福建省妇幼保健院妇科科普号

今天收获很多，一个是很有心的美女，我在急诊科的第一个夜晚因为大出血就诊，在团队的共同努力下积极处理化险为夷，患者今天送来1个月前的感谢。另一个也是美女，电话咨询一些问题，给出的评价很高啊，谢谢肯定。其实有的时候医患关系真的可以让彼此互相感动。

第一个问题：我在门诊遇到了什么样的患者最近，我在急诊科工作的时候常常会碰到一些患者，让我非常的同情，同时也很希望能够为她们做些什么，去帮助她们。这些患者都有一个共同的特点，有之前14-36周因为宫颈改变而导致妊娠流产或早产的病史，在16-23周进行人工或窥阴器下检查发现子宫颈扩张，24周前经阴道的彩超检查提示宫颈长度小于25mm。这类的患者我们通常诊断为宫颈机能不全，而这恰恰是孕妇流产或早产的原因。加上之前的不良生育史，因此患者对一个正常分娩的宝宝是极度渴望的。第二个问题：我应该给予患者什么样的建议？通常这类患者都会希望医生给予有效的建议能够帮助或指导她们，使她们顺利度过孕期。根据我的以往的知识，宫颈环扎手术是有效的一种手术方式，它能够帮助患者延长宫内妊娠时间，但是操作技术要求高，一旦流产或早产难以避免，还需要解除环扎带，否则会导致宫颈撕裂等不良影响。第三个问题：宫颈环扎是否还是一个有效的方式？首先我查了一篇2016年发表在the journal of maternal-fetal&neonatal medicine上的文章Role of cervical cerclage and prolonged antibiotic therapy with azithromycin in patients with previous perinatal loss amnionitis。这篇文章从结果的图表上可以看出宫颈环扎术是有效延长孕周及预防性的宫颈环扎同时联合阿奇霉素抗生素延长治疗是有效的。但这篇文章并非是一个随机对照研究设计，因为作者认为对这些资询的患者很难随机化，因为这些患者经历过太多尝试、围生儿死亡或长期留在新生儿科的情感经历。同时我又阅读了一篇2016年发表同样发表在The Journal of Maternal-Fetal&Neonatal Medicine的Effectiveness and safety of late mid-trimester cervical cerclage。从结果来看孕周都延长到35周左右，宫颈环扎术是安全有效的，90%能够经阴道分娩且没有母婴并发症。它可以延长妊娠后期孕周的时间。但是这篇文章的局限性在于回顾性分析且宫颈环扎的指针和时间存在不统一。同时因为部分患者依从性差，妊娠后期就诊或转诊时间较晚都影响了数据的分析。而且从图表来看，从取下来的环扎带送培养，还是会检出一些病原体的（念珠菌31%），虽然研究中并没有发生感染症状，但也作为一个高危因素值得注意。因此宫颈环扎术应该是有效的，但可能存在一些并发症。第四个问题：宫颈环扎有什么并发症？从上面的文章中可以看到宫颈环扎存在潜在的炎症感染的风险。2016年发表在Research Article上的Relationship between vaginal microbial dysbiosis,inflammation,and pregnancy out、comes in cervical cerclage就了导致儿童死亡原因的早产可能和阴道感染引起。宫颈环扎术的金属带缝合材料不同产生的效果也不同。为了了解高危女性阴道微生物群，作者进行了前瞻性的研究。结果缝合材料和缝扎时间对细菌的菌属、种数等都有影响。采用编制材料的封扎带会促进局部组织感染而导致人身不良结局，而单丝合成的材料影响不大。因此宫颈环扎并发症会导致阴道菌群失调，阴道分泌物增多，阴道流血、发热以及更高的剖宫产率。第五个问题：除了宫颈环扎以外是否还有其他有效方式呢？正当我在寻找是否还有其他有效方式的时候，一篇2018年发表在Gebfra Science的综述Controversies about the Secondary Prevention of Spontaneous Preterm Birth吸引了我的注意，早产之所以是全球主要健康问题，原因是围产儿或新生儿死亡率与神经发育和代谢性疾病的长期风险有关。单胎妊娠妊娠期合并宫颈变短。然而，短期和长期的结果从来没有被评估过，而母亲的并发症是否会增加。在单胎妊娠筛查人群中，阴道黄体酮已被证明,可以减少低于34周的早产率。在单胎妊娠中，宫颈子宫托的效果似乎更为明显。因此，除了宫颈环扎术以外，阴道孕激素的使用以及宫颈子宫托也是有效的方式。第六个问题：宫颈环扎术和阴道孕激素给药的效果比较如何？2018年最新的一篇发表在American journal of obstetrics&gynecology的文章Vaginal Progesterone is as Effective as Cervical Cerclage to Prevent Preterm Birth in Women with a Singleton Gestation,Previous Spontaneous Preterm Birth and a Short Cervix:Updated Indirect Comparison Meta-Analysis中将5个比较阴道孕酮与安慰剂的试验（265名妇女）和5个比较环扎与没有环扎的试验（504名妇女）被包括在内。与安慰剂相比，阴道孕酮显著降低了早产的风险和围产期综合发病率/死亡率、新生儿败血症、综合新生儿发病率以及新生儿重症监护病房的住院率。与未使用环扎法相比，环扎法显著降低了早产的风险和综合围产期发病率/死亡率和出生体重<1500克的风险。但经调整的间接比较meta分析并没有显示阴道孕酮和环扎术在降低早产或不良围产儿结局方面有统计学意义的差异。结论：阴道孕酮和环扎术对预防早产和改善单胎妊娠、早期自然早产和中期超声检查短颈的围产儿预后都同样有效。治疗的选择将取决于不良事件和干预措施的成本效益，以及病人/医生的选择。第七个问题：宫颈环扎术和经阴道子宫托的效果比较如何？2017年发表在JAMA上的一项随机对照研究Effect of Cervical Pessary on Spontaneous Preterm Birth in Women With Singleton Pregnancies and Short Cervical Length：A Randomized Clinical Trial结果表明：在没有自然早产史的妇女中，无症状的单胎妊娠和经阴道子宫长度较短的妇女中，使用子宫托比不使用子宫托，导致在妊娠不到34周时自然早产率较低。但不足的是这是一个单中心，非盲研究，这个结论还需要多中心的双盲研究更具有说服力。第八个问题：哪种干预措施能够降低女性早产的风险呢？是的，哪种干预措施能够降低女性早产的风险呢？2016年发表在BMJ的一篇综述，作者将预防有危险因素的单胎妊娠妇女早产情况随机对照试验数据进行系统评价，结论：1.预防有危险因素的妇女自然早产的最佳干预措施仍然不确定。2.对于有早产和子宫颈较短的单胎妊娠妇女，使用宫颈环扎的证据比使用孕激素或子宫托的证据更明确。这篇文章还同时告诉我们到目前为止，还没有关于子宫颈环扎术、孕激素补充和子宫颈子宫托在各自单独使用或联合使用对早产风险妇女管理策略有效性进行比较的权威的报道。因此这给我们的处理提供了机遇和挑战。这个项目不是一个人或者一个科室在作战，可以是多个科室或中心的联合。本文系蔡良知医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

昨天上午12:30，看完早上门诊的最后一个病人走出诊室，我的一位病友和她的先生一直守候在诊室的门口，她们的要求很坚决，也很简单，一个拥抱！说实话，在国外的时候我很经常和朋友和患者拥抱，很自然，很友好，可是，可是在国内的诊室里，在门诊汹涌的人群里突然我一个穿白大褂的大夫被患者夫妻要求拥抱，我很腼腆！我很不自然！我很羞涩！可是，我非常喜欢这样的感觉！谢谢你们的信任！患者是从网上找到我诊疗的，安安静静地加号，安安静静地听我的建议，认真的问每一个问题，信任我的随访建议，信任我的手术建议，信任我的每一个医嘱，35岁了，在沉寂了多年后，在我的手术后妊娠了，她的先生是如此的欣喜，要求我的一个拥抱，谢谢我们的每一次合作！我希望，我有时间，我有机会可以吃到她们家的满月酒！祝福我的病人和她的先生！也祝愿这个家庭能够在那么多辛苦之后有美好的每一天！

新英格兰医学杂志，2009年7月HPV疫苗对宫颈内瘤样变的预防作用毛晓丹编译 孙蓬明审校一位有过性行为的18岁女病患到其内科医生那里接受每年一次的体检，在追溯其家族史时，她回顾道她的母亲最近刚被诊断“宫颈癌前病变”，并接受了高频电刀环切术(loop elsctrosurgical excision procedure, Leep)。病患的母亲已经建议患者注射“宫颈疫苗”。那么，该病人应该接种HPV疫苗吗？HPV疫苗在预防宫颈癌的发生中究竟有何效果？临床问题HPV感染是极为常见的生殖道疾病，通常是通过性接触感染。一项具代表性的美国全女性调查研究显示，25%的14-19岁之间女性和45%的20-24岁之间女性HPV感染阳性[1]。据估计80%以上的美国男女在他们的某个年龄段均会感染HPV[2]。HPV通常是在第一次性交后数月内获得的：一项针对近期内发生第一次性交且单一性伴的大学女性的研究显示，几乎有30%的女性在性交后一年内感染HPV[3]。虽然HPV感染通常是无症状，但部分患者表现为肛门、生殖器的疣状物或癌症；或者进展为其他HPV相关癌症。全球而言，宫颈癌是女性第二高发的癌症，每年有大约490000的女性被诊断为宫颈癌，而有270000的女性死于宫颈癌[4]。在美国，巴氏细胞学涂片（Pap test）的细胞学筛查使宫颈癌的发生率大大减少。尽管有这样的细胞学筛查，2008年美国还是有11000位女性被诊断为宫颈癌，其中3900例死于宫颈癌[5]。预计美国在关于预防和治疗HPV相关的肛门生殖道疣及宫颈疾病方面的直接医疗费用为40亿美元/年[6]；估计由于死于宫颈癌而损失的费用为13亿美元/年[7]。病理生理学特点及疗效HPV是双链DNA病毒，能感染皮肤及粘膜上皮的表面。病毒的基因组编码2种核衣壳蛋白（L1和L2）及至少6种早期蛋白（E1,E2和E4-E7），而这些早期蛋白允许病毒DNA复制及病毒物质融合[8]。从临床病变中已经克隆出130多种HPV基因型，而分型是基于L1核衣壳蛋白DAN序列的基因的同源相似性[9,10]。感染生殖道粘膜的HPV基因型大约有30-40种，并根据临床后遗症被分为高危型和低危型两型：低危型主要与肛门生殖道疣相关，高危型主要与肛门生殖道癌症相关。2种低危型别——HPV-6,HPV-11引起90%以上的肛门生殖道疣及复发性的呼吸道乳头瘤病[11]。几乎100%的宫颈癌，90%左右的肛门癌症及50%的外阴、阴道、阴茎癌症，12%的口咽癌是由高危型HPV感染引起[12-14]。HPV-16,HPV-18单一感染或者两型复合感染导致大约70%的宫颈癌，然而HPV16型、18型、45型、31型、33型、52型、58型、35型导致大约95%的宫颈癌[15,16]。HPV16和HPV-18导致大约50%的宫颈癌前病变[17]。HPV生活周期仅发生在角质化细胞分化时。一般情况下，HPV感染并不发生恶性转变。此时，病毒DNA作为游离基因独立于宿主。HPV亚组感染会导致恶性转变，在恶变过程中病毒DNA整合入宿主基因组。癌变与蛋白E6&E7的表达相关，而E6&E7能分别灭活肿瘤抑制基因P53和视网膜母细胞瘤蛋白（pRb）[18]。HPV感染进展为宫颈癌伴随一系列的组织学改变。宫颈上皮内瘤样变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）是HPV相关的宫颈鳞状上皮的组织学异常，并被认为是宫颈癌的潜在前体[19,20]。目前已有2种疫苗可用于预防首次HPV感染，分别是四价疫苗和二价疫苗。HPVL1蛋白是这2种疫苗的抗原，利用重组技术来生产疫苗。这些蛋白汇集其自身进入病毒样物质，而病毒样物质形态上被认为是HPV病毒粒子，但是它们没有病毒的DNA核心。因此病毒样物质疫苗会诱导产生病毒中和抗体反应而不造成感染或者致瘤风险。疫苗成分既不是局部抗菌剂也不是抗生素。与自然感染相反，疫苗具有高免疫原性，可激活体液和细胞免疫反应。疫苗能产生高效价的L1中和抗体，并认为疫苗能为人体提供抵抗HPV感染的蛋白以中和病毒，通常是以生殖道粘膜上皮的毛细血管渗出血清IgG的方式来完成[9]。临床证据业有数项国际性、随机性、对照的临床实验纳入了大约50000例年轻女性，接种四价或者二价疫苗。在临床试验的参与者中，2种疫苗的血清转换率均为97.5%以上[21-24]。接种四价疫苗5年后抗原刺激仍然能够引起了强烈的免疫应答[25]。在一项二价疫苗的延伸实验中，在42个月内接受全程3剂量注射的女性，对HPV16或者18型偶发感染的预防效率为94.4%[26]。2种疫苗的实验显示那些没有被HPV其他型别感染的妇女及遵守研究方案设定的妇女，对HPV16或者18型导致的CIN2、CIN3及原位腺癌的预防效能高达90%以上[21-24,26,27-29]。但疫苗并不保护那些在接种时就已经感染HPV16或者18型的妇女[22,27]。疫苗能在某种程度上交叉保护女性以抵御其他高危型HPV的再次感染[26]，但是这种效能可能是有限的[30]。这些评估实验之一显示：在研究参与者——那些曾经感染HPV及可能尚未接受全程剂量疫苗接种的妇女中，注射四价疫苗以预防由HPV16或者18型引起的高度宫颈病变的效能为44%，而预防其它任一HPV基因亚型引起病变的效能为17%[27]。临床应用近期，FDA已经授权允许四价HPV疫苗应用于9岁-26岁的女性以预防以下疾病：由HPV16或者18亚型引起的宫颈、外阴及阴道癌症；由HPV6、11型引起的生殖道疣；由HPV6、11、16或者18型引起以下病变：CIN1,CIN2,CIN3；宫颈原位腺癌；及外阴、阴道上皮内瘤样变2级、3级[31]。因为年轻女性常在第一次性交之后的数月内感染HPV，就理想而言，所以应在年轻女性第一次性交之前就接种疫苗。HPV感染的最高发生率是在第一次性交之后的数年内。在美国，6.2%的青少年在13岁之前就有首次性行为，而发生首次性行为的平均年龄为16-17岁[32]。疫苗不应给予那些对酵母菌或是疫苗任一成分有速发型过敏史的女性，对那些有中至重度急性疾病的年轻女性应推迟免疫时间。对免疫缺陷的的妇女应注射四价疫苗。虽然HPV疫苗的安全性及免疫原性在该人群中尚未很好的明确。但是，可以肯定疫苗是无感染性并且对这些女性是有益的[33]。并不推荐妊娠期妇女使用疫苗，但是也未有研究显示疫苗接种与妊娠妇女及其胎儿的不良结局有直接因果相关。如果妊娠期妇女意外接种了疫苗，疫苗接种的后续工作必须延迟到分娩结束后进行[33]。对已感染了疫苗所能免疫HPV亚型的年轻女性来说，因为很少有妇女在接种之前会同时感染HPV16、18型[34], 所以HPV疫苗对预防宫颈疾病的效能还不是很好，并不推荐在首次接种疫苗时进行HPV检测。那些有生殖道疣或者异常宫颈细胞涂片的妇女有可能会接种疫苗。但是医生应该知会这些女性：疫苗对已经存在的疫苗免疫HPV型别感染或者疾病并无治疗功效。HPV感染初次预防的其他选择直到结婚和使用避孕套后才不是禁忌。禁忌的潜在有效性被小部分选择直到20岁中期再进行性生活的女轻妇女所限制。事实上这些女性仍然可能通过性滥交或者通过感染的丈夫那里感染HPV。当然，一直使用避孕套对预防HPV感染也只是部分性的保护[35]。宫颈癌的二级预防选择包括：巴氏细胞涂片及HPVDNA检测[36]。如果四价疫苗在建议的间隔时间内接种或者全程剂量接种并未产生效果时应重新免疫。如果免疫过程被中断，则不需要重新开始免疫。虽然关于HPV疫苗与其他疫苗同时接种的相关数据很有限[37]，专家还是总结出四价HPV疫苗应和其他疫苗一起（如白喉及破伤风类毒素疫苗、脑膜炎球菌共轭疫苗）在同次随访中接种[33,38]。有报道青少年在疫苗接种后因血管迷走神经反应发生晕厥，所以接种过程需坐立位或卧位，并且医生应在接种后15分钟内仔细观察接种反应情况。强烈推荐疫苗接种者继续进行宫颈癌筛查，因为一些被接种者可能已经感染非疫苗保护类型的HPV亚型，而约有30%的宫颈癌就是由此类HPV亚型感染所致。最新指南建议在初次性交的3年后开始筛查，但是不应迟于21岁，并且应坚持每3年重复筛查一次[39]。HPV疫苗的广泛应用可能会导致筛查指南的相应改变，但是现在尚不能明确具体需要变更的内容。副反应四价疫苗的临床试验中，轻微的不良事件在疫苗接种者中较注射安慰剂者更为常见，包括疼痛、注射区红斑及水肿，还有头痛、疲乏、肌痛。但在疫苗接种者中，两种疫苗的严重副反应事件发生率并未高于安慰剂组[23,,27,40]。四价疫苗安全性的许可证后监控是由CDC通过疫苗接种负面事件报告系统（VAERS）及疫苗接种安全数据链接管理的。至2008年12月31号，23000000个剂量单位的四价HPV疫苗分送到美国各地；同样到2008年12月31号，VAERS数据库囊括了11916例HPV疫苗接种后发生负面事件的报告[46]。这些事件中有94%被认为是不严重的；分别有：嗜睡、晕厥、恶心、注射区疼痛，头痛、发热及发疹。6%的负面事件被认为是严重的，包括Guillain-Barre综合征，静脉血栓栓塞及死亡。CDC及FDA已经总结出：这些事件并非与疫苗接种有因果关系[41]。不确定领域涉及HPV疫苗接种的未知领域仍然存在。首先免疫原性的耐受性及临床效能还是未知的。第二，男性中疫苗接种的效能并没有很好的界定。第三，疫苗接种关于宫颈癌及其他HPV相关癌症发生率的真实功效事实上并不明了，因为临床试验的终点是CIN2,CIN3及原位腺癌的发生率。第四，26岁以上妇女接种疫苗的健康受益尚未明确。第五，在免疫缺陷患者中，这些疫苗的安全性及有效性仍然知之甚少。第六，宫颈癌筛查指南在疫苗接种领域该如何改变尚未明朗化。最后，提出了关于HPV疫苗接种会导致更危险的性行为或者对未来巴氏细胞涂片副作用的关注[42]。指南免疫实践咨询委员会推荐11-12岁的女孩常规进行HPV疫苗接种，而13-26岁的女孩及年轻女性进行补充疫苗接种[33]。甚至早至9岁女孩也可接种疫苗。专业团体机构如美国妇产科医师学会、美国儿科协会、青少年医学协会都出版了类似的指南[38,43]；美国癌症协会指南推荐13-18岁女孩进行补充疫苗接种。但这些指南均指出没有充足的数据以推荐或者反对19-26岁女性的普遍接种疫苗，在该年龄段是否接种疫苗由医师和患者讨论决定[44]。在许多国家中，除了美国，国家的免疫计划已经推荐了HPV疫苗接种，指南大致上与美国的相似[45]。世界卫生组织（WHO）最近声明“如果宫颈癌和/或者HPV相关癌症的预防构成了公共健康优先权，常规性HPV疫苗接种应该被涵盖在国家免疫计划内；疫苗推广应有序可行；维持的财政应是可靠的；认为在该国家或者地区疫苗接种计划是经济可行的。”这些推荐也指出HPV疫苗接种应作为预防宫颈癌调整政策的一部分而被推广，包括教育，宫颈癌筛查[46]。建议推荐应在18岁的年轻女性中普遍接种HPV疫苗，不论其性行为史，除非有疫苗接种禁忌症。为了避免在妊娠期接种疫苗，应评估妊娠的风险及妊娠检测的结果。研究者认为：尽管某些女孩已经通过性接触而曝露于HPV感染，但通常她们不太可能同时感染四价HPV疫苗所保护的两种致癌性HPV高危亚型，所以疫苗接种至少具有部分保护性。值得强调的是，即便接种疫苗后，进行安全的性行为以预防性传播疾病和恰当的巴氏细胞学涂片筛查仍然是非常重要的。毕竟，现有的疫苗无法免疫保护所有的高危型HPV，而且疫苗的免疫效价持续时间尚不确切。参考文献[1] Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, et al. 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组织多肽特异性抗原（TPS）测定，TPS是一种广泛分布于机体正常组织细胞中的不含糖蛋白质，但含量极低，当细胞处于增殖分裂期时，其含量升高，而恶性肿瘤细胞增殖异常活跃，细胞产生分泌大量TPS，患者血清TPS浓度明显升高，因此TPS可作为恶性肿瘤标志物。尤其适用于乳腺、卵巢恶性肿瘤的筛查。国内外研究表明，TPS可作为乳腺癌的新型标志物。乳腺癌患者TPS处于高水平表达，其血清TPS浓度值明显升高，可达到150 U/L以上。在发生远处转移的乳腺癌患者中，约87%的患者会出现血清TPS明显升高，而CA153的升高人群只占64%。在乳腺癌复发人群中，TPS上升时间也早于CA153，且上升程度更加明显。TPS可提前6.8个月发现肿瘤转移，有研究认为低水平TPS患者存活时间中位数为815天，高水平TPS患者存活时间中位数为332天。因此血清TPS水平检测对乳腺肿瘤的良恶性鉴别提供一种早期有效的筛查手段，在妇科肿瘤治疗过程中提供有效的血清监测手段。另外有学者发现TPS>120 U／L时可作为卵巢癌的高危因素指标。有发生远处转移的卵巢癌患者中，97%人群的体内TPS浓度明显升高，而CA125升高人群只占81%。TPS联合CAl25对于判断化疗后卵巢癌病人的预后有明显意义。

HPV感染--比艾滋病病毒(HIV)感染更广泛 继HIV后，一种“人乳头状瘤病毒”(英文缩写HPV)正在悄悄蔓延肆虐，不论男女均有机会感染HPV，男性感染后以“疣”类性病为主，而女性感染这种病毒后，最坏的结果却可能导致宫颈癌。根据医学专家们的长期观察，有98%以上的宫颈癌患者体内存在HPV，它是引起宫颈癌及其癌前病变的主要因素，下面让我们介绍一下这种病毒的有关情况。 （一） HPV比HIV（爱滋病病毒）感染途径更广泛 大家对HIV感染的途径已经很清楚，无外乎性行为、血液、母婴传播3种。但是HPV感染除了性行为是主要传播途径以外，还可通过直接接触感染。也就是说，如果在日常生活中手接触到了带有HPV的东西，入厕、沐浴时会不经意将病毒带入生殖器官,或者是生殖器官直接接触到带有HPV的浴巾、浴缸、马桶等物品都可以传染上HPV.所以说感染HPV的几率非常大。 （二）HPV感染具有可逆性 一旦感染HIV,最后的结果肯定是艾滋病。而感染HPV后，请别担心，大多数感染会在一定时间后自然消退，并不引起宫颈细胞的改变和致病。即使出现持续性的HPV感染，如果能在早期就及时进行了治疗，就可以避免宫颈癌的发生。 Q：HPV高危携带者是指哪些人？ A：35岁以上的女性如果存在持续HPV感染的情况，就属于高危人群，患宫颈癌的风险相对高一些。 Q：HPV感染会遗传吗？ A：根据目前的研究结果来看，并没有发现HPV感染有遗传性。宫颈癌-----症状容易和一般宫颈疾病相混淆 宫颈癌是发生在宫颈区域的恶性肿瘤，最容易发生病变的部位是在宫颈的“鳞状上皮”和“柱状上皮”的交界处(也就是宫颈口外处)。在致癌因素的刺激下，宫颈鳞状上皮细胞逐渐出现“非典型增生”(也称癌前病变)，如果得不到及时、彻底地治疗，会慢慢发展成原位癌、甚至侵润癌。 宫颈癌前病变(简称CIN) 病变仅仅限于发生在宫颈鳞状上皮细胞之内，但还没有占据细胞全层上皮。过去一直沿用的5级程度分类已经过时了，目前，最新的医学分类标准为3级： CIN1--轻度非典型增生(病变占据了不到上皮细胞的1/3) CIN2--中度非典型增生(病变占据了上皮细胞不到2/3) CIN3--重度非典型增生(病变占据了上皮细胞的2/3) 从CIN发展到侵润癌需要好多年的时间(甚至到10年左右)，而且具有可逆性。如果治疗的及时、彻底，病变就会消失，身体恢复健康。反之，就会朝癌症发展。 原位癌(简称CIS) 病变仍然限于宫颈鳞状上皮细胞之内，但已经占满全层上皮。所以也被划入CIN3的情况之一。如果能早检查、早发现、早治疗，原位癌是完全可以治愈的。 侵润癌 表明癌细胞已经扩散到身体其他部位，一般是向邻近的组织器官直接蔓延。如果向下会扩散到阴道穹窿及阴道壁；如果向上会扩散到子宫；如果向两侧则扩散到盆腔组织；如果向前会扩散到膀胱；如果向后会扩散到直肠。另外，还有可能通过淋巴管和血管扩散到全身其他淋巴结，或者扩散到肺部、肝部等。这时就很难救治，死亡率很高。 Q：宫颈糜烂是宫颈癌的先兆吗？ A：宫颈炎是指在宫颈区域发生的炎症，分成急性和慢性两大类。宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种。医学上按宫颈糜烂面积的大小划分为轻度、中度和重度3种。当发现患有宫颈重度糜烂时，要及时、彻底治疗。因为宫颈糜烂常常合并HPV感染，所以，它是引起宫颈癌的可疑信号之一，千万不能忽视。 Q：宫颈癌为什么容易被忽视？ A：除了疏于妇科检查之外，因为宫颈癌前病变并没有很明显的症状，或者和慢性宫颈炎的症状相似。在检查时，与一般的宫颈糜烂非常难以区分。即使发现问题，也容易被当作一般的宫颈疾病对待。等到症状出现时，多半已经转为癌症了。 宫颈癌VS生育 还记得2002年年底，电影演员李媛媛因患宫颈癌不幸去世引发了全国大批女性争相做宫颈癌筛查的现象。她是在怀孕期间被诊断出宫颈癌的，而且她面对的是生下宝宝，还是保全自己的痛苦抉择。要想避免生命的发生，那么： *怀孕前一定先做全面妇科检查(绝不能省略宫颈癌筛查) 宫颈癌前病变和宫颈癌在早期时不会影响怀孕，即使有阴道出血的症状，也往往会被误认为是先兆流产的现象而被忽视。有些女性在怀孕前就已经有癌变，只是当时没有进行检查或是没有检查出来。因此，女性在准备怀孕2到3月前，一定要做全面的妇科检查。 *怀孕会导致宫颈癌变加速、恶化： 经医学研究表明，怀孕后身体的抵抗力会有所下降，再加上雌激素、孕激素分泌的改变会使癌变加速、恶化，等生下孩子以后再治疗就晚了。所以，一旦发现了病变，医生会根据孕妇的年龄、病变程度、对生育的要求等进行综合考虑，制定解决方案。必要时以保护母体为原则，终止妊娠。 *患了宫颈癌并不意味着绝对不能保留生育能力： 这要根据病变的具体情况，如果是宫颈癌前病变，治疗基本上都能在门诊进行，不需要住院。现在的治疗方法很多，比如激光、冷冻，LEEP(一种电动手术刀，用来切除宫颈病变区域部分)手术等。如果是原位癌，可以采用锥形切除手术治疗，手术后3到4天就可以出院了。这样就能够保留生育能力。 如果病情发展到了侵润癌，那就不得不采用子宫全切除术，配合放疗、化疗相结合的综合治疗方法，就无法保留生育能力了。 Q：宫颈癌会遗传吗？ A：宫颈癌的遗传性不是很明，一般情况下，宫颈癌跟以下一些因素有关，比如早婚、早育、多产、卫生习惯不良及HPV感染等。 Q：流产是否容易诱发宫颈癌？ A：有一些关系，特别是人工流产，对子宫有很大的局部刺激，肯定有不良反应。不过，人工流产和宫颈癌没有必然的联系，不是这种癌症的直接诱因。 明明白白做宫颈癌筛查 担心身体是否异常已经够让人烦心了，糊里糊涂的检查过程想起来就让人生畏，医生口中蹦出的一连串听不清楚的医学术语，还有看不懂的化验单……难怪很多女性总是对妇科检查抱着能躲就躲的态度呢。 别担心，让我们告诉你宫颈癌筛查是如何进行操作的，让你做好心理准备，对妇科检查不再惧怕。 1.传统的巴氏涂片5级分级检测系统(简称PAP涂片) 大家肯定还记得，以前曾经介绍过这种检验方法，PAP的称谓来自于发明这种方法的希腊医生名字的前3个字母。 方法：妇科医生用一个软木刮板，在宫颈处轻轻刮取采集宫颈脱落的细胞，然后涂抹在医用玻璃片上，由病理医生在显微镜下进行观察。检验结果分为1、2、3、4、5个“级”，级别越高，患宫颈癌的可能性越大。 缺点：误诊、漏诊率较高。因为医学专家发现，用“级”来表示细胞改变的程度容易造成假象，好像每个级别之间有着严格的区别似的。这样会使医生仅仅根据级别的特定范围来进行治疗。实际上，各个“级”之间的区别并没有一个严格的客观标准。 提醒：现在，大中型城市的医院已经基本上不再使用传统巴氏涂片检验方法。 2、电脑辅助宫颈细胞学检测系统(简称CCT) 是目前大中型医院普遍采用的筛查手段，引入计算机技术，是对传统巴氏涂片的改进， 方法：采集细胞样本的步骤和巴氏涂片的方法一样，不同的是涂片被送到检测中心，在显微镜下，用计算机自动扫猫、存储，识别出可疑细胞。 提醒：医生可能会笼统地说：“做一下PAP涂片检查吧”，最好问清楚到底是“巴氏”还是CCT。 3.膜式液基超薄细胞学检测系统(简称TCT) 利用“细胞保存液”来分离出被采集样本中的杂质，形成清晰的细胞涂片，更加提高了筛查的准确性。 提醒：CCT和TCT只是采样方法不同，费用有所不同，是“PAP涂片”筛查的2种改进新方法。 4、HPV-DNA病毒学检测 在欧美一些发达国家，为增加篩查的精確性为增加筛查的精确性，已经采用TCT+HPV联合手段进行筛查。 方法：和CCT、TCT采集细胞样本的步骤一样，不同的是采集后的细胞样本被分成2部分，一个用于检测可疑细胞，一个用特殊仪器检测是否有HPV感染。 提醒：目前，北京、上海、深圳的个别医院有这种联合检查，但尚未普及。 5、阴道镜指导下的定位“活检”(宫颈和宫颈管活体组织检查) 经CCT或者TCT检查发现可疑细胞后，医生需要做病理切片以进行确诊，已经不属于“筛查”的范围了。 方法：医生通过阴道镜的放大功能观察宫颈表面血管上皮的形态结构，能迅速发现肉眼看不见的病变。并能在阴道镜的协助下，用细小的“宫颈活检钳子”和“宫颈管刮勺”从宫颈上夹取几块组织，分别装在小瓶子里进行病理切片检查。 提醒：根据病理切片的结果，医生可能会要求再次进行“活检”，以确保精确。 Q：做上述这些体检的费用大概是所少？ A：检查价格因地区、医院性质和使用仪器的不同而不同，大致的参考价格如下： CCT：100元 TCT：180元 HPV+TCT：480元左右 活检：？ Q：万一被确诊为宫颈癌，医生还会做哪些检查？ A：确诊后，医生会根据具体情况，选择做胸部X射线检查、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定宫颈癌的分期，然后施以不同的治疗方案。 要注意宫颈涂片细胞学检查时的“级”和宫颈癌的“期”是不同的概念，前者是诊断是否患有宫颈癌，后者则是已经确诊后为制定不同治疗方法而做的。 0期--癌细胞的侵害仅限于宫颈上皮内。 I期--癌细胞的侵害限于宫颈内。 II期--癌细胞已经超出宫颈，但还没有扩散到盆腔壁，也没有央及阴道的下三分之一。 III期--癌细胞已经扩散到盆腔壁，并央及阴道下三分之一。 IV期--代表癌细胞的传播已经超出骨盆、或侵犯膀胱或直肠粘膜。 妇科医生郑重提醒： 1、尽管各个国家的妇产科学会的建议不同，但总的来说， 1)过早有性生活的女性。 2)即使没有性生活，但年龄超过21岁的女性。 3)只要保持有性生活的女性，特别是年龄过了30岁以后的女性 4)性伴侣超过1个的女性 5)配偶有其他性伴侣的女性 6)吸烟的女性 都应该每年做宫颈癌筛查。 2、不要在月经期间做筛查，还要注意在检查前3天内不要冲洗阴道、或使用阴道内药物。另外，24小时内不要有性生活，以免影响检查结果的准确性。 提醒大家： 1、从宫颈癌前病变发展成宫颈癌大约需要10年的时间，所以，对宫颈癌前病变的早期诊断和治疗是减少宫颈癌发病率的关键。 2、如果发现自己近来白带异常、阴道不规则出血、或者性行为出血，应尽快到医院做筛查，不要因为工作忙、没有疼痛感、或者没有不良性行为就放松警惕。

HPV是一组病毒的总称，在临床上它可以分为很多亚型，不同的亚型可以导致不同的疾病。依据不同型别HPV与肿瘤发生的危险性高低，可将HPV分为低危险型别和高危险型别。低危险型别HPV包括HPV6、11、42、43、44等型别，常引起外生殖器湿疣等良性病变包括宫颈上皮内低度病变（CIN I），高危险型HPV包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等型别，与宫颈癌及宫颈上皮内高度病变（CIN II/III）的发生相关，尤其是HPV16和18型。 HPV阳性妇女能否进展到宫颈上皮内高度病变和癌症，与HPV的型别有很大联系。研究显示，在宫颈低度病变的妇女中，高危型别HPV感染阳性的妇女，宫颈病变进展的危险性，大于低危型HPV感染或HPV阴性的妇女。此外，HPV DNA剂量水平、HPV首次感染的时间等也很重要。生殖道感染HPV最常见的型别是16,18,6,11型。HPV6和11型经常感染外阴、肛门、阴道等部位，属于低危型别。尖锐湿疣或宫颈上皮内低度病变妇女中多常见，与宫颈浸润癌无明显关联。而16和18型则属于高危别。来自世界各国的宫颈癌组织标本的研究现，HPV16和18型感染率最高，在检出的所有型别中，HPV16占50%，HPV18占14%，HPV45占8%，HPV31占5%，其它型别的HPV占23%。HPV的型别还与宫颈癌的病理类型有关，在宫颈鳞状上皮细胞癌中HPV16占主要地位（51%的鳞状上皮细胞癌标本），而在宫颈腺状上皮细胞癌（56%腺状上皮细胞癌标本）和宫颈腺鳞细胞癌（39%腺鳞细胞癌标本）中HPV18占主要地位。HPV16、18型感染很普遍。 HPV感染生殖道是一个长期的过程，可潜伏在细胞内若干年，一旦机体免疫力降低，潜伏的病毒可恢复活动。HPV感染过程通常分为潜伏感染期、亚临床感染期、临床症状期和HPV相关的肿瘤期。宫颈癌也有一系列的前驱病变，即宫颈上皮不典型增生，在病理上称宫颈上皮内瘤变（CIN），通常又根据严重程度分成三级：宫颈上皮内轻度瘤变（CIN I）、宫颈上皮内中度瘤变（CIN II）和宫颈上皮内高度瘤变（CIN III），这些癌前病变均有可能发展为宫颈浸润癌。 根据医学专家的长期观察，99.8％的宫颈癌患者中可以检测到HPV，而HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌。除此之外，98％以上的宫颈疾病患者也存在HPV。在漫长的潜伏期当中，任意做一次妇科体检防癌筛查，都能检查出来宫颈的癌前病变。也就是说，通过HPV筛查，我们可以准确得知自己的患病可能，把心放宽，或者及早发现及早治疗。从HPV发生病变到发展成宫颈癌，中间有大约10年左右的时间，足够我们小心布防，拯救自己。在此期间做到早发现早治疗，可以有效避免宫颈癌的发生。

新年，新院，新征程 努力提高临床教学水平 巨大黏膜下肌瘤子宫切除 貌似正常的输卵管，鱼嘴样僵硬 腹壁粘连，惊险前行 为少女“排雷” 小小的切口，大大的梦想

4月28日下午，子宫内膜异位症疑难病例多学科诊疗（MDT）在福建省妇幼保健院五四北院区（福建省妇产医院）妇四科示教室举行。这是妇四科谢熙教授团队病房整体平移至五四北院区的第一场MDT讨论。本次会议由妇四科谢熙教授主持，邀请了我院生殖医学中心郑备红主任、陈晓菁副主任医师、陈永艳副主任医师、影像科林开武副主任医师、超声科蒋彩虹副主任医师，并召集妇四科医护人员，共同探讨一份子宫内膜异位症、卵巢储备功能减退合并不孕的疑难病例。该病例是一位38岁女性不孕患者，卵巢储备功能减退，子宫内膜异位症，彩超、MRI提示卵巢巧克力囊肿8cm、子宫内膜息肉。多学科专家针对该病例展开了热烈的讨论。谢熙教授表示，MDT集思广益，多学科碰撞、交融，集中诊疗，将案例抽丝剥茧，可为患者定制最优化的诊疗方案。妇四科是生殖微创内分泌妇科，在临床上碰到育方面的疑难杂症，特别是内异症合并不孕问题，都可以及时通过与生殖医学中心、影像科、超声科等多学科联合诊治，共同讨论确定诊疗方案，为患者提供“一站式”的医疗服务，使患者获得高质量的诊治建议和最佳治疗计划，达到精准医学诊疗的目的。科室简介福建省妇幼保健院、福建省妇产医院妇四科（生殖微创内分泌妇科）是医院妇科重点科室，在科主任——福建省著名妇科专家、“全国五一劳动奖章”获得者谢熙教授带领下，发展成为以妇科生殖微创和妇科内分泌治疗为主要专科特色的科室，是福建省综合实力最强的妇科科室之一。科室连续多年评为福建省巾帼文明岗、全国优质护理病房。科室开展所有良性妇科疾病的微创诊治，宫腹腔镜联合手术治疗女性不孕症、生殖道畸形、输卵管吻合、孕期和孕前宫颈环扎术、单孔腹腔镜技术均为省内率先开展；微创治疗子宫内膜异位症、宫腔镜治疗宫腔粘连手术达到国内先进水平；对妇科各种内分泌疾病诊治亦有丰富的经验。年住院人数超3000余人次、手术2500余人次，居省内前列。2018年在省内率先开设子宫内膜异位症专病门诊，专病年门诊量突破2000人次。近3年开展子宫内膜异位症相关手术超过2000台，其中内异症合并不孕患者术后自然妊娠率超50%，总体妊娠率约70%，5年总体复发率低于10%，疗效显著。 

年手术2500+台，三、四级手术超过60%；内异症合并不孕患者术后妊娠率达70%；宫颈环扎术后妊娠患者足月妊娠率高达93.75%；近三年，治疗生殖道畸形患者200多位……福建省妇幼保健院妇四科谢熙教授团队目前已整体平移至五四北院区（福建省妇产医院）。作为居省内前列的生殖微创妇科内分泌专科，谢熙教授团队专注于以宫腹腔镜为手段的微无创手术方式治疗妇科疾病，保护及恢复女性生育力。团队已成熟开展各类宫腹腔镜微无创手术，年手术2500+人次。诊疗范围涵盖子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、不孕症、宫颈机能不全、子宫内膜息肉、宫腔粘连、生殖道畸形等各种良性妇科疾病。38岁女子患巨大巧克力囊肿精心制定方案保住生育力38岁的梁女士（化名）和丈夫结婚一年了，迫切希望能拥有爱的“结晶”。今年年初，他们来到省妇幼保健院道山路院区进行孕前检查，却查出，梁女士卵巢储备功能减退、子宫内膜异位症，彩超、核磁共振还提示卵巢巧克力囊肿大至8cm。3个月前，梁女士感觉肚子时不时疼痛，便找到谢熙教授看诊。心制定方案保住生育力考虑到梁女士怀孕的诉求，接诊后，谢熙主任邀请医院生殖医学中心、影像科、超声科等，进行多学科诊疗（MDT）讨论，为梁女士制定了最大程度保护生育力的诊疗方案。次日，团队便为梁女士开展腹腔镜下囊肿切除手术，手术很顺利。目前，梁女士已转入省妇产医院生殖医学中心，正在积极备孕中。3年诊治2000多例“内异症不孕”术后妊娠率高达70%“子宫内膜异位症是妇科常见病，约20%~50%的不孕症妇女合并内异症，71%~87%的慢性盆腔疼痛妇女患有内异症。”谢熙教授介绍，科室自2018年在省内率先开设子宫内膜异位症专病门诊以来，专病年门诊量突破2000人次，近3年开展子宫内膜异位症相关手术超过2000台，其中内异症合并不孕患者术后自然妊娠率超50%，总体妊娠率约70%。此外，科室还开设有子宫腺肌病、不孕症生殖微创、宫颈机能不全、宫内疾病微创治疗等特色门诊。其中，依托国家妇科内镜四级培训基地，科室开展所有良性妇科疾病的微创诊疗、宫腹腔镜联合手术治疗女性不孕症、子宫肌瘤、卵巢肿物、生殖道畸形、输卵管吻合、孕期和孕前宫颈环扎术、单孔腹腔镜手术、子宫腺肌病病灶切除等手术均为省内领先；宫腔镜治疗宫腔粘连手术达国内先进水平；同时，科室对妇科各种内分泌疾病诊治亦有丰富的经验。建立福建省内异症数据库“福建模式”要向全国推广“MDT通过多学科的交流，可为患者定制最优化的诊疗方案。”谢熙教授表示，内异症合并不孕问题，需要及时联合生殖医学中心、影像科、超声科共同诊治，使患者享受“一站式”的医疗服务，达到精准医学诊疗的目的。未来三年，团队将集中打造内异症立体化管理体系，搭建福建省内异症MDT平台及福建省内异症数据库，推进“内异症专病医联体”建设，为内异症患者打造“一站式”诊疗服务。同时力争2022年成立“福建省内异症一体化诊治中心”，申请“国家级内异症诊治示范基地”，推动“福建模式”在全国推广。另外，在宫内疾病治疗方面，将以省妇产医院日间手术部为依托，成立宫内疾病诊治中心，开展阴道内镜技术，力争3年内成立“福建省宫内疾病诊治中心”。“之后仍将保留两个院区的门诊，同时借助五四北院区的优美环境及高精尖的手术设备，为全省妇女朋友们的健康保驾护航。”谢熙教授介绍，科室平移至省妇产医院后，团队接管床位由原来40多张扩大到80多张，省妇产医院配备有先进的宫腹腔镜手术器械及检查设备，可使用手术间达25个，日手术容量加大，病人择期手术的等候时间可大大缩短。谢熙教授团队门诊时间一览表：文章来源：海峡都市报