1 关注乳腺癌患者的血脂及心血管异常 乳腺癌患者由于卵巢功能减退或抑制和化疗及内分泌治疗等多重因素的影响,其雌激素水平会明显下降,导致血脂异常发生率和心血管疾病的风险显著增加【2-5】。有报道,绝经后早期乳腺癌患者的十年心血管疾病事件死亡高达15.9%超过了乳腺癌死亡15.1%【2】。血脂相关心血管疾病事件已成为绝经后早期乳腺癌患者首要死因。癌症治疗可能导致早期或延迟的心脏毒性【2,4】。肿瘤治疗中潜在的心血管毒性及其所致心血管疾病事件已成为肿瘤幸存者常见的健康隐患。乳腺癌治疗后长期生存者,其治疗过程中发生心脏损伤事件是正常人的8倍,而急性期发现是避免致死性心肌损害的关键【2】。Xin等【6】报道,我院1054例首确诊乳腺癌患者血脂异常率为43.0%,394例患者化疗前血脂异常率为45.1%,化疗后明显增高至68.6%。乳腺癌患者患有较高比例的血脂异常及颈动脉斑块,但多无明显症状而被忽视,严重影响了的患者治疗和预后。乳腺癌急病治疗期及慢病治疗期康复阶段,应注意术前及化疗前血脂检测、颈动脉超声检查及心血管检查。对于有血脂异常和心血管疾病或风险的患者,应尽可能选择对心血管等副反应较小的药物,提前防控由治疗带来的副反应所造成伴随疾病的风险。治疗过程中出现血脂异常、颈动脉斑块和心血管疾病,应及时建议患者到心血管病专科诊治,进行更为精准的治疗【2-4】。 此外,脂肪性肝病(简称脂肪肝)也是患者化疗期间和化疗后常见并发症。肝是药物代谢的重要场所,多数化疗药物、他莫昔芬等内分泌治疗药物以及过度饮食均可对肝造成损伤,引发脂肪肝,并随时间进展而加重。脂肪肝可发展为肝硬化,已是公认的隐源性肝硬化常见原因。脂肪肝还可能对患者是否发生肝转移的判断产生干扰。患者早期无明显临床表现,仅少数患者有轻度生化指标异常,疾病进展时往往已经出现了肝功能的重度异常及肝纤维化,甚至肝硬变。超声和(或)CT检查对脂肪肝具有较高的诊断价值。脂肪肝的治疗应采取综合治疗措施,包括停用相关或可疑药物,改变生活方式、运动疗法、饮食控制、防治肠道菌群失调、胰岛素增敏剂及保肝药物治疗。在一般治疗措施无效时应及早采用药物治疗以促进肝内脂肪及炎症的消退,并阻止其向肝纤维化发展【7,8】。 2 关注乳腺癌患者的骨健康 乳腺癌患者的骨健康不只是骨转移,还应包括骨质疏松和骨关节病等。一方面,乳腺癌的高发年龄是更年期,雌激素水平下降,易患骨质疏松和骨关节病(骨关节炎);另一方面,乳腺癌的综合治疗,如化疗、放疗、卵巢抑制、芳香酶抑制剂等内分泌治疗均可加重退行性关节炎,增加患者的骨丢失、加剧骨质疏松,增加骨折风险,降低生存质量。有研究显示乳腺癌发生骨折患者,死亡率明显升高(>50%)【9】。腰背部疼痛、身高缩短,肢体乏力、关节酸胀疼痛、肌萎缩或痉挛等是骨质疏松和骨关节病的常见症状。预防骨质疏松,测定骨密度是重要方法。所有确诊乳腺癌的围绝经期或绝经后女性的治疗都应遵守一般人群的骨质疏松筛选、预防和治疗指南,补充足够的钙(600~1000mg/d)和维生素D(400~800 IU/d),并进行规律锻炼,还应注意合理健康饮食,食用低钠、高钾、高钙和含优质蛋白质食物等【10】。同时建议乳腺癌患者应定期监测血清25-羟维生素D水平,以对骨质疏松进行更有针对性的评估和防治。绝经后性激素受体阳性乳腺癌内分泌治疗者部分会有严重的骨健康问题,有报道,其骨质疏松导致的骨折发生率高达17.6%【9】。针对早期性激素受体阳性乳腺癌患者骨代谢管理可以降低远期骨转移发生率。目前,芳香酶抑制剂对乳腺癌患者骨质的影响最为明确,国内外都发布了相关的管理指南。建议以骨密度值对接受芳香酶抑制剂治疗的绝经后乳腺癌患者进行骨丢失/骨质疏松风险分级,根据不同的风险分级采用相应的处理方法:T值≥-1.0为低风险,应补充钙剂和维生素D并每年评测风险变化和骨密度;T值≤-2.0为高风险,应接受双磷酸盐治疗(每6个月1次)并补充钙剂和维生素D;T值-2.0~-1.0为中风险,若伴有以下任意2个风险因素——年龄>65岁、体重指数6个月、吸烟(目前吸烟或有吸烟史),应按高风险患者处理,若无风险因素,则参照低风险患者处理。对于高风险患者,采用芳香酶抑制剂进行内分泌治疗时,可考虑选择对骨丢失影响较小的甾体类芳香酶抑制剂进行治疗【11】。 化疗诱发闭经、围绝经期或绝经后的乳腺癌患者,应注意避免体重超重、关节超负荷运动,进行必要的体育锻炼,预防骨关节病的发生。对有骨关节病症状者可应用保护软骨的药物(如氨基葡萄糖和硫酸软骨素)和非甾体抗炎药以缓解疼痛透明质酸钠关节内注射可起到润滑关节、保护关节软骨的作用。病变关节局部可行必要的理疗和适当的按摩可减轻症状。对于症状轻者仍应在症状缓解期内进行适当的运动锻炼,避免骨质疏松和肌萎缩。 3 关注乳腺癌患者的精神心理问题 3.1 关注乳腺癌患者的精神心理障碍 研究显示,31.8%的癌症患者符合严格意义的精神障碍诊断标准,而乳腺癌患者精神心理问题发生率最高,达到42%【12】,以抑郁与焦虑最常见,但多数患者并未得到及时诊治,严重影响患者的长期治疗依从性,且已成为导致近远期复发重要因素之一【12】。除了药物和营养等的支持,患者的心理治疗和心理支持也是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。积极地心理干预可改善其负性情绪,提高对治疗的依从性,减轻躯体症状如疼痛及放化疗引起的恶心、呕吐,甚至有助于提高患者的免疫功能,抑制癌症的发展,改善患者的预后。应鼓励乳腺癌患者寻求精神科医师或心理医师的帮助,以增强抗癌的信心和斗志,用正确的心态面对逆境,既有利于患者足程完成规范化治疗,更有助于患者回归正常生活【13-15】。乳腺癌患者心血管疾病与精神障碍在临床上常常共存,临床应加强乳腺癌患者“双心医学”,即乳腺肿瘤心理心脏病学的建设及多学科协作,使更多医务工作者在治疗躯体病变的同时对心理问题給予更多的关注【2】。 3.2 关注乳腺癌患者的睡眠障碍 乳腺癌患者的睡眠障碍主要包括失眠、不宁腿综合征、睡眠暂停等,而临床上通常指的失眠包括入睡困难、早醒、主观性失眠等【13】。有研究显示,乳腺癌患者失眠症状发生率是正常人群的3倍,约60%的乳腺癌患者会发生睡眠障碍。我们采用匹兹堡睡眠质量指数量表对首确诊的194例和接受化疗的114例原发性女性乳腺癌患者测评发现:首确诊乳腺癌患者睡眠障碍的发病率约50%,而化疗期间发病率达65.8%,主要睡眠问题为:入睡时间长、睡眠效率低及日间功能障碍等【13】。睡眠障碍不仅会影响患者的情绪及生活质量,还会影响疾病的疗效,但目前尚未引起临床的足够重视。失眠的治疗包括:①建立良好的睡眠习惯;②心理行为指导和心理支持治疗,帮助患者放松自己的心态,正确处理和对待日常生活中的应激事件,建立良好的生活模式;③合理应用镇静催眠药物等。 3.3 关注乳腺癌患者的认知功能障碍 化疗相关认知功能障碍,又称化疗脑,是患者在化疗期间或化疗后出现的认知下降现象,主要有记忆力减退、注意力不集中、空间感异常、执行能力下降以及推理学习能力异常等。有研究显示,在接受化疗的乳腺癌患者中,16%~75%会在治疗过程中出现中度到重度的认知损伤,其中有35%的患者在治疗结束数月到数年的时间内症状持续存在,不仅严重影响患者的生活质量,还会影响患者重返职场【16】。事件相关电位主要是使用P300的潜伏期来反映认知的加工过程中大脑的神经电生理改变及其不同成分与大脑信息加工的某些过程相关。我们应用P300检测评估乳腺癌患者化疗前后的脑认知功能状况,发现乳腺癌首确诊患者脑认知功能障碍发生率为48.8%(轻度32.6%,轻~中度以上16.2%);而化疗后增至79%(轻度40.7%,轻~中度以上38.3%),化疗后平均随访2.4年以上者脑认知障碍发生率为69.0%(轻度35.3%,轻~中度以上33.7%),3组间差异具有明显的统计学意义【17】。化疗后癌患者及随访2.4年的乳腺癌患者的P300潜伏期(364.74 ± 15.73毫秒,364.02 ± 17.12毫秒)较首确诊患者(355.13 ± 19.47毫秒)明显延长(P
刘少龙2010年夏天,一位老婆婆拽着她40岁的儿子到医院来看病,“医生,请帮我看看我儿子颈脖子上长的是什么?”她急切地说。“老人家,您别急,我来给他看看。”我仔细给患者检查:患者左上颈部淋巴结肿大,融合成串,质地韧,活动差,我心里有个初步印象。“之前有什么不适吗,比如涕血、鼻塞、耳鸣等。”我提醒他们。“对,从前年开始有痰中有血,不多,似乎是鼻子里面出来的,不难过,其它情况倒好像没有,有关系吗?”患者想了想说。经过进一步追问得知,原来患者是回吸性涕血,经检查确诊:鼻咽癌,此时已经有淋巴结转移,立即动员患者做治疗,“不能再耽误了”我告诫患者。“谢谢、谢谢医师,要不是我母亲硬要我来,还不知得耽误多久。”那男子懊悔莫及。涕血是一个常见症状,老百姓往往不重视,殊不知这样一个简单的涕血可有不同的表现形式,预示着不同的疾病。比如回吸性涕血,可能就是鼻咽癌的表现之一,因为约1/4的患者是以此作为首发症状的,其他表现如:鼻塞、头痛以持续性的单侧疼痛为主、复视、耳鸣、颈淋巴结肿大等。所谓鼻咽癌,是发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤,早期治疗效果很好,其生存期大都可在十几、二十年以上。因此,发现以上症状应该立即到专科检查,以免耽误治疗。防治肿瘤的关键是早防早治,鼻咽癌亦是如此。预防的重点是针对可能引起的致病因素采取相应防范措施:1、积极开展防癌普查。有条件的建议最好定期进行EB病毒血清学普查。各大医院应该把此项检查项目与肝功能检查一并作为体检常规项目之一。如发现IGA(鼻咽癌抗体)1:20以上阳性者,须定期到耳鼻喉科检查和了解鼻咽癌早期症状的知识。2、每天留心观察清晨的第一口吮涕,观察是否带有暗血或小血块;注意检查颈部是否出现肿块等。3、日常生活中还要注意避免环境污染、烟尘刺激和接触有害物质;注意食物的全面营养,少吃腌制食物;戒绝吸咽习惯,积极治疗慢性鼻咽粘膜增生性病变等慢性鼻病;有鼻咽癌家族史者,要提高警惕,密切注意鼻腔的异常现象,如发现可疑病变,应到专科门诊作进一步的检查。
阮寒光一、肺癌的致病因素肺癌是当今世界上对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤,已成为目前人类因癌症死亡的主要原因,肺癌死亡大约占所有癌症死亡的30%。⑴ 吸烟已被公认为引起肺癌的最重要的致病因素:⑵职业性致肺癌因素:⑶ 大气污染等环境污染:⑷室内氡污染:⑸肺癌的其它危险因素:如肺结核、肺炎、慢性支气管炎、肺气肿等。一定量的硒对于癌症有抑制与预防作用。⑹在内外因素的影响下,人体内癌基因与抑癌基因的多基因突变,使细胞多阶段受损和修复错误,最后引起癌变。已知癌基因ras、myc、Rb等和抑癌基因p53与肺癌的发生有关。二、肺癌的预防⑴多吃苹果预防肺癌:常吃苹果可以减少患肺癌的危险性。报告指出,苹果中所含的黄酮类化合物通过新陈代谢所产生的重要抗氧化物质,是减少肺癌发病率的主要原因。经常食用含黄酮化合物的食物,尤其是经常食用苹果的人们,肺癌的患病率低46%。⑵笑对人生少烦恼:我国近来研究表明,肺癌患者在发病前的心理社会因素是肺癌发病的重要致病危险因素之一,所以,把不良的心理社会因素消除或减少到最小程度,对预防肺癌的发生也是重要的一环。例如,经常保持良好的乐观的心态;学会自我调节心理,遇有困难,主动向亲属知己交谈,使自己“一吐为快”;待人宽厚,搞好人际关系;对生活要“知足常乐”;对环境应主动地去适应它。⑶开展群众性肺癌普查:至少每年一次,在高发人群及工矿区,如条件允许,应每6个月普查一次。慢性肺部疾病基础上也容易发生肺癌,如对慢性支气管炎,肺结核患者,定期进行痰脱落细胞检查和胸部X线检查,易于发现早期肺癌,还可能发现一些隐性癌和癌前病变。三、肺癌的症状约有5%~10%的早期肺癌病人没有任何症状,只是在X线体检时才得以发现。90%以上的病人有症状,但不是早期特异症状,大体上可有四类。1、肺部症状①咳嗽:是最常见的症状,约有2/3病人有此症状。可以是轻度干咳,也可以是严重咳嗽,痰液多少不等。但在有慢性长期咳嗽的病人中一旦咳嗽性质改变,或变频或出现夜间咳嗽,要警惕肺癌。持续不断、难以控制的咳嗽是肺癌最痛苦的典型症状之一。②咯血:有一半的肺癌病人有此症状。40岁以上的吸烟男子一旦出现痰中带血、血丝或小血凝块,肺癌的可能性是相当大的,这也是肺癌的早期症状之一。③胸痛:30%~40%的病人出现肺性胸痛,一般为间歇性不剧烈的胸内疼痛。表现为钝痛或钻痛,可持续数分钟至数小时。如癌肿侵及胸膜则疼痛较剧烈、持续和固定。④发热:肺癌的发热大多数是因癌肿引起支气管腔阻塞、引流不畅而致的炎症引起。早期用抗生素治疗,体温可恢复正常,但易复发。肿瘤体积较大者,炎性中心出现坏死,常因毒素的吸收引起较高的体温。有时每日弛张热,达数月之久,反复抗炎治疗无效,一旦瘤体切除,体温立刻恢复正常。肺癌病人检查体内无明显炎症,但却有明显发热,常是肿瘤本身引起,即所谓“癌性热”,体温常在38℃以下。45岁以上男性烟民长期肺部炎症发热,治疗效果不佳者尤要警惕肺癌的可能性。⑤胸闷、气短:除肿瘤阻塞支气管引起肺不张及肺部炎症可引起胸闷气短外,一般多在肺癌的晚期比较明显,尤其是出现多量胸水时更为突出。2.肺外胸内表现:由于肿瘤侵犯胸膜:胸壁和纵隔器官及胸内神经等,可引起一系列胸部表现。肿瘤侵犯胸膜可引起呼吸疼痛及胸腔积液(即胸水),胸水为血性表示预后不佳。胸水内查到恶性肿瘤细胞则失去手术机会。肿瘤累及纵隔多是因纵隔淋巴结转移引起,少数为直接侵犯。有5%的病人由于肿瘤压迫上腔静脉引起上肢及肩部以上浮肿,静脉怒张,头痛,呼吸困难,表示已属晚期。肿瘤压迫食管可引起吞咽困难,侵犯喉返神经可引起声音嘶哑。3.胸外转移表现:肺癌常沿淋巴管和血管转移,以颈部淋巴结、肝、肾上腺、骨、肾和脑转移常见。近15%的病人是以转移灶为最早表现,在腺癌和小细胞肺癌中血行转移最常见。4.胸外非转移表现:胸外非转移表现只有2%的病人可以出现,但症状复杂,累及系统较多,病因机制不明。常见有骨骼表现,如杵状指(趾)和骨关节病等;神经肌肉表现,如肌病、周围神经病、小脑变性等;内分泌表现,如柯兴氏综合征、体内激素分泌异常、类癌综合征、高钙血症等;血管表现,如静脉炎、心内膜炎等;血液表现,如贫血、紫癜、类白血病反应等;皮肤表现,如黑色棘皮病、硬皮病等。5全身表现:肺癌的全身表现和其他恶性肿瘤一样可出现厌食、消瘦、乏力,最后可出现恶液质等。
余小芬3天前孙老奶奶来院复诊,看着她和老伴手牵手轻轻松松走进病房,我们由衷地为他们高兴,清晰记得2年前来看病时的情景:2009年7月的一天,老奶奶因胸闷、气逼由家人搀扶进医院,大口喘气,非常痛苦。询问得知:老奶奶7年前患乳腺癌行手术治疗,并行化疗,口服tamoxifen2年自己停药。半月前拖地后稍感胸闷、气喘,坐下休息后好转,当时为重视。然而,一天天加重,连刷牙、洗脸、大小便都感觉吃力,有时夜间睡觉都会憋醒,需做起大口喘气才好受些。家人劝说后来医院,经仔细体格检查发现,她右侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,叩诊浊音,语颤及呼吸音消失。考虑为右侧胸腔积液,且B超证实为大量胸水。当天下午我们给她做了右侧胸腔穿刺置管引流术,短短的十几分钟,看到流出暗红色胸水,老奶奶说:“医生,如果我是乳腺癌转移引起的,请你们直接告诉我,我不治了,回家等……”王主任耐心给她解释:胸腔积液,实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3~15ml液体,在呼吸运动时起润滑作用,但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人,每24小时亦有500~1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收,其余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡,致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,临床产生胸腔积液。其实最常见的原因是结核,只要吃抗痨药就可以了,当然,您现在胸腔积液也可能是肿瘤转移引起来,但是可以治疗啊,并且效果不错的……主任故意避重就轻,谈得很轻松,老奶奶将信将疑。当天间断放出胸水约1000毫升,老奶奶晚上睡的很香,刷牙、洗脸、吃早餐也轻松完成,一直眉头紧锁的老爷爷亦露出了笑脸。3天中,共放出胸水近4000毫升,胸闷、气逼没有了,老奶奶以为没事了,可以出院。我们耐心告诉她,现在水是没有了,但还会再出现,需灌些药进去,让它少涨甚至不涨了。考虑她70多岁,年龄较大,我们给她选了毒副作用相对小的化疗药并适当减少剂量。第一次胸腔灌药后一周,打开引流管,流出淡黄色胸水,没见到血性胸水,老奶奶信心大增,开心地对老爷爷说:“老头,看来我还可以多陪你几年…”因为她不仅胸膜转移,而且肺部也有多个小病灶,我们给她灌药后建议联合口服化疗药,也许是前面的治疗让她有了信心,老奶奶这次配合很好。第二周期治疗后胸水没有了,但出现胸痛,而且一咳嗽或深吸气时特别痛,我们告诉她:胸痛是因为水没了,两层胸膜间摩擦所致,只要口服些止痛药就可以了。两年中,老奶奶坚持服来曲唑内分泌治疗,生活完全自理,和老爷爷手牵着手,相依相伴逛菜场、散步……
刘少龙 鼻咽癌是指发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤。中国的广东、广西、福建、湖南等地为多发区,男多于女。发病年龄大多为中年人,亦有青少年患病者。病因与种族易感性(黄种人较白种人患病多)、遗传因素及EB病毒感染等有关,鼻咽癌恶性程度较高,早期即可出现颈部淋巴结转移。鼻咽癌的致病原因,目前尚不清楚,但经研究认为可能与下列因素有关:一、遗传因素,许多鼻咽癌患者常有家族癌史(DNA基因遗传);二、EB病毒感染与该病有密切关系;三、嗜吃咸鱼或咸酸菜,有资料表明,广东人从幼年时期就习惯吃咸鱼或咸酸菜,咸鱼中含有亚硝酸胺化合物,这是众所周知的致癌物质。研究人员曾用亚硝酸胺化合物在大鼠中作诱发突变试验,成功地诱发了鼻咽癌。故此有“吃咸鱼易生鼻咽癌”的说法。四、食物中微量元素长期缺乏;五、烟尘中致癌物质的刺激或长年生活、工作在烟尘较多的环境中。鼻咽癌早期症状不为人注意,如非感冒性持续的鼻塞、少量血性鼻涕,头痛、颈部淋巴肿大等,往往不会给患者带来太大痛苦,因而常易被忽视,或误为慢性鼻炎、中耳炎、偏头痛之类疾病,到出现耳鸣、视力下降、复视等颅神经症状时,病情大多已进入中、晚期。这时根治的机会就比较少了。放射治疗鼻咽癌特别是早期鼻咽癌效果很好,许多患者由于早发现,及时治疗,其生存的时间都有十几二十年以上。常见症状主要有: 1、涕血与鼻衄此现象多发生在清晨洗漱过程中,临床上见到不少早期病例就是由此引起注意而被及时确诊的,约1/4的患者是以此作为首发症状的。 2、鼻塞症状大多呈单侧性鼻塞且日益加重,一般不会出现时好时差的现象,且多伴有耳鸣与听力减退现象。 3、颈淋巴结肿大临床门诊中有约12%的病者是以“颈块”为第一症状来就诊的。病变多在颈深上部,典型部位是在下颌角后方,乳突前下方,胸锁乳突肌深面,多为无痛的肿块。 4、头痛鼻咽癌原发病灶引起的头痛特点是持续性的单侧疼痛,部位多在颞部、顶部,其性质常为锐性的刺痛。 凡出现上述症状者必须到医院进行检查,直到最后确定或排除鼻咽癌为止。防治鼻咽癌的重要办法还在预防和及早发现、及早治疗。预防的重点是针对可能引起的致病因素采取相应防范措施:1、积极开展防癌普查。有条件的建议最好定期进行EB病毒血清学普查。各大医院应该把此项检查项目与肝功能检查一齐,作为体检常规项目之一。如发现IGA(鼻咽癌抗体)1:20以上阳性者,须定期到耳鼻喉科检查和了解鼻咽癌早期症状的知识。2、每天留心观察清晨的第一口吮涕,观察是否带有暗血或小血块;注意检查颈部是否出现肿块等。3、日常生活中还要注意避免环境污染、烟尘刺激和接触有害物质;注意食物的全面营养,少吃腌制食物;戒绝吸咽习惯,积极治疗慢性鼻咽粘膜增生性病变等慢性鼻病;有鼻咽癌家族史者,要提高警惕,密切注意鼻腔的异常现象,如发现可疑病变,应到专科门诊作进一步的检查。