父亲影响着子女成长过程中的方方面面。一、父亲对子女性别角色发展的作用父亲在儿童性别发展的过程中起着非常重要的作用，父亲这个角色，象征着力量、勇敢、果断、坚毅。孩子从婴幼儿期开始，在与父亲相处的过程中，通过模仿父亲得到男性刚强的性别角色。父亲的这一榜样作用对于孩子日后发展有着非常重要的意义。二、父亲对子女道德发展的影响人的道德发展受众多因素的影响。父母对孩子道德发展的影响，主要体现在四个方面：1、通过自己的言行；2、通过对孩子的管教；3、父母是孩子情感需要的满足者；4、父母作为孩子与外界社会的联系者。父亲可以将社会的种种规范教给子女，从而影响其道德发展。积极参与家庭教养的父亲在子女道德发展的过程中起着正向作用。三、父亲对子女智力学业成就发展的影响父亲对子女的学业成就有积极的影响，这一点已经被国内外的许多学者通过实验所认同。通常认为，父亲是孩子智力发展的催化剂。父亲较多地参与孩子的抚养，能提高其认知技能、发展成就动机及增强自信心。父亲缺失的研究表明,父亲的缺失是孩子低的幸福感和学业成就的一个重要的影响因素。父亲在照顾孩子方面花费的时间越多，孩子就越受益，他们的认知发展更优，自控力更强，对环境适应更好。四、父亲对子女社交能力及心理、生理发展的影响良好的亲子关系能在孩子早期成长过程中带来安全感，而父亲在这一方面中也起着重要的作用。父亲在儿童成长过程中还扮演着一个很重要的角色，即游戏玩伴。父亲在与孩子游戏的过程中，可以以男性独特的方式给孩子带来快乐与满足，而这些情感满足对于子女日后走向社会具有重要的意义。能使他们有较好的心理调适能力。儿童与父亲的游戏可以使儿童摆脱对母亲的依恋，诱发其对外部世界的好奇，而成功的经验又使得他们获得信心。父亲与儿童在游戏过程中的独特作用是不能由母亲来替代的。正如心理学家弗洛姆（ErichFromm）所言：”父亲虽不能代表自然世界，却代表着人类存在的另一极，那就是思想的世界、科学技术的世界、法律和秩序的世界、阅历与冒险的世界。父亲是孩子的导师之一，他指给孩子通向世界之路。参考文献[1]赵连伟.家庭教育中父亲缺失现象调查及其对策研究[D].华东师范大学,2010.[2]戴维·斯托普记(DavidStoop)著.李丽波译.与爸爸和好吧一发现父亲的作用和影响[M],九州出版社,2005.

注意缺陷多动障碍（简称ADHD，俗称多动症）是一种常见的神经发育障碍，大约有6%的学龄期儿童存在ADHD。主要表现包括注意力不集中，不分场合的过度活动和行为冲动。除了比较明显的注意力不集中、好动冲动之外，孩子还可能有写作业拖拉、畏难、粗心马虎，上课发呆走神，做事虎头蛇尾、缺乏坚持性，东西乱放，丢三落四，跟其说话心不在焉，以及精力充沛，坐不住，小动作多，话多，容易插嘴，缺乏耐心等行为表现。还可能存在爱发脾气，顶嘴，易招惹小伙伴，言行显幼稚，动作欠协调等一些表现。这些表现在某种程度上都属于ADHD的症状或者与ADHD存在一定关系。很多心理学著作，按有无预定目的和有无意志努力把注意分为有意注意和无意注意。有意注意是有目的、必要时需要意志努力的注意，无意注意则相反。幼儿及低年级的小学生以无意注意为主。在使用电子产品娱乐时，由于画面场景切换快、色彩鲜明等特征使其非常具有吸引力，孩子并不需要做出特别的努力就可以维持对这些动画的注意，这大多是被动吸引的无意注意。而学习、思考时所需要的注意方式是主动的，需要努力去维持的有意注意。对于多动症儿童而言，有意注意是有缺陷的，常随境转移，所以上课听不进去，但看电视、玩乐高能坚持。单纯”好动“的儿童会区分场景是否适合，是有目的性的，具有一定的自我控制力，在需要安静的情况下，能够静下来。比如上课的时候，正常儿童能够坐好、认真听讲。“多动”多数是不分场合的，没有目的性的，大多难以自控。上课时玩笔、撕纸、扣指甲、摇椅子等等，没有意义、没有目的，对儿童的学习、亲子关系、人际关系、自尊心等产生了明显的不良影响。儿童在发展中活泼好动是比较正常的行为表现，只有“多动”达到临床诊断标准才能被诊断为多动症。多动症病因和发病机制尚不完全清楚。研究显示，多动症是由复杂的遗传易感性和环境危险因素暴露相互作用所致，通常发生于胎儿或出生早期。大量脑科学研究表明多动症儿童大脑结构、功能及神经递质水平与正常儿童存在差异，故目前认为多动症是一种神经发育障碍。除了神经发育问题，还有多个因素会影响到孩子注意力的发展。1.先天因素：如遗传因素、胚胎发育、围产期因素等。ADHD患儿的父母患有ADHD的比例，高于普通孩子的父母；胚胎发育期间母亲出现营养不良、贫血、高血压、糖尿病等症状，都会影响胚胎发育；围产期因素是指难产、早产、新生儿黄疸等意外。2.环境因素，包括家庭环境和外界环境。如不恰当的家庭环境，不协调的亲子关系等，其他有害物质接触、成长环境凌乱等，都会影响孩子注意力的发育。3.躯体健康因素。如甲状腺疾病会影响患儿注意力。如果孩子晚上睡觉打呼噜，甚至睡眠时有呼吸暂停，造成睡眠缺氧，将影响注意力的发展。有智力低下的孩子，也会让家长或老师觉得孩子学习时注意力不集中。目前没有哪一个单独的、所谓高大上的仪器检查能够直接确诊多动症！检查的全面性，家长提供信息的准确性，医生的资质和经验，在诊断多动症方面尤为重要。就诊时，医生会询问家长很多关于孩子的问题，比如出生情况、生长发育情况，有没有什么重大的疾病，特别需要询问近期的注意力及行为表现，也会与孩子进行简短会谈，同时观察孩子在诊室内的表现，然后会建议完成相关的检查，包括心理评估及简单的躯体检查，最后综合判断。多动症采用药物治疗和非药物治疗相结合的综合治疗方法，药物治疗是基础，常用的药物有哌甲酯、托莫西汀，用于6岁以上的患儿。非药物治疗包括心理教育、行为治疗、特殊教育和功能训练等，并围绕这些方面开展医学心理学治疗、家长培训和学校干预。行为治疗是指通过采取恰当的奖惩措施，帮助儿童建立良好的行为，消除不良行为。行为治疗的依据是“学习的原则”：儿童的行为，如果得到“正性反馈”，如鼓励和奖赏，则该行为容易学习并能保持；相反，如果得到“负性反馈”，如惩罚或获得不快的结果，则该行为不容易保持，甚至可能放弃。如未经正规治疗，患儿在学龄前主要表现为多动，坐不住，不听指令，到了学龄期会增加学习困难、社交恐惧、自卑等问题。到了青少年时期，行为问题会持续，还可能出现社交不良、焦虑抑郁、休学，甚至辍学等各种问题。对家庭来说，养育一个多动症的孩子会非常辛苦，会影响到亲子关系、夫妻关系，整个家庭的氛围都会受到影响。对学校来说，老师也会非常辛苦。现在科学研究发现，多动症并非暂时的，不是所有孩子长大了都能完全恢复的。不是儿童期的难管阶段，不是家长没能力约束孩子，并非家教不好！多动症是一种常见的神经发育障碍，未经治疗将对他们的产生很大影响。据统计，大概1/3的孩子会在青春期以后痊愈，还有1/3的患者到成人仍符合ADHD诊断。在我国当前阶段，因为宣传力度还不够，很多地区的家长和学校老师整体上对儿童多动症缺少清楚的认识，致使很多儿童在学校被视为问题儿童，不但没有受到科学的关注，还延误了病情的诊断和治疗，对这些儿童的身心健康发展十分不利。让我们关注它，识别它，早期干预它，还多动症患儿美好的童年。

孩子在学会走路之后，变得非常好动，从早到晚，一刻不停，似乎对什么都感到新鲜，都要摸摸动动。大人跟在后面，会感到很紧张，稍有疏忽，就可能把什么打翻了，或者把自己弄疼了。在上学后常被老师反馈太活跃，坐不住，上课发呆走神，做小动作……如果出现以上行为，需警惕：多动症，即“注意缺陷多动障碍（ADHD）”。目前大概有2.5%的3-5岁儿童被诊断为ADHD，进入小学后，发病率增加到6%，几乎每个班级有几名“问题学生”，他们可能存在注意力缺陷或同时存在注意缺陷及多动冲动。研究表明，精心全面的评估可准确诊断学龄前儿童的ADHD。以下迹象可帮助家长及临床医生从正常现象中早期识别出ADHD：1.学龄前儿童过分喧闹和捣乱，不好管理，惹人厌烦。明显的攻击行为，经常惹祸。要求必须满足，不能等待，好发脾气。在幼儿园无法接受教育。2.学龄儿童不安静，好动。注意力难集中。好发脾气，自我控制能力差。伙伴关系不良。学习成绩不佳。对抗、不服从，品行问题若孩子存在2个或更多的上述症状，建议到儿保科，寻求具有诊治ADHD经验的临床医师的专业帮助。“不行”“别动”，大人常常这样禁止他们。但是，这是宝宝在探索、在学习，在了解自己的能力。如果一味打击他们的探索活动，会使求知欲泯灭，并且使他们怀疑自己，扼杀正在萌发的自信心，这会影响将来的学习活动。对待这些好动、活动水平高的宝贝们，家长应注意培养他们的耐心和细心，训练保持一定时间安静，结合幼儿的兴趣适当做一些需要安静的事情，如画画、拼图、听故事、看书等；同时，应该珍惜幼儿的积极性，抓住时机，加强引导。可以适当安排些运动量较大的活动，如果总不让动，他们会烦躁不安。可适当进行一些有意义的体育运动，在家中做些“家务”，在幼儿园中帮老师做事情，这样既满足了他们好动的特点，又避免了总是消极地制止他们乱跑乱动，也省得大人跟在后面转来转去的操劳，还能培养多种能力呢！另外，要注意安全。成人制止他们的活动往往出于爱护他们，怕出危险，怕损害物品。其实，只要成人注意把一切有可能造成伤害的东西收拾好就行了，不必用牺牲幼儿活动的方法换取安全。对于一些不喜欢动的家长遇到好动的宝宝，要经常提醒自己不能期望宝贝像自己一样安静，在屋里或户外找一个安全的地方，放心地让他们玩耍，自己也尽可能与他们玩，或者找有精力的人陪他们玩。ADHD儿童的一些问题行为可通过家庭行为管理加以矫正，例如写作业拖拉，容易插嘴，做事冲动，缺乏组织条理性等。家长通过改变对孩子提要求的方式、提要求的内容，对孩子不同行为以恰当的反馈，能够重新塑造孩子的行为表现。1.家庭规则要统一目前很多家庭中都存在父母对于孩子管理方面意见不统一，尤其有老人帮忙带孩子的家庭中，家庭成员多管理规则更难统一。如果想要让孩子拥有清晰的规则感，首先最重要的一条是家中要有统一的规则，不妨开个家庭小会，就一些最基本的规则达成共识，或者就某些问题上达成共识，这样孩子就会知道，父母和其他家人都是一致的，就不会在不同的家人面前去反复试探。2.身教胜于言传规则不能只是约束孩子的，家长要以身作则，首先自己先做到，比如说限制孩子玩游戏接触电子产品，那家长也要在家中尽量少玩游戏，少刷手机。孩子很多时候不是看父母说些什么，而更多会去看父母是怎么做的，也就是我们说的身教胜于言传。3.温和而坚定有了稳定一致的规则之后，当孩子没能遵守规则的时候，我们很重要的一点是要能够做到温和而坚定，不要因为孩子没有做到该做的事情就大发雷霆，同时也不用恐慌和担心管不住孩子。大家能做到以上三点，在日常生活中将会顺畅很多。接下来简单说说家庭行为管理的大致步骤：制定目标：总的来说：目标明确，不泛化。对孩子的要求要合适，不能是孩子达不到的。尽量避免将偶尔的超常发挥作为必须达到的目标。制定奖惩：奖赏是孩子喜欢的、想要的，每次都要控制数量。孩子在犯错后如何处理也是对家长的一种考验。家长需要尽可能恰当地表达自己的不满，更有利于孩子反思自己的行为，有时让孩子自己承担后果也是一种惩罚，以期适时指导帮助他们避免犯错。最后，家庭行为管理要贯穿生活中的方方面面，贵在坚持，不断调整，以期更合理高效。