安徽省立医院妇产科科普号

患者提问：疾病：子宫腺肌瘤病情描述：女,35岁。患有子宫肌瘤六七年，今年体检达到6038cm多发性，入中医学院准备手术，后CA125达到五十多，医生说可能是子宫腺肌瘤，需做开腹手术，35岁，有再生育要求，检查血压高暂时不能手术，这种情况可以做微创吗，谢谢。希望提供的帮助：35岁，再生育要求，想做微创手术安徽省立医院妇产科赵卫东回复：子宫腺肌瘤，有生育要求，无论是开腹手术还是腹腔镜手术都会留下手术疤痕。因此，对疾病（子宫病变）的具体判断十分重要：最好找有妇科经验的超声医师、MRI医师，通过超声和MRI两个影像学工具给出的初步意见，结合患者的生育史来选择合适的治疗方案。对于有生育要求的患者，同时需要和生殖科的大夫一起进行多学科（MDT）讨论，最终选择出一套相对合理的方案。可能的方案包括：1GnRHa治疗后直接妊娠或者助孕；2超声聚焦或者微波消融；3两瓣法、三瓣法子宫腺肌症（腺肌瘤病灶切除），子宫再次成形手术等。患者提问：需要住院治疗吗？医院说开腹后如果大出血就要切子宫！ca125达到48.3，我很怕，痛经，子宫增大如孕2月，而且现在也不是很确定子宫腺肌症，说只有开腹后才能确诊，主任我可以去找你面诊吗？谢谢！安徽省立医院妇产科赵卫东回复：“开腹、大出血、切子宫”那是传统的手术最有可能的并发症，确实无法完全避免。而超声聚焦（或者微波消融）可以避免了这种并发症的发生——通过仪器，把超声透过皮肤，聚焦于一点，产生60-100度的高温，让病灶坏死，而不影响皮肤、子宫。这是目前最完美的治疗方式。当然，这个治疗方式仅仅适用于一部分人群。（需要来评估）患者提问：哪里能开展这个技术呢？安徽省立医院妇产科赵卫东回复：目前华东地区境内，从妇产科专业看，安徽省我们团队目前技术是成熟的，但适合哪种治疗方式，需要之前的专业人士的评估。您可以来评估一下。如果合适，再考虑治疗合适的治疗方案。

什么是胎膜？胎膜是由外层的平滑绒毛膜和内层的羊膜组成。胎膜的重要作用是维持羊膜腔的完整性，对胎儿起到保护作用。就像宇航员的宇航服一样，保护胎儿免收外界的袭扰。什么是胎膜早破？胎膜在临产前破裂称胎膜早破，发生率约占分娩总数的6～12%。胎膜早破常致早产、围产儿死亡，宫内及产后感染率升高。孕龄＞20周、<37< span="">周的胎膜早破又称为早产（未足月）胎膜早破。胎膜早破是围生期最常见的并发症，可导致早产率升高，围生儿病死率增加，宫内感染率均升高。孕妇出现哪些问题，要考虑可能是胎膜早破？1. 有或没有各种原因引起突然阴道流水，流水的量可多可少。2 .流水通常为持续性，持续时间不等，开始量多然后逐渐减少，少数为间歇性排液。3. 阴道流水通常与孕妇体位变动、活动与否有关。那么如果出现胎膜早破，怎么办？1. 一旦发生胎膜早破，产妇及家人不要过于慌张，不知所措的情况下反而容易做出不当举止。2. 为了防止胎儿的脐带脱垂，立即让产妇躺下，并且采取把臀位抬高的体位。3. 只要发生破水，不管产妇是否到预产期，有没有子宫收缩，都必须立即赶往医院就诊。4. 即使在赶往医院的途中，也需要采取臀高的躺卧姿势。顺便说一句，孕24周胎膜早破，胎儿的死亡率比较高，此时只能称作流产。怎么预防胎膜早破？1．加强性教育，加大避孕知识宣传，降低流产及引产率。2．定期产前检查，及时发现妊娠合并症及早治疗。3、预防胎膜早破可在医生的指导下服用维生素C和微量元素。可以多吃蔬菜、水果，增加维生素摄入；多食用一些含铜量高的食物，如坚果类、海产品、动物肝脏、小麦、干豆、根茎蔬菜、牡蛎等。怀孕期间，准妈妈还要特别保持心境平和，消除紧张情绪，以避免早产的发生。4．在整个怀孕期间要避免重体力劳动，防止疲劳过度。5．怀孕期性生活应注意，特别是怀孕晚期3个月，怀孕最后1个月禁止性生活，以免刺激子宫造成羊水早破。还要防止腹部外伤和受到冲击。一旦发现“尿床”，要立即就医，以防不测。6．不宜走长路或跑步，走路要当心以免摔倒，特别是上下楼梯时，切勿提重东西以及长时间在路途颠簸。本文系赵卫东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

张女士今年三十出头，有一个健康活泼的女儿，生活也比较幸福。然而每个月的痛经却让她饱受折磨，刚开始疼痛还能忍受，可渐渐地她发现痛经越来越严重，严重的时候腰都直不起来，冒冷汗，而且月经量也明显增多了。起初疼的厉害的时候吃止痛药还能缓解，可渐渐地止痛药效果也没那么明显了，实在无法忍受了这才到我的门诊就诊。痛经，很多女性都有过这种痛苦的经历，最厉害的时候真是如万箭穿心。今年三月份开始，安徽的女职工们有了痛经假，如果月经过多或者痛经不能正常上班的，可享有1至2天的休假。有些痛经休息一两天就可以，但有些则是由疾病引起的，不是简单休息就能解决的。张女士在门诊做了一个B超检查，提示子宫体积增大，前壁明显增厚，考虑为子宫腺肌症。她自己在手机上一查，这个病居然被有些人称为“不死的癌症”，顿时心如寒灰，拿着B超单过来的时候是满脸的愁容。子宫腺肌症到底是什么鬼？有那么可怕么？有没有什么好办法治疗呢？今天就来给大家说一说子宫腺肌症。什么是子宫腺肌症？子宫腺肌症是一种育龄期女性常见病，是由于子宫内膜腺体及间质侵入肌层生长，同时还伴有周围肌层细胞的增生与肥大，形成弥漫性或局限性病变。（太专业听不懂？）有妇科专家将子宫内膜比喻为不安分的游民，跑到哪儿就祸害到哪儿。异位到卵巢上可以形成巧囊，异位到子宫肌层，则引起了子宫腺肌症。也有人把它比喻成树皮长到树干里去了，都描述的比较形象。文献报道其发病率大约为20% ~ 30%，但其发病率的报告根据人群及统计的不同而差距较大。该病多发生于30～50岁的已生育女性，而近年来，子宫腺肌症出现了明显的发病率上升、发病年龄年轻化的趋势。其中35%的患者可无明显症状，15%的子宫腺肌症患者合并子宫内膜异位症，50%的患者合并子宫肌瘤。为什么会得子宫腺肌症？子宫腺肌症的发生跟不安分的子宫内膜有关，那是什么原因导致这些“游民”流离失所的呢？子宫内膜直接在肌层上面，中间缺乏一个黏膜下层的保护作用，使得在解剖结构上基底层内膜易于侵入肌层。多次妊娠与分娩、人流、刮宫、慢性子宫内膜炎等都可造成子宫内膜或子宫浅肌层损伤，基底层子宫内膜侵入子宫肌层生长而发病。另外还有研究表明子宫腺肌症的发病跟体内雌、孕激素有关，甚至还与免疫、遗传因素有关。子宫腺肌症有什么表现？1.月经失调：40%～50%的患者主要表现为经期延长、月经量增多，部分患者还可能出现月经前后点滴出血。这是因为子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加以及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩引发。严重的患者可以导致贫血。2.痛经：发生率占15%-30%，特点是继发性进行性加重的痛经，也就是一次比一次疼。常在月经来潮前一周开始出现，当经期结束痛经即缓解。可发生在月经前，月经时及月经后。有的痛经较重难忍，需要卧床休息或用药物止痛，甚至严重影响生活。疼痛常随着月经周期而加重。随着病程延长，可并发月经量增多和子宫增大，痛经可随着病情加重而越来越重，但是也有痛经和增大的病灶不成正比。3.不孕：严重的子宫腺肌症，尤其合并有子宫内膜异位症的患者，容易引起不孕。此类病人子宫增厚又常合并盆腔粘连等，不利于卵巢排卵及胚胎着床，自然妊娠率就明显下降。但一旦怀孕，则异位内膜受到抑制而萎缩，也能达到治疗的效果。子宫腺肌症该怎么治疗？子宫腺肌症的治疗方法很多，药物、手术、介入、高强度聚焦超声（HIFU），但这么多治疗方法，却很难有个方法即不损伤子宫，又明显有效且不复发的。每种治疗手段都有着一定的利弊。1.药物治疗：对于大多数子宫腺肌症患者，我们往往建议先采取保守治疗，尤其是年轻患者，保守治疗无效时再考虑采取手术治疗。下面我们来说说子宫腺肌症的几种药物治疗。（1）放置曼月乐环（LNG-IUS）。曼月乐环是什么？简单来说就是一个可以缓慢释放左炔诺酮（避孕药）的节育环，使宫腔局部形成高浓度的孕激素环境，引起子宫内膜暂时性萎缩，抑制生长，从而使每次月经的经血量减少，缓解痛经。其最常见的不良反应是阴道不规则流血，但基本都在上环后3个月消失。（2）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：是目前治疗子宫内膜异位症最有效的药物。GnRH-a通过抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经。一般在月经第1日皮下注射，每28天注射一次，多数患者在用药后第2个月开始闭经，可使痛经缓解，停药后短期内排卵可恢复，亦有复发可能。可应用GnRH-a治疗3～6个月后，再使用口服避孕药或LNG-IUS。但部分女性在治疗后会出现潮热、失眠、骨痛等不适，主要是药物抑制卵巢刺激素分泌引起的副作用。对于出现这些症状的女性，可以去门诊看看，添加一些药物治疗，会缓解症状。对于GnRH-a使用时间长短，一般是4-6个月，当然，我的团队也在摸索小剂量长周期的疗法，对部分患者效果明显。（3）口服短效避孕药：临床上有些小姑娘来看痛经，医生建议吃避孕药，病人就不能理解了，说：“大夫，我还没有结婚，你怎么让我吃避孕药呢？”在这里，我们就不用它的避孕作用了。它可以直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少，从而起到缓解症状的作用。2.手术治疗：子宫腺肌症的手术分为保守性手术和根治性手术两种，对于那些比较年轻，有生育要求的，有局限性肌腺瘤的患者，可采取子宫腺肌瘤切除的办法，手术方式可选择腹腔镜或经腹手术。但由于病灶广泛，界限不清，手术难以切净，术后易复发，往往需要补充药物治疗。此外，因子宫切口周围血供较差，子宫肌层张力下降，术后需避孕一定时间，防止再次妊娠时子宫破裂风险。对于没有生育要求，或弥漫性子宫腺肌症，痛经无法忍受的患者，手术应采取全子宫切除的方式，不建议保留宫颈,可根据患者是否有生育要求决定是否保留卵巢。手术方式的选择，腹腔镜或经腹均可，腹腔镜手术具有微创、美观的优势，往往更容易被患者所接受。3.介入治疗：利用一根导管由腿部动脉穿刺进入，到达子宫两侧供血动脉，释放栓塞药物将两侧血管堵住，从而可破坏病灶血管，使异位的内膜组织坏死。该治疗近期效果明显，患者月经量减少及痛经缓解率较高，子宫及病灶体积可相应缩小。但介入治疗后可能会出现卵巢功能衰退、阴道流血等问题，且治疗后对自然妊娠可能存在一定影响，对于年轻有生育要求患者需慎重选择。4.高强度聚焦超声治疗（HIFU）高强度聚焦超声（HIFU）又叫海扶刀，是将体外产生的超声聚焦到病灶区域，产生60-100℃，通过瞬间的高温，破坏腺肌症病灶，使其凝固性坏死。坏死病灶吸收后，子宫缩小，痛经及经量多的症状明显得到改善。治疗后子宫腔内环境改善，可增加病人受孕几率。该治疗的主要优点是：不开刀、无需麻醉、不流血、无瘢痕以及并发症少，同时恢复快，痛苦小，也不会造成盆腔粘连，影响盆腔内环境。海扶刀治疗后也同样存在复发的可能，但可以反复治疗来达到理想的效果。但是该方法主要用于处理子宫上的异位病灶，如果合并卵巢或盆腔等其他器官的异位病灶时则海扶刀处理效果可能不佳。海扶治疗是一种新型的治疗方法，符合目前微无创治疗的医疗模式。对于爱美、想保留子宫完整性、有生育要求的女性尤其适合。当然，在治疗腺肌症的适应症上需要挑选。目前我们主要用于局灶性腺肌瘤、或者子宫较大的腺肌症的治疗。一般在手术后会复杂运用长周期小肌瘤GnRH-a，达到固化联系，延缓复发的效果。有部分女性经综合治疗后能够自然妊娠。子宫腺肌症会变成癌么？子宫腺肌症是一个良性病变，但痛经的症状给患者带来巨大的痛苦。保守治疗方法均容易复发，正是由于子宫腺肌病治疗的困难性，大家都会猜测这是一种恶性疾病吗？怎么会如此难治。但实际上腺肌症恶变的机率很低，并且这种疾病生长比较缓慢，通常在孕期发生退变或者停经后就停止发展。自1897年Rolly F报道了首例子宫腺肌症恶变以来，偶有个案或病例组报道，有人总结了截止到2011年被报道出来子宫腺肌症患者有的47例病例。虽然子宫腺肌症的恶变率较低，但仍需定期妇科检查。张女士在了解了各种治疗方法后，后来选择了海扶治疗，治疗时间大约2个小时，治疗过程中疼痛与痛经类似，可忍受，治疗后第二天出院时疼痛已缓解，复查磁共振提示病灶坏死，效果理想。治疗后我们又让她注射了三针GnRH-a，并上了曼月乐环，希望通过这种综合治疗能解决张女士的问题，预防疾病的复发。目前随访半年，张女士的痛经症状已基本消失，月经量也恢复了正常。以前甚至现在，很多妇科医生面对子宫腺肌症的治疗都是很头疼的，除非患者特别年轻，否则不少医生都建议患者直接切除子宫。但子宫毕竟也是女性的一个重要器官，女性的象征，治疗疾病的同时，我们也应该考虑到女性的心理与生活质量的要求。既然有这么多治疗方法，我们也应该给患者一个机会。虽然今后可能会复发，但只要能延迟几年切除子宫，对患者来说也是受益的。我们也期待随着医学技术的发展，能出现一种彻底治愈子宫腺肌症，且不损伤子宫的治疗手段。也祝所有的子宫腺肌症患者早日摆脱疼痛，做个轻松、快乐的女人！ 文中图片来源于网络。更多科普，敬请关注 新浪微博@赵卫东医生本文系赵卫东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

转自赵卫东医生新浪微博：@赵卫东医生 ———— 一个妇产科医生的日常与感悟 美丽的姑娘，你还好吗？故事要从十年前说起了，记得十年前，我还是妇产科的一名主治医生，每天匆忙地穿梭于病房与手术室之间。一天，病房里来了一位年轻的女性，穿着讲究，面容姣好，作为她的主治医生，我详细询问了病史：女性，26岁，已婚，未生育，体检发现宫颈病变，活检病理示：宫颈癌Ⅰb1期。得知自己的病情，女孩很焦虑，不停地问我：“医生，我是不是快死了？”我于是一遍遍地和她解释说：“不会的，你这是早期癌症，病变并没有扩散，只要做手术切除，以后定期随访，远期存活率是很高的。不过，切除了子宫，以后就不能生育了，你要做好心里准备。”女孩的丈夫很体贴，说“保命要紧，孩子的事以后再说吧。”按照当时的手术理念，我们做了“广泛全子宫切除术”，手术很顺利，术后恢复得也很好，女孩很快就顺利地出院了。女孩说我态度好，每次复查都来我门诊，来的时候总是千恩万谢，说家人都对她很好，老公很体贴，感谢医生救她一命。一开始检查还担惊受怕，以后每次检查结果都是正常，女孩慢慢放松了身心，脸上渐渐有了笑容。女孩在一家酒店上班，负责餐饮。工作的地方和我们医院只隔着一条包河，有时我们同事聚餐或者是上下班都经常能遇到，女孩总是热情地和我打招呼，总是青春洋溢，神采飞扬。这样过了几年，一天女孩来复诊，对我说：“医生，我想要孩子……，你能不能帮帮我？”我无语了。面对她的目光，我不知道该怎么说，怎么解释。她平静地看着我说：“我知道自己的情况，我就是想找人代孕，我在网上查了，花钱就可以找到的，而且我也查了我的激素水平，卵巢应该没事！”对于这样的病人来说，代孕确实是一个办法，但是在我国确实又无法实现。感觉自己好无助，无法帮助她，心里好闷。只好支支吾吾地陪她叹息了一番她，看她寥落地走了。又一次遇见她时，她很激动。说在网上找了一个代孕的机构，准备花钱找人代孕，主要是代孕的人不好找……。等再次遇见她时，看她精神有些萎靡，说：花了不少钱，最终也没能成功。时光流逝。我一直忙碌。一个患者，如果不遇见，不熟悉，很快就会想不起来了。后来，依稀在路上遇到过几次女孩，感觉她越来越沮丧，憔悴，再也没有了往日的神采。渐渐地，很少来我门诊复诊了，记得最后一次复诊，她说和老公离婚了，工作也不准备再做了。……几年了，我因工作变动，离开以前的工作地点，活动的范围也变了，再也没有遇到她。但由于工作原因，总是需要进行宫颈癌的筛查宣教。时常会想起这个女孩的故事，每每想起，总是很揪心。作为一个外科医生，我可以给你切除肿瘤，帮你延续生命，治疗你身体上的伤痛。可我知道，有很多伤痛，我无能无力……如果有一天，我还能遇到她，我想对她说：“姑娘，你还好吗？你的生命中不是只有伤痛，放下心结，活着就有希望！”也可能，遇到的时候，我也不敢这么说……

巧克力囊肿，一个很好听的名字，却是很多女性患者的梦魇。不孕，痛经，月经多，性生活不适，慢性盆腔痛……，一系列的不适困扰着美丽的女性。但很多女性朋友还是重视不够。我们先看看一个病例：患者38岁，原发性痛经进行性加重2年多，经期需服用芬必得缓解，伴有性生活后下腹疼痛。患者2014年5月体检时发现盆腔包块约7cm,考虑子宫内膜异位囊肿，即我们平时说的“巧克力囊肿”，未治疗，2015年7月复查发现囊肿增大至12cm；CA125 64.27U/ml。入院我科手术治疗，手术过程中盆腔内未发现明显转移病灶，术后病理为右卵巢透明细胞腺癌，合并子宫内膜异位囊肿。我是一名妇产科医生，看到病人青春年华里遭遇此变故很是惋惜，如果她早些发现早些治疗会不会有不一样的结局？为此我想和大家分享这方面的知识。 巧克力囊肿什么是？ “巧克力囊肿”是指子宫内膜异位症病变发生在卵巢上，月经期局部出血，使卵巢增大，形成内含陈旧性积血的囊肿，这种陈旧性血呈褐色，粘稠如糊状，似巧克力，故又称“巧克力囊肿”，医学专业名词是子宫内膜异位囊肿。子宫内膜异位囊肿是妇科常见病, 发病率约占育龄妇女的15%左右，内异症虽为良性病变, 但具有恶性肿瘤的生物学特性, 如广泛粘连、远处转移及易复发等。内异症的恶变率平均为 0.7% ～ 1%, 有学者报道高达2.5%，恶变后成为“子宫内膜相关卵巢癌”。近年来，随着内异症的发生率不断增高 , 内异症恶变的病例数也在逐年增加, 内异症恶变的预防、治疗等问题也越来越受到重视。 卵巢为内异症及其恶变的最多发器官, 恶变为卵巢癌占全部病例的76%-85%, 主要病理类型为卵巢内膜样腺癌(11%-33%)和卵巢透明细胞癌(33%-53%)。卵巢外内异症恶变可见于肠道、盆腔、阴道直肠隔、阴道、剖宫产瘢痕等处,以腺癌为主。目前, 国际公认的内异症恶变的诊断标准为Sampson提出的 3个条件:(1)癌组织和异位内膜并存于同一病变。 (2)二者具有组织学相关性。 (3)排除其他原发肿瘤的存在。 Scott在此基础上补充诊断标准, 即镜下可见异位子宫内膜向恶性移行的组织学证据。患有巧克力囊肿的女性，有什么不适？内异症相关卵巢癌的临床表现无特异性。早期诊断比较困难，43%~70%患者有腹痛症状，10%~28%患者因为发现盆腔包块就诊。晚期因为肿块较大时可挤压周围脏器出现各种症状，如压迫膀胱，可出现排尿困难或不畅等；如压迫直肠可有便秘或大便不畅等；一旦合并腹水或转移，则出现胃肠道症状如腹胀、消化不良、食欲不振、嗳气等；若腹水量多向上挤压横膈或伴有胸水时，可出现胸闷、呼吸困难、心慌等。晚期病人常见消瘦、贫血及恶病质，亦可出现锁骨上、腋下，甚至腹股沟等处淋巴结转移肿大。哪些患者容易恶变呢？ 具有以下内异症恶变的高危因素应加强监测、密切随访, 警惕内异症恶变的发生:(1)年龄>50岁的绝经年龄妇女。 (2)内异症病程高于8年。 (3)具有较高雌激素水平或接受雌激素替代治疗者, 特别是伴肥胖者。 (4)应用达那唑治疗者。 (5)月经初潮早、周期短、绝经晚、孕产次低。 (6)具有二噁英污染环境接触史者应警惕恶变可能。恶变多少都有前兆当内异症患者出现以下临床表现时, 应注意其发生恶变的可能性:(1)卵巢内膜异位囊肿直径>10cm或有明显增大的趋势。 (2)于绝经后复发, 疼痛节律改变, 痛经进展或呈持续性腹痛。 (3)影像学检查发现卵巢囊肿内有实性或乳头状结构, 或病灶血流丰富。 (4)血清 CA125水平过高(>200kU/L)。 (5)超声下卵巢内膜异位囊肿内容物变得稀薄(细光点减少)。预防为大目前, 内异症恶变尚无明确的预防措施, 以下内异症患者的处理方案可能会有助于减少恶变的发生:(1)当异位囊肿直径≥4cm时, 应选择手术治疗。 (2)慎用穿刺抽液方法。 (3)高危人群根据年龄及生育要求适当放宽根治性手术的指征。 (4)保守性手术切除的标本, 如发现非典型增生或内膜化生的病变, 应长期密切随访。 (5)绝经后的患者, 以选择根治性手术为宜。总之，对于育龄期女性，发现巧囊后，第一选择便是微创手术治疗！这不但可以消除病灶，提高生活质量，提高生育率，更能够减少恶变的几率。

患者提问：疾病:子宫肌瘤病情描述:赵主任您好：我今年42岁，是从2011年做腹腔镜时发现有一3厘米的瘤子，一直在观察其的生长速度，现在已有6厘米，近期总有站起来就要解小便的感觉，但是月经量还不大，时间一般每月提前5天左右来，我想咨询您肌瘤这么大了是不是要做手术切除呢希望提供的帮助:这边医生要求切除子宫，我还不想切除，听表妹说她子宫肌瘤有15厘米也没切除子宫，是您给她做得手术，手术非常成功。因此叫我也找您帮我诊断下，谢谢所就诊医院科室:江西省九江市妇幼保健医院 妇科治疗情况:时间:2011-00-000000-00-00医院科室:江西省九江市妇幼保健医院安徽省立医院妇产科赵卫东回复：6厘米的子宫肌瘤不需要切子宫的。我们治疗的手段目前很多，很成熟。其中包括无创的超声聚焦治疗，微创的腹腔镜手术都可以胜任！

绒毛膜下血肿是早孕期常规超声检查中可频繁观察到的一个病理现象。据流行病学统计，早期妊娠发生率为2%。绒毛膜下血肿自1981年文献首次报道以来，即成为病理妊娠领域的一个热点，大量相关研究报道相继发表。尽管其病因和发病机制目前还不明确，存在许多有争议的观点，但基于现有循证医学证据支持有共识的是：绒毛膜下血肿与不良妊娠结局、多种妊娠并发症相关。超声检查是评估监测宫内绒毛膜下血肿的唯一诊断技术，有关声像监测指标结果是临床医生提供患者咨询、孕期管理、治疗方案决策与疗效评估的唯一确切依据。绒毛膜下血肿定义及分型绒毛膜下血肿（Subchorionichematoma，SCH）是指由于叶状绒毛膜出血，血液聚集在绒毛膜下与妊娠囊相间区域。借助图1和图2这两张胚胎发育模式图，能帮助理解血肿的解剖位置。血肿总是在绒毛膜与子宫蛻膜之间，也就是不同大小的血肿总是在叶状绒毛膜、平滑绒毛膜与底蛻膜、包蛻膜之间。血肿与宫腔至少隔着包蛻膜，并不是在宫腔内。图1胚胎发育第6周模式图图2胚胎发育第7周模式图 绒毛膜下血肿大小的声像分型是评估监测的一个重要指标，有定量与半定量两种方式。定量方式：将血肿大小的长、宽、高相乘除以2，得到血肿的容积。若＞30ml，则定义为大型绒毛膜下血肿。半定量方式：以妊娠囊周围血肿占妊娠囊周长的比例分型。若妊娠囊周围绒毛膜下血肿的长度小于妊娠囊周长的20%，为小型血肿，20%～50%为中型，＞50%为大型。声像表现及鉴别诊断绒毛膜下血肿的声像表现表现为液体集聚在妊娠囊与子宫壁之间，可呈新月形、圆形等多种形状，液体外形取决于子宫的形态变化。血肿彩色多普勒和能量多普勒检测不到血流信号。要重点注意的是血肿的回声性。血肿回声的高低与出血时间相关，若出血停止，血肿回声随病程进展逐渐减低。不同出血时间后的血肿回声表现存在差异：1.血肿急性期（0～48h）：血肿回声高于妊娠囊壁或叶状绒毛膜。2.血肿亚急性期（3～7d）：血肿回声近似于妊娠囊壁或叶状绒毛膜，血肿内回声表现趋复杂，如纤维条带样、团块状等。3.血肿慢性期（＞7d）：血肿呈低或无回声。鉴别诊断需与双胎妊娠和早孕晚期绒毛膜与羊膜未融合相鉴别。监测指标及临床意义判读早期妊娠发生绒毛膜下血肿的比例约2%，若胎心率正常，则90%以上可被机体吸收，妊娠结局良好。血肿大小与不良妊娠结局及多个妊娠并发症呈正相关。只有约20%的绒毛膜下血肿可伴有阴道流血和或下腹痛的临床症状，而其余大多数并无明显的临床症状和体征，因此并不能依据症状体征来评价绒毛膜下血肿的严重程度和变化趋势，超声检查是首选的评价方式。绒毛膜下血肿的超声评估监测是在胚胎或胎儿存活同时宫颈内口闭合前提下进行的，其评估检测指标包括：（1）观察是否有胎心活动。若活胎，测量胎心率，评估胎心率是否正常（＜ 90次/分为心动过缓）。早孕期胎心率异常绝大多为心动过缓（图3），但与血肿大小关系不大。约80%患者妊娠丢失（2）测量血肿的大小。中型血肿的妊娠丢失率约 25%，大型血肿约50%，若血肿容积＞ 60ml，妊娠丢失率为93%。随访监测中，若血肿增大，则提示病情加剧；血肿吸收缩小，提示病情缓解好转。（3）分析血肿的回声性。若血肿逐渐吸收，体积缩小，则回声逐渐减低（图4）。若为活动性或反复出血，血肿增大，血肿回声复杂，则提示病情加剧（图5）。图4双绒双羊双胎早孕期的 SCH。左图示双妊娠囊间的低回声血肿，右图示后期复查血肿吸收缩小，呈无回声图5反复出血导致血肿回声复杂，注意观察蓝色箭头和弯箭头所指的区别指标四，观察宫颈内口是否开大。早孕期若宫颈内口开大，则流产不可避免。需重视的是，绒毛膜下血肿妊娠有更高的胎盘功能发育不全风险，至妊娠中晚期发生胎盘早剥的风险增加2.6～5.7倍，了解这一细节可能有助于超声医生免入陷阱。绒毛膜下血肿的治疗绒毛膜下血肿的治疗目前存在多种观点。有观点认为，配合孕妇血清孕酮及HCG水平测定结果判定妊娠期稳定性，予以黄体酮配合氨甲环酸，必要时辅助HCG治疗，疗效肯定。然而也有研究发现，治疗剂量与安慰剂量的孕激素治疗疗效并没有统计学意义的差别。参考文献1.PaulaJ.Woodwardetal.DiagnosticImaging:Obstetrics,ThirdEdition .SaltLakeCity,UT:Elsevier,Inc.2016.2.AsatoKetal:Subchorionichematomaoccursmorefrequentlyininvitro fertilizationpregnancy.EurJObstetGynecolReprodBiol.181:41-4,2014.3.OzkayaEetal:Significanceofsubchorionichaemorrhageandpregnancy outcomeinthreatenedmiscarriagetopredictmiscarriage,pre-termlabour andintrauterinegrowthrestriction.JObstetGynaecol.31(3):210-2,2011.4.TuuliMGetal:Perinataloutcomesinwomenwithsubchorionichematoma: asystematicreviewandmeta-analysis.ObstetGynecol.117(5):1205-12,2011.5.张宇迪等.妊娠早期绒毛膜下血肿对妊娠结局的影响[J].临床与病理杂志，2016,36(5):601-604.

患者提问：赵主任您好！请问巧克力囊肿，子宫的右后方，紧临卵巢，一定需要手术吗？病情描述：我在4月7日……院B超发现巧克力囊肿，4月26号去查了右侧附件区探及75mm*60mm*82mm，34mm*20mm大小的囊状无回声区，吃了一个月的药，5月24号复查的时候，小的囊肿没了，大的是78mm*60mm，但是5月24医生让我血检了，查的CA125的值是261.4希望提供的帮助：我想问下这样是不是必要要手术了？安徽省立医院妇科赵卫东回复：您好！您的情况手术是最佳的选择。中药可以吃的。如果不手术会一些后继问题不好解决：第一、妊娠比较困难，或者就无法妊娠，尤其是您的CA125高的情况下；第二、不能明确囊肿的确切性质，有极少数人可能还会恶变（很少，要重视但不要紧张）；第三、囊肿持续生长会破坏正常卵巢组织、引起盆腔粘连，并影响生殖功能。所以，一旦诊断就建议早些手术。建议微创手术治疗。患者提问：手术的话复发率有多高，因为我还没宝宝，现在打算要孩子才查到的巧囊，CA125的值那么高是不是恶性的？我现在还要吃药吗？安徽省立医院赵卫东：对于手术后的患者，如果有妊娠要求，大部分患者建议早些妊娠。如果没有妊娠要求，我们可以根据情况追加药物治疗，减少复发率。综合治疗（手术+药物）的5年复发率大约在5-8%（这个比率不是很高哦，不要担心）。您的CA125值值还不算非常高，一般不提示恶变或者恶性的，但可能这个数值会引起您无法正常妊娠，所以微创手术是首选。患者提问：我在网上看的， 说是手术容易伤害卵巢和造成黏连就会彻底不孕了 所以心里没底很害怕 我现在还没宝宝 这也就是为什么之前两个月都在看中医的，安徽省立医院赵卫东：微创手术是目前对子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿最好的治疗方式，对于改善妊娠有非常重要的作用。学者们目前的共识是：微创手术是治疗的金标准。手术之后患者妊娠的几率大大增加。尤其是病变程度轻的早期患者，效果更好！我每年都有很多的此类患者朋友微创手术后自然妊娠，有的还成了朋友，一直交往（其中一个最近又生了二宝了）。如果不手术，影响会更大。患者提问：嗯 好的 明白了 谢谢你赵主任安徽省立医院赵卫东：不客气，祝好！

不同类型的卵巢肿瘤门诊随访的内容和要求是不同的，针对国际上最新发布的NCCN2020 V1版本指南，我们将推出最新随访内容。各位患者结合自己的出院病理结果按照要求随访，疫情期间，可以将本内容给当地医生看。就近完善检查，若异常及时到我院就诊。

宫颈复发癌是指宫颈癌经根治性治疗治愈后肿瘤再现。宫颈复发癌大多发生于晚期宫颈癌(包括局部晚期)治疗后，也有报告浸润性宫颈癌治疗后约有35%复发。复发性宫颈癌的治疗困难，预后差，是宫颈癌死亡最重要的原因。除了手术切除范围影响复发率尤其是复发的位置之外，其实再大的手术也只能对局限在子宫甚至骨盆腔里的肿瘤做一个最大的切除。从子宫颈癌的扩散途径看，淋巴、血液以及直接蔓延都有可能，因此复发机会难免。宫颈癌复发随复发部位及病变程度不同出现相应的临床症状和体征，早期可无症状。临床表现是逐渐进展的。宫颈复发癌患者的主要症状和体征常表现为消瘦。中心性复发最常见的症状有阴道不规则出血和(或)白带增多。宫旁(或盆壁)复发早期可有下腹不适感，随病变发展可出现患侧下肢疼痛、水肿、骶髂部(或髋部)疼痛、腰痛、下腹痛、排尿排便困难，有时可发现下腹或盆腔包块。(1)复发部位：以盆腔为主，占60%以上。①宫颈癌术后复发：以阴道上段及原宫颈部位最常见，占1/4(Graham等，1962)，国内学者曾报道局部复发率为59.8%，远处转移占40.2%，其中以肺(16.9%)、锁骨上淋巴结(12.0%)及骨、肝多见。②放疗后复发：多数报道盆腔内复发较盆外转移为多。Graham等(1962)报道43%发生在宫旁(包括盆壁，27%在宫颈、子宫或阴道上段，6%在阴道下2/3，16%在远处，8%不详)。中国医学科学院肿瘤医院作了一系列报道，在宫颈癌传统放疗后失败的病例中，盆腔内复发占70%，远处转移占30%，盆外器官转移中以肺转移多见，占2.4%，锁骨上淋巴结转移率为1.62%，骨转移占0.88%，国外报道分别为1.3%～8.9%(肺)、2.97%(锁骨上淋巴结转移)及5.0%(骨转移)。20世纪80年代后随放疗设备及技术的迅速发展，Manetta等(1992)认为中心性复发已降低，孙建衡(1993)报道腔内后装放疗后盆腔内复发降至41%，远处转移则占59%。张晓春等(1995)报道宫颈癌治疗后盆腔复发率仅19.7%，其中盆壁复发为53.3%，中心性复发占46.7%。(2)复发时间：国内外多数报道60%以上发生在2年内。据中国医学科学院肿瘤医院统计，在宫颈癌放疗后复发的95例中，发生在第一年内占42.1%，2年内占60%，5年后占10.5%，10年后仍有6.3%。张晓春等(1995)报道60.8%发生在2年内，李孟达等(1992)报道宫颈癌术后复发，1年内占36.9%，2年内占61.9%，3年内占72.8%，5年内占93%以上。远处复发转移如肺转移时有咳嗽、胸痛和(或)背痛、咳痰、痰中带血或咯血等，骨转移时常有固定的局灶性疼痛，肝转移时常有肝区不适或疼痛、肝大等，锁骨上淋巴结肿大。恶病质晚期患者可出现全身消耗综合征诸如食欲减退，短期内体重急剧下降或消瘦，甚至呈恶病质状态等。宫颈复发癌的诊断必须结合临床、盆腔检查及多种辅助检查，综合评估分析以及时发现早期诊断。宫颈癌治疗结束一段时间后出现上述症状及体征应警惕复发的可能，最后确诊仍需根据病理组织学检查。中心性复发经临床、细胞学和组织学检查常可诊断，而宫旁及远处转移的诊断主要依靠病史、盆腔检查及辅助检查。一般认为放疗后盆腔内复发的早期诊断较为困难，其原因可能有：①复发的某些症状类似放疗后副反应;②宫旁(或盆壁)复发常缺乏明确的客观指标;③放疗后宫颈萎缩、宫旁纤维化等影响检查和取材;④放疗后脱落细胞的放射反应性改变常被误认为肿瘤未控或复发，故细胞学检查发现癌细胞时难以评估其实际的临床意义。