上海儿童医院肾脏风湿科科普号

直播时间：2024年11月17日19:00主讲人：康郁林主任医师上海市儿童医院肾脏风湿科问题及答案：问题：康医生，尿酸606，其它指标正常，吃苯溴马隆降正常后，后期应该如何治疗，中医能治愈？视频解答：点击这里查看详情>>>

遗尿一般是指5岁以上的小朋友，每周至少夜间尿床2次，并持续3个月以上。小朋友遗尿，在不少家长看来，这不是什么疾病，小问题而已。真的是这样吗？其实，长期遗尿一定要重视，因为它会导致自卑情绪，严重影响儿童的心理健康。有哪些因素可以导致儿童遗尿呢？遗传因素是不可忽视的原因，有研究发现父母一方出现遗尿，儿童遗尿概率高5-7倍；父母双方遗尿，儿童遗尿概率超过11倍。此外，便秘、呼吸道梗阻性疾病、肥胖、注意缺陷与多动障碍、血糖异常和脊柱裂等身体异常均易出现遗尿。因此，若出现遗尿，要在医生指导下积极地寻找致病因素，从根源上解除危险因素，才能真正做到“干床到天明”。

简单一句话：不同原因，区别对待 具体点大致会分为这样几种情况进行相应处理： 如果怀疑某种病因比如各种肾小球疾病、泌尿道感染、血液系统等疾病的，就应该遵从医嘱在门诊或住院进一步进行相关疾病的检查，医生会综合病史、体检情况和实验室、影像学检查结果做出最终诊断，给予相应的治疗和指导。一些肾小球肾炎如IgA肾病、紫癜性肾炎和狼疮性肾炎等肾小球源性疾病还不可避免地会用到激素和其他免疫抑制剂。 如果怀疑某些遗传性肾脏疾病，家长还需要配合医生提供可靠的家族成员疾病情况以及父母的尿常规情况，必要时还要做基因检查最终明确，再根据医生要求治疗和随访。 如果是良性血尿或目前原因还不明确的无症状血尿，尿中红细胞数目较少，医生也认为暂不需要治疗的，家长应该遵从医生意见，定期随访，了解尿红细胞变化趋势，有一部分血尿会在随访几个月消失；也有一部分患儿随访中，尿红细胞会逐渐增多或者发现血尿时尿中红细胞也较多，医生会给予一些中成药如补中益气的黄芪和益气养阴的槐杞黄，后者还能间接调节机体免疫功能。血尿的好转是需要一定时间的，可能会持续一年甚至更久，家长不要心急，应继续配合医生治疗和定期随访观察，建议每半年随访尿微量蛋白，以便及时发现病情有无进展。这一类单纯性血尿如果没有蛋白尿的出现，即使尿红细胞持续存在，通常预后也很好，不会影响孩子的生长发育，家长也不需要限制孩子的活动和饮食，以免引起营养不良等问题。 同时，家长最好也要学会看尿液检查报告的简单结果，比如尿红细胞、尿蛋白。随访过程中也要学会观察孩子的一些症状和体征，比如双侧眼睑浮肿、小便表面泡沫增多不易消退，尿色突然变红或茶色或者尿镜检红细胞突然增高几倍或者出现高血压等这些情况也要及时就医。 最后，敲黑板划重点： ● 血尿的治疗不是重点，找寻血尿的原因才是重点，不同原因，处理不同 ● 无症状的镜下血尿重在随访，遵从医生意见。需要治疗者，莫要心急；无需治疗者不要过度治疗，更不要过度限制活动和饮食 ● 家长需要学会看简单的尿液报告，也要学会观察孩子身体的一些重要变化 血尿系列（全文完）

只要尿的颜色发生变化比如红色或茶色的都是肾脏出问题了吗？非也，这里还有个真性血尿和假性血尿之说呢。 事实上，我们日常生活中有很多原因可造成假性血尿 ● 摄入某些食物、水果如甜菜、黑莓和红心火龙果等，大量含有人造色素（如苯胺）的食物，服用部分药物（利福平、大黄、大仑丁、硝基呋喃妥因等）可使尿液呈红色 ● 新生儿尿内尿酸盐结晶可使尿布呈红色 ● 挤压伤、烧伤、疟疾、急性溶血等原因所致的血红蛋白尿或肌红蛋白尿 ● 外阴部其他部位出血混入尿液中（如血便或者月经血污染） 这些假性血尿怎么识别？都可以通过化验尿液常规，只要尿中没有RBC（

肾病综合征是一种儿童常见的慢性肾小球疾病，1～5岁为发病高峰，表现为浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。人体每侧肾脏含有大约100万个肾小球，能过滤人体代谢后的废弃产物，在肾病综合征患者，肾小球的“滤过网”结构遭到严重破坏，血液中的白蛋白大量进入尿液，即产生大量蛋白尿。至今，原发性肾病综合征的病因并不清楚，可能与人体内免疫功能紊乱有关。继发性肾病综合征是继发于其他疾病，如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙肝病毒感染、高血压、高血糖和肥胖等而引起的；先天性肾病综合征常与基因突变有关。肾病综合征患儿会有哪些不舒服？绝大部分患儿会出现浮肿，浮肿的部位多见于脸面部（特别是眼睑）和双下肢，严重的患者还可出现腹水、胸腔积液，男孩还可出现肿胀的阴囊。由于水分聚集在体内，因此，患儿的尿量明显减少。由于肾病综合征患儿尿液中含有大量的蛋白质，因此，尿液往往会有大量持久不散的细小泡沫。少数患儿除了上述不适之外，还可出现高血压、或肉眼血尿，即尿液表现为酱油色。肾病综合征该怎么治疗？能治愈吗？目前，国内外治疗儿童原发性肾病综合征的公认药物是激素，口服激素包括强的松、阿赛松和甲泼尼龙片剂，医生将根据实际病情进行选择。由于该病是慢性肾脏疾病，激素治疗时间至少需要7-9个月，有的甚至更长。除此之外，患儿若存在明显的浮肿，医生还将给予呋塞米等利尿消肿。约85-90%的儿童原发性肾病综合征对激素治疗敏感，能在用药后的4周内尿蛋白转阴。但是部分激素敏感的患儿又将出现激素依赖现象，即激素停药后不久或者激素降低到一定剂量时，尿蛋白再次出现阳性，病情反复发作。尽管如此，在加用利妥昔单抗、环磷酰胺、环孢素A等免疫抑制剂之后，尿蛋白亦能转阴，最终，有超过85%的患儿达到临床治愈。然而，约10%～15%的患儿因对激素无效而耐药，加用免疫抑制剂后，部分激素耐药的患儿亦能达到病情完全缓解。激素依赖或者耐药的肾病综合征患儿，均属于难治性肾病，规范化的个体诊治至关重要。近几十年来，我科一直致力于肾病综合征的发病机制和诊疗研究，在难治性肾病综合征的诊治方面积累了非常丰富的经验。肾病综合征患儿日常生活要注意什么？1)严格遵照医嘱服药、定期随访。对于医生开具的药物，不宜随便减量或停药。2)注意休息。尿蛋白转阴后，可适度运动，但不宜过度疲劳。3)饮食清淡易消化。尿蛋白阳性时，饮食要少盐；尿蛋白转阴和血压正常后，可适当放开盐分限制。4)尽量避免发生感染性疾病，比如感冒、腹泻、尿路感染和皮肤感染等。患儿不宜去人员流动性大的公共场所，以避免交叉感染。5)疫苗接种需谨慎，原则上，疾病完全缓解后，可接种灭活疫苗，但不宜接种活疫苗。但临床上仍有部分患儿在接种疫苗后出现疾病复发，因此，接种前应听从医生的指导。

这是公众号的第一篇文章，也欢迎大家关注我的公众号“郝胜医师写”。文章的初衷还是希望能够方便群众了解我所擅长的一些疾病，包括普通儿科疾病、肾脏病、风湿免疫性疾病，以备不时之需吧。我也尽量不要奋青的探讨当今的医患关系问题，尽管我一直默默支持阿宝同志。 儿科普通疾病已经有很多大V在发文了，我虽然也有些个人的见解，但大体不差，方便的时候我也会原创一些或者转载自己认为有用的内容，当然我的原则是尽量简短，不夸夸奇谈，只解决实际问题。 言归正传，儿童血尿应该是我们儿童肾脏病中最常见的一种症状吧，顾名思义，就是尿中有血。如果看见尿的颜色变化，如红色、茶色，叫肉眼血尿；如果仅仅是化验出来的称为镜下血尿。当然门诊经常会碰到紧张的家长拿着一罐粉红色的小便给我看，我会问家长是不是给孩子吃过红心红龙果，大多得到肯定的答复，这种因为食品、药物或者其他疾病所导致的尿色变化其实是假性血尿，做个尿常规检查就真相大白了。 当然如果真的是血尿的话，那就要认真对待了，因为血尿是大多数肾炎的主要表现，但是儿童的肾炎相对于呼吸道疾病、消化道疾病毕竟还是少数，门诊上大多是血尿的孩子并不都是肾炎。其实在门诊来看血尿的孩子多是体检发现的，绝大多数是良性的，是没事的，这些孩子除了镜下血尿以外没有任何别的症状和其他的检查发现，临床上称为“孤立性血尿”，原因可能是肾小球的结构有一些先天的缺陷，随着年龄的增长会逐渐的修复，血尿也会减少或者消失，可能这些孩子的父母也会有同样的情况，但几十年以前我国还没有尿筛查，所以当时的情况无从知晓。需要认真对待血尿的原因是仍然有很小的一部分孩子是起病隐匿的肾炎，初期仅表现为血尿，但随着疾病的进展症状会越来越明显，如果不重视的话就会延误治疗时机。因此，我们儿童肾脏医师一般在孩子第一次发现血尿的时候做一些必要的检查，比如肝肾功能、B超、尿的一系列检查，为的就是初步评估目前的状态，排除一些常见的疾病，然后定期随访即可，如果两年过后仍然不进展的话就更加安全了。 简单来说，儿童血尿相当常见，就像皮肤上长了一颗痣一样，不要太紧张，但也不能完全忽视。

尿液中有泡沫就是蛋白尿？正常尿液通常表面张力较低，形成气泡较少，若其中含有一些有机等物质使得张力升高，则可出现泡沫。正常人排尿时也可形成泡沫，但短时间内就会破散消失；倘若尿液中出现大量而且长时间无法消散的细小泡沫，同时伴有眼睑浮肿，则应引起重视，这可能是蛋白尿。 此外，肝病、糖尿病、泌尿系统感染等因素也会导致泡沫尿的发生。因此，排出大量而经久不散的泡沫尿时，建议及时就诊，并留取晨尿进行检测。

血尿，特别是镜下血尿（即尿液颜色正常，但显微镜下可见到红细胞）患儿往往无明显异常的临床症状，隐匿发病。该病多因体检或偶然发现，但是血尿病因复杂，可以由肾脏、输尿管、膀胱、尿道等泌尿系统任何一处损伤所致，也可能来源于全身性疾病，预后轻重不一。1. 尿液呈红色，一定是血尿吗？尿液呈红色，不一定是血尿，血尿亦有真假之分。只有排除假性血尿后，才能确诊为真性血尿。两者的区别在于：假性血尿患儿的尿液在显微镜下无红细胞存在。常见的假性血尿包括：患儿口服利福平（抗结核药）、苯妥因钠和大黄等药物后，因药物代谢致使尿液呈现红色；儿童大量服食含有人造色素的食品后也可出现红色尿液；血红蛋白尿和肌红蛋白尿的患儿尿液也呈红色。假若遇到尿液呈红色的情况，家长应带小儿就医，并把最近的饮食、服药情况告诉医生，这将有利于疾病的诊治。2. 尿常规中潜血阳性怎么办？尿液红细胞通常有两种检测方法，一种方法为人工法，采用显微镜直接观看计数，这是传统而精准的方法，但相对费时；另一种方法即采用机器检验，通过化学试纸来检测尿潜血，该法灵敏度极高，但是容易受到外界众多因素的干扰，如尿液存放时间长或高温存放、菌尿、大量食用维生素C等，均可导致尿潜血结果假阳性（即尿液中并无红细胞，但是尿潜血却呈阳性）。临床工作中，医生主要根据尿液镜检红细胞的多少来诊断患儿是否存在血尿，尿潜血往往作为辅助项目，因此，如果尿潜血呈现（+）或者（++），镜检红细胞为零，患者亦无其他不适，此时尿潜血阳性则无临床意义。当然，如果患儿尿潜血呈现强阳性（++++），同时伴有尿色改变，如呈粉红色，或有发热等不适时，应及时就诊，配合医生完善相关检查，排除其他疾病。3. 血尿的常见病因有哪些?血尿的病因十分复杂，泌尿系统（肾脏、输尿管、膀胱、尿道等）任何一处的损伤均可能导致血尿，量极少则表现为镜下血尿，量多则出现肉眼血尿。常见的病因如下：（1） 肾脏疾病:肾小球肾炎，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎等；感染，如肾盂肾炎，肾结核等；畸形，如肾血管畸形、多囊肾、肾盂积水等；肾脏肿瘤；肾血管病变，如肾静脉血栓形成、左肾静脉压迫综合 征等；意外损伤；药物性血尿，导致儿童血尿的药物种类较多，主要多见抗生素、解热镇痛抗炎药和抗肿瘤药物等，具体包括：抗生素（处方类药物）：如头孢拉定（ 先锋Ⅵ号）、头孢噻吩（ 先锋Ⅰ号）、头孢噻啶（先锋Ⅱ号）、头孢唑林（先锋Ⅴ号）、头孢硫咪、氧氟沙星、庆大霉素、链霉素、阿卡米星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素和克林霉素等；解热镇痛抗炎药（多为处方类药物）：对乙酰氨基酚（许多感冒非处方类用药均含此成分）、阿司匹林、布洛芬、萘普生、萘普生钠、吲哚美辛、双氯芬酸、吡罗昔康、保泰松等；抗肿瘤药物（处方类药物）：顺铂、卡铂、环磷酰胺和丝裂霉素等；抗凝血药物（处方类药物）：华法林等；中药（非处方类药物）：三七、鱼腥草、雷公藤和关木通等；（2） 尿路疾病：感染：尿路感染、结核；结石，如输尿管结石，膀胱结石；其他，如肿瘤、息肉、憩室、异物等；（3） 全身性疾病出血性疾病，如弥散性血管内凝血、血小板减少性紫癜、血友病、新生儿自然出血症、再生障碍性贫血、白血病等；心血管疾病，如充血性心力衰竭、细菌性心内膜炎等；感染性疾病，如猩红热、钩端螺旋体、流行性出血热、传染性单核细胞增多症、暴发性流脑等；风湿结缔组织性病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、紫癜性肾炎等；营养性疾病，如维生素C缺乏症、维生素K缺乏症；其他，如遗传性毛细血管扩张症，剧烈运动引起的一过性血尿、特发性高钙尿症等。4. 血尿患儿预后好吗？血尿的预后主要取决于病因，如患儿无临床特殊不适，无家族史，亦无其他实验室检查异常，仅仅是镜下血尿，预后往往较好，对正常生活基本无影响。但是如果伴有其他一些严重的症状，如视力和听力异常、浮肿、腰部剧烈疼痛、皮肤粘膜出血等，则需要积极治疗，防止病情恶化。因此，明确血尿病因对于预后的评估至关重要。5. 血尿患儿常见的注意事项有哪些？无论是镜下血尿，还是肉眼血尿，都应及时就医，在医生的指导下进行相应的医学干预，切勿乱投医、乱服药物，宜定期门诊随访。小便时注意观察尿色、尿量、是否伴有大量而不易消散的泡沫，以及是否合并其他特殊不适等，若异常，及时就诊。平时若因呼吸道感染或其他疾病就医时，应主动将血尿病史告知医生，以便诊疗，避免使用肾毒性药物。适量运动、防寒避暑、健康饮食、注意休息，养成良好的生活习惯。

小儿肾脏疾病常用检查方法的选择上海市儿童医院，上海交通大学附属儿童医院，肾脏风湿科（上海，200040）黄文彦随着实验诊断的进展，我们已拥有众多方法对肾脏早期损伤、损伤程度、损伤性质及损伤部位等进行评估。临床医生首先要明确这些诊断手段的设计原理及用途，了解该方法诊断的特异性、敏感性及使用价值，以及其局限性及可能的影响因素等，结合病情特点、文化背景、接受程度乃至经济状况等合理选择有效而经济的诊断项目。对于临床上有可能发生肾损害的各种情况，如：感染、药物或者化学毒性、糖尿病、高血压等，应及时选用有关早期损伤标记物进行监测，以其早期发现、早期治疗，这对患者的预后有十分重要的意义。尿液分析尿液是反映泌尿系统病变的窗口。尿液检查作为一种非侵入性的手段，在许多肾脏疾病的诊断和治疗中发挥着重要作用；并且随着生物学技术及免疫化学的发展，尿液检查进入了新纪元。因此，肾脏科医生应注重和提高对常规尿液显微镜检查认识，并关注尿液检查的新方法及临床应用，从而为疾病的诊断和治疗提供更确切的信息。尿液分析内容通常包括尿液常规检查和特殊成分检查：一般性状检查、生物化学、细菌学、蛋白电泳、微量蛋白测定、特殊酶学检查，免疫学检测，细胞病理学检测等众多项目。一、尿常规分析：1. 一般性状检查：尿量、尿色、尿味、尿比重和PH等。2. 尿生化检查；蛋白、糖、酮体、尿胆原、尿胆红素、亚硝酸盐等。3. 尿沉渣显微镜检查：l 标本制备：极其关键。留取新鲜尿 (最好是新鲜晨尿) 10 ml离心 (1,500 rpm/min，5 min)，弃去上清液，将0.5ml沉渣混匀、涂片后显微镜下观察。l 尿沉渣的检查内容：(1) 细胞成分 (RBC、WBC、吞噬细胞、上皮细胞等)。(2) 管型：透明管型、细胞管型、颗粒管型、蜡样管型、结晶管型、脂肪管型等。(3) 结晶：无定形结晶、磷酸盐结晶、草酸钙结晶、尿酸结晶等。(4) 细菌、寄生虫、酵母菌、黏液丝以及根据临床需要的特殊检查内容等。l 目前常用的方法：(1) 标准镜检法：速度慢，辨认受主观因素影响，不适用于工作量大的医院不能在2h内完成大量尿沉渣检测。(2) 尿沉渣分析自动化(如日本东亚公司UF-100/50)：使用简单，快速，不用离心，重复性好。目前仍属于过筛仪器，不能完全取代尿沉渣镜检法。二、尿蛋白增高：正常尿中可排出微量蛋白质 (一般30-100mg/d)，随意尿0-80mg/L，蛋白定性阴性。来源：一部分来自血浆 (肾小球滤过)，这是因为正常情况下<5万KD的血浆蛋白可通过肾小球滤过膜，使原尿中含少量蛋白质，但这些蛋白绝大多数又被肾小管重吸收，只有极少量从尿中漏出；而另一部分则由肾小管分泌。按分子量大小尿中蛋白质可分成下列三类：(1) 高分子量：>9万KD，极微量，主要为肾小管分泌的SIgA，THP。(2) 中分子量：4-9KD，主要来自血浆蛋白，但白蛋白约占1/2-2/3之多。(3) 低分子量：<4万KD，肾小球功能正常时大部分被肾小管重吸收而含量微。包括：a1-MG，b2-MG，溶菌酶等。尿蛋白>150mg/d或>100mg/m2.d (4mg/m2.h) 则为蛋白尿。出现蛋白尿则临床医生必须首先解决下列问题：是否真性蛋白尿，蛋白尿程度，何种性质蛋白尿等。1. 尿蛋白检测判断是否为真性蛋白尿：(1) 尿蛋白定性-试纸法：简单、影响因素多、特异性和敏感性均差。仅作为初筛检查。(2) 半定量-尿蛋白/尿肌酐 (P/Cr)：晨尿或随意尿。简单易行，是美国NKF-K/DOQI目前推荐的检测尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gCr。(3) 24h尿蛋白定量：最准确测定尿蛋白的方法。注意留取尿量准确性问题。2. 判断尿蛋白性质：肾小球性、肾小管、混合性、溢出性？各种类型蛋白尿大致特点：(1) 肾小球性：Alb增多为主，定量常>1-2g/24h尿。见于各种肾小球疾病。根据病变滤过膜损伤程度及蛋白尿的组分又分为选择性和非选择性2种。(2) 肾小管性：以小分子蛋白增高为主(如a1-MG，b2-MG，溶菌酶等)，而Alb正常或增高；定量常<1g/24h尿。3. 检查方法：特殊蛋白测定 (目前常采用测定尿系列微量蛋白)、尿蛋白电泳。三、尿微量蛋白系列测定：肾损害等的敏感、可靠手段，能发现肾小球滤过及肾小管功能等亚临床早期肾脏损害。目前常用的有尿微量白蛋白(mAlb)、转铁蛋白(uTf)、a1微球蛋白(a1-MG)、尿b2-微球蛋白 (b2-MG) 和尿视黄醇结合蛋白(RBP)、免疫球蛋白(IgG)等。1. 尿微量白蛋白(mAlb)：指尿中白蛋白含量超过正常、但低于常规试带法可检出的范围，是早期肾小球受损的敏感指标。6.9万KD中分子蛋白，带负电荷，直径3.6nm，等电点4.7。正常情况下，绝大多数mAlb不能通过肾小球滤过膜。当GBM屏障功能受损时通透性增加，白蛋白滤过增加，但99%又被近曲肾小管重吸收。因此，mAlb升高不仅反映肾小球滤过功能损伤，而且也反映肾小管重吸收功能损伤。尿mAlb作为肾小球微血管病变最早期的客观指标，对肾小球疾病（尤其糖尿病肾病）的早期诊断有重要意义。正常参考范围0-30mg/L。此外，高血压、肥胖、高脂血症、剧烈运动等也可致尿mAlb增加。2. 尿转铁蛋白(uTf)：一种单链糖中分子蛋白，分子量7.7万KD，直径3.8nm，分子直径大小与白蛋白接近，等电点5.5，带负电荷。uTf与mAlb均属中分子蛋白质，分子量相近，但其所带负电荷较Alb少，更易通过带负电荷的肾小球滤过屏障。由于滤过膜电荷选择性屏障存在静电同性排斥作用，绝大部分uTf不能通过肾小球滤过膜，当电荷屏障发生早期损害时比白蛋白更易漏出，所以uTf是一项较Alb更能反映肾小球滤过膜损害的灵敏指标。用散射比浊法检测其正常参考范围<2.0mg/L。uTf比尿mAlb出现早，uTf/Cr较尿mAlb/Cr比值变化更敏感。另外，uTf增加常提示可能存在小血管障碍的早期病变。3. 尿免疫球蛋白：肾小球进一步受损时，尿IgG及IgA增高；肾小球严重病变时尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出现提示病变向慢性过渡。尿IgG是一种分子量为15-17万KD的高分子蛋白，其含量的多少直接反映肾小球受损程度，当尿中出现IgG时表明肾小球病变严重。因此，联合检测尿mAlb可以系统判断肾脏各部位的受损情况。正常参考范围尿IgG：0.1-0.5mg/L。尿IgA：0.4-1.0mg/L，尿IgM：0.02-0.04mg/L。4. a1-微球蛋白(a1-MG)：分子量2.7万KD的糖蛋白，以游离状态或与高分子蛋白结合两种形式存在于血液中。正常情况下，与IgA结合的a1-MG不能通过肾小球滤过膜，而游离的a1-MG可自由通过肾小球滤过膜，但在肾近曲小管被重吸收和代谢，仅少量从尿中排出。当近曲小管受损时其排出量增加，所以a1-MG可敏感地反映肾小管重吸收功能。尿a1-MG在尿中的浓度远高于其他低分子量蛋白组分，是尿中低分子量蛋白检测中的首选指标，可取代长期沿用的尿b2-MG。连续测定a1-MG可帮助观察肾小管病情的变化和评估肾脏疾病的预后。5. 尿视黄醇结合蛋白(RBP)：分子量2.1KD的低分子量蛋白，可自由通过肾小球滤过膜，但99.9%在近曲肾小管被重吸收。正常情况下，尿排泄量甚微 (100ug/d)。当肾小管损伤后重吸收受到破坏而较多被排出，因此RBP升高是判断近曲肾小管损伤的敏感指标之一。尿RBP在PH=4.5时仍然稳定，不同于尿b2-MG，在诊断肾近端小管损伤方面较尿b2-MG更有实用价值，是诊断肾小管损害的敏感指标。6. 尿N-乙酰-葡萄糖胺酶(NAG)：分子量13-14万KD，是一种存在于溶酶体内酸性水解酶，主要在近端小管刷状缘。其升高是最早反映近端肾小管损伤的指标。化学比色法检测NAG，正常参考范围<18.5U/L。NAG常用于肾脏疾病早期肾损伤、肾移植排斥反应监测及药物肾毒性的早期诊断、糖尿病肾病的早期诊断等。四、尿液特殊检查：1. 免疫组织化学方法：细胞成分、细胞分型等。如淋巴细胞的类型：CD分类 (CD3+、CD4+、CD8+、CD14等)；肾小球足细胞 (Podocalyxin为标记)等。2. 细胞因子基因和蛋白质水平的检测：如TGF-b、MCP-1、ILs等。肾脏功能检查一、肾小球功能检查(一) 肾小球滤过率(GFR)：测量GFR金标准常用的标志物有菊粉、99mTc-DTPA、51Cr-EDTA、125I-碘海醇、125I-碘肽酸盐。1 菊粉清除率：Cin可准确反映肾小球滤过功能，是测定GFR的金标准。但Cin测定操作复杂，需时长，需静脉滴注和多次采血，临床应用少，主要用于科学研究。2 放射性核素GFR测定：常用的放射性核素有99mTc-DTPA、51Cr-DTPA等。可准确反映GFR，且方法简便、灵敏，无需收集尿量、多次采血及连续静脉滴注；缺点是需使用放射性同位素，价格昂贵。3 临床上常用的估测GFR的方法:(1) 血肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)浓度：Scr和BUN主要由肾脏清除，其浓度测定是临床常用的肾小球功能检查指标。当GFR降低到正常的1/2时。BUN才升高；GFR降低到正常的1/3时，Scr才明显升高。因此，BUN和Scr并不是反映GFR的早期和敏感指标。BUN和Scr的影响因素较多。如年龄、肌肉组织量和代谢状态、饮食、疾病状态（发热）等多种因素影响。因此，BUN和Scr升高并不必然提示肾小球功能受损，用于评价GFR时应结合临床情况。1/Scr可反映肾功能减退程度。BUN/Scr可用于鉴别肾前性和肾性氮质血症，当BUN升高而比值增高时，提示肾前性氮质血症；相反，则提示肾实质性疾病所致。(2) 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C, CysC)，也称胱抑素C。低分子量碱性非糖化蛋白，分子量为13kD；所有的有核细胞均可分泌且产生率恒定。不受炎症或肿瘤的影响，也不受肌肉容积影响，肾脏是清除循环中CysC的唯一脏器；肾小球自由滤过，不被肾小管排泌；在近曲小管被重吸收并降解；其临床意义与Scr、BUN相同，但比Ccr更为灵敏。与GFR相关性更好，有取代传统Scr、BUN检测的趋势。血CysC正常参考范围0.6-2.5mg/L。(3) 基于Scr的GFR预测公式：内生肌酐清除率(Ccr)、Schwartz公式、Cockcroft-Gault公式、MDRD系列公式等。l 内生肌酐清除率(Ccr)：连续低蛋白饮食3日，准确留取第四日24h尿液，在收集尿液结束时采血，分别测定血、尿肌酐浓度，按下列公式计算：Ccr (ml/min)=UV/P。U=尿肌酐浓度(umol/L)；V=每分钟尿量(ml/min)；P=Scr (umol/L)。矫正Ccr=Ccr×1.73 (m2)/小儿实测体表面积(m2)。Ccr通常高于Cin，但Ccr的敏感性与Cin接近。Ccr可较早反映肾小球功能受损，是判断肾小球损害的敏感指标。l Schwartz公式：Ccr (ml/min)=K×身长(cm)/Scr (umol/L)。不同年龄性别K常数如下表：组别K值低体重儿<2,500g290-18月402-16岁女孩49男孩2-13岁4913-16岁62(4) 血b2-微球蛋白(b2-MG)浓度：体内有核细胞产生的一种小分子蛋白（11780KD），存在于几乎所有有核细胞。可自由通过肾小球滤过膜，在近端肾小管几乎全部被重吸收（99.9%）。与Scr和BUN一样，血b2-MG升高提示GFR降低，肾小球滤过功能受损。血b2-MG水平不受年龄、性别、肌肉组织的多少、饮食蛋白质量等影响；但炎症、肿瘤时血b2-MG增高。应注意鉴别。血b2-MG正常参考值为1.5mg/L。二、肾小管功能：重吸收，分泌排泄功能；浓缩稀释功能等。肾小管功能是整个肾脏功能的重要组成部分，但因肾小管功能异常的临床表现多不如肾小球功能受损显著，所以其重要性在较长的一段时间由不为大家所认识。近年来，随着人们对肾脏生理、生化和病理知识的认识逐渐深入，许多以肾小管受损为主要表现的疾病越来越为临床所重视，各种肾小管功能的检测也随之发展起来。肾小管功能包括近端小管和远端小管各自的重吸收和分泌功能，下面将分别描述。1. 近端小管功能检测：近端小管是肾小管中起重吸收作用的重要部分，其主要功能是重吸收原尿中的水、钠、钾、钙、氯化物、重碳酸盐、磷酸、盐及葡萄糖、氨基酸等有机物。可通过测定尿糖、尿氨基酸、尿b2-MG、尿a2-MG、NAG等反映之。(1) 酚红排泄实验：(2) 肾小管最大重吸收量的测定：常用肾小管葡萄糖最大重吸收量(TmG)来表示。(3) 肾小管最大排泌量测定：由肾小管对氨马尿酸最大排泌量(TmPAH)表示。以上三种方法均较为繁琐，临床上不易实行，故多用于实验研究范畴，较少用于临床。(4) 尿中溶菌酶及b2-MG检测：均为小分子蛋白质，可经肾小球自由滤过。绝大部分在肾小管重吸收，尿中检测到的量极微。血中含量正常时，尿溶菌酶<3ug/m1，尿b2-MG<0.2ug/ml，若超过此值则说明近端小管重吸收功能受损。此二项指标临床上测定方便，比较敏感。2. 远端小管功能测定：远端小管的主要功能为对钾、钠、氯化物的代谢及调节酸碱平衡。在各种神经、内分泌因素的调节下，决定尿液最终的质与量。可通过监测尿比重、尿渗透压、浓缩稀释功能、尿酸化功能等反映之。(1) 尿比重：是反映尿渗透性的方便而快速的指标。但对其影响因素较多。主要包括尿pH值、白蛋白、葡萄糖、尿素等。对于新生儿，分光计法和试纸法测得的值均不准确。正常人24小时尿比重可变范围为1.003-1.030，一般在1.010-1.020之间。大量进水尿比重可降低至1.003。单次尿最高比重与最低比重之差应>0.009。(2) 尿渗透压测定：反映尿中溶质分子和离子的颗粒总数，单位为mOsm/kg·H2O。尿渗透压的波动范围为600～l000mOsm/kg·H2O，平均为800mOsm/kg·H2O。尿渗透压与血渗透压之比为3-4.5：1。尿渗透压下降反映远端小管浓缩功能的减退，见于慢性肾盂肾炎、各种慢性间质性病变及慢性肾功能衰竭等。(3) 尿浓缩与稀释试验：肾脏的浓缩与稀释功能主要在远端小管和集合管中进行。尿浓缩试验常用的方法有莫氏试验，正常饮食情况下24h尿量日间与夜间之比为3-4：1。方法：晚间6时进食后限水12h，次晨尿液最高比重应>1.020，渗透压>600mOsm/kg·H2O。稀释试验反映远端小管的稀释功能，但需要在短时间内大量饮水，对于有肾脏以及心血管疾患的患者可引起不良反应，甚至引发水中毒，而且影响试验的因素也较多。故临床上已少用。(4) 无离子水清除率(cH2O)，也称自由水清除率。指单位时间内从血浆中清除到尿液中的不含溶质的水量，目前认为cH2O能更精确地反映肾脏远端小管的浓缩功能。计算公式：cH2O=(1-Uosm/Posm)×V。单位为：ml/min或ml/hr。Uosm为尿渗透分子浓度，Posm为血浆渗透分子浓度，V为尿量。正常人禁水8小时后CH20为-25～-120ml/h。当急性肾功能衰竭时,肾脏浓缩功能几近完全丧失，cH2O接近或等于0，当肾小管功能恢复，cH2O可渐回到正常。cH2O值的变化可在临床表现和一般检验出现改变之前数天出现。因此可作为早期诊断急性肾衰及观察病情变化的敏感指标。(5) 尿电解质测定：尿钠测定常用于鉴别肾前性和肾小管坏死。前者<20mmol/L，后者常>40mmol/L。尿Ca/Cr：特发性高钙尿症的初筛检查，正常<0.18。如>0.21则测定24h尿Ca++，>4mg/d为特发性高钙尿症。3. 其他判断肾小管功能的指标： (1) 滤过钠排泄分数(FeNa)：FeNa(％)=[(尿钠/血钠)/(尿肌酐/血肌酐)]×100，在肾小管无损伤的情况下FeNa<1，而急性肾小管坏死时FeNa>2。(2) 肾衰指数(RFI)：RFI=尿钠/(尿肌酐/血肌酐)，其意义也在于鉴别急性肾小管坏死和肾前性氮质血症，前者RFI>2，而后者RFI<1。(3) 尿酶测定（见前）。4. 肾小管酸碱调节功能：常通过测定血、尿PH值，CO2结合力及尿HCO3-、可滴定酸及尿铵、酸、碱负荷试验来判断肾小管酸碱平衡调节功能，诊断肾小管酸中毒。肾脏内分泌功能的相关实验诊断肾素-血管紧张素-醛固酮、激肽释放酶、前列腺素、1.25-(OH)2-D3、EPO等。肾脏疾病免疫学检查肾脏病多由免疫介导，故该类检查非常重要；常常为临床诊断、治疗以及预后判断的主要依据。主要包括：细胞免疫、体液免疫以及特异性抗原抗体检测等。根据检查部位常选用血液、肾组织。(一) 细胞免疫检查：如CD系列（CD3+、CD19+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK等）(二) 体液免疫：免疫球蛋白 (Ig)、补体、循环免疫复合物等。(三) 特异性抗原抗体检测：主要为自身免疫相关性抗原/抗体。常见的有:1. 血清自身抗体测定：ANA、dsDNA、抗组蛋白、Sm、Sm/RNP、ScL-70、SS-A、SS-B、着丝粒、Jo-1。2. 针对肾组织结构的自身抗体：抗GBM抗体和抗TBM抗体。高滴度抗GBM抗体可帮助诊断肺-肾综合征或其他抗GBM肾炎。50％-70％的抗GBM肾炎患者可同时出现抗TBM抗体，并伴有明显的小管间质性肾炎。抗TBM抗体与小管间质性肾炎的发生关系密切。3. 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)：是原发性血管炎的血清学标记。分为胞浆型(C-ANCA)、核周型(P-ANCA)和不典型(X-ANCA)。C-ANCA靶抗原主要为蛋白酶3(PR3)。P-ANCA的靶抗原主要为髓过氧化物酶(MPO)、弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、溶酶体等。C-ANCA阳性主要见于韦格内氏肉芽肿病(WG)。P-ANCA阳性主要与多发性微动脉炎相关，在WG患者较为少见。P-ANCA效价与疾病活动性相关。此外，P-ANCA还可见于风湿性和胶原性疾病(如RA、SLE、SS和多发性肌炎皮肌炎等)、肾小球肾炎、溃疡性结肠炎和原发性胆汁性肝硬化等疾病。4. 与肾脏病感染性病原相关的免疫学检查：主要为感染后肾小球肾炎。包括：细菌(链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等)、病毒(水痘、腮腺炎、乙型肝炎病毒(HBV)、EB病毒等)、原虫(疟疾)、螺旋体(梅毒)、支原体和真菌等。经皮肤肾脏活体组织检查(简称肾活检)上世纪五十年代初期(国内1958年已用于临床)检查，取得了很多用其它方法得不到的有关肾脏疾病的组织病理学、病因学及分类的资料，对明确病因、免疫发病机理、病理分型、诊断、指导治疗、估计预后、观察病情演变均有重要意义。肾活检对临床诊断的修正率34％-63％。治疗方案修正率达19％-36％预后估计修正率达32％～36％。一、分类：(1)开放肾活检：1923年Gwyn首例报道，是最原始的方法，已基本不用。只有不能进行经皮肾穿刺活检和估计出血危险者可考虑。(2) 经皮肾穿刺活检：1944年Alwall首先应用，1950年以后得到推广，1983年全国有22家医院开展，共穿刺1613例。是国内外应用最广泛的肾活检方法。(3) 经静脉肾活检：1990年Mal介绍，最大优点是创伤出血时，血液仍流入血循环。二、适应症：各种原发和继发性肾脏病（肾小球和/或肾小管间质疾病）如肾小球肾炎、肾病综合征，无症状性蛋白尿/血尿、SLE、血管炎等。对临床及化验无法确定病因的急性肾功能衰竭也应及时穿刺。肾移植术后如患者发生排斥反应，可根据肾活捡决定是否将移植肾摘除。三、禁忌症：明显出血倾向且不能纠正者，精神病或不配合操作者，孤立肾、固缩肾或小肾为肾活检的绝对禁忌症。高血压、肾肿瘤、脓肿或感染、尿毒症、过度肥胖、高度水肿、严重贫血是其相对禁忌症。四、重复肾活检指征：重症肾小球疾病，如新月体肾炎等；激素敏感的肾病综合征多次复发后变为抵抗，怀疑病理类型转变；激素治疗无效者，为追踪病变进展，估计预后；药物治疗（如CsA）监测、肾小管间质纤维化以及移植肾等。五、标本的初步处理：包括 (1) 肾组织判断。(2) 分割肾标本。(3) 光镜标本固定在10％福尔马林液中，电镜用3％戊二醛固定，免疫荧光标本用盐水纱布包好后放入冰瓶，迅速送检。六、成功率与并发症：成功率93-100％。严格掌握适应症、定位精确、穿刺针理想及操作熟练是成功关键，严禁同时穿刺双肾。并发症有：① 血尿：几乎每例均有，肉眼血尿<5％。② 肾周血肿：发生率48-85％，多为小血肿，无临床症状，1-2周内自行吸收。③ 动-静脉瘘：发生率0.1％-0.5％。七、常用组织病理学项目和意义：包括LM（HE、PAS、PASM、Masson等）、IF、EM。总之，肾内科医生应该基于临床、组织病理学、肾脏功能状态评估三者相结合，是取得对肾脏疾病正确诊断与治疗的关键。肾脏疾病状态诊断的选择以及原则涉及结构与功能两个方面，包括对损伤程度、损伤性质及损伤部位等的估计。一、肾脏组织结构损伤的相关实验诊断(一) 肾小球滤过屏障损伤：mAlb、uTf、尿免疫球蛋白；24小时尿蛋白定量、尿P/Cr。此外也有采用电镜方法观察肾小球毛细血管壁中阴电荷物质的数量及分布来反映肾小球屏障的完整性。近来，有用检测尿中足细胞以及其标志物等间接了解GBM损伤。(二) 肾小球系膜损伤：肾小球系膜组织的标记物有Ⅳ型胶原、纤维连接蛋白、板层蛋白等，其动态变化可反映细胞外基质胶原蛋白及其相关物质的合成，特别在糖尿病肾病中，其可作为研究早期病理变化的重要指征之一。目前主要采用免疫荧光、免疫组化及肾小球微分离原位逆转录等方法检测，尚未在临床推广。(三) 肾小管损伤1 肾小管细胞结构损伤：尿沉渣镜检(异常的有形成分，如红、白细胞、管型、结晶等)，肾组织病理学。2 肾小管亚细胞结构的损伤：(1) 溶酶体损伤：尿NAG、尿溶菌酶。(2) 刷状缘损伤：丙氨酸氨基肽酶(AAP)、谷氨酰转移酶(γ-GT)、亮氨酸氨肽酶(LAP)。 （四） 与损伤相关的其他抗原和蛋白：THP、尿纤维蛋白降解产物、基底膜抗原、刷状缘蛋白和CHIP28水通道蛋白等也可以反映早期的肾损伤改变。二、肾脏功能损伤的相关实验诊断(一) 肾小球滤过功能损伤：Scr、BUN、Ccr、CysC、同位素测定；另外，血清5-羟肌酐/肌酐比值可反映肾脏氧化应激损伤程度。指甲肌酐可反映患者3个月前的Scr和肾功能状态，对鉴别急、慢性肾衰有帮助。氨基甲酰血红蛋白(CarHb)可反映患者数周前平均BUN，可帮助鉴别急、慢性肾衰，并可用于观察肾衰患者的血液透析治疗效果。(二) 肾小管功能损伤1 近端肾小管损伤：多为轻度蛋白尿。尿低分子量蛋白质(LMWP)的测定：以a1-MG、b2-MG、RBP等一组LMWP和某些尿酶(如：Lys、NAG、γ-GT、AAP、LAP、谷胱甘肽S转移酶等)为主。另外，尿蛋白-1或Clara细胞蛋白已被认为是反映近曲小管早期和轻微损害的最敏感指标之一。肾小管重吸收功能测定：常用尿氨基酸排泄量、尿葡萄糖排泄量、尿钠与滤过钠排泄分数来反映近端肾小管重吸收功能。2 远端肾小管功能：包括肾浓缩和稀释试验、昼夜尿比密试验及3h尿比密试验、尿渗量及自由水清除率测定等。